Eletroterapia

FISp

ÍNDICE - Ultra Som ............................... ............... ................................ ................................ ................................ ...................... ...... - Ondas Curtas .................... ............................. ................... ................... ................... .................... ................... ............. - Corrente Russa ................... ............................ ................... ................... ................... .................... ................... ........... - TENS (Eletroestimulação Transcutânea) ................... ............................ ................. ........ - Microcorrente ................... ............................ ................... ................... ................... .................... ................... ............. - Laser Lase r ................................ ................ ................................ ................................ ............................... ............................. .............. - Mapa de pontos motores ................... ............................. ................... ................... .................... .............. ....

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Pag. 02 21 37 48 58 68 81

FÁBIO DOS SANTOS BORGES - Fisioterapeuta do Hospital Central do Exército - Cordenador de Pós Graduação da Universidade Gama Filho - Professor da Universidade Estácio deSá e Universidade Iguaçu - Email: [email protected]

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INTRODUÇÃO: Som é toda onda mecânica perceptível ao ouvido humano. Onda: É toda perturbação que se propaga no espaço, afastando-se do ponto de origem. Propaga energia e não matéria. Qualquer objeto que vibra é uma fonte de som. As ondas sonoras podem ser geradas mecanicamente, como por exemplo com o diapasão. Em fisioterapia / medicina se geram por meio dos chamados transdutores eletroacústicos. eletroacústicos. As ondas mecânicas perceptíveis ao ouvido humano estão compreendidas, aproximadamente, entre as freqüências de 20 Hz a 20.000 Hz. Quanto maior a freqüência, mais agudo é o som; quanto menor for a freqüência mais grave é o som. Os sons de freqüências abaixo de 20 Hz e acima de 20.000 Hz são inaudíveis ao ouvido humano, sendo denominados, respectivamente, respectivamente, infra-sons e ultra-sons. A freqüência médica para diagnóstico de imagem varia de 5 a 10 MHz, e para terapia de 0,7 a 3 [56] MHz . A velocidade de propagação do som depende do meio onde ele se propaga e também da sua temperatura. No ar, a 0ºC, a velocidade é de aproximadamente 330 m/s; a 20ºC, de aproximadamente 340 m/s. O som, sendo onda mecânica, não se propaga no vácuo. Nos demais meios onde se propaga pode sofrer reflexão, refração, difração e interferência. i nterferência. Aproveitando este fenômeno, o homem desenvolveu o sonar dos navios (capaz de mapear o fundo dos oceanos e localizar corpos móveis). Substituindo os feixes ultra sonoros por ondas eletromagnéticas, aproveitando o mesmo princípio, o homem desenvolveu e aperfeiçoou o Radar. Hoje já se utiliza corriqueiramente os ultra-sons para se verificar o desenvolvimento do feto na vida intra-uterina ou o estado das vísceras e mal formações. ULTRA SOM TERAPÊUTICO Conceito: São ondas sonoras (vibrações mecânicas) não percebidas pelo ouvido humano, cujas faixas terapêuticas encontram-se na faixa entre 1 Mhz e 3 Mhz. Estas ondas são produzidas a partir da transformação da corrente comercial em corrente de alta freqüência, mais ou menos 870 Khz, que ao incidir sobre um cristal (cerâmico, ou material similar), faz com que o mesmo se comprima e se dilate alternadamente, alternadamente, emitindo ondas ultra-sônicas na mesma freqüência da corrente recebida. Por terapia ultra sônica entende-se: É o tratamento médico mediante vibrações mecânicas com uma frequência superior a 20.000 Hz [56] Histórico: 1917- Descoberto por Langevin 1939- Pohlmann constrói um aplicador terapêutico, que realizou sua primeira aplicação eficaz e moderna no Hospital Martin Luther de Berlim. 3

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BIOFÍSICA Propagação: As ondas sonoras necessitam de um meio para se propagarem (líquidos, gases, e sólidos). Não se propagam no vácuo. A propagação da energia ultra sônica nos tecidos depende principalmente de dois fatores: características de absorção absorção do meio biológico e reflexão da energia ultra sônica nas interfaces ticiduais [3]. A velocidade da onda ultra sônica é inversamente proporcional à compressibilidade de seu meio de propagação, ou seja, em um meio mais compressível (ar) a transmissão é mais lenta, porque há mais espaço entra as moléculas e assim podem ser facilmente comprimidas. Uma molécula percorre uma distância relativamente longa antes de afetar a mais próxima. Por outro lado, líquidos e sólidos são menos compressíveis porque suas moléculas ficam mais próximas umas das outras. Um pequeno movimento já afeta a molécula subsequente, assim líquidos e sólidos têm velocidade de propagação propagação mais rápida [11]. Ondas de compressão/tração: É o modo como se propagam pelo meio, as ondas ultra-sônicas [11, 49]. Impedância acústica: Resistência oferecida pelos tecidos à passagem das ondas ultra sonoras. Cada tecido tem uma impedância acústica diferente.

Reflexão: Se dá quando uma onda emitida volta ao meio de origem, conservando sua freqüência e velocidade. A reflexão em uma superfície, ocorre quando a impediência acústica dos meios forem diferentes [3,11, 56]. Se os dois meios possuírem a mesma impedância acústica isto não ocorrerá. raio incidente

raio refletido

superfície

Refração: Se dá quando uma onda emitida, passa para outro meio (interfaces diferentes) sofrendo mudança na sua velocidade, mas conservando sua freqüência. A onda de som penetra no tecido ou interface à um ângulo (chamado de ângulo de incidência) e sai destes tecidos ou interface a um ângulo diferente (ângulo de refração). O feixe ultra-sônico deverá ser aplicado sempre perpendicularmente à superfície de tratamento raio incidente

raio refletido

∀I meio 1 meio 2

* ∀ I = Ângulo Ângulo incidente * ∀ Rf = Ângulo refratado

∀ Rf

raio refratado

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Absorção: É a capacidade de retenção da energia acústica do meio exposto às ondas ultra-sônicas, onde são absorvidas pelo tecido e transformadas em calor. As proteínas são as que mais absorvem a energia ultra sônica [3, 11, 12, 47] . Garcia (1998) menciona que pesquisas realizadas mostraram que o coeficiente de absorção aumenta quando se eleva a quantidade de proteína presente no meio condutor. Por isso tecidos ricos em colágeno absorvem grande parte da energia do feixe ultra sônico que os atravessa. Quanto maior a freqüência do ultra som, menor o comprimento de onda, maior será a absorção. Consequentemente no ultra som de maior frequencia haverá maior interação das ondas sonoras com os tecidos superficiais, fazendo com que haja uma menor penetração [11, 56]. Furini e Longo (1996) mencionam como princípios de absorção: - Aumento da freqüência = Aumenta a absorção (quanto (quanto maior a freqüência, menor o comprimento comprimento de onda, maior será a absorção superficial (grande redução do D/2) - Aumento da temperatura temperatura = Aumenta a absorção absorção Obs.:  Fuirini e Longo (1996) aconselham o não aquecimento superficial da região antes da aplicação do ultrasom caso a intenção seja atingir níveis mais profundos, pois o aumento da temperatura tecidual superficial aumentaria a absorção, e quando se resfria (gelo) a área diminui-se a absorção (em 20%) e aumenta-se a penetração das ondas sonoras. Entretanto, alguns profissionais, baseados na física básica, afirmam que o efeito seria o oposto, pois ao resfriar o tecido haveria uma maior agregação molecular facilitando a propagação das ondas sonoras aumentando a absorção e diminuindo sua penetração. Andrews e col. (2000) discordam de Furini e Longo, pois menciona que a justificativa de se esfriar o tecido antes da aplicação aplicação do US baseia-se na premissa premissa de que o ultra som som é transmitido mais efetivamente efetivamente através dos materias mais densos (densidade esta, que acontece por uma maior agregação molecular tecidual a baixas temperaturas). Eles afirmam que quanto mais denso o tecido, maior a propagação, propagação, ou seja, há maior interação das ondas sonoras com o meio e consequentemente maior absorção, e portanto menor penetração. Já Rodrigues (1995) afirma, com relação ao uso do gelo, que a crioterapia precedendo ao ultrasom não permite aumento da temperatura tecidual local ou limita sua elevação. Portanto entende-se que se quizermos impedir que haja aumento da temperatura tecidual durante a aplicação do ultrasom tipo contínuo (térmico), como por exemplo em patologias agudas, devemos realizar procedimentos crioterápicos antes da aplicação do ultrasom.[52] Ar é o meio de menor propagação da onda ultra sônica. Outro meio que merece destaque é a gordura onde o coeficiente de absorção é baixo, decorrente da homogeneidade do tecido. Em todos os meios podemos observar que a absorção é maior para frequências de 3 MHz, e isto decorre do fato de que quanto maior a frequência menor o comprimento de onda, portanto o tempo de relaxamento das estruturas sonadas (moléculas, fibras, células, etc) é menor, consequentemente consequentemente absorvem maior quantidade de energia [11]. Interfaces: São as diferentes estruturas por onde trafegam as ondas ultra-sônicas durante a terapia; possuem impedância acústica diferentes. Efeito tixotropo: Consiste na propriedade que apresentam os ultra-sons de “amolecerem” (transformar em estado gelatinoso) substâncias em estado mais sólido [11]

Atenuação: Quando se tem a penetração da onda ultra sônica no tecido orgânico, teremos perdas na capacidade terapêutica do ultra som que irão acontecer, até chegar a um ponto chamado de atenuação, ou seja a amplitude e intensidade diminuem a medida que as ondas de ultra-som sob sua forma de feixe passam através de qualquer meio. Esta diminuição de intensidade é causada pela difusão de som em uma meio 5

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heterogêneo, pela reflexão e refração nas interfaces e pela absorção do meio. O feixe tem sua intensidade original reduzida pela metade a determinada distância, em determinados tecidos com espessuras específicas.[11, 56]. Cada tecido possui valores diferentes de atenuação, atenuação, conforme tabela abaixo: TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCIA (D/2) 1 Mhz 3 Mhz - Osso - Pele - Cartilagem Carti lagem - Ar - Tendão - Músculo - Gordura - Água

2,1 mm 11,1 mm 6,0 mm 2,5 mm 6,2 mm 9,0 mm 24,6 mm 50,0 mm 11.500,0 11.500 ,0 mm

-----4,0 mm 2,0 mm 0,8 mm 2,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendiular.) 8,0 mm (Tec. Paralelo) 16,5 mm 3.833,3 mm

Fonte: Hoogland (1986)

Efeito Piezoeléctrico: O ultra som é gerado por um transdutor. O transdutor é um dispositivo que transforma uma forma de energia em outra.7 O transdutor mais comumente utilizado no ultra som transforma energia elétrica em energia mecânica. Se uma pressão for aplicada em cristais de quartzo ou em outros materiais policristalinos como o titanato zirconato de chumbo ou no titanato de bário se produzem mudanças elétricas na superfície externa desse material piezoelétrico. Isto é conhecido como efeito piezoelétrico[56]. Um cristal piezoelétrico tem a propriedade de mudar de espessura se uma voltagem for aplicada através de sua substância, ou seja, ele irá alternadamente ficar mais espesso e mais delgado, em comparação com sua espessura em repouso, Fisioterapia Geral som na emitindo com isso ondas sonoras. Guirro & Guirro (1996) afirmam que o PZT varia suaUltra forma dependência dependência do pulso elétrico ser positivo (altera sua espessura) ou negativo (altera seu diâmetro). Foi descoberto por Pierri e Jacques Curie, em 1880 [11]. À medida que a face frontal do transdutor se desloca para trás e para a frente, regiões de compressão e rarefação se afastam desta parte, formando uma onda ultra sônica.  [12] OBS.1: Atualmente os cristais utilizados nos aparelhos de ultra-som são os cristais cerâmicos, e os mais empregados empregados no mundo inteiro são os de PZT (Titanato Zirconato de Chumbo). A liga entre chumbo, zircônio e titânio é um excelente sintético pela sua durabilidade e eficiência em converter corrente elétrica em vibrações mecânicas, ou seja, os cristais cerâmicos possuem maior estabilidade estrutural, maior rendimento acústico, maior resistência à queda (menos sensíveis a choques mecânicos), mecânicos), e menor preço. Possuem ainda a capacidade de manter suas propriedades piezoelectricas quando, em uso, atingir temperaturas mais altas [47, 56] . Os cristais de quartzo não são mais utilizados no Brasil. Eles necessitam de uma voltagem alta para emitiram ondas sonoras [56] OBS.2: Os efeitos piezoelétricos no corpo humano são observados especialmente no tecido ósseo, nas fibras de colágeno e proteínas corporais. É possível que esses efeitos influenciem nos efeitos biológicos do ultra som.[56] Cavitação:[3, 11, 12, 71] Estável: As bolhas de gás que são formadas nos líquidos orgânicos sofrem ação das ondas sonoras, na fase de compressão (são comprimidas e o gás se move de dentro da bolha para o fluido circundante) e de tração (aumentam sua área e o gás se move do fluido para dentro da cavidade). 6

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Instável: Se a intensidade for muito elevada ou o feixe ultra-sônico ficar estacionário vai acontecer um um colabamento dessas bolhas e elas vão ganhando energia, e entram em ressonância, até que “explodem” (devido ao ganho muito grande de energia) e isso provoca um aquecimento muito grande a esse nível. Somente a cavitação estável pode ser considerada terapêutica visto que seus efeitos são basicamente não térmicos. Ao contrário, a cavitação instável pode promover danos tedciduais decorrentes das altas temperaturas e pressões geradas em razão da liberação de energia no instante da ruptura da bolha de gás. OBS.: A cavitação pode ser visualizada ao colocarmos um pouco de água sobre o cabeçote e ligarmos o aparelho. A ocorrência de cavitação instável pode ser minimizada pela movimentação constante do transdutor e a administração de baixas doses.

Ondas estacionárias Ondas estacionárias poderão ocorrer se parte das ondas de ultra-som viajando através do tecido, forem refletidas por uma interface entre meios com impedância acústica diferentes. E se as ondas que incidem na interface são refletidas se tornam superpostas a tal ponto que seus picos de intensidade se somam.  [3,12, 47] Campo próximo / distante[3, 12, 47, 49, 56] Pode-se distinguir duas áreas de um feixe ultra sônico: campo próximo (zona de Fresnel) e campo distante (zona de Fraunhofer). O campo próximo possui uma pequena covergência e caracteriza-se por fenômenos de interferência no feixe ultra sônico que podem conduzir a picos de intensidade que podem causar lesões tissulares, ou seja, o feixe ultra sônico neste campo possui alta taxa de não uniformidade (alta BNR), pois existem pontos onde ocorrem alta intensidade e pontos onde ocorrem baixa intensidade, podendo prover picos de até 5 a 10 vezes maiores que o valor ajustado no aparelho (às vezes picos 30 vezes mais altos). O campo distante caracteriza-se por uma baixa taxa de não uniformidade do feixe (baixa BNR), ou seja, ocorrem ausência quase total de fenômenos de interferência e o feixe é mais uniforme (possui grande divergência). E a intensidade diminui gradualmente ao aumentar a distância do transdutor. Para que se possa minimizar o efeitos de picos de intensidade no campo próximo e prover segurança no tratamento deve-se movimentar o cabeçote durante a aplicação do ultra som, pois isso torna o campo mais homogêneo (mais uniforme). Nas aplicações de ultra-som subaquático deve-se evitar o campo distante aproximando o cabeçote da superfície a ser tratada, pois como no campo próximo há pontos de alta e baixa intensidade, há a facilitação da complacência dos tecidos (células, moléculas, etc), ou seja, os picos de intensidade que ocorrem em algumas estruturas orgânicas são repassados para as estruturas vizinhas onde a intensidade está menor, com isso haverá um equilíbrio entre as doses de ultra som na região sonada. Isto não ocorre no campo distante, pois como não há áreas com pontos de alta e baixa intensidade não ocorrerá a distribuição das doses recebidas entre os tecidos (complacência tecidual) para que haja um equilíbrio da energia sônica recebida, e com isto poderá haver risco de lesão. Quando se usa o ultra som no método direto sobre a pele o efeito de "alta intensidade" do campo distante não traz risco de lesão, pois este efeito é minimizado pela atenuação do feixe nas estruturas orgânicas à medida que penetra (absorção), Em virtude disto, as ações terapêuticas serão produzidas principalmente no campo próximo. O comprimento do campo próximo depende do diâmetro do “cabeçote” e do comprimento de onda. No ultra som de 1 MHz com um cabeçote usual de 5 cm2, o campo próximo tem uns 10 cm de comprimento, e para um cabeçote de 1 cm2 o campo próximo mede uns 2 cm de comprimento. No ultra som de 3 Mhz o campo próximo é três vezes maior, já que o comprimento de onda é proporcionalmente menor. Na teoria, o valor do BNR (coeficiente de não uniformidade do feixe) não pode ser menor que 4, isto quer dizer que sempre deve levar-se em conta a possibilidade de picos de intensidade pelo menos 4 vezes superiores aos valores ajustados. O valor do BNR em cabeçotes bem fabricados situa-se entre 5 e 6. Este valor deve estar expresso no cabeçote. 7

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PROPRIEDADES DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO - Os ultra-sons têm a propriedade de prevenir contra toda e possível lesão, em algumas regiões do corpo, por meio da dor perióstica (quando há uma cavitação cavitação instável na superfície óssea), óssea), que se manifesta sempre antes de ocorrerem lesões irreversíveis. - O som na faixa dos megahertz (MHz) não se desloca através do ar [12]. Portanto, quando um indivíduo está sob tratamento, torna-se essencial (para que o procedimento seja eficaz) a inexistência de ar entre o transdutor e a pele dele. O método mais comum para evitar este “ar” consiste no uso de um meio de “contato”, que é uma fina camada de gel ou óleo aplicada à pele antes do tratamento. O requisito principal para que o agente sirva como meio de acoplamento é que ele tenha uma impedância acústica similar à da pele (minimiza a reflexão). Para a superfícies do corpo muito irregulares pode-se usar água num reservatório, e tanto o membro a ser tratado como o transdutor ficam em baixo d’água. - A área de radiação ultra sônica do cabeçote corresponde a área do cristal onde há emissão de ondas sonoras, e chama-se ERA (Área Efetiva de Radiação). A ERA é sempre menor que a área geométrica do cabeçote. E além disso devemos saber que se houver defeito na colagem do cristal ao cabeçote (diafragma) e ocorrerem espaços vazios a radiação emitida será ainda menor. - Em virtude do ultra som (com frequência na faixa dos megahertz) não se propagar através do ar, ocorre intensa reflexão do som caso não haja nenhuma substância à frente do cabeçote quando o aparelho for ligado. E esta reflexão faz com que o som volte para a região do cristal, podendo trazer alterações alterações estruturais [12] no equipamento. - No implante metálico 90 % de radiação ultra-sônica que chega é refletida e concentra-se nos tecidos vizinhos (ondas estacionárias). Pôr não se saber qual a quantidade de energia ultra-sônica que é absorvida por estes tecidos, alguns profissionais contra-indicam este procedimento para se resguardarem de possíveis acidentes que poderiam causar lesões, mesmo utilizando intensidade dentro da faixa terapêutica. O ultrasom não aquece o implante metálico. Situação semelhante semelhante à descrita acima acima ocorre na superfície superfície óssea, com com [89] 30% de reflexão das ondas ultra-sônicas . Entretanto, Garavello et al (1997) ao pesquisarem, concluíram que implante metálico não induz temperaturas excessivamente altas, nem qualquer outro efeito deletério nos tecidos - O ultra-som terapêutico normalmente é construído com freqüência de 1 e/ou 3 MHz. Atualmente a indústria de aparelhos de ultra som voltados para tratamentos tratamentos estéticos fabricam também com frequência frequência de 5 MHz. * 1 MHz - Lesões profundas * 3 MHz - Lesões superficiais Obs1.: No tocante à Profundidade de Penetração, há os seguintes relatos de autores: 1) 1 MHz: - Segundo Hoogland (1986) penetra cerca de 3 a 4 cm - Gann (1991) e Draper (1996) mencionam uma profundidade de 2,5 cm a 5 cm 2) 3 MHz: - Segundo Hoogland (1986) e Draper (1996) penetra cerca de 1 a 2 cm. - Segundo Gann (1991) penetra menos de 2,5 cm

- Segundo o regime de emissão de ondas sonoras, o ultra-som pode ser utilizado no modo Contínuo ou Pulsado. - No regime pulsado há um intermitência na saída das ondas sonoras no cabeçote transdutor. - Período de Repetição dos Pulsos: 8

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Quase todos os aparelhos de ultra som tem uma frequência de repetição dos pulsos (no modo pulsado) pulsado) fixa de 100 Hz. O modo pulsado pode ajustar-se segundo a relação entre a duração do pulso e o período de repetição dos pulsos de 1:5, 1:10 e 1:20 [56] Quanto menor o tempo de pulso, menor o calor produzido. Relação Duração dos pulsos Pausa entre os pulsos 1:5 (Sub agudo) 2 ms 8 ms* 1:10 (agudo) 1 ms 9 ms 1:20 (muito agudo) 0,5 ms 9,5 ms Fonte: Hoogland, 1986

* 20% de US / 80% de pausa (sem US) OBS.: a) Entre outras coisas, se o calor produzir dor ou a condição for aguda, um ciclo de trabalho pulsado deverá ser usado (10% ou 5%), dependendo da agudez. Se for necessário necessário um pequeno efeito térmico, utilizar um ciclo de trabalho de 20% ao invés de ultra som em modo contínuo. Um ciclo de trabalho de 20% é muito útil quando houver uma grande quantidade de reflexão do osso subcutâneo, como em epicondilites. b) O ultra som contínuo pode ser necessário quando ambos efeitos térmicos e não térmicos forem necessários. O grau dos efeitos térmicos no modo contínuo pode ser determinado pelos controles de intensidade do aparelho. c) Com uma intensidade de 1,5 W/cm2, são necessários 3 a 4 min. para alcançar um nível terapêutico de aquecimento com o ultra som de 3 MHz, e 10 min. para aquecer o tecido, quando for ultilizado o ultra som de 1 MHz. (Draper e col., 1993) - Um equipamento útil para o controle de qualidade dos ultra-sons é a BALANÇA SEMIANALÍTICA (Balança Acústica)[11, 70], onde o transdutor (cabeçote) é seguro acima de um alvo de absorção de ultra-som ligado à extremidade de um “braço” de balança imersa em água. A deflexão da balança, devido à pressão acústica, dá uma indicação da produção de força acústica pelo transdutor, e serve para manutenção da energia ultra-sônica irradiada. i rradiada.

