ENCARE ANSIEDAD Encare con Noelia Antonella, 5 anios, procedente de Las Piedras. MSEC bajo. Cursa jardinera en escuela publica, turno vespertino. Vive con su madre de 28 anios, ama de casa. Padre de 38 anos, trabaja en distribuidora de alimentos, 2 hermanos de 11 y 9 anos. Se encuentra hospitalizada por la presencia de un vomito con sangre. Actualmente se realizo consulta con gastroenterolgo y endoscopia que mostro una gastritis moderada. La nina presenta dolores abdominales, nauseas y vomitos desde el inicio del anio escolar que se intensifican en el momento de ir a la escuela, lo que genera gran ansiedad en tola la flia. La madre entra con ella al salón. Llora con la nina mientras están en la escuela. Cuando la nina logra quedarse en el salón de clase, la madre mira por la ventana. En los últimos días que concurrió a la escuela, luego de un periodo que no calma el llanto, la retira de la escuela. En las ultimas 2 semanas decide no llevarla. Esta sintomatología existe desde el inicio de clase pero ha ido aumentando de intensidad. El anio pasado concurrió al jardín 1 mes sin lograr la adaptación debido a situación similiar. El padre no participa de estas situaciones debido a que trabaja 12 horas por dia. L a nina deja de ir a gimnasia artística ya que la profesora impide que la madre permanezca en la clase. Disfruta del vinculo con pares, pero solo cuando otras ninas concurren a su casa. Se niega a ir a casa de companeras o vecinos. Caprichos frecuentes. La madre dice [es la reina del hogar, hace lo que ella quiere.[ Mientras lo dice esboza una sonrisa. A los hermanos los maneja a su gusto. Su palabra preferida es el [no[. Se niega ordenar los juguetes. Comer es un suplicio. No le gusta nada y come como un pajarito. Ya no sabemos que hacer para que coma. Colecho con la madre y el padre. Dinamica familiar: Hasta que Antonella tenia 2 anos vivía con los abuelos maternos. Mi madre (la abuela de Antonella) me crio al mas grande. Cuando nació el hijo mayor la madre (de Antonella) vivía con su pareja y el bebe vivía con su madre [yo no podía[, [no sabia lo que había, se lo deje a ella.[ Cuando nació el segundo todos pasaron a vivir a la casa de la abuela. Cuando Antonella cumplió 2 anos decidieron mudarse desde Sauce a Las Piedras, lo que implica poco contacto con sus abuelos. Para mis hijos mayores fue muy duro. Mi hijo mayor se pasa todo el verano en lo de sus abuelos. No lo veo durante 3 meses. AP problemas con la alimentación en el limite inferior de la normalidad en relación al peso y talla. AF hermanos con enuresis secundaria nocturna. Nunca recibieron tratamiento. Ex psiquiátrico Preescolar vestida acorde a sexo y edad. Muy cuidada en el vestir. Llena de accesorios, unas pintadas, trae muchas barbies. Presenta un lenguaje rico, adultomorfo. Se infiere buen NI. Durante toda la entrevista permanece sentada en la falda de la madre. No accede a permanecer a solas en el consultorio. Eutimica. Madre actitud pueril, cuando relata problemática de Antonella se rie. En algunos momentos se angustia y llora, frente a lo cual la nina la abraza y dice no llores mamita.
Hemos visto una preescolar, sexo femenino, escolarizada, MSEC bajo, que integra NF completo que consulta por un cuadro crónico con síntomas de la esfera ansiosa con dificultad en separarse de sus figuras vinculares que ha generado repercusiones graves en el desarrollo de esta nina. Analisis semiológico En el polo del niño La esfera ansiosa centra el cuadro de Antonella.
Definimos ansiedad como la sensación de peligro inminente, intranquilidad emocional asociada con la anticipación de un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestación somatica. Destacamos que la ansiedad asi como los miedos son fenómenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren carácter patológico cuando se presentan como fenómenos DESADAPATIVOS, EXAGERADOS, y DISCONCORDANTES al peligro real, a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta en forma permanente interponiéndose con el funcionamiento adecuado del individuo. Antonella presenta quejas somaticas como son las cefaleas y el dolor abdominal que definimos como manifestaciones físicas inespecíficas expresión de su angustia. Las mismas aparecen en relación a la escolarización y son anticipatorias a la misma. Presenta rechazo escolar que definimos como la negativa persistente de concurrir a la escuela tanto a través de verbalizaciones como llanto. En lo relacional social, Antonella solo es capaz de disfrutar de pares cuando esta en su hogar. No accede a ir a la casa de otros. Muestra dificultad en separarse cuando durante la entrevista permanece en la falda de su madre y no accede a permanecer a solas. Presenta caprichos que definimos como crisis de excitación psicomotriz ante la negativa de algo deseado, ceden cuando se le da lo deseado. Son normales en una etapa del desarrollo (de los 2 a los 4 anos), siendo inadecuados dado por su intensidad y repercusiones para la edad y nivel de desarrollo, lo que evidencia una BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION. Caprichos alimentarios que podrían estar reflejando un elemento mas en la dificultad del vinculo con su madre “comer es un suplicio.” Es importante señalar el impacto que puede tener la hospitalización de esta nina por un vomito con sangre y las maniobras invasivas que se requirieron para el diagnostico. En la esfera conductual, presenta conductas oposicionistas y desafiantes, como negarse a ordenar los juguetes y negativa frente a otras situaciones donde la madre verbaliza “su palabra preferida es el no,” manipula a sus hermanos e impresiona que tambien su entorno familiar, dado que la madre dice “es la reina del hogar,” hace lo que quiere, lo que nos muestra la dificultad en la puesta de limites y la complicidad y aceptación de esta madre frente a dicha situación dado que mientras describe la situación se sonríe. En el polo materno La negativa de Antonella de asistir a la escuela genera ansiedad en toda la familia, la madre presenta conductas que habilitan y/o perpetuan las de su hija como son el entrar con Antonella al salón (que señalamos es inapropiado para la edad y nivel de desarrollo de la nina), llora con la nina, la mira por la ventana, la retira de la escuela, verbaliza dificultad en puesta de limites y roles “hace lo que ella quiere.” Durante la entrevista muestra una actitud infantil quizás por incapacidad de manejo de la situación y en otros momentos se angustia por lo que en sucesivas entrevistas debemos indagar sobre el estado de humor de esta madre. Antonella tranquiliza a su madre durante la misma. De las conductas basales, destacamos el colecho que es un habito inapropiado para esta nina. Con respecto a la alimentación ya descrita ha tenido repercusiones a nivel nutricional. Destacamos la gravedad de este cuadro que ha llevado a un abandono escolar durante 2 anos sucesivos. Este fracaso en la escolarización constituye una urgencia. Tambien ha repercutido en actividades lúdicas como abandono de gimnasia. De la dinámica familiar, impresiona que se centra alrededor de Antonella y sus dificultades. Es importante notar la ausencia paterna debido a horas de trabajo extensas. Tambien se destaca una inestablidad en cuanto a la situación y los integrantes del hogar, una dificultad de la madre de Antonella en relación a la crianza de sus hijos “yo no podía,” y una dependencia / dificultad para separarse de su propia madre. Es de destacar que los hermanos de Antonella tienen enuresis secundaria nocturna que nunca fue tratada. DDG Padre como cuna que separa.
ENCARE ASPERGER
Leandro 5 a 6m anios, su madre de 40 y su hermana de 3 años
Vive con su padre de 42
Concurre a escuela pública desde los 4 anios. Es derivado por la maestra según refiere madre por problemas de conducta (“lo que el tiene es un problema de limites, hace como q no escucha”) y “dificultad en la relación con sus companieros”. Lo describe como inquieto refiriendo que puede pasar mucho tiempo caminado sin un objetivo claro tanto en la casa como en la clase o en el patio del recreo. (Parece q los demás no existieran). Asimismo puede permanecer mucho tiempo en una misma actividad como haciendo rodar objetos. Sus juguetes preferidos son los autitos a los que desliza muchas veces por el mismo lugar. Le gusta mucho la musica y pasa horas escuchando musica clasica en la radio. No juega con otros ninos salvo si tenen autitos u otro objeto de su interes. El padre refiere “es muy drastico en lo q le gusta y si hay algo q no le gusta grita y es muy dificil contener a veces nos cuesta entenderlo”, y con angustia expresa: “te saca tanto de quicio que llegamos a darle con un cinto, pero es como si nada, parece que no le doliera”. Cuando en la casa enciende algun electrodomestico queda quieto mirandolo y se enoja cuando lo apagan. Habla todo el tiempo encima de los demas. Lo mismo pasa en la clase donde realiza intervenciones fuera de contexto. Interviene con frases como “ya veras bandido” o “dame mis cacahuetes”. Estas conductas distorcionan francamente el funcionamiento del grupo y han generado a solicitud de la escuela la reduccion de horario de permanencia escolar. Es muy bueno con los numeros y logra sumar y restar mentalmente numeros de 2 y hasta 3 cifras. Lo describen como muy carinioso y muy saludador. Presenta autonomia de habitos. Come solo, utiliza cubiertos y el cuchillo con dificultad. Se bana y se viste solo. Duerme solo. Ingreso a jardineria a los 4 anios sin dificultades en la adaptación (“siempre fue muy desprendido”). Adquirio la marcha a los 14 meses y las primeras palabras a los 2 anios. No recuerdan cuales fueron. De bebe lo describen como tranquilo. “no era muy dormilon pero no molestaba, se quedaba hasta tarde despierto en su cuna, pero no llamaba a nadie” Tomo pecho por poco tiempo. Es producto de un embarazo controlado, bien tolerado hasta el 6to mes en q se evidencia perdida de peso materno. Cesarea de urgencia a las 32 semanas por SFA. PN 2600 gr. Talla 50cm. Hipotermia con internacion en CTI neonatal durante 3 dias. Alta al 6to dia. Al ex psiquiatrico Leandro concurre acompaniado por sus padres. Es un ninio de aspecto agradable. Saluda al entrevistador con un largo abrazo. Sostiene la mirada por cortos periodos y luego la desvia. Al ingresar al consultorio se dirige directamente a un ventilador encendido y se queda mirandolo. Pregunta como se apaga. Lo apaga y lo enciende repetidas veces, repitiendo “se apaga con ese boton”. Camina por el consultorio. Saca el material de juego de la caja y luego lo deja. Garabatea en una hoja y lo deja. No logra dibujar la figura humana. Mientras dibuja dice: “hay q recortar, hay que seguir la linea, si se nos sale no importa”. Presenta vocabulario rico. Utiliza terminos como “francamente”, “benevolente”, “extasiado”. Al preguntarle con quien vive responde: fefo el que tiene 42 anios el alto y ana la que tiene 3 la baja. Por momentos no responde o la hace fuera de contexto. No se dirige a sus padres en ningun momento de la entrevista. En el trancurso de la misma madre manifiesta: “yo entiendo que la maestra tiene que sacarse las dudas, lo unico es que es un ninio llamativo”.
Hemos visto un preescolar de 5 a 6 m, sexo masculino, escolarizado, que integra un NF compuesto por madre, padre y hermana, con AP perinatales cargados de organicidad que consulta por un cuadro de inicio en etapas muy tempranas del desarrollo que es polisintomatico crónico, severo, que afecta cualitativamente múltiples áreas de desarrollo caracterizado por dificultades en la comunicación, la interacción social, y alteraciones en los patrones de conducta con intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Análisis semiológico Entendemos a desarrollo normal como un proceso dinámico de organización sucesiva de funciones biológicas, psicológicas y sociales en compleja interacción, cuyas constelaciones estructurales se modifican según las experiencias vitales.
A nivel relacional social, el niño presenta una incapacidad para establecer relación con pares en el jardín. Habla arriba de otros, que interpretamos como falta de empatía y esto causa dificultades en el funcionamiento del grupo. Presenta aislamiento “parece que los otros no existieran” y no reacciona ante la marcha de sus padres o la presencia de extraños, lo describen como “desprendido.” No comparte interacciones verbales, corporales, lúdicas o de otro tipo. Tampoco interactúa con sus padres durante la entrevista. Nos preguntamos si cuando era lactante existió dialogo tónico entre Leonardo y su mama o simplemente producía la impresión de peso muerto. Nos preguntamos si existieron movimientos anticipatorios frente a la aparición de su mama o cuidadores (es decir no vuelven la cabeza hacia la madre cuando esta entra en su habitación; no muestran agitación alguna cuando va a tomárseles en brazos; no tienden estos), atención conjunta, y si existieron dificultades en cuanto al pecho directo/succión. También es importante interrogar si existió sonrisa social al 3er mes y angustia ante la presencia de extraños al 8vo mes. Llama la atención la excesiva familiaridad de Leonardo frente al entrevistador. En cuanto a la comunicación, destacamos la falta de un adecuado sistema de comunicación con el entorno, su familia, y con pares. A nivel de lenguaje que definimos como función de alta integración cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organización del pensamiento y regulación del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que implica su alteración para el funcionamiento del niño. Presenta actualmente: -lexical presenta un caudal rico, es decir una exacerbación del lenguaje, incluso mayor de lo esperado para la edad ya que usa palabras como “francamente”, “benevolente”, “extasiado.” -pragmático realiza intervenciones fuera de contexto en la clase, utiliza frases como “ya veras bandido” “dame mis cacahuetes,” como también lo hace durante la entrevista al responder que vive con “fefo” y “ana” cuando describe su NF. Esto podría ser un ejemplo de inversión pronominal, es decir dificultad en la utilización de los pronombres. En cuanto a lo comprensivo presenta alteraciones “hace como que no escucha” frente a la puesta de límites, por momentos no responde durante la entrevista, pero por otros comprende ordenes simples “se apaga con este botón.” Esto nos demuestra que el lenguaje no posee una verdadera función comunicativa y que el placer no reside en dicha comunicación. También demuestra indiferencia ante el lenguaje del otro cuando interrumpe en clase. En cuanto a la intención comunicante sabemos que esta frecuentemente alterada en estos niños, destacamos que presenta un contacto visual pobre. En etapas previas, cuando era lactante, era descrito como tranquilo, no comunicaba con su entorno, presentaba insomnio tranquilo que es cuando el bebe mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia materna. Nos preguntamos sobre el desarrollo del lenguaje en este niño, el prelenguaje (balbuceo y laleo), el pequeño lenguaje (primeras palabras, palabra frase) y el lenguaje. Como elementos patológicos destacamos ecolalia inmediata y diferida, es decir repite sistemáticamente las palabras que acaba de escuchar como “se apaga con ese botón” y también repite palabras que escucho en el pasado “hay que recortar” o “dame mis cacahuetes.” También repite praxias, es decir presenta ecopraxia, apaga y enciende el ventilador durante la entrevista. Prefiere actividades solitarias, repetitivas, estereotipadas. En vez de hacer rodar el auto de juguete por el suelo, hace girar sus ruedas. Impresiona utilizar los objetos de forma parcial y extraña, no simbólica, mediante manipulaciones. Nos preguntamos si estas acciones constituyen un juego que definimos según (Winnicot) cuando el niño toma objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando así situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. En cuanto a los comportamientos motores específicos, las estereotipias motrices son movimientos repetitivos, rítmicos, en los que el niño parece permanecer absorto. Leandro presenta deambulación continua y también manipula indefinidamente de igual manera las ruedas del auto. Tiene una restricción prominente del repertorio de actividades e intereses como por ejemplo con la música clásica y los electrodomésticos. En lo afectivo, el padre de Leandro expresa las oscilaciones rápidas del humor que presenta cuando hay algo que no le gusta. Nos preguntamos si presenta crisis de angustia aguda frente a las frustraciones. Nos preguntamos si Leandro se resiste a los cambios de su medio ambiente y a aprender nuevas rutinas, es decir si presenta inmutabilidad que es la necesidad ansiosa o imperiosa del niño de mantener su entorno idéntico, objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y mismo orden.
En lo cognitivo, presenta islotes de aptitudes especiales, por ejemplo con cálculos mentales que un niño de su edad no puede hacer. En lo sensorial, presenta reactividad peculiar en menos ante ciertos estímulos. Leandro presenta una disminución en la sensibilidad al dolor. Nos preguntamos sobre la integración del esquema corporal de este niño. En cuanto al desarrollo motor, actualmente presenta torpeza motriz o dispraxias ya que come solo pero con dificultad, no logra dibujar una figura humana que son destrezas que esperamos pueda hacer un niño de esta edad (también denota lo cognitivo.) Quisiéramos saber sobre la prensión del lápiz (motricidad fina.) Destacamos que adquirió la marcha a los 14 m, dentro de lo esperable para el desarrollo normal. En lo conductual presenta inquietud, es decir actividad motriz excesiva sin un objetivo en la escuela y en la casa. Durante el examen psiquiátrico es incapaz de mantener la atención durante un tiempo estipulado en una actividad, teniendo en cuenta su edad. En cuanto al vínculo con sus padres, destacamos la falta de comprensión por parte de estos en cuanto a las dificultades de Leandro. También destacamos la angustia paterna y la culpa que genera el no poder poner límites adecuados y esta situación. En la entrevista se pone en evidencia que niños con las características de Leonardo son un factor de riesgo para maltrato (inquietud, niños que presentan un desafío en cuanto a los cuidados y atención especial que deben prestar los padres.) También destacamos la consulta tardía, la baja tolerancia, uso de castigo mediante cinto, el no recordar sus primeras palabras. La madre lo describe como un niño excéntrico, diferente. En cuanto a conductas adaptativas, presenta autonomía para estas. De los APP destacamos que Leandro fue un embarazo mal tolerado, prematuro y presento severas complicaciones postnatales. Síndrome de comunicación e interacción social deficitario? Síndrome conductual dado por inquietud. Diagnostico Por presentar el trípode diagnostico de los PDD: Alteración de la Interacción Social o Déficit de la relación. Destacándose el fracaso en el uso de comportamientos no verbales como por ej. La mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulación de la interacción social y la comunicación entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participación en juegos sociales habituales, competencias, prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecánicas. Alteraciones o Déficit en la comunicación. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simbólico. En el repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrático con francas alteraciones en la pragmática, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo. Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas elección de juegos u objetos en forma rígida y repetitiva. Dentro de los PDD, reúne criterios para el Trastorno de Asperger ya que presenta disfunción social, buen desarrollo del lenguaje con alteración en ciertas áreas, y torpeza motriz. La definición de Trastornos del Espectro Autista según Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentación clínica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en común. El autismo es una grave alteración precoz de múltiples funciones que determinan la esencia del ser humano, interrelación con los demás, la comunicación, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un trastorno del desarrollo. Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV establecemos los siguientes diagnósticos. Por estar frente a un niño con un deterioro de la interacción social y restricción de conductas e intereses como en el trastorno autista, pero no se observan retrasos significativos del lenguaje, la función cognoscitiva o las aptitudes de autopreservacion apropiadas para la edad, hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo, y dentro de ellos Trastorno de Asperger. Además nos apoyamos en esto ya que Leandro tiene el lenguaje bastante preservado, parece tener un buen nivel intelectual, exhibe aptitudes especiales en cuanto a los números, los síntomas son detectados mas tardíamente (después de los 3 años) cuando se trata de relacionar con otros niños.
Eje II Clínicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clínico paraclínico. Eje III APP SFA, prematuro Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres, educación, vínculo Problemas relativos a la enseñanza: maestra, descender tiempo de escolarización Eje V función globalmente descendida
Diagnostico diferencial La mayoría de los niños con trastorno autista presentan retrasos significativos del desarrollo del habla y deterioro cognoscitivo, que no se observa en este paciente. Los niños con incapacidad para aprender localizada en el hemisferio derecho tienen un perfil cognoscitivo similar al trastorno de Asperger, con un CI verbal mucho más elevado que el de rendimiento, problemas menos graves de la interacción social manifestados por torpeza social y timidez. Pero, no presentan el espectro de intereses restringido y estrecho ni las estereotipias motoras del trastorno de Asperger. Los niños con trastorno esquizoide de la personalidad no presentan deterioro social grave ni conductas estereotipadas. La presencia de elementos extraños en el lenguaje y en los intereses en la vida adulta puede inducir el diagnostico erróneo de esquizofrenia crónica, pero las alucinaciones e ideas delirantes son raras. En este paciente por sus dificultades en la comprensión del habla, hay que descartar sordera. Diagnostico dinamicogenético Su parecido con el trastorno autista con respecto al deterioro social y conductas e intereses estereotipados indica que podrían compartir factores etiológicos. Los informes de familias con miembros autistas y con trastorno de Asperger indican su probable conexión. Se postulo que podría ser una forma pura de autismo con mayor componente genético porque algunos estudios hallaron mayor incidencia familiar con respecto al trastorno autista. Se postulo que el trastorno autista se produce cuando un niño destinado a padecer trastorno de Asperger sufre lesión del SNC pre o perinatal, como es el caso de Leandro. En este caso faltan AF de patología psiquiátrica. Debemos destacar también que es la propia patología del niño que provoca una dificultad en establecer un adecuado vínculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tónico perturbado, son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del niño, pueden comportar en la madre turbación, distanciamiento, y más tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Leandro requiere mucha atención y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos niños inquietos están en riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situación actual, ya que el padre se angustia ante la impotencia de no saber manejar esta difícil situación. La madre del niño autista no puede llorar por su hijo imaginario (el niño inventado durante la noche o fruto de la fantasía) debido a la imposibilidad o incapacidad para establecer una comunicación mutuamente satisfactoria con el niño real (el niño cotidiano, el autista de cada día.) Paraclínica Pediatría para valorar crecimiento y desarrollo, descartar otras patologías orgánicas. Neuropediatra para valorar el desarrollo. Genetista para valorar causas orgánicas de este trastorno, consejo genético a los padres. ORL y fonoaudiólogo para descartar sordera y en vistas al tratamiento. Psicólogo para test psicométricos, nivel CI. Psicomotricista en vistas al tratamiento. Psiquiatra debido a los síntomas de angustia paterna. Asistente social para conectar a esta familia con redes de apoyo social. Informe a la maestra para valorar comportamiento en clase, relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento El tratamiento será multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra pediátrico, psicomotricista, fonoaudiólogo, psicólogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada. Habrá instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periódica. La oportunidad de inclusión de cada nuevo técnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades. Debe ser instaurado pronta e intensamente, será dirigido al niño, su familia y el entorno. Se realizaran entrevistas diagnosticas y terapéuticas al niño, destinadas a promover al máximo el desarrollo cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonomía. Este proceso incluirá no solo la tipificación o clasificación del trastorno, sino un diagnostico de la situación global, evaluando las características clínicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del niño, las características de la familia y los recursos de que disponen. Es fundamental el diagnostico precoz para una intervención temprana capaz de promover al máximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolución y el pronóstico de este niño. Creemos de suma importancia que Leandro continúe su escolarización y no reducción de horario escolar. Quizás lo ideal sería una escuela especializada con programas que incluyan educación especial y terapia del lenguaje. También la participación en grupos de socialización con técnicas que mejoran las interacciones sociales. Es importante la intervención de la psicomotricista, ya que en este niño el trabajo corporal es fundamental. Se coordinaran entrevistas con la madre del niño, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus mínimas señales. Se evaluara el estado de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos. Deberemos explicarle la patología en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolución, tratamiento y pronóstico. Se realizara un trabajo terapéutico, apoyándole en su función parental, ayudándole a comprender las frustraciones y angustias ante la problemática del niño. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias como técnicas de modificación comportamental con el fin de suprimir conductas desadaptativa. En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexión con grupos de padres cuyos hijos tienen esta patología. De no responder en la evolución a técnicas de modificación comportamental planteamos la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la inquietud Risperidona.
Evolución Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesión al tratamiento por el niño y la familia, pensamos que tendrá una mejor evolución, con mejoría de las relaciones sociales, comunicación, y lenguaje. Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excéntricos, otros requieren educación especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afección crónica afecta el funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta. El pronóstico dependerá de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5 anos, lo cual no parece ser el caso de Leonardo. Los sujetos con este trastorno tienen una incidencia más elevada de trastorno depresivo mayor en la adolescencia o la vida adulta (15 por ciento), TOC (19 por ciento), y TDAH (28 porciento.) Se informaron casos de comorbilidad con trastornos obsesivo compulsivo y bipolar. Pronostico
ENCARE AUTISMO Autismo
Historia de Gustavo
Estamos frente a un preescolar, de 5 años de edad, escolarizado, con AP de convulsiones con fiebre a los 2 meses de vida, sin AF a destacar, con MSEC aceptable, que presenta un cuadro crónico y grave que afecta cuantitativa y cualitativamente múltiples áreas del desarrollo, que pasaremos a analizar.
Del punto de vista SOCIAL, presenta dificultades en la interacción social, dado por una incapacidad para relacionarse con otros niños, siendo lo esperado a esta edad de desarrollo, permanece aislado contra la pared, no se integra a las actividades de la clase. Al tratar de integrarlo, manifiesta llanto, gritos, rechazando el consuelo por parte de la maestra. A nivel familiar, hay una falta de reciprocidad emocional, no gustándole que lo abracen, no se ríe, es serio, se aísla y no juega con nadie. Debemos tener presente que este tipo de conductas las ha presentado desde bebé, ya que era un bebe muy tranquilo, no demandaba y lloraba poco, estando en la cuna mucho rato sin manifestarse.
Del punto de vista de la COMUNICACIÒN, en el polo EXPRESIVO, lenguaje verbal, presenta pobreza lexical, dado por palabras sueltas, que no se le entiende el significado de las mismas, sólo emite un canturreo, siendo esperable para su edad el uso de frases completas, utilizando pronombres, verbos, sustantivos, etc., habiendo adquirido a esta edad reglas gramaticales, esperando la participación en conversaciones. En el polo COMPRENSIVO, no escucha cuentos que lee la maestra, cuando se le habla parece no escuchar, lo cual es evidenciado por el entrevistador en su consulta psiquiatrita. Alejando la posibilidad de una alteración auditiva, dado que parece disfrutar mucho cuando se le pone música, quedando absorto. En el polo expresivo, lenguaje PARAVERBAL, no utiliza gestos ni señas para compensar la carencia del lenguaje. No mira a los ojos del entrevistador, ni a sus padres. Cuando quiere algo no señala, sino que toma el brazo de su madre y lo lleva hasta ahí, utilizándola como herramienta. Por lo tanto decimos que Gustavo, presenta un retraso en la adquisición del lenguaje (alteración mixta del lenguaje), no acorde a su edad de desarrollo.
Presenta un PATRON DE CONDUCTAS, INTERESES Y ACTIVIDADES RESTRINGIDAS, REPETITIVAS, Y ESTEREOTIPADAS, que se evidencian por el juego el cual es solitario, no compartido(que se espera que a la edad de 5 años participe de juegos de equipo), no presentando un juego simbólico ,presentando un juego repetitivo ,bizarro, utilizando trozo de tiza que gira de forma repetida, en su casa juega con un autito roto que hace 2 años que lo tiene, se interesa por algunas propagandas de TV, durante la entrevista psiquiatrita no se interesa por los juegos, ni gráficos. A nivel conductual, presenta ESTEROTIPIAS, que se definen como gestos o actos que se repiten incansablemente sin ningún objeto especial ni adecuado, que en el caso de Gustavo se evidencia por movimientos con las manos, girándolas delante de su rostro, junto con un balanceo tanto sentado como parado, durante la entrevista prende y apaga la luz en forma repetida.
En lo MOTOR adquirió la marcha a los 14 meses, siendo lo esperado ya que la fecha promedio es a los 10 a 18 meses.
HABITOS Y CONDUCTAs BASALES, en lo que respecta a nivel del SUEÑO, se evidencia un insomnio de conciliación, definiendo al mismo como la incapacidad de conciliar el sueño mayor a 30 minutos. De bebe pasaba mucho rato despierto en su cuna por las noches antes de dormirse. En cuanto a la ALIMENTACIÒN, presenta caprichos que se define como crisis de excitación desencadenado por la negativa que cede al obtener el objeto deseado, esperable entre los 2 a 4 años, lo que nos habla de la baja tolerancia a la frustración. Capricho evidenciado por una selectividad por determinados alimentos, pasando por periodos de disminución del apetito. CONTROL DE ESFINTERES cerca de los 2 años lo cual es esperado para su edad.
Desconocemos si se viste o desviste solo, si se baña o come solo, siendo esperado para su edad.
En lo que respecta a HUMOR Y AFECTIVIDAD, se destaca que es un niño serio, no se ríe y cuando lo hace no parece haber motivo alguno, no le gusta que lo abracen. Presenta llanto y gritos frente a determinadas personas o cuando su madre cambia de lugar algún objeto de su cuarto lo que catalogamos como INMUTABILIDAD (incapacidad para tolerar cambios). Impresiona menor sensibilidad frente al dolor, cuando se cae o golpea e incluso puede producirle la risa. Presenta una respuesta anormal al estímulo sensitivo.
De la historia longitudinal destacamos ser producto de la segunda gesta, donde el primero terminó en aborto espontaneo 8 meses antes del embarazo de Gustavo. No presentó patología prenatal, perinatal ni neonatal, con un desarrollo neuromotor normal, dentro de lo esperado. Destacamos dentro de los AP 2 episodios de convulsiones con fiebre a los 2 meses de edad, habiendo sido tratado con fenobarbital. De la dinámica familiar, destacamos que la madre presenta síntomas actuales depresivos, como es el humor triste, distante a la problemática de Gustavo, si bien se da cuenta de la diferencia entre Gustavo y su hno., a diferencia su padre se encuentra preocupado por la situación.
AGRUPACIÒN SINDROMATICA Síndrome autístico, dado por alteración cualitativa de la interacción social, alteración a nivel de la comunicación con ausencia de lenguaje, ausencia de juego relista imitativo y espontaneo, con un patrón de conducta e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados.
DIAGNOSTICO POSITIVO Por estar frente a un preescolar, que presenta la sintomatología descripta, configurando un Sd. Autístico, que está presente desde antes de los 3 años de edad, y siguiendo el DSM IV en su clasificación multiaxial hacemos diagnostico positivo en el eje I de TGD y dentro de ellos de Trastorno autista. Eje II, se valorará en la evolución mediante test paraclínicos ya que 75% de los trastornos autistas se acompañan de RM Eje III, convulsión con fiebre Eje IV, madre con síntomas depresivos y ansiosos. Eje V, función global gravemente descendida.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Se plantean otros trastornos del desarrollo Trastorno de Rett, el cual no se plantea en este caso dado que se presenta en el sexo femenino, apareciendo tras un período de desarrollo normal de aprox. 5meses, con perdida de habilidades manuales, mala coordinación de la marcha, desaceleración del crecimiento craneal. Trastorno Desintegrativo infantil, se plantea en niños cuyos desarrollo ha sido normal hasta os 3 años, sufriendo perdida progresiva de las capacidades adquiridas. Trastorno de Asperger, se evidencia alteraciones en el relacionamiento social, con conductas e intereses restringidos y estereotipadas, pero no se evidencia un retraso en el desarrollo del lenguaje, aunque si presentan un discurso con prosodia particular y pragmatismo alterado. Trastorno del lenguaje receptivo o expresivo, disfasia, ya que la sintomatología excede el diagnostico de la misma, pues se encuentran alteraciones en otras áreas del desarrollo. Los niños difásicos mantienen la comunicación no verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan estereotipias y el deterioro grave de la interacción social típicos del trast. Autista.
Retardo mental, no se explica sólo por el retardo mental, las aptitudes sociales y de comunicación verbal y no verbal de los niños con RM se correlacionan con su edad mental. Deterioro sensitivo, como ceguera o sordera, dicho trastorno no se explica por sólo la presencia de una alteración sensorial como un déficit auditivo, ya que no utiliza lenguaje paraverbal compensatorio, que se evidencia en niños con sordera.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENTICO
Los TGD son trastornos neuropsiquiatricos resultado de interacciones multifactoriales debiendo tener en cuenta la interacción entre el potencial genético y el entorno biológico pre y perinatal. Hay una clara incidencia del factor orgánico en su etiología dada la alta asociación con RM en un 75% y otras patologías orgánicas como la epilepsia asociada en 25%. Se considera como la vía final común de varios procesos patológicos que afectan el SNC. Se han postulado varias teorías para explicar dicho trastorno Teoría psicosocial actualmente en desuso, que plantea que los padres emocionalmente fríos, indiferentes y obsesivos, criaban a sus hijos en un ambiente carente de calidez emocional induciendo la frialdad emocional del autista. Teoría biológica, donde se han propuesto mecanismos de transmisión genética para el autismo, dada la elevada tasa de concordancia de autismo en gemelos monocigóticos, la mayor incidencia en hnos de niños autistas, la probabilidad de tener un hijo autista aumenta 50 a 100 veces que la población general, afectando a un 3% de hnos de niños autistas, y la asociación con trast psiquiátricos y cognoscitivos en familiares. Numerosas afecciones se asocian con autismo como, Sd. Del cromosoma X frágil, esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, etc. Factores perinatales como SFA Hipótesis neuroquímicas, donde se encuentra hiperserotoninemia en un tercio de los niños, ignorándose su relevancia, aumento de la dopamina, lo cual aumenta la función dopaminergica central, lo que podría explicar la hiperactividad y estereotipias, producción intermitente de endorfinas y encefalinas, lo que podría producir el retraimiento social, insensibilidad al dolor, labilidad anímica, hipersensibilidad a los estímulos, etc. Algunos postulan la presencia de disfunción en ciertas áreas cerebrales, como los hallazgos de hipoplasia neocerebelosa, aumento de la densidad del agrupamiento celular en las estructuras mediales del lóbulo temporal y malformaciones corticales en estudios de RMN señalan 1 defecto de la migración neuronal antes del sexto mes de gestación. Infecciones virales como rubeola congénita, encefalitis por herpes simple, CMV, etc. Teorías inmunológicas, con la producción de anticuerpos dirigidos contra el tejido fetal produciendo daño en el SNC.
PARACLINICA
El diagnostico es clínico, solicitaremos evaluación en vistas a completar la valoración y tto. Debemos tener en cuenta la oportunidad para solicitarlas. En el polo biológico Solicitaremos consulta con Pediatra, evaluando crecimiento y desarrollo. En conjunto con el pediatra se valorará la oportunidad de consulta con genetista. Consulta con neuropediatra, en vistas a descartar patología Epiléptica. Consulta con ORL, para la realización de potenciales evocados a fin de descartar o no un trastorno sensorial, ya que es un niño que parece no escuchar. Fonoaudiólogo, en vistas a la educación del lenguaje oral. Psicomotricista, en vistas al tto de reeducación psicomotriz (disminución de estereotipias)
En el polo psicológico Consulta con psicólogo, para la aplicación de test para la valoración de CI, funciones ejecutivas, etc. En el polo social Asistente social para valoración de redes de apoyo comunitario en vistas a un futuro tto.
TRATAMIENTO
Estará a cargo de un equipo multidisciplinario, integrado por pediatra, psiquiatra infantil, psicomotricista, fonoaudiólogo, asistente social, maestros, dirigido niño, su familia, y su entorno. Tendrá como objetivo favorecer desarrollo social y comunicativo adaptado a los diferentes contextos. Se buscará enseñarles competencias adaptativas, entrenarlo en funciones cognitivas y emocionales que fomenten su flexibilidad. Tratar de disminuir las conductas estereotipadas y las alteraciones emocionales. Ampliar intereses y competencias. El mismo se centrará en el niño, familia, y su entorno. Se buscará promover el desarrollo y la autonomía del niño, apoyando a su familia y formarlos mediante psicoeducaciòn. Adaptar adecuadamente el entrono familiar como escolar, fomentando la inserción en este medio, facilitando el desarrollo y la interacción apropiada de padres, pares y maestros. Mantendremos entrevistas regladas con los padres en conjunto con Gustavo y a solas, brindaremos la información necesaria con respecto a la enfermedad, respondiendo a las posibles interrogantes que se planteen, brindando apoyo, tratando de disminuir la ansiedad y preocupación que se genera y el impacto emocional del diagnostico. La participación de la flia es fundamental e imprescindible en este proceso, por lo que se fomentará la perpetuación de un buen vinculo con la misma. En lo que respecta a nivel psicomotriz, el especialista realizará una reeducación psicomotriz orientada a mejorar el esquema corporal, sentir el cuerpo como propio, para lograr un mejor manejo del entorno, tiempo y espacio. Se iniciará tratamiento con fonoaudiólogo, luego de valoración por ORL buscando una reeducación del lenguaje para desarrollarlo al máximo, no solo en cuanto a su nivel lexical sino su mejor utilización como medio de comunicación. Se valorará con Asistenta social la oportunidad de insertarlo en una escuela común, valorando su funcionamiento, de no resultar su adaptación se buscará un centro educativo especial. El tto farmacológico es sintomático. Se planteará cuando existen trastornos del sueño, auto o heteroagresividad e inquietud importante. Este niño presenta trastorno del sueño, que será medicado con un neuroléptico con efecto sedativo, no algo incisivo como el haloperidol, por lo que se utilizará la RISPERIDONA en gotas 0,5mg a 1,0mg día (2 veces por día) Meleril-tioridorina 1-4mg kg día, en monodosis nocturna. Efectos secundarios son, distonia (torticolis, opsiotonos, crisis oculogiras), acatisia (inquietud motora incoercible), seudoparkinsonismo, discinesia tardía (mov. De la cara, cuello, extremidades), somnolencia, sedación, hipotensión, boca seca, constipación, obnubilación. Vida media 10 a 20 horas Meleril gotas 10ml de solución o comprimidos 10mg, 25mg, 100mg, 200mg.
EVOLUCIÒN Y PRONÓSTICO
En la evolución los niños autistas con adecuado tto mejoran en el área de las relaciones sociales y de la comunicación. El trastorno es incapacitante durante toda la vida ya que estos sujetos no pueden llevar una vida independiente y requieren institucionalización o supervisión.
Se observaron problemas de conducta en la adolescencia, con síntomas obsesivo compulsivos graves, inercia, apatia, trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar. El pronostico dependerá de la adherencia al tto y de la instalación lo mas precoz posible del mismo. Debemos tener presente que sus capacidades se desarrollan hasta el limite propio que el trastorno le condiciona. Como elementos de buen pronóstico se relacionan el desarrollo del lenguaje antes de los 6 años de edad y el nivel de funcionamiento intelectual (mejores predictores). Factores pronósticos positivo, núcleo fliar constituido, buen vinculo madre hijo, buen medio socioeconómico, consulta precoz, numero de años de escolaridad, adherencia al tto. Factores pronósticos negativos, consulta tardía, no desarrollo del lenguaje, síntomas depresivos, no escolarizado, familia monoparental, bajo NI (nivel intelectual), AF de RM, comorbilidad con epilepsia,
ENCARE MTI Carlos 4a2m, Reducto, MSEC def inferido 28/4/94 entrevista con md 30/4/94 entrevista con padrastro NF: Md 30 a Pd separados hace 4 años 2 hijos, niña de 5 a, Carlos de 4 a 2m Hace 2 años integra el NF con padrastro de 28 a, md, hna. MC: Interconsulta de emergencia por sospecha de maltrato Niño muestra hematomas y denuncia a su md. La md. Relata que esta ahí “porque en el ifm dice Hematomas múltiples” e inmediatamente niega que ella lo maltrate. “Es un niño normal, muy caprichoso, el dispone, grita, manda, el decide en casa y en la escuela es igual.” El hematoma de la pierna fue con el cinto “un golpe mal pegado, le di con la hebilla” y según ella esta es la causa fortuita de su internación. Habitualmente le pega con la chancleta “lo del cinto fue un mal momento.” Niega sentirse desbordada. Niega inquietud del niño. Si dice que es caprichoso, oposicionista, desafiante, ante lo cual “yo soy histérica, la más loca, la que le grito.” El padrastro no interviene. Este en la entrevista lo describe como un niño compañero, sociable, tranquilo y se aprecia un vínculo más adecuado y afectuoso con él. No rabietas. La md. Justifica los golpes como medidas educativas “no se puede permitir que un niño de 4 a mande en la casa” dice, la hija “tiene su carácter pero al ser niña es distinta la educación.” Lo ha dejado en penitencia hasta 2 hs parado y relata que esto a ella la hace sufrir. Piensa que el niño hace cosas a propósito para molestarla y de que con su comportamiento desafiante “busca la manera de que vos lo agredas.” Siempre fue así. Ante limites o mínimas frustraciones llora o se pone rebelde. Para el padrastro “es sensible.”
Escuela: Concurre de 8-16.30 hs, comenzó hace las dificultades para seguir tareas se esconde en el baño lo ponen en penitencia parado. Relacional-social: amigos en la escuela y en el barrio, aunque prefiere estar con su md y padrastro. Sala: “nadie quiere jugar conmigo.” Juego: autitos, pelota, agresividad verbal durante el juego con otros niños. Cond basales: alimentación, come bien, vomita la leche y a veces otra comida Sueño no trastornos, se duerme en la cena Hábitos come, se viste y se baña solo HL: 2ndo embarazo no deseado rechazado cuando se hna. tiene 6 m mal tolerado, pasa sola, angustiada No internaciones Parto de término, vaginal. Md a los 5 días no mas PD y no lo quiso mas Pd se viene de Rivera a Mdeo con el bebe. A los 2m la md. Lo viene a buscar a Mdeo. “Mientras estuvo con el padre estuvo internado por deshidratación.” La md. Se queda en Mdeo con los 2 hijos y el pd a los 6m de Carlos se va con su hija a Bs As a ver su flia por un mes. Antes del la que Carlos abandono del pd “me dejo en la calle con los dos.” Los 2 niños ingresan entonces al INAME centro 4 primero y luego con dos cuidadoras por 2 años. “Los visitaba los domingos.” Egresan con la md. Y su pareja actual en octubre del 92. Marcha: no se acuerda porque estaba en el INAME. Lenguaje: Desarrollo adecuado, algunas dislalias. Antecedentes de internación en traumatología por inf rodilla. CE antes de los 2a Md: 4ta hija de 6 hnos. Su flia vive en Bs As. Sus pdes viven juntos. Hnos casados. Es argentina. En Uruguay hace 6 a porque su compañero tuvo que venirse trabaja en una casa de flia. Su compañero actual es peón panadero. Ex psiq: Crecimiento acorde a su edad y sexo. Vestido prolijamente. Se presenta como niño inquieto estableciendo un vínculo viscoso con el entrevistador. Interacción entre ambos: niño desafiante, md. Poco tolerante, que recrimina constantemente al niño.
Estamos frente a un preescolar de 4 a 2m, sexo masculino, escolarizado, procedente de un MSEC deficitario, que integra un NF que consiste en madre, padrastro, y hermana con APP de ser embarazo no deseado, mal tolerado AP de discontinuidad en el vinculo con madre, abandono paterno, multiples internaciones, institucionalizaciones con cambios de cuidadores y hogar y que consulta por sospecha de maltrato. Desde ya subrayamos la gravedad del cuadro por el riesgo vital que implica por lo que el primer gesto terapéutico será la internación. Analisis semiológico Comenzaremos nuestro análisis por el motivo de consulta. A nivel físico, el ninio presenta hematomas multiples, uno en pierna. En este caso el niño relata que su madre fue autor de estas lesiones. Le debemos otorgar importancia al relato del niño, siempre teniendo en cuenta su edad y nivel de desarrollo. En cuanto al relato materno sobre estas, inicialmente parece minimizar la situación de hospitalizacion y demuestra dificultad para ver o negación respecto a maltrato del niño. Luego, admite haberle pegado con la hebilla de un cinto, pero declara que fue un episodio aislado no intencional y reconoce que fue producto de “un mal momento” y que usualmente lo castiga con una chancleta imponiendo el limite a través del dolor fisico. Esto parece tener la modalidad de descarga impulsiva descontrolada. Relata dejar al niño en penitencia durante largos ratos. Tambien justifica el gesto “educativo” que es explícitamente reivindicado ideológicamente por la madre, como forma de educar e imponer valores y habitos “positivos” en un ninio que según su percepción “busca la manera de que vos lo agredas.” Es interesante señalar que la madre verbaliza este estilo de educación como
importante para su hijo, pero refiere que los parámetros educativos son distintos con su hija debido a la diferencia de sexo. Como antecedentes personales se subrayan la internación en traumatología por infección de rodilla y deshidratación. Interesa indagar mas sobre los mecanismos desencadenantes de estos episodios que contribuya a demostrar cronicidad. En lo conductual, la madre lo describe como un niño déspota, autoritario, oposicionista “reblede”, caprichoso (definimos caprichos como crisis de excitación psicomotriz ante la negativa de algo deseado, ceden cuando se le da lo deseado. Son normales en una etapa del desarrollo (de los 2 a los 4 anos), pero debido a su frecuencia e intensidad están evidenciando una BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION. Esta actitud desafiante se comprueba en la entrevista. Carlos se angustia ante la puesta de limites. En el ámbito escolar tambien presenta estas conductas oposicionistas desafiantes y recibe castigos. En la entrevista se comprueba que es un niño inquieto que definimos como el aumento de actividad psicomotriz mas alla de lo esperado para la edad (tiene un objectivo, es organizada.) Nos preguntamos porque tiene dificultad para seguir tareas escolares. Distractil? Humor? En lo relacional social, destacamos que tiene amigos pero nos gustaría saber si tiene dificultad para separarse de su madre y su padrastro. Carlos verbaliza que otros niños no quieren jugar con el. Nos gustaría saber si es rechazado por pares debido a su conducta o si esto corresponde a un sentimiento de minusvalía. El juego es apropiado para la edad y nivel de desarrollo, pero presenta heteroagresividad verbal. De las conductas basales, el ninio vomita la leche y a veces comida. Valoraremos la repercusion que esto tiene a nivel nutricional, aunque en la entrevista se constata crecimiento acorde a su edad y sexo. Nos preguntamos si lo podemos interpretar como una manifestación somatica de la ansiedad y miedo que esta situación intrafamiliar genera en Carlos. Se duerme en la cena. De los habitos decimos que son adecuados para su edad y nivel de desarrollo. No sabemos cuando este niño logro importantes hitos del desarrollo, como por ejemplo la marcha independiente porque estaba institucionalizado. CE antes de los 2 a, lo cual es adecuado. Debemos notar que en desarrollo del lenguaje presenta dislalias.
De la dinámica familiar destacamos la profunda alteración vincular entre Carlos y su madre. Son llamativos los elementos de la historia que cuenta la madre que difieren con lo que se visualiza durante la entrevista: “es un ninio normal” y niega inquietud cuando lo comprobamos en la entrevista, niega desborde pero dice “yo soy la histérica” y describe al ninio como “caprichoso” y autoritario y que “hace cosas a propósito” (percepción negativa de la madre hacia el ninio) cuando el padrastro lo describe dice que es “companiero, sociable, tranquilo.” Niega el desborde pero a su vez admite sufrir. Impresiona una actitud de ambivalencia, criterios cambiantes. De todas maneras, impresiona sufrimiento materno gran desborde (es descrita como poco tolerante) frente a un niño con elementos conductuales difíciles de manejar. Nos preguntamos si los roles en esta familia están claramente delimitados. Un elemento importante es el vinculo viscoso que establece con el entrevistador hasta ese entonces desconocido para el ninio. Esto lo podemos atribuir a la discontinuidad de vínculos que tiene con sus cuidadores desde muy temprana edad que se evidencia en la historia longitudinal.
De la historia longitudinal destacamos que Carlos es producto de un embarazo no deseado, rechazado, mal tolerado por angustia materna y falta de apoyo, un periodo de lactancia inadecuada y breve, separación materna temprana (antes de los 2 meses de vida) y luego abandono paterno, situación de calle, institucionalización por incapacidad de función materna, varios cambios de hogar y no existiendo una continuidad en cuanto a una figura cuidadora principal, integración al nucleo del padrastro hace 2 anos y NF con escaso soporte social. Agrupacion sindromatica Sindrome conductual dado por conductas oposicionistas y desafiantes, caprichos. Diagnostico positivo Por estar frente a un preescolar con multiples lesiones físicas en zonas expuestas que presumimos en distinto estadio evolutivo que no podemos atribuir a un mecanismo accidental que se reiteran en el tiempo, y le son inferidas
por uno o mas adultos a su cargo, siguiendo el DSM IV en la clasificación multiaxial hacemos diagnostico presuntivo en el eje I sospecha de maltrato infantil. Definimos Maltrato infantil a toda acción o omisión no accidental por parte de padres o cuidadores y que compromete la satisfacción de las necesidades básicas, físicas, sociales o emocionales del niño privándolo de sus derechos y bienestar, amenazando su desarrollo. El maltrato infantil en este caso es bajo la forma de abuso físico por acción. Trastorno oposicionista desafiante Elementos de humor en menos Elementos de la esfera ansiosa Eje II Clínicamente inferimos un buen nivel intelectual Eje III Hematomas multiples AP de internación en traumatología por rodilla y deshidratación Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: alteración vincular madre- hijo, desborde materno, abandono paterno, multiples cambios de cuidador y de hogar Problemas relativos a la escolarizacion Problemas económicos Eje V Funcionamiento global descendido Diagnostico dinamicogenetico El síndrome del ninio maltratado esta definido por una triada característica: la victima es un ninio en cualquier etapa de su desarrollo, el agresor es una o mas personas adultas, que tienen una vinculación generalmente parental y de carácter afectivo con el ninio, y la agresión es crónica y constituye una forma establecida de relacionamiento patológica entre la victima y el victimario y es inferida de forma intencional. En cuanto al daño, puede ser tanto físico como psicológico, y lo mas habitual es que tenga ambos componentes. En cuanto a Carlos destacamos que posee cualidades que están asociadas a un mayor riesgo como ser ultimo hijo, ser producto de un embarazo no deseado, hijo rechazado, inquieto, oposicionista y desafiante, y no satisfacer las expectativas de su madre. Nos preguntamos si este fue un bebe difícil (temperamento.) En cuanto a la madre destacamos una persona bajo fuerte presión social (embarazo no deseado, rechazado, angustia durante el embarazo, nos preguntamos si según Winicott pudo desarrollar una preocupación maternal primaria, soledad, abandonada por padre de sus hijos, situación de calle) con un perfil psicológico caracterizado por escasa tolerancia a la frustración y la dificultad para manejar el estrés y su rol materno. La falla de los mecanismos inhibitorios determina la impulsividad y facilita las descargas violentas. Desconocemos si ella también fue victima de maltrato en su niñez. Valoraremos elementos depresivos (disponbilidad materna.) La teoria del apego de Bowlby considera la tendencia a establecer lazos emocionales intimos con individuos determinados que tiene una función propia y clave para la supervivencia, es de protección. La conducta de apego es cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro o la conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte sentimiento de seguridad y lo alienta a valorar y continuar la relación. En el caso de Carlos y su madre, los eventos tempranos de la historia longitudinal de este niño seguramente determinaron un apego inseguro. En cuanto a lo ambiental, dicho nucleo familiar es disfuncional, donde la violencia es un fenómeno emergente resultante de las tensiones allí desarrolladas. Las dificultades económicas tienen un senialado papel como generadoras de estrés, ansiedad y agresividad. Las desavenencias de la pareja y situaciones familiares irregulares también se relacionan con una mayor prevalencia de maltrato infantil. Es importante señalar que esta situación representa riesgo de alterar de forma permanente la organización de la personalidad del niño. Se observan secuelas físicas y también secuelas psicopatológicas. Ademas de las alteraciones de conducta (en el caso de Carlos de inestabilidad-agitacion) en aspectos de personalidad son ninios
con dificultades para desarrollar un sentimiento de identidad estable y satisfactorio. Dudan de si mismos y carece de autoestima. Tienen tendencia a infravalorarse y a minsuvalorar sus logros y no se esfuerza en alcanzar objetivos en las actividades desarrolladas: las dificultades y el fracaso inicial provocan pronto el abandono y el retraimiento de estos niños. Dado que no esperan nada del adulto, no intentan comunicarse con el o expresar sus vivencias internas: en general sus habilidades de comunicación son deficientes, lo que se pone de manifiesto por retraso del lenguaje. Es frecuente la dimensión depresiva donde se combinan un sentimiento de desaliento y un sentimiento de culpabilidad. Otra variable en la aparición de maltrato puede ser la disminución o ausencia de factores protectores y la presencia de situaciones criticas. Carlos presenta una falta de reserva durante la entrevista. Se acerca fácilmente a extranios lo cual revela la profunda distorcion existente en la relación con los padres.
1. desestimación permanente de las necesidades emocionales básicas del niño relacionadas con el bienestar, la estimulación y el afecto 2. desestimación persistente de las necesidades físicas básicas del niño 3. cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la formación de vínculos estables (p. ej., cambios frecuentes en los responsables de la crianza) Diagnostico diferencial Trastorno bipolar. Paraclinica El maltrato tiene una etiología multicausal que debe ser abarcado mediante un equipo multidisciplinario por lo que solicitamos Medico legista quien constatara y catalogara las lesiones. Elaborara un informe. Pediatra para valorar las lesiones actuales, pedir paraclinica pertinente (Rx, fondo de ojo), también valorar crecimiento y desarrollo, valorar triada de Silverman (arrancamiento metafisario, hematoma subperiostico, fracturas multiples de edades diferentes.) Se valorara necesidad y oportunidad de consulta con psiquiatra de adultos para valorar estado de animo de la madre. Fonoaudiologo para valoración y tratamiento de su dislalia. Informe de la maestra valorando rendimiento, relacionamiento con pares y figuras de autoridad. Se evaluara con el resto del equipo la eventual denuncia al juez, buscando la oportunidad para la misma. Asistente social para evaluación de situación socio familiar buscando redes sociales de apoyo comunitaria. Tratamiento Objetivo: Proteger al ninio de una situación de riesgo vital afectiva por lo cual se internara en servicio de pediatría para evaluar posibilidades terapéuticas, interviniendo en crisis. Se considera al maltrato como una urgencia, internando al paciente en busca de descontextualizarlo del ambiente de violencia, apartándolo del ambiente hostil. Durante la internación se realizara evaluación clínica, interconsultas necesarias y se implementara tratamiento. Estara a cargo de un equipo interdisciplinario coordinado por psiquiatra pediátrico y formado por pediatra, medico legista, psicólogo, asistente social, maestra. Estara dirigido al ninio, su familia y su entorno. Se debe informar a los padres del diagnostico y los motivos de la internacion. Mantendremos entrevistas diagnosticas y terapéuticas con Carlos, en un ambiente tranquilo brindándole un espacio de escucha. Es fundamental establecer una relación de empatía con la familia. Tambien realizaremos entrevistas con la madre para escucharla, buscando que a través de su propia historia de vida pueda darle un significado a lo que esta sucediendo para intentar cortar con la transmisión intergeneracional de violencia y poder entender a su hijo.
Abordaje vincular para trabajar el vinculo madre hijo. Utilizaremos el vinculo afectuoso y adecuado que tiene Carlos con su padrastro para potenciar el tratamiento. Se realizara informe al juez de familia quien tomara medidas legales para garantizar la seguridad del ninio. Se realizara seguimiento continuo a través de asistente social. En cuanto a lo comportamental, valoraremos la necesidad de comenzar con tratamiento farmacologico con NEUROLÉPTICOS, como la RISPERIDONA, para el control de los síntomas conductuales (para la impulsividad, hiperactividad). Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando (hasta 0,5mg a 1,0mg día; 2 veces por día) 2 gotas (0,2mg) cada 12 horas.(1mg=20gotas) Evolucion En cuanto al maltrato, dependerá de la adherencia al tratamiento del ninio y de la madre. Con tratamiento, pensamos tenga una evolución mas favorable. Sin tratamiento, es un cuadro grave con riesgo de vida para el niño. Puede evolucionar a trastornos del humor como depresión y distimia, IAE, trastornos de ansiedad, trastorno disocial. Pronostico Como factores pronósticos positivos destacamos buen nivel intelectual, captación del niño en emergencia, buen vinculo con padrastro. Como factores pronósticos negativos bajo MSEC, madre síntomas depresivos, alteración del vinculo, ausencia de redes de apoyo.
ENCARE IAE Cecilia, 13 años. Msec aceptable. NF madre 43 años, profesora de secundaria, hermana de 18 años con parálisis cerebral y convulsiones, hermana de 15 años y ella. Padre falleció hace 4 años, muerte sorpresiva y fue ella quien lo encontró. MC intoxicación medicamentosa Comienza 12 hs antes del ingreso luego de una pelea con el novio, tomó varios comprimidos de carbamacepina, diazepam y neureptil, y una medida de whisky. Luego de tomar la medicación se acuesta, guardando los blisters en su lugar. No escribe carta, no deja huellas. Al poco rato viene un amigo a conversar con ella, la encuentra “rara” y ella le cuenta que tomó la medicación. Su intención manifesta es “dormir por mucho rato, olvidar los problemas que tengo en mi casa y la pelea con mi novio”. No está arrepentida, dice que quizás volvería a hacerlo. Relata que previamente siente tristeza, aburimiento diario, sentimientos de no ser querida y desvalorización. Sentimientos de soledad, irritabilidad, todo esto según ella desde hace 4 años cuando falleció el padre, presenta en oportunidades llanto inmotivado. A nivel alimentario, apetito oscilante. Sueño, presenta dificultad en la conciliación, despertares nocturnos frecuentes, no parasomnias. Social: muchos amigos pero con ninguno tiene un vínculo de confianza muy estrechos, con ninguno de ellos habla de las cosas que siente. Le recrimina a 2 amigos que sus padres están separados que lo visitan solo cuando necesitan plata, dice “ellas que lo tienen no saben aprovecharlo”. Buena relación con su hermana y madre no confidente. Es ella quien se hace cargo de los cuidados de su hermana y de darle la medicación. HL s/p APP La madre la llevo a los pocos meses de fallecer el padre a una psicoterapia y la abadono porque el profesional le hacia solo preguntas sobre el padre y eso no le gustaba. De la presentación, adolescente muy delgada, se angustia y llora durante la entrevista. Resumen: Estamos frente a una adolescente de 13 años (menarca?), sexo femenino, escolarizada?, procedente de un medio socio económico cultural aceptable, con antecedentes familiares de ¿, que consulta por un intento de autoeliminación, que confiere una emergencia psiquiátrica y por ende nuestro primer gesto terapéutico es la
internación. Dicho cuadro agudo se instala sobre un cuadro de años de evolución caracterizado por sintomatología a nivel del humor. Analisis semiológico: En lo que respecta al cuadro agudo actual, la paciente realizo un intento de autoeliminación que se define según la OMS como el intento deliberado y consiente de darse la muerte, debe siempre entenderse como el fracaso del suicidio. Intento de autoeliminación: suicidio frustro, ya sea con un plan previo para realizarlo o movido por una conducta impulsiva. En lo respecto al motivo, el motivo aparente el mismo es la pelea con su novio, el cual deberá ser adecuadamente indagado en mas profundidad. La paciente no manifiesta explícitamente la intención de morir, pero es implícita al expresar… “sino dormir por mucho rato.” El motivo latente seguramente sea su cuadro crónico en la esfera del humor. Como suele suceder en los adolescentes, el motivo aparente y el latente no coinciden. En cuanto al método utilizado, la ingesta de psicofármacos/anticonvulsivantes en cantidades no especificadas y alcohol (desinhibe el comportamiento) otorga gravedad al acto. La ingesta de fármacos es el método mas comúnmente usado en el sexo femenino. En cuanto a las circunstancias de la ingesta, la adolescente toma precaución de no ser descubierta al realizarlo sola, luego se acuesta y no deja huellas, otorgándole gravedad al acto. Aunque luego le confiesa a un amigo lo sucedido. En cuanto a la planificación del hecho, no contamos con datos. Se deberá indagar si aparece el deseo de morir y si esto fue planificado o no. Impulsivo? La paciente no rectifica el hecho, no demuestra remordimiento, y verbaliza que lo volvería a hacer. Esto nos hace notar que persisten las ideas de muerte? Esto también le otorga gravedad al acto. Debemos tener en cuenta que se trata de un primer intento. No contamos con datos sobre las repercusiones orgánicas de esta ingesta de fármacos y que tratamiento fue necesario como rescate. Debemos resaltar que este hecho sucede tras la presencia de sintomatología en la esfera del humor crónica, y que ha repercutido en diversas áreas. La paciente relata estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días desde hace 4 años según lo indica el paciente (p. ej., se siente triste) o la observación realizada durante la entrevista (p. ej., llanto). También relata irritabilidad. En este tiempo mientras está deprimida, refiere apetito oscilante, insomnio de conciliación y despertares nocturnos, sentimientos de no ser querida y desvalorización, soledad y aburrimiento diario. Hay que indagar sobre una pérdida importante de peso sin hacer régimen (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día ya que la paciente relata apetito oscilante y el observador la nota muy delgada. Además de esta sintomatología, la paciente presento una tentativa de suicidio y hay que indagar sobre pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o un plan específico para suicidarse. Hay que tener en cuenta la etapa de desarrollo que atraviesa la paciente, como lo es la adolescencia en donde el individuo debe atravesar por varios duelos: el duelo por la pérdida del cuerpo infantil, la pérdida de los padres “idealizados” de la niñez y la disyuntiva de tener que elegir por sí mismo, y la búsqueda de una identidad propia lo que implica también la pérdida de la dependencia de sus figuras parentales. Debemos destacar que en esta etapa es frecuente el pasaje al acto. En niños y jóvenes, los impactos estresantes vinculados a la familia como: la muerte sorpresiva y la situación traumática vivida por la joven al encontrarlo y un duelo no correctamente elaborado, los cambios personales, la soledad y la falta de apoyo social favorecen la aparición de conductas suicidas diversas. En el caso de la paciente, el IAE pone en evidencia su trastorno depresivo mayor, su angustia y las alteraciones intrafamiliares. Es una adolescente que carece de figura paterna, que se hace cargo de su hermana con una patología crónica y severa en rol de cuidadora no apto para un adolescente, no encuentra relaciones que le brinden sostén adecuado, reforzando su desesperanza. Seguramente la propia patología depresiva, y la etapa que atraviesa es , le impide contar con recursos propios que le permitan lograr un adecuado desarrollo.
Agrupación sindromatica: Por todo lo anteriormente expuesto la paciente tiene un sindrome depresivo. Todos los síntomas descritos cumplen los criterios diagnósticos del DSM IV para el Trastorno Distimico debido al estado de ánimo depresivo durante mas de un año y la presencia del resto de la sintomatología descrita y el Trastorno Depresivo Mayor porque son cinco (o más) de los síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa (falta indagar como era Cecilia antes de que los síntomas aparecieran); ya que uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo. Además, los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, escolar (falta información respecto a esta área) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En este caso es de inicio temprano porque es antes de los 21 años. Deberíamos indagar sobre la presencia de: disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás); agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido); y sobre fatiga o pérdida de energía casi cada día; disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
Diagnostico positivo Eje I: Episodio Depresivo Mayor, Distimia (por ende Depresion Doble) EXPLICADO EN AGRUPACION SINDROMATICA Eje II: Inferimos buen nivel intelectual (sabiendo que el diagnostico es clínico y paraclinico), buena escolaridad previa? Eje III: Intoxicacion? Eje IV: Fallecimiento sorpresivo paterno Hermana parálisis cerebral y convulsiones, Cecilia rol de cuidadora. Escaso soporte familiar y social. Eje V: Funcionamiento global descendido. Diagnostico diferencial: No pensamos que el paciente presente un trastorno bipolar ya que es el primer episodio depresivo mayor, no habiendo presentado episodios de manía o hipomanía, los cuales pueden aparecer en la evolución hasta 5 años posteriores a dicho episodio.
Diagnostico dinámico genético: En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se han implicado factores tanto biológicos (genéticos, bioquímicos, neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos vitales, indefensión aprendida, factores cognitivo conductuales.) Entre los factores biológicos, las hipótesis bioquímicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores. Hipotesis de la deficiencia serotoninergica. Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinápticos y en los mecanismos de transducción. Esta nueva teoría en consonancia con la hipótesis de la deficiencia, sugiere que en la depresión el agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos induciría una regulación compensatoria en el numero y/o la funcionalidad de sus receptores. Paraclinica El diagnostico de Distimia, Episodio Depresivo Mayor y por ende Depresion Doble es clínico, solicitaremos paraclinica en vistas a una valoración general y para descartar patología organica causante de depresion. Nos mantendremos en contacto con pediatra tratante, será importante valorar la repercusión de esta intoxicación con fármacos y alcohol a nivel orgánico, y mas alejado valorar crecimiento y desarrollo.
Se solicitara informe de institución liceal o escolar a la cual acudió la paciente. Se solicitaría consulta con asistente social para valorar el medio socio familiar, conectar a la paciente con redes de apoyo social que nos permitan asegurar la continuidad del tratamiento.
Tratamiento Estamos frente a un paciente que realizo un IAE por lo cual lo catalogamos como una emergencia psiquiátrica, y por presentar un riesgo elevado de suicidio debemos internar a la paciente inmediatamente en sala de pediatría con acompañante a permanencia. Esto tendrá como objetivo preservar la vida, descontextualizar a la paciente su ambiente estresante, lograr una alianza terapéutica, valorar el IAE y su patología de base, y planificación y abordaje terapéutico. Como primera medida se le explicara a la paciente y su familia la necesidad de la internación para su protección con tacto y cuidado. Lo ideal es que la familia exprese una preocupación apropiada para colaborar y participar en el proceso de tratamiento. El objetivo principal del tratamiento de la patología de base es acortar el periodo de tiempo que dura el trastorno del estado de ánimo y reducir las consecuencias negativas de los episodios de depresión. El tratamiento estará a cargo de un psiquiatra pediátrico y será multimodal, incluyendo el empleo de medicación, terapias psicológicas e intervenciones psicosociales. Se realizaran entrevistas con la adolescente y también con su madre. Se realizara un abordaje farmacológico para su patología de base. Dado lo su trastorno depresivo, indicaremos un ISRS de tipo Sertralina comenzando con dosis de 12.5 mg v/o, una dosis baja, aumentándola en una semana. Es bien tolerado en niños y produce menos efectos secundarios. Pueden ser necesarias 4 semanas de mantenimiento de niveles terapéuticos antes de que se produzca una mejoría clínicamente significativa. Hay que estar atento a que los ISRS en esta población aumentan la suicidalidad. Seguramente habrá que mantener el antidepresivo en la dosis de la fase aguda durante 6 meses después de la remisión y reduciendo luego el fármaco de manera lenta y gradual hasta suspenderlo. También se comenzara una psicoterapia que permita al paciente expresar sus sentimientos dolorosos, comentar enfoques alternativos para abordar situaciones difíciles, trabajar para reducir los patrones de pensamiento negativo, ayudar al paciente a centrarse en el futuro y fomentar la esperanza.
Evolución y pronóstico Debemos tener presente que 30 a 50 por ciento de los pacientes reinciden en el IAE durante el primer año. Destacamos que de cada 10 pacientes que consultan por IAE, uno muere por suicidio. Una vez alcanzada la recuperación, los niños y adolescentes presentan unas tasas de recaída elevadas de la depresión. Creemos que con el tratamiento instaurado haya una mejoría de los síntomas. Durante la internación y con el seguimiento esperamos la rectificación del IAE. Como factores pronósticos positivos destacamos un buen nivel intelectual , un MSEC aceptable, y una buena relación de confidente con un amigo y su hermana. Como factores pronósticos negativos destacamos a la hermana con patología crónica y la ausencia de figura paterna. Cuanto más tiempo sufre el paciente una enfermedad depresiva, mayor es la influencia negativa que esto tiene en su rendimiento académico y adaptación social.
ENCARE DISTIMIA Francisco Fecha de nacimiento: 16 noviembre del 2002 Fecha de consulta: agosto del 2008 Edad: 5 años 8 meses
Núcleo familiar integrado por el niño y su madre, de 34 años empleada administrativa de estudio jurídico, con horario extenso de trabajo. Lo cuida la abuela materna en ausencia de la madre. Padres separados en 2006. El niño ve al padre cada 15 días. Escolarizado en Jardín privado, cursando nivel 5. MC: derivado por psicóloga quien le realizó Psicodiagnóstico a pedido del jardín. El pase dice: “verbalizaciones llamativas para un niño de 5 años, tristeza y angustia”. De su historia longitudinal se destaca que es producto de 1ª. Gesta, BC y mal tolerada por angustia. Tomó ISRS en el primer trimestre de gestación. Parto pretérmino leve. PRN 2530 g. Apgar 10/10 El niño migra con su madre y su padre a Canadá por motivos laborales de la madre, desde abril a setiembre del 2003. A su regreso de Canadá, la madre trabaja en una textil hasta que hace 1 año comienza en el estudio jurídico. El padre no trabajaba en esos momentos. Siempre tuvo dificultades para conciliar el sueño hasta el momento actual. Necesita la presencia de la madre en su cuarto o el colecho. Escolarizado en marzo del 2004 presentando una muy difícil adaptación. Las maestras señalaban que era un niño aislado, solitario y triste, con pocos amigos. En enero del 2006 ocurre la separación bastante violenta de los padres. En mayo del 2006 la madre sufre accidente de tránsito con traumatismo grave de columna que requiere internación 15 días, luego corsé y silla de ruedas por un tiempo. Queda a cuidado del padre durante casi 2 meses. Comienza con alteraciones en el comportamiento en el ámbito escolar: agresivo, llora por cualquier cosa, tiene ataques de ira muy difíciles de calmar, cuando algo no le sale, tira todo y abandona. Se queja de aburrimiento y sus períodos de atención son muy breves. En el ámbito familiar no obedece órdenes ni del padre ni de la madre, conductas de riesgo, se suelta de la mano cuando cruza la calle, se tira en el piso frío para enfermarse. A Familiares Madre con IAE en la adolescencia. Hizo un segundo IAE 2 años antes del nacimiento de Francisco. Estuvo internada 1 mes en Sanatorio Psiquiátrico. Actualmente medicada con ISRS y Benzodiacepinas. Padre tratado en su infancia por tics. Recibió haloperidol para ello. Es violento. Ha tenido problemas laborales por este motivo. Primo por línea paterna con TDAH tratado. Al examen psiquiátrico se presenta con mirada triste, hipomímico, lento. Buen lenguaje, buen nivel. Dice “soy un bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue… no sé para qué nací….” Llora durante casi toda la entrevista. En el gráfico de la casa dice:”qué porquería, quedó toda torcida… parece que fuera a reventar…”
Estamos frente a un preescolar de 5 anos y 8 meses, sexo masculino, escolarizado, MSEC?, que integra NF monoparental, APP de pretermino, AP de padres separados, varias situaciones vitales estresantes, AF cargados patología psiquiátrica que consulta por un cuadro crónico, severo centrado en la esfera del humor con repercusiones importantes que analizaremos.
Analisis semiológico En la esfera del humor, este niño presenta síntomas de humor en menos dado por: verbalizaciones de tristeza y angustia según la psicóloga, llora por cualquier cosa, aburrimiento, periodos de atención breves, conductas de riesgo como soltarse de la mano y tirarse al piso. Deberiamos indagar mas en profunidad el significado que tienen estas conductas para el niño, su relación con el peligro o la muerte y su irreversibilidad, sus fantasias al respecto, y desencadenantes. Tambien es importante saber su tiempo de evolución. De comprobar que estas conductas se relacionan con la idea de muerte, agrega gravedad al cuadro. El soltarse de la mano podría corresponder a impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias. El tirarse al piso como una forma de agresión dirigido a si mismo. Destacamos que durante la entrevista se muestra triste, llora, esta hipomimico y lento. Tambien tiene verbalizaciones de minusvalía como cuando dice que “soy un bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue, no se para que naci.” Subrayamos el significado que le da a su grafico cuando dibuja una casa que es “una porquería, quedo toda torcida, parece que fuera a reventar.” Esta sintomatología comienza a hacerse mas evidente desde la escolarización, por eso decimos que es crónica. Grave.