Cabeçote Suporte

H 2O

Cone metálico

0.000

- A redução das doses na utilização do ultra som pulsado, pulsado, e consequentemente consequentemente o pouco pouco calor gerado, gerado, permite aumentar a intensidade na superfície corporal e portanto o efeito do tratamento de estruturas tissulares mais profundas[56].

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EFEITOS FISIOLÓGICOS 1) Efeito mecânico [3, 56, 71] Chamado de micromassagem celular, e é responsável por todos t odos os efeitos da terapia ultra sônica. Esses efeitos são obtidos tanto no modo contínuo quanto pulsado, e dependendo da intensidade usada para tratamento, esses efeitos podem ter um influência favorável ou não sobre os tecidos. A micromassagem dos tecidos se deve às oscilações provocadas pelo feixe ultra-sônico que os atravessa. A movimentação dos tecidos aumenta a circulação de fluidos intra e extracelulares, facilitando a retirada de catabólitos e a oferta de nutrientes. 2) Aumento da permeabilidade da membrana[3, 4, 11, 12, 16] Alteração no potencial de membrana e aceleração dos processos osmóticos (difusão), e conseqüente aumento do metabolismo. Ocorre não só pelo efeito de aquecimento como também pelo efeito não térmico do US. Este efeito é a base para fonoforese. 3) Efeito térmicos[1, 3, 11, 12, 16] Tem por base o efeito Joule. É causado pela absorção das ondas ultra-sônicas à medida que penetram nas estruturas tratadas. tratadas. A quantidade de calor gerado gerado depende de de alguns fatores fatores como por exemplo, exemplo, o regime de emissão (modo contínuo produz maior calor que o pulsado), a intensidade, a frequência e a duração do tratamento.

4) Vasodilatação[1, 2, 4, 11, 16] É considerado como como um fenômeno protetor destinado a manter a temperatura corporal dentro de limites fisiológicos. Justifica-se, entre outras, por algumas algumas teorias: Há a liberação de substâncias vasoativas vasoativas como a Histamina; há inibição do simpático dos vasos, diminuindo sua resistência tênsil; há aumento do metabolismo e consequentemente aumento do consumo de O 2, aumentando com isso a presença de CO 2, provocando a vasodilatação. vasodilatação. 5) Aumento do fluxo sangüíneo[3, 56, 89] Em virtude da vasodilatação; vasodilatação; e podendo ocorrer através da estimulação reflexa segmentar segmentar com ação na região paravertebral. Andrews e col. (2000) afirmam que o fluxo sanguíneo continua elevado por 45 a 60 minutos após a aplicação do US. 6) Aumento do metabolismo[1, 2, 3, 12] Se dá pela Lei de Van’t Hoff, que relaciona o aumento de temperatura com a taxa metabólica, mencionando que para cada aumento de 1° C na temperatura corpórea deve ocorrer um aumento de 10 % na taxa metabólica. Young (1998) cita que este aumento seria de 13% da taxa metabólica. 7) Ação tixotrópica[3, 5, 11] Propriedade que o ultra som tem de "amolecer" ou "liquefazer" estruturas com maior consistência física (transforma colóides em estado sólido em estado gel). 8) Ação reflexa[4, 11] Ação à distância do ultra som. 9) Liberação de substâncias ativas farmacológicas [1, 11, 12] Principalmente a histamina (através da desgranulação desgranulação dos mastócitos, por exemplo) 10) Efeito sobre nervos periféricos[3, 11] O ultra som contínuo afeta a velocidade de condução nervosa (tanto aumentando aumentando como diminuindo). 10

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Provoca despolarização das fibras nervosas aferentes, com baixa intensidade; com alta intensidade pode-se obter um bloqueio da condução. Kramer (1985) afirma que o aquecimento dos tecidos é responsável pelo aumento temporário na velocidade de condução nervosa observado nos nervos periféricos sonados. 11) Elevação dos níveis intracelulares de cálcio [11, 12] 12) Aumento das atividades dos fibroblastos [12] 13) Aumento da síntese de colágeno [11, 12] 14) Aumento da síntese de proteína [11, 12] 15) Estimulação da angiogênese [12] 16) Aumenta as propriedades viscoelásticas viscoelásticas dos tecidos conjuntivos e ricos em colágeno [3, 11, 89] 17) Aumenta a atividade enzimática das células [12]

EFEITOS TERAPÊUTICOS 1) Anti-inflamatório[3, 11, 12, 81, 104] Segundo Gonçalves & Parizotto (1998) a utilização do ultra som na terapia de reparação cutânea tem ação importante sobre as diversas fases do processo inflamatório. Sua ação na fase inflamatória inicial da reparação é uma aceleração do processo, aumentando a liberação de fatores de crescimento pela desgranulação desgranulação dos mastócitos, plaquetas e macrófagos. macrófagos. O ultra som atuaria como um acelerador do processo inflamatório, portanto não como anti-inflamatório. Afirmam ainda que o que se pode definir como efeitos já confirmados do ultra-som sobre o processo inflamatório e a reparação tecidual é a possibilidade de potencializar ou inibir a atividade inflamatória dependendo da geração de radicais livres nos tecidos. Ou por ação direta ou por meio da circulação sanguínea, existe mediação do ultra som sobre a inflamação, alterações na migração e função leucocitárias, aumento na angiogênese, na síntese e maturação de colágeno e também na formação do tecido cicatricial. O ultra som estimula a liberação de grânulos pelos mastócitos, e são estes grânulos que contêm os agentes quimiotáxicos. quimiotáxicos. A desgranulação desgranulação dos mastócitos pode ser iniciada iniciada pelo aumento intracelular intracelular de íons cálcio. Perturbações da membrana celular, induzidas pelo ultra som, podem aumentar o influxo de cálcio nos mastócitos. Os monócitos apresentam uma atividade fagocitária, mas a sua principal função parece ser a liberação de substâncias quimiotáxicas e de fatores de crescimento, que são essenciais para a formação do tecido de reparação. reparação. Há um consenso no sentido de que o ultra som pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação de histamina, macrófagos, monócitos, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. Na fase inflamatória do reparo tecidual há interação com vários tipos de células (plaquetas, mastócitos, macrófagos, macrófagos, neutrófilos) que entram e saem do local lesionado, levando à aceleração do reparo. Como consequência do aumento da circulação sanguínea há um fator de aumento da ação de defesa (elementos fagocitários do sangue) 2) Analgésico[3, 56] Justifica-se por alguns fatores: aumento do limiar de dor com ação nos nervos periféricos; eliminação de substâncias mediadoras mediadoras da dor como consequência consequência do aumento aumento da circulação circulação tissular; normalização do tônus muscular; bloqueio da condução nervosa, nervosa, etc 3) Fibrinolítico / Destrutivo[56] 4) Regeneração tissular e reparação dos tecidos moles [1, 11, 12, 56, 81, 104] Fase inflamatória: O ultra som pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo a liberação de histamina, macrófagos, monócitos, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno. 11

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Fase proliferativa do reparo: Potencialização da motilidade e proliferação dos fibroblastos, indiretamente através da estimulação ultra sônica dos macrófagos; incremento da velocidade angiogênica; aumento da secreção de proteína e colágeno (US pulsátil); estimulação da "contração" da ferida, diminuindo significativamente com isso a o tamanho da cicatriz (US pulsátil) Fase de remodelagem do reparo: O US aumenta a resistência tênsil e a quantidade de colágeno (o colágeno tipo III é substituído por colágeno tipo I, em resposta ao estresse mecânico promovido pelo US). Este aumento pode ser maior se o ultra som for usado anteriormente na fase inflamatória e na fase proliferativa da lesão. O US pulsátil deve ser o utilizado. Hoogland (1986) indica ultra som no modo pulsado (1:5) com freqüência 3 MHz, com intensidade abaixo de 0,5 W/cm 2. Estimula a produção de fibroblastos, produção de colágeno para o meio extracelular e organização organização da matriz de tecido conjuntivo, e as células endoteliais estimulam a angiogênese. angiogênese. 5) Reflexo[11, 56] 6) Relaxamento muscular[3, 56] 7) Regeneração óssea [3, 12, 53, 56] Algumas pesquisas mostraram que o ultra-som pode produzir um efeito piezoeléctrico no osso (na molécula de colágeno) que, por sua vez, pode produzir osteogênese; outras mostraram melhora significativa no retardo de consolidação consolidação de fratura. A fase proliferativa do reparo é subdividida na formação do calo mole e do calo duro.

DOSIMETRIA A dosimetria é o produto da intensidade do estímulo pela duração do tratamento [47]. Devemos tomar por base a tabela de redução de 50% da potência para que possamos calcular a dose eficaz de ultra som que atingirá a estrutura a ser tratada.

Intensidade[56]: Para a determinação da intensidade correta, em cada caso, devemos tem em mente a dose ideal que deverá chegar no lugar dos tecidos afetados, levando-se em consideração a atenuação das ondas sonoras nos tecidos superficiais à área da lesão. Em qualquer caso, o paciente não pode sentir sensações desagradáveis ou dolorosas. È permitida uma leve excitação. Se por consequência do tratamento aparecer dor de cabeça, desmaios, fadiga e/ou outras reações do Sistema Nervoso Autônomo a terapia posterior deve ser administrada numa intensidade mais baixa. Quando se usam ultra som pulsado ou contínuo com alta intensidade pode sentir-se uma reação de calor. Só é permitida uma leve sensação de calor. - TABELA DE REDUÇÃO DE 50% DA POTÊNCIA (D/2) (Hoogland, 1986) 1 MHz 3 MHz ........ - Osso 2,1 mm - Pele (1 mm = 4%) 11,1 mm 4,0 mm - Cartilagem 6,0 mm 2,0 mm - Ar 2,5 mm 0,8 mm - Tendão 6,2 mm 2,0 mm - Músculo 9,0 mm 3,0 mm (Tec. Perpendic.) 24,6 mm 8,0 mm (Tec. Paralelo)(labor.) - Gordura 50,0 mm 16,5 mm - Água 11500,0 mm 3833,3 mm ____________________________________________________________ 12

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- EXEMPLOS DE TRATAMENTO: - Exemplo 1 : Se um feixe ultra-sônico de 1 w/cm 2 passar por 50 mm (5 cm) de gordura sua intensidade cai na metade, ou seja, cai para 0,5 w/cm 2 (de acordo com a tabela acima). - Exemplo 2:

Ultra som - 2 Wcm2

Gordura (20 mm) Músculo (9 mm) Tendão (3 mm) Bursa

Obs.: Ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cairá de 2 w/cm 2 para 1,6 w/cm 2 (atenuação de 20% = 0,4 w/cm 2); ao passar por 9 mm de músculo sua intensidade cairá de 1,6 w/cm 2  para 0,8 w/cm 2 (atenuação de 50% = 0,8 w/cm 2); ao passar por 3 mm de tendão sua intensidade cairá de 0,8 w/cm 2 para 0,6 w/cm2 (atenuação de 25% = 0,2 w/cm 2). Neste exemplo estaria chegando na bursa, 0,6 w/cm 2 de dose de US, após acontecerem as atenuações nos tecidos localizados a cima da área lesionada. -Exemplo 3: Ultra som - 3 W/cm2 Pele (5,5 mm) Gordura (20 mm) Músculo (9 mm) Tendão (6 mm) Cartilagem

Obs.: Ao passar por 5,5 mm de pele a intensidade cairá de 3 W/cm 2 para 2,25 W/cm 2 (atenuação de 25%); ao passar por 20 mm de gordura a intensidade cairá de 2,25 w/cm 2 para 1,8 w/cm 2 (atenuação de 20%); ao passar por 9 mm de músculo sua intensidade cairá de 1,8 w/cm 2 para 0,9 w/cm2  (atenuação de 50%); ao passar por 6 mm de tendão sua intensidade cairá de 0,9 w/cm 2 para aproximadamente 0,45 w/cm 2 (atenuação de 50%) -Exemplo 4: Qual seria a freqüência ideal do ultra som para realizarmos tratamento de tecido cicatricial, em região lateral de quadril, após cirurgia de artroplastia total t otal de quadril? Obs.: A freqüência ideal é de 3 MHz, se levarmos em consideração que há intensa absorção na pele e nas camadas superficiais até uma profundidade mínima de 1 cm de tecido muscular. E a vantagem está em não se atingir nem a prótese e nem o cimento, considerando-se considerando-se que a intensidade nestes locais será será desprezível, utilizando-se 3 MHz. TEMPO DE APLICAÇÃO TERAPÊUTICA - A duração do tratamento depende do tamanho da área corporal. O tempo máximo de aplicação que deve ser realizado com o ultra som, deve ser de 15 minutos por área de tratamento, e este tempo se refere a 13

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uma área tratada de 75 – 100 cm , que é considerda uma superfície máxima que se pode tratar razoavelmente, e deve estar relacionada (para efeito de estipulação do tempo de tratamento) com o tamanho da ERA[56]. Caso uma determinada área tenha seu tempo de aplicação calculado para mais de 15 minutos deve-se dividir esta área em quadrantes e realizar mais de uma aplicação. - Hoogland (1986) orienta que na prática clínica o tempo de aplicação do ultra-som pode ser calculado da seguinte maneira: maneira: pega-se a área a ser tratada tratada e divide-se pela ERA do ultra-som. Ex: Numa região região que tenha as medidas de 10 cm de comprimento por 4 cm de largura, e realiza-se uma aplicação com um cabeçote de 5 cm 2 de ERA, o tempo de aplicação aplicação deverá ser calculado calculado da seguinte seguinte forma: Área ÷ Era = 40/5 = 8 min. de aplicação - As áreas menores que o cabeçote se tratam, em geral, por poucos minutos (3 a 5 min) usando o método semiestático. Obs.1:  No tocante à utilização prática do tempo de aplicação calculado, deve-se levar em conta também algumas peculiaridades relacionadas à patologia como a fase da doença (aguda/crônica), profundidade da lesão, características físicas (mais ou menos efeito tixotropo), etc. Por isso, em alguns casos, podemos adotar um tempo máximo terapêutico em 40% a 60% do tempo calculado inicialmente, ou quem sabe até adotarmos em tempo maior que este. Hecox et al. (1994), orientam multiplicar mult iplicar o valor da ERA por valores relacionados á fase da doença: - Fase subaguda : Tempo = Área 1,5 x ERA - Fase crônica:

Tempo = Área 1 x ERA

- Máximo efeito térmico: Tempo = Área 0,8 x ERA

UTILIZAÇÃO PRÁTICA - É imprescindível que promovamos um perfeito acoplamento entre o cabeçote e a pele do paciente, utilizando uma substância que apresente uma impedância acústica próxima à do tecido humano, do contrário irá persistir uma delgada lâmina de ar, imperceptível ao olho desarmado, entre o cabeçote e a pele, formando uma interface que irá refletir, quase que totalmente, o feixe ultra-sônico, ou seja, o objetivo do acoplamento é substituir alguma quantidade de ar existente entre o transdutor e a parte que está sendo tratada, com um material cuja impedância acústica está entre a do metal do transdutor e a da superfície da pele.[5, 11, 56]. - Segundo Guirro & Guirro (1996), as formulações em gel apresentam uma porcentagem de transmissão maior do que na forma de creme ou unguento. Andrews e col. (2000) relatam que os agentes acopladores utilizados comumente são os geis preparados comercialmente, a água e o óleo mineral, mas que os géis são mais eficientes na transmissão das ondas sonoras e na elevação da temperatura tecidual até níveis terapêuticos. - Segundo Casarotto (2000), a água e o gel apresentam os menores coeficientes de reflexão e atenuação, atenuação, os maiores coeficientes de transmissão e uma impedância acústica mais próxima da pele, gerando uma reflexão menor nesta interface. - Segundo Hoogland Hoogland (1986), a intensidade máxima que pode ajustar-se para o ultra som contínuo é de 3 W/cm . Para o ultra som pulsátil, a intensidade (máxima) pode elevar-se a 5 W/cm2 em alguns equipamentos[56]. Entretanto, na prática clínica recomenda-se que o ultra-som contínuo deva ser usado até 2 w/cm2  pois senão ocorrerá lesão de estruturas superficiais. E o ultra som pulsado recomenda-se usar até 3 W/cm2 . Entretanto atualmente os fabricantes têm construídos seus aparelhos com intensidades que vão somente até 2 W/cm2[11]. - O ultra-som pulsado consegue atingir estruturas mais profundas porque a potência máxima utilizada é maior que no ultra-som contínuo; e pode ser usado na inflamação aguda pois é considerado “atérmico”[11]. 2

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- Antes de ser utilizado o ultra-som, torna-se necessário submeter o aparelho a um teste para verificar se ele realmente está gerando a energia necessária para a terapêutica. É clássico, neste caso, a Prova da Névoa, que consiste na colocação de algumas gotas de algum líquido (água, álcool, soro fisiológico, etc.) sobre a superfície do cabeçote e, após ajustarmos o controle de potência (1 watt/cm2 em equipamentos novos, ou mais, em equipamentos mais antigos), deve haver a formação de uma “névoa” fina sobre a superfície do cabeçote (a água não ferve, há uma super agitação das moléculas) (pode não haver formação de névoa em aparelhos velhos ou que tenham fraca saída de ondas ultra-sônicas no cabeçote). - O uso do redutor “facilitaria” o tratamento em áreas de difícil acesso ou irregulares (extremidades). Mas está totalmente desacreditado pela maioria dos profissionais, profissionais, e caiu em desuso, desuso, pelo fato de existir a possibilidade de ficar uma bolha de ar entre o cabeçote e o redutor, que reduziria muito a eficácia da terapêutica, além de não retransmitir toda a energia ultra sônica que sai do cabeçote. Atualmente tem-se utilizado cabeçotes construídos com a “forma reduzida”, do tipo convergente, que possuem também a redução do tamanho da ERA.

- Nas aplicações que utilizam água (subaquática, bolsa d’água), deve-se ter a preocupação de utilizar água fervida para que ela perca os gases que nela estão dissolvidos (desgaseificada), pois a formação de bolhas na superfície do cabeçote constituir-se-á em uma interface que refletirá, quase que totalmente o feixe ultra-sônico. E uma vez fervida, deve-se evitar agitar a água para que ela não absorva novamente os gases [56]. - Na técnica subaquática o cabeçote do ultra-som pode ser submergido na água sem problemas, pois os aparelhos nacionais que se conhecem são blindados e indicados para utilização subaquática (entretanto devese verificar as especificações especificações técnicas do aparelho através do manual). - Hoogland (1986) menciona uma guia de intensidade para o ultra som contínuo: * 0,3 w/cm2 - intensidade i ntensidade baixa * 0,3 - 1,2 w/cm2 - intensidade média * 1,2 - 3 w/cm2 - intensidade alta - No caso do ultra som pulsado deve considerar-se um valor médio. Por exemplo, o ultra som pulsátil de 1 w/cm2 na relação 1:5 equivale ao ultra som contínuo de 0,2 w/cm 2[56] . - Hoogland (1986) orienta que para se eleger a dose e o tempo de aplicação do ultra-som deve-se antes de mais nada: * Determinar a natureza do tecido e a fase da lesão * Se o processo for crônico: terapêutica com efeito térmico dominante * Se o processo for agudo: terapêutica com efeito mecânico dominante * Determinar a profundidade da lesão * Determinar a natureza e a espessura dos tecidos adjacentes adjacentes * E determinar a absorção dos tecidos adjacentes e em seguida pré-seleção da intensidade desejada

AS TÉCNICAS DE APLICAÇÃO MAIS UTILIZADAS SÃO: a) CONTATO DIRETO [3, 7, 11, 12, 49, 54, 56, 87, 94] - É realizada quando a superfície a ser tratada é razoavelmente plana, sem muitas irregularidades, permitindo um perfeito contato de toda a área do transdutor com a pele. - Nesta técnica o cabeçote fica em contato direto com a pele do paciente, entretanto se faz necessário a utilização de uma substância de acoplamento visando minimizar os efeitos da reflexão. - A substância de acoplamento deve ter uma impedância acústica próxima à da pele. Normalmente é utilizado gel industrializado (mais eficaz), podendo-se utilizar também pomada de petróleo, óleo mineral, etc. - Para assegurar o tratamento mais uniforme possível de uma área, é necessário manter o cabeçote de tratamento em movimento contínuo e uniforme. Desta forma haverá uma mudança contínua da posição das 15

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“variações de intensidade”. Este movimento também é necessário para evitar mudanças na circulação sanguínea, pois o ultra som pode causar estase das células sanguíneas nos vasos paralelos ao feixe ultra sônico. - Com o cabeçote em contato com a pele, pele, a técnica de contato contato direto pode ser realizada realizada de duas formas: 1) Dinâmica - onde o cabeçote é deslizado sobre a região a ser tratada com movimentos que podem podem ser circulares, longitudinais ou transversais, curtos, de poucos centímetros, que se superpõem para assegurar o tratamento uniforme da área. Hoogland (1986) afirma que os movimentos devem ser realizados de forma homogênea e com ritmo muito lento. Salgado (1999) diz que os movimentos devem ser lentos e uniformes. Winter (2001) menciona que deve-se exercer movimentos circulares muito lentos (em câmera lenta). Michlovitz (1996) relata que muitos profissionais tendem a mover o transdutor muito rapidamente, podendo assim diminuir a quantia de energia absorvida pelo tecido, e que o propósito do movimento é distribuir a energia tão uniformemente quanto possível ao longo do tecido, passando longitudinalmente ou sobrepondo movimentos circulares. circulares. Kramer (1984) propõe propõe que o transdutor deve deve ser movido lentamente, lentamente, com uma uma velocidade de aproximadamente 4 cm/seg. Na prática clínica, a velocidade de movimentação do cabeçote corresponde a aproximadamente aproximadamente 1 metro a 0,85 metro por minuto. 2) Semiestacionária - onde o cabeçote realiza movimentos de mínima amplitude (movimento menor que os da técnica dinâmica) sobre a região a ser tratada. Normalmente é utilizado para regiões pequenas (tendinites, lesões ligamentares, etc). Obs: Michlovitz (1996) desaconselha a técnica Estática (em que o cabeçote fica parado) tomando-se por

base a Zona de Fresnel (Campo próximo). Nesta zona o ultra-som ul tra-som não é correto, as ondas sonoras se comportam de maneira desorganizada. Ocorrem picos de intensidade que podem aumentar muito a dose que se colocou no  potenciômetro, ("pontos quentes") podendo causar lesões tissulares. Por isso deve-se mexer o cabeçote, fazendo com que haja uma homogeneização na área a tratar (uniformidade da Zona de Fresnel). Oakley (1978), menciona a possibilidade da formação de um coágulo sanguíneo, na utilização da técnica estacionária.

b) SUBAQUÁTICA [11, 12, 54, 56] - Esta aplicação é indicada para regiões de superfícies irregulares ou quando o paciente refere dor à pressão do cabeçote - Esta é a aplicação mais perfeita por suas propriedades ideais de acoplamento - Utiliza-se um recipiente (plástico ou vidro) de tamanho tamanho suficiente para conter a água água e o segmento segmento a ser tratado. - Normalmente os cabeçotes cabeçotes são blindados para a aplicação subaquática. - Não há necessidade, nem é importante import ante que o cabeçote toque a pele do paciente, devendo ficar a 1 ou 1,5 cm de distância. - Caso haja necessidade da mão do operador ser submersa na água durante o tratamento, poder-se-á calçar uma luva cirúrgica de borracha. Esta medida previne o fisioterapeuta de absorver reflexões do ultra som dentro da água (o ar retido pela luva forma uma boa camada reflexiva entre a luva e a pele do fisioterapeuta) e também reduz a possibilidade de uma infecção i nfecção cruzada, cruzada, no caso de feridas abertas. - De preferência deve-se ferver a água antes, visto que de outra forma o ar presente poderá depositar-se em forma de bolhas sobre a superfície transdutora e da área a ser tratada. Como o ar é um péssimo meio de propagação propagação de energia ultra-sônica, deve-se sempre eliminar bolhas de ar residuais [47, 56].