En cuanto a los síntomas ansiosos presenta un insomnio de conciliación que definimos como la dificultad en conciliar el sueno mayor de 30 minutos, dificultad para separarse de sus figuras vinculares primarias en el momento del sueno presentando colecho lo cual decimos que no es adecuado para este niño, y dificultad en la adaptación escolar. En cuanto a lo comportamental en el ámbito escolar es agresivo que definimos como el todo comportamiento violento que tenga intención de herir o lesionar (Baron), conducta violenta que puede ser física o verbal, dirigida contra personas, animales, objetos, o si mismo, desadaptativa, ataques de ira que podríamos clasificar como caprichos (que ceden después de otorgarle al niño lo deseado) o rabietas (que no ceden), y una baja tolerancia a la frustración. No obedece ordenes de sus padres en el ámbito familiar. Toda esta sintomatología comportamental comienza hace aproximadamente 2 anos después de los varios estresores analizados a continuación, por lo tanto decimos son crónicos y de leve a moderada intensidad. En cuanto a las conductas basales presenta alteraciones del sueno que analizamos anteriormente, destacamos que estas son descritas como crónicas. De lo académico, destacamos la escolarización temprana a los 2 anos, la difícil adaptación de este niño y que en el ámbito escolar era un niño con dificultades para vincularse con pares. Del grafico de la entrevista destacamos que dibuja una casa. De la dinámica familiar destacamos desavenencias de pareja resultando en separación. Tambien nos interesaría indagar mas sobre el vinculo madre hijo, ya que es una madre con antecedentes de patología psiquiátrica y que cumple un extenso horario laboral y el niño queda a cargo de su abuela. De la HL es importante subrayar los multiples eventos vitales estresantes intensos que ha vivido este niño desde muy temprana edad y en un periodo de tiempo corto. Destacamos que el embarazo de este niño fue mal tolerado por angustia materna, tratamiento con ISRS durante el primer trimestre lo cual no es recomendado, resultando en un parto pretermino leve. Destacamos un evento vital estresante temprano que requiere un ajuste en todos los integrantes de este nucleo como lo es emigrar a otro país, la madre como sosten económico único de la familia en ese momento y cambios de trabajo, y después el retorno hacia su país de origen. A los 3 anos sufre la separación de sus padres que fue descrita como violenta y seguidamente su madre sufre accidente de transito grave que causa una ausencia del hogar y una amenaza de perdida. Esta situación implica un cambio de cuidador durante 2 meses. De los AF son cargados desde el punto de vista psiquiátrico. De la madre subrayamos que tiene dos IAEs previos, una internación por razones de patología mental y esta en tratamiento por ISRS y BZD. Por línea paterna destacamos trastorno de tics diagnosticado en la infancia, tratado con haloperidol, violencia que causa problemas laborales. Tambien tiene un primo con TDAH. Analisis semiológico Sindrome depresivo Elementos de sindrome comportamental Elementos de síndrome ansioso
Diagnostico Positivo Siguiendo al esquema multiaxial de DSMIV, por estar frente a un preescolar que presenta Eje I: Distimia Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 1 año. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. pérdida o aumento de apetito 2. insomnio o hipersomnia 3. falta de energía o fatiga 4. baja autoestima 5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. sentimientos de desesperanza
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco. H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Inicio temprano TDM de indagar mas profundamente sobre las conductas de riesgo y si estas realmente corresponden a ideas de muerte. (Por ende, una Depresion Doble.) Ansiedad ante la separación de sus figuras vinculares que no sabemos si configura un trastorno. Sindrome conductual que no configura un trastorno. Eje II: Inferimos clínicamente buen nivel intelectual. Eje III: APP prematuro leve Eje IV: Problemas relacionados al nucleo primario de apoyo: desavenencias de pareja, regular pero escaso contacto paterno, madre patología psiquiátrica IAE, padre tics y violento, primo TDAH. Mudanzas Problemas relativos a la enseñanza: difícil adaptación escolar. Eje V: Funcion globalmente descendida. Diagnostico diferencial Trastorno bipolar que comienza con síntomas de humor en menos. Diagnostico dinamicogenetico Destacamos que el desarrollo de este niño es epigenetico, es decir toda organización progresiva somatica o conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa genético y del material e información puestos a su disposición por el ambiente. En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se han implicado factores tanto biológicos (genéticos, bioquímicos, neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos vitales, indefensión aprendida, factores cognitivo conductuales.) Dentro de las causas biológicas encontramos Estudios familiares y genéticos. Los estudios sobre la incidencia de psicopatología en la descendencia de adultos con trastorno del estado de anicmo o en familiares adultos de niños con esos trastornos hallaron que la patología es mas frecuente que en las familias que no los padecen. En el caso de Francisco, hay que indagar mas profundamente sobre el diagnostico materno, pero por los datos de la historia (IAE, tratamiento con ISRS) nos orienta a que esta podría tener un trastorno del estado de animo. Tambien es importante subrayar los antecedentes por el lado paterno. Las tasas de concordancia para gemelos monocigotos adultos son 2 a 5 veces mas elevados que para los dicigotos. Entre los factores biológicos, las hipótesis bioquímicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores. Hipotesis de la deficiencia serotoninergica. Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinápticos y en los mecanismos de transducción. Esta nueva teoría en consonancia con la hipótesis de la deficiencia, sugiere que en la depresión el agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos induciría una regulación compensatoria en el numero y/o la funcionalidad de sus receptores. El impacto de la depresión de un progenitor sobre su descendencia es complejo. La depresión reduce el nivel de actividad, el interés, la energía, la autoestima y la capacidad de proporcionar retroalimentación positiva e incrementa la irritabilidad y ansiedad, por lo cual induce diversos problemas en la descendencia. Establecer limites a los hijos requiere energía. Es probable que un padre irritable reaccione con hostilidad y negativismo ante una transgresión
menor del niño y luego se sienta culpable e ignore la conducta. Los intentos por regular la conducta del niño se caracterizan mas por la coerción que por la negociación. Otras vías que generan psicopatología en los hijos de padres depresivos son las elevadas tasas de discordia marital, otros estresantes familiares y falta de sistemas de apoyo debido a los problemas sociales del progenitor deprimido. De la dinámica familiar destacamos varios factores que contribuyen al estado de animo de este niño -Apego, escasas redes de apoyo social, madre horario extenso de trabajo, separación violenta de padres, padre cada 15 dias, angustia materna durante embarazo, ISRS, preocupación maternal primaria?, estado de animo de la madre en primera relación madre hijo, emigración, dificultada para separarse, amenaza de perdida materna, cambio de cuidador, baja tolerancia a la frustración, padre violento vinculo?, percepción de no ser querido, no visión de futuro?, simbolización/significado de una casa que va a reventar habla de la importancia de los conflictos que desbordan al niño dentro de este nucleo familiar.
Paraclinica Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo. Se solicitara informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad. Tratamiento De confirmar las conductas de riesgo como equivalentes suicidas, corresponde a una urgencia psiquiátrica y nuestro primer gesto terapéutico será la internación en sala de pediatría con acompanate a permanencia. Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al niño, su familia y su entorno. Se realizaran entrevistas de juego con este niño para que pueda tomar objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas. Se coordinaran entrevistas con los padres de Francisco destinados a explicarles la patología en forma comprensible y aspectos relacionados con el tratamiento, evolución y pronostico. Se realizara un trabajo terapéutico, apoyándoles en su función parental y ayudándoles a comprender frustraciones y angustia ante la problemática del nino. Trabajar el vinculo, fomentar la autonomía de este niño. Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser necesario se solicitara consulta con psiquiatra de adultos. Se valoraran los riesgos (viraje a mania, ideación suicida) y beneficios de instaurar tratamiento farmacológico con ISRS del tipo de la Fluvoxamina a dosis iniciales de 25/mg dia v/o. Evolucion Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesión al mismo por el nino y su familia, planteamos una evolución mas favorable. Sin tratamiento, la evolución es desfavorable con persistencia y agravación de la sintomatología, IAE, trastorno por consumo de sustancias. Evolucion y pronostico FP+ impresiona buen medio, buen NI FP- consulta tardia
ENCARE TGD (AUTISMO) TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO. AUTISMO (Noelia)
Estamos frente a un preescolar, de sexo masculino, de 4 años y 9 meses, procedente del cerro, MSEC deficitario, escolarizado en CAIF desde hace un año con APP de SFA y AP de Epilepsia en tratamiento con DPA.(AF: de RM). Integra un núcleo familiar constituido por su madre de 24 años y su padre de 26 años. Es derivado por presentar problemas conductuales en el jardín.
Joaquín presenta un cuadro polisintomático, CRÓNICO (desde etapas precoces), GRAVE, que afecta CULITATIVO Y CUANTITATIVAMENTE múltiples áreas del desarrollo, que pasaremos a analizar.
A nivel del LENGUAJE : (definiendo a ésta como una función de alta integración cortical, estructurante del pensamiento). En cuanto al polo EXPRESIVO del lenguaje a nivel VERBAL, desde el punto de vista LEXICAL, presenta una AUSENCIA DE LENGUAJE constatándose durante la entrevista una jerga ininteligible, siendo esperado a esta edad del desarrollo un caudal lexical de más de 1000 palabras. Con respecto a lo MORFOSINTACTICO se espera que arme frases y oraciones utilizando verbos, adjetivos, sustantivos y pronombres; habiendo adquirido a esta edad las reglas gramaticales Según el relato materno al año y 3 meses aprox deja de producir palabras que decía como mamá, papá, agua, por lo que decimos presenta una DETENCIÓN del desarrollo del lenguaje. Desde el punto de vista PRAGMATICO (Utilización del lenguaje; empleo del lenguaje dentro de un contexto), no posee función comunicante. Investigaremos también dificultades desde el punto de vista SEMÁNTICO (relación entre una palabra y la cosa que designa; las reglas que nos permiten utilizar las palabras de modo significativo), lo que generalmente se encuentra alterado, dado que presentan dificultades para comprender que las palabras pueden tener múltiples significados y que algunas requieren cierta comprensión del contexto. Debemos destacar que Joaquín presenta repetición de palabras en forma diferida: ECOLALIA DIFERIDA (METALALIA), la madre refiere que Joaquín se pasa todo el día relatando los partidos de basketball, lo que también se constata en la entrevista; repite las canciones de la tele aunque las haya escuchado una sola vez. Deberemos averiguar si presenta también ECOLALIA INMEDIATA, que es la repetición de palabras en forma inmediata, dado que no se constata en la entrevista ni la madre lo refiere o especifica, también indagaremos sobre si presenta NEOLOGISMOS O INVERSION PRONOMINAL. No disponemos de otros datos para valorar el desarrollo del lenguaje como ser la presencia o ausencia de otras manifestaciones de comunicación del bebé: gorgeo, laleo y balbuceo. En cuanto al lenguaje PARAVERBAL o gestual nos gustaría investigar si emplea gestos o señala objetos para comunicar sus necesidades o si toma la mano de sus padres y la utiliza como herramienta para obtener un objeto. El cual no presentará intención comunicante que sirva a la relación interpersonal.
Con respecto al polo COMPRENSIVO del lenguaje, no contamos con datos, creemos que puede estar alterado. Nos interesaría investigar si comprende tanto órdenes sencillas como complejas que sería lo esperado a esta edad del desarrollo.
Por lo que concluimos que existe una afectación GRAVE a nivel del lenguaje cualitativa y cuantitativamente; con un retraso y desvío en su desarrollo, el cual no tiene intención comunicante.
A nivel RELACIONAL SOCIAL, el niño presenta una incapacidad para establecer un adecuado sistema de comunicación con el entorno y sus pares. No comparte interacciones verbales, corporales, lúdicas o de otro tipo. No presenta buena adaptación escolar, Joaquín no participa de las actividades propuestas por las maestras, no quiere jugar con los compañeros; esperando que a esta edad comparta juegos y actividades con otros compañeros, pueda aceptar y recibir las propuestas de las maestras. La madre refiere que cuando llega gente a la casa, sobretodo si son niños, se agarra la cabeza, grita, llora, lo que pensamos corresponden a RABIETAS, definiéndolas como las crisis de excitación psicomotriz, con auto y
heteroagresividad, donde se desencadenan frente a múltiples situaciones y son independientes del deseo del niño. Lo que nos muestra la incomodidad de Joaquín ante los acercamientos con pares (sociales). Por lo cual decimos presenta un AISLAMIENTO SOCIAL. Según el relato materno Joaquín es muy cariñoso “da besos sin ruidos”, no preguntamos si esto no es más que una interpretación de esta madre, qué significado tiene para ésta, dado que los niños autistas rechazan los besos y ser abrazados, no tiene la intención de ser un gesto afectuoso o cariñoso. Nos interesaría saber cómo es Joaquín con los demás integrantes de la familia, cómo fue en sus primeros años de vida dado que estos niños presentan un deterioro de la interacción social recíproca, evidenciándose en que no abrazan y no elevan los brazos antes de que los levanten. Tampoco contamos con datos para precisar si Joaquín presentó la sonrisa social, la ansiedad frente la extraño, y el entendimiento del “no”, siendo éstos el primer, segundo y tercer organizador del psiquismo para Spitz.
No existe un JUEGO propiamente dicho, organizado, creativo, simbólico, compartido, en paralelo, que sería lo esperado para su nivel de desarrollo. Según Piaget, a esta edad esperamos conductas del período PREOPERATORIO (2 a 6 años), etapa del simbolismo donde se desarrolla la imitación y la representación en ausencia de objeto real, el niño puede realizar los llamados actos simbólicos. Es capaz de integrar un objeto cualquiera en su esquema de acción como sustituto de otro objeto. De lo contrario Joaquín presenta un juego ESTEREOTIPADO, REPETITIVO que carece de creatividad, le gusta jugar con tierra y piedritas durante períodos prolongados; pasa todo el día tirando pelotas a una papelera; cuando se lo impiden, llora sin parar, hace rabietas, y nadie lo puede calmar, la única manera de que pare de llorar es dejándolo jugar con las pelotas; esto es característico de éstos niños dado que se resisten a los cambios, INMUTABILIDAD, ya que sus intereses son estrechos, idiosincráticos y repetitivos. Presenta gran interés por la música, según refiere la madre. Es característico que los niños con autismo presenten ISLAS o fragmentos de aptitudes muy superiores a las esperadas de acuerdo a su desempeño intelectual (“sabios idiotas”) En cuanto al DIBUJO esperamos a esta edad del desarrollo un dibujo organizado, con una figura humana con un círculo por cabeza y 2 líneas verticales (renacuajo), destacando que Joaquín presenta un garabato descontrolado lo esperado en un niño de 2 a 4años, evidenciando un retraso en el mismo.
A nivel PSICOMOTRIZ, en lo MOTOR presenta movimientos estereotipados motores, ESTERIOTIPIAS (reiteración de un movimiento, siempre igual y sin un fin aparente) que se evidencian durante la entrevista como DAR VUELTAS SOBRE SÍ MISMO; investigaremos si exhibe otras estereotipias motoras como hamacarse, aplaudir, o presentar manerismos motores. Todas ellas conductas NO ESPERABLES en el desarrollo normal. En cuanto al desarrollo motor Joaquín adquirió la marcha a los 12 meses, lo cual se encuentra dentro de los plazos esperados, teniendo en cuenta que el límite superior para la adquisición de la misma es hasta los 18 meses. Desconocemos datos sobre las demás pautas neuromadurativas como el sostén cefálico, la posición sedante y la posición de pie. Durante la entrevista se constata una CONDUCTA MOTORA BIZARRA, como es el CAMINAR EN PUNTAS DE PIE, conducta no esperable en el desarrollo normal (elemento patológico) Nos gustaría saber si corre, trepa, salta, sube y baja las escaleras, conductas que se esperan a esta edad del desarrollo.
A nivel CONDUCTUAL presenta HIPERACTIVIDAD entendiendo por ésta al aumento de la actividad motora sin un fin determinado, desorganizada y desadaptativa, no esperable para su edad y nivel de desarrollo. De la misma decimos es extrafamiliar, describiéndolo las maestras como un niño muy inquieto que deambula, se pasa caminando por todo el salón, no se entretiene con nada, lo que se constata durante la entrevista. No contamos con datos por lo que indagaremos si se presenta en el hogar, pero suponemos que esta hiperactividad es UNIVERSAL. También
investigaremos si es diurna y nocturna (si presenta un sueño intranquilo), si ha generado accidentes dado que como sabemos éstos niños tienen FALTA DE PERCEPCIÓN DEL PELIGRO HABITUAL u otras repercusiones y tiempo de evolución de la misma, destacando que su mamá lo describe como que Joaquín era un bebé muy tranquilo. Destacamos que es común que estos niños tengan un PASAJE DE LA HIPERACTIVIDAD A LA HIPOACTIVIDAD como es el caso de Joaquín, ya que puede pasar largos períodos jugando tranquilamente. Destacamos que Joaquín no presenta ni hetero ni autoagresividad como morderse las manos, escarbarse la piel, golpearse la cabeza (HEAD BANGING), etc.
En cuanto a las CONDUCTAS ADAPTATIVAS, Joaquín come con la mano lo cual no es acorde a su nivel de desarrollo, esperando que a esta edad utilice los cubiertos adecuadamente. La historia no aporta datos de cómo fue la adquisición de otras CA como si se viste y desviste solo, y aspectos relacionados con la higiene. Su madre refiere que ha logrado el control vesical e intestinal a los 2 años de edad, sabiendo que el límite máximo del CE vesical es hasta los 5 años y el CE intestinal es hasta los 4 años. Destacamos que actualmente las maestras refieren que Joaquín presenta episodios encopréticos en la escuela, destacando que no han existido dichos episodios en el hogar, por lo que investigaremos circunstancias en que se dan dichos episodios, desencadenantes, frecuencia semanal y tiempo de evolución, por lo que nos contactaremos con las maestras.
Con respecto a las CONDUCTAS BASALES desconocemos datos de su ALIMENTACIÓN, sabiendo que pueden presentar aversión a ciertas comidas debido a su olor, textura; eligen una limitada variedad de alimentos (CAPRICHOS), rechazan probar nuevas comidas y pueden presentar también hábito de pica o rumiación. En cuanto al SUEÑO, destacamos que de noche lo han encontrado en la cama despierto mirando el techo, lo que nos habla de un INSOMNIO TRANQUILO. Investigaremos si presenta inversión del patrón del sueño, despertares repetidos, si duerme solo o si existe colecho, etc.
De la HISTORIA LONGUITUDINAL destacamos que es producto de un embarazo de 38 semanas, bien controlado y tolerado, por PV con SFA y que presenta AP de epilepsia frontotemporal en tratamiento con neuropediatría desde hace varios años, y que recibe DPA 250 mg cada 12hs. Destacamos que esta madre refiere que de BEBÉ ERA MUY TRANQUILO, lo que sabemos es característico de éstos niños.
SINDROMES: SINDROME GLOBAL DEFICITARIO: que afecta las siguientes líneas de desarrollo: lenguaje, motor, juego, relacional social.
SINDROME CONDUCTUAL: dado por los movimientos estereotipados motores y las rabietas.
DIAGNOSTICO POSITIVO:
Por estar frente a un preescolar que presenta una alteración de la comunicación, el juego, alteraciones sociales con patrones de conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados que aparece antes de los 3 años de edad, siguiendo al DSM IV en su clasificación multiaxial hacemos diagnóstico en el eje I de TGD y dentro de éste TRASTORNO AUTISTA.
En el eje II, dado el funcionamiento deficitario inferimos clínicamente un RETRASO MENTAL, teniendo en cuenta que un 75 a 80% de los autistas asocian RM. Por lo que en la evolución se valorará la oportunidad de realizar test psicométricos.
En el eje III, Joaquín es portador de EPILEPSIA, en tto con DPA. Presenta antecedentes de SFA.
En el eje IV se destaca que la madre de Joaquín impresiona con un NI marginal. MSEC deficitario.
En el eje V funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: En el caso de Joaquín pensamos que la aproximación diagnostica es bastante clara por lo que dada la presentación clínica, no corresponde diagnósticos diferenciales habituales de:
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO O RECEPTIVO, éstos niños mantienen la comunicación no verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan las estereotipias y el deterioro grave de la interacción social típico del trastorno autista.
Este cuadro no se explica únicamente por un RM debido a que éstos niños mantienen aptitudes sociales, de comunicación verbal y no verbal ACORDES a su edad mental. Aunque a veces se dificulta en diferenciarlos del RM grave dado que presentan deterioro de la interacción social, estereotipias y falta de aptitudes de comunicación.
Se los debe de diferenciar de otros tipos de TGD: TRASTORNO DESINTERGRATIVO INFANTIL, las alteraciones suelen desarrollarse luego de 2 años o más de desarrollo normal.
TRASTORNO DE ASPERGER, suele tener un inicio más tardío, y no se observan retrasos significativos del lenguaje, la función cognitiva o las aptitudes de autopreservación apropiadas para la edad.
TRASTORNO DE RETT, afecta sobre todo a las mujeres y entre los 5 a 48 meses de edad se produce una desaceleración del crecimiento craneano con microcefalia, anomalías en la marcha, pérdida del lenguaje y la interacción social.
SORDERA
DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO
TEORIA PSICOSOCIAL: En el autismo de Kanner se consideró que el deterioro social era el déficit central de un sindrome con ciertas características; luego se consideraron factores causales psicógenos como padres con frialdad emocional, indiferentes y obsesivos que criaban a sus hijos en un clima carente de calidez emocional inducían” frialdad emocional” al niño autista, actualmente con las investigaciones, se han ido alejándo de las hipótesis psicogénicas y dando fuerte peso a los factores biológicos en interacción con el ambiente.
Se plantean diversas teorías que tratan de acercarnos a la realidad del sindrome.
TEORIA BIOLÓGICA: Se considera un trastorno BIOLOGICO complejo, en el que la causa no es conocida; considerándolo como un trastorno conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC, pudiendo ser la manifestación sintomática final de una variedad de trastornos del SNC distintos. Se apoya en la elevada incidencia de RM (75 %), la mayor proporción de trastornos convulsivantes (25%), así como la probable asociación con afecciones médicas con fuerte componente genético (sindrome de Fragilidad del cromosoma X, Esclerosis tuberosa, Fenilcetonuria y Neurofibromatosis), por lo que estaríamos evocando a una ALTERACIÓN GENÉTICA. Estudios de familias y gemelos establecieron la probable participación genética en el autismos, donde hallaron que el autismo afecta a un 3% de hnos de niños autistas, una incidencia 50 a 100 veces más elevada que la población general. Se plantea que el riesgo de recurrencia,( riesgo de tener un segundo hno autista), se eleva al 9% aprox. Se piensa que lo que se hereda no es el autismo mismo, sino una predisposición a dificultades del desarrollo del lenguaje y funcionamiento cognitivo, de la que el autismo seria la expresión más severa. El sindrome de Fragilidad del cromosoma X y su asociación con el autismo generaron un gran interés, donde la prevalencia en niños autistas es de 0 a 20% (Este sindrome, es la segunda causa cromosómica de RM después del Sindrome de Down, y es la principal causa conocida de RM hereditario)
También se ha visto que los niños con autismo presentan una frecuencia incrementada de COMPLICACIONES PRE, PERI Y NEONATALES.
Estudios NEUROANATOMICOS indican la presencia de anomalías en el cerebro emocional o límbico y en el cerebelo (importantes regiones para procesar la información del entorno, en especial el componente social). Hallazgos encontrados en estudios de RMN señalan un defecto en la migración neuronal antes del sexto mes de la gestación. Algunos investigadores postulan que los síntomas del autismo se deben a una disfunción del hemisferio izquierdo.
Las hipótesis NEUROQUIMICAS se centran en la función neurotransmisora, principalmente SEROTONINERGICA, donde se ha documentado una HIPERSEROTONINEMIA en un 30 a 50% de los niños autistas, ignorándose su relevancia actualmente.
Se postulan también a las INFECCIONES VIRALES CONGENITAS como: Rubeóla, Herpes Simple, CMV.
TEORIAS COGNITIVAS:
Plantean que los niños autistas carecen de la “TEORÍA DE LA MENTE”, término utilizado para expresar la incapacidad de atribuir estados mentales a los otros, con el fin de predecir la conducta del otro al inferir sus pensamientos, creencias y sentimientos. Esta hipótesis explicaría la falta de empatía y aptitudes sociales, pero no la ausencia de conductas sociales básicas antes de la edad en que el niño normal desarrolla una teoría de la mente, por lo que se han planteado otras hipótesis.
También se plantea que el trastorno autista carece de “COHERENCIA CENTRAL”, tendencia a conectar la información diversa para construir un significado de más alto nivel dentro del contexto, donde se crea una experiencia fragmentaria del mundo y un desapego de éste. En base a esta teoría, Frith predijo que las personas con autismo serían relativamente buenas en aquellas tareas en las que primaba la atención en la información local (procesamiento relativamente fragmentario), pero que lo harían mal en tareas que requiriesen el reconocimiento del sentido global. En condiciones normales el individuo tiende a interpretar los estímulos de forma global, teniendo en cuenta el contexto; esto le permite adquirir un recuerdo integrado de lo escencial en lugar de los detalles.
Otros plantearon que fuera debido a una alteración de las FUNCIONES EJECUTIVAS (ubicadas en el lóbulo frontal): capacidad para prescindir del contexto exterior, inhibición de respuestas no apropiadas, planificación y generación de secuencias orientadas hacia una finalidad, flexibilidad atencional, etc.
La falta de teoría de la mente, la alteración de las funciones ejecutivas y la falta de coherencia central, no han de ser hipótesis excluyentes, siendo modelos complementarios que contribuyen a la comprensión de la DISFUNCIÓN COGNITIVA DEL AUTISMO.
Como hemos analizado Joaquín es un niño autista. Estos niños presentan muchas dificultades, son poco gratificantes, que no colman las expectativas de los padres, requiriendo de una mayor atención. Por lo que frente a esto, nos preguntamos qué tipo de vínculo se ha establecido entre los padres de Joaquín y Joaquín. Si bien la historia no aporta datos sobre los vínculos tempranos, pensamos que posiblemente hayan habido dificultades en el establecimiento de vínculos adecuados, dado que estos niños desde lactantes pueden resistirse a las caricias y no mostrar intentos de aproximación hacia los padres. Por los que nos interesará valorar el TIPO DE APEGO establecido. Entendiendo por APEGO según Bowbly, como la tendencia a establecer lazos emocionales íntimos con determinados personas que le aseguren la supervivencia, a saber su madre, durante el cual se generan conductas que generan apego y provienen de ambos polos. Destacamos que existe una preocupación de parte de ésta madre hacia la problemática de Joaquín, si bien minimiza las dificultades e impresiona con NI marginal. Nos preguntamos qué apoyo recibe esta madre, dado que el padre de Joaquín no presenta dicha preocupación, adjudicando la sintomatología a inmadurez y “hacerse el vivo”, lo que nos impresiona como una dificultad en éste padre para reconocer la gravedad de la problemática de Joaquín. Con respecto al antecedente personal de Joaquín de la epilepsia diagnosticada al año de vida, nos preguntamos cuanto influenció en el trastorno de Joaquín…………
PARACLINICA
El diagnóstico es CLÍNICO basado en los criterios analizados, por lo que creemos es de fundamental importancia la obtención de un HC detallada. Es fundamental la COMUNICACIÓN CON OTROS TÉCNICOS, a fin de realizar una valoración más completa posible y la coordinación de las acciones.
Consulta con PEDIATRA, donde interesa realizar una valoración clínica y paraclínica que incluya anamnesis detallada del desarrollo, evaluación médica, exámen físico completo y PERFIL TIROIDEO, sabiendo que asocian alteraciones tiroideas frecuentemente.
Interconsulta con NEUROPEDIATRA tratante con el fin de realizar una valoración neurológica completa sabiendo que presentan signos patológicos, valorar si el DPA se encuentra en rango, la realizaciones de EEG, sabiendo que un 25% asocian epilepsia, como el caso de Joaquín y en busca de otras posibles etiologías, y que nos brinde la mayor información posible sobre la evolución y tratamiento de su patología neurológica.
Interconsulta con ORL para evaluación de la AGUDEZA AUDITIVA y realización de estudio de potenciales evocados. Nos interesa descartar una HIPOACUSIA asociada que pudiera estar contribuyendo a agravar los problemas de comunicación.
Consulta con FONOAUDIÓLOGA en vistas a la valoración y tratamiento, en un niño que no ha desarrollado el lenguaje sabiendo que es de BUEN PRONOSTICO LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AÑOS.
Interconsulta con PSICOMOTRICISTA para evaluación psicomotriz y tratamiento, dado que Joaquín camina en puntas de pie y sabemos que estos niños presentan frecuentemente INCOORDINACIÓN MOTORA, son TORPES.
En la evolución consulta con PSICOLOGO, donde valoraremos la oportunidad de realizar TEST para valoración del NI, sabiendo que un CI DISMINUIDO es un elemento de MAL PRONOSTICO
Se valorará en la evolución y en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con MÉDICO GENETISTA con el fin de pesquizar posibles etiologías (estudio citogenético para detectar anomalías cromosómicas)
Eventualmente en la evolución nos contactaremos con ASISTENTE SOCIAL con el fin de contactar a esta familia con redes sociales de apoyo, sabiendo que es posible tramitar un apoyo por BPS (pensión).
TRATAMIENTO
El tratamiento será multidisciplinario, coordinado por el PSIQUIATRA PEDIATRICO. Habrán instancias de INTERCAMBIO con los integrantes del equipo en forma periódica. La oportunidad de inclusión de cada técnico nuevo será analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades. Será instaurado de forma INMEDIATA, dirigido al niño, la familia y el entorno. El OBJETIVO será lograr un mayor NIVEL DE AUTONOMÍA, la SOCIALIZACION, el desarrollo de todas sus POTENCIALIDADES, sobre todo la adquisición del LENGUAJE. Por lo que creemos fundamental la ESCOLARIZACIÓN en una escuela especializada.
Contactaremos con la PSICOMOTRICISTA, ya que en éstos niños el trabajo corporal es fundamental, y en busca de otros modos de comunicación. Se realizarán entrevistas TERAPEUTICAS al niño, destinadas a promover al máximo el desarrollo cognitivo, social, y del lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr un mayor nivel de autonomía. Se realizará PSICOEDUCACIÓN con los padres de Joaquín, destinadas a modificar el entorno, estimularlo y sostenerlo. Se valorará el estado de ánimo de esta madre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos. Debemos explicar la patología de Joaquín en forma comprensible y aspectos relacionados a la evolución, tratamiento y pronóstico. Se realizará trabajo terapéutico, apoyándoles en su función parental, ayudándoles a comprender las frustraciones y angustias ante la problemática del niño. Los padres deberán ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias como técnicas de modificación conductual, con el fin de suprimir conductas desadaptativas. En conjunto con Asistente Social se investigarán REDES SOCIALES de apoyo, como contactarlo con padres cuyos hijos presentan este tipo de patología.
Por la severidad de las alteraciones conductuales y desorganización del comportamiento, iniciaremos tratamiento FARMACOLÓGICO. Sabemos que actualmente la FDA recomienda el tratamiento con NEUROLÉPTICOS, como la RISPERIDONA, para el tratamiento de los TGD, para el control de los síntomas conductuales y favorecer la socialización (para la impulsividad, hiperactividad, mejora de la socialización). Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando.
EVOLUCIÓN
Con el tratamiento instaurado en forma PRECOZ e INTENSAMENTE, la adhesión al tratamiento por el niño y la familia, pensamos que tendrá una mejor evolución, sabiendo que es un trastorno incapacitante durante toda la vida ya que estos sujetos no pueden llevar en la mayoría de los casos una vida independiente. Sin tratamiento presentará una evolución desfavorable con agravación y persistencia de su sintomatología, como ser un aumento de su aislamiento social.
PRONOSTICO
Como factores pronósticos NEGATIVOS encontramos la gravedad que presenta Joaquín dado que afecta múltiples áreas del desarrollo con ausencia de lenguaje y juego, el RM, el MSEC deficitario, negación por parte del padre, NI marginal de la madre, todo lo que nos hace pensar que tendrá un mal pronóstico. Se han determinado factores que predicen mejores resultados como el DESARROLLO DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AÑOS DE EDAD, BUEN NIVEL DE FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL. En el caso de Joaquín encontramos como factores pronósticos POSITIVOS, la consulta precoz, la preocupación materna y la oportunidad de iniciar un tratamiento precoz.
ENCARE AUTISMO GARRIDO
ENCARE DE TGD (Gabriela Garrido)
Estamos frente a un preescolar, de sexo masculino, de 4 años 9 meses, procedente de Rivera, no escolarizado, con APP de SFA y anoxia neonatal, con AF de tíos maternos con RM. Integra un núcleo monoparental con su madre de 40 años. Concurre a la consulta acompañado por su madre, siendo su motivo de consulta, la ausencia de lenguaje.
Martín presenta un cuadro polisintomático, CRÓNICO (desde etapas precoces), GRAVE, que afecta CULITATIVO Y CUANTITATIVAMENTE múltiples áreas del desarrollo, que pasaremos a analizar.
ANÁLISIS SEMIOLÓGICO:
A nivel del LENGUAJE, definiendo a ésta como una función de alta integración cortical, estructurante del pensamiento.
En cuanto al polo EXPRESIVO desde el punto de vista LEXICAL presenta AUSENCIA DE LENGUAJE de aproximadamente un año de evolución, presentando precozmente un habla escasa con uso indiscriminado de las palabras simples como “mama”, “papa”, sin función comunicante. Durante la entrevista se evidencia la ausencia del lenguaje y vocalizaciones fuera de contexto. Sabemos que durante el desarrollo normal, el niño dice sus primeras palabras al año, a los 2 años presenta reglas gramaticales en el armado de frases y a los 3 años ya realiza frases complejas. No disponemos de otros datos precisos para valorar el desarrollo del lenguaje, como ser la presencia o ausencia en el bebé de: gorjeo, laleo o balbuceo. Tampoco podemos precisar si el niño presenta ecolalia inmediata o diferida. Por lo que decimos Martín presenta un deterioro o detención del desarrollo del lenguaje.
Con respecto al polo COMPRENSIVO del lenguaje, Martín parece no comprender cuando se le da una consigna. Esperando que un niño a esta edad de desarrollo sea capaz de comprender órdenes sencillas y complejas. Es importante descartar un DEFICIT SENSORIAL AUDITIVO, sabiendo que estos niños pueden asociar una hipoacusia. Destacamos que durante la entrevista, al aproximarse Martín a la estufa su madre le dice no y el niño se aleja, por lo que inferimos Martín presenta cierto grado de audición, pero deberemos confirmarlo con paraclínica. Por lo que decimos Martín presenta un retraso en la adquisición del lenguaje comprensivo.
En cuanto al LENGUAJE PARAVERVAL, destacamos que Martín toma la mano de la madre para que esta utilice los cubiertos. No realiza contacto ocular con el entrevistador, por lo que decimos no existe intención comunicante que sirva a la relación interpersonal.
Concluimos que hay una afectación GRAVE, dada por una ausencia del lenguaje verbal esperable para su edad cronológica, con escasa expresión no verbal sin intención comunicante.
A nivel RELACIONAL SOCIAL, el niño presenta una incapacidad para establecer un adecuado sistema de comunicación con el entorno y sus pares. No comparte interacciones verbales, corporales, lúdicas o de otro tipo. Martín permanece quieto en una misma actividad, no relacionándose con pares. Debamos destacar que Martín no se encuentra escolarizado. Sabemos que a esta edad de desarrollo Martín debería tener un interés en a interacción con pares. Por lo cual decimos presenta un AISLAMIENTO SOCIAL. Destacamos que no presenta ANSIEDAD FRENTE A LOS EXTRAÑOS, segundo organizador de Spitz, que aparece a los 8 a 9 meses, pudiendo Martín alejarse con extraños sin reacción alguna. De acuerdo a los datos que
disponemos no podemos precisar si presentó sonrisa social, primer organizador de Spitz. Debemos resaltar que presentó movimientos anticipatorios en el primer año de vida (normal a los 9 meses aprox)……………….
No existe un JUEGO propiamente dicho, organizado, creativo, simbólico, compartido, en paralelo o imitativo, que sería lo esperado para su nivel de desarrollo. Según Piaget a esta edad esperamos conductas del PERÍODO PREOPERATORIO (2 a 6 años). ),etapa del simbolismo donde se desarrolla la imitación y la representación en ausencia de objeto real, el niño puede realizar los llamados actos simbólicos. Es capaz de integrar un objeto cualquiera en su esquema de acción como sustituto de otro objeto. Martín manipula los objetos de manera REPETITIVA Y ESTEREOTIPADA, que carece de creatividad, como hacer girar las ruedas del auto, golpear los objetos contra la mesa, lo que se constata durante la entrevista cuando golpea los lápices y maderas contra la mesa.
A nivel PSICOMOTRIZ, en lo MOTOR presenta movimientos estereotipados motores, ESTEREOTIPIAS MOTORAS (son gestos o actos motores que se repiten incansablemente sin ningún objetivo), como ser el aleteo con los brazos, el palmoteo de las manos y dar vueltas sobre sí mismo como se evidencia en la entrevista. Todas ellas conductas de DESVÍO (no esperables) en el desarrollo normal. En cuanto al desarrollo motor, Martín fue un lactante HIPOTÓNICO con dificultades para tomar pecho, adquirió la marcha a los 20 meses, teniendo en cuenta que el límite superior para la adquisición de la misma en el desarrollo normal es a los 18 meses; por lo que planteamos presenta un RETRASO DEL DESARROLLO MOTOR. Desconocemos datos sobre las demás pautas neuromadurativas como: sostén cefálico, posición sedante, posición de pie.
A nivel CONDUCTUAL, presenta AGRESIVIDAD, entendiendo por tal a la conducta violenta física o de palabra contra las personas, objetos o contra sí mismo. Es del tipo de AUTOAGRESIVIDAD, sin un desencadenante claro, de moderada a severa intensidad ya que en ocasiones se muerde las manos hasta lastimarse y se golpea la cabeza contra la pared antes de ir a dormir (HEAD BANGING). Interesa indagar frecuencia, evolución y la existencia de heteroagresividad. La madre refiere que Martín irrumpe en gritos sin causa aparente durante éstos episodios de autoagresividad, lo que interpretamos como una CONDUCTA de DESVÍO, no esperable en el desarrollo normal.
En cuanto a las CONDUCTAS ADAPTATIVAS, no utiliza los cubiertos sino que toma la mano de su madre para que esta los utilice, lo que no es acorde a su nivel de desarrollo dado que lo esperado a esta edad es que utilice los cubiertos adecuadamente. La historia no aporta otros datos que nos permitan valorar cómo fue la adquisición de otras conductas adaptativas como: si se viste y desviste solo y aspectos relacionados con la higiene personal. No ha logrado el CONTROL ESFINTERIANO NOCTURNO, lo cual se encuentra dentro de los plazos esperados, siendo el límite superior para la adquisición del CE vesical hasta los 5 años.
Con respecto a las CONDUCTAS BASALES, Martín presenta COLECHO con su madre. Desconocemos si presenta alteraciones del sueño como ser insomnio, parasomnias, etc. Tampoco disponemos de datos de la ALIMENTACIÓN, sabiendo que pueden presentar aversión a ciertas comidas debido a su olor, textura; eligen una limitada variedad de alimentos (CAPRICHOS), rechazan probar nuevas comidas y pueden presentar también hábito de pica o rumiación.
De la HISTORIA LONGITUDINAL, destacamos que Martín es producto de primera gesta añosa con ausencia paterna, de un embarazo no planificado, por cesarea, que presentó SFA y ANOXIA NEONATAL que requirió asistencia. De bebé lloraba mucho y era difícil calmarlo. A los 2 años presentó crisis convulsivas, actualmente medicado con fenobarbital. Presenta AF de RM en tíos maternos
SINDROMES:
SINDROME GLOBAL DEFICITARIO: que afecta las siguientes líneas de desarrollo: lenguaje, motor, juego, relacional social.
SINDROME CONDUCTUAL: dado por autoagresividad y estereotipias. DIAGNOSTICO POSITIVO:
Por estar frente a un preescolar que presenta una alteración de la comunicación, el juego, alteraciones sociales con patrones de conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados que aparece antes de los 3 años de edad, siguiendo al DSM IV en su clasificación multiaxial hacemos diagnóstico en el eje I de TGD y dentro de éste TRASTORNO AUTISTA.