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c) BOLSA DE ÁGUA [11, 56, 89] - Esta técnica é utilizada onde há superfícies irregulares e onde normalmente há a ausência do recipiente para o US subaquático, ou há a impossibilidade de se introduzir o segmento corpóreo tratado num recipiente adequado (tronco, axila, ombro, articulações, etc). - Nesta técnica é utilizado uma bolsa plástica ou de borracha (luva) cheia de água fervida, que é colocada sobre a região a ser tratada, e onde é passado o cabeçote do ultra-som. - Deve-se utilizar uma substância de acoplamento entre a pele e a bolsa, e entre a bolsa e o cabeçote.

-  Alguns profissionais contra-indicam esta técnica porque as interfaces formadas por substância de acoplamento - plástico - água - plastico - substância de acoplamento - pele prejudicariam a propagação do  feixe ultra-sônico (como se quiséssemos introduzir profundamente no corpo). Esta técnica produz intensa atenuação.

d) FONOFORESE[11, 12, 49, 54, 56, 71] - Esta técnica consiste consiste no método direto, utilizando um medicamento medicamento em forma de gel como meio de de acoplamento, ou seja, é a “introdução” de substâncias medicamentosas medicamentosas no corpo humano mediante a energia ultra sônica. - Há uma potencialização dos efeitos do ultra-som pelo medicamento utilizado (vice-versa), que é absorvido pela pele - Somente alguns produtos com boas características de transmissão ultra sônica possuem condições físicas ótimas necessárias para a fonoforese, sendo que as preparações tópicas com baixo índice de transmissão podem diminuir a efetividade da terapia ultra sônica. - Em virtude da não adequação da impedância acústica do medicamento, alguns profissionais utilizam  junto, uma outra substância substância de acoplamento. acoplamento. - Outro ponto a ressaltar é a frequência do ultra som utilizado. Pois os que apresentaram, em todas as formulações, um maior índice de transmissão foram os que utilizaram frequências maiores. - Andrews e col. (2000), relatam que em estudos estudos com animais animais foram registradas registradas penetrações penetrações de medicamento com fonoforese detectada detectada nos tecidos a profundidades de 5 a 6 cm. - Cameron e Monroe (1992) investigaram a transmissibilidade de várias substâncias de acoplamento para a fonoforese, e relataram uma transmissibilidade zero da energia ultra sônica, utilizando um preparado de hicrocortisona a 10% através de uma camada de 5 mm de espessura do meio de acoplamento. - Bare e col. (1996) investigaram investigaram um preparado preparado usado na fonoforese fonoforese de hidrocortisona hidrocortisona a 10% com uma base gel, e não verificaram nenhuma elevação nas concentrações séricas de cortisol após a fonoforese. A taxa de transmissão de qualquer agente usado na fonoforese deve ser determinada, antes de ser usado, pois ela deve ser maior maior que 80% da taxa de transmissão transmissão em relação à água. água. (Michlovitz, 1996) Segundo Guirro & Guirro (1996) na estética a fonoforese é utilizada principalmente com enzimas de difusão. Neste caso a dose deve ser cuidadosamente selecionada uma vez que as enzimas se desnaturam em temperaturas acima do limite suportável. e) REFLEXO SEGMENTAR [11, 56] - Na utilização do ultra som nas diversas situações patológicas patológicas podemos sonar diretamente as áreas em tratamento (efeito direto), ou sonar outros lugares que tenham uma relação segmentária com a área alvo que se queira tratar (efeito indireto). Esta aplicação também é conhecida como Tratamento Segmentar   e está relacionada com a maioria das aplicações paravertebrais, ou seja, utiliza-se a mesma técnica do método 17

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direto, porém estimulando-se áreas as raízes nervosas paravertebrais, de acordo com o segmento que queremos estimular, Ex.: Parestesias em MMSS/MMII; ciatalgia; estimulação de órgãos; estimular pontos trigger nas costelas para úlceras gástricas/intestinais; etc. - Alguns autores recomendam a combinação de aplicação local e paravertebral em todos t odos os casos.

INDICAÇÕES - O início da terapia ultra-sônica para o traumatismo agudo deve-se iniciar somente após 24 a 36 horas, pois o tratamento direto (local) mediante energia ultra-sônica poderá danificar os vasos sangüíneos em recuperação  [56] - O importante para o fisioterapeuta é conhecer o comportamento físico e fisiológico do ultra-som para a prescrição correta nas diversas patologias. As indicações mais comuns são: 1) Fraturas[3, 12, 53, 56] 2) Lombalgias/lombociatalgias/c Lombalgias/lombociatalgias/cervicobraquialg ervicobraquialgias ias[11, 56] 3) Espondilalgias[56] 4) Epicondilites/Tendinites/Bursites/Fascites/Artrite Epicondilites/Tendinites/Bursites/Fascites/Artrite /capsulite[56] 5) Neuropatias (Neuralgia/Neurite) (Neuralgia/Neurite) [56] 6) Dor fantasma (pós amputação)[56] 7) Processos fibróticos e processos calcificados calcificados [89] Andrews e col. (2000) mencionam o aumento do fluxo sanguíneo como útil na resolução dos depósitos de cácio nas bursas e bainhas tendinosas. 8) Distensão muscular 9) Entorse 10) Hérnia discal [56] 11) Transtornos circulatórios (edema, efermidade de Raynaud, etc) [11, 56] 12) Traumatismos em órgãos internos[11, 56] 13) Contratura de Dupuytren[11, 56] 14)  Tecidos em cicatrização (cicatrizes cirúrgicas e traumáticas) / Feridas abertas / úlceras de decúbito)[3,11, 12, 56, 71] 15) Celulite[11] 16) Pré cinésioterápico CONTRA INDICAÇÃO Deve-se ter em mente que, como qualquer recurso terapêutico, os ultra-sons também apresentam restrições à sua utilização. O quadro clínico do paciente ou o perfil de sua patologia, aliados ao bom senso do fisioterapeuta, é que decidirão pelo impedimento ao uso. As contra-indicações contra-indicações mais flagrantes são: 1) Áreas com insuficiência vascular[3, 71, 89] 2) Aplicações a nível dos olhos [3,11, 12, 56, 71, 89] 3) Útero grávido[3, 11, 12, 56, 89] 4) Sobre área cardíaca [3, 11, 12, 56, 89] 5) Espondilartrose lombar[56] 18

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Não se pode tratar t ratar devido à situação profunda das cartilagens articulares. 6) Tumores malignos[3,11, 12, 56, 71, 89] 7) Epífises férteis[11, 12, 56, 59, 71, 89] 8)  Testículos/gônadas [12, 56] 9)  Endopróteses[3, 11, 56, 71] 10) Sobre tromboflebites / varizes (principalmente trombosadas) trombosadas) [3, 11, 56, 71] 11)  Osteoporose[71] 12) Inflamação séptica[11, 12, 56, 71 ] 13) Implante metálico[3,57, 71] 14) Sequelas pós traumática [56] 15) Gânglio cervical / estrelado[12, 71] 16) Patologias reumatológicas reumatológicas com características características degenerativas[49, 56] 17) Região da coluna pós laminectomia [3, 12, 56, 71] 18) Diabetes Mellitus[56] 19) Perda de sensibilidade  [12, 56] 20) Áreas com saliências ósseas subcutâneas [12] 21) Diretamente sobre o marcapasso (ou ondas sonoras desviadas) [89]

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 LIGHT ON MYTHS . - Athletic Training: Sports Health Care Perspectives  - 2(2):95-107 - 1996.

104- Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999

133- Hecox, B., Mehreteab, T. A., Wisberg, J. Physical Agents - A COMPREHENSIVE TEXT FOR PHYSICAL THERAPISTS. Appleton & Lange. 1994. pp. 185-186

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ELETROMAGNETISMO[87, 112] Um campo eletromagnético é um espaço onde agem forças magnéticas que se formam em torno de um condutor elétrico. Quando há uma corrente elétrica num condutor, não somente o condutor é submetido a alterações, mas também a região que o circunda sofre modificações. Forma-se um campo eletromagnético em volta do condutor. Fios metálicos condutores de uma corrente elétrica produzem campos magnéticos à sua volta. O campo magnético em torno de um longo fio metálico retilíneo assume a forma de círculos concêntricos, com o fio em seu centro. Um solenóide (espiral, ou bobina, de fio metálico) cria um campo um tanto similar ao produzido por um imã de barra permanente, e a diferença principal é a existência de um campo uniforme em seu interior. Esta uniformidade de campo é utilizada vantajosamente nas aplicações aplicações de diatermia. Quanto maior a intensidade da corrente no condutor, tanto mais forte é o campo eletromagnético ao seu redor. O efeito eletromagnético aumenta consideravelmente, quando o condutor não está disposto linearmente, mas em forma de espiral. Neste caso, as linhas magnéticas encontram-se tanto no interior da espiral quanto envolvem-na exteriormente. Sempre quando o campo eletromagnético ao redor do condutor se desfaz, ele se desprende do condutor e parte em direção ao infinito. Enquanto há corrente alternada no condutor, ondas eletromagnéticas são geradas. Espectro eletromagnético A luz é uma forma de radiação eletromagnética. Ela pode ser dividida em suas diferentes partes componentes usando-se para tanto um prisma; cada cor do "arco-íris" possui um comprimento de onda diferente. As ondas eletromagnéticas são campos elétricos e magnéticos que se deslocam pelo espaço sem a necessidade necessidade de um meio de sustentação. Uma onda é a propagação de uma oscilação. A quantidade de oscilações por segundo dos elétrons de m condutor determina a frequência das ondas geradas por este condutor. Por comprimento de onda entendese a distância que uma onda percorre, até que uma nova onda se desprenda do condutor. A velocidade de propagação das ondas eletromagnéticas no vácuo é constante e corresponde à velocidade da luz, ou seja, 300.000 km por segundo. Quanto maior for a frequência das ondas, tanto menor será a distância entre elas, ou tanto menor será o comprimento de onda. As ondas eletromagnéticas são uma forma de energia. As ondas podem ser captadas por antenas. Uma antena é um condutor elétrico capaz de emitir ou receber ondas eletromagnéticas. eletromagnéticas. O francês Jean D'Arsonval iniciou estudos sobre os efeitos do campo eletromagnético eletromagnético no organismo ao final do século dezenove. O espectro eletromagnético é a reunião de diferentes ondas eletromagnéticas com seus respectivos comprimentos de onda. A luz visível é apenas pequena pequena parte deste espectro, espectro, estando nele ainda as as ondas de rádio, microondas, raios-X, etc.

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HISTÓRICO DO ONDAS CURTAS Por razões técnicas foram usadas durante muito tempo, em aparelhos de eletroterapia, freqüências de 300.000 c/seg (300Kc) com um comprimento de onda de l0.000m. A esta técnica chamaram-na diatermia (“aquecimento através de”). Com este tipo de corrente causava-se um efeito direto de resistência e os resultados não eram eram muito satisfatórios, já que a maior intensidade de calor era recebida pelos pelos tecidos de maior resistência, como o gorduroso e o ósseo, enquanto que o muscular com seu grande conteúdo sangüíneo apenas se aquecia, que é justamente o contrário do que se pretendia conseguir. Procurou-se aperfeiçoar essa técnica por meio da eletrônica, mais especificamente mediante autoosciladores eletrônicos, eletrônicos, e conseguiu-se conseguiu-se obter freqüências da ordem ordem de 30 Mc (30.000.000c/seg) (30.000.000c/seg) às quais quais chamou-se de ondas curtas. Seguindo-se por este caminho chegou-se à onda ultra-curta, as ondas decimétricas e finalmente, às microondas, mi croondas, também chamadas ondas radar. [5] CONCEITO É uma corrente de alta freqüência, cerca de 27,12 27,12 MHZ[12, 49]  (27,33 MHZ[3]), e produz ondas eletromagnéticas (“campos elétricos e magnéticos que se deslocam pelo espaço sem a necessidade de um meio de sustentação”) com um comprimento de 11 metros. Seu funcionamento é como de um pêndulo, pois os elétrons ora se movem para um lado, ora para outro. A polaridade muda de posição tão rapidamente que não chega a estimular os nervos motores.

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BIOFISICA 1- Fenômeno D’Arsonval D’Arsonval pegou várias correntes elétricas, e aplicando num segmento corpóreo, foi aumentando a freqüência seletivamente. Na baixa freqüência tinha contração muscular, na média tinha um pouco de contração e um pouco de efeito calórico, quando chegava na alta freqüência não aparecia o efeito contrátil e somente se conseguia o efeito calórico. 2- Efeito Joule Geração de calor proporcionado pela passagem da corrente de alta freqüência pelas estruturas orgânicas. As moléculas de água, íons e proteínas submetem-se a rotações e oscilações à passagem do campo elétrico gerando calor [12, 49] 3- Experiência de Schiliephake A

B

ONDAS CURTAS

C

Schiliephake pegou 3 (A, B, C) reservatórios contendo água e um aparelho de ondas curtas. Em seguida colocou eletrodos de Shiliephake e observou o seguinte: a) Quando os eletrodos estavam bem próximos ao reservatório, havia o aquecimento maior nos reservatórios da periferia (A e C) b) Quando ele afastava os eletrodos, havia o aquecimento nos 3 reservatórios (A, B, C)

Schiliephake concluiu que se quisermos aquecer estruturas localizadas mais profundamente devemos afastar os eletrodos da pele. 4- Ausência de fenômenos eletrolíticos Nas correntes de alta freqüência não é verificado fenômenos eletrolíticos. 5- Ação do campo eletromagnético[54, 89] Como sabemos que qualquer corpo condutor  ao  ao ser submetido a um campo eletromagnético gera em si uma corrente elétrica, este efeito de indução nos aconselha a evitar, durante o tratamento, a presença de peças metálicas e aparelhos de precisão no espaço de influência das ondas curtas. Em decorrência disso alguns profissionais preconizam que o paciente deverá retirar todos os objetos metálicos do corpo, e mesmo aqueles que não estejam no campo de aplicação (entre as placas). Entretanto, outra corrente de profissionais afirma que não não deve haver uma atitude de excessivo excessivo zelo [54], que obriga a retirada de brincos e colares do paciente, durante um tratamento com ondas curtas em regiões distantes, ou seja só devemos tirar os objetos metálicos que estão sob a região a ser tratada. Pois a ação do campo eletromagnético fora do campo de aplicação (entre as placas) não seria suficientemente intensa para gerar nas peças metálicas uma corrente elétrica. Andrews e col. (2000) orienta o uso de eletroestimuladores somente afastados afastados cerca de 4,5 metros de raio de uma unidade de ondas curtas. 6- Transmissão das ondas eletromagnéticas[54] Os materiais que se deixam influenciar com facilidade pelas ondas eletromagnéticas são chamados de  ferromagnéticos. 23

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Aqueles que apresentam algumas “dificuldades” “dificul dades” à influência influênci a das ondas eletromagnéticas eletromagnét icas são chamados de paramagnéticos. Os materiais que não  são influenciáveis pelas ondas eletromagnéticas são denominados de  diamagnéticos. Se nós submetermos dois materiais à influência do campo eletromagnético, ao mesmo tempo, todo o campo tenderá a se propagar pelo que apresentar propriedades ferromagnéticas. Por exemplo: num paciente que esteja sendo tratado através de ondas curtas. Se ele estiver deitado em cama de madeira, ele é considerado paramagnético paramagnéti co e a madeira, diamagnético. diamagnéti co. Logo Logo o campo “prefere” percorrer o corpo do paciente. Se no entanto, o paciente estiver deitado em cama de ferro, o paciente é considerado paramagnético paramagnético e a cama ferromagnética. Logo, o campo será desviado para cama, em lugar de agir sobre o paciente, tirando o “rendimento” do tratamento. 7- Aquecimento Aquecimento = Corrente2  x Resistência x Tempo Quanto maior a corrente que passa pelo tecido menor é a resistência oferecida por ele, ou seja, os tecidos que oferecem maior resistência deixam passar menor quantidade de corrente, e de acordo com a fórmula supra citada é mais importante para que haja um aquecimento mais intenso (da estrutura tratada) que seja maior o valor da corrente que venha passar pelo tecido do que o valor da resistência oferecida pelo mesmo.

[49]

Ex.: Corrente2  x Resistência x Tempo Tempo = Aquecimento 2 1 x 1 x 1 = 1 2 2 x 1 x 1 = 4 2 1 x 2 x 1 = 2 2 4 x 1 x 1 = 16 2 1 x 4 x 1 = 4 Obs.1: As estruturas orgânicas contêm muitas moléculas externamente neutras, chamadas de dipolos, cujas cargas internas estão dispostas assimetricamente. Um exemplo para os dipolos é a molécula de água onde a carga negativa concentra-se sobre o oxigênio, enquanto a carga positiva fica ao lado dos hidrogênios. Os dipolos, quando expostos a um campo eletromagnético, orientam-se de maneira que seu lado de maior carga negativa se direcione ao polo positivo. A mudança da polaridade da corrente alternada força os dipolos a acompanharem as oscilações do campo eletromagnético. Quando o ritmo das oscilações é muito rápido, como ocorre numa corrente de alta frequência, as rotações dos dipolos também são extremamente rápidas, (acima de 300 milhões de vezes por segundo. Neste caso, a energia eletromagnética é transformada em calor, porque a rotação rápida dos dipolos provoca atrito entre eles. As moléculas das substâncias apolares (por exemplo as gorduras), sofrem somente uma ligeira deformação quando expostas ao campo eletromagnético, sem no entanto entrarem em rotação [87, 104, 112] . Obs. 2: A condutividade elétrica elétrica depende do conteúdo conteúdo de água água tecidual e de íons, ou ou seja, quanto mais aquoso for o tecido maior será quantidade de corrente que passará pelo tecido e consequentemente maior será o aquecimento. aquecimento. [3, 12, 49, 104] Tecidos com alta condutividade Tecidos com baixa condutividade - Sangue - Gordura - Músculo - Ligamento - Suor - Tendão - Cartilagem Obs. 3: Se tivermos um aumento da resistência tecidual por onde estiver passando uma corrente, também teremos uma aumento do aquecimento (vide a fórmula citada anteriormente), entretanto esse aquecimento será menor que aquele que teríamos se aumentássemos a intensidade de corrente que estivesse passando pelo tecido. 24

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Obs. 4: Quanto maior estiver a temperatura nos tecidos, maior será a condutividade. Portanto, à medida que o ondas curtas for aquecendo a estrutura tecidual, haverá aumento da condutividade (aumento da quantidade de sangue tecidual), e consequentemente maior será a quantidade de corrente que passará pelo tecido (o tempo de aplicação inicial do ondas curtas não deve ser computado como o tempo da terapêutica: 5’ + 20’) (Taxa de aquecimento específico) Portanto, numa decisão clínica para eleger um determinado recurso devemos saber que as ondas curtas terão um efeito de aquecimento maior em estruturas com grandes massas musculares. musculares. Obs. 5: Existe a controvérsia de que o tecido gorduroso vivo está permeado de vasos sanguíneos de pequeno calibre, o que poderia levar a condições apropriadas de absorção da radiação eletromagnética e o consequente aquecimento.  [12, 49] Obs. 6: Dependendo da tempertura externa ambiente a circulação sanguínea na pele pode aumentar (calor) ou diminuir (frio). E isto tem haver com a impedância (resistência) da pele, que aumenta no frio e diminui no calor. Portanto, no frio a passagem da corrente elétrica para os tecidos sofre maior resistência da pele que no calor. EFEITOS FISIOLÓGICOS -Produção de calor - Vasodilatação Vasodilatação[2, 48, 49] - Hiperemia - Aumento do fluxo sangüíneo - Aumento do oxigênio na área[48] - Aumento do metabolismo [2, 12, 49] - Diminuição da pressão sangüínea - Aumento do débito cardíaco - Aumento da atividade das glândula sudoríparas - Diminuição de viscosidade - Aumento da leucocitose [48] - Aumento da fagocitose[48] EFEITOS TERAPÊUTICOS: - Antiinflamatório - Regenerador Regenerador - Analgésico

- Espasmolítico/descontraturante Espasmolítico/descontraturante - Cicatrização

TÉCNICA DE APLICAÇÃO DOS ELETRODOS Através do uso de diatermia por ondas curtas poderemos citar duas formas de métodos: CAPACITIVO e INDUTIVO. A) TÉCNICA CAPACITIVA É quando as estruturas teciduais funcionam como dielétricos dentro de um capacitor (eletrodos) por onde passa um campo elétrico [49] É também chamado de método do campo elétrico. 25

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1) Placas Capacitoras Flexíveis São placas metálicas flexíveis revestidas com almofada de material plástico, borracha, feltro ou espuma. Possuem tamanhos variados (pequeno, médio, e grande). E o espaçamento entre a pele e o eletrodo é feito, além do feltro, espuma, etc, com toalha e cobertores. 2) Eletrodos Schiliephake . São discos metálicos planos acoplados a “braços” mecânicos que permitem movimentos universais facilitando os posicionamentos os eletrodos no segmento a ser tratado. São cobertas com um envoltório de vidro, plástico, ou borracha. Estas coberturas mantém a distância entre a pele e a placa capacitora (é ajustável) [3]. É de fácil f ácil aplicação Técnica de utilização dos eletrodos: [12, 48, 104]

a) Transversal - um eletrodo lateralmente l ateralmente e outro medialmente; ou - um eletrodo posterior e outro anterior. - As várias camadas de tecido estão localizados umas atrás das outras em relação às linhas do campo eletromagnético, ou seja, se encontram dispostas em série (do ponto de vista elétrico). Nesta técnica o aumento de temperatura será maior no tecido subcutâneo (adiposo) e estruturas mais superficiais que no tecido muscular profundo e órgãos internos ricos em líquidos e proteínas - Esta técnica normalmente é utilizada quando se deseja atingir estruturas mais superficiais, como por exemplo ligamento colateral do joelho, etc. - Segundo Salgado (1999), os eletrodos não poderão estar muito próximos pois impossibilitaria a criação de um campo eletromagnético. eletromagnético.