En el eje II: se valorará la asociación con RM mediante test psicométricos, ya que clínicamente se infiere un funcionamiento deficitario con pautas neuromadurativas no acordes a la edad y AF de RM, sabiendo que un un 75 a 80% de los autistas asocian RM
En el eje III: Martín es portador de EPILEPSIA en tratamiento con fenobarbital. Presenta APP de SFA y ANOXIA NEONATAL.
En el eje IV: Alteraciones del vínculo primario de apoyo ya que presenta una familia monoparental con abandono paterno. AF de tíos maternos con RM.
En el eje V funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se los debe de diferenciar de otros tipos de TGD: TRASTORNO DESINTERGRATIVO INFANTIL, las alteraciones suelen desarrollarse luego de 2 años o más de desarrollo normal, por lo que no planteamos presente Martín dado que sus alteraciones se presentaron a etapas tempranas del desarrollo.
TRASTORNO DE ASPERGER, suele tener un inicio más tardío (con un diagnóstico tardío), y no se observan retrasos significativos del lenguaje, la función cognitiva o las aptitudes de autopreservación apropiadas para la edad.
TRASTORNO DE RETT, afecta sobre todo a las mujeres y entre los 5 a 48 meses de edad se produce una desaceleración del crecimiento craneano con microcefalia, anomalías en la marcha, pérdida del lenguaje y la interacción social.
TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE EXPRESIVO O RECEPTIVO, éstos niños mantienen la comunicación no verbal, emplean gestos y expresiones faciales y no presentan las estereotipias y el deterioro grave de la interacción social típico del trastorno autista.
Este cuadro no se explica únicamente por un RM debido a que éstos niños mantienen aptitudes sociales, de comunicación verbal y no verbal ACORDES a su edad mental. Aunque a veces se dificulta en diferenciarlos del RM grave dado que presentan deterioro de la interacción social, estereotipias y falta de aptitudes de comunicación
HIPOACUSIA O SORDERA ya que si bien parece no escuchar, debemos descartar que no la presente dado que no explica por sí sola el trastorno, pero puede presentarse como coadyuvante. Tampoco posee un lenguaje paraverbal compensatorio.
DIAGNOSTICO DINAMICOGENETICO
Los TGD son trastornos neuropsiquiátricos, resultado de múltiples disfunciones del desarrollo del SNC, siendo la vía final común de diferentes etiologías, relacionadas con una vulnerabilidad genética, donde intervienen factores biológicos, pre y perinatales.
TEORIA BIOLÓGICA: Es considerado como un trastorno conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC, pudiendo ser la manifestación sintomática final de una variedad de trastornos del SNC distintos.
Hay una clara incidencia de un FACTOR ORGÁNICO en su etiología, dada la alta asociación con RM en un 75% y con otras patologías orgánicas como epilepsia en un 25%. En cuanto al componente GENÉTICO existe una concordancia entre gemelos monocigotos, donde hallaron que el autismo afecta a un 3% de hnos de niños autistas, una incidencia 50 a 100 veces más elevada que la población general. Existe una asociación con afecciones médicas con fuerte componente genético como ser: sindrome de Fragilidad del cromosoma X, Esclerosis tuberosa, Fenilcetonuria y Neurofibromatosis, por lo que también estaríamos evocando a una ALTERACIÓN GENÉTICA.
En el caso de Martín, debemos destacar los APP que indican injuria encefálica por anoxia neonatal, a lo que se agrega un retardo en la adquisición de pautas neuromadurativas, de donde se infiere clínicamente un RM junto con la epilepsia, lo que convierte a Martín en un paciente con un terreno patológico importante.
También se ha visto que los niños con autismo presentan una frecuencia incrementada de COMPLICACIONES PRE, PERI Y NEONATALES.
Estudios NEUROANATOMICOS indican la presencia de anomalías en el cerebro emocional o límbico y en el cerebelo (importantes regiones para procesar la información del entorno, en especial el componente social). Hallazgos encontrados en estudios de RMN señalan un defecto en la migración neuronal antes del sexto mes de la gestación. Algunos investigadores postulan que los síntomas del autismo se deben a una disfunción del hemisferio izquierdo.
Las hipótesis NEUROQUIMICAS se centran en la función neurotransmisora, principalmente SEROTONINERGICA, donde se ha documentado una HIPERSEROTONINEMIA en un 30 a 50% de los niños autistas, ignorándose su relevancia actualmente.
Se postulan también a las INFECCIONES VIRALES CONGENITAS como: Rubeóla, Herpes Simple, CMV.
Estudios NEUROPSICOLÓGICOS han demostrado una deficiencia en procesar la información, donde se crea una experiencia fragmentaria del mundo y un desapego de éste. Poseen una limitada percepción y comprensión del mundo, con una disminución de la capacidad para entender pensamientos, emociones e intenciones de los demás (teoría de la mente) Este déficit es a la vez perceptivo dado que no atiende lo que percibe y ejecutivo (alteración de la s funciones ejecutivas) con una falla en la capacidad para organizar y planificar respuestas. Esto explica las acciones repetitivas y restringidas como forma de evadir un entorno incomprensible para él. La falta de teoría de la mente, la alteración de las funciones ejecutivas, la falta de coherencia central y la desregulación sensorial, no han de ser hipótesis excluyentes, siendo modelos complementarios que contribuyen a la comprensión de la DISFUNCIÓN COGNITIVA DEL AUTISMO.
Debemos destacar también que la patología propia del niño, provoca una dificultad en establecer un adecuado VÍNCULO con su madre, ya que es un niño poco gratificante que no colma las expectativas, que requiere de mucha atención y un mayor esfuerzo. Por lo que nos preguntamos que tipo de vínculo se estableció entre Martín y su madre. Si bien la historia no aporta datos sobre los vínculos tempranos, pensamos que posiblemente hayan habido
dificultades en el establecimiento de vínculos adecuados, dado que estos niños desde lactantes pueden resistirse a las caricias y no mostrar intentos de aproximación hacia los padres. Debiendo tener en cuenta que es único hijo de una madre que se encuentra sola, lo que implica aún un mayor esfuerzo por esta madre. Por lo que nos preguntamos qué apoyo tiene desde su familia u otros referentes. También nos interesa saber cómo vivió esta madre el embarazo, las fantasías con respecto al bebé y cómo enfrentó al niño real. Según Winicott cómo se gestó la preocupación materna primaria, el holding y handling, sabiendo que no fue planificado. Sabemos que esta patología requiere de una importante estimulación y un tratamiento sostenido, por lo que deberemos crear una alianza con esta madre y si es posible también con el padre.
PARACLINICA
El diagnóstico es CLÍNICO basado en los criterios analizados, por lo que creemos es de fundamental importancia la obtención de un HC detallada. Sabemos que existen escalas complementarias para el diagnóstico: escalas de screening como el CHAT que realizan un diagnóstico de riesgo. Solicitaremos paraclínica en vistas a completar el diagnóstico, tratamiento y para valorar asociaciones con otras patologías. Dicha paraclínica se instaurará de forma paulatina, valorando oportunidad, tratando de no abrumar al paciente y a los padres. Es fundamental la COMUNICACIÓN CON OTROS TÉCNICOS, a fin de realizar una valoración más completa posible y la coordinación de las acciones.
Consulta con PEDIATRA, donde interesa realizar una valoración clínica y paraclínica que incluya anamnesis detallada del desarrollo, evaluación médica, exámen físico completo y PERFIL TIROIDEO, sabiendo que asocian alteraciones tiroideas frecuentemente.
Nos comunicaremos con NEUROPEDIATRA tratante, solicitando información sobre la evolución y tratamiento de su patología neurológica. Interesando investigar si el fenobarbital está en rango.
Interconsulta con ORL para evaluación de la AGUDEZA AUDITIVA y realización de estudio de potenciales evocados. Nos interesa descartar una HIPOACUSIA asociada que pudiera estar contribuyendo a agravar los problemas de comunicación.
Consulta con FONOAUDIÓLOGA en vistas a la valoración y tratamiento, en un niño que no ha desarrollado el lenguaje sabiendo que es de BUEN PRONOSTICO LA ADQUISICIÓN DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AÑOS.
Interconsulta con PSICOMOTRICISTA para evaluación psicomotriz y en vistas al tratamiento, sabiendo que estos niños presentan frecuentemente INCOORDINACIÓN MOTORA, son TORPES. Donde lo ayudarán en la integración del esquema corporal y la exploración del espacio.
En la evolución consulta con PSICOLOGO, donde valoraremos la oportunidad de realizar TEST para valoración del NI, sabiendo que un CI DISMINUIDO es un elemento de MAL PRONOSTICO. Sabiendo que existen dificultades en su realización.
Se valorará en la evolución y en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con MÉDICO GENETISTA con el fin de pesquizar posibles etiologías (estudio citogenético para detectar anomalías cromosómicas)
Eventualmente en la evolución nos contactaremos con ASISTENTE SOCIAL con el fin de contactar a esta madre con redes sociales de apoyo, sabiendo que es posible tramitar un apoyo por BPS (pensión).
TRATAMIENTO
El tratamiento será multidisciplinario, coordinado por el PSIQUIATRA PEDIATRICO. Habrán instancias de INTERCAMBIO con los integrantes del equipo en forma periódica. La oportunidad de inclusión de cada técnico nuevo técnico será analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades. Será instaurado de forma inmediata, dirigido al niño, la familia y el entorno. El OBJETIVO será favorecer un desarrollo social y comunicativo adaptado a diferentes contextos, otorgando así una mayor autonomía. Enseñar competencias adaptativas, entrenarlos en su funciones cognitivas y emocionales que fomenten su flexibilidad. Ampliar intereses y competencias, sobre todo la adquisición del LENGUAJE y reducir síntomas conductuales inadecuados. Por lo que creemos fundamental la ESCOLARIZACIÓN en Martín, intentando primero en una escuela normal y luego en una escuela especializada. Contactaremos con la PSICOMOTRICISTA, ya que en éstos niños el trabajo corporal es fundamental y en busca de otros modos de comunicación. Se realizarán entrevistas TERAPEUTICAS al niño, destinadas a promover al máximo el desarrollo cognitivo, social, y del lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr un mayor nivel de autonomía. Se realizará PSICOEDUCACIÓN con la madre de Martín, destinadas a modificar el entorno, estimularlo y sostenerlo. Se intentará incluir y responsabilizar al padre en dicho tratamiento. Se valorará el estado de ánimo de esta madre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos. Debemos explicar la patología de Martín en forma comprensible y aspectos relacionados a la evolución, tratamiento y pronóstico. Se realizará trabajo terapéutico, apoyándoles en su función parental, ayudándoles a comprender las frustraciones y angustias ante la problemática del niño. Los padres deberán ser educados para ser cooterapeutas de manera que aprendan estrategias como técnicas de modificación conductual, con el fin de suprimir conductas desadaptativas. En conjunto con Asistente Social se investigarán REDES SOCIALES de apoyo, como contactarlo con padres cuyos hijos presentan este tipo de patología.
Por la severidad de las alteraciones conductuales y desorganización del comportamiento, iniciaremos tratamiento FARMACOLÓGICO. Sabemos que actualmente la FDA recomienda el tratamiento con NEUROLÉPTICOS, como la RISPERIDONA, para el tratamiento de los TGD, para el control de los síntomas conductuales (y para favorecer la socialización) (para la impulsividad, hiperactividad, mejora de la socialización). Comenzaremos con dosis bajas de 0,25 mg cada 12 horas que iremos aumentando.
EVOLUCIÓN
Con el tratamiento instaurado inmediatamente, la adhesión al tratamiento por el niño y la familia, pensamos que tendrá una mejor evolución, sabiendo que es un trastorno incapacitante durante toda la vida ya que estos sujetos no pueden llevar en la mayoría de los casos una vida independiente. Sin tratamiento presentará una evolución desfavorable con agravación y persistencia de su sintomatología, como ser un aumento de su aislamiento social.
PRONOSTICO
Como factores pronósticos NEGATIVOS encontramos la gravedad que presenta Martín dado que afecta múltiples áreas del desarrollo con ausencia de lenguaje y juego, no se encuentra escolarizado, el RM, flia monoparental con abandono paterno, comorbilidad con epilepsia, todo lo que nos hace pensar que tendrá un mal pronóstico. Se han determinado factores que predicen mejores resultados como el DESARROLLO DEL LENGUAJE ANTES DE LOS 6 AÑOS DE EDAD, BUEN NIVEL DE FUNCIONEMIENTO INTELECTUAL. En el caso de Martín encontramos como factores pronósticos POSITIVOS, la consulta y la oportunidad de iniciar un tratamiento precoz. Creemos que su pronóstico se encuentra muy comprometido, ya que presenta múltiples factores pronósticos negativos, por lo que debemos actuar de forma inmediata, para tratar de mejorar la situación actual, para lograr una mejor calidad de vida para el niño y su familia.
ENCARE BIPOLAR
Francisco Fecha de nacimiento: 16 noviembre del 2002 Fecha de consulta: agosto del 2008 Edad: 5 años 8 meses Núcleo familiar integrado por el niño y su madre, de 34 años empleada administrativa de estudio jurídico, con horario extenso de trabajo. Lo cuida la abuela materna en ausencia de la madre. Padres separados en 2006. El niño ve al padre cada 15 días. Escolarizado en Jardín privado, cursando nivel 5. MC: derivado por psicóloga quien le realizó Psicodiagnóstico a pedido del jardín. El pase dice: “verbalizaciones llamativas para un niño de 5 años, tristeza y angustia”. De su historia longitudinal se destaca que es producto de 1ª. Gesta, BC y mal tolerada por angustia. Tomó ISRS en el primer trimestre de gestación. Parto pretérmino leve. PRN 2530 g. Apgar 10/10 El niño migra con su madre y su padre a Canadá por motivos laborales de la madre, desde abril a setiembre del 2003. A su regreso de Canadá, la madre trabaja en una textil hasta que hace 1 año comienza en el estudio jurídico. El padre no trabajaba en esos momentos. Siempre tuvo dificultades para conciliar el sueño hasta el momento actual. Necesita la presencia de la madre en su cuarto o el colecho. Escolarizado en marzo del 2004 presentando una muy difícil adaptación. Las maestras señalaban que era un niño aislado, solitario y triste, con pocos amigos. En enero del 2006 ocurre la separación bastante violenta de los padres. En mayo del 2006 la madre sufre accidente de tránsito con traumatismo grave de columna que requiere internación 15 días, luego corsé y silla de ruedas por un tiempo. Queda a cuidado del padre durante casi 2 meses. Comienza con alteraciones en el comportamiento en el
ámbito escolar: agresivo, llora por cualquier cosa, tiene ataques de ira muy difíciles de calmar, cuando algo no le sale, tira todo y abandona. Se queja de aburrimiento y sus períodos de atención son muy breves. En el ámbito familiar no obedece órdenes ni del padre ni de la madre, conductas de riesgo, se suelta de la mano cuando cruza la calle, se tira en el piso frío para enfermarse. A Familiares Madre con IAE en la adolescencia. Hizo un segundo IAE 2 años antes del nacimiento de Francisco. Estuvo internada 1 mes en Sanatorio Psiquiátrico. Actualmente medicada con ISRS y Benzodiacepinas. Padre tratado en su infancia por tics. Recibió haloperidol para ello. Es violento. Ha tenido problemas laborales por este motivo. Primo por línea paterna con TDAH tratado. Al examen psiquiátrico se presenta con mirada triste, hipomímico, lento. Buen lenguaje, buen nivel. Dice “soy un bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue… no sé para qué nací….” Llora durante casi toda la entrevista. En el gráfico de la casa dice:”qué porquería, quedó toda torcida… parece que fuera a reventar…”
Estamos frente a un preescolar de 5 anos y 8 meses, sexo masculino, escolarizado, MSEC?, que integra NF monoparental, APP de pretermino, AP de padres separados, varias situaciones vitales estresantes, AF cargados patología psiquiátrica que consulta por un cuadro crónico, severo centrado en la esfera del humor con repercusiones importantes que analizaremos.
Analisis semiológico En la esfera del humor, este niño presenta síntomas de humor en menos dado por: verbalizaciones de tristeza y angustia según la psicóloga, llora por cualquier cosa, aburrimiento, periodos de atención breves, conductas de riesgo como soltarse de la mano y tirarse al piso. Deberiamos indagar mas en profunidad el significado que tienen estas conductas para el niño, su relación con el peligro o la muerte y su irreversibilidad, sus fantasias al respecto, y desencadenantes. Tambien es importante saber su tiempo de evolución. De comprobar que estas conductas se relacionan con la idea de muerte, agrega gravedad al cuadro. El soltarse de la mano podría corresponder a impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias. El tirarse al piso como una forma de agresión dirigido a si mismo. Destacamos que durante la entrevista se muestra triste, llora, esta hipomimico y lento. Tambien tiene verbalizaciones de minusvalía como cuando dice que “soy un bobo, no tengo nada de lo que quiero, hasta la perra se me fue, no se para que naci.” Subrayamos el significado que le da a su grafico cuando dibuja una casa que es “una porquería, quedo toda torcida, parece que fuera a reventar.” Esta sintomatología comienza a hacerse mas evidente desde la escolarización, por eso decimos que es crónica. Grave. En cuanto a los síntomas ansiosos presenta un insomnio de conciliación que definimos como la dificultad en conciliar el sueno mayor de 30 minutos, dificultad para separarse de sus figuras vinculares primarias en el momento del sueno presentando colecho lo cual decimos que no es adecuado para este niño, y dificultad en la adaptación escolar. En cuanto a lo comportamental en el ámbito escolar es agresivo que definimos como el todo comportamiento violento que tenga intención de herir o lesionar (Baron), conducta violenta que puede ser física o verbal, dirigida contra personas, animales, objetos, o si mismo, desadaptativa, ataques de ira que podríamos clasificar como caprichos (que ceden después de otorgarle al niño lo deseado) o rabietas (que no ceden), y una baja tolerancia a la frustración. No obedece ordenes de sus padres en el ámbito familiar. Toda esta sintomatología comportamental comienza hace aproximadamente 2 anos después de los varios estresores analizados a continuación, por lo tanto decimos son crónicos y de leve a moderada intensidad. En cuanto a las conductas basales presenta alteraciones del sueno que analizamos anteriormente, destacamos que estas son descritas como crónicas. De lo académico, destacamos la escolarización temprana a los 2 anos, la difícil adaptación de este niño y que en el ámbito escolar era un niño con dificultades para vincularse con pares. Del grafico de la entrevista destacamos que dibuja una casa. De la dinámica familiar destacamos desavenencias de pareja resultando en separación. Tambien nos interesaría indagar mas sobre el vinculo madre hijo, ya que es una madre con antecedentes de patología psiquiátrica y que cumple un extenso horario laboral y el niño queda a cargo de su abuela.
De la HL es importante subrayar los multiples eventos vitales estresantes intensos que ha vivido este niño desde muy temprana edad y en un periodo de tiempo corto. Destacamos que el embarazo de este niño fue mal tolerado por angustia materna, tratamiento con ISRS durante el primer trimestre lo cual no es recomendado, resultando en un parto pretermino leve. Destacamos un evento vital estresante temprano que requiere un ajuste en todos los integrantes de este nucleo como lo es emigrar a otro país, la madre como sosten económico único de la familia en ese momento y cambios de trabajo, y después el retorno hacia su país de origen. A los 3 anos sufre la separación de sus padres que fue descrita como violenta y seguidamente su madre sufre accidente de transito grave que causa una ausencia del hogar y una amenaza de perdida. Esta situación implica un cambio de cuidador durante 2 meses. De los AF son cargados desde el punto de vista psiquiátrico. De la madre subrayamos que tiene dos IAEs previos, una internación por razones de patología mental y esta en tratamiento por ISRS y BZD. Por línea paterna destacamos trastorno de tics diagnosticado en la infancia, tratado con haloperidol, violencia que causa problemas laborales. Tambien tiene un primo con TDAH. Analisis semiológico Sindrome depresivo Elementos de sindrome comportamental Elementos de síndrome ansioso
Diagnostico Positivo Siguiendo al esquema multiaxial de DSMIV, por estar frente a un preescolar que presenta Eje I: Distimia Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 1 año. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. pérdida o aumento de apetito 2. insomnio o hipersomnia 3. falta de energía o fatiga 4. baja autoestima 5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. sentimientos de desesperanza D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco. H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Inicio temprano TDM de indagar mas profundamente sobre las conductas de riesgo y si estas realmente corresponden a ideas de muerte. (Por ende, una Depresion Doble.) Ansiedad ante la separación de sus figuras vinculares que no sabemos si configura un trastorno. Sindrome conductual que no configura un trastorno. Eje II: Inferimos clínicamente buen nivel intelectual.
Eje III: APP prematuro leve Eje IV: Problemas relacionados al nucleo primario de apoyo: desavenencias de pareja, regular pero escaso contacto paterno, madre patología psiquiátrica IAE, padre tics y violento, primo TDAH. Mudanzas Problemas relativos a la enseñanza: difícil adaptación escolar. Eje V: Funcion globalmente descendida. Diagnostico diferencial Trastorno bipolar que comienza con síntomas de humor en menos. Diagnostico dinamicogenetico Destacamos que el desarrollo de este niño es epigenetico, es decir toda organización progresiva somatica o conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa genético y del material e información puestos a su disposición por el ambiente. En la etiopatogenia de los trastornos afectivos se han implicado factores tanto biológicos (genéticos, bioquímicos, neuroendocrinos) como psicosociales (sucesos vitales, indefensión aprendida, factores cognitivo conductuales.) Dentro de las causas biológicas encontramos Estudios familiares y genéticos. Los estudios sobre la incidencia de psicopatología en la descendencia de adultos con trastorno del estado de anicmo o en familiares adultos de niños con esos trastornos hallaron que la patología es mas frecuente que en las familias que no los padecen. En el caso de Francisco, hay que indagar mas profundamente sobre el diagnostico materno, pero por los datos de la historia (IAE, tratamiento con ISRS) nos orienta a que esta podría tener un trastorno del estado de animo. Tambien es importante subrayar los antecedentes por el lado paterno. Las tasas de concordancia para gemelos monocigotos adultos son 2 a 5 veces mas elevados que para los dicigotos. Entre los factores biológicos, las hipótesis bioquímicas sobre las alteraciones en diversos neurotransmisores monoaminergicos, principalmente serotonina y noradrenalina han sido apoyadas por diversas investigaciones. Las investigaciones se han focalizado no solo sobre los neurotransmisores sino sobre el estado de sus receptores. Hipotesis de la deficiencia serotoninergica. Hipotesis de los cambios adaptativos en los receptores serotoninergicos pre y post sinápticos y en los mecanismos de transducción. Esta nueva teoría en consonancia con la hipótesis de la deficiencia, sugiere que en la depresión el agotamiento de los neurotransmisores monoaminergicos induciría una regulación compensatoria en el numero y/o la funcionalidad de sus receptores. El impacto de la depresión de un progenitor sobre su descendencia es complejo. La depresión reduce el nivel de actividad, el interés, la energía, la autoestima y la capacidad de proporcionar retroalimentación positiva e incrementa la irritabilidad y ansiedad, por lo cual induce diversos problemas en la descendencia. Establecer limites a los hijos requiere energía. Es probable que un padre irritable reaccione con hostilidad y negativismo ante una transgresión menor del niño y luego se sienta culpable e ignore la conducta. Los intentos por regular la conducta del niño se caracterizan mas por la coerción que por la negociación. Otras vías que generan psicopatología en los hijos de padres depresivos son las elevadas tasas de discordia marital, otros estresantes familiares y falta de sistemas de apoyo debido a los problemas sociales del progenitor deprimido. De la dinámica familiar destacamos varios factores que contribuyen al estado de animo de este niño -Apego, escasas redes de apoyo social, madre horario extenso de trabajo, separación violenta de padres, padre cada 15 dias, angustia materna durante embarazo, ISRS, preocupación maternal primaria?, estado de animo de la madre en primera relación madre hijo, emigración, dificultada para separarse, amenaza de perdida materna, cambio de cuidador, baja tolerancia a la frustración, padre violento vinculo?, percepción de no ser querido, no visión de futuro?, simbolización/significado de una casa que va a reventar habla de la importancia de los conflictos que desbordan al niño dentro de este nucleo familiar.
Paraclinica Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. Consulta con asistente social para conectar con redes sociales de apoyo. Se solicitara informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
Tratamiento De confirmar las conductas de riesgo como equivalentes suicidas, corresponde a una urgencia psiquiátrica y nuestro primer gesto terapéutico será la internación en sala de pediatría con acompanate a permanencia. Debe ser instaurada pronta e intensamente, dirigido al niño, su familia y su entorno. Se realizaran entrevistas de juego con este niño para que pueda tomar objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas. Se coordinaran entrevistas con los padres de Francisco destinados a explicarles la patología en forma comprensible y aspectos relacionados con el tratamiento, evolución y pronostico. Se realizara un trabajo terapéutico, apoyándoles en su función parental y ayudándoles a comprender frustraciones y angustia ante la problemática del nino. Trabajar el vinculo, fomentar la autonomía de este niño. Se tratara de establecer el estado de animo de esta madre, y eventualmente de ser necesario se solicitara consulta con psiquiatra de adultos. Se valoraran los riesgos (viraje a mania, ideación suicida) y beneficios de instaurar tratamiento farmacológico con ISRS del tipo de la Fluvoxamina a dosis iniciales de 25/mg dia v/o. Evolucion Con el tratamiento instaurado de forma precoz e intensa y la adhesión al mismo por el nino y su familia, planteamos una evolución mas favorable. Sin tratamiento, la evolución es desfavorable con persistencia y agravación de la sintomatología, IAE, trastorno por consumo de sustancias. Evolucion y pronostico FP+ impresiona buen medio, buen NI FP- consulta tardia
ENCARE IAE
Romina, 14 anos, procedente de Cerro. MSEC aceptable. Integra NF con madre y hermana de 16 anos. Sus padres están separados desde hace 3 meses. Existe una denuncia policial por parte de su madre luego de que la adolescente relata abuso sexual de larga data por parte de su padre. Desde ese momento, Romina no tiene contacto con su padre. La adolescente cursa 3er ano de liceo con rendimiento aceptable. Es promovida con 10 de 2ndo a 3ero. MC: Ingesta de 3 comprimidos de clonazepam que se encontraban en la mesa de luz de su madre quien los utilizaba sin indicación medica. El dia previo a la consulta en Emergencia luego de discusión con su madre quien verbaliza “por culpa tuya estamos asi,” presenta una crisis, patea la puerta, rompe un jarron y toma los comprimidos. Sale de la casa y se va a lo de una amiga desde donde comunican a la madre que Romina se durmió y no la pueden despertar. Ideas suicidas en los últimos 3 meses, pensó en “cortarse las venas” y “tomarse pastillas.” No IAES previos. Tiene miedo de que el papa la venga a buscar por haber denunciado. No logra dormir. Pesadillas reiteradas. Estando en clase y en la casa presenta recuerdos, imágenes que invaden su pensamiento de las situaciones de abuso vividas con su papa. Se encuentra muy triste, llanto fácil, decaimiento. Refiere querer estar todo el dia acostada desde hace 3 meses, momento en que su papa le comunica solamente a ella que tiene otra pareja y se va de casa. Ese dia Romina decide comunicarle a su mama la situación de abuso que ocurre desde hace 2 anos. La madre refiere “con mi marido, no teníamos prácticamente relación y nos peleábamos mucho, cuando discutíamos yo dormía en la cama de Romina, y le decía a Romina que durmiera en la cama grande.” AF: Abuelo materno alcoholista, padre violento con violencia física hacia su madre.
Ex psiquiátrico: Adolescente vestida acorde a sexo y edad, actitud colaboradora, se angustia en varias oportunidades durante la entrevista al abordar tematica relacionada con el abuso y conflictiva familiar. Lenguaje rico. Se infiere muy buen NI. Del relato destacamos que cuenta en forma clara y detallada situaciones de abuso sexual crónica por parte de su padre. Refiere que tenia miedo de contarlo “…no pensé que iba a dejar de ver a mi papa. Tengo miedo, pero lo extraño.” Madre refiere que acompanara a su hija a lo largo de la internación, confía en el relato de la adolescente pero se muestra fria y distante con ella. Estamos frente a una adolescente de 14 anos, sexo femenino, que cursa 3er ano de liceo, con AP victima de abuso sexual crónico AF abuelo alcoholista y padre violento, integra NF con madre y hermana, abandono paterno reciente, disfunción y violencia intrafamiliar, que consulta por un primer Intento de Autoeliminacion. Destacamos que es un cuadro grave que constituye una Emergencia Psiquiatrica, por lo que nuestro primer gesto terapéutico será la Internacion. Este IAE se presenta en el contexto de sintomatología del humor que pasaremos a analizar. Analisis semiológico Comenzaremos analizando el episodio actual por su JERARQUIA, GRAVEDAD, y URGENCIA de intervención. Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, el cual definimos como el comportamiento autoagresivo que evoca la voluntad o deseo conciente y deliberado de darse muerte, entendiendo al IAE como el fracaso del suicidio. Actualmente se utiliza el termino parasuicidio definido por la OMS como el acto suicida que no finaliza en la muerte, que sin la intervención causaría un daño autoinflingido, deliberado y voluntario cuyo fin es a través de consecuencias reales o supuestas llevar a cabo cambios que el sujeto desea (intencionalidad de cambio a través de este acto.) Pasaremos a analizar las características del intento. En cuanto al METODO, Romina ingirió 3 comprimidos de psicofármacos ansiolíticos a los cuales accedió fácilmente por estar al alcance. Desconocemos si dejo REMANENTE. Destacamos que estos fármacos pertenecen a su madre y que la misma las utiliza sin control medico. Sabemos que se trata del método mas común en adolescentes del sexo femenino, siendo otros métodos como armas de fuego mas frecuentes en el sexo masculino. Respecto a la MOTIVACION, sabemos que el motivo APARENTE es diferente que el REAL, ya que habitualmente el motivo es siempre MULTIFACTORIAL y POLIDETERMINADO. El motivo aparente o desencadenante en este caso seria la discusión con su madre quien responsabiliza a la joven por la situación de disfunción familiar y aparece la idea de CULPA. Esto precipita una crisis con heteroagresividad de hecho contra objetos como el jarron y la puerta e impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento como cuando toma los comprimidos y se va de su casa a lo de una amiga. El motivo real lo investigaremos mas en profundidad en las sucesivas entrevistas, pero parecería que esta relacionado con la sintomatología del humor, de la esfera ansiosa, de la disfunción familiar y la situación de abuso sexual crónico que vive esta paciente. En cuanto a la PLANIFICACION, Romina verbaliza haber pensado previamente en “cortarse” y “tomar pastillas”, ideas que tienen 3 meses de evolución. El IAE de tipo impulsivo es comúnmente visto en adolescentes, donde se manifiesta una forma de escapar de una forma de vida que le es intolerable, por lo que buscan modificar algo en su entorno. Destacamos la importancia de conocer la idea que tiene Romina respecto a la MUERTE, asi como las posibles consecuencias de su conducta: si sabe que la ingesta de dichos fármacos podría haberla lesionado y/o matado y cuales son sus pensamientos respecto a esto. Respecto a la PRECAUCION, destacamos que Romina concurre a la casa de su amiga sin informar sobre la ingesta de fármacos y desconocemos si dejo remanente. Es decir, esto podría dar cuenta de cierta precaucion para no ser descubierta, sin embargo deberiamos indagar mas en profunidad en sucesivas entrevistas, sabiendo que esto es de mayor gravedad en el contexto de un IAE. No tenemos elementos que nos orienten a la RECTIFICACION por parte de nuestra paciente. Esto será importante lograr durante la internación de Romina (crear un pacto, que la paciente de cuenta de sus acciones y asegurar de que no vuelva a suceder) y en sucesivas entrevistas. Este intento no constituye una RECIDIVA, ya que no existen antecedentes de IAES previos por lo que decimos constituye un PRIMER INTENTO. Es importante tener presente que la recidiva en el primer ano es de 30 a 40 porciento.
Con respecto a la REPERCUSION decimos que Romina presento una alteración importante de la conciencia, ya que posterior a la ingesta se duerme y no la logran despertar. Nos pondremos en contacto con el equipo pediátrico respecto a las posibles repercusiones organicas de la ingesta de clonazepam. Destacamos desde ya que mas alla del método utilizado, su letalidad y posibles consecuencias organicas, el intento es hecho GRAVE de por si. Todo esto ocurre en una adolescente con sintomatología ansioso depresiva desde hace aproximadamente 3 meses. En cuanto al humor, presenta elementos de humor en menos como ideación suicida, tristeza, llanto fácil, decaimiento, clinofilia, y Romina se angustia durante la entrevista. Destacamos que la misma sintomatología se presenta desde hace 3 meses a partir del momento en que Romina da cuenta del abuso y el padre abandona el nucleo familiar. En la esfera ansiosa presenta miedo a las represalias por haber denunciado la situación de abuso sexual crónica, insomnio, pesadillas o sueños de angustia que indagaremos si son sobre tematica del abuso, y reexperimentacion del acontecimiento traumatico que definimos como un evento fuera del rango normal de la experiencia (Osofsky). Durante la entrevista verbaliza que tiene miedo. Definimos ansiedad como la sensación de peligro inminente, intranquilidad emocional asociada con la anticipación de un peligro ya sea externo como interno, siendo la angustia su manifestación somatica. Destacamos que la ansiedad asi como los miedos son fenómenos normales, esperables en el curso del desarrollo, que adquieren carácter patológico cuando se presentan como fenómenos DESADAPATIVOS, EXAGERADOS, y DISCONCORDANTES al peligro real, a la edad y nivel de desarrollo, o se presenta en forma permanente interponiéndose con el funcionamiento adecuado del individuo. En cuanto a las REPERCUSIONES del cuadro en las distintas areas de actividad, destacamos: A nivel liceal, Romina actualmente tiene un rendimiento aceptable. Interesaria indagar mas sobre este aspecto, ya que fue promovida con 10 anos anteriores. Nos pondremos en contacto con la institución para saber si existe un descenso en su rendimiento fruto de la sintomatología ansioso depresiva de Romina. En cuanto a la dinámica familiar, subrayamos una disfunción severa con un monto de violencia intrafamiliar importante. En primer lugar, señalamos que la adolescente es victima de abuso sexual crónico intrafamiliar por parte de su padre lo que catalogamos como un acontecimiento traumatico. Es importante dar cuenta lo que significo para Romina revelar esto a su madre luego de 2 anos, lo que tuvo repercusiones a nivel de todo el nucleo familiar. Agregamos que existe una denuncia policial (intervención de la Justicia), una revelación de un secreto por parte de su padre (infidelidad, nueva pareja), luego de la cual hay un abandono paterno “no pensé que lo iba a dejar de ver” y “lo extraño” y sentimientos de ambivalencia por parte de Romina respecto al desenlace. La madre de Romina relata que existen desavencias de pareja importantes (interesa saber si Romina fue testigo de las disputas y violencia), es victima de violencia física por parte de su esposo y relata que como consecuencia se generaba una situación frecuente donde se desdibujan los roles y Romina es obligada a dormir en el lugar de su madre (situación que asumimos que la expone al abuso.) En cuanto al vinculo con su madre, destacamos que la misma oficio de confidente y luego discute con su hija y verbaliza que Romina es culpable de la problemática familiar. Subrayamos la desprotección de esta adolescente. Es importante notar que muestra una actitud poco afectuosa con su hija durante la entrevista. Como AF destacamos un abuelo alcoholista y un padre violento. Agrupacion sindromatica Sindrome ansioso depresivo dado por elementos de humor en menos descritos anteriormente y síntomas de la esfera ansiosa descritos anteriormente. Diagnostico positivo Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV, establecemos los siguientes diagnosticos: Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, que si bien no es una categoría diagnostica lo establecemos en el Eje I porque requiere atención clínica y centra el motivo de consulta; el cual forma parte de un síndrome depresivo ya descrito caracterizado por un estado de animo triste, ideación e intención suicida, llanto fácil, decaimiento, clinofilia, y un monto importante de angustia, que ha repercutido en distintas areas, de 3 meses de evolución, por lo que hacemos diagnostico de EPISODIO DEPRESIVO MAYOR. Por presentar un síndrome ansioso vinculado a un acontecimiento traumatico cronico con reexperimentacion, investigaremos en futuras entrevistas para realizar el diagnostico de TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO. Resta indagar sobre la evitación y el arousal y el tiempo de evolución de la sintomatología ansiosa.
Eje II: Se infiere clínicamente buen nivel intelectual, lenguaje rico en la entrevista, promovida con 10, rendimiento académico aceptable actualmente. Eje III: Valoraremos repercusiones del evento actual con respecto a posibles secuelas organicas a largo plazo. Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: abuso sexual crónico, disfunción familiar, desavenencias de pareja, abandono paterno, padre violento, violencia domestica, vinculo con su madre. ASI es según Kempe, la implicación de niños y adolescentes dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo, en actividades sexuales que no comprenden plenamente y para las cuales son incapaces de dar un consentimiento válido; o que violan los tabúes sociales o los papeles familiares. Diagnostico diferencial Debemos descartar la posibilidad de ser el debut de un TRASTORNO BIPOLAR, sabiendo que un 30 porciento aproximadamente de los niños y adolescentes con diagnostico de depresión lo presentan en la evolución, debiendo estar atentos en el tratamiento a la reacción frente a los ISRS que pueden llevar al viraje maniaco. Tambien es de destacar la ausencia de AF de trastorno bipolar en esta paciente. DDG Debemos analizar las causas y el proceso que ha llevado a Romina hasta este acto, el IAE. En primer lugar, interesaría indagar si Romina ha tenido menarca, la cual marca el comienzo de la pubertad. Debemos destacar a la adolescencia como una etapa de transición, generadora de cambios tanto hormonales, corporales, cognitivos y emocionales, en donde la mirada de los otros juega un rol fundamental en la búsqueda de una identidad. Supone un reajuste del sujeto y cambios que pueden verse como la perdida del cuerpo infantil, de las figuras idealizadas, pudiendo constituir un periodo de crisis (de identidad, de sexualidad, y de autoridad.) En la adolescencia según Piaget existen cambios cognitivos que permiten el acceso al periodo hipotético deductivo que le permite la modificación de la idea de vida y muerte. Es frecuente la manipulación de ideas sobre la muerte, la tematica depresiva, y la impulsividad que forman parte del proceso de readaptación en esta etapa del desarrollo. Por todo esto, la adolescencia se considera un momento de vunerabilidad para el IAE. En el caso de Romina decimos que llega a esta etapa frágil y vunerable con un episodio depresivo. En segundo lugar, destacamos que Romina es una adolescente cursando un episodio depresivo mayor en cuyo desarrollo intervienen factores genéticos, biológicos y ambientales. Dentro de los factores genéticos, existe una predisposición genética, teniendo los hijos de padres deprimidos 3 veces mayor posibilidad de presentarlo. Tambien presentan tasas familiares de depresión, alcoholismo, trastorno de ansiedad en familiares de primer y segundo grado. Destacamos que Romina tiene un abuelo alcoholista, un padre con conductas violentas y una madre que utiliza ansiolíticos. Desconocemos si estos familiares presentan psicopatología. Entre los factores biológicos se destacan la alteración de neurotransmisores como serotonina y noradrenalina, habiendo un déficit en la concentración de las mismas en las terminales sinápticas del SNC. Tambien se presentan alteraciones del eje hipotalámico hipofisario con alteraciones del cortisol, hormona del crecimiento y hormona tiroidea. Entre los factores ambientales destacamos la conflictiva familiar intensa en la cual esta inmersa esta adolescente. En cuanto a la situación de abuso sexual crónico existen varios modelos que intentan explicar esta dinámica compleja. El model psicológico-psiquiatrico encuentra en las características psicológicas y psicopatológicas de los agresores el principal factor para explicar el comportamiento abusivo. Plantea que hay determinadas características del agresor que podrían propiciar el abuso tales como: depresión, ansiedad, baja autoestima, alto grado de impulsividad, déficit en las estrategias de enfrentamiento a los problemas, carencia de capacidad empática y características particulares de la historia personal de crianza de estos sujetos. Tambien existe el modelo sociológico que considera que el problema tiene un origen social, económico y cultural, resaltando la importancia de variables como: nivel socio económico, estado civil, situación laboral. Otro de los modelos es el que se centra en la vunerabilidad del niño que trata de investigar acerca de las características de la infancia y de los niños en particular que los coloquen en situaciones de riesgo frente a la aparición y cronicidad de situaciones de abuso. Finalmente, el modelo ecológico comprende al abuso como un producto final de una disfunción fundamental en un complejo ecosistema con numerosas variables interactuando. Desde esta perspectiva el ASI seria resultado de la
interaccion entre las características del niño, del agresor, del entorno social y familiar, tomando en cuenta la presencia de factores de riesgo asi como la ausencia de factores de protección en los mismos niveles planteados. Debemos destacar que la conducta suicida generalmente se asocia a un trastorno psiquiátrico como un trastorno del estado de animo, abuso de sustancias, trastorno del comportamiento, disocial, esquizofrenia, y trastorno limite de personalidad. En el caso de Romina se destaca un EDM de base, lo que aumenta considerablemente el riesgo de suicidio. El suicidio es la segunda causa de muerte en los sujetos jóvenes, con una elevación al comienzo de la pubertad. Transmision intergeneracional de la violencia. Destacamos que el abuelo materno era alcoholista, no sabemos si tambien existía violencia en ese nucleo.
Paraclinica Si bien el diagnostico es clínico, solicitaremos paraclinica en vistas al tratamiento y para completar la valoración. Consulta con pediatra para valoración de posibles consecuencias organicas. Sabemos que la gravedad organica no siempre coincide con la gravedad psiquiátrica. Perfil tiroideo para descartar alteraciones tiroideas que puedan causar sintomatología del humor. Sera necesario paraclinica para descartar ETS Beta hcg, VIH, VDRL, Hepatitis B y C, exudados. Valoraremos la necesidad y oportunidad para consulta con psiquiatra de adultos para esta madre (victima de violencia domestica, ingiere benzodiacepinas sin indicación medica, nos preguntamos si las utiliza porque presenta sintomatología ansiosa depresiva.) Informe de profesores a fin de evaluar rendimiento, comportamiento, y relacionamiento con pares y figuras de autoridad. Asistente social para conectar a esta familia con redes sociales de apoyo. En cuanto al ASI: Estara a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por Pediatra, Medico Legista, Asistente Social y Psiquiatra Pediátrico. Medico Legista quien estará a cargo de valorar las lesiones, tipificar las mismas, evaluar el mecanismo etiopatogenico que provocaron las lesiones, si es que existen en nuestra paciente. Tratamiento Estamos frente a una EMERGENCIA PSIQUIATRICA por lo que el primer gesto diagnostico terapéutico será la internación de Romina en sala de pediatría, con el fin de brindarle protección, apartarla de su entorno (descontextualizarlo y protegerlo del ambiente de abuso), generar un vinculo de confianza, evaluación sociofamiliar, evitar recidivas, identificar factores de riesgo y factores protectores, determinar el riesgo futuro y planificar una estrategia terapéutica. Se internara en sala de pediatría con acompañante a permanencia. El tratamiento será multimodal, que incluya entrevista diagnostico terapéuticas con Romina y su familia, farmacológico e intervenciones psicosociales pertinentes. El tratamiento estará a cargo de Psiquiatra Pediatrico, dirigido a Romina, su familia y su entorno. Se conformara un equipo interdisciplinario integrado por Pediatra, Medico Legista, Asistente Social y Psiquiatra Pediatrico. Valoraremos los riesgos y los beneficios de realizar un informe al juez, evitando la revictimizacion de Romina. Desculpabilizar. Se realizaran entrevistas terapéuticas a Romina, destinadas a reducir su sintomatología ansiosodepresiva. Se le otorgara a Romina un espacio de escucha tratando de lograr una buena alianza terapéutica, permitiéndole a la adolescente que exprese su sentimientos. Consideramos la interaccion fundamental para generar un vinculo con Romina y lograr la continuidad del tratamiento. Sera indispensable encontrarle un sentido al gesto suicida para evitar la recidiva. Trabajaremos con Romina la capacidad de afrontamiento y la resolución de problemas. Se realizaran entrevistas a la madre de Romina, destinadas a modificar el entorno, destacando la importancia de dicho aspecto. Se le explicara el trastorno en forma comprensible y aspectos relacionados al tratamiento, evolución y pronostico, haciendo énfasis en la gravedad del hecho. Se le ayudara a comprender la angustia y frustraciones
frente a la problemática de su hija. Se trabajara sobre el vinculo de Romina con su madre y la importancia que la función protectora. Tambien será importante indagar sobre la existencia de una situación de abuso en la hermana de Romina. Insistir sobre el interrupción de la transmisión transgeneracional de violencia en este nucleo familiar. Se estará atento al estado de animo de esta mama. Dada la sintomatología y repercusiones creemos adecuado iniciar tratamiento farmacológico con antidepresivos del grupo de los ISRS que en diferentes estudios han demostrado eficacia, pocos efectos adversos, buena tolerancia y seguridad. Deberemos estar atentos al viraje del humor hacia la mania o hipomanía e ideación suicida. Se iniciara con Fluvoxamina (utilizado para tratar tanto la Depresion como TEPT) a 25 mg/dia v/o administrado a la hora de dormir y se monitoreara de cerca a la paciente. Dadas las alteraciones del sueno, consideramos fundamental realizar un tratamiento del mismo ya que es importante un sueno reparador, por lo que se beneficiara de un tratamiento farmacológico que iniciaremos con benzodiacepinas de acción intermedia como el Alprazolam 0.5 mg/dia en la noche. Estaremos atentos a los posibles efectos secundarios como somnolencia y falta de concentración. Es importante que estos fármacos estén fuera de alcance de Romina y que la administración de las mismas este a cargo de su madre. Evolucion Con el tratamiento instaurado, la adhesión al mismo, y apoyo familiar, pensamos tenga una buena evolución. Debemos recordar el aumento del porcentaje de recidiva del IAE en el primer ano es de 30 a 40 porciento. En cuanto al EDM, la mayoría van a la remisión completa, un 20 porciento a remisión parcial, y un 5 a 10 porciento presentan un curso crónico. Sin tratamiento puede evolucionar a un suicidio, TDM, puede ser el inicio de un Trastorno Bipolar, abuso de sustancias , trastorno de personalidad del tipo B, alteración del desarrollo psicosexual. Pronostico FP+ buen nivel intelectual FP-disfuncion familiar, comorbilidad sintomatología ansiosodepresiva Resumen final ENCARE SUICIDIO INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN
María tiene 13 años, es procedente de Pando, cursa segundo año liceal con rendimiento descendido. Integra núcleo familiar constituido por su madre de 29 años, empleada, hermano por línea materna de 7 años y hermana de 8 meses, el esposo de la madre, 30 años, pintor. No conoce al padre. Consulta en emergencia del CHPR en el día de hoy, traída por su madre por presentar somnolencia marcada, marcha atáxica. Es evaluada por pediatra a quien la paciente verbaliza la ingesta de benzodiacepinas en forma voluntaria hace dos días (2 comprimidos de bromazepam), lo que reitera hoy "porque no me hicieron nada" ingiriendo nuevamente 8 comprimidos de Bromazepam, 4 de perifar y algunos de algo que no recuerda, dejando remanente. Verbaliza "quería dormir""desaparecer", luego de una discusión con su madre porque se entera que la paciente tenia un novio de 20 años y le prohíbe mantener contacto con el mismo. No lo había pensado previamente. Ya en el momento del primer contacto con el pediatra manifiesta que no sabe le pasó y acepta que no lo volvería a hacer.
María presentó una etapa escolar sin alteraciones, con buen rendimiento e integración social, sin alteraciones de conducta. La describen como muy responsable en su rendimiento, siempre pendiente de la vida de la familia que no le corresponde por su edad, con miedo a estar sola, a la oscuridad. Pendiente de la salud de su madre quien presenta HTA durante su último embarazo. María es muy colaboradora en la crianza de su hno de 7 años.
Según el relato materno, al comenzar el liceo comienza a ser más contestadora, a llevar la contra. Cursa primer año llevándose una previa a febrero. Con cambios de humor frente a cualquier situación. Transgrediendo límites que su madre intenta ponerle. En los últimos días la madre la nota algo triste, quejándose de que no la quieren, con sentimientos de soledad. No quiere estudiar, se aburre en el liceo.
En estos últimos meses presenta despertares durante la noche. Se alimenta bien.
De su historia longitudinal se destaca embarazo producto de una relación ocasional, no deseado, aceptado. La madre verbaliza que se sentía muy angustiada, tuvo apoyo de sus padres en la crianza de María hasta los 6 años, momento en el cual forma una nueva pareja. Menarca a los 12 años. Sin antecedentes personales a destacar.
De los antecedentes familiares su madre se describe como siempre pendiente de la salud de sus hijos, con miedo a que les pase algo. Abuela materna depresiva y ansiosa en tto.
Estamos frente a una adolescente de 13 años, de sexo femenino, procedente de Pando que cursa Segundo año de liceal, con bajo rendimiento. AP de ausencia paterna, madre con sintomatología ansiosa y AF de abuela depresiva y ansiosa en tratamiento. Integra un núcleo familiar constituido por su madre de 29 años, empleada, su padrastro de 30 años pintor, hermano de 7 años y hermana de 8 meses.
María es traída por su madre a la emergencia del CHPR en el día de hoy por una INTENTO DE AUTOELIMINACIÓN, cuadro GRAVE que constituye una EMERGENCIA PSIQUIATRICA, por lo que nuestro primer gesto terapéutico es la INTERNACIÓN. Este IAE se presenta en el contexto de sintomatología del humor que pasaremos a analizar.
ANÁLISIS SEMIOLÓGICO:
Comenzaremos analizando el episodio actual por su JERARQUÍA, GRAVEDAD y URGENCIA de intervención. Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, el cual definimos como el comportamiento autoagresivo que evoca la voluntad o deseo consciente y deliberado de dares muerte, entendiendo al IAE como el fracaso del suicidio. Actualmente se utiliza el término parasuicidio definido por la OMS como el acto suicida que no finaliza en la muerte, que sin la intervención causaría un daño autoinflingido, deliberado y voluntario cuyo fin es a través de consecuencias reales o supuestas llevar a cabo cambios que el sujeto desea (intencionalidad de cambio a través de este acto).
Pasaremos a analizar las características del intento, donde resaltamos desde ya que es un evento en 2 tiempos:
En cuanto al MÉTODO, María ingirió psicofármacos ansiolíticos: e primera instancia 2 comprimidos de bromazepam y posteriormente a los 2 días repite ingesta con 8 comprimidos de Bromazapam, 4 comprimidos de perifar, y otros que no recuerda. Destacamos que deja un remanente, el cual desconocemos de qué fármacos. Sabemos que se trata del método más común en adolescentes del sexo femenino, siendo otros métodos como armas de fuego más frecuentes en el sexo masculino. Destacamos la mezcla de diferentes tipos de fármacos, donde desconocemos algunos de ellos, lo que implica gravedad al cuadro.
Respecto a la MOTIVACIÓN, sabemos que el motivo aparente es diferente al real, ya que habitualmente el motivo es siempre MULTIFACTORIAL y POLIDETERMINADO. Donde el motivo aparente o desencadenante en este caso sería la discusión con su madre por la prohibición de continuar viendo a su novio, y el motivo real lo investigaremos en las sucesivas entrevistas.
PLANIFICACIÓN: María verbaliza no haberlo pensado antes, pero destacamos que hace 2 días realiza su primera ingesta de psicofármacos, verbalizando “porque no me hicieron nada”, por lo que creemos existe una ambivalencia entre lo impulsivo y lo planificado. Si bien existe cierto grado de impulsividad, María presenta un pensamiento recurrente acerca de la muerte lo que la lleva a reiterar la ingesta de fármacos. El IAE de tipo impulsivo, es comúnmente visto en adolescentes, donde se manifiesta una forma de escapar a una forma de vida que le es intolerable, como se da en nuestro paciente donde verbaliza “quería desaparecer” “quería dormir”, por lo que buscan modificar algo en su entorno. Destacamos la importancia de conocer la idea que tiene María con respecto a la muerte, así como también las posibles consecuencias de dicha conducta: si sabe que la ingesta de dichos fármacos podría haberla matado y qué piensa sobre ésto.
En cuanto a la PRECAUCIÓN, decimos que María no tomó precauciones para no ser descubierta, sino que deja un remanente de los fármacos que ingiere y se lo manifiesta al pediatra en la emergencia.
Con respecto a la RECTIFICACIÓN, María rectifica lo sucedido, donde refiere su intención de no volver a intentarlo.
RECIDIVA: destacamos que previo a dicha situación, no existen antecedentes de otros intentos previos por lo que creemos constituye un PRIMER INTENTO. Es importante tener presente que la recidiva en el primer año es de 30 a 40 %.
Con respecto a la REPERCUSIÓN decimos que María presenta al momento de la consulta una somnolencia marcada y marcha ataxica, donde se valorará y determinará posibles consecuencias por lo que nos contactaremos con equipo pediátrico.
Más allá del método utilizado, su letalidad y posibles consecuencias orgánicas, el intento es GRAVE de por sí.
Todo esto se encuentra enmarcado en un cuadro de sintomatología ANSIOSO DEPRESIVA, que se exacerba en éstos últimos días. A nivel del HUMOR, presenta coincidiendo con el comienzo liceal cambios del humor, que se exacerban en éstos últimos días, donde refiere sintomatología del humor en menos como sentimientos de no ser querida, sentimientos de soledad, tristeza y anhedonia que definimos como la incapacidad de sentir placer en algunas o todas las actividades (sin pérdida de cognición).
Destacamos que en la historia refieren con el comienzo liceal, una disminución en el rendimiento académico, donde en el primer año se lleva una previa a febrero y con cambios del humor frente a cualquier situación, transgrediendo límites que se le intenta imponer, todo lo que coincide con el pasaje de María desde la escuela al liceo y el comienzo de la adolescencia por lo que creemos importante investigar si esta sintomatología corresponde solamente a esta época de transición.
En la esfera ANSIOSA destacamos que María presenta desde siempre (larga data) preocupaciones no acordes a su edad y nivel de desarrollo, como presentar una preocupación persistente por la vida familiar y salud materna. Presenta también miedo a la oscuridad y a estar sola, lo que creemos no es adecuado a su nivel de desarrollo, pero creemos importante investigar en profundidad sobre si presenta elementos de ansiedad de separación u otras preocupaciones en cuanto a otros aspectos.
En cuanto a sus CB, a nivel del SUEÑO presenta despertares frecuentes durante la noche lo que creemos corresponde a otro elemento más de su sintomatología ansiosa. Creemos importante indagar si presenta insomnio o parasominias. No presenta alteraciones en cuanto a la alimentación.
Esta sintomatología ha generado REPERCUSIONES a nivel ACADÉMICO dado por una disminución en su rendimiento liceal, donde María verbaliza no querer estudiar.
A nivel CONDUCTUAL, María presenta conductas oposicionistas con su madre, donde según relato materno la nota más contestadota, llevándole la contra y transgrediendo los límites impuestos por ella. Investigaremos más sobre dichos aspectos, pero creemos por lo expuesto, es adecuado para su edad y nivel de desarrollo, sabiendo que se encuentra en el inicio de la adolescencia siendo una etapa de transición y búsqueda de identidad. Igualmente deberemos estar atentos e indagar abuso de sustancias, como investigar sobre este novio de 20 años, su círculo de amigos y si ella no ha cambiado se amistades, etc.
En cuanto a la DINÁMICA FAMILIAR, destacamos que fue un embarazo no deseado, aceptado, donde fue vivido por su madre con gran angustia, recibiendo el apoyo de sus padres, dado la ausencia del padre de María. Destacamos que María no conoce a su padre. Creemos importante investigar qué sabe María de su padre, qué se le ha contado sobre ésta situación y sobre él, dado que creemos que tiene un peso importante en María en esta etapa importante del desarrollo. Actualmente el NF de María esta constituido por su padrastro, su madre y 2 hermanos. Desconocemos datos del vínculo de María con este Sr, por lo que nos interesaría profundizar en dicho aspecto; como saber que lugar ocupa para María, si ella lo llama papá, si ha generado un vínculo seguro con él, si éste cumple la función de padre, etc. Destacamos que la madre de María presenta elementos de ansiedad como ser preocupación persistente por la salud de sus hijos y miedo a que les pase algo, por lo que creemos adecuado una derivación con especialista para una valoración de dicha sintomatología. Presenta una abuela materna depresiva y ansiosa en tratamiento, donde nos interesa investigar también el vínculo de María con sus abuelos.
SINDROMES: Sindrome ANSIOSO DEPRESIVO, dado por elementos del humor en menos de días de evolución: tristeza, sentimientos de no ser querida, sentimiento de soledad, anhedonia, con sintomatología ansiosa de larga data como ser preocupaciones por la salud de su madre y vida familiar, miedo a la oscuridad, a quedarse sola, despertares nocturnos.
DIAGNÓSTICO POSITIVO:
Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos: Estamos frente a una adolescente que realiza un IAE, que si bien no es una categoría diagnostica lo mencionamos en el eje I porque requiere atención clínica; el cual forma parte de un sindrome depresivo ya descripto caracterizado por lo un estado de ánimo deprimido, irritabilidad, anhedonia, dificultad para concentrarse, ideación e intención suicida y un IAE, cuyos síntomas han provocan un deterioro de la actividad académica, por lo que hacemos diagnóstico TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR.
Dado que no tenemos elementos suficientes en la historia de un estado de ánimo depresivo de más de 1 año de evolución, creemos importante investigar en profundidad sobre dichos aspectos para descartar que no presente TRASTORNO DISTÍMICO de inicio temprano (porque aparece antes de los 21 años)
Presenta demás elementos ansiosos de larga data que no configuran un trastorno.
En el eje II: se infiere un buen nivel intelectual.
En el eje III: No se destacan patologías previas. Valoraremos repercusiones del evento actual con respecto a posibles secuelas orgánicas a largo plazo.
En el eje IV: abandono paterno, abuela materna con patología depresiva y ansiosa, madre con elementos de ansiedad.
En el eje V: funcionamiento global descendido.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Debemos descartar la posibilidad de ser el debut de un TRASTORNO BIPOLAR, sabiendo que un 30 % aproximadamente de los niños y adolescentes con diagnóstico de depresión lo presentan en la evolución, debiendo de estar atentos en el tratamiento a la reacción frente a los ISRS que pueden llevara al viraje maníaco.
DIAGNÓSTICO DINAMICOGENETICO:
Debemos analizar las causas y el proceso que ha llevado a María hasta este acto, el IAE. En primer lugar nos enfrentamos a una ADOLESCENTE. Debemos destacar este período de desarrollo como una etapa de transición, generadora de cambios, tanto hormonales, corporales como cognitivos y emocionales, en donde la mirada de los otros juega un rol fundamental en la búsqueda de una nueva identidad. Supone un reajuste del sujeto y cambios que pueden verse como pérdida del cuerpo infantil, de las figuras idealizadas, pudiendo constituir un período de crisis (de identidad, sexualidad y de autoridad). Destacamos que María presentó la menarca a los 12 años, por lo que es probable que ya hayan comenzado a aparecer características sexuales secundarias, por lo que indagaremos cómo está viviendo esta etapa. También destacamos que María tiene un novio de 21 años, motivo de la discusión con su madre, por lo que creemos también este atravesando una conflictiva en su sexualidad, todo lo cual investigaremos en profundidad. En la adolescencia según Piaget existen cambios cognitivos que le permiten el acceso al período hipotético deductivo que le permite la modificación de la idea de vida y muerte. Es frecuente la manipulación de ideas sobre la muerte, la temática depresiva, y la impulsividad que forman parte del proceso de readaptación en esta etapa del desarrollo. Por lo que la adolescencia se considera un momento de vulnerabilidad para el IAE. En el caso de María decimos que llega a esta etapa frágil y vulnerable con un trastorno depresivo. También destacamos la falta de la figura paterna, (donde desconocemos si su padrastro cumple este rol), lo cual seguramente este incidiendo y dificultando el proceso de separación con su madre, la cual aparece muy preocupada por la salud de sus hijos y miedo a que les pase algo. En segundo lugar destacamos que María es una adolescente cursando un TRASTORO DEPRESIVO MAYOR en cuyo desarrollo intervienen FACTORES GENÉTICOS (vulnerabilidad), BIOLÓGICOS y AMBIENTALES. Dentro de los FACTORES GENÉTICOS, existe una predisposición genética, teniendo los hijos de padres deprimidos 3 veces mayor posibilidad de presentarlo. También presentan tasas familiares de depresión, alcoholismo, trastorno de ansiedad en familiares de primer y segundo grado. Destacamos que María presenta una madre con sintomatología ansiosa y una abuela en tratamiento por depresión y ansiedad. Entre los FACTORES BIOLÓGICOS se destaca la alteración de neurotransmisores como serotonina y noradrenalina, habiendo un déficit en la concentración de las mismas en el SNC. También se presentan alteraciones del eje hipotálamo hipofisario con alteraciones del cortisol, hormona del crecimiento y hormona tiroidea. Entre los FACTORES AMBIENTALES destacamos la sintomatología ansiosa de la madre, el cuadro de depresión de la abuela materna, la ausencia paterna.
Según las teorías PSICODINÁMICAS de Freud el origen de la depresión se debe a la pérdida del objeto de amor que genera ambivalencia, con la consiguiente internalización de agresividad, ira y culpa. Debemos tener presente que dicha pérdida no es causa necesaria ni suficiente de depresión en general, ya que se necesita una vulnerabilidad individual y un medio ambiente que favorezca la aparición del trastorno.
Debemos destacar que la conducta suicida generalmente se asocia a un trastorno psiquiátrico como un trastorno del estado de ánimo, abuso de sustancias, trastorno del comportamiento, disocial, esquizofrenia, y trastorno límite de la personalidad. En el caso de María se destaca un trastorno depresivo mayor de base, lo que aumenta considerablemente el riesgo de suicidio. El suicidio es la segunda causa de muerte en los sujetos jóvenes, con una elevación al comienzo de la pubertad.
PARACLÍNICA:
Si bien el diagnóstico es clínico, solicitaremos paraclínica en vistas al tratamiento y para completar valoración. Nos comunicaremos con PEDIATRA para valorar las posibles consecuencias orgánicas. Sabemos que la gravedad orgánica no siempre condice con la gravedad psiquiatrita. En vistas a realizar una valoración más completa y por la
posibilidad de iniciar tratamiento con reguladores del humor solicitaremos gliceemia, insulinemia, hemograma, fucional hepático, función renal, TSH, T3 y T4. INFORME DE PROFESORES, a fin de evaluar rendimiento, comportamiento, y relacionamiento con pares y figuras de autoridad.
TRATAMIENTO:
Estamos frente a una EMERGENCIA PSIQUIATRICA por lo que el primer gesto diagnóstico terapéutico será la internación de María, con el fin de brindarle protección, apartarla de su entorno, generar un vínculo de confianza paciente psiquiatra, evaluación sociofamiliar, evitar recidiva, identificar FR, factores protectores, determinar el riesgo futuro y planificar estrategia terapéutica. Se internará en sala de pediatría con acompañante a permanencia. El tratamiento será MULTIMODAL, que incluya terapia individual, familiar, farmacológica e intervenciones psicosociales pertinentes. El tratamiento estará a cargo de Psiquiatra pediátrico, dirigido a María, la familia y su entorno. Se realizarán ENTREVISTAS TERAPÉUTICAS A MARÍA, destinadas a reducir su sintomatología depresiva, lograr el restablecimiento al funcionamiento normal, y acortar el período que dura el trastorno. Se le otorgará a María un espacio de escucha tratando de lograr una buena alianza terapéutica, permitiéndole a la adolescente que exprese sus sentimientos. Consideramos la interacción fundamental para generar un vínculo con María y lograr la continuidad del tratamiento actual y posterior. Será indispensable encontrarle un sentido al gesto suicida, para evitar la repetición. Trabajaremos con María la capacidad de afrontamiento y resolución de problemas.
Se realizarán ENTREVISTAS CON LOS PADRES, destinadas a modificar el entorno, destacándoles la importancia de dicho aspecto. Se les explicará el trastorno en forma comprensible y aspectos relacionados al tratamiento, evolución y pronóstico, haciendo énfasis en la gravedad del hecho. Se le ayudará a comprender angustias y frustraciones frente a la problemática de su hija. Se tratará de establecer el estado de ánimo de estos padres y eventualmente se solicitará entrevista con psiquiatra de adultos. Consideramos fundamental el interés y participación familiar ya que nos ayudará a elaborar estrategias terapéuticas.
Dado la sintomatología y repercusiones creemos adecuado iniciar tratamiento farmacológico. Debido a que los Antidepresivos pueden producir viraje del humor a manía o hipomanía, aumentar el riego de ideas y conductas suicidas, en primera instancia de iniciará tratamiento con reguladores del humor, del tipo del DIVALPROATO DE SODIO. Se comenzarán con dosis bajas de 125 mg día administrado de noche que se aumentará a 250 mg día a la semana, según tolerancia y respuesta clínica. Dadas las alteraciones del sueño, consideramos fundamental realizar un tratamiento del mismo, ya que es fundamental que tenga un sueño reparador, por lo que se beneficiará de un tratamiento farmacológico que iniciaremos con BENZODIAZEPINAS de acción intermedia como el ALPRAZOLAM 0,5 mg día en la noche. Estaremos atentos a los posibles efectos secundarios como somnolencia y falta de concentración.
Continuaremos con entrevistas de seguimiento una vez otorgada el alta y evaluaremos la oportunidad de iniciar tratamiento con Antidepresivos del grupo de los ISRS que en diferentes estudios han demostrado su eficacia, pocos efectos adversos, buena tolerancia y seguridad. Deberemos estar atentos al viraje del humor hacia la manía o hipomanía. Se iniciará con SERTRALINA 25 mg en la mañana, con aumentos progresivos hasta 50 mg según evolución. Se les explicará que los efectos terapéuticos comienzan a las 3 a 4 semanas. Si existiera viraje se les suspenderá de forma inmediata.
EVOLUCIÓN:
Con tratamiento instaurado, la adhesión al mismo y el apoyo familiar, pensamos tenga una buena evolución. Debemos recordar el aumento del % de recidiva del IAE en el primer año (30 a 40 %) En cuanto al TDM la mayoría van a la remisión completa, un 20 % remisión parcial, y un 5 a 10% presentan un curso crónico.
Sin tratamiento puede evolucionar a un trastorno de personalidad, puede ser el inicio de un trastorno bipolar, puede agregar un trastorno de conducta, un embarazo adolescente, abuso de sustancias, y desarrollo de un trastorno de ansiedad.
PRONÓSTICO:
FP positivos: BNI, MSEC medio, madre preocupada. FP negativos: comorbilidad con sintomatología ansiosa, abandono paterno, madre con sintomatología ansiosa.
ENCARE TADHA ADOLESCENTE Javier es un adolescente de 14 a, procedente de Montevideo. MSEC medio, convive con madre de 41 a y padre de 45, ambos empleados y hermana de 3 a. Cursa 3er ano de liceo con 8 bajas. Consultan pues tanto el liceo como su madre están preocupados por el comportamiento del adolescente. Habían consultado antes pues Javier siempre fue muy inquieto y atropellado y las maestras decían que era inteligente pero no se concentraba y molestaba a los demás, haciendo bromas, o parándose en la clase. El técnico consultado desestimo la necesidad de tratamiento en ese momento. A pesar de esto no repitió anos, pasando siempre con B o BMB. En el liceo se llevo una en primero y 3 en segundo, pero este ano está más complicado. Siempre preciso que la madre se sentara con él para hacer los deberes, pero desde el año pasado se enoja mucho frente a las insistencias de esta para hacer las tareas liceales. En general no anota los deberes y sus cuadernolas están incompletas y muy descuidadas. En la casa sus padres protestan por su desorden habitual y porque no cumple con las tareas cotidianas mínimas, parece bien dispuesto, empieza pero no las concluye, se pone hacer otra cosa, “parece que está en las nubes.” Luego de vacaciones de julio no para en la casa, está más inquieto que de costumbre, dejo de hacer deportes (fútbol y karate) lo cual le gustaba mucho y era bueno para ello. En los últimos meses ha dicho que el no es bueno para nada, todo lo aburre y parece no tener interés en nada. Siempre se durmió fácil pero ahora le cuesta empezar a dormir y luego levantarse. Tiene amigos, es querido pero este año se vinculó con una barra del barrio, en general más grandes. De la HL se destaca parto pretérmino de 32 semanas que requirió internación en CTI por 2 días por complicaciones respiratorias, no tuvo problemas de salud posteriores en la infancia, a excepción de una fractura de miembro superior por caída de un árbol y dos accidentes en bicicleta por la cual consultaron en emergencia. Marcha a los 11 meses, comenzó a hablar luego de los 2 años y a los 4 aun no se le entendían algunas palabras, con un apoyo breve con fonoaudiólogo lo supero. Muy inquieto desde siempre “hasta para dormir, nunca paraba tapado” refiere la madre. El padre es muy “ansioso” y no para quieto, ha cambiado muchas veces de trabajo. Madre angustiada por la situación de Javier. En el examen, adolescente agradable, que colabora, movedizo, manifiesta preocupación porque a él nada le sale bien y ha defraudado a sus padres. En entrevista a solas refiere consumo de cigarrillos desde los 12 a, actualmente más de 20 al día, “es como que me hace funcionar mejor” y en los últimos meses “algún porro”, tiene proyecto de estudiar pero no cree poder hacerlo. Estamos frente a un adolescente de 14 a, sexo masculino, escolarizado, MSEC medio, integra NF con padres y hermana, con APP de pretérmino, AP de traumatismos varios, AF padre con similar sintomatología que consulta por
un cuadro polisintomatico, crónico que se centra en la esfera conductual con repercusiones a nivel de distintas áreas del desarrollo y del humor que analizaremos. Análisis semiológico Comenzaremos analizando la esfera conductual que centra el cuadro de Javier. Javier presenta hiperactividad que definimos como un aumento de la actividad psicomotriz desorganizada y desadaptativa y sin un fin determinado ya que lo describen como inquieto. La misma es crónica ya que se presenta desde siempre, la madre lo describe como un bebe inquieto. Es tanto diurna ya que en la entrevista demuestra ser movedizo, como nocturna “hasta para dormir, nunca paraba tapado,” es decir es universal. Decimos que se presenta a nivel extrafamiliar en el ámbito liceal como cuando se para en clase. También se presenta a nivel intrafamiliar como cuando sus padres describen que no para en casa y que en los últimos meses está más inquieto. Javier presenta impulsividad que definimos como el actuar sin mediar pensamiento ni medir consecuencias ya que es descrito como “atropellado.” Javier presenta desatención que definimos como la incapacidad de focalizar la atención por un tiempo determinado esperado para su nivel de desarrollo. A nivel extrafamiliar en el ámbito escolar, ya las maestras describen que no se concentraba, su madre relata que siempre preciso de una guía para hacer los deberes, no anota los deberes, sus cuadernolas están incompletas y descuidadas. A nivel intrafamiliar sus padres protestan por su desorden, no cumple con sus tareas ni las concluye, y relatan que parece estar en las nubes. Concluimos que esta sintomatología es severa por las repercusiones que ha generado tanto en su salud física como a nivel académico, familiar y emocional. Como repercusiones de su cuadro destacamos: A nivel académico actualmente Javier presenta una inflexión escolar ya que cursa con 8 bajas. Vemos un claro descenso progresivo en su rendimiento académico en el presente año ya que anteriormente tenía dificultades en 3 materias y previo a eso en una materia. Destacamos que en la etapa escolar no repitió de año. A nivel del humor presenta elementos de humor en menos que van aumentando de intensidad en los últimos meses, desde hace un ano Javier presenta irritabilidad ya que se enoja mucho frente a la insistencia de su madre para realizar tareas escolares, presenta anhedonia ya que dejo de disfrutar haciendo deportes y no tiene interés en nada, verbalizaciones de minusvalía como cuando dice que no es bueno para nada y que “nada le sale bien y ha defraudado a sus padres,”culpa, no cree poder estudiar y aburrimiento. A nivel de las conductas basales, presenta un insomnio de conciliación o dificultad en conciliar el sueño mayor a 30 minutos y una dificultad en levantarse. Indagaremos más en futuras entrevistas sobre la existencia de ideas de muerte. En lo relacional social, se relaciona con pares y con una barra de amigos. A esta edad es esperable que lo relacional social sea de gran importancia y es frecuente la búsqueda de identidad y pertenecencia a través de un grupo social de adolescentes. Es importante destacar que el adolescente refiere ser fumador intenso desde los 12 años y verbaliza que le hace funcionar mejor. También destacamos el consumo de marihuana “algún porro” en los últimos meses. De la HL se destacan elementos organicidad tempranas como ser un pretérmino que requirió internación en CTI. Destacamos varios traumatismos accidentales en la niñez que requirieron consulta en emergencia que podrían estar relacionados a la hiperactividad de Javier. De la adquisición de pautas neuromadurativas destacamos que comenzó la marcha a una edad esperable pero presento un retraso en el comienzo del habla ya que empezó a los 2 años cuando lo esperable es que comience alrededor del ano y luego a los 4 anos presentaba dislalias que requirió tratamiento fonoaudiológico. A los 4 años se espera que el niño pueda empezar a contar historias con comienzo, medio y fin, use preposiciones, plurales y arme frases complejas. En cuanto a los AF, el padre presenta similar sintomatología, es descrito como “ansioso”, inquieto, y con dificultad en mantener estabilidad laboral. De la dinámica familiar se destaca que Javier integra un núcleo familiar estable que impresiona continente. Se destaca la gran preocupación materna por la actual situación de su hijo. Agrupación sindromatica Síndrome hiperquinetico Síndrome depresivo Diagnostico positivo
Siguiendo al esquema multiaxial del DSM IV, por estar frente a un adolescente que presenta hiperactividad/impulsividad y desatención que es crónica (es decir mayor a 6 meses de evolución y presente desde siempre es decir antes de los 7 años de edad), intra y extrafamiliar, y que ha causado repercusiones a nivel de diferentes ámbitos de actividad en el Eje I: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad de tipo combinado Distimia Eje II: Clínicamente inferimos un buen nivel intelectual por pautas neuromadurativas adquiridas en tiempo y forma, su desempeño escolar a pesar del TDAH, presencia de conductas adaptativas adecuadas para su edad. Eje III: Fumador intenso, consumo de marihuana, APP pretérmino, AP traumatismos accidentales. Eje IV: Problemas relacionados al núcleo primario de apoyo: preocupación materna, padre con sintomatología similar Problemas relacionados a la enseñanza: disminución del rendimiento académico Eje V: Función globalmente descendida. Diagnostico diferencial DDG Indagaremos mas en futuras entrevistas algunos cambios vitales estresantes que experimenta Javier que han causado un aumento en su sintomatología de base y la aparición de síntomas de humor en menos posiblemente ligado a cambios de adolescencia, en el no tratamiento de su patología, consumo de sustancias. Paraclínica Consulta con pediatra. Solicitaremos perfil tiroideo para descartar que los síntomas de humor en menos sean debidos a patología tiroidea. Tratamiento Evolución Pronostico En suma ENCARE MTI Jennifer, 18 meses, raza negra. Proveniente de zona suburban de Montevideo. Internada en sala de lactantes acompañada por su madre biológica. MC: Consulta en CHPR enviada desde policlínica periférica con diagnostico de desnutrición crónica y sospecha de maltrato. EA: Estando en guardería la encargada nota llanto contenido e impotencia funcional en MSD. Es evaluada en policlínica donde se constatan lesiones de piel por lo que enviada. AP: Producto de 8 embarazo de tercer pareja de la madre, embarazo rechazado, maniobras abortivas, madre abandonada por el padre de la nina al saber del embarazo. Madre de 35 a, de una primer pareja con un alcoholista tuvo 6 hijos los abandono dejándolos al cuidado de sus abuelos paternos en el interior. Viene a Montevideo y tiene un 7 hijo producto de una relación ocasional siendo el niño dado a una familia. De la 3era pareja nace Jennifer que vive con su madre hasta los 8 meses de vida. Madre de bajo nivel, interrogatorio muy difícil por imprecisión de datos, la nina es descripta por su madre mientras vivio con ella como una bebe divina, muy tranquila. No recibió pecho, no enfermedades ni internaciones. A los 8 meses de vida por razones laborales la madre entrega la nina a una flia del barrio, permaneciendo con ellos hasta los 18 meses. La madre biológica ve a la nina dado que hace limpiezas en la guardería a la que concurre la nina llamándole la atención las lesiones de piel que presento la nina entre los 8-18 meses. Se detiene a esta flia por maltrato.