(Salgado, 1999)

b) Longitudinal Longitudinal - um eletrodo na parte anterior da coxa e o outro na região plantar (paciente sentado); - um eletrodo na parte anterior da coxa e o outro na panturrilha (paciente sentado); ou - um eletrodo na região lombar e outro na posição plantar; etc. - As várias camadas camadas de tecido estão estão dispostas mais ou menos menos na mesma direção do campo eletromagnético. eletromagnético. Se encontram dispostos em paralelo. Neste caso a corrente seguirá o caminho de menor resistência: músculos e outros tecidos ricos em água. 26

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OBS.:  Não existe nenhuma técnica absolutamente em série. O que existe são técnicas em que há maior quantidade de tecidos em série ou maior quantidade em paralelo, e esta peculiaridade é que determinará qual o tipo de aplicação do ondas curtas que será utilizada.

(Salgado, 1999)

c) Co-planar - Eletrodo no mesmo plano. Este método promoverá uma terapêutica mais superficial. Deve-se respeitar uma distância mínima de 8 a 10 cm entre as placas, pois se houver redução dessa distância, haverá concentração concentração de ondas curtas nas placas e não no paciente. Kitchen e Bazin (1998) afirmam que a distância entre os eletrodos não pode ser menor que a distância dos mesmos em relação à pele.

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g) Seios frontais Existem eletrodos com formato especial para utilização nos seios da face, com o dispersivo colocado na região torácica, quando houver. É pouco utilizado. OBS.: - Os eletrodos devem ser ligeiramente maiores que a parte do corpo a tratar, porque o campo elétrico é menos uniforme nas bordas das placas. Quase todos os aparelhos de ondas curtas possuem, como opção de uso, três tamanhos t amanhos diferentes de eletrodos: pequeno, médio, e grande. - É considerada ideal uma distância de 2 a 4 cm entre a pele e o eletrodo. Esta distância é com relação à placa metálica, e não com relação à cobertura de espuma, feltro, borracha, etc. B) TÉCNICA INDUTIVA É utilizado um aplicador indutivo na qual produz um campo magnético que oscila induzindo correntes indutivas em forma de círculo (“redemoinho”), (“redemoinho”), no interior dos tecidos.[49] A bobina indutiva (em forma de espiral) funciona como uma antena que transmite o campo eletromagnético para o interior dos tecidos. São mais eficazes para produzir calor que os eletrodos capacitivos, pois o aumento de temperatura no tecido adiposo e muscular é mais homogêneo, se dá numa relação de 1/1. [3, 12, 48, 104] TIPOS a) Mônodo (Bobina) É utilizado uma bobina indutiva, que é colocada em um recipiente plástico rígido (“Tambor”), podendo ter dobradiças adaptáveis ao corpo. A superfície do recipiente plástico também tem a finalidade espaçar a bobina indutiva da pele do paciente. O Tambor é aplicado perto da parte que será tratada, de modo que a bobina fique paralela à superfície da pele. Uma corrente elétrica é gerada no interior do aparelho, sendo em seguida passada através da bobina. O campo magnético associado a esta corrente é formado em ângulo reto com a direção do fluxo da corrente, sendo portanto direcionado para a parte do corpo na qual se estabeleceram as correntes parasitas (“redemoinho) [12] Bobina indutiva Correntes indutivas (“Redemoinho”)

Eletrodo Indutivo

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Embora alguns autores afirmem que a bobina promove um aumento de temperatura no tecido subcutâneo e muscular com mesmo percentual, Michlovitz (1996) afirma que o método indutivo provê maior quantidade de calor no músculo que na gordura.(figura abaixo)

Gordura 1

Músculo

Osso

Músculo

Gordura

Método Capacitivo

Método Indutivo

b) Solenóide São também chamados de eletrodos de cabo indutivo (cabo de indução). São eletrodos em forma de cabo, que são aplicados sobre a região a tratar, ou enrolados em volta do segmento. Prendedores de madeira ou de plástico são utilizados, para garantir a manutenção manutenção de um espaço suficiente entre as espiras adjacentes. A distância correta entre a pele e o cabo é conseguida mediante o envolvimento do membro a ser tratado com camadas de tecido atoalhado. Se a distância entre os cabos, ou entre o cabo e a pele, for pequena demais, irão ocorrer áreas de aquecimento excessivo (há aumento da potência do campo magnético). A distância entre as voltas deve ser de aproximadamente 15 cm. Obs.: O cabo não dever passar passar pela axila, prega do cotovelo cotovelo ou pela virilha, pois pode ocorrer ocorrer tensão excessiva sobre os vasos sanguíneos superficiais (tensão térmica excessiva) Esses eletrodos são pouco utilizados na diatermia por ondas curtas nos dias de hoje no Brasil.

DOSE - POTÊNCIA: Depende da sensação subjetiva de calor que o paciente vai sentir e da fase da enfermidade. Utiliza-se a Escala de Schliephake[49]: I - CALOR MUITO DÉBIL - Imediatamen Imediatamente te abaixo da sensação de calor ou abaixo do limiar de sensibilidade. (Grau I) II - CALOR DÉBIL - É a sensação de calor imediatamente perceptível. (Grau II) III - CALOR MÉDIO - É a sensação clara e agradável de calor. (Grau III) III) IV - CALOR FORTE FORTE - É a sensação sensação de calor no limite da tolerância. tolerância. (Grau (Grau IV) IV) OBS.: Pesquisadores Pesquisadores demonstram[12] a ocorrência de lesões celulares induzidas pela temperatura referida num nível limiar. Atualmente recomenda-se o uso da temperatura referida como branda pelos pacientes, pois como os receptores térmicos estão concentrados em sua maioria na pele, poderiam ocorrer lesões profundas severas não relatadas pelos pacientes se fossem administradas doses no limite da tolerância. 29

[48]

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Alguns autores   mostram que os efeitos de aumento da circulação circulação sanguínea se apresentam apresentam mais intensos com doses de calor moderado em relação ao calor forte

TEMPO DE TRATAMENTO FASE AGUDA: AGUDA: 10 a 15 min FASE SUB-AGUDA: SUB-AGUDA: 15 a 20 min FASE CRÔNICA: 20 a 30 min SINTONIA: É o ajuste do componente elétrico do cirucuito do ondas curtas ao paciente. No tratamento com ondas curtas, a sintonia do aparelho é de fundamental importância pois a eficácia terapêutica está diretamente ligada a ela. A energia eletromagnética de alta frequência atravessa uma bobina oscilatória, e faz com que o campo magnético gerado pelo “circuito gerador” induz a uma corrente na bobina de ressonância do “circuito paciente”. Quando estão sintonizados à mesma frequência ressonante, uma energia efetiva de alta freqüência será transferida do circuito gerador para o circuito paciente. Para que os “tecidos” (paciente) colocados no circuito paciente contribuam para a capacitância deste circuito, um capacitor variável dever ser ajustado (manual o automaticamente) para que o circuito gerador e o circuito paciente estejam em ressonância. Uma vez sintonizados ambos os circuitos à mesma frequência ressonante a quantidade de energia térmica transmitida aos tecidos terá máxima efetividade. [49] Para os aparelhos que não possuem sintonia automática (sintonia manual) devemos sintonizar o aparelho da seguinte forma: 1. colocar os eletrodos a uma distância de 2 a 4 cm da pele, levando em conta feltro e toalha. 2. elegemos uma potência segundo a escala de Schliephake (dose). 3. giramos o botão de sintonia (à direita ou esquerda) de modo que o ponteiro do miliamperímetro vá se movimentando no sentido horário. Quando o ponteiro atingir o máximo de deflexão, ele retornará levemente no sentido contrário. Basta, neste momento, apenas girar o botão da sintonia para o lado oposto inicial que o ponteiro voltará à posição de máxima deflexão para a potência utilizada. Obs.: - Alguns aparelhos possuem uma coluna de lâmpadas que ficará totalmente luminosa ao ser sintonizado. - A sintonia deverá estar relacionada com a sensação de calor desejado, desejado, por isso se não conseguirmos o calor desejado, tipo da escala de Schiliephake, devemos mudar a posição dos eletrodos, seu tamanho, observar a distância eletrodo-pele ou ainda a distância entre os cabos. - Se mudarmos a posição dos eletrodos, o tamanho dos eletrodos, a distância eletrodo-pele ou a dose, deveremos sintonizá-lo novamente. - A confirmação da sintonia ou a própria sintonia (em aparelhos desprovidos de dispositivos específicos e sem sintonia automática) pode ser feita utilizando uma lâmpada fluorescente que é colocada sobre os cabos enquanto o aparelho estiver ligado. A sintonia ideal se dará quando a lâmpada atingir luminosidade máxima. Obs.: Os cabos devem estar estar afastados um do outro; em hipótese hipótese alguma se cruzarem cruzarem ou se tocarem.

PRECAUÇÕES 1- Evitar usar próximo a aparelhos fisioterápicos de baixa freqüência, assim como de equipamentos médicos de diagnósticos [49]  (eletroencefalógrafo, eletrocardiógrafo, e eletromiógrafo). Segundo Winter (2001), os aparelhos de alta frequência devem manter uma distância de 6 metros de aparelhos de, corrente 30

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galvânica ou corrente farádica, quando usados simultaneamente. Os cabos dos outros agem como antenas, captando as ondas eletromagnéticas produzidas pelos aparelhos de alta frequência. Isto pode danificar o aparelho e é perigoso para o cliente que está sendo tratado 2- Remova objetos metálicos do campo de aplicação [12, 54] 3- O uso de toalhas entre os aplicadores capacitivos e indutivos se faz necessário também para absorção de umidade e suor 4- Deve-se perguntar aos pacientes se fazem uso de marca-passo cardíaco, marca-passo cerebral, marca-passo diafragmático, e estimulador de de bexiga (órteses eletrofisiológicas), eletrofisiológicas), próteses mioelétricas (próteses eletrofisiológicas), eletrofisiológicas), ou aparelhos aparelhos de surdez surdez pois estes podem ser ser destruídos, aquecerem aquecerem ou alterarem seu funcionamento. 5- Nas aplicações sobre a face deve-se retirar lentes de contatos [3, 49] 6- Aplicações sobre as gônadas devem ser evitadas 7- Os implantes metálicos são contra-indicados se uma corrente significativa alcançar o implante [54] 8- Períodos menstruais (em casos de hemorragia) 9- O paciente não deve se movimentar durante o tratamento[3] 10- Presença de DIU contra-indica em regiões do baixo ventre. 11- Entre os cabos e a pele do paciente deve-se colocar uma toalha 12- Evitar macas ou cadeiras metálicas [49, 54] 13- Transtornos cardíacos 14- O tempo de exposição máxima para o fisioterapeuta deve ser de aproximadamente 8 minutos, por dia de trabalho, no campo de maior intensidade [66, 67, 68, 69] 15) Se faz necessária a construção do compartimento do ondas curtas com a “Gaiola de Faraday” 16) Cuidado com aplicações em locais com proeminência óssea pois podem provocar “efeito ponta” 17) Deve-se evitar aplicações de ondas curtas em regiões de epífises férteis, pois podem alterar seu crescimento fisiológico[49] 18) Nas patologias reumatológicas com características degenerativas articulares (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, osteoartrite) a enzima colagenase é liberada por leucócitos polimorfonucleares, que destroem o colágeno na cartilagem articular, aumentando assim sua degeneração. Já se demonstdrou que a articulação inflamada apresenta uma temperatura articular normal, que oscila entre 30,5°C e 33°C. As colagenases colagenases articulares tornam-se, em média, quatro vezes mais ativas quando a temperatura sobe para 36°C em relação a 33°C, e 2,9 vezes mais ativas em em 39°C em relação a 37°C. [98]

OBS.: As queimaduras de ondas curtas são bastante graves, pois atinge os estratos mais profundos, quase sempre provocando fístulas de cicatrização bastante lenta. INDICAÇÕES - Afecções traumáticas - Afecções musculares - Afecções reumatológicas - Afecções otorrinolaringológicas - Afecções ginecológicas 31

CONTRA-INDICAÇÕES: - Quadro inflamatório agudo - Supurações agudas não drenadas - Patologias com tendências hemorrágicas - Gestantes - Tumores malignos - Marca-passo Marca-passo - “Alterações sensitivas”  [48] - Tromboses/Aterosclerose Tromboses/Aterosclerose - Doenças infecciosas - Estado febril - Implante metálico no campo de aplicação - Doenças com degeneração de cartilagem articular [48, 49, 98] - Áreas isquêmicas[48, 49] - Tuberculose[48] - Insuficiência cardíaca etc

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CONCEITO: Trata-se de uma forma especial de ondas curtas obtidas, através da interrupção, da saída das ondas curtas contínuas. São chamadas também de ondas atérmicas (ondas curtas sem o efeito térmico), entretanto há controvérsias com relação a isso, pois dependendo da freqüência de pulso que se trabalha (mais elevada) poderemos ter algum efeito térmico. FREQUÊNCIA DE REPETIÇÃO DOS PULSOS [48] a) Baixa Numa freqüência de pulsos baixa ocorre um aquecimento quando há a passagem da corrente para os tecidos e há formação de calor. Entretanto como o intervalo que existe entre cada pulso é grande, o calor formado tende a diminuir, e quando começa começa um pulso novo o calor já dissipou, dissipou, assim a temperatura do tecido não aumenta e o paciente não sente calor algum.

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b) Média

Numa freqüência de pulsos nem muito baixa nem muito alta (existe uma média), ao chegar o impulso seguinte existirá um efeito térmico residual, neste caso ocorrerá ocorrerá uma somação dos efeitos térmicos, térmicos, mas que não será suficiente para gerar um calor que venha a produzir efeitos fisiológicos/terapêuticos. fisiológicos/terapêuticos. Ocorrerá neste caso também, uma somação dos efeitos não térmicos. c) Alta

Numa freqüência de pulsos muito elevada, onde se encurta os intervalos entre os pulsos, o calor conseguido inicialmente não consegue dissipar-se a tempo, pois logo chega outro pulso mantendo a 33

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temperatura, ou seja, não se permite que a energia calórica se dissipe entre um pulso e outro, gerando alguma forma de calor no segmento tratado.

Obs.1: A eleição da frequência associada à eleição da duração de pulso e da potência de pico tem importância pelo uso ou não de calor na terapêutica por ondas curtas pulsátil. Quando se utilizam os referidos itens com altos valores obtém-se uma potência média que é capaz de proporcionar efeito calórico[12]. Obs.2:  Segundo Salgado (1999), a eleição da frequência também pode estar relacionada à fase da doença: - Baixa frequência - Fase aguda (0 a 50 Hz) - Média frquência - Fase subaguda (70 a 150 Hz) - Alta frequência - Fase Fase crônica (150 a 300 Hz + contínuo) MECANISMO DE AÇÃO: Embora o mecanismo biofísico e biológico das ondas curtas pulsáteis não estejam claramente elucidados, parece que os efeitos se dão a nível da membrana celular, e que estariam relacionados com a normalização dos potenciais de membrana. As ondas curtas pulsáteis agiriam de modo a modular ou a fazer uma normalização desses potenciais de membrana, promovendo ação sobre a bomba de sódio e potássio  [49] Atualmente trabalha-se com os resultados obtidos em diversas situações patológicas. EFEITOS TERAPÊUTICOS/FISIOLÓGICOS [12, 48] - Acelera reabsorção de edema/hematoma - Acelera a consolidação de fraturas - Acelera cura de feridas (regeneração tecidual) - Alívio da dor aguda - Antinflamatório - Estimula circulação periférica - Aumenta regeneração nervosa INDICAÇÕES: - Neuropraxia - Edemas - Feridas, rupturas - Fraturas - Contusões - Hematomas - Quadro inflamatório - Alteração de sensibilidade - Transtornos circulatórios periféricos - “Implante metálico” [48, 49] - Queimaduras 34

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- Pós cirurgia plástica etc. CONTRA-INDICAÇÃO: - Útero grávido - Marca-passo cardíaco, eletrofrênico, e cerebelares - Estimuladores de bexiga - Tumores - “Implante metálico”

DOSIMETRIA: PARÂMETROS 1) Frequência de pulsos (F) 2) Duração do pulso (DP) 3) Potência de pico de pulso (PPP) 4) Potência média

EXPLICAÇÃO FAIXA Número de pulsos liberados em 1 min 15 a 800 Hz Duração de cada pulso ou período “ligado” 25 a 400 µs Amplitude do pulso (conhecida como intensidade) 100 a 1000 W Fornece uma medida da dose de Ondas Curtas Pulsátil recebida pelo paciente.

Obs.: 400 µs = 0,4 ms Cálculo da potência média: - Potência média = PPP x % ciclos de OC - % de ciclos de de OC = DP / Duração Duração do ciclo - Duração do ciclo = 1000 / F

Exemplo: * Frequência de pulsos (F) = 200 Hz * Duração do pulso = 0,4 ms * Potência de pico de pulso = 800 W - Duração Duração do ciclo = 1000 / F = 1000/ 1000/ 200 = 5 ms - % de ciclos de OC = DP DP / Duração do ciclo ciclo = 0,4 / 5 = 0,08 % - Potência média = PPP x % ciclos de OC = 800 x 0,08 = 64 W - Se a duração do pulso é fixa, e a frequência de pulsos é baixa e a potência de pico de pulsos é pequena, a potência potência média será baixa. Pode-se Pode-se ter aumento da potência potência média aumentando-se aumentando-se um desses valores. - Quando se usa terapia por ondas curtas pulsátil o objetivo consiste em selecionar a maior potência possível dos impulsos uma vez que gere a menor quantidade de calor possível. - Uma medida de produção de calor é a potência média. Com uma potência média baixa será produzido pouco calor durante o tratamento. - Alguns aparelhos permitem a escolha da duração do pulso, outros trazem t razem um valor fixo. 35

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- O tempo de tratamento dura em média de 10 a 15 min - Exemplos de alta e baixa doses Dose Baixa (agudos)

- Frequência de pulso (F) - Duração do pulso (DP) - Potência de pico de pulso (PPP) - Potência média

26 Hz 0,065 ms 100 W 1,7 W

Dose Alta (crônicos) 200 Hz 0,4 ms 1000 W 80 W

Fonte: Kitchen e Bazin (1998) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 2-- Guyton, A. C.-.FISIOLOGIA HUMANA - Ed. Guanabara - 1988 3- Kottke, F.J., Lehamann J.F. - TRATADO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO DE KRUSEN - 1994 Ed Manole 5- Gutman, A.Z., - FISIOTERAPIA ATUAL - 1989 Ed Pancast 7- Machado, C. M. – ELETROTERMOTERAPIA PRÁTICA – Pancast Ed. - 1991 10- Omote, N. FÍSICA - 1982 Ed. Moderna 12- Kitchen, S. e Bazin, S. - ELETROTERAPIA DE CLAYTON   - 10ª Edição - Ed. Manole - 1ª Edição brasileira - São Paulo – 1998 34- Leitão, A. – FISIATRIA CLÍNICA – Liv. Atheneu - 1979 49- Michlovitz, S. L. -  THERMAL AGENTS IN REHABILITATION    - F. A. Davis Co - 3ª Ed. Philadelphia 1996 54- Lucena, C. – TERMOTERAPIA HIPER HIPO – Ed. Lovise 48- TERAPIA DE ONDA CORTA PULSÁTIL Y CONTÍNUA - B.V. ENRAF - NONIUS DELFT - Holanda – Ago 1986 66- Anders, I. L., Olsen, J. e Svane, O. – GENDER-SPECIFIC REPRODUCTIVE OUTCOME AND EXPOSURE TO HIGHTFREQUENCY ELECTROMAGNÉTIC RADIATION AMONG PHYSIOTHERAPIST . - Scandinavian Journal Work Environmental Health, Esbjerg, 17: 324-329 – 1991 67- Cabrera, S. R. e Suárez, R. D. – VALORACIÓN DEL RIESGO OCCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN A CAMPOS ELECTROMAGNÉTICOS EN TRABAJADORES QUE APLICAM EL TRATAMIENTO COM DIATERMIA. – Revista Cubana de Higiene Epidemiológica Cuba – 1 (28): 81-87 – 1990 68- Stuchly, M. A. et al – EXPOSURE TO THE OPERATOR AND PATIENT DURING SHORT WAVE DIATERMY TREATMENTS –  HEALTH PHYSICS – 3(420; 341-366 – 1982 69- International Labour Organization. OCCUPATIONAL HAZARDS FROM NON-IONIZING ELECTROMAGNETIC RADIATION: OCCUPATIONAL SAFETY AND HEALTH SERIES.  – n° 53, Geneve, Switzerland, ILO, 1995. 87- Winter, W. R. - ELETROCOSMÉTICA - Ed. Vida Estética - 3ª Ed. - 2001- RJ 89- Andrews, R., Harrelson, G. G. L. & Wilk, K. E. -  REABILITAÇÃO FÍSICA DAS LESÕES DESPORTIVAS    - 2ª Ed. - Ed. Guanabara Koogan - 2000 - pp. 61-95 98- Guirro, R., Adib, C., Máximo, C. - OS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO - Revista Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.164-170, ju7l/dez. - 1999 104- Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 112- Miedes, J.L.L.- ELECTROESTÉTICA - Ed. Videocinco - Madrid - 1999 - pp. 68-75

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HISTÓRICO Nos fins dos anos 70, depois de uma rápida proliferação de unidades de TENS para controle da dor, o interesse na eleteroterapia foi aumentado pelos registros de pesquisa na União Soviética que afirmaram que a ativação elétrica regular do músculo era mais efetiva que o exercício no fortalecimento do músculo esquelético em atletas de elite. Isto aconteceu por volta de 1977 durante um simpósio sobre eletroestimulação neuromuscular, onde o pesquisador russo Yakov Kots, professor de medicina desportiva na Academia do Estado em Moscou, apresentou o desenvolvimento de uma técnica de eletroestimulação que poderia aumentar a força muscular em 30 a 40% em atletas de elite, e também nos cosmonautas russos. Esses ganhos de força eram maiores que aqueles obtidos apenas através de exercícios. Esta pesquisa resultou em melhorias no desenvolvimento e no design  de uma classe de aparelhos para Estimulação Elétrica  Neuromuscular [27, 74] Outros benefícios registrados com a técnica de Kots foram o aumento da resistência muscular e a alteração da velocidade das contrações musculares [105].

CONCEITO Segundo Robinson & Snyder-Mackler (2001) a corrente originalmente utilizada pelos pesquisadores soviéticos foi uma corrente alternada simétrica, sinusoidal de 2500 Hz que era modulada por burst  a  a cada 10 ms para fornecer 50 bursts por segundo. Esta forma de estimulação foi promovida comercialmente como " Estimulação Russa"[74, 105]. Segundo Adel & Luykx (1990) o pesquisador soviético utilizou bursts de 50 Hz por se encontrar mais ou menos no centro do espectro de frequências utilizado para a geração de contrações tetânicas (40 Hz a 80 Hz). A corrente russa pode ser definida com uma corrente alternada de média freqüência, que pode ser modulada por “rajadas” ( bursts) e é utilizada com fins excitomotores[12, 27, 74] Este tipo de corrente permite aplicação de alta amperagem, amperagem, em torno de 100 mA [26].

CICLO

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PROPRIEDADES HISTOLÓGICAS, HISTOQUÍMICAS E FISIOLÓGICAS DA MUSCULATURA As fibras musculares foram classificadas de acordo com sua constituição, e que os grupos musculares em sua maioria eram mistos, ou seja, compostos de mais de um tipo de fibra muscular. Em pesquisas realizadas sobre o comportamento clínico da nossa musculatura foram observados basicamente 2 tipos de fibras musculares: fásicas e tônicas, ou brancas e vermelhas, sendo as brancas de velocidade e as vermelhas de sustentação [62]. Pesquisadores demonstraram que, com exceção de poucos músculos, o corpo humano só contém músculos com composição de fibras musculares mistas, e que esta composição das fibras musculares varia muito de uma pessoa para outra [63]. Guyton (1996) afirma que algumas pessoas podem possuir número bastante maior de fibras rápidas que de fibras lentas, e isso obviamente poderia determinar, até certo ponto, as capacidades atléticas dos diversos indivíduos. E foi comprovado também que as primeiras fibras a serem recrutadas para executar o movimento são as fibras vermelhas, e as fibras brancas só se ativam se for necessário força suplementar. Em movimentos rápidos as unidades motoras fásicas podem ser ativadas antes que as unidades motoras tônicas [64]. Atualmente se tem estabelecido uma classificação dos tipos de fibras musculares, baseado na miosina APTase, de forma mais abrangente, abrangente, onde são estabelecidos subdivisões para fibras fásicas. [26, 27, 33, 74, 83, 84, 85, 86, 104]

CARACTERÍSTICAS CARACTER ÍSTICAS

TIPO DE FIBRA MUSCULAR

Tônicas Tipo I

Intermediárias Tipo IIa

Fásicas Tipo IIb

S (Slow)

FF (fast fatigable)

FR (Fast resistent)

SO LO ST - Diâmetro da fibra muscular - Tipo de contração - Suprimento vascular - Atividades de enzimas oxidativas - Conteúdo mitocondrial - Atividades de enzimas glicolíticas - Conteúdo de glicogênio - Conteúdo de mioglobina - Resistência à fadiga - Tensão tetânica - Número de fibras/unidade - Frequência de uso - Ordem de recrutamento - Tamanho da unidade do corpo celular - Veloc. condução do impulso nervoso - Cor predominante

FOG ROG FTa

FG RG FTb

26 mm Tônica (prolongada)  Rico Alta Alto Baixa Baixo Alto Muito alta Baixa Pequeno Alta Primeiro Pequeno Baixa (Aα2)

28 mm Tônica(prolongada)  Rico Médio-alta Alto Alta Alto Alto Alta Intermediária Intermediário Intermediária Intermediária Intermediário Intermediár io Intermediária

46 mm Fásica(breve) Escasso Baixa Baixo Alta Alto Baixo Baixa Alta Grande Baixa Última Grande Alta(Aα1)

Vermelha (escura)

Vermelha

Branca

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CARACTERÍSTICAS CARACTER ÍSTICAS

TIPO DE FIBRA MUSCULAR Tônicas I

- Filogênese - Frequência Frequência tetânica - Comportamento funcional - Produção de força

Intermediárias IIa

Fásicas IIb

S (Slow)

FF (fast fatigable)

FR (Fast resistent)

SO LO

FOG ROG

FG RG

Velha 20-30 Hz Estática Baixa

"Intermediária" "Intermediária" "Intermediária" "Intermediária" Dinâmica Relativ. alta

Jovem 50-150 Hz Dinâmica Alta

Scott (1998) afirma que os músculos humanos são heterogêneos, visto estarem compostos por uma ampla variedade de fibras musculares distintas. Fibras pertencentes a qualquer unidade motora se alastram por um grande território, ao invés de ficarem interagrupadas. O uso de técnicas sofisticadas para verificação da distribuição das fibras demonstrou que, com efeito, existem diferenças sutis dentro de cada unidade motora considerada individualmente. Salgado (1992), faz alusão a relatos de autores que afimam que as fibras musculares de uma unidade motora não ficam todas agrupadas no músculo, mas, que pelo contrário, ficam dispersas por todo o músculo em microfeixes de 3 a 15 fibras, o que leva à intercalaçã i ntercalaçãoo de microfeixes de diversas unidades motoras. Esta interdigitação permite que unidades motoras distintas se contraiam, apoiando-se umas às outras, não de forma total, como se fossem segmentos isolados, fazendo com que não seja possível ativar somente fibras musculares de contração lenta sem ativar também algumas fibras de contração rápida. Segundo Enoka (2000), cada músculo humano contém uma mistura dos três tipos de fibras musculares. E os dois mecanismos que determinam a proporção de tipos de fibras no músculo são a hereditariedade e o uso. A foto à esquerda mostra um músculo de um corredor de provas rasas (poucas fibras vermelhas (representadas (representadas pela cor preta), possuindo com isso maior velocidade e pouca resistência) A foto à direita mostra o músculo de um ciclista (possui muitas fibras vermelhas, possuindo com isso menor velocidade, entretanto maior resistência) Obs.: Fibras vermelhas são representadas representadas pela cor preta; Fibras brancas são representadas pela cor branca; Fibras intermediárias são representadas pela cor cinza Músculos que são requisitados para produzirem níveis moderados de tensão por longos períodos de tempo contêm uma alta porcentagem de fibras musculares resistentes à fadiga. Músculos requisitados para produzirem níveis de força rápidos e altos por breves intervalos contêm uma alta porcentagem de unidades fatigáveis fortes e de contração rápida [74]. COMPORTAMENTO COMPORTA MENTO CLÍNICO DA MUSCULATURA: contração lenta (Tônica) (Tônica) a) Musculatura de contração Se caracterizam por um baixo nível de atividade de miosina ATPase, por uma menor velocidade de contração e por uma capacidade glicolítica menos desenvolvida que suas congêneres de contração rápida. Entretanto, as fibras de contração lenta contêm mitocôndrias relativamente volumosas e numerosas, e é essa concentração de mitocôndrias, combinada com os altos níveis de mioglobina, que empresta às fibras de concentração lenta sua pigmentação vermelha característica. Existe uma alta concentração de enzimas 39

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mitocondriais necessárias para sustentar o metabolismo aeróbico (oxidativo). Assim sendo, essas fibras são resistentes à fadiga e bem apropriadas para o exercício aeróbico prolongado.  [33] As fibras musculares lentas lentas são utilizadas para as atividades contínuas contínuas [12]. Poderíamos, então, pensar que elas praticamente “não necessitariam ser trabalhadas”, pois bastaria ficar de pé para exercitá-la (musculatura estática ou postural)[83]. Resistente e dinâmica, suporta intensa atividade e têm grande capacidade capacidade de contração, o que permite, aliás, a movimentação de todo o corpo. contração rápida (Fásica) (Fásica) b) Musculatura de contração As fibras musculares de contração rápida possuem uma alta capacidade para a transmissão eletroquímica dos potenciais de ação, um alto nível de atividade de miosina ATPase, um nível rápido de liberação e captação do cálcio pelo retículo sarcoplasmático e de um alto nível de renovação ( turnover ) das pontes cruzadas, características essas que se relacionam todas com sua capacidade de gerar energia rapidamente para produzir contrações rápidas e vigorosas. A velocidade intrínseca de contração e de elaboração de tensão das fibras de contração rápida é duas a três vezes maior que aquela das fibras classificadas como contração lenta. São fibras que dependem essencialmente do sistema glicolítico a curto prazo e bem desenvolvido para a transferência de energia. [33]. Em geral, as fibras de contração rápida são ativadas na atividades explosivas e rápidas, assim como em outras contrações musculares vigorosas, que dependem quase que inteiramente do metabolismo anaeróbico para a produção de energia. As capacidades metabólicas e contráteis dessas fibras são igualmente importantes nos desportos com paradas e arranques e mudanças de ritmo tipo basquete ou hóquei de campo, que às vezes necessitam de energia rápida que somente as vias metabólicas anaeróbicas podem fornecer. [33] Segundo Scott (1998), ela cansa-se com facilidade e não tolera t olera contrações prolongadas. prolongadas. São utilizadas nos momentos em que há necessidade de breves momentos de força intensa. Só é trabalhada com exercícios extenuantes e realizados numa freqüência rápida. Em virtude disto alguns profissionais que cuidam da estética corporal afirmam que ela seria a responsável pela flacidez e diminuição do tônus, t ônus, em virtude virt ude das fibras vermelhas estarem constantemente sendo requisitadas nas nossas atividades diárias mais costumeiras. Mas na prática clínica o que se vê é que o desuso, a imobilização e também o descondicionamento descondicionamento físico podem gerar gerar a flacidez e a hipotonia, não só nas fibras brancas, brancas, mas também nas fibras vermelhas, o que muitas vezes torna difícil apontar qual a fibra muscular verdadeiramente responsável responsável pela flacidez.

c) Musculatura intermediária Dentro da subdivisão da fibra de contração rápida (tipo II), a fibra IIa é considerada intermediária, pelo fato de sua velocidade de contração rápida estar combinada com uma capacidade moderadamente bem desenvolvida para a transferência de energia tanto aeróbica (com um alto nível da enzima aeróbica desidrogenase succínica ou SDH) quanto anaeróbica (com um alto nível da enzima anaeróbica fosfofrutocinase ou PFK). Essas são as fibras rápidas-oxidativas-glicolíticas (RGO). A fibra IIb possui o maior potencial anaeróbico e constitui a "verdadeira" fibra rápida-glicolítica (RG)[33, 86] Composição de Fibras Musculares [26, 27]

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Gastrocnêmio - 46,9 % a 56,9 % de fibras tônicas Glúteos - 41,2 % a 71,5 % de fibras tônicas Sóleo - 69,8 % a 100 % de fibras tônicas Tibial anterior - 56,6 % a 80,5 % de fibras tônicas Ílio-Psoas - 37 % a 60,9 % de fibras tônicas Vasto medial - 53,5 % a 79,8 % de fibras tônicas 40

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OBSERVAÇÕES: Unidade motora é difinida como a unidade funcional básica do músculo esquelético, sendo esta constituída pelo motoneurônio e pelas fibras musculares que inerva [104]. As fibras musculares de uma unidade motora pertencem ao mesmo tipo, o que põe em evidência a função das mesmas, na expressão dos tipos de fibra e nas suas características de contração, ou seja, as fibras inervadas por uma unidade motora possuem propriedades bioquímicas, físicas, ultraestruturais e contráteis similares, o que nos mostra a importânci do motoneurônio ao controloar todos estes parâmetros[113]. O tamanho do corpo celular do motoneurônio está relacionado ao número de fibras musculares por ele inervadas. Grandes motoneurônios possuem corpos celulares maiores, axônios de maior diâmetro e assim uma velocidade de condução mais alta em comparação com os pequenos neurônios. Isto se adequa melhor às fibras musculares fásicas, já que elas precisam fornecer força explosiva de curta duração ou de alguma forma uma força adicional de duração mais longa. A movimentação do componente fásico é de alguma forma mais rude porque a unidade motora é maior, são as primeiras a entrarem em atividade quando se exige uma reação inesperada e rápida do músculo. Este fato pode ser visto comparativamente comparativamente dentro do mesmo músculo [12, 26] O potencial de ação das unidades motoras tônicas está em torno de -70 mV [26]; O potencial de ação das unidades motoras tônicas está em torno de -90 mV [26]. Quando uma pessoa se exercita com níveis aeróbicos quase máximos, como na corrida de meia distância ou na natação, ou nos desportos tipo basquete, hóquei de campo ou futebol, que exigem uma mistura de energia aeróbica e anaeróbica, são ativados ambos os tipos de fibras musculares.  [33] Segundo Faulkner e col. (1990), a insuficência, contenção ou restrição da performance muscular e da atividade elétrica muscular aparenta ser dependente da velocidade, pois exercícios rápidos, com maior velocidade, são mais afetados pelo resfriamento do que os mais lentos, com menor velocidade, sugerindo assim que as fibras musculares de contração rápida são mais susceptíveis ao resfriamento. Segundo Robinson & Snyder-Mackler (2001), durante contração muscular voluntária, as unidades motoras são recrutadas de uma maneira dessincronizada. Isto é, unidades motoras não são todas ativadas no mesmo instante no tempo. As frequências de descarga de unidades motoras recrutadas em contração voluntária também não são todas as mesmas. Algumas unidades podem ser descarregadas a baixas frequências fixas enquanto outras podem descarregar irregularmente até mesmo em frequências menores. Uma questão que os neurocientistas enfrentaram enfrentaram por anos foi: como o SNC sabe quais motoneurônios ativou com a finalidade de produzir um nível particular de contração? Agora existem evidências que indicam que motonerurônios são recrutados na maioria das contrações numa sequência ordenada. O comando do SNC para iniciar a contração muscular primeiro ativa os menores (maior resistência interna) motoneurônios alfa. Se mais força é requerida para devidamente executar uma atividade, os sinais do comando do SNC são aumentados e progressivamente os motoneurônios maiores (baixa resistência interna) são ativados. Enoka (1988) e outros autores, mencionam que este recrutamento, primeiramente descrito por Henneman, tem uma sequência conhecida como Princípio do Tamanho de Henneman . Portanto, uma vez que o tamanho do motoneurônio alfa é relacionado com o tipo de fibras musculares inervadas pelo neurônio, o recrutamento de unidades motoras em contração geralmente seguirá de unidades motoras do tipo lenta para unidades do tipo intermediária e finalmente para unidades do tipo rápida com o aumento do nível de contração. Aquelas unidades motoras designadas para gerarem tensão por relativamente longos períodos sem fadiga substancial (tipo lenta e intermediária) são então usadas em sua maioria nas contrações volitivas. Unidades do tipo rápida, que são capazes de produzir altos níveis de tensão por períodos muito curtos, são usadas apenas ocasionalmente, em contrações contrações de alto nível de força [74, 105] Andrews e col. (2000), explicam que uma razão para a eletroestimulação ser mais eficaz aos pacientes do que apenas o exercício, reside na diferença nos padrões de recrutamento e de acionamento (disparo) entre a eletroestimulação e as contrações musculares musculares voluntárias. Em uma contração contração voluntária, o recrutamento recrutamento das unidades motoras no músculo esquelético obedece a um padrão quando o influxo do SNC determina o início da contração em um músculo (como citado no parágrafo acima), já no início da reabilitação, o treinamento típico com exercícios normalmente envolve um peso mais baixo, para evitar o estresse

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excessivo da articulação sesionada. Portanto, as fibras de contração rápida seriam recrutadas apenas raramente (pois são recrutadas com esforço suplementar), assim sendo, receberiam poucos efeitos de treinamento em virtude deste exercício. Com a eletroestimulação a articulação pode ser estabilizada e as fibras de contração rápida pode ser recrutadas com cada contração. Starkey (2001), relata que a estimulação elétrica estimula os nervos motores de grande diâmetro do tipo II a se contraírem antes das fibras do tipo I. Como as fibras do tipo II são capazes de produzir mais força, o vigor da contração aumenta.

CARACTERÍSTICAS DA CORRENTE RUSSA É uma corrente alternada, com freqüência portadora entre 2500 Hz e 5000 Hz (média freqüência), modulada em bursts com baixa frequência [12, 74]. As frequências de estimulação necessárias para a geração de uma força resultante ou somação tetânica uniforme são diferentes; fibras musculares lentas (possuidoras de tempos de contração e relaxamento mais lentos) fazem somação em frequências de estimulação mais baixas, enquanto que as fibras musculares de contração mais rápida geram forças maiores e uma contração tetânica uniforme em frequências mais altas [12] A estimulação de um músculo ou fibras neuro-musculares com frequências maiores que a sua velocidade de despolarização/repolarização máxima, faz com que essas fibras de despolarizem na sua frequência própria, tornando a despolarização assíncrona, ou seja, a cada pulso de corrente não corresponde a uma despolarização da fibra. E isto se dá basicamente por dois aspectos [26, 61, 74] : a) Pode haver a possibilidade da frequência média ter um valor acima da frequência de despolarização máxima das fibras nervosas motoras (algum ponto entre 1000 e 3000 Hz), pois durante a estimulação alguns pulsos podem coincidir com o período refratário absoluto causando maior dificuldade na repolarização. O retorno ao potencial de repouso da membrana torna-se cada vez mais demorado, terminando por não mais se estabelecer estabelecer enquanto durar a estimulação. b) Em virtude da frequência elevada, ocorre intensa fadiga da placa motora terminal com a estimulação elétrica, não permitindo que essa placa motora converta os impulsos i mpulsos elétricos em despolarização da membrana da fibra muscular. O nervo então demonstra um fenômeno de acomodação que faz com que o período refratário se torne cada vez mais longo. l ongo. Para prevenir o que foi exposto acima pode haver necessidade de se interromper a frequência média, em intervalos que devem coincidir com o término de cada despolarização, evitando que fibra nervosa seja bombardeada durante o período refratário. Nestas configurações, a fibra se desporaliza na frequência de modulação (interrupção), conservando sua sensibilidade à estimulação elétrica.  [26, 61] Encontra-se na corrente russa as características de interrupção citadas acima, pois em virtude da modulação na forma de rajadas há uma interrupção durante a qual a corrente é nula, e isso favorece a prevenção de fadiga na placa motora. Portanto a interrupção da média frequência em diversas frequências baixas (modulação), permite o trabalho das diferentes fibras musculares, de acordo com as velocidades ótimas de despolarização de cada tipo de neurônio motor (fibra fásica ou tônica). Pois segundo Hoogland (1988), se trabalharmos com correntes alternadas não moduladas com uma frequência acima de 3000 Mhz a unidade motora se descarregará em sua própria frequência não permitindo que a estrutura muscular altere sua morfologia, não há nenhum efeito efeito específico no músculo. músculo. Mas quando se usa usa correntes alternadas alternadas moduladas  (como a corrente russa) um padrão de despolarização pode ser imposto ao axônio promovendo alterações morfológicas e histoquímicas na musculatura, em proporção à frequência imposta artificialmente (fibras fásicas ou tônicas). Correntes alternadas com frequências entre 2000 e 4000 Hz são utilizadas por ser relativamente agradável, dificilmente ferem a pele, e causam uma tensão máxima no músculo quando usadas com intensidade suficientes. Este tipo de corrente também permite valores de corrente (amperagem) mais altos, geralmente acima de 100 mA, que não é permitido com frequências menores, de acordo com os padrões IEC (Normas de segurança para equipamentos eletromédicos - IEC 60601-2.10, obrigatórias no mundo). 42

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Frequências menores contudo são utilizada, e a vantagem aqui é que, com a corrente russa, o músculo pode ser tensionado por mais tempo [26]. Teoricamente, como a frequência de estimulação é aumentada, a oposição ao fluxo de corrente (impedância) pelo tecido cai. Isso tem levado ao desenvolvimento de estimuladores que empregam bursts de estimulação com frequências portadores na variação de 2000 a 4000 Hz. Esperava-se que tais aparelhos fossem capazes de produzir níveis mais altos contração muscular com menos desconforto para o paciente que os estimuladores mais tradicionais disponíveis que produzem estimulação de 1 a 100 Hz. Estudos de pesquisa publicados até hoje não comprovaram essa afirmação[74].