No puedo creer que hicieran esto dice la madre. En el interrogatorio la nina permanece abrazada a su madre con quien mantiene buena relación. Examen: Aspecto desnutrido, muy vivaz, se comunica, controla esfincteres, deuncia a los castigadores, camina y dice “fulana me pegaba.” Presenta lesiones cicatrizales circulares en MMSS y MMII, herida cortante con elementos inflamatorios e infecciosos a nivel de rodilla izquierda. Lesion lineal cicatrizal en labio superior y región supraciliar derecha. Tumefaccion en codo derecho con dolor a la movilización e impotencial funcional, dolor a la movilización de hombro derecho. Lesiones hipopigmentadas redondeadas. Juego simbolico, la tematica es de golpes que se reiteran diciendo “te pego, no te perdono, se cayo se hizo nana, pobrecita.” En sala mejoría de lesiones.
Estamos frente a una preescolar, sexo femenino, escolarizada, procedente Montevideo, que integra NF familia adoptiva, con APP embarazo rechazado, AP de abandono paterno, abandono materno, cambio de cuidadores, que es enviada por un cuadro de sospecha de maltrato por lo que ya destacamos su gravedad por ser una situación de riesgo vital (urgencia/emergencia psiquiátrica) que requiere internación inmediata. Analisis semiológico A nivel organico presenta: -desnutricion crónica -impotencia funcional MSD -lesiones de piel desde que integra NF adoptivo -lesiones cicatrizales que nos preguntamos si son en forma de cigarrillo que pueda sugerir un mecanismo causal. -herida cortante infectada a nivel de rodilla aunque hay que tener en cuenta que esta preescolar presenta marcha, a esta edad aumenta el movimiento y por ende la frecuencia de accidentes. -lesion lineal cicatrizal labio superior y región suprciliar -tumefaccion codo derecho y hombro derecho. En suma, presenta diversas lesiones en diferente etapa evolutiva, que sugieren diferente mecanismo lesional, y que aparecen en diversas zonas expuestas. Tambien es importante notar que las mismas mejoran durante la internación. De los APP destacamos que es la ultima de la fratria por línea materna, numerosos hijos de multiples parejas, producto de un embarazo no deseado, y donde existió abandono paterno desde el inicio. Destacamos la poca capacidad de la madre de Jennifer de maternaje dado por abandonos reiterados de sus hijos. Tambien nos preguntamos si logro formar un NF con primera pareja, y también las circunstancias de la misma siendo un padre alcoholista. Destacamos que en varias oportunidades sus hijos fueron productos de parejas no estables. Es descripta como una madre de bajo nivel sociocultural que tiene un relato impreciso. Como algo positivo destacamos la percepción materna de esta nina como una bebe “divina y tranquila.” De la HL destacamos un abandono materno temprano a los 8 meses de vida y una ausencia paterna desde el inicio. No recibió PD. Subrayamos la incapacidad de esta madre de ejercer rol de cuidadora ya que da a la nina aunque tiene contacto constante con la nina y evidencia las lesiones de la misma desde ese entonces. Dicha madre podría sentir angustia e impotencia ante esta situación. Del vinculo, es llamativa la relación que mantiene la nina con su madre, nos interesaría saber si la nina tiene un vinculo preferencial con esta y la reconoce como una figura primaria. Del examen psiquiátrico destacamos que es una nina que presenta -lenguaje que definimos como función de alta integración cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organización del pensamiento y regulación del comportamiento, ya que verbaliza frases simples, lo cual es adecuado para su edad de desarrollo. -presenta CE que es precoz para su edad de desarrollo. Esto podría corresponder a pautas de crianza rigidas?
-camina que es adecuado para su edad de desarrollo aunque interesa si presento marcha independiente al ano. -juego simbolico Definimos juego según Winnicott cuando el niño toma objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. En este caso subrayamos la tematica violenta del juego de esta nina que podría corresponder a los castigos físicos que experimenta. En en desarrollo normal, esperamos que un niño pueda acceder al simbolismo a partir de los 2 anos, que según Piaget es el periodo preoperatorio donde adquiere una función simbolica es decir la capacidad de evocar los objetos o las situaciones no percibidas actualmente, utilizando signos o simbolos (a partir de los 3 a.) TEPT o T por EA debido a juego repetitivo, reexperimentacion. Diagnostico positivo Estamos frente a una nina que presenta una historia de abandono materno con desnutrición crónica y multiples lesiones organicas que catalogamos como crónicas y severas por lo cual siguiendo al modelo multiaxial del DSM IV planteamos los siguientes diagnosticos: En el eje I Maltrato Infantil, entendiendo por maltrato infantil a toda acción o omisión no accidental por parte de padres o cuidadores y que compromete la satisfacción de las necesidades básicas, físicas, sociales o emocionales del niño privándolo de sus derechos y bienestar, amenazando su desarrollo. En este caso se trata de un maltrato intrafamiliar, crónico, físico y emocional por acción, omisión y negligencia. Sabemos que para dicho diagnostico requerimos evaluación por equipo multidisciplinario integrado por Psiquiatria pediátrico, pediatra, psicólogo, asistente social, medico legista, y que nuestra evaluación estará dirigida al diagnostico situaciónal que abarque además del maltrato infantil, el desarrollo neuropsicomotor y afectivo, tipo de vinculo y repercusiones. Eje II Inferimos clínicamente buen nivel intelectual Eje III Desnutricion crónica, lesiones organicas multiples Eje IV Problemas vinculados al nucleo primario de apoyo: abandono paterno, abandono materno, disfunción familiar, alteración del vinculo Eje V Funcion globalmente descendida Diagnostico diferencial Como asociación lesional en el Eje I habría que descartar TEPT o T por Estrés agudo debido al juego con tematica de violencia reiterativo como una reexperimentacion, que frecuentemente se asocia a situaciones fuera del rango normal de experiencia como es el maltrato infantil. Investigaremos sobre la existencia de evitación y ansiedad. Diagnostico dinamicogenetico El maltrato infantil es descrito como la expresión de una disfunción en el sistema niño-cuidadores-ambiente, no existiendo características demográficas, sociales, económicas ni culturales que excluyan la posibilidad de maltrato. Tampoco podemos hablar de una etiología precisa sino de factores eventualmente predisponentes siendo el maltrato el resultado de la interaciones entre factores de riesgo, ausencia de factores protectores tanto en el polo agredido como agresor que es una situación critica que desencadena la respuesta impulsiva y agresiva. Con respecto a los factores de riesgo destacamos en el polo agredido ser producto de un embarazo rechazado en el cual existieron maniobras abortivas, nos gustaría saber si fue prematura o BPN, si presento alteraciones del sueno o alimentación o alguna alteración sabiendo que estos niños que requieren cuidados especiales demandan mayor atención por parte de sus cuidadores y que pueden ser poco gratificantes o defraudar expectativas de sus cuidadores, puede estar en riesgo aumentado de maltrato. En el polo agresor desconocemos datos de la familia a cargo de la nina. Respecto a la madre biológica destacamos que se trata de una mujer de bajo nivel , desonocemos nivel de instrucción, con antecedentes de multiples abandonos previos, ex pareja alcoholica desconocemos antecedentes personales de maltrato, abandonada por su pareja, de un medio donde existe una falta de redes sociales de apoyo. Respecto a factores protectores, se destaca en Jennifer un buen nivel intelectual infiriendo un adecuado desarrollo, que se encuentra escolarizada (de hecho por esta via llego a la consulta), destacándose verbalizaciones positivas de la madre respecto a la nina y actitud de la nina hacia su madre y vinculo que debemos evaluar, trabajar y proteger. Siguiendo a Kempe para llegar a la situación de maltrato existe una articulación de 4 factores principales.
Padres con trasfondo de privación emocional y física, que tiene a repetir modelos que han recibido, perdida de expectativas depositadas en el niño considerándolo indigno de ser querido, presencia de una crisis y falta de línea de – con fuentes de apoyo. Preocupacion maternal primaria Apego Una historia infantil caracterizad por el rechazo, la desatencion y la falta de apoyo afectivo puede generar la transmisión del maltrato infantil a la siguiente generación a través de la influencia que ejercen los modelos internos de apego en forma de “esquemas cognitivos preexistentes” distorsionando las fases del procesamiento de la información propuestas por Milner en su modelo explicativo del maltrato físico cuando estos sujetos se enfrentan como padres con situaciones infantiles. Paraclinica Equipo multidisciplinario conformado por Psiquiatra pediátrico Pediatra evaluara crecimiento y desarrollo en especial en esta nina con desnutrición crónica. Medico legista quien valorara las lesiones Psicologo Asistente social para conectar a la familia con redes sociales de apoyo. Informe a la maestra para evaluar relacionamiento con pares y figuras de autoridad. Tratamiento Estamos frente a una urgencia psiquiátrica, siendo nuestro primer gesto terapéutico la internación para garantizar el cuidado de la nina y a efectos de realizar una adecuada valoración, diagnostico de situación y poner en marcha estrategias a seguir. El tratamiento estará a cargo del equipo. Los objetivos del tratamiento seran proteger a la nina, brindar un sosten en esta situación, romper la cadena de violencia, trabajar el vinculo madre hija, disminuir secuelas emocionales en la nina para habilitar un mayor proceso de desarrollo. Realizaremos entrevistas diagnosticos y terapéuticas con la nina intentando dar un espacio de escucha aprovechando su capacidad de juego como – terapéutico, asi como Evolucion Pronostico Como factores a favor se destacan por un lado características propias de la nina: buen nivel intelectual, capacidad de juego y lenguaje que herramientas cognitivas y afectivas presentes y juega a favor de una capacidad de resiliencia adecuada. Como factores del entorno se destaca la falta de apoyo social y familiar, MSEC deficitario, madre bajo nivel con AP de abandono de todos sus hijos con un patrón de funcionamiento alterado y en la nina historia de abandono precoz y una nueva separación actual de sus cuidadores actuales por lo cual inferimos un pronostico comprometido. FP+ buen desarrollo
ENCARE TEA Joaquin 4 a 9 m, procedente de montevideo, msec deficitario, integra nucleo familiar consituido por su madre de 24 anios ama de casa y su padre de 26 a, hace changas. Escolarizado en CAIF desde el inicio del anio pasado. MC: derivado desde el jardin por problemas conductuales. Muy inquieto, deambula, no se entretiene con nada, no participa de las actividades propuestas por la maestras. En la escuela se quejan todas las maestras y el personal “no es un ninio para esta escuela, no sabemos q hacer con el, no tenemos herramientas para tratar con el, no quiere hacer nada de lo que porponemos, no quiere jugar con los
companieros, se hace caca en la ropa, no pide. Come con la mano. Se pasa caminando por todo el salon. No juega con el material que le damos. Quiere tirar pelotas en la papelera todo el dia es lo unico que le interesa, cuando lo dejamos porque ya estuvo mucho tiempo con lo mismo hace rabietas y nadie lo puede calmar, puede pasar toda la manana llorando, la unica manera de que pare es dejandolo jugar con las pelotas.” La madre refiere que esta muy desconforme con el manejo que se hace en la escuela hacia el nino, que las maestras no le tienen paciencia. Refiere que no le sucede lo mismo en la casa que defeque en la ropa. Si acuerda que “joaquin tiene obsesion con el basquetball, se pasa todo el dia relatando los partidos, yo no se de donde lo saco, en casa no miramos basqueball y se pasa todo el dia tirando todo lo que encuentra en las papeleras como si fuera un arco”. Frente al impedimento por parte de la madre, llora sin parar se tira al piso y pega patadas. Es muy carinioso, “da besos sin ruidos”. “cuando llega gente a casa no le gusta, hace pataletas, se agarra la cabeza, grita y llora, mas todavia si son ninios”. “de noche lo hemos encontrado en la cama despierto mirando el techo”. Le gusta jugar con tierra y piedritas durante periodos prolongados. Le encanta la musica, repite canciones de la tele aunque las haya escuchado una sola vez. AP: epliepsia frontotemporal en tratamiento en neuropediatria desde hace varios anios. Recibe DPA 250mg cada 12hs. Internacion al anio y 3 meses momento en que se diagnostico dicha patologia. “dice la pediatra que todo lo de el es por la epilepsia despues que salimos del hospital se me vino abajo, dejo de hablar las palabritas que decia como mama, papa, agua y empezo con los berrinches”. Marcha al anio. Control de esfinteres a los 2 anios. Embarazo 38 sem. Bien controlado y tolerado. Parto vaginal. SFA. Pd 8 meses. Bebe muy tranquilo. AF: s p Ex psiquiatrico: preescolar vestido acorde a sexo y edad. Contacta con la mirada en forma fugaz. Presenta una jerga intelegible que practicamente no interrumpe a lo largo de toda la entrevista. Deambula por el consultorio, toca todo lo que esta a su ayuda, realiza trazos descontrolados, excediendose de los limites de la hoja, camina en puntas de pie. Da vuelta sobre si mismo. En un momento impresiona como si estuviera haceindo un canturreo como de relatar un partido de basquetball. La madre es muy afectuosa, se encuentra preocupada, si bien minimiza las dificultades de joaquin, refiere que el padre no estaba de acuerdo con que se realizara la consulta, “dice que es por la inmadurez y porque se hace el vivo”. Quedan dudas en relacion al nivel intelectual de la madre. Impresiona marginal. Estamos frente a un preescolar de 4 a 9m, sexo masculino, escolarizado, procedente de MSEC deficitario, que integra NF con madre y padre, APP de SFA, AP de epilepsia y que consulta derivado por problemas conductuales y presenta un cuadro de inicio en etapas tempranas del desarrollo que es crónico, severo, polsintomatico que afecta cualititavamente la comunicación, la interaccion social, y alteraciones en los patrones de conducta con intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Analisis semiológico En lo conductual presenta -inquietud que definimos como el aumento de la actividad psicomotriz desorganizada y desadaptativa y sin un fin determinado y mas alla de lo esperado para la edad, intensa, deambula por el salón, la confirmamos en la entrevista, toca todo. Nos preguntamos la existencia de atención conjunta, señalamiento de objetos. -rabietas que definimos crisis de excitación psicomotriz con auto y heteroagresividad, se desencadenan frente a multiples situaciones, son idependientes del deseo del niño, angustia, interpretamos las mismas como baja tolerancia a la frustración, con elementos de impulsividad o actuar sin mediar pensamiento. Las calificamos como de intensidad moderada a severa ya que se tira al piso y pega patadas. Podriamos atribuir este comportamiento al disturbio que causa el cambio de una rutina, o inmutabilidad que presentan estos niños. En lo relacional social presenta dificultad en el relacionamiento con pares, aunque según percepción materna es cariñoso y da besos sin ruidos por lo que nos preguntamos el significado que tiene este gesto para el niño, ante la presencia de personas en su casa aparecen crisis de rabia que nos preguntamos si esto corresponde a una sensibilidad aumentada a estimulos sociales que pueden presentar estos niños. En lo comunicacional presenta dificultades en lo verbal y no verbal, las maestras expresan que no pide para ir al bano, durante el examen no presenta contacto visual eficaz, tiene una jerga initeligible que nos preguntamos si realmente configura un lenguaje que definimos como definimos como función de alta integración cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organización del pensamiento y regulación del comportamiento, o corresponde a neologismos, destacamos la falta de reciprocidad social o empatía al no interrumpir el habla. A esta edad es esperable que el niño cuente historias, utilice preposiciones, plurales y frases complejas. Con respecto a intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas presenta desinteres en participar de actividades propuestas por las maestras, tira pelotas en la papelera, la madre relata obsesion con basquetball, le gusta jugar con tierra y piedritas, y la música.
Nos preguntamos si los relatos continuos de partidos podrían corresponder a ecolalias diferidas que es cuando el niño repite las palabras que escucho en el pasado, además destacamos que esta actividad es repetitiva y se confirma en la entrevista. Tambien destacamos que repite canciones de la TV. Nos preguntamos si esto corresponde a lenguaje. Destacamos que este niño no juega con el material en la escuela, nos preguntamos si presenta juego que según (Wininicott) es cuando el niño toma objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras, sabiendo que a esta edad los niños tienen un juego que muchas veces imita los roles adultos (como jugar casa), el juego simbolico, del como si, que evidencia la capacidad de representación en ausencia y que caracteriza al periodo preoperatorio del desarrollo cognitivo según Piaget. Tambien destacamos que la madre relata que tira todo lo que encuentra en las papeleras como si fuera un arco. Respecto a las conductas basales relatan una falta de control esfincteriano para materias diurna mientras en el jardín lo que difiere según relato materno de lo que sucede en su hogar. Tambien destacamos insomnio tranquilo. Respecto a los habitos, Joaquin come con la mano cuando a esta edad es esperable que utilice cuchara, tenedor, comience a manejar el cuchillo para integrarse a la mesa familiar. Como AP destacamos epilepsia frontotemporal desde el ano y 3 meses, en tratamiento con DPA que se diagnostico durante una internacion. Nos interesaría saber si esto es una asociación lesional. Destacamos que podría existir angustia por el modo de relatar esta situación “se me vino abajo,” según la madre y las implicancias que podrán haber tenido el presenciar un descenso en la adquision del lenguaje y la aparición de la sintomatología conductual del niño por lo cual tendremos que investigar en entrevistas posteriores la presencia de elementos de humor en menos. De la HL, destacamos la presencia de primeras palabras, e interesaría saber cuando las adquirio, aunque según la madre estaban presentes al ano y 3 meses. Este niño presento marcha al ano, lo cual es esperable para esa edad de desarrollo. Tambien presento CE a los 2 anos que también es esperable para esa edad de desarrollo. Definimos encopresis como la emisión repetida y en lugares inadecuados de heces, en general involuntaria, ocurre por lo menos una vez al mes durante minimo 3 meses, edad cronológica o mental de 4 anos, y exclusión de una causa medica. Hay que indagar mas sobre la historia de CE en este niño. Como APP de organicidad y posible causa de injuria cerebral presento SFA. Es descrito como un bebe muy tranquilo. Interesa saber si este niño presento un dialogo tónico con su madre, si existieron dificultades en cuando a la succion al tomar pecho y si existieron movimientos anticipatorios. Como posibles AF destacamos que el NI materno parece marginal. En cuanto al grafico, destacamos que realiza garabato descontrolado, lo cual contrasta con lo esperado para esta edad que seria el comienzo de dibujo de una figura humana. En cuanto a lo motor, destacamos la existencia de estereotipias que definimos como movimientos repetitivos, rítmicos, en los que el niño parece permanecer absorto como el caminar en puntas de pie o girar sobre si mismo. A esta edad es esperable que el niño alterne pies para bajar escaleras y salte en un pie. En cuanto a la dinámica familiar destacamos preocupación y afectuosidad materna aunque con dificultades para visualizar la situación de su hijo. Respecto al padre, también presenta resistencia a la consulta y al motivo del comportamiento de su hijo. Quisieramos saber sobre comprensión, existencia de inversión pronominal, aislamiento, manipulación de objetos, umbral de dolor elevado, oscilaciones rapidas del humor, conductas adaptativas. A esta edad es esperable que se cepille los dientes, cuente los dedos de la mano, senale y cuente 3 objetos, sepa colores. Diagnostico positivo Por estar frente a un preescolar que presenta el trípode diagnostico de los PDD: Alteracion de la Interaccion Social o Deficit de la relación. Destacandose el fracaso en el uso de comportamientos no verbales como por ej la mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulación de la interaccion social y la comunicación entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participación en juegos sociales habituales, competencias, prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecanicas. Alteraciones o Deficit en la comunicación. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simbolico. En el repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrático con francas alteraciones en la pragmática, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo.
Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas elección de juegos u objetos en forma rigida y repetitiva. La definición de Trastornos del Espectro Autista según Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentación clínica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en común. El autismo es una grave alteración precoz de multiples funciones que determinan la esencia del ser humano, interrelacion con los demás, la comunicación, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un trastorno del desarrollo. Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos. Hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo, y dentro de ellos Trastorno Autista de alto funcionamiento. Eje II Clinicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clínico paraclinico. Adquisicion de algunas pautas neuromadurativas en tiempo y forma como la marcha al ano. Eje III Epilepsia frontotemporal APP SFA Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres Problemas relativos a la ensenianza: maestras, escuela Eje V función globalmente descendida Diagnostico diferencial Desintegrativo infantil Sordera Trastorno del lenguaje receptivo expresivo Sindrome Landau-Kleffner Diagnostico dinamicogenetico El neurodesarrollo es un proceso epigenetico, es decir toda organización progresiva somatica o conductual del individuo, la cual constituye una construccion dependiente a la vez del programa genético y del material e información puestos a su disposición por el ambiente. Teorias biológicas El trastorno autista es un síndrome conductual que puede originarse o ser afectado por diversas afecciones del SNC. Factores genéticos La elevada tasa de concordancia de autismo en gemelos monocigotos, la mayor incidencia en hermanos y la asociación con trastornos psiquiátricos y cognoscitivos en familiares confirma la importancia etiológica de los factores geneticos. Numerosas afeccciones genéticas se asocian con autismo: síndrome de fragilidad del cromosoma X, esclerosis tuberosa, fenilcetonuria, y neurofibromatosis. Factores perinatales Numerosos estudios demostraron una frecuencia incrementada de complicaciones pre, peri y neonatales en niños autistas. Las mas frecuentes comprenden hemorragia después del primer trimestre y liquido amniótico meconial, que indica sufrimiento fetal. Joaquin tiene APP de SFA. Modelos neuroanatomicos Las areas postuladas de disfunción cerebral comprenden la mesocorteza, que incluye las regiones mediales y frontales del lóbulo temporal y el neoestriado; los sistemas de procesamiento sensorial que determinan la atención dirigida, como el tronco encefálico y las estructuras diencefalicas asociadas; el cerebelo y el hemisferio izquierdo, que pueden sufrir retraso de la maduración o lesión. Los hallazgos de hipoplasia neocerebelosa, aumento de la densidad del agrupamiento celular en las estructuras mediales del lóbulo temporal y malformaciones corticales cerebrales en estudios de RMN señalan un defecto de la migración neuronal antes del 6to mes de gestación.
Hipotesis neuroquímicas Serotonina: La hiperserotoninemia afecta a un tercio de los sujetos autistas y es la única anomalía neuroquímica constante en esta afeccion. Dopamina: Se postulo que el aumento de la función dopaminergica central podría explicar la hiperactividad y estereotipias del autismo. Opiaceos endógenos: La teoría de los opiáceos postula que los sujetos autistas tienen una producción intermitente de grandes cantidades de encefalinas y endorfinas, debido a la observación de conductas similares en adictos a opiáceos durante estados de intoxicación y abstinencia. Teorias inmunológicas: La reducción de la respuesta inmune en un pequeño numero de sujetos autistas planeto la posibilidad de una etiología inmunológica en algunos casos de autismo. Infecciones virales La mayor incidencia de trastorno autista en niños con rubeola congénita, encefalitis por herpes simple e infección por citomegalovirus en informes de casos aislados , indujo a postular una etiología viral para algunos casos. Teorias cognitivas Abilidad de mentalizar La hipótesis de la Teoria de la Mente propone que los individuos con TEA tiene un problema fundamental en atribuir estados mentales como sentimientos, deseos, intenciones, fantasias, sueños, y creencias a otros y a si mismo. Esto lleva a una “ceguera mental,” el fracaso para percibir a otros como agentes sociales, y por tanto resulta en deficientes acciones sociales, emocionales y comunicactivas y respuestas, y a un fracaso en la imaginación. Según BaronCohen, los individuos con TEA tienen problemas en la habilidad para mentalizar y empatizar. Existe un sustrato neoronal para estas habilidades. Los componentes importantes de “cerebro social” son la amígdala, corteza orbitofrontal y frontomedial, surco y giro superior temporal que han mostrado anomalías en autismo. Teoria de empatía-sistematizando de Baron Cohen: En adicion a habilidades débiles de mentalizar-empatizar, sistematizar es normal o superior. Sistematizar es el empuje para analizar sistemas de forma de sus reglas y regularidades subyacentes. Estas habilidades para sistematizar podrían explicar los islotes de habilidades, el contenido de síntomas obsesivos y comportamiento repetitivo. Teoria de coherencia central Funcion ejecutiva Funciones ejecutivas son procesos de control mental que habilitan el autocontrol necesario para lograr una meta futura. FE se refiere a las funciones cognitivas mediadas por el cortex prefrontal, como inhibición, memoria working, flexibilidad cognitiva, planificación y fluencia verbal. En los TEA existe una FE asume que la performance débil de una o mas de estas funciones cognitivas (regulación atencional pobre, inhabilidad para cambiar atención) en la base de alguna forma de anormalidad neurológica del cortex prefrontal, lleva a una permanente inflexible estrategias para resolver problemas comúnmente observado en los TEA y últimamente a otros síntomas sociales y comunicacionales. Debemos destacar también que es la propia patología del ninio que provoca una dificultad en establecer un adecuado vinculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tónico perturbado, son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del ninio, pueden comportar en la madre turbación, distanciamiento, y mas tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Joaquin requiere mucha atención y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos ninios inquietos están en riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situación actual, ya que el padre niega las dificultades y se resiste a buscar ayuda. La madre del ninio autista no puede llorar por su hijo imaginario (el ninio inventado durante la noche o fruto de la fantasia) debido a la imposiblidad o incapacidad para establecer una comunicación mutuamente satisfactoria con el ninio real (el ninio cotidiano, el autista de cada dia.) Paraclinica Se solicitara en forma jerarquizada, valorando la oportunidad para interconsulta e intervención de cada técnico. Consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo, control esfincteriano para materias. Consulta con neuropediatria para valorar desarrollo, enfermedad epiléptica, discutir tratamiento farmacológico a seguir. Consulta con ORL y fonoaudiólogo para valoraracion y en vistas al tratamiento.
Consulta con genetista para consejo genético para padres. Consulta con psicomotricista en vistas al tratamiento. Consulta con psicólogo para tests psicométricos. Consulta con psiquiatra de adultos. Consulta con asistente social para conectar a redes de apoyo social. Informe a la maestra para valorar relacionamiento con pares y figuras de autoridad, se establecera contacto estrecho con la institución. Tratamiento El tratamiento será multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra pediátrico, psicomotricista, fonoaudiólogo, psicólogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada. Habran instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica. La oportunidad de inclusión de cada nuevo técnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades. Debe ser instaurado pronta e intensamente, será dirigido al ninio, su familia y el entorno. Se realizaran entrevistas diagnosticas y terapéuticas al ninio, destinadas a promover al máximo el desarrollo cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonomía. Este proceso incluirá no solo la tipificación o clasificación del trastorno, sino un diagnostico de la situación global, evaluando las características clínicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del niño, las características de la familia y los recursos de que disponen. Es fundamental el diagnostico precoz para una intervención temprana capaz de promover al máximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolución y el pronostico de este niño. Objetivos: -Facilitar y estimular al máximo el desarrollo normal de cognición, lenguaje y socialización. -Disminuir comportamientos maladaptativos autistas como rigidez, estereotipias e inflexibilidad. -Disminuir o eliminar comportamientos inespecificios maladaptativos como hiperactividad, irritabilidad, e impulsividad -Aliviar el estrés y carga para la familia. Creemos de suma importancia que Joaquin continue su escolarización en una institución que cuente con recursos para niños que presentan estas dificultades. Quizas lo ideal seria una escuela especializada con programas que incluyan educación especial y terapia del lenguaje. Tambien la participación en grupos de socialización con técnicas que mejoran las interacciones sociales. Es importante la intervención de la psicomotricista, ya que en este ninio el trabajo corporal es fundamental. Se coordinaran entrevistas con la madre del ninio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus minimas señales. Se evaluara el estado de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos. Deberemos explicarle la patología en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolución, tratamiento y pronostico. Se realizara un trabajo terapéutico, apoyándole en su función parental, ayudándole a comprender las frustraciones y angustias ante la problemática del niño. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias como técnicas de modificación comportamental con el fin de suprimir conductas desadapativas. En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexión con grupos de padres cuyos hijos tienen esta patología. Planteamos la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la sintomatología comportamental, discutiremos esta opción con neuropediatra. Risperidona, un antipsicotico atípico, a dosis de 0.5-2 mg/dia v/o (gotas 1mg/ml) para mejorar alteraciones del comportamiento, mejorar control de impulsos. Estaremos atentos a la aparición de efectos adversos por bloqueo de receptores alfa 1 como mareos, sedación, hipotensión, bloqueo de receptores de dopamina 2 como efectos motores, hiperprolactinemia, aumento de peso, diabetes, dislipidemia, síntomas extrapiramidales, disquinesia tardia, insomnia, cefaleas, ansiedad, dolor abdominal, taquicardia, HIPERGLICEMIA, SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO, Y CONVULSIONES. Evolucion
Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesión al tratamiento por el ninio y la familia, pensamos que tendrá una mejor evolución, con mejoría de las relaciones sociales, comunicación, y lenguaje. Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excéntricos, otros requieren educación especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccion crónica afecta el funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta. El pronostico dependerá de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5 anos. Evolucion y pronostico FP+ NF preocupación materna, NI del nino FP-actitud paterna, NI materna, consulta tardia, síndrome comportamental
ENCARE TAS Juan 5 a 8m, procedente de Mdeo, MSEC medio. Escolarizado, cursando jardinería de 5 a. NF: Madre de 42 a, ama de casa, deja de trabajar luego de que nace Juan. Padre de 47 a, camionero. Hermanos varones de 20 y 18 a. Viene a la consulta traído por su madre, enviado por la maestra por presentar llanto intenso y negativa a quedarse en la escuela. Juan fue escolarizado a los 4 a, su madre lo retira a mitad de año porque lloraba, se quejaba de que sus compañeros lo molestaban y que la maestra no lo defendía. Este ano cambia de jardinería. Se repite la misma situación, en estos cuatro meses de clases la dificultad ha ido en aumento. Es llevado a la escuela por su madre, al llegar a la puerta se aferra fuerte a ella, llora, debe ser separado por una maestra para entrar. Una vez en clase logra calmarse, pero llora con facilidad, frente a mínimos contratiempos, y no se defiende. Se queja frecuentemente de dolor abdominal y han debido llamar a su casa en varias oportunidades. Estas quejas se repiten también en casa, antes de ir a la escuela o cuando su madre sale. En la jardinera su rendimiento es variable, demanda ser atendido por la maestra en forma personal. Sus compañeros lo buscan para jugar y participa de los juegos, aunque no muestra iniciativa. Ha invitado amigos a la casa, pero se niega a ir a la casa de sus amigos o a cumpleaños. Cuando va, no quiere quedarse o debe llamar para que lo vayan a buscar antes de hora. Su madre también prefiere que este en la casa “porque no conozco bien a los otros padres.” Frecuentemente, cuando su padre no está en casa por trabajo, Juan duerme con su madre. Si lo llevan a su cama se despierta varias veces en la noche y se pasa a la cama de sus padres. En algunas oportunidades se despierta llorando, dice tener “sueños feos.” En la casa está muy pendiente de su madre, es sumamente demandante con momentos de llanto cuando se le niega algo que quiere, cuesta calmarlo. En estas situaciones ha dicho que nadie lo quiere. HL: Embarazo BC, mal tolerado por trastorno de la coagulación, con APP. Requirió reposo. La madre queda embarazada 2 meses después de muerte de su propio padre, muy triste refiere no haber podido disfrutar el embarazo. Parto de pre término 36 semanas, PN 2050g. La madre sufre trombosis de miembros inf, por lo que presento dificultades para cuidar a su hijo en los primeros tiempos. Lo describe como un bebe llorón, le costaba calmarlo. La madre, muy preocupada comenta “se quedaba con hambre, mi leche no lo alimentaba.” Pautas neuromadurativas: Dentro de los límites de la normalidad. Dinámica fliar: Madre muy apegada a su propia madre, con escasas amigas. Padre poco presente por motivos laborales. Los hermanos trabajan, no han presentado dificultades. Ex psiquiátrico: Niño que impresiona por su actitud, menor a su edad, callado. No inicia el juego pero responde a la iniciativa del entrevistador. Mantiene contacto permanente con su madre a través de la mirada. No acepta quedarse a solas con el entrevistador. La madre llora en varios momentos de la entrevista, cuando se menciona la muerte de su padre y las dificultades de Juan.
Hemos visto un escolar, sexo masculino, escolarizado, procedente de Montevideo, MSEC medio, que integra un NF formado por madre, padre y hermanos con APP pre término y BPN, que consulta por cuadro crónico, severo, que se centra en la ansiedad ante la separación de sus figuras primarias vinculares con repercusiones importantes en varias áreas. Análisis semiológico Primeramente, definimos ansiedad como una compleja respuesta emocional desadaptativa, una sensación subjetiva de temor o daño inminente cuya expresión es la angustia. En la esfera ansiosa Juan presenta quejas somáticas vagas que acompañan a la separación o son anticipatorias a la misma que podemos interpretar como la angustia acompañada de un cortejo de manifestaciones somáticas (viscerales), por otro lado el afecto penosos asociado a una actitud de espera de un acontecimiento imprevisto pero experimentado como desagradable y cierta inhibición verbal durante la entrevista psiquiátrica (que podría corresponder a la ansiedad severa que presenta este niño, de lo contrario también a sintomatología de humor en menos), inhibición en el comienzo del juego pero que después logra realizarlo. El juego lo definimos como cuando (Wininicott) el niño toma objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. Destacamos que tiene una mirada que vigila constantemente a su madre y que tampoco tolera la entrevista a solas. En cuanto al vínculo con su madre: En el polo del niño vemos que está pendiente de la madre (lo opuesto a cierta independencia que lo habilita explorar al mundo), demandante, y presenta caprichos que definimos como crisis de excitación psicomotriz frente a la negativa de algo deseado por el niño. En el polo materno vemos comportamientos que perpetúan dicho estado ansioso como haber retirado a Juan de la escuela cuando empezó a presentar dificultades, cambio de jardinera, la necesidad de que intervenga una maestra para poder físicamente separarlos, verbaliza inseguridad respecto a dejar a su hijo relacionarse con pares en otros ámbitos, permitir el colecho cuando el padre está ausente (la cuna que separa.) Quisiéramos indagar cuales fueron los motivos de dejar su trabajo, si se sintió desbordada con los cuidados de su hijo y por ende esto le impide realizar otras actividades. Es importante resaltar que observamos una madre angustiada tanto por la pérdida de su padre (interesa indagar mas sobre la resolución de esta pérdida) como por las dificultades con su hijo. En cuanto a lo académico, no tolera permanecer separado de su madre en la escuela, esta situación ha repercutido en su rendimiento académico y nos preguntamos si esto corresponde a una inhibición escolar, es decir es debido al sufrimiento del niño incapaz de trabajar o concentrarse en la tarea a pesar de su deseo. En lo relacional social surgen dificultades en relacionarse con sus pares, situaciones de hostigamiento por parte de ellos, y sentir no contar con el apoyo por parte de la maestra. En cuanto a las conductas basales presenta colecho que destacamos que no es adecuado para este niño, presenta insomnio de mantenimiento y parasomnias que definimos como sueños de angustia. En la esfera del humor presenta elementos de humor en menos como llanto intenso y fácil cuando en la escuela, verbalizaciones de minusvalía cuando se angustia. En cuanto a lo conductual no tolera frustraciones. Todo esto en un niño que ha presentado desde el inicio de su escolarización dificultades en la separación de su madre que se han exacerbado en los últimos cuatro meses. De la HL destacamos varias complicaciones de la etapa pre y postnatal que son de carácter orgánico. Además, el embarazo sucede mientras la madre está cursando un duelo donde la tristeza quizás no le permitía a una creciente identificación con el niño. Después de su nacimiento, nos preguntamos sobre la disponibilidad materna tanto física como emocional para satisfacer las necesidades de Juan. También debemos destacar que además de las condiciones descriptas, la madre verbaliza durante la entrevista las dificultades que tuvo respecto a los cuidados de este niño, como por ejemplo de satisfacerlo mediante amamantamiento. De la dinámica familiar vemos la dificultad en separarse que tiene la madre con la suya, nos preguntamos si esto impide el relacionarse con otros, o si es sintomatología de humor en menos. Es importante destacar las ausencias del padre, es importante valorar como esto repercute en su vínculo con su hijo y también la pareja. Tampoco están muy presentes sus hermanos.
Diagnostico positivo Por presentarnos frente a un escolar que presenta una ansiedad excesiva e inapropiada para su nivel de desarrollo, concerniente a su separación respecto de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por todo lo anteriormente analizado, siguiendo al DSM IV, hacemos el diagnostico en el Eje I de TAS de inicio temprano por presentarse antes de los 6 anos. 1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas 2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible daño 3. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación 4. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares 5. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa 6. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación B. La duración del trastorno es crónico y se ha exacerbado en los últimos 15 dias. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico, en las conductas basales y del núcleo familiar. El síndrome depresivo que presenta no llega a constituir un trastorno. Eje II: Clinicamente inferimos buen nivel intelectual. Eje III: APP Embarazo mal tolerado, APP, pretermino, BPN Eje IV: Problemas vinculados al núcleo primario de apoyo: vinculo con madre, madre síntomas depresivos, frecuente ausencia paterna Problemas relativos a la enseñanza Eje V: Funcionamiento globalmente descendido Diagnostico diferencial No planteamos una fobia escolar, ya que presenta síntomas ansiosos en otros ámbitos. No planteamos sea un TAG porque si bien el paciente presenta preocupaciones excesivas, estas se centran en la separación. Diagnostico dinamicogenético El TAS es multifactorial ya que es el resultado de diferentes factores genéticos, biológicos, ambientales y vinculares. En cuanto a factores genéticos, se ha visto una correlación entre gemelos homocigotos y está establecido que hasta un 40 porciento de los niños con TAS tienen padres ansiosos. En cuanto a los factores biológicos, se postulan alteraciones en los NT como serotonina y GABA. VINCULAR: Se ha intentado atribuir la aparición de un TAS a una separación resuelta de manera inadecuada, a conflictos de individualización normal, a una vulnerabilidad determinada por el temperamento o las contingencias conductuales. Según Mahler, el punto de partida de la relación niño-madre consiste en la existencia de un estado de fusión entre madre e hijo absolutamente gratificante y del que se halla excluida cualquier tipo de angustia. La angustia aparece luego en los primeros estadios de la fase de separación, en una época en la que la dotación madurativa del niño ha progresado a tal modo que, tanto para este como para la madre, el estado de perfecta simbiosis no puede ya sostenerse. La angustia de separación emerge entonces, y a su alrededor se organizaran las etapas ulteriores. Lo normal es que esto se inicie a los 8 a 10 meses y llega hasta los 2 ½ a 3 años. El resultado es un desplazamiento hacia los aparatos autónomos del sí mismo y de las funciones del yo: locomoción, percepción y aprendizaje. Luego sucede la permanencia del objeto libidinal que es cuando la imagen materna esta intrapsiquicamente disponible para
el niño, dándole sostén y reconfortándole, es decir, imagen interna, estable y segura. Este proceso de separaciónindividuacion normal, tuvo lugar de manera disfuncional o patológica en Juan. Al principio, un bebe no existe sin su madre, su potencial innato no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La madre del recién nacido esta ante todo abocada a lo que Winnicott llama la preocupación maternal primaria. Esta preocupación proporciona a la madre la capacidad de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus necesidades. Gracias a dicha adecuación precoz, el bebe no experimenta ninguna amenaza y puede valorar su sí mismo sin peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupación maternal primaria se desarrolla lentamente durante el embarazo, permanece durante algunas semanas después del nacimiento y se extingue progresivamente. Nos preguntamos cómo se desarrolla esta preocupación en un embarazo mal tolerado con riesgo de perder al niño en gestación y además mientras la madre está cursando un duelo que describe como triste por perdida de una de lo que fue sus figuras vinculares primarias. Una vez la madre se ha superado este estado acepta el hecho de no ser incondicionalmente gratificante para su hijo y se convierte simplemente en una madre suficientemente buena, es decir, una madre con flaquezas transitorias pero jamás superiores a lo que el niño puede soportar. Esta etapa es fundamental ya que el niño aprende a tolerar las frustraciones. Resaltamos la dificultad que tiene la madre de Juan en la puesta de límites con este niño. Cuando una madre no es capaz de dejarse invadir espontáneamente por la preocupación maternal primaria, corre el riesgo de conducirse como una madre incapaz de satisfacer las precocísimas necesidades de su bebe, usurpando constantemente su espacio, angustiada y culpabilizada por su fallo inicial. Entonces “cuida” a su niño en vez de dejarle llevar a cabo sus propias experiencias, como en el caso de Juan. Winnicott distingue tres roles o papeles en la función materna, a los cuales denomina holding, handling y object presenting. El holding corresponde al sostén y crianza del niño, sostén no solo físico sino también psíquico, porque el niño inicialmente se halla incluido en el funcionamiento psíquico de la madre. Como ya habíamos analizado, acá hay que considerar la disponibilidad materna de esta madre, que entendemos no solo como la presencia real del cuidador sino la sensibilidad que pueda tener hacia las necesidades del niño. El handling corresponde a las manipulaciones del cuerpo: cuidados higiénicos, de vestido, pero también caricias e intercambios cutáneos múltiples. La madre de Juan refiere dificultades en confortarlo cuando lloraba y durante la lactancia. El object presenting caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposición de su bebe el objeto en el momento preciso en que el lo necesita, ni demasiado tarde ni demasiado pronto, de forma que el niño adquiere un sentimiento de poder; como si hubiera creado mágicamente un objeto. Interesa también si Juan fue capaz de elaborar una área de transición, cuya característica principal es el objeto transicional. Bowlby describe el apego como la tendencia espontánea a establecer lazos emocionales íntimos con individuos determinados que aseguren la proximidad de estos y que depende de ambos polos (madre y niño.) La función de esto es la protección y la supervivencia. En el caso de Juan pensamos presenta una pauta de apego ansioso resistente. 2. Pauta de Apego Ansioso Resistente: el niño no tiene la seguridad de encontrar a sus progenitores si se encuentra en alguna situación amenazante y si lo ayudarán cuando lo necesite, lo cual favorece un grado de incertidumbre importante en la relación vincular. De esta forma el niño es propenso a la separación ansiosa, es proclive al aferramiento y se muestra ansioso frente a la exploración del mundo. El conflicto entonces es evidente y se ve favorecido por una actitud de los padres tendiente a mostrarse accesibles y colaboradores en algunas ocasiones, pero no en otras, y por la amenaza de abandono y separación como modo de controlar la conducta del infante. Debemos tener en cuenta también como fue el apego en esta madre, es decir que a partir de esto pudo desarrollar una representación mental o internal working model ya que es llamativo como continua a recurrir a su madre en búsqueda de algo que no sabemos puntualizar. Podríamos preguntarnos si ella fue capaz de desarrollar su propia separación con sus padres. Modelo transgeneracional. Finalmente comentamos sobre el rol paterno, lo que Winnicott describe como la cuña que separa… (el niño puede logar la separación de su madre solamente a través de su padre.) Nos gustaría indagar mas sobre como experiencia la ausencia paterna frecuente este niño y la capacidad de sostener a esta madre. En lo ambiental destacamos como factor de riesgo las escasas fuentes de apoyo social con que cuenta esta diada. Paraclínica El diagnostico de TAS es clínico. En cuanto a lo biológico, consulta con pediatra para valorar crecimiento y desarrollo. También para descartar organicidad del trastorno ansioso. Solicitaremos hemograma y perfil tiroideo. En lo social y académico, informe de la maestra que nos aportara más datos sobre la conducta, relacionamiento con pares y autoridades, que nos informe como es la sintomatología con la madre en la escuela. También es importante
establecer una fluida comunicación en vistas al tratamiento. Asistente social para valorar la situación socio familiar, conectar con redes de apoyo social. Solicitar evaluación psiquiátrica para madre que impresiona presentar sintomatología depresiva, valorando oportunidad para realizar esta intervención. Tratamiento Tendrá como objetivo fomentar la separación del paciente con sus padres, que pueda concurrir al jardín y permanecer allí en forma independiente, fomentar conductas de autonomía de acuerdo a su nivel de desarrollo y de esta forma disminuir la sintomatología ansioso depresiva y por ende el sufrimiento del niño. Promover una adecuada adaptación escolar y social. El tratamiento será multimodal a cargo de un psiquiatra pediátrico. Estará dirigido al niño, la familia y su entorno. Se realizaran entrevistas diagnosticas y terapéuticas al niño y sus padres con el objetivo de establecer un buen vinculo terapéutico. Se priorizara trabajar el vinculo madre hijo por lo cual es importante una alianza con los padres. Hay que informar a los padres acerca de la naturaleza del trastorno y conseguir su colaboración, así como la del jardín (psicoeducación.) Se otorgara un espacio de escucha y comprensión para la madre y así comparte sus preocupaciones y dificultades respecto al manejo de su hijo. Mediante terapia cognitiva conductual se intentara ayudar al niño a disminuir la ansiedad y enseñar a los padres como favorecer conductas más saludables mediante contratos específicos con el niño. Se identificara la fuente de ansiedad, se enseñará al niño a controlar los sentimientos ansiosos. Junto con la familia se identificara las conductas que favorecen la ansiedad y se buscaran estrategias para revertir la situación. Se otorgaran herramientas para lograr un mejor manejo en la puesta de límites. Se explicara la importancia de la autonomía del niño mediante la creación de espacios donde pueda desarrollar mayor independencia. Es importante incluir al padre como cuña de separación entre madre e hijo. Es fundamental corregir las alteraciones del sueño en este niño, que es un FR de maltrato. Se comenzara con una correcta higiene del sueño a una hora específica para dormir, disminución de luz, ruidos, cenar temprano. Si a pesar de estas medidas, continúan las dificultades en el sueno, se iniciara tratamiento con levomepromazina 1/8 comprimido v/o, en la noche antes de dormir, un antipsicótico fenotiazínico que presenta intensa actividad sedante. Se estará atento a la aparición de efectos secundarios como rigidez, síndrome neuroléptico maligno, etc. Evolución y pronóstico Sin tratamiento este cuadro podría evolucionar a una fobia escolar con fracaso escolar o un TAG. En la adolescencia puede presentar abuso de sustancias y un trastorno de conducta. Los síntomas depresivos podrán evolucionar a un trastorno del humor como una distimia o TDM. Con el tratamiento instaurado en forma precoz y oportuna, pensamos tenga una buena evolución. Aunque la presencia de sintomatología en la esfera del humor predice un curso mas crónico y prolongado del TAS. Como factores pronósticos negativos destacamos: elementos de síndrome depresivo, ausencia paterna, TAS de inicio temprano. Como factores pronósticos positivos destacamos: consulta, MSEC medio, verbaliza sus preocupaciones, y buen nivel intelectual.
ENCARE DISOCIAL Juan, 11 a, procede de Pando de un MSEC deficitario e integra un NF compuesto por madre (31), padrastro (30) y dos medias hermanas de 4 a y 7 meses. Es envidado de Salud y Bienestar Escolar (abandono hace unos meses tercer año). Concurre acompanaiado por su madre. “Se va de casa con un amigo pasando por ahí más de 3 o 4 días” esto ocurre con una frecuencia semanal. Duermen en casas abandonadas, comen de lo que roban o mendigan y con menor frecuencia hace changas. Recorren la ciudad, las ferias o vienen a Montevideo. No regresa a su casa espontáneamente, es traído por la policía o por algún amigo cuando lo ven agotado. Estos episodios comienzan hace tres años atrás y eran desencadenados por los malos tratos a nivel familiar, actualmente no parecerían tener desencadenantes externos evidentes. Al volver, se acuesta y duerme uno o dos
días, luego se muestra obediente y promete no hacerlo más. Paulatinamente se muestra irritable, quejoso, oposicionista (no aceptando limites y rechazando toda autoridad) se va de la casa por todo el día, no se sabe nada de él hasta que ya no vuelve. Dice “me siento bien, después mal, me falta algo, todo me da rabia, nada quiero hacer, mama se enoja conmigo y yo empiezo a irme…” Desde los 6 años afirma o niega bruscamente, con el fin de invertir lo evidente; actualmente omite o niega o atemia todo lo que pueda serle perjudicial o acarrearle castigos; también inventa situación en las que es querido, buscado, etc. Integra un grupo de chicos de edades comprendidas entre los 6 y los 22 años; habla de ellos por sus apodos ya que algunos no están inscriptos en el Registro Civil, por ejemplo Tato del que admira que nunca se lo haya llevado la policía. Trabajan en la selección de basura. Usan armas blancas para defensa del grupo o de la zona de trabajo. Las relaciones sexuales entre ellos son frecuentes al igual que la permanencia con homosexuales adultos durante algunas noches. Durante las ausencias acompaña al grupo en los robos que hacen para comer u otros robos. En una oportunidad le roba una campera a un integrante del grupo, le pegan y lo expulsan por una semana. También ha sacado plata al padre para comprar golosinas para él y sus hermanas. La madre justifica, a veces, las idas de Juan, otras se beneficia con lo que trae a su casa y muchas veces lo censura por irse y por robar. En la primera ida no hace la denuncia a pesar de los 8 años de Juan y de las 48 hs de ausencia. Escolaridad: Ingresa a los 5 años a Jardinera; mala adaptación, dificultad para aceptar las normas, se escapa reiteradamente. Repite 1er año dos veces, aprobando la tercera vez con MB. Cursa 2do año a los 9 años y pasa a 3ero con bueno. La madre lo saca a mitad de año de la escuela porque aprovechaba la túnica blanca para venirse a Montevideo. A los 11 años vuelve a cursar tercero que abandona al mes. Presenta una discreta dificultad global con predominio en la lecto escritura. Establece relaciones fáciles con los maestros y pares, si bien no asiste regularmente o no realiza las tareas propuestas. Según la madre Juan tiene rechazo por la alimentación, el se queja que no le dan de comer y según la madre “roba pan y fruta de las hermanas en casa.” Sueno inquieto, hipersomnia, somiloquia. Enuresis nocturna secundaria, esporádica. Es descripto como alegre, disperso, conversador, caprichoso, el niño agrega “y soy peleador y soy malo, pero me buscan.” HL: 1er embarazo, accidental, control al 8avo mes, parto sin particularidades. PD 4 meses. Desarrollo neuromotor normal. A los 8 meses se separan los padres y se va con su madre a la casilla de abuela materna y convive con una familia numerosa con conductas delictivas severas. A los 2 años y medio el padre lo lleva a vivir con tía paterna hasta los 3 años, viendo en forma ocasional a la madre. Vuelve a esa edad con su madre la que establece al poco tiempo concubinato con actual pareja. Madre: Obesa, con infancia que define como triste, abusada por padre y hermano mayor. Padre: Zapatero, se desentiende del niño desde que surgen los problemas con él. Presentación: Delgado, de tez blanca y expresión vivaz, estableces relaciones fácilmente, relata sus actos transgresores sin ansiedad ni culpa aparente y con cierta complacencia.
Hemos visto un puber de 11 anos, sexo masculino, MSEC deficitario, no escolarizado, que integra NF compuesto por madre, padrastro y medias hermanas, con AP de fracaso escolar, separaciones tempranas, vínculos discontinuos, abandono paterno, disfunción familiar, AF modelos delictivos, madre síntomas depresivos, abuso sexual intrafamiliar, que consulta derivado por abandono escolar y presenta un cuadro crónico, severo, que se centra en alteraciones del comportamiento y del humor y que presenta graves repercusiones a nivel de su desarrollo personal, familiar, y social. Destacamos desde ya que Juan presenta un patrón de conductas persistente, repetitivo, crónico, que violan los derechos básicos de otras personas, y las normas sociales propias de la edad. Analisis semiológico En primer lugar destacamos que se trata de un cuadro grave que ya presenta repercusiones importantes, estando el niño en una situación de alto riesgo.
A nivel conductual presenta alteraciones comportamentales crónicas y severas que se comienzan a evidenciar a los 5 anios y que se han ido exacerbando con el tiempo. Destacamos que el niño es capaz de relatar las mismas sin culpa. Actualmente presenta: -Fugas que definimos como la partida impulsiva, solitaria, limitada en el tiempo, sin un fin preciso, e implica el abandono del hogar durante al menos una noche o mas de 24 hs, después de los 7 anos que es cuando se adquiere clara conciencia del domicilio. La duración de las mismas es prolongada (días), son frecuentes, ocurren cuando escala el oposicionismo a la autoridad (para expresar una queja que los adultos se niegan a entender, no acepta limites), pensamos en el caso de Juan es un comportamiento socializado en el seno del grupo ya que lo hace con un amigo, y tiene la característica de ser ocasión de conducta antisocial donde ocurren robos y violencia y además subrayamos la ausencia total en esas circunstancias de autoridad o adulto referente. En este contexto también mendigan, pudiendo reflejar el desamparo de este niño para su supervivencia y hace changas o sea existe trabajo infantil insalubre. Destacamos la impulsividad de este niño donde la fuga puede representar una descarga motora frente a una tensión insuperable de la que se escapa. Es traido por la policía o debido a agotamiento, no regresa espontaneamente. Al regresar, duerme uno o dos días, uno de los elementos por lo cual es importante descartar abuso de sustancias en este niño. Las mismas comienzan hace 3 anios y en ese entonces tenían el claro desencadante de malos tratos intrafamiliares. Nos preguntamos cual era el propósito de Juan al fugarse, si es abandonar el lugar odiado o temido para ir en busca de otro. Actualmente las fugas no parecen tener desencadenante. Despues de regresar según relato es obediente y promete no repetir el comportamiento, nos gustaría saber si esto es debido a un enfrentamiento con su familiares respecto a esto o si este niño es capaz de reconocer que las fugas son inapropiadas. No existe arrepentimiento. -Robos que definimos como la acción de apropiarse de lo ajeno, a una edad que se tiene clara conciencia de lo propio y lo ajeno, para lo cual es necesario el acceso a la nocion de propiedad (que occure entre los 6 y 7 anios.) Juan roba adentro del domicilio a sus familiares comida, caramelos, dinero. Tambien es castigado por el grupo que integra por robar una campera. -Mentiras que definimos como la acción de alterar la verdad, a una edad en la que se tiene conciencia de la diferencia entre lo falso y lo verdadero (que según Piaget antes de los 6 anios, el niño no distingue entre mentira, actividad lúdica, y fabulación, después de los 8 anios, la mentira adquirirá su dimensión intencional.) Juan las presenta desde los 6 anios, es decir son crónicas y actualmente son mentiras utilitarias es decir miente para obtener un beneficio o evitarse una contrariedad y también son mentiras compensatorias, es decir que no responden a la búsqueda de un beneficio concreto, sino a la pretensión de una imagen que el sujeto cree inaccesible o peridida por ej inventa situaciones en las que es querido. Juan es descripto como oposicionista a figuras de autoridad, rechaza las reglas, y no acepta limites. Destacamos que esto refleja también las pautas de crianza y el paternaje. -A nivel relacional social, se describe que Juan integra un grupo unido por conductas antisociales, modelos negativos, violencia y agresividad con armas blancas, promiscuidad, relacionamiento de edades dispares, robos, conducta no aceptada por leyes ni sociedad. Subrayamos también que los integrantes no están identificados por el Estado, ya que no están inscriptos en el registro civil. Es decir, integra una banda. Dentro de la misma se vinculan mediante violencia y agresividad que definimos como todo comportamiento violento que tenga intención de herir o lesionar. Destacamos un funcionamiento actual por fuera de los sistemas sociales, es decir marginalidad excluido de sistemas que lo pueda proteger. Es descrito como que establece relaciones fáciles (rasgos seductores) tanto con pares como adultos, comprobándose esto durante la entrevista pero deberemos investigar la calidad de los vínculos que logra establecer que inferimos superficiales e inadecuados, siendo este un elemento importante a trabajar con Juan. -Agresividad -Impulsividad Juan es un niño disperso, lo cual nos preguntamos si corresponde a desatencion, es decir la incapacidad para focalizar la atención por un tiempo determinado esperado para su nivel de desarrollo. Nos preguntamos si la inquietud es inquietud o hiperactividad. Ademas presenta verborragia, caprichos, y poco insight cuando dice “me buscan.” A nivel de dinámica familiar, en cuanto al vinculo con su madre destacamos que la misma usa métodos de crianza inconsistentes “justifica las idas”, se beneficia de los robos pero muchas veces castiga a su hijo por las fugas y robos, actitud ambivalente. Nos preguntamos su capacidad de maternaje, su disponibilidad ya que muestra elementos de tristeza durante la entrevista. Es de destactar la notable frecuencia de discontinuidad de vínculos que ha sufrido durante su vida: separación de sus padres, abandono paterno/materno, carencia afectiva, desplazamientos multiples,
cambios de domicilio numerosos. En conclusión, este niño presenta carencia de soporte. Negligencia, desamparo, abandono. Destacamos que es derivado, es decir no existe demanda de consulta por el paciente ni su familia. A nivel académico presenta fracaso escolar que definimos como el retraso escolar mayor a 2 anos en su nivel escolar de acuerdo a su edad de inicio y actualmente abandono escolar. Ademas destacamos la escolarización tardia de este niño, ya que es obligatorio el mismo a partir de los 4 anos lo cual puede reflejar la importancia que le da esta madre. Tambien subrayamos la mala adaptación al funcionamiento del mismo y a las normas. Presenta una dificultad global con predominio en la lecto escritura que evaluaremos si fue adecuadamente estudiado del punto de vista psicopedagógico, sabiendo que es fuerte la asociación entre DAE y los trastornos de conducta. Destacamos que el encontrarse actualmente fuere del sistema escolar es un elemento mas de riesgo que ensombrece su pronostico por lo cual será de jerarquía priorizar su re inserción. A nivel del humor presenta humor en menos dado por irritabilidad, quejoso, se siente mal, le falta algo (sentimiento de vacio), rabia, astenia “nada quiero hacer.” A nivel de las CB destacamos alteraciones a nivel del sueno, la presencia de periodos donde el niño duerme días, indagaremos si esto corresponde a un aumento real total de horas de sueno que llamamos hipersomia. Juan presenta otras disomnias como sominloquia, indagaremos sobre sueños de angustia. Tambien destacamos la presencia de una alimentación irregular en que indagaremos si es adecuada a nivel de cantidad y calidad, sabiendo que esto podría estar repercutiendo a nivel de su estado nutricional. La madre relata rechazo, lo cual nos preguntamos si corresponde a un elemento mas oposicionista. Respecto al control de esfincteres, Juan presenta una enuresis nocturna secundaria esporádica que deberemos investigar, debe presentar una frecuencia de 2 o mas veces por semana durante 3 meses consecutivos para llegar al diagnostico clínico de enuresis, pero que se evidencia una alteración en el desarrollo de este niño que se asocia frecuentemente tanto a trastornos de conducta como a sindromes depresivos. Respecto a su HL, destacamos fue un embarazo no planificado, no deseado, de captación tardia, mal controlado. Subrayamos desavenencias conyugales tempranas, cambio de domicilio, discontinuidad en vínculos con padre, integrando NF familia numerosa, caotica, y donde existen modelos delictivos severos (y por ende AF de quizás trastorno antisocial, indagaremos mejor). Luego sufre nuevo cambio de domicilio y separación de su madre, integrando otro NF nuevo donde existe discontinuidad en vinculo con madre. Quisieramos saber como experimenta esto Juan, como se adapta nuevamente a vivir con su madre y nueva pareja, hermanastros menores. Las pautas neuromadurativas fueron adquiridas en tiempo y forma. Indagaremos mas sobre el vinculo con su madre. Impresióna padecer síntomas depresivos y en la entrevista dice ser victima de abuso sexual intrafamiliar. Destacamos el abandono paterno. Agrupacion sindromatica Juan presenta un síndrome conductual crónico severo caracterizado por un patrón de comportamiento repetitivo y persistente de violación de derechos básicos de los otros y de normas sociales propias de la edad, en el que encontramos fugas, robos, mentiras y conductas oposicionistas y conductas de alto riesgo como ser la situación de calle, promiscuidad sexual y el abandono escolar. Presenta además elementos de estirpe depresiva caracterizados por irritabilidad, minusvalía, percepción negativa de si y baja autoestima todo lo cual ha generado repercusiones importantes en todas sus CB (alimentación, sueno y CE) asi como en la area relacional social, academica, y familiar, estando el niño en una situación grave de alto riesgo. Diagnostico positivo Basados en el análisis semiológico y siguiendo el modelo multiaxial del DSM IV planteamos los siguientes diagnosticos: En el eje I Trastorno del comportamiento perturbador y dentro de estas un Trastorno Disocial que destacamos es severo y de inicio infantil (antes de los 10 anos de edad). Presenta además elementos de estirpe depresivo. Trastorno distimico? 1 ano de evolución Enuresis DAE
En el eje II deberemos investigar si se trata de un nivel intelectual adecuado o marginal. No es habitual el diagnostico de Trastorno de personalidad antisocial antes de los 18 anos de edad. Rasgos de personalidad tipo B (histérico, seductor no existe culpa, antisocial.) En el eje III Evaluaremos el estado nutricional de este niño con pediatra. En el eje IV: Problemas relacionados al grupo primario de apoyo: alteración de vínculos primarios, abandono paterno, disfunción familiar, negligencia Problemas relativos al ambiente social: marginacion Problemas relativos a la enseñanza: abandono escolar Problemas económicos: MSEC deficitario Eje IV: Funcionamiento globalmente descendido. Diagnostico diferencial No planteamos respecto al Trastorno de Conducta, destacando que en este tipo de cuadros la presencia de comorbilidad en un muy alto porcentaje con TDAH, Trastornos de ansiedad, Trastornos por abuso de sustancias todos los cuales seran investigadas dada la sintomatología de Juan. Trastorno bipolar, un 70 porciento inicia con síntomatologia en menos. Respecto a la sintomatología depresiva indagaremos otras características y tiempo de evolución para evaluar si se trata de un Trastorno Distimico. Ya mencionamos que analizaremos si las alteraciones de las CB configuran una hipersomnia verdadera y una enuresis de acuerdo a los criterios diagnosticos. Diagnostico dinamicogenetico En la etiología del Trastorno Disocial, de origen epigenetico, se plantea la existencia de una vunerabilidad genética, gatillada por factores de riesgo psicosociales y mediada por factores personales como pobres estrageias de afrontamiento. La vunerabilidad genética es demostrada en estudios con gemelos encontrándose mayora concordancia entre monocigoticos asi como también en estudios de adopcion donde se constata mayor prevalencia de TD en hijos cuyos padres biológicos tienen TC o Trastorno personalidad antisocial que es adoptado por iguales familias pero cuyos padres biológicos no las padecían. Destacamos la presencia de AF de conductas antisociales al menos en la línea materna. Teorias biológicas han demostrado una menor concentración de serotonina (relación con agresividad e impulsividad) y alteración de la dopamina beta hidroxilasa (convertidora de dopamina en noradrenalina) que se relaciona con mayor activacion del sistema de actuación conductual (nivel frontal e hipocampo lateral) y menor actuación del sistema de inhibición conductual (a nivel del sistema límbico mediado por noradrenalina y serotonina) encargado de modular la respuesta, por ejemplo defendiendo una conducta ante el castigo o su posibilidad generando sensación de ansiedad. Alteracion prefrontal disfunción ejecutiva falla en organización del acto, control de impulsos, planificar. Tambien se postula la menor reactividad del SNA que llevaría a una respuesta fisiológica deficiente ante estimulos adversos y menor capacidad de inhibición de la agresividad, también se plantea que presente un umbral mas alto para experimentar placer en situaciones nuevas, o de riesgo que favorece las conductas de alto riesgo para experimentar sensaciones excitatorias. Entres los factores psicosociales se destacan una alteracion en el sistema normativo de estos niños con internalización de modelos inadecuados, punto de vista psicoanalítico se habla de una alteraciones del desarrollo del superyó, y distorciones en sus ideales del yo con ideales referidas a la omnipotencia con la que buscan compensar un mundo interno persecutorio y su desval, teniendo este niño cogniciones morales distorcionados con déficit de valores morales a partir de experiencias vividas. Fonagy habla de espejamento como la capacidad de los cuidadores de captar sincrónicamente las necesidades del niño y en su respuesta significarlos y catalogarlos afectivamente. Asi de este vinculo intersubjetivo (“estar con” según Stern) el niño ya adquiriendo representaciones mentales, modelos operativos (Bowlby) que la permite organizar la experiencia emocional y regular su afectividad. Se plantea un sustrato biológico de este proceso en las denominadas “neuronas en espejo.”
Este niño presenta una pobre regulación afectiva (capacidad de modular las respuestas y adaptarlas adecuadamente al estimulo, para lo cual intervienen tanto herramientas cognitivas como afectivas) presenta frecuentemente y como en el caso de Juan conductas oposicionistas evidenciables desde etapas precoces con una pobre capacidad de adaptación y resolución de problemas y una baja tolerancia a la frustración cada vez mas evidente en su desarrollo. Destacamos que en este proceso de autoregulacion intervienen tanto factores constitucionales, temperamento, como el entorno, jerarquiza los vínculos tempranos en el manejo de las emociones caoticas y disreguladas del lactante que en la interaccion con el entorno cuidante introduce pautas de regulación. Por tanto nos preguntamos sobre los vínculos tempranos, el proceso de separación-individuacion (Malher) como ha sido para Juan con una separación de sus padres tan precoz, las características de esta separación, alejado de su madre por un periodo prolongado a los 2 anos y medio, luego separado de su padre que posteriormente se desentiende del niño. Sabemos que en la génesis de los trastornos de conducta es frecuente encontrar elementos de deprivacion afectiva, surgiendo la según Winnicott como una respuesta defensiva frente a la deprivacion afectiva, como una senal de esperanza de que algo puede cambiar, tiene como función al entorno y reclamar que se haga cargo. Nos preguntamos sobre los tipos de apego establecidos sabiendo que esta es el lazo afectivo fuerte que se establece con figuras significativas y especificas, se busca sobre todo ante situaciones de inseguridad, siendo el objetivo el formar una base segura que habilita la exploración del mundo. Sabemos que existen distintos tipos de apego (desarrollo interpersonal y cognitivo): seguro e inseguro con sus distintos subtipos resistente, evitativo, desorganizado, destacándose la intervención en la estructuración del SNC que tiene el apego sobre todo a nivel del HD implicado en la reacción al estrés y en la regulación emocional en la capacidad de afrontamiento niveles mas adecuados de cortisol en un apego seguro. En el caso de Juan impresiona con pautas de apego inseguro con sus figuras primarias asi como una dificultad en establecer otros vínculos adecuados, estables que le brinden seguridad. Destacamos además la transmisión transgeneracional de las pautas de apego, sabiendo de la historia de esta madre que fue abusada por su padre y hermano mayor siendo Juan producto de un embarazo accidental sin controles prenatales y con varias separaciones en su historia por todo lo cual inferimos severas alteraciones en este aspecto que deberemos trabajar con este NF asi como buscar incorporar otras figuras de apoyo para Juan como agentes de resiliencia. Debemos destacar además las alteraciones en el lenguaje que fundamentalmente se asocia a este tipo de cuadros y que investigaremos en Juan, sabiendo que el lenguaje es una función de alta integración cortical, organizador del pensamiento, herramienta que habilita la autoregulacion y modulación afectiva permitiendo “etiquetar” sentimientos y emociones facilitando su comunicación e internalización y modulación. Por ultimo destacamos en Juan la referencia a un maltrato como desencadenante inicial de sus fugas que debemos investigar tipo, tiempo de evolución, destacando las consecuencias tanto biológicas (del punto de vista neuroquímico con un aumento de niveles de cortisol y NA con disminución del volumen cerebral sobre todo hipocampo y cuerpo calloso) como psicológicas del MTI. Respecto a estas ultimas, los niños victimas de maltrato suelen presentar conductas hipervigilantes, dismiucion de expresividad y emotividad suele recibir reforzamientos de impulsos agresivos normales que la llevan a esquemas cognitivos y modelos de trabajo interno inadecuados que no les permiten un correcto funcionamiento, incorporan respuestas agresivas fácilmente evocables y mecanismos de afrontamiento inadecuado, siendo luego hiposensibles a claves sociales positivas e hipersensibles a las negativas conformando un mundo interno poblato de obje persecutorios que la lleva a una apercepción del mundo como amenazante y con la consiguiente necesidad de defenderse de el. Destacamos tmabien la desensibilizacion frente a la violencia que experimentan estos niños insertos en un medio caótico, y aprendiendo la violencia y agresión como una forma de comunicación. En suma podemos decir que el entorno muy desfavorable, desorganizado, y caótico en el caso de Juan con una falla en puesta de limites, MTI, abandono paterno, provee modeles externos que a la vunerabilidad propia, del punto consitucional determina las características del niño. Toda esta sintomatología se ve potenciada además por la etapa del desarrollo que cursa Juan, ya a la adolescencia, 2nda etapa de separación-individuacion, búsqueda de identidad, necesidad de transgresión de limites en busca de los propios, siendo también una etapa difícil y donde es importante el adecuado apoyo por parte de los adultos para proteger y habilitar el proceso de individuación. Transicion Pares, identificación, gratificación y apoyo. Falla en la resolución de problemas. Discontinuidad de cuidadores Puesta de limites inconsistentes, falta aceptación
Paraclinica Solicitamos interconsulta con Pediatra para valoración nutricional, completar examen físico, descartar presencia de lesiones, solicitando en conjunto dosificación de metabolitos de cocaína en orina, cannabinoides para descartar consumo de sustancias, solicitar VDRL, HIV, Hepa B y C, asi como F y E hepático, hemograma, función renal (en vistas al tratamiento farmacológico), glicemia, insulinemia, perfil tiroideo, dosificación testosterona, exudado genital y anal. EEG Solicitamos interconsulta con psicólogo con quien coordinamos intervención evaluando oportunidad para realizar psicodiagnostico pudiendo incluir tests proyectivos y de nivel como el WISE también en diferido puede solicitarse estudio psicopedagógico para evaluar dificultad de aprendizaje. En lo social será fundamental intervención de Asistente Social para completa valoración de NF, redes de apoyo posibles, seguimiento, establecer contacto con escuela para iniciar reinserción escolar. Tratamiento Internacion. Sera un tratamiento prolongado y multiaxial, debiendo ser debidamente sostenido dad la gran inestabilidad que caracteriza a este niño y su entorno. Sera a cargo de equipo multidisciplinario, implicando al paciente, su familia y su entorno. Nuestros objetivos terapéuticos seran en primer lugar sacar a Juan de esta situación de alto riesgo, intentando la reinserción escolar y social para poder interrumpir el curso de la enfermedad, trabajar vínculos, y lograr un funcionamiento adecuado. Realizaremos psicoeducacion con el niño y con el NF realizando estrategias de manejo para padres (puesta de limites) psiquiatra de adultos, asi como resolución de problemas para el niño haciendo especial hincapié en la modificación del entorno, intentando ayudar a los cuidadores en la puesta adecuada de limites y buscar restablecer un adecuado vinculo entre ellos, favoreciendo la comunicación y encontrando su lugar dentro del NF. El cambio de entorno (reinserción escolar, abandono de la banda) ser fundamental para logar una evolución favorable. Trabajaremos sobre normas morales y sociales, reafirmación de su autonomía, intentando mejorar sus habilidades sociales y lingüística. Intentemos se inserte en otras actividades buscando establecer nuevos vínculos mas adecuados. En cuanto al tratamiento farmacológico dada la intensidad de los síntomas, iniciaremos tratamiento con Risperidona, Divalproato. Quetiapina Evolucion De no mediar una intervención adecuada y prolongada el trastorno puede evolucionar a la agravación de conductas cada vez mas severas poniendo en riesgo vital al niño y su entorno, pudiendo llegar a evolucionar a un trastorno de personalidad antisocial, presentar como trastornos comorbidos un trastorno del estado de animo, trastorno de ansiedad, consumo y abuso de sustancias, riesgo de ETS, IAE, accidentes y problemas con la ley. Embarazo adolescente. Con el tratamiento adecuadamente instaurada y dependiendo de la adherencia, continuidad del mismo asi como cambio del entorno esperamos una evolución mas favorable con disminuicion del riesgo y mejor adaptación y funcionamiento global. Pronostico Surge de la relación entre factores protectores y de riesgo. En este caso como factores protectores se destaca el haber llegado a la consulta estando conectada a pesar del abandono escolar con el organismo que lo derivo, buen NI. Como factores de riesgo presenta el abandono escolar, falta de medio continente, con NF caracterizado por conductas delictivas, madre con dificultad en puesta de limites y alteraciones vinculares, el estar en un grupo cargado de delincuencia, violencia, promiscuidad sexual, el abandono paterno, siendo factores que empobrece, inicio precoz del trastorno, falta de redes de apoyo social y familiar. Por lo cual planteamos un mal pronostico requieriendo un tratamiento intenso, prolongado, sostenido, multiaxial que abarque al niño y su entorno.