ESPECIFICAÇÕES TÉCNICAS DA CORRENTE RUSSA (podem variar de acordo com o tipo/fabricação do aparelho) -  Freqüência portadora  - 2500 Hz (e 4000 Hz)  - É corrente de média freqüência que vai gerar a corrente baixa frequência para a estimulação muscular. - Ciclo - Constitui-se da rajada (burst) de pulsos de média frequência mais o intervalo entre as rajadas. -  Porcentagem do ciclo  - Corresponde à quantidade de corrente dentro da rajada. Pode ser de 20% - 30% 50% (Ex.: 20% = 20% de corrente (rajada) (rajada) e 80% de intervalo (sem (sem corrente) OBS: Quanto maior a porcentagem de corrente dentro do ciclo, mais agressiva ou com maior intensidade o paciente vai sentir a corrente. -  Freqüência de modulação   - é a frequência de ciclos por segundo, ou seja, é a corrente de baixa frequência que será utilizada para a estimulação muscular. Normalmente vai de 0 a 150 Hz, mas alguns aparelhos trazem um parâmetro fixo de 50 Hz (como proposto anteriormente por Kots). OBS: A modulação da freqüência vai obedecer à característica da fibra (fásica ou tônica), e a porcentagem do ciclo vai obedecer a situação do paciente (estado de saúde, fase da doença, etc). -  Intensidade - Normalmente vai de 0 a 150 mA, podendo variar até 200 mA (de acordo com o fabricante) - Tempo de contração  - É a sustentação da estimulação. Normalmente vai de 0 a 30 Seg. (quanto tempo vai ficar passando a corrente pro paciente). - Tempo de repouso  - Quando não há contração, não passa corrente. Normalmente vai de 0 a 30 Seg. - Em alguns aparelhos é possível encontrar um Timer, para o controle do tempo total de estimulação; e Rampas de subida e descida de corrente. de corrente pelos canais: - Regime de emissão de a) Modo sincronizado: sincronizado: A corrente e emitida em todos os canais ao ao mesmo tempo durante durante o tempo ON , e cessa sua emissão durante o tempo OFF . b) Modo recíproco: A corrente corrente é emitida num grupo de canais canais (normalmente a metade metade do numero de de canais) enquanto os canais restantes ficam inoperantes. A seguir, os canais inoperantes iniciam a emissão de corrente, enquanto os canais anteriormente operantes cessam a emissão. c) Modo seqüencial: seqüencial: A corrente é emitida através dos canais de forma seqüencial. seqüencial. É utilizado normalmente para a drenagem de líquidos. l íquidos. d) Modo continuo: A corrente é emitida emitida em todos os canais canais ao mesmo tempo de forma ininterrupta. ininterrupta. É utilizado normalmente para analgesia. analgesia.

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BENEFÍCIOS EXTRAS Se consegue consegue ativar 30% a 40% a mais das unidades unidades motoras com a corrente corrente russa russa que nos nos exercícios comuns e os tratamentos convencionais. Pois com a estimulação elétrica ocorre a modulação do nervo motor alfa e não despolarização do neurônio (como no movimento ativo) tendo assim características de despolarização despolarização artificial tornando possível ativar todas as unidades motoras simultaneamente. [26] 43

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Aumento da força muscular a curto prazo Melhor qualidade da estabilidade articular durante a fase de imobilização

PARÂMETROS DE UTILIZAÇÃO a) Determinar, em alguns casos, que tipo de músculo será tratado (tônico ou fásico) b) Exigir o máximo em todas fases do tratamento (trabalhar com doses no limite do suportável e a duração da sessão deve ser de acordo com a condição do paciente (não pode produzir dor, não pode fascicular o músculo, e não pode haver sensação de fadiga). Snyder-Mackler e col. (1994) relatam que deve-se encorajar o paciente a utilizar a mais alta intensidade tolerável, pois existe uma relação linear entre a força ganha e a intensidade da contração estimulada. c) Observar que o tipo de corrente dever ser o mais agradável agradável possível d) Observar que o músculo que se vai trabalhar deve estar normal, e o nervo motor intacto e) Deve-se tomar cuidado com a amplitude articular nas contrações isotônicas nos casos de bloqueio articular (pode haver lesão tendinosa) t endinosa) f) Certificar-se que não há lesão em músculos, tendão, ligamento e fáscia (podem exacerbar) g) Evitar fadiga (por alterações bioquímicas (glicogênio) ou o risco de estímulo em somente um tipo de fibra muscular (fásica ou tônica) sobrecarregando-a) sobrecarregando-a) h) Evitar modificações não desejadas na composição da fibra muscular (nas freqüências inadequadas para a característica da fibra muscular pode haver modificação na fibra nervosa e consequentemente na fibra muscular) MODIFICAÇÃO NA COMPOSIÇÃO DA FIBRA MUSCULAR Plasticidade do Tecido Conjuntivo Muscular  Estímulos elétricos sobre os motoneurônios mudaram as características de algumas fibras fásicas que passaram a agir como fibras tônicas, ou vice-versa, ou seja, interferindo sobre os motoneurônios podemos interferir sobre as fibras musculares. Em geral a transformação de fibras musculares fásicas em tônicas transcorre com maior facilidade do que o caminho inverso. [26, 33] A partir daí existiu uma facilidade da “transformação” de fibras fásicas em tônicas através de mudanças em seus potenciais. Esta plasticidade está ligada à frequência de estimulação e é uma propriedade que é inerente das células musculares[26]. “Esta mudança nas características bioquímicas-fisiológicas das fibras musculares pode ocorrer também através da atividade muscular intensa (treinamento) e talvez da inatividade, pois a estrutura da fibra muscular se adapta para função como o músculo é funcionalmente usado”   [27,33, 86]. A resposta de uma unidade motora isolada a um único potencial de ação é chamada contração espasmódica. O músculo responde com uma breve contração, e em seguida retorna ao seu estado de repouso. Se mais de um impulso fornecido dentro de um intervalo mais breve que o tempo do ciclo de contração-relaxamento da unidade motora, o músculo não retornará ao seu estado de repouso, e neste caso diz-se que as forças geradas por cada impulso estão em somatório ou se fundem. Sob uma frequência de estimulação suficientemente elevada, é produzida uma contração fusionada, tetânica, ou contínua , pois as flutuações das forças de cada impulso são, sob um ponto de vista prático, indiferenciáveis[12, 27]. Para quase todos os músculos esqueléticos se necessita uma frequência mínima de 7 Hz para provocar uma contração tetânica. Frequências inferiores provocam contrações simples (espsmódica) [74]. As contrações tetânicas mais agradáveis agradáveis são obtidas com uma frequência entre 40 e 80 Hz. [27].

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Tem-se constatado que a composição das fibras musculares se modifica ao ser exposta a um período prolongado de excitação produzida por correntes elétricas. Esta modificação pode depender principalmente da freqüência com que se despolariza o nervo motor por meio de corrente elétrica [26, 33]. Na maioria dos casos, se reduz a velocidade de contração das células musculares. Com esta modificação a fibra muscular adquire a função ou a característica de fibra tônica, ou seja, torna-se mais vermelha e a capilarização aumenta. Mas nem sempre esta mudança é desejada, principalmente quando necessita-se de função dinâmica do músculo. A modificação é reversível desde que, passemos a trabalhar estes músculos com funções mais dinâmicas, pois a estrutura da fibra muscular se adapta à função conforme o músculo é utilizado funcionalmente. Com isso chega-se à conclusão que a frequência de despolarização despolarização da [26] fibra muscular é o fator determinante para as propriedades características características da fibra muscular . A denervação do músculo também produz alterações nas propriedades características da fibra muscular. Em experimentos com fibras musculares denervadas, a mudança para fibras brancas é mais óbvia que com fibras musculares inervadas. Pode-se concluir à partir da literatura disponível que a plasticidade está ligada à freqüência de estimulação e que a plasticidade é uma propriedade que é inerente das células musculares. Nem mesmo parece ser necessário evocar um potencial de ação na célula muscular. A transformação das fibras musculares também ocorrem com estimulação subliminar. Isto mostra também uma dependência dependência similar à freqüência[26] Segundo Hoogland (1988), em linhas gerais podemos dizer que: - Para trabalharmos um músculo com função postural ou para que este músculo tenha um trabalho mais estético (músculatura estática - fibras tônicas), é necessário usar uma freqüência mais baixa, na ordem de 20 Hz a 30 Hz, isto garante o avermelhamento das fibras em questão; - Se desejarmos que este músculo tenha ou realize uma função mais dinâmica (fibras pálidas) é necessário que seja usado uma freqüência mais alta, na ordem de 50 Hz a 150 Hz, isto garante que as fibras musculares tornem-se brancas. - A conservação conservação da mudança na estrutura da fibra muscular é principalmente determinada determinada pelo uso funcional do músculo. Se esta função não se adequar à estrutura da fibra muscular, então esta fibra irá se adaptar rapidamente. rapidamente. Isto se aplica particularmente para as fibras musculares brancas brancas "fásicas"[26] Segundo Hoogland (1988), a utilização da corrente russa na plasticidade muscular permite: - Fortalecimento do músculo sem que produza modificação na composição da fibra muscular, utilizando-se frequência portadora entre 2000 e 3000Hz; - Fortalecimento do músculo com o objetivo de modificar a composição da fibra muscular, utilizando-se uma frequência portadora em torno de 4000 Hz, e frequências moduladas de aproximadamente 20 Hz para transformar em tônicas, e 100 Hz para transformar em fásicas; - Excitação subliminar prolongada para modificar a composição da fibra muscular, sem fortalecimento do músculo. OBS.: Há uma aumento de torque à medida que a frequência aumenta, porém , a partir de 100 Hz não existe mais essa correspondência. Conclui-se então que as melhores frequências de estimulação situam-se entre 20 Hz e 100 Hz. [61]  Modificação na Composição Composição Muscular

- Frequência baixa - 20 Hz a 30 Hz - boa estimulação para transformação de fibras fásicas em tônicas [26, 27] . Scott (1998) e Spring e col. (1995) mencionam estimulação a 10 Hz. - Freqüência alta - 150 Hz - boa estimulação para transformação de fibras tônicas em fásicas[26, 27] Salgado (1999) faz menção a alguns autores relatando que com o avanço dos conhecimentos sobre a fisiologia da contração muscular induzida por eletroestimulação e com a modernidade dos aparelhos, também podemos, recrutar seletivamente as fibras musculares. Assim, com uma frequência inferior a 20 Hz, 45

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o trabalho é mais direcionado para a endurance muscular (fibras do tipo I - lentas), diminuindo de maneira significativa a fadiga muscular. Com uma frequência superior a 20 Hz, produzimos uma contração tetânica. A estimulação de baixa frequência, a 10 Hz, promove uma aumeanto da capacidade aeróbica oxidatva das fibras do tipo I (majoritárias nos músculos extensores), levando a um aumento de vascularização. S o nosso objetivo for trabalhar as fibras rápidas, necessitameos apenas aumentar a frequência de estimulação para valores compreendidos compreendidos entre 35 e 70 Hz.. O esquema a seguir mostra que dependendo da freqüência adotada na estimulação, as fibras fásicas podiam adotar comportamento e características de fibras tônicas, e isto poderia ser mantida se se mantivesse a estimulação e a função do músculo. Fatores Neurais na Plasticidade muscular A existência de uma interação neural entre os membro, é uma ponto do qual não se duvida. A maior prova disso foi obtida quando fizeram a denervação denervação do músculo sóleo (músculo lento) de coelhos e fizeram a reinervação cruzada com o músculo gastrocnêmio (músculo rápido), o que levou à troca t roca das propriedades do sóleo, que passou a ter características de músculo rápido. Inesperadamente, o músculo sóleo da perna contralateral (na qual não fizeram qualquer tipo de alteração) também, mas de maneira menos significativa, exibiu o mesmo tipo de mudanças. A explicação para estes ganhos de força e estas alterações, é que elas só foram possíveis devido à influência dos fatores neurais [116].

INDICAÇÕES 1) Estimulação e/ou fortalecimento em condições patológicas, tais como: a) Onde a contração muscular voluntária é inibida por alguma lesão b) Onde a ação muscular não ocorre sob controle voluntário sem prática (assoalho pélvico na incontinência urinária, hálux valgo, pé plano, etc) c) Onde deve-se aprender uma nova função muscular (transplante de músculo ou "nervo") d) Onde é necessário mostrar que a contração pode ocorrer normalmente ("fingimento") e) Estabilização de articulações (luxações) f) Pós operatório (meniscectomia, fraturas, ruturas ligamentares) g) Em situações onde se deseja aumentar ou manter a força muscular h) Incontinência (fortalecimento dos músculos do esfincter externo) i) Recuperar a sensação da contração nos casos de perda de sinestesia  j) Recuperar a sensação sensação da tensão muscular (tônus) 2) Fortalecimento no esporte de alto nível, tais como: a) aumentar a capacidade de “sprint” b) aumentar a capacidade capacidade de salto c) aumentar a capacidade de resistência 3) Estética (evitar flacidez em abdômen, abdômen, glúteos e membros inferiores; inferiores; tonifica e fortalece musculos no pos-parto, pos-emagrecimento, etc) 4) Modificação do tecido muscular (de acordo como frequência que se vai utilizar) util izar) Etc. 46

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OBS.: Utilizando a estimulação elétrica, o fortalecimento muscular acontece artificialmente. A força obtida deste modo não é funcional e será perdida logo se a musculatura não for usada. Assim, o fortalecimento de músculos com corrente elétrica deve ser combinado com treinamento da função específica do músculo.[27]

CONTRA-INDICAÇÕES - Lesões musculares, tendinosas e ligamentares (absoluta) - Inflamações articulares em fase aguda - Fraturas não consolidadas - Espasticidade (exceto para a técnica de inibição funcional) - Miopatias que impeçam a contração muscular fisiológica (denervação, etc) REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 2- Arthur C. G. - FISIOLOGIA HUMANA - Ed Guanabara - 1996 12- Scott, O. - ATIVAÇÃO DOS NERVOS MOTORES E SENSITIVOS  (em  (em ELETROTERAPIA DE CLAYTON   - Kitchen, S. e Bazin, S.) 10ª Edição - Ed. Manole - 1ª Edição brasileira - São Paulo – 1998 - pp. 69; 73-74; 113-117 14- Delamare, A. - Revista LES NOUVELLES Esthétiques  - Ano VIII - nº 42 - Maio / Junho de 1998 - Rio de Janeiro - Brasil 26- Hoogland, R. - STRENGTHENING AND STRETCHING OF MUSCLES USING ELECTRICAL CURRENT   - B.V. ENRAF NONIUS DELFT - Holanda - 1988 27- Adel, R.V.; Luykx, R. H. J. - ELECTROTERAPIA DE FRECUENCIA BAJA Y MEDIA -  ENRAF NONIUS DELFT - 1990 33- William D. McArdle, Frank I. Katch, e Victor L. Katch - FISIOLOGIA DO ESFORÇO - Energia, Nutrição e Desempenho Humano Ed. Guanabara Koogan - 3ª Ed. - Rio de Janeiro - 1992 61- Longo, G. J. - KLD Biosistemas Eq. Eletr.- ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PARA FORTALECIMENTO E ALONGAMENTO  MUSCULAR - Amparo-SP - 1999 62 - Janda, V -  MUSKELFUNCTIONSDIAGNOSTIK, MUSKELTEST UNTERSUXHUNG VERKÜRZTER MUSKEIN, UNTERSUCHUNG HYPERMOBILITÄT   - VERLAG ACCO- BELGICA – 1979 DIS TRIBUTION OF FIBRE TYPES IN THIRTY-SIX HUMAN MUSCLES. NA AUTOPSY STUDY . 63- Johnson, M.A., et al -  DATA ON DISTRIBUTION Journal of the neurological science, 18, 1973, pp. 111-129. 64- Kuo, K. H. M. e H.P. Clamann - COACTIVATION OF SYNERGISTIC MUSCLES OF DIFFERENT FIBER TYPES IN FAST AND SLOW CONTRACTIONS - American Journal of Physical Medicine, vol 60, n° 5 1981, pp. 219-238 74- Robinson, A. J. & Snyder-Mackler, L. - ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA - Eletroterapia e teste eletrofisiológico  - Ed. Artmed - 2ª Ed. - Porto Alegre - 2001- pp. 68; 105-108;115;126;137;147 83- Santos, Ângela - FISIOTERAPIA ESTÁTICA  - Novartis Biociências S.A. - São Paulo - 1998 84- Judge, M.D. et al. - PRINCIPLES OF MEAT SCIENCE   - 2ª Ed. - Dubuque, Kendall/Hunt Publishing Company, 1989. - p. 351 85- Smith, L. K., Weiss, E. L., Lehmkuhl, L. D. - CINESIOLOGIA CLÍNICA DE BRUNNSTROM   - 5ª Ed. - Ed. Manole - 1997 p. 103 86- Enoka, R. M. - BASES NEUROMECÂNICAS DA CINESIOLOGIA - Ed. Manole - 2ª Ed. - 2000 - pp. 149-152 87- Junqueira, L. C. & Carneiro, J. –  HISTOLOGIA BÁSICA  – Ed. Guanabara Koogan – 9ª Ed. – 1999 – pp. 169-170 88- Weineck, J. - BIOLOGIA DO ESPORTE - Ed. Manole - 1991 - pp. 42-45 89- Andrews, R., Harrelson, G. G. L. & Wilk, K. E. -  REABILITAÇÃO FÍSICA DAS LESÕES DESPORTIVAS    - 2ª Ed. - Ed. Guanabara Koogan - 2000 - pp. 61-95

101- Faulkner, J. A., Zerba, E., Brooks, S. V. -  MUSCLE TEMPERATURE OF MAMMALS: COOLING IMPAIRS MOST FUNCTIONAL PROPERTIES   - Am. J. Physiol., Physiol., v.28, p.259-265 - 1990 . Apud Guirro, R., Adib, C., Máximo, C. - OS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO - Revista Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.165, ju7l/dez. - 1999 103- Snyder-Mackler, L., Delitto, A., Stralka, S. W., and Bailey, S. L. - USE OF ELECTRICAL STIMUALTION TO ENHANCE RECOVERY OF QUADRÍCEPS FEMORIS MUSCLE FORCE PRODUCTION IN PATIENTS FOLLOWING  ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION - Phys. Ther. - 74-901-907 - 1994. Apud Andrews, R., Harrelson, G. L. &

Wilk, K. E. - REABILITAÇÃO FÍSICA DAS LESÕES DESPORTIVAS   - 2ª Ed. - Ed. Guanabara Koogan - 2000 - pp. 61-95 104- Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 105- Starkey, C. - RECURSOS TERAPÊUTICOS EM FISIOTERAPIA  - Ed. Manole - 1ª Ed. - 2001 113- Kannus, P., Jozsa, L., Renström, P. et al. - THE EFFECTS OF TRAINING, IMMOBILIZATION AND REMOBILIZATION ON  MUSCULOSKELETAL TISSUE. 1. TRAINING AND IMMOBILIZATION   - Scan. J. Med. Sci. Sports - 2:100-118 - 1992ª. Apud Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 114- Enoka, R. -  MUSCLE STRENGHT AND ITS DEVELOPMENT. NEW PERSPECTIVES    - Sports Med. - 6:146-168 - 1988. Apud Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 115- Spring, W. et al. - FORÇA MUSCULAR - TEORIA E PRÁTICA  - 1ª Ed. são são Paulo - Livraria Santos - 1:59 - 1995. Apud Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 116- Srihari, T., Seedorf, V., Pette, D. -  IPSI AND CONTRALATERAL CHANGES IN RABBIT SOLEUS MYOSIN BY CROSS REINNERVATION   - Pflügers Archiv - 390:246-249 - 1981. Apud Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999

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DEFINIÇÃO É uma técnica de neuroestimulação neuroestimulação sensorial superficial, de características não invasivas e não lesivas, l esivas, (com eletrodos transcutâneos) utilizadas no tratamento da dor. Apesar de a unidade de TENS pder provocar contrações musculares, seu principal uso, se não o único, é controlar a dor[104]. É uma corrente alternada de baixa frequência. CLASSIFICAÇÃO DA FIBRA NERVOSA (clássica) Na classificação geral geral as fibras são divididas nos tipos A e C, sendo as do tipo A subdivididas em alfa, beta, gama e delta. As fibras do tipo A são típicas dos nervos espinhais; as do tipo C são de pequeno diâmetro, não mielinizadas que conduzem impulsos com baixa velocidade. Na classificação das fibras nervosas sensoriais, estas dividem-se em cinco grupos [104]:

Categoria Fibras de grosso Calibre

Classificação

Grupo

velocidade de condução (ms) 70-120 70-120

Diâmetro da Característica fibra 17 micrometr. Nos fusos musc. 16 micrometr. Nos org. t. golgi

A- alpha A- alpha

Ia Ib

A- beta A- gama

II II

50-70 30-50

8 micrometr.

Fibras de fino calibre

A- delta  dor rápida

III

< 30

3 micrometr.

Fibras de fino calibre

C

IV

<3



dor lenta

Receptores táteis cutâneos e fusos musculares

Dor aguda , temperatura, e tato grosseiro 0,5 a 2 micrometr Dor crônica, temperatura, e tato grosseiro

OBS.1: As fibras nervosas nervosas aferentes do do grupo III III e IV IV transmitem principalmente principalmente a informação informação dolorosa. OBS.1: As fibras do grupo I e II, que conduzem basicamente as informações de tato e pressão, possuem uma maior velocidade de condução. E esta diferença de velocidade de informação sensorial porde ser verificada, por exemplo, quando uma pessoa ao sofrer um corte de navalha no braço, e a primeira sensação sentida é a de tato. Por que é a sensação que é conduzida pelas fibras de grosso calibre e a velocidade de condução condução é muito mais rápida. CLASSIFICAÇÃO DA DOR QUANTO À DURAÇÃO[104]: a) Dor rápida (ou em pontada, ou agulhada) Ocorre a 0,1 seg. após a aplicação do estímulo doloroso, não ocorrendo na maior parte dos tecidos corporais profundos, pois ela é sentida quando, por exemplo, espetamos uma agulha ou cortamos a pele com uma lâmina. Ela é transportada t ransportada pelas fibras dolorosas do tipo A delta, com velocidades velocidades entre 6 e 30 m/seg., e 48

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com um limiar de ativação alto podendo levar a um sofrimento prolongado e insuportável. Geralmente este tipo de dor é causada pela estimulação dos nociceptores mecânicos e térmicos e é conduzida pelo tracto neospinotalâmico. c) Dor lenta (em queimação, ou latejante, ou crônica) começa a 1 ou mais segundos após a aplicação do estímulo doloroso, aumentando lentamente por muitos segundos ou às vezes minutos. Está associada à destruição tecidual. Pode ocorrer na pele ou em qualquer tecido ou órgão profundo, é transmitida por fibras nervosas do tipo C, com velocidades entre 0,2 e 2 m/seg. com um limiar de ativação alto. É devida à estimulação dos três tipos de nociceptores: mecânicos, térmicos, e químicos e é conduzida pelo tracto paleospinotalâmico.