ENCARE TEA Leandro 5 a 6m anios, su madre de 40 y su hermana de 3 anios
Vive con su padre de 42
Concurre a escuela publica desde los 4 anios. Es derivado por la maestra segun refiere madre por problemas de conducta (“lo que el tiene es un problema de limites, hace como q no escucha”) y “ dificultad en la relacion con sus companieros”. Lo describe como inquieto refiriendo que puede pasar mucho tiempo caminado sin un objetivo claro tanto en la casa como en la clase o en el patio del recreo. (parece q los demas no existieran). Asimismo puede permanecer mucho tiempo en una misma actividad como haciendo rodar objetos. Sus juguetes preferidos son los autitos a los que desliza muchas veces por el mismo lugar. Le gusta mucho la musica y pasa horas escuchando musica clasica en la radio. No juega con otros ninos salvo si tenen autitos u otro objeto de su interes. El padre refiere “es muy drastico en lo q le gusta y si hay algo q no le gusta grita y es muy dificil contener a veces nos cuesta entenderlo”, y con angustia expresa: “te saca tanto de quicio que llegamos a darle con un cinto, pero es como si nada, parece que no le doliera”. Cuando en la casa enciende algun electrodomestico queda quieto mirandolo y se enoja cuando lo apagan. Habla todo el tiempo encima de los demas. Lo mismo pasa en la clase donde realiza intervenciones fuera de contexto. Interviene con frases como “ya veras bandido” o “dame mis cacahuetes”. Estas conductas distorcionan francamente el funcionamiento del grupo y han generado a solicitud de la escuela la reduccion de horario de permanencia escolar. Es muy bueno con los numeros y logra sumar y restar mentalmente numeros de 2 y hasta 3 cifras. Lo describen como muy carinioso y muy saludador. Presenta autonomia de habitos. Come solo, utiliza cubiertos y el cuchillo con dificultad. Se bana y se viste solo. Duerme solo . Ingreso a jardineria a los 4 anios sin dificultades en la adaptacion ( “siempre fue muy desprendido”). Adquirio la marcha a los 14 meses y las primeras palabras a los 2 anios. No recuerdan cuales fueron. De bebe lo describen como tranquilo. “no era muy dormilon pero no molestaba, se quedaba hasta tarde despierto en su cuna, pero no llamaba a nadie” Tomo pecho por poco tiempo. Es producto de un embarazo controlado, bien tolerado hasta el 6to mes en q se evidencia perdida de peso materno. Cesarea de urgencia a las 32 semanas por SFA. PN 2600 gr. Talla 50cm. Hipotermia con internacion en CTI neonatal durante 3 dias. Alta al 6to dia. Al ex psiquiatrico Leandro concurre acompaniado por sus padres. Es un ninio de aspecto agradable. Saluda al entrevistador con un largo abrazo. Sostiene la mirada por cortos periodos y luego la desvia. Al ingresar al consultorio se dirige directamente a un ventilador encendido y se queda mirandolo. Pregunta como se apaga. Lo apaga y lo enciende repetidas veces, repitiendo “se apaga con ese boton”. Camina por el consultorio. Saca el material de juego de la caja y luego lo deja. Garabatea en una hoja y lo deja. No logra dibujar la figura humana. Mientras dibuja dice: “hay q recortar, hay que seguir la linea, si se nos sale no importa”. Presenta vocabulario rico. Utiliza terminos como “francamente”, “benevolente”, “ extasiado”. Al preguntarle con quien vive responde: fefo el que tiene 42 anios el alto y ana la que tiene 3 la baja. Por momentos no responde o la hace fuera de contexto. No se dirige a sus padres en ningun momento de la entrevista. En el trancurso de la misma madre manifiesta: “yo entiendo que la maestra tiene que sacarse las dudas, lo unico es que es un ninio llamativo”.
Hemos visto un preescolar de 5 a 6 m, sexo masculino, escolarizado, que integra un NF compuesto por madre, padre y hermana, con AP perinatales cargados de organicidad que consulta por un cuadro de inicio en etapas muy tempranas del desarrollo que es polisintomatico crónico, severo, que afecta cualititavamente multiples areas de desarrollo caracterizado por dificultades en la comunicación, la interaccion social, y alteraciones en los patrones de conducta con intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Analisis semiológico Entendemos a desarrollo normal como un proceso dinamico de organización sucesiva de funciones biológicas, psicológicas y sociales en compleja interaccion, cuyas constelaciones estructurales se modifican según las experiencias vitales. A nivel relacional social, el ninio presenta una incapacidad para establecer relación con pares en el jardin. Habla arriba de otros, que interpretamos como falta de empatía y esto causa dificultades en el funcionamiento del grupo.
Presenta aislamiento “parece que los otros no existieran” y no reacciona ante la marcha de sus padres o la presencia de extraños, lo describen como “desprendido.” No comparte interacciones verbales, corporales, lúdicas o de otro tipo. Tampoco interactua con sus padres durante la entrevista. Nos preguntamos si cuando era lactante existió dialogo tónico entre Leonardo y su mama o simplemente producía la impresión de peso muerto. Nos preguntamos si existieron movimientos anticipatorios frente a la aparición de su mama o cuidadores (es decir no vuelven la cabeza hacia la madre cuando esta entra en su habitación; no muestran agitación alguna cuando va a tomarseles en brazos; no tienden estos) , atención conjunta, y si existieron dificultades en cuanto al pecho directo/succion. Tambien es importante interrogar si existió sonrisa social al 3er mes y angustia ante la presencia de extranios al 8vo mes. Llama la atención la excesiva familiaridad de Leonardo frente al entrevistador. En cuanto a la comunicación, destacamos la falta de un adecuado sistema de comunicación con el entorno, su familia, y con pares. A nivel de lenguaje que definimos como función de alta integración cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organización del pensamiento y regulación del comportamiento, por lo que desde ya destacamos la gravedad que implica su alteración para el funcionamiento del ninio. Presenta actualmente: -lexical presenta un caudal rico, es decir una exacerbación del lenguaje, incluso mayor de lo esperado para la edad ya que usa palabras como “francamente”, “benevolente”, “ extasiado.” -pragmatico realiza intervenciones fuera de contexto en la clase, utiliza frases como “ya veras bandido” “dame mis cacahuetes,” como también lo hace durante la entrevista al responder que vive con “fefo” y “ana” cuando describe su NF. Esto podría ser un ejemplo de inversión pronominal, es decir dificultad en la utilizacion de los pronombres. En cuanto a lo comprensivo presenta alteraciones “hace como que no escucha” frente a la puesta de limites, por momentos no responde durante la entrevista, pero por otros comprende ordenes simples “se apaga con este boton.” Esto nos demuestra que el lenguaje no posee una verdadera función comunicativa y que el placer no reside en dicha comunicación. Tambien demuestra indiferencia ante el lenguaje del otro cuando interrumpe en clase. En cuanto a la intención comunicante sabemos que esta frecuentemente alterada en estos niños, destacamos que presenta un contacto visual pobre. En etapas previas, cuando era lactante, era descrito como tranquilo, no comunicaba con su entorno, presentaba insomnio tranquilo que es cuando el bebe mantiene los ojos muy abiertos en la oscuridad, sin dormir, pero sin manifestar ni reclamar la presencia materna. Nos preguntamos sobre el desarrollo del lenguaje en este ninio, el prelenguaje (balbuceo y laleo), el pequeño lenguaje (primeras palabras, palabra frase) y el lenguaje. Como elementos patológicos destacamos ecolalia inmediata y diferida, es decir repite sistemáticamente las palabras que acaba de escuchar como “se apaga con ese botón” y también repite palabras que escucho en el pasado “hay que recortar” o “dame mis cacahuetes.” Tambien repite praxias, es decir presenta ecopraxia, apaga y enciende el ventilador durante la entrevista. Prefiere actividades solitarias, repetitivas, estereotipadas. En vez de hacer rodar el auto de juguete por el suelo, hace girar sus ruedas. Impresióna utilizar los objetos de forma parcial y extraña, no simbolica, mediante manipulaciones. Nos preguntamos si estas acciones constituyen un juego que definimos segun (Wininicott) cuando el niño toma objetos y fenómenos de la realidad externa y los usa al servicio de una realidad personal interna, elaborando asi situaciones que le son angustiosas o repitiendo otras que le son placenteras. En cuanto a los comportamientos motores específicos, las estereotipias motrices son movimientos repetitivos, rítmicos, en los que el niño parece permanecer absorto. Leandro presenta deambulacion continua y también manipula indefinidamente de igual manera las ruedas del auto. Tiene una restricción prominente del repertorio de actividades e intereses como por ejemplo con la música clásica y los electrodomésticos. En lo afectivo, el padre de Leandro expresa las oscilaciones rapidas del humor que presenta cuando hay algo que no le gusta. Nos preguntamos si presenta crisis de angustia aguda frente a las frustraciones. Nos preguntamos si Leandro se resiste a los cambios de su medio ambiente y a aprender nuevas rutinas, es decir si presenta inmutabilidad que es la necesidad ansiosa o imperiosa del niño de mantener su entorno idéntico, objetos y muebles deben conservar un mismo lugar, un mismo aspecto y mismo orden. En lo cognitivo, presenta islotes de aptitudes especiales, por ejemplo con cálculos mentales que un ninio de su edad no puede hacer.
En lo sensorial, presenta reactividad peculiar en menos ante ciertos estimulos. Leandro presenta una disminución en la sensiblidad al dolor. Nos preguntamos sobre la integración del esquema corporal de este niño. En cuanto al desarrollo motor, actualmente presenta torpeza motriz o dispraxias ya que come solo pero con dificultad, no logra dibujar una figura humana que son destrezas que esperamos pueda hacer un ninio de esta edad (también denota lo cognitivo.) Quisieramos saber sobre la prensión del lápiz (motricidad fina.) Destacamos que adquirió la marcha a los 14 m, dentro de lo esperable para el desarrollo normal. En lo conductual presenta inquietud, es decir actividad motriz excesiva sin un objetivo en la escuela y en la casa. Durante el examen psiquiátrico es incapaz de mantener la atención durante un tiempo estipulado en una actividad, teniendo en cuenta su edad. En cuanto al vinculo con sus padres, destacamos la falta de comprensión por parte de estos en cuanto a las dificultades de Leandro. Tambien destacamos la angustia paterna y la culpa que genera el no poder poner limites adecuados y esta situación. En la entrevista se pone en evidencia que niños con las características de Leonardo son un factor de riesgo para maltrato (inquietud, niños que presentan un desafio en cuanto a los cuidados y atención especial que deben prestar los padres.) Tambien destacamos la consulta tardia, la baja tolerancia, uso de castigo mediante cinto, el no recordar sus primeras palabras. La madre lo describe como un ninio eccentrico, diferente. En cuanto a conductas adaptativas, presenta autonomía para estas. De los APP destacamos que Leandro fue un embarazo mal tolerado, prematuro y presento severas complicaciones postnatales. Sindrome de comunicación e interaccion social deficitario? Sindrome conductual dado por inquietud. Diagnostico Por presentar el trípode diagnostico de los PDD: Alteracion de la Interaccion Social o Deficit de la relación. Destacandose el fracaso en el uso de comportamientos no verbales como por ej la mirada ojo a ojo, los gestos, la postura corporal, elementos fundamentales en la regulación de la interaccion social y la comunicación entre los seres humanos. Hay un fracaso en el desarrollo de relaciones con otros, acordes o esperados para la edad. No hay participación en juegos sociales habituales, competencias, prefiriendo el juego solitario. Involucran a otros en actividades simplemente como herramientas o ayudas mecanicas. Alteraciones o Deficit en la comunicación. Incluye el lenguaje, la capacidad conversacional y juego simbolico. En el repertorio de las alteraciones del lenguaje hay una amplia gama, lenguaje idiosincrático con francas alteraciones en la pragmática, cargado de ecolalias en el caso de Leonardo. Alteraciones en los patrones de conducta, con intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados. Incluyen estereotipias motoras, preocupaciones obsesivas elección de juegos u objetos en forma rigida y repetitiva. Dentro de los PDD, reúne criterios para el Trastorno de Asperger ya que presenta disfunción social, buen desarrollo del lenguaje con alteración en ciertas areas, y torpeza motriz. La definición de Trastornos del Espectro Autista según Wing es un amplio continuo de trastornos con diversidad en su presentación clínica y con alteraciones cognitivas y neuroconductuales en común. El autismo es una grave alteración precoz de multiples funciones que determinan la esencia del ser humano, interrelacion con los demás, la comunicación, la presencia de conductas adaptadas creativas e imaginativas, es un trastorno del desarrollo. Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV establecemos los siguientes diagnosticos. Por estar frente a un ninio con un deterioro de la interaccion social y restricción de conductas e intereses como en el trastorno autista, pero no se observan retrasos significativos del lenguaje, la función cognoscitiva o las aptitudes de autopreservacion apropiadas para la edad, hacemos diagnostico en el eje I de Trastorno generalizado del desarrollo, y dentro de ellos Trastorno de Asperger. Ademas nos apoyamos en esto ya que Leandro tiene el lenguaje bastante preservado, parece tener un buen nivel intelectual, exhibe aptitudes especiales en cuanto a los números, los síntomas son detectados mas tardíamente (después de los 3 anios) cuando se trata de relacionar con otros ninios. Eje II Clinicamente inferimos normal nivel intelectual, si bien este diagnostico es clínico paraclinico. Eje III APP SFA, prematuro
Eje IV Problemas relativos al grupo primario de apoyo: padres, educación, vinculo Problemas relativos a la ensenianza: maestra, descender tiempo de escolarizacion Eje V función globalmente descendida
Diagnostico diferencial La mayoría de los ninios con trastorno autista presentan retrasos significativos del desarrollo del habla y deterioro cognoscitivo, que no se observa en este paciente. Los ninios con incapacidad para aprender localizada en el hemisferio derecho tienen un perfil cognoscitivo similar al trastorno de Asperger, con un CI verbal mucho mas elevado que el de rendimiento, problemas menos graves de la interaccion social manifestados por torpeza social y timidez. Pero, no presentan el espectro de intereses restringido y estrecho ni las estereotipias motoras del trastorno de Asperger. Los ninios con trastorno esquizoide de la personalidad no presentan deterioro social grave ni conductas estereotipadas. La presencia de elementos extranios en el lenguaje y en los intereses en la vida adulta puede inducir el diagnostico erróneo de esquizofrenia crónica, pero las alucinaciones e ideas delirantes son raras. En este paciente por sus dificultades en la comprensión del habla, hay que descartar sordera. Diagnostico dinamicogenetico Su parecido con el trastorno autista con respecto al deterioro social y conductas e intereses estereotipadas indica que podrían compartir factores etiológicos. Los informes de familias con miembros autistas y con trastorno de Asperger indican su probable conexión. Se postulo que podría ser una forma pura de autismo con mayor componente genético porque algunos estudios hallaron mayor incidencia familiar con respecto al trastorno autista. Se postulo que el trastorno autista se produce cuando un ninio destinado a padecer trastorno de Asperger sufre lesión del SNC pre o perinatal, como es el caso de Leandro. En este caso faltan AF de patología psiquiátrica. Debemos destacar también que es la propia patología del ninio que provoca una dificultad en establecer un adecuado vinculo con los padres. Por ejemplo, la inexistencia de contacto visual, un dialogo tónico perturbado, son actitudes que no aportan a la madre satisfacción alguna y por ende, no resulta gratificante su maternidad. Estas actitudes del ninio, pueden comportar en la madre turbación, distanciamiento, y mas tarde un comportamiento mecanizado e incluso rechazo. Leandro requiere mucha atención y mayor esfuerzo para lograr un correcto vinculo. Otro ejemplo de las dificultades que tienen estos padres es el uso de castigos corporales ya que estos ninios inquietos están en riesgo para malos tratos. Es importante destacar como estos padres viven la situación actual, ya que el padre se angustia ante la impotencia de no saber manejar esta difícil situación. La madre del ninio autista no puede llorar por su hijo imaginario (el ninio inventado durante la noche o fruto de la fantasia) debido a la imposiblidad o incapacidad para establecer una comunicación mutuamente satisfactoria con el ninio real (el ninio cotidiano, el autista de cada dia.) Paraclinica Pediatria para valorar crecimiento y desarrollo, descartar otras patologías organicas. Neuropediatra para valorar el desarrollo. Genetista para valorar causas organicas de este trastorno, consejo genético a los padres. ORL y fonoaudiólogo para descartar sordera y en vistas al tratamiento. Psicologo para tests psicométricos, nivel CI. Psicomotricista en vistas al tratamiento. Psiquiatra debido a los síntomas de angustia paterna. Asistente social para conectar a esta familia con redes de apoyo social. Informe a la maestra para valorar comportamiento en clase, relacionamiento con pares y figuras de autoridad. Tratamiento
El tratamiento será multimodal, a cargo de un equipo interdisciplinario integrado por psiquiatra pediátrico, psicomotricista, fonoaudiólogo, psicólogo, neuropediatra, pediatra, asistente social, y maestra especializada. Habran instancias de intercambio con los integrantes del equipo en forma periodica. La oportunidad de inclusión de cada nuevo técnico debe ser analizada cuidadosamente de acuerdo a las prioridades. Debe ser instaurado pronta e intensamente, será dirigido al ninio, su familia y el entorno. Se realizaran entrevistas diagnosticas y terapéuticas al ninio, destinadas a promover al máximo el desarrollo cognitivo, social, y de lenguaje, reducir las alteraciones comportamentales y lograr mayor autonomía. Este proceso incluirá no solo la tipificación o clasificación del trastorno, sino un diagnostico de la situación global, evaluando las características clínicas del cuadro, el nivel de funcionamiento y de sufrimiento del niño, las características de la familia y los recursos de que disponen. Es funamental el diagnostico precoz para una intervención temprana capaz de promover al máximo las capacidades de desarrollo personal y social que modifica la evolución y el pronostico de este niño. Creemos de suma importancia que Leandro continue su escolarización y no reducción de horario escolar. Quizas lo ideal seria una escuela especializada con programas que incluyan educación especial y terapia del lenguaje. Tambien la participación en grupos de socialización con técnicas que mejoran las interacciones sociales. Es importante la intervención de la psicomotricista, ya que en este ninio el trabajo corporal es fundamental. Se coordinaran entrevistas con la madre del ninio, destinadas a modificar el entorno, disminuir el tiempo en que se dedica a actividades solitarias, estimularlo, sostenerlo y estar atentos a sus minimas señales. Se evaluara el estado de animo de la madre como la del padre y eventualmente solicitaremos consulta con psiquiatra de adultos. Deberemos explicarle la patología en forma comprensible a los padres y aspectos relacionados a la evolución, tratamiento y pronostico. Se realizara un trabajo terapéutico, apoyándole en su función parental, ayudándole a comprender las frustraciones y angustias ante la problemática del niño. Los padres deben ser educados como cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias como técnicas de modificación comportamental con el fin de suprimir conductas desadapativas. En conjunto con asistente social se investigaran redes sociales de apoyo, conexión con grupos de padres cuyos hijos tienen esta patología. De no responder en la evolución a técnicas de modificación comportamental planteamos la posibilidad de iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la inquietud Risperidona.
Evolucion Con el tratamiento instaurado en forma precoz e intenso, la adhesión al tratamiento por el ninio y la familia, pensamos que tendrá una mejor evolución, con mejoría de las relaciones sociales, comunicación, y lenguaje. Algunos pueden iniciar una escolaridad regular, aunque se mantienen alejados y parecen excéntricos, otros requieren educación especial debido a conductas demasiado molestas. Se considera que esta afeccion crónica afecta el funcionamiento social y ocupacional en la vida adulta. El pronostico dependerá de una existencia de un CI superior a 50 y la ausencia del lenguaje transcurridos ya los 5 anos, lo cual no parece ser el caso de Leonardo. Los sujetos con este trastorno tienen una incidencia mas elevada de trastorno depresivo mayor en la adolescencia o la vida adulta (15 porciento), TOC (19 porciento), y TDAH (28 porciento.) Se informaron casos de comorbilidad con trastornos obsesivo compulsivo y bipolar. Pronostico ENCARE RM Luis 5 a NF Abuela materna 76 a, madre 36 a ama de casa, padre 30a tejedor, prima hermana materna 7a y 2 hermanos de 7 y 3 a. No concurre al jardín. Acompaña a la madre a la consulta. Enviado por pediatra. MC: Trastorno del lenguaje Presenta lenguaje escaso, primeras palabras sueltas aparecen alrededor del año, palabra-frase desde hace aprox un año. Presenta intención comunicante y trastornos fonológicos comprende órdenes simples y complejas por ej. Va al almacén y compra lo que la madre solicita. Aparentemente escucha bien, tiene una comunicación paraverbal
adecuada. Inquietud permanente, a veces sin una finalidad. No hay reconocimiento del peligro, impulsividad importante puede concentrarse en aquello que le interesa. Presenta agresividad heterodirigida intra y extra fliar con pares y adultos de hecho. La madre dice "parece que no se da cuenta" hasta hace aprox 2 m tuvo autoagresividad. La agresividad es moderada. No caprichos. No presenta inmutabilidad. Muy cariñoso y busca contacto con otras personas. Juego simbólico desde hace pocos meses, recién empezó a interesarse por la TV. Alimentación: muy desordenado, come con voracidad, como muy rápido, reconoce cuando esta saciado. Usa tenedor desde los 3a "no usa cuchara porque lo le gusta" dice la madre. Se ensucia por comer muy rápido. Sueño: Cohabitación con padres y hermanos. No colecho. Dificultada para conciliar el sueño a veces es muy inquieto, no hay parasomnias. Miedo a la oscuridad. HL: Embarazo Toxoplasmosis +, madre muy angustiada porque le diagnostican tumor de mama durante el embarazo. Cesárea de término por falta de dilatación. PN 2200, 3d en la nursery por descalcificación (según la madre), PD 18 m con buen aumento ponderal. Marcha independ 20m. CE 20 y 1/2 la mama dice que le costó más que a los hermanos. Hábitos: No se viste solo ni se desviste. No intenta bañarse y la mama nota mayor resistencia al dolor que otros niños. AP: Asmático medicado con inhalantes y ketonal 2 veces/día. No internaciones. AF: Madre sana primaria completa. No trast del lenguaje. Hermano 44a con RM. Padre sano primario completa, no trast del lenguaje ni del aprendizaje. Hermanos s/p. Tía materna falleció por cáncer hace 2 a, provoco síntomas depresivos que requirió tto sicológico en ese momento. Presentación: Miraba constantemente a los entrevistadores, investiga el consultorio y busca a la madre. Parece comprender lo que se le dice aunque no se expresa verbalmente. Muy inquieto. Dibujo garabatos controlados correspondientes a un niño de 18m-2a. No verbaliza nada sobre el dibujo. La mama parece muy adecuada y observadora.
Hemos visto a un preescolar de 5 a, no escolarizado, sexo masculino, que integra un NF formado por abuela materna, madre, padre, 2 hermanas y prima hermana, con AP de asma, APP de Toxoplasmosis +, madre con tumor de mama durante embarazo, BPN, requirió 3 días internación, con AF de tío con RM que es enviado por pediatra por un cuadro crónico, grave, caracterizado por un retraso en la adquisición de múltiples áreas del desarrollo y sintomatología conductual. Análisis semiológico Dado el motivo de consulta, iniciaremos el análisis por el desarrollo del lenguaje, definiendo a este como una función de alta integración cortical estructuradora del psiquismo, que habilita la organización del pensamiento y regulación del comportamiento, por lo que destacamos la gravedad que implica su alteración para el funcionamiento del niño. En cuanto al polo expresivo presenta… En el desarrollo normal de lenguaje en el niño, a los 5 años pueden dominar hasta 1500 palabras, la organización sintáctica del lenguaje es cada vez más compleja, utiliza subordinaciones (porque, puesto que) condicionales, alternancias, y pasa así del lenguaje implícito (cuando la comprensión del mensaje verbal precisa informaciones extralingüísticas suplementarias) al lenguaje explicito que se basta a sí mismo. // A esta edad (2a 7m) es esperable el uso de pronombres, frases de 2 palabras, un caudal lexical de 200 palabras, y que los padres entiendan al niño. Todo esto nos hace pensar que X presenta una expresión verbal muy por debajo de lo esperado para su edad. En cuanto al polo comprensivo, comprende órdenes simples y complejas que lo habilita cumplir tareas y esto lo verificamos durante la entrevista. Destacamos que presenta intención comunicante y comunicación paraverbal adecuada, en la entrevista establece contacto visual y muestra interés por el ambiente. En cuanto al desarrollo motor, el niño adquirió marcha independiente a los 20 meses, sabiendo que el límite superior para la adquisición de la misma es hasta los 18 meses. Durante la entrevista dibuja garabatos, cuando a esta edad es esperable que dibuje una figura humana. En lo que respecta el desarrollo motor fino, Luis comenzó a usar el tenedor a los 3 años, no utiliza cuchara y se ensucia al comer, características que si bien se intrincan con otras alteraciones que presenta respecto a la alimentación (voracidad) puede estar mostrando una alteración en estas áreas, siendo lo esperable a esta edad un adecuado manejo de la cuchara, el tenedor y que comience a usar el cuchillo. Esto nos orienta a un retraso del desarrollo neuromotor. Nos interesaría conocer el desarrollo de otras pautas neuromadurativas como el sostén cefálico a los 3 meses, la posición sedente entre los 6-9 meses, la posición de pie a los 10-12 meses, así como la progresión de sus habilidades motoras y características actuales sabiendo que
a esta edad seria esperable que Luis pueda saltar en un pie, correr balanceando los brazos e incluso iniciar el aprendizaje en bicicleta. En lo relacional social y afectivo, se destaca la búsqueda del contacto con otras personas, describiéndolo como muy cariñoso. Luis no está escolarizado por lo que no contamos con datos de cómo es la relación con pares y figuras de autoridad. También nos interesaría conocer el vínculo con sus padres y abuela. Respecto al juego, Luis comenzó a tener juego simbólico (juego del “como si” que evidencia la capacidad de representación en ausencia) hace pocos meses, siendo esperable el comienzo del juego simbólico hacia el final del 2ndo año, y a la edad de Luis se espera un juego compartido complejo. A nivel conductual, presenta inquietud permanente, a veces sin un fin determinado, diurna y nocturna, a nivel intra y extrafamiliar que se comprueba durante la entrevista. Desconocemos intensidad y tiempo de evolución. Presenta impulsividad definida como actuar sin mediar pensamiento, que es descrita por la madre como importante donde no existe reconocimiento del peligro lo cual le agrega gravedad. Presenta agresividad entendiendo por tal la conducta violenta, de hecho o de palabra contra objetos, personas, animales o contra sí mismo. Luis presenta agresividad heterodirigida de hecho, de moderada intensidad, intra y extrafamiliar dirigida a pares y adultos y hasta hace 2 meses autoagresividad. Destacamos que la madre verbaliza que el niño “parece que no se da cuenta,” por lo que debemos indagar sobre las características del comportamiento. En cuanto a las conductas adaptativas, destacamos que Luis no se viste ni desviste solo y no intenta bañarse lo que evidencia un nivel de dependencia inadecuado para su edad, esperando que a esta edad presente autonomía para los mismos. Llama la atención de que va al almacén a comprar lo que se le pide, destacándose esto como un marcador positivo de sus potencialidades, por lo que nos preguntamos y deberemos investigar la estimulación que recibe de su entorno para dentro de sus posibilidades lograr una mayor autonomía. Respecto a las conductas basales, se alimenta en forma rápida, desorganizada y con voracidad. Con respecto al sueño, se destaca cohabitación con padres y hermanos, no colecho. Presenta insomnio de conciliación entendiendo por tal a la dificultada de conciliar el sueño mayor a 30 min. Presenta miedo a la oscuridad que puede constituir un miedo normal para su etapa de desarrollo. En cuanto al control esfinteriano, adquirió el control diurno a los 2 años y 6 meses de edad lo cual es adecuado. Desconocemos datos sobre la adquisición del control esfinteriano nocturno. De la HL destacamos que fue producto de un embarazo mal tolerado por angustia materna debido al diagnostico de un tumor de mama durante el mismo y además presento Toxoplasmosis. Nos preguntamos la entidad y evolución de la sintomatología de esta madre y como repercutió en el vinculo temprano con Luis. Nos interesaría investigar sobre la disposición materna durante este periodo. También presento BPN y requirió internación durante 3 días. De los AP destacamos que el niño tiene una enfermedad crónica como es el asma. Como AF a destacar son los del tío materno con retardo mental y una tía con depresión. Agrupación sindromática Síndrome global deficitario crónico con afectación de las siguientes áreas del desarrollo: lenguaje, motor, conductas adaptativas, juego y hábitos. Síndrome conductual dado por inquietud, hetero y autoagresividad, e impulsividad. Diagnostico positivo Siguiendo el esquema de evaluación del DSM IV establecemos los siguientes diagnósticos. Comenzaremos por el eje II por ser este el principal de atención en nuestro paciente. Estamos frente a un preescolar con limitaciones significativas de la capacidad adaptativa, entendiendo por tal la capacidad del individuo de satisfacer y afrontar las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural en por lo menos 2 áreas: comunicación, cuidado personal, vida domestica, habilidades sociales, autocontrol, salud, seguridad y utilización de recursos. Estas alteraciones se inician antes de los 18 años. Por lo analizado hacemos diagnostico presuntivo de RM, sabiendo que el diagnostico es clínico y paraclínico, debiendo confirmar la capacidad intelectual significativamente inferior al promedio mediante tests psicométricos (CI menor a 70.)
Clínicamente inferimos que se trata de un RM moderado a grave ya que las alteraciones se detectan en la edad preescolar y dada la intensidad de la sintomatología. En el eje I planteamos sintomatología conductual dada por hiperactividad, impulsividad y agresividad que no configuran un trastorno pero que debemos considerar en el abordaje de Luis dadas las repercusiones en su funcionamiento. En el eje III, Asmático con APP de Toxoplasmosis + durante el embarazo, BPN, y patología neonatal que requirió internación. En el eje IV Problemas relativos a la enseñanza, no escolarización. En el eje V, funcionamiento global descendido. Diagnostico diferencial En el caso de nuestro paciente la aproximación diagnostica es clara por lo que dada la presentación clínica no corresponden los diagnósticos diferenciales habituales. Nos alejamos del TGD si bien presenta déficit en múltiples áreas del desarrollo, Luis presenta lenguaje paraverbal, clara intención comunicante, e interactúa con el medio. No corresponde a un déficit sensorial auditivo dado que aparenta escuchar bien y comprende órdenes. Diagnostico dinamicogenético La etiología del RM es multifactorial, se plantean múltiples causas que reflejan el interjuego entre los factores constitucionales y el medioambiente. Se plantean afecciones genéticas y hereditarias. Es interesante destacar en nuestro paciente el AF de tío con RM. También se plantean infecciones congénitas y teratógenos que dependiendo de la etapa de desarrollo gestacional y el tiempo de exposición determinan daño a nivel del SNC, produciendo sus efectos más devastadores al comienzo del desarrollo. Las infecciones congénitas suelen transmitirse por vía transplacentaria y ejercen sus efectos deletéreos mediante acción citotoxica directa y detención del crecimiento y desarrollo. En el caso de Luis, dado que presento Toxoplasmosis + durante el embarazo podemos plantear esta etiología sabiendo que la forma más grave se asocia con coriorretinitis, microcefalia, hidrocefalia, retardo mental y convulsiones. Otros factores a destacar en cuanto a Luis son los factores perinatales. Estos factores que se asocian al RM comprenden nacimiento prematuro, BPN, RCIU, asfixia perinatal y hemorragia intracraneana. Por ultimo factores ambientales y psicosociales que podrían contribuir al desarrollo del trastorno son la pobreza, el abandono y el maltrato. En el caso de Luis, se destaca que sus padres tienen cierta dificultad para reconocer las dificultades del niño ya que se trata de una consulta tardía, realizada a través del pediatra, y que no dan muestras explicitas de su preocupación por las dificultades de Luis, llamando la atención que no ha sido escolarizado (siendo obligatoria la escolarización.) Por todo esto valoraremos el nivel de estimulación que se brinda a Luis en este núcleo familiar y trabajaremos estas dificultades con ambos padres. Sabemos que el desarrollo cognitivo está estrechamente ligado al desarrollo emocional por lo que nos interesara valorar el vinculo madre hijo y el rol del padre (quien no concurre a la consulta), valorando como influyo la angustia materna durante el embarazo y la disponibilidad materna después del nacimiento, también las expectativas y fantasías respecto a este bebe, el duelo y el manejo frente al bebe real y las dificultades y diferencias que presento Luis respecto a sus hermanas mayores. Nos preguntamos cómo ha sido, siguiendo a Winicott, el holding o sostén afectivo, y handling o manipulaciones y la presentación del objetoEl holding corresponde al sostén y crianza del niño, sostén no solo físico sino también psíquico, porque el niño inicialmente se halla incluido en el funcionamiento psíquico de la madre. Aquí hay que considerar la disponibilidad materna de esta madre, que entendemos no solo como la presencia real del cuidador sino la sensibilidad que pueda tener hacia las necesidades del niño. El handling corresponde a las manipulaciones del cuerpo: cuidados higiénicos, de vestido, pero también caricias e intercambios cutáneos múltiples. Nos interesaría saber cómo se desarrolló el holding, handling y object presenting en este niño que presenta retrasos en el desarrollo desde el inicio.
Sera importante valorar también el tipo de apego establecido, siendo este de gran importancia en la habilitación para el aprendizaje y desarrollo del niño. Entendemos a apego, según Bowlby, como la tendencia a establecer lazos
emocionales íntimos con determinadas personas, que le aseguren la supervivencia al niño, a saber su madre; durante el cual se generan conductas que generan apego y provienen de ambos polos materno y del niño promoviendo y manteniendo la proximidad. El apego seguro es cuando el niño reconoce a su cuidador como accesible y sensible a sus necesidades. Impresiona que Luis tiene un apego seguro con su madre ya que en la entrevista el niño explora el consultorio y busca a su madre, si bien debemos investigar con más profundidad. Paraclínica Solicitaremos paraclínica con el fin de confirmar nuestro diagnostico, buscar posibles etiologías, y en vistas al tratamiento. Consulta con psicólogo para la realización de test psicométricos acordes a la edad para valorar el CI, se valorara la oportunidad y el tipo de test que se utilizara. Consulta con pediatra para valoración completa en vistas a posibles etiologías del RM, se discutirá la necesidad de realizar perfil tiroideo. Se valorara en conjunto con pediatra la oportunidad de consulta con genetista con el fin de buscar posibles etiologías y también otorgar consejo genético. También se valorara consulta con neuropediatra. Consulta con ORL y fonoaudiólogo dado el trastorno fonológico descrito y la severa alteración del lenguaje con vistas a una completa valoración diagnostica y establecer estrategias terapéuticas. Consulta con psicomotricista para completar valoración y en vistas al tratamiento. Consulta con asistente social en vistas a la evaluación sociofamiliar, contactar esta familia con redes sociales de apoyo y en la evolución podrá informar una pensión. Tratamiento Sera multimodal, conformando un equipo multidisciplinario integrado por psiquiatra pediátrico, psicólogo, psicomotricista, pediatra, fonoaudiólogo, y asistente social. Sera dirigido al niño, a su familia, y su entorno. El objetivo será estimulación precoz para lograr la mejor adaptación posible y el desarrollo de aptitudes que le permitan una mayor autonomía e independencia. Se realizaran entrevistas terapéuticas al niño destinadas a promover el máximo de desarrollo de sus potencialidades, capacidades adaptativas, fomentando su autonomía e inserción social y escolarización. También destacamos la importancia de la escolarización de Luis a fin de estimular relacionamiento con pares. Se realizaran entrevistas con los padres del niño, destinados a modificar el entorno, explicarles la patología en forma comprensible y aspectos relacionados con el tratamiento, evolución y pronóstico. Se realizara trabajo terapéutico apoyándolos en su función parental y ayudándolos a comprender angustias y frustraciones ante la problemática del niño. Se estará atento al estado de animo de dichos padres, y de ser necesario se hará consulta con psiquiatra de adultos. Los padres serán educados para ser cooterapeutas, de manera que aprendan estrategias para poder ayudar a Luis, estimulándolo de forma constante y técnicas de modificación comportamental para suprimir conductas desadaptativas. Respecto al sueño realizaremos en primera instancia higiene del mismo adoptando pautas a la hora de dormir, disminuyendo estímulos externos, estableciendo rutinas. De persistir dificultades se valorara la necesidad de tratamiento farmacológico en la evolución ya que los trastornos del sueño constituyen alteraciones graves que repercuten en el funcionamiento del niño, su núcleo familiar y constituye un factor de riesgo más para el maltrato. Evolución Con el tratamiento instituido pronta e intensamente, logrando contención y apoyo por parte de la familia, adhesión al tratamiento y estimulación temprana, planteamos una evolución favorable con los límites propios de su patología de base. De no mediar tratamiento tendrá una mala evolución, con persistencia y agravación de su sintomatología, y restricción de sus capacidades adaptativas con mayor deterioro funcional pudiendo en la evolución agregar patología psiquiátrica comorbida como TDAH, trastornos del estado de ánimo, trastornos por ansiedad, trastornos de la conducta, y maltrato. Pronostico
Dada la gravedad y cronicidad de la patología, que afecta a múltiples áreas del desarrollo y la presencia de factores pronósticos negativos como son ausencia de escolaridad, consulta tardía, ausencia de lenguaje, trastornos comportamentales, escasa percepción y preocupación que muestran los padres frente a las dificultades que presenta Luis, pensamos que el pronóstico es reservado. De todas maneras también presenta factores pronósticos positivos como son el integrar un NF estable, ambos padres con primaria completa, hermanas sin patología, una percepción materna positiva de Luis con pautas de apego seguro.