MECANISMOS DE AÇÃO DO TENS  A) Teoria das Comportas : 1965 (Gate Control Theory) - Melzack e Wall

Nos anos 60, Melzack e Wall deram a conhecer o seu trabalho da teoria da porta da dor segundo a qual a entrada dos impulsos dolorosos no sistema nervoso central seria regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes na substância gelatinosa nas colunas posteriores da medula espinhal, que funcionaria como um portão, permitindo, ou não, a entrada de impulsos dolorosos [104]. Esta teoria estabelece, que pela medula entram informações pelas fibras de grosso calibre (tato e pressão) e pelas fibras de fino calibre (sensação (sensação de dor). Quem determina o que passa entre as fibras de grosso calibre e fibras de fino calibre é uma substância chamada Substância Gelatinosa de Rolando (Portão da dor) A substância gelatinosa de Rolando faz o mecanismo conhecido como “INIBIÇÃO PRÉ-SINÁPTICA” funciona como se fosse um gatilho controlador (filtra as informações que chegam através das fibras de grosso calibre e de fino calibre) Para a teoria das comportas o “sentir” ou “não sentir” dor seria determinado pela maior quantidade de impulsos que chegam pelas fibras de grosso calibre ou pelas fibras de fino calibre. Se chega informação pelas fibras de grosso calibre, ocorrerá um efeito facilitatório sobre a Substância Gelatinosa (Portão da dor), gerando um mecanismo inibitório sobre as fibras de fino calibre (DOR) que fecha a “porta” para estimulação dolorosa. Se a informação for maior nas fibras de fino calibre (A- delta ou C) elas tendem estabelecer uma conexão com a Substância Gelatinosa, inibindo-a, e abrindo a porta para estimulação dolorosa. Ou seja, se passarem mais impulsos pelas fibras de grosso calibre haverá um efeito facilitatório nas comportas, proporcionando um mecanismo de “fechamento” para a passagem dos impulsos dolorosos (fino calibre). Se chegarem mais impulsos pelas fibras de fino calibre, haverá um efeito inibitório nas comportas, e teremos a passagem da sensação dolorosa.  B) Peptídios opióides endógenos: Diversas áreas cerebrais possuem receptores opiáceos, especialmente as áreas do sistema de analgesia. Das substâncias opiáceas encontradas, as mais importantes são: a beta-endorfina, a dinorfina, a metencefalina e a leucenfalina. As duas encefalinas são encontradas nas áreas do sistema de analgesia (a encefalina é liberada pelas fibras que terminam no núcleo magno rafe e causa a inibição pré-sináptica nas  junções medulares das fibras de dor do tipo C e A delta. Assim, o sistema de analgesia é capaz de bloquear os sinais dolorosos em seus pontos de entrada na medula espinhal) enquanto que a beta-endorfina se pode encontrar tanto no hipotálamo como na hipófise [104]. Pesquisadores demonstraram um aumento nos peptídios opióides (encefalina e endorfina) no LCR diante de uma estimulação nervosa transcutânea de baixa frequência [1, 12, 104] . Leitão (1995) afirma que há evidências de que a serotonina e a noradrenalina, entre outros, também participam deste processo de analgesia. 49

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Obs.: Pesquisas realizadas, que mostraram o alívio da dor tendo como mecanismo de ação a teoria das comportas, afirmaram haver curto período de analgesia em relação ao mecanismo de liberação de endorfina que possuía maior tempo de alívio doloroso após o uso do TENS. [12]

Características dos Geradores Forma de onda: Pode ser Monofásica (contínua) ou Bifásica (alternada) . Deve-se dirigir a atenção para o TENS de onda bifásica assimétrica (retangular modificada), que é aquele mais encontrado no mercado nacional.

i F

D

t

Os controles de T (Tempo ou Duração) e R (Freqüência) são numerados no aparelho, normalmente, de 1 a 10 (alguns de 1 a 9). Os tempos envolvidos podem ser avaliados por tabelas de correspondência.

Controle de Tempo (T)  (tempo em microsegundos): Este controle programa o tempo de duração de pulso, cuja a gama vai, aproximadamente, de 82 a 350 microsegundos, microsegundos, dependendo dependendo do aparelho. Ex: Posição: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Tempo: 50 125 190 225 250 250 270 280 290 300 310 Controle de Frequência (F ou R)  (em Hertz): Este controle programa o tempo entre um pulso e outro, ou seja, a freqüência de repetição dos pulsos Permite uma repetição de aproximadamente 6 pulsos/segundo até 200 pulsos/segundos, correspondente a uma faixa de freqüência de 6 a 200 Hertz Ex: Posição: 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10 Tempo: 166 160 148 130 112 80 48 25 16 10 Intensidade: Parâmetro subjetivo, que depende da sensibilidade do paciente. Não existe uma escala. Trabalha-se com o limiar doloroso. (Varia de 10 a 80 mA) Se mesmo com o controle na posição máxima de intensidade não houver potência suficiente, deve-se aumentar progressivamente progressivamente o controle de T. MODOS (TIPOS) DE TENS: º Convencional º Acupuntura

º Burst (Trem de pulsos)

VIF

º Breve e tenso 50

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a) TENS CONVENCIONAL[89, 104, 105] É o tipo de TENS mais utilizado, seu período de analgesia é curto sendo aplicado aplicado mais frequentemente no período agudo, e na área dolorosa. Possui os seguintes parâmetros: parâmetros: - Freqüência de pulso: ALTA (50 a 100 Hz) - Duração do pulso: 20 a 80 µs (estreito) - Intensidade: Confortável alta (12 a 20 mA) - Mínimo 40’ a 50’ - Início do alívio: 20’ - Duração do alívio: 20’ á 2 hs (curto) - Sensação: Ligeiro formigamento ou parestesia sem contração muscular - Utilizado em dores agudas b) TENS ACUPUNTURA[89, 104, 105] Possui este nome porque os eletrodos também podem ser utilizados sobre os pontos de acupuntura. Provoca um tempo de analgesia prolongado quando comparado com o TENS convencional. Possui os seguintes parâmetros: - Freqüência de pulso: BAIXA (1 a 4 Hz) - Duração do pulso: 150 a 230 µ s (largo) - Intensidade: Forte, no limite do suportável (30 a 80 mA) - Mínimo 45’ - Início do alívio: 20’ à 30’ até 1 hora - Duração do alívio: 2 a 6 hs - Sensação: Contrações musculares rítmicas (visíveis) - Utilizado em dores crônicas c) TENS BREVE E INTENSO [104, 105, 108] Os efeitos são mais transitórios do que os obtidos com TENS convencional convencional e acupuntura. acupuntura. Como esta técnica oferece uma curta duração de alívio da dor, ela é recomendada para redução da dor antes de exercícios de reabilitação. Deve ser utilizada por curtos períodos de tempo utilizando máxima intensidade tolerada pelo paciente. Possui os seguintes parâmetros: - Freqüência de pulso: ALTA (100 a 150 Hz) - Duração do pulso: 150 a 250 µ s (largo) - Intensidade: Forte, ao nível de tolerância (30 a 80 mA) - Mínimo 15’ a 20’ (Starkey (2001), orienta não ultrapassar 30 minutos) - Início do alívio: 10’ á 15’ - Duração do alívio: Pequena, apenas durante a estimulação - Sensação: Fasciculações musculares não rítmicas, rítmi cas, ou contrações tetânicas 51

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- Utilizada para alívio imediato (antes de procedimentos dolorosos como mobilizações articulares, massagem transversa profunda, etc) d) TENS BURST ou TRENS DE PULSO[104] Este tipo de TENS foi desenvolvido em 1976 por Eriksson & Sjolund como resultado das suas experiências com eletroacupuntura chinesa. Alguns artigos fazem referência a este tipo de TENS como sendo o acupuntural, mas existe a diferença na definição deste tipo de estimulação, pois o TENS Burst é uma alta frequência de trens de pulsos "entregue" numa baixa frequência. frequência. Esse tipo de estimulação é uma mistura de TENS Convencional com TENS Acupuntura. Alguns paciente preferem este tipo de TENS, pois ele proporciona uma contração muscular mais confortável. Possui período de analgesia prolongado, pois os TENS que utilizam frequências baixas (entre 1 e 4 Hz) tem sua ação mais prolongada devido à liberação de beta-endorfinas. beta-endorfinas. Possui os seguintes parâmetros: - Freqüência de pulso: -ALTA (100 Hz) (Freqüência dos pulsos no trem) - Frequência de modulação - 1 a 4 Hz - (Freqüência dos trens de pulso) - Pode vir modulada em valores fixos e com variação durante a terapêutica. - Duração do pulso: 200 µs (largo) - Intensidade: Variável de forte a fraco (30 a 60 mA) - Mínimo 40’ - Início do alívio: 10’a 30’ - Duração do alívio: 20’à 6 hs - Sensação: Contrações musculares rítmicas, rít micas, acompanhadas de parestesias - Utilizada em casos subagudos subagudos e crônicos, ou para estimulação muscular

i F

D

t

OBS.: O mecanismo de analgesia depende depende do tipo de sinal elétrico enviado à região afetada: [1, 12, 89, 105] - Estímulos de baixa intensidade e alta frequência (Tens Convencional) estimulam as fibras grossas mielínicas A-beta, fechando a comporta para a transmissão dos impulsos nociceptivos. - Estímulos de alta intensidade e baixa frequência (Tens Acupuntura) causam liberação de peptídios opióides endógenos (endorfina e encefalina) que se ligam aos respectivos receptores e inibem a nocicepção. - Segundo Starkley (2001), durante a estimulação com o Tens Breve e Intenso há a liberação de peptídeos opióides endógenos nos núcleos da rafe, quando da passagem do estímulo através do mesencéfalo mesencéfalo (ativação dos mecanismos neurais ascendentes). ascendentes).

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INDICAÇÕES: (Aplicações) Dor aguda: Uma das aplicações de maior sucesso da Tens é para o controle da dor pós-operatória. Inúmeras experiências foram realizadas com enorme sucesso. Dores agudas: FREQUENCIA ALTA e INTENSIDADE BAIXA a) Pós-traumática: cotovelo de tenista, entorses ligamentares ligamentares do joelho, contusões contusões do ombro, entorses do cotovelo, entorses lombares, tendinites, contusões de costelas, lesões do manguito rotador, entorse de tornozelo, etc. b) Dor incisional aguda: Procedimentos abdominais como: colicistectomia, laparotomia, toracotomia. Dor crônica: A duração deve ser usualmente de 30 a 60 minutos, podendo chegar a 24 horas. Dores crônicas: crônicas: FREQUENCIA FREQUENCIA BAIXA BAIXA e INTENSIDADE INTENSIDADE ALTA ALTA (no limiar ou supra-limiar) Ex.: Tender points de fibromialgia[28], problemas de coluna (cervical, torácica, toraco-lombar, lombosacro), problemas degenerativos discais, pós-laminectomia (mais na lombar), espondilite anquilosante, causalgia, neuropatia periférica - neuropatia diabética, síndrome pós-esternotomia, síndrome póstoracotomia, síndrome pós flebítica, herpes zoster e neuralgia pós-herpética, pós-herpética, síndrome do membro fantasma, bursites, costo-condrites, cefaléias, neuralgia do trigêmeo, etc.... CONTRA - INDICAÇÕES: 1)* Paciente com marca-passo cardíaco Poucos problemas foram relatados. relatados. Isto não significa que não há ausência de efeitos efeitos da interferência de TENS sobre o marca-passo. Contudo a contra-indicação não é absoluta, visto que se alguns procedimentos forem tomados, eliminam-se os riscos da inibição do marca-passo ou estímulos à arritmias cardíacas. Pacientes com marca-passo bipolares: são mais eletivos do que os portadores de marca-passo unipolar, que estão mais sujeitos à influência do TENS. Aqui estão alguns cuidados a serem tomados: A) Os eletrodos devem ser posicionados o mais longe possível da área cardíaca [104]. B) Monitorização da freqüência cardíaca durante o uso do Tens. C) Limitar aplicações no tórax 2)* Problemas Cardíacos: Arritmias, extra sístoles, etc. Nesses casos, deve-se tomar as mesmas precauções, tomadas para pacientes portadores de marca-passo. Entretanto, de um modo geral, a aplicação de qualquer tipo t ipo de corrente no tórax, com pacientes com problemas cardíacos deve ser feita com precaução. Obs: Aplicações sobre o seio seio carotídeo devem ser evitadas evitadas pois o paciente paciente pode apresentar apresentar uma [104] hipotensão, bradicardia, vasodilatação periférica, náuseas ou até mesmo parada cardíaca . 3)* Dores não diagnosticadas ou de origem desconhecida [105] Pode mascarar um importante dado diagnóstico (a dor principal ou outras patologias) 4) *Pacientes com alergia ao gel dos eletrodos ou à corrente elétrica. PRECAUÇÕES: º Grávidas º Aplicações sobre os olhos e boca º Aplicação sobre a parede anterior do tórax em paciente com problema cardíaco

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º Sem nível intelectual º Crianças º Cabeça ou face º A estimulação intensa prolongada pode causar espasmos e/ou dor muscular [105]. º A ingestão i ngestão de 200 mg de cafeína, ou dose maior que essa, pode reduzir a eficácia de TENS [109].

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO: 1) Eletrodos: a) Eletrodos de borracha de silicone º deve-se trocar os eletrodos a cada 6 meses, pois altera a propagação dos impulsos º cuidado com a ruptura dos eletrodos. º deve-se utilizar gel ou algodão embebido, para melhorar a condução elétrica. Aplicar de maneira uniforme. b) Eletrodos auto-adesivos º limpar a pele antes de acoplá-lo º Umedecê-los e guardá-los na geladeira após o uso º Não retirá-lo da pele puxando pelo fio O posicionamento dos eletrodos é um dos fatores mais críticos que pode influenciar no sucesso do tratamento. Para que uma área do corpo seja eletiva para a estimulação, devemos saber que esta área selecionada deve estar anatomicamente ou fisiologicamente relacionada à fonte de dor.

2) Áreas de utilização dos eletrodos A) sobre os dermátomos

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B) sobre os miótomos C) sobre os pontos de acupuntura D) sobre os pontos motores E) sobre um trigger tri gger points

3) Disposição do eletrodos[105] a)Colocação a)Colocação geral dos eletrodos: * Estimulação dos pontos motores, de acupuntura, e gatilho . Às vezes podem coincidir. * Estimulação da região dolorosa : dentro dos limites ou redor da área de dor. Ex.: no pós operatório de cirurgias abdominais. * Estimulação do dermátomo : Em casos nos quais a dor dor é distribuída sobre um ou mais dermátomos, dermátomos, a colocação dos eletrodos ao longo do dermátomo afetado e do dermátomo contralateral pode provocar a redução da dor. Uma técnica consiste na colocação do eletrodo na raiz do nervo correspondente correspondente da medula [1, 105] espinhal e outro eletrodo na terminação distal do dermátomo . Ex.: áreas como tórax - distribuição dos dermátomos é anterior e posterior - um eletrodo pode ser colocado sobre a face anterior e posterior do dermátomo, assim como no lado contralateral OBS.: Em algumas situações, situações, esta colocação colocação pode ser identificada como Colocação Contralateral , pois esta técnica consiste na colocação dos eletrodos no lado oposto do corpo perto do local onde a dor se origina no lado ferido. Este método se baseia na teoria da transferência bilateral, segundo a qual os impulsos provenientes de um lado do corpo se "confundiriam" com os impulsos nocivos vindos do outro lado, onde os tratos nervosos cruzam a medula espinha [105]. * Estimulação da medula espinhal : Este método estimula a raiz do nervo da medula espinhal associado com a dor. O eletrodo deve ter colocação paralela paravertebral paravertebral ou entre os processos espinhosos espinhosos [105]. Obs.: Em lesões na face pode-se estimular a coluna cervical superior (por onde entra a inervação da face) * Estimulação do trajeto nervoso : trajeto nervoso possui pontos mais superficiais que são mais acessíveis para estimulação. Ex.: colocação proximal e distal ao longo do trajeto do nervo ulnar.

b) Colocação particular particular dos eletrodos: 1: Uni ou bilateral - são colocados de um lado só ou em ambos os lados. Usa-se um ou dois canais; pode ser usado: na pele, cabeça, extremidade, articulação periférica, coluna. 2: Colocação proximal - um ou dois canais acima do nível da lesão; 3: Colocação distal - colocação de pelo menos um eletrodo na periferia da dor referida, de modo a garantir a parestesia, através de toda região dolorosa. 4: Colocação linear -

A

A

B

B eletrodos de forma proximal (A) e distal (B) são

colocados em áreas ao longo da distribuição da dor. Ex.: cervicobraquialgia, lombociatalgia

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Obs: Overlap (variação da colocação linear)- superposição dos eletrodos ou canais. Proximal

*Técnica bastante usada

A

para dores irradiadas B

Distal

A B

6: Miótomo relacionado à dor- Quando a estimulação é intolerável no local da dor, os eletrodos devem ser colocados em grupos musculares distantes, distantes, porém inervados pelos mesmos mesmos níveis medulares da região região dolorosa. 7: Contígua - Em condições como incisões pós operatórias, lacerações e outras circunstâncias em que há contra-indicação da colocação direta dos eletrodos no local da dor, pode-se utilizar os eletrodos n vizinhança imediata ao local dolorido. A corrente não passa diretamente no ponto doloroso, mas sim, circunda-o. 8: Colocação transcraniana ou transcerebral - estimulada com um ou dois canais, ambos colocados nas fossas temporais (a uma polegada anterior e superior à orelha), ou um eletrodo em região supra-orbitária e outro sub occiptal. Freqüentemente os eletrodos são colocados no próprio local da dor. Algumas vezes o quadro doloroso pode ser debelado se a origem da dor estiver realmente na área sob os eletrodos. No entanto, podemos estar diante de uma dor referida; ou seja, embora a dor seja referida pelo paciente em determinada área, seu lugar de origem, na verdade, está à distância. Mesmo que localizemos o verdadeiro local de produção da dor, o tratamento terá um melhor rendimento se estimularmos todo o dermátomo. É comum, depois de algum tempo de iniciado o tratamento, o paciente referir que a intensidade dos estímulos diminuiu, Isto se dá em função de um bloqueio inicial ao estímulo da dor. Neste caso, a intensidade poderá ser aumentada no mesmo atendimento. (Obs.: não deve haver contração muscular na técnica onde não há necessidade) O paciente pode ter alívio completo da dor, ter algum alívio, ou não demonstrar qualquer melhora com a utilização da TENS. Este fato fará com que o fisioterapeuta se disponha a pesquisar melhor a causa do quadro álgico, para melhor interferir i nterferir no processo de sua geração. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 2- Arthur C. G. - FISIOLOGIA HUMANVA - Ed Guanabara - 1984 3- Kottre, F. J. - TRATADO DE MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO DE KRUSEN - Ed Manole - 1984 E TRATAMENTO. - Ed. Manole - 1993 4- O’Sullivan, S.B. & Schmitz, T. J. - FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO E TRATAMENTO 5- Gutmann, A. Z. - FISIOTERAPIA ATUAL - Editora Pancast - 1989 8- Scott, P. M. - CLAYTON’S: Eletroterapia e Actinoterapia  - Ed Jims - Barcelona- 1972 12- Kitchen, S. e Bazin, S. - ELETROTERAPIA DE CLAYTON - 10ª Edição - Ed. Manole - 1ª Edição brasileira - São Paulo 1998. 16- Machado, A -  NEUROANATOMIA FUNCIONAL - Liv. Atheneu - 1988 17- Lucena, C.. - ELETROTERAPIA - Ed. Lovise - 1990 22- Dumoulin, J. e Bisschop, G. -   LAS CORIENTES EXCITOMOTRICES  EN LA REEDUCACION  FUNCIONAL  - Ed. Panamérica - 24- Bastos, Sohaku R.C.. - TRATADO DE ELETROACUPUNTURA - Ed. NUMEN - 1993 Buenos Aires - 1974 27- Adel, R.V & Luykx, R.H.J. -  ELECTROTERAPIA DE FRECUENCIA BAJA Y MEDIA -  ENRAF NONIUS DELFT 1990 28- Gashu, B.M. &. Marques, A. P. - EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA (TENS) SOBRE OS TENDER POINTS DOS PACIENTES FIBROMIÁLGICOS: ESTUDO PRELIMINAR   - Revista Brasileira de Fisioterapia - Vol. 2, Nº 2 (1997) - Associação Brasileira de Fisioterapia 30- Gersh, M.R. and Woff, S. L. -  APPLICATIONS OF TRANSCUTAEOS ELETRICAL NERVE STIMULATON PHYSICAL THERAPY, 65:314322, 1985 . 56

57 34- Leitão, A. - FISIATRIA CLÍNICA - Liv. Atheneu - 1979 89- Andrews, R., Harrelson, G. G. L. & Wilk, K. E. -  REABILITAÇÃO FÍSICA DAS LESÕES DESPORTIVAS    - 2ª Ed. - Ed. Guanabara Koogan - 2000 - pp. 61-95 104- Salgado, A. S. I. - ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 105- Starkey, C. - RECURSOS TERAPÊUTICOS EM FISIOTERAPIA  - Ed. Manole - 1ª Ed. - 2001 108- Mannheimer, J. & Lampe, G. - CLINICAL TENS - F A Davies Company, Philadelphia - 1984. Apud Salgado, A. S. I. ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999 109- Marchand, S., Li, J., and Charest, J.: Letter to the Editor: EFFECTS OF CAFFEINE ON ANALGESIA ANALGESIA FROM TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE STIMULATION - N. Engl. J. Med. - 33:325 - 1995. Apud Salgado, A. S. I. ELETROFISIOTERAPIA - Manual Clínico  - Ed. Midiograf - Londrina-PR - 1ª Ed. - 1999

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HISTÓRICO Em 1925 utilizou-se util izou-se folhas douradas carregadas de eletricidade para prevenir cicatrizes de varíola. Em 1977 comprovou-se um auxílio na aceleração aceleração de consolidação óssea com uso de microcorrentes [12]. Em 1982 Cheng e col. [36] iniciaram um trabalho que elucidaria o mecanismo de ação das microcorrentes, onde demonstrou o aumento da concentração de ATP, aumento da síntese de proteína, aceleração do transporte através da membrana celular celular e outros efeitos a nível intracelular. Em 1983 demonstrou-se a biosíntese de colágeno dérmico e epidérmico em porquinhos de laboratório (yorkshire) com o uso das microcorrentes[12] . Em 1993 pesquisadores mostraram efeitos das microcorrentes na terapêutica antitumoral, que podem ser potencializados quando associados associados com a terapia de interleucina-2 e bleomincina [12]. Em 1994 mostrou-se resultado efetivo na redução de massa tumoral em lesões cutâneas de melanoma humano, e provável diminuição metástica. DEFINIÇÃO Trata-se de um tipo de eletroestimulação que utiliza correntes com parâmetros de intensidade na faixa dos microamperes e são de baixa frequência, podendo apresentar correntes contínuas ou alternadas. Também chamada de MENS (Micro Electro Neuro Stimulation). Segundo Robinson e Snyder-Mackler (2001) o modo normal de aplicação dos aparelhos de microcorrentes ocorre em níveis que não se consegue ativar as fibras nervosas sensoriais subcutâneas e, como resultado, os pacientes não têm nenhuma percepção da sensação de formigamento tão comumente associada com procedimentos eletroterapêuticos (estimulação subliminar). Já Starkey (2001), relata que esta forma de estimulação elétrica tende a ser aplicada em nível sub-sensorial ou sensorial muito baixo, com uma corrente que opera a menos que 1000 microamperes. Craft (1998) afirma que a microcorrente trabalha com a menor quantidade de corrente elétrica mensurável, e que isso é compatível com o campo electromagnético electromagnético do corpo. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Robinson e Snyder-Mackler Snyder-Mackler (2001) afirmam que não foi desenvolvido nenhum nenhum padrão industrial industrial para o qual os tipos t ipos de correntes são produzidas por aparelhos frabricados nessa classe. Starkey (2001), relata que os etimuladores com microcorrentes podem liberar correntes contínuas, alternadas, em pulsadas ou não (em uma ampla variedade de formas de onda). Atualmente no mercado podemos encontrar alguns tipos de microcorrentes que podem ter como forma de onda os exemplos abaixo: a) Formas de ondas individuais individuais com características características de pulso monofásicos retangulares, retangulares, que revertem [74] periodicamente a polaridade

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2,5 s

2,5 s

b) Algumas formas de microcorentes trazem um formato de pulso com uma rampa de amplitude automática para a série de pulsos distribuídos [74, 80]

c) Outras formas de microcorentes trazem um formato de pulso retangular distribuídos de forma monofásica

d) E algumas formas trazem uma corrente contínua em forma de trens de pulso, com intervalos entre eles.

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e) Existem também formas de microcorentes alternadas alternadas com um formato de pulso retangular

Os controles de intensidade normalmente permitem um ajuste de amplitude em torno de 10 a 1000 microamperes. Os controles de frequência geralmente permitem ajustá-la de 0,5 Hz a 900 Hz (ou em até 1000 Hz[74]) A duração de pulso de microcorrente é maior que outros tipos de eletroestimulação, como por exemplo o TENS. Um pulso de microcorrente típico é de aproximadamente 0,5 segundo, que é cerca de 2500 vezes maior que um pulso típico de TENS. E estes aparelhos liberam no corpo uma corrente elétrica com amperagem de cerca de 1/1.000 do TENS [73, 105].. Wing (1989) menciona que a duração de pulso da microcorrente é sempre igual ao intervalo entre os pulsos, independente da frequência. O plano de atuação das microcorrentes é profundo, podendo atingir um nível muscular, e apresenta-se com imediata atuação no plano cutâneo e subcutâneo. Em comparação com o TENS, a terapia das microcorrentes além de diminuir ou eliminar a dor acelera o processo curativo As microcorrentes têm características características subsensoriais não causando desconforto desconforto ao paciente [37] Levando em conta as diversas considerações clínicas, uma efetividade máxima em aparelhos de microcorrente deveria provavelmente incluir estimulação monofásica com catodo e anodo, com trens de pulso com ondas que trocam de polaridades de dois a quatro segundos para permitir que ambas as polaridades possam ser aproveitadas e permitir que as células selecionem a polaridade desejada [80] Obs.: 1 miliamper mili amper = 1000 microamperes

EFEITOS FISIOLÓGICOS a) Restabelecimento da bioeletricidade tecidual

Pesquisas mostraram que um trauma afetaria o potencial elétrico das células do tecido lesado. Inicialmente o local atingido teria uma resistência maior do que os tecidos próximos da lesão. Isto é, porque quando uma lesão acontece, uma carga positiva forma-se na área lesionada e joga para cima a diferença de voltagem potencial, servindo como uma bateria bioelétrica que espera ser ligada. Como as membranas ficam menos permeáveis ao fluxo de íons (especificamente potássio e outros íons positivos), e mais isolada eletricamente, o fluxo intrínseco de bioeletricidade é forçado a levar o caminho de menor resistência. Portanto a bioleletricidade evita áreas de alta resistência e vai em direção ao caminho mais fácil, geralmente evitando a lesão pela circulação sangüínea ao redor dela, isto resulta em diminuição da condutância elétrica na área da ferida. O decréscimo decréscimo do fluxo elétrico na área lesionada diminui diminui a capacitância capacitância celular, e como [12, 35, 73, 80] resultado, gera a inflamação e a cura é assim diminuída. 60

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Pesquisadores relatam que, através do dano tecidual ou através de atividade normal do músculo, um acúmulo de cargas, devido a elétrons em excesso, pode ser gerado. O acúmulo de cargas pode constringir arteríolas, ativando assim a corrente bioelétrica. Porém as vênulas (no final de capilares) não constringem num campo elétrico. Então íons e células carregadas (neutrófilos, por exemplo) podem migrar através das veias e através de poros vazados das vênulas pós capilares para o local da lesão. Devido a lesão relatar mudanças na polaridade do potencial elétrico (que altera as propriedades de isolação elétrica da membrana capilar), o vaso capilar fica menos permeável ao fluxo de células carregadas e íons necessários necessários para a cura [79, 80] . A correta aplicação das microcorrentes em um local lesionado pode aumentar o fluxo de corrente endógena. endógena. Isto permite à área traumatizada a recuperar sua capacitância. capacitância. A resistência deste tecido lesionado é então reduzida permitindo a bioeletricidade entrar para a área para restabelecer a homeostase. Portanto a terapia das microcorrentes elétricas pode ser vista como um catalizador útil na iniciação e perpetuação das numerosas reações elétricas e químicas que ocorrem no processo de cura. [12, 35, 73] Alguns autores afirmam que após uma lesão no corpo e rompimento de sua atividade elétrica normal, a terapia por microcorrente pode produzir sinais elétricos semelhantes aos que acontecem no corpo humano quando este estiver recuperando tecidos lesionados. Wing (1989) menciona que mensurações realizadas em cotos de amputação da ponta do dedo de uma criança encontraram encontraram microcorrentes com intensidade em torno de 10 a 30 µA. Becker (1985) afirma que o corpo humano é polarizado positivamente ao longo do eixo espinhal central e negativamente perifericamente. perifericamente. A voltagem normal conferida foi de 10 µA, µ A, porém quando uma fratura ocorre a voltagem é diminuída para zero. Cinco dias depois a voltagem está apontando ligeiramente para o normal, e antes do décimo dia a voltagem conferida é quase normal. No 15° dia a voltagem já é normal. Os equipamentos de microcorrente especificamente são projetados para imitar e ampliar os sinais bioelétricos minuciosos do corpo humano. humano. Estes equipamentos equipamentos trabalham ao nível nível celular criando um veículo de corrente elétrica para compensar a diminuição dimi nuição da corrente bioelétrica disponível para o tecido lesionado. Isto aumenta a habilidade do corpo para transportar nutrientes e resíduos metabólicos das celas na área afetada [35, 36, 77, 78, 80] b) Síntese de ATP (Adenosina Tri Fosfato)

90% do ATP total utilizado nos trabalhos celulares, é formado durante o metabolismo da glicose. Com a energia liberada pela oxidação subsequente dos átomos de hidrogênio que são liberados durante a glicólise. Enzimas presentes nas mitocôndrias clivam cada átomo de hidrogênio em um íon H+ e um elétron. Posteriormente utilizam os elétrons para combinar o oxigênio dissolvido dos líquidos, formando ions hidroxila. A seguir os íons hidrogênio e hidroxila se combinam para formar moléculas de água, esse mecanismo de formação de moléculas de ATP é chamado mecanismo quimiosmótico. Esse mecanismo se dá pela ionização do hidrogênio, pela formação de cadeia de transporte de elétrons e pela formação de água. Durante a primeira etapa ocorre a ionização dos átomos de hidrogênio que foram removidos dos substratos alimentares. Os elétrons que são removidos dos átomos de hidrogênio entram então na cadeia de transporte de elétrons. Durante o transporte desses elétrons ocorre a liberação de energia que é utilizada na síntese de ATP. Esse processo gera uma elevada concentração de ions positivos na membrana externa da mitocôndria e de ions negativos na membrana interna [2, 33]. A energia do transporte de elétrons é primariamente para bombear prótons para o exterior da mitocôndria, formando a carga positiva no exterior da membrana mitocondrial, isso forma um gradiente de prótons. Esse gradiente forma uma força próton motriz que leva a síntese de ATP. Isso ocorre porque a membrana interna é impermeável aos prótons, estes só podem retornar ao interior da mitotocôndria e desfazer o gradiente através de sítios específicos localizados localizados na membrana interna, interna, esses sítios são constituídos pelo complexo complexo ATPase, e é esse complexo que une o ADP com ATP. Então podemos dizer que o processo de síntese de ATP esta intimamente ligado a um processo elétrico fisiológico. Esse processo é acelerado pela ação da microcorrente que aumenta a formação desse gradiente de prótons, fornecendo à membrana externa íons positivos, e íons negativos para a membrana interna, aumentando assim a diferença elétrica entre as duas membranas aumentando aumentando assim a força próton motriz, força essa que leva à formação de ATP. [36, 72, 73] 61

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Esta formação de ATP motivada pela estimulação elétrica com microcorrente ocorre basicamente desta forma: Durante a eletroestimulação, os elétrons reagem com as moléculas de água pelo lado catódico para produzir íons hidróxilos (-OH), enquanto que no lado anódico, prótons (H+) são formados. Assim, entre a interface anódica e catódica, um gradiente de prótons e um gradiente potencial atravessa o tecido e o meio é criado. Em consequência disto, os prótons, sobre a influência do campo elétrico e a diferença de concentração, devem mover do anodo para catodo. Desde que a razão de formação de prótons na interface anódica é igual à razão de consumo de prótons na interface catódica, o pH do sistema (meio e tecido) permanece sem interferência. Quando a migração de prótons alcança a membrana mitocondrial H+ -ATPase, os ATP serão formados. A oxidação dos substratos, que é acompanhada pela migração dos prótons através das membranas, pode igualmente ser estimulada eletricamente pela corrente induzida de prótons, ativando um processo de feedback. [36, 73, 80] Estudos realizados por Cheng e col. (1982), mostraram que o uso de microcorrentes a 500 A aumentou a produção de ATP, que aumentou o transporte de aminoácidos, e estes dois fatores contribuiram para um aumento da síntese de proteína. A adenosina trifosfato (ATP) é um fator essencial no processo de cura. Grande quantidade de ATP, a principal fonte de energia celular, são requeridas para controlar funções primárias como o movimento dos minerais vitais, como sódio, potássio, magnésio e cálcio, para dentro e para fora das células. Isto também sustenta o movimento dos resíduos para fora da célula. Tecidos lesionados tem resistência elétrica mais alta e também são pobres em ATP. Como mencionado anteriormente, quando um músculo ou tecido experimenta um trauma, a passagem da corrente biolétrica é obstruída, resultando em impedância elétrica. A impedância elétrica causa uma redução no suprimento sanguíneo, oxigênio, e nutrientes para o tecido, conduzindo a espasmos teciduais. A circulação diminuída causa uma acúmulo de resíduos metabólicos, resultando em hipóxia local, isquemia, e metabólitos nocivos que levam à dor. Quando isto ocorrer, é sinal que a produção de ATP está reduzida. Os impulsos elétricos do corpo precisam de uma corrente necessária para superar a barreira de impedância inerente ao tecido traumatizado. Isto também, resulta em um obstáculo da própria habilidade do corpo para começar o processo curativo até o tecido se recuperar substancialmente do trauma.[35, 36, 73, 78] Criação de um gradiente de prótons através da microcorrente

Como a microcorrente reabastece o ATP, os nutrientes podem novamente fluir para dentro das células lesionadas e os resíduos dos produtos metabólicos podem fluir para fora das células. Isto é primordial para o desenvolvimento da saúde dos tecidos. O ATP também abastece os tecidos de energia necessária para produzir novas proteínas e aumentar o transporte de íons através das membranas. Cheng e col. (1982), utilizaram aparelho de microcorrentes com corrente contínua para o aumento da produção de ATP. A microcorrente atuando diretamente no organismo de síntese de ATP, leva a um aumento do ATP celular local em até 500%. [35, 36] 62

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c) Transporte ativo de aminoácidos

Segundo Guyton[2], as moléculas de praticamente todos os aminoácidos são demasiadamente grandes para sofrer difusão através dos poros das membranas celulares. Então o único meio de transporte significativo dessa substância para o interior da célula é através do transporte ativo. Este mecanismo de transporte ativo depende diretamente da energia liberada pelas moléculas de ATP, e o aumento de ATP disponível para a célula aumenta o transporte de aminoácidos e consequentemente aumenta a síntese de proteínas como foi verificado por Cheng (1982) (intensidade variando entre 100 e 500 microamperes).[36] d) Síntese de proteínas

Foi constatado que correntes constantes de 100µA a 500µA aumentam o transporte ativo de aminoácidos e consequentemente a síntese de proteínas em 30% a 40%. Quando a corrente foi aumentada estes efeitos bioestimulatórios foram invertidos, e correntes que excederam 1000 µA (1 mA) reduziram o aminoacido isobutirico cerca de 20 % a 73 %, e a síntese de proteína diminuiu mais de 50%. O mais importante é que a microcorrente aumentou a geração de ATP em cerca de 500%. Porém, aumentando-se a corrente entre 1 mA a 5 mA diminuiu-se a produção de ATP, e a 5 mA, a produção de ATP coloca-se abaixo dos níveis de controle. [36, 73, 78, 80] Cheng e col. (1982), através de pesquisas em vitro, relatam que as intensidades acima de 1000µA inibem a respiração celular. O produção de ATP aumentada também provê a energia que tecidos exigem formar novas proteínas, para aumentar a síntese de proteína, e aumentar o transporte de íons. Juntos, estes processos são elementos iniciais para o desenvolvimento de tecidos saudáveis [35]. e) Aumenta o transporte de membranas

Em virtude do aumento da produção de ATP ocorre a intensificação do transporte ativo através da membrana[36]  f) Ação no sistema linfático

Uma pequena quantidade das proteínas plasmáticas vaza continuamente, através dos poros capilares para o líquido intersticial. Se não forem devolvidas ao sangue circulante, a pressão coloidosmótica do plasma cairá a volumes demasiadamente baixos, o que faria com que perdesse grande parte de seu volume sanguíneo para os espaços intersticiais. Uma importante função do sistema linfático é a de devolver as  proteínas plasmáticas do líquido intersticial de volta à circulação do sangue. Ocasionalmente, ocorrem anormalidades no mecanismo das trocas líquidas nos capilares que resultam em edema, que significa passagem excessiva de líquido para fora do plasma e para o líquido intersticial, com a consequente tumefação dos tecidos. E entre as várias causas está o bloqueio do sistema linfático, que impede o retorno da proteína, que fica no interstício, para o plasma, o que permite que a concentração das proteínas plasmáticas caia a volume muito baixo, enquanto que a concentração de proteína no líquido intersticial aumenta muito; duas causas que, isoladas ou em conjunto, produzem a transudação excessiva de líquido para os tecidos [2, 13, 99] . A microcorrente aumenta a mobilização de proteína para o sistema linfático. Quando são aplicadas microcorrentes em tecidos traumatizados, proteínas carregadas são postas em movimento, e a migração para o interior dos tubos linfáticos torna-se acelerada. A pressão osmótica dos canais linfáticos é então aumentada, acelerando acelerando a absorção de fluido do espaço intersticial [73].

OBS.: Embora possa parecer que uma microcorrente com corrente contínua produziria melhor os efeitos descritos acima, muitos protocolos de terapia com microcorrentes utilizam corrente alternada (interrompida em pulsos ou não) [111].

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EFEITOS TERAPÊUTICOS 1) Analgesia Como resposta à utilização das microcorrentes e em consequência do restabelecimento da bioeletricidade tecidual, o SNC transmite uma mensagem de diminuição do quadro álgico, diminuição esta que é gradativa e cumulativa.[37]

2) Aceleração do processo de reparação tecidual Pesquisas mostraram que o intracrescimento dos fibroblastos e o alinhamento das fibras de colágeno foram incrementados com a estimulação de microcorrentes (corrente contínua - 20 e 100 microamperes). E a resposta máxima dos fibroblastos foi observada nas proximidades do catodo. [12] Pesquisas também mostraram que a corrente direta (polo negativo) retarda o crescimento das bactérias, onde com a associação dos mecanismos de defesa normais aumentou a destruição dos microrganismos infecciosos.[12] Andrews e col (2000), relatam que o efeito bactericida das microcorrentes, microcorrentes, com corrente corrente contínua, ocorre no polo negativo, e no polo positivo ocorre uma exarcebação da reepitelização induzida. [89] A excitação elétrica de uma ferida aumenta a concentração de receptores de fator de crescimento que aumenta a formação de colágeno [35, 74]. Microcorrentes parecem aumentar a multiplicação de células em tecido conjuntivo, e aumenta a velocidade de formação de colágeno novo em feridas de tendão [74, 76]. O colágeno, a proteína mais comum no reino animal, pode se comportar como um semicondutor. Um semicondutor é um material que oferece baixa resistência para pequenas correntes, enquanto permite a pronta transmissão delas. Inversamente, um semicondutor opõe transmissão a grandes correntes com resistência muito alta. Semicondutores normalmente são cristais, e o colágeno em muitas estruturas tem propriedades cristalinas. Colágeno debaixo de tensão gerará potenciais elétricos pequenos do mesmo modo que ocorre no osso ( efeito piezoelétrico piezoelétrico ). Como um meio semicondutor, o colágeno colágeno poderia ser ser a rede que [76] leva correntes pequenas por toda parte do corpo . A reversão de polaridade na aplicação de microcorrente parece reiniciar os processos de reparo de ferida. Coagulação sanguínea e trombose ocorrem em baixo do ânodo mas não em baixo do cátodo. Quando a polaridade é invertida, o cátodo é capaz de fazer com que a formação do coágulo em baixo do ânodo fique mais solúvel. [73] Um médico da equipe olímpica do Canadá utilizou microcorrentes, com eletrodos implantados, com intensidade em torno de 10-20 µA em rupturas de tendões e ligamentos. A corrente acelerou a recuperação dos atletas feridos, encurtando o período normal de recuperação de 18 para apenas 6 meses [80]. 3) Reparação de fraturas / aumento da osteogênese Eletrodos de aço com 5 a 20 microamperes produziram melhor crescimento ósseo[75] 4) Antiinflamatório[74, 76] 5) Bactericida Num processo de cicatrização o polo negativo de uma corrente direta deve ser colocado sobre a ferida por sua ação bactericida. Quando a ferida deixar de ser infectada inverte-se a polaridade do eletrodo sobre a mesma, para que o polo positivo possa fazer a promoção do reparo. [12] Feridas contaminadas com Pseudomonas e/ou Proteus apareceram estéreis após vários dias de eletroestimulação[74]. Embora a maioria dos estudos mencionam que usa-se polo negativo para inibir crescimento bacteriano e polo positivo para promover a cura, cura, estudos recentes recentes mencionam o uso de correntes que que alternam entre entre o 64

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positivo e o negativo (correntes unipolares). Pesquisadores, após estudo em animais, apoiam esta técnica, sugerindo que ela é melhor para a cura de feridas [74]. 6) Autores afirmam que espasmo muscular pós trauma, deficiência de fluxo sanguíneo resultando em hipóxia local, acumulação de metabólitos nocivos, e dor, conduzem à redução da síntese de ATP. A utilização de microcorrentes ao restabelecer a síntese de ATP, pode devolver a cura nestes casos.[36, 73, 78] 7) Edema / inchação[73, 74, 76] Com a ação da microcorrente no sistema linfático, aumentando a absorção do líquido intersticial, podem ocorrer respostas positivas na resolução de edemas. 8) Relaxamento muscular[74, 76] 9) Melhora de fadiga muscular pós exercícios utilizando a microcorrente em cima dos músculos durante vinte minutos após os exercícios[74]. OBS.: Não há nenhuma dúvida de que a cura de certos tipos de danos está significativamente acelerada por aplicação apropriada de microcorrente, e muito disto está associado com o aumento da produção de ATP (energia) e síntese de proteínas dentro das células[76].

TÉCNICA DE APLICAÇÃO - Um grande erro é utilizar os aparelhos de microcorrentes do mesmo modo que se utiliza os aparelhos de TENS. Por exemplo, o TENS pode ser aplicado sobre o outro lado da coluna num tratamento de uma dor nas costas. Isto não funciona com a tecnologia das microcorrentes, que deve ser aplicada preferencialmente sobre o local da dor[35].

- Segundo Kirsch e Lerner  (1987) freqüências de 80 ou 100 Hz às vezes vezes produzem resultados mais rápidos ao tratar problemas articulares inflamatórios (por exemplo, artrites, bursites, tendinites, etc.), mas estas freqüências não contribuem para resultados a longo prazo, assim o tratamento deve sempre ser completado usando uma baixa freqüência. Deve-se fixar o nível de intensidade à posição confortável mais alta, que normalmente é cerca de 500 - 600 microamperes para eletrodos tipo sondas, embora às vezes menos para os elétrodo de prata. Eletrodos de borracha de silicone (com carbono) têm uma resistência de cerca de 200 ohms, enquanto elétrodos de prata têm uma resistência de cerca de 20 ohms. Os elétrodos de prata trabalham mais efetivamente com microcorrentes. - Os efeitos das microcorrentes são cumulativos, normalmente devem ser tomadas muitas doses para que sejam alcançados os resultados finais de cura, embora resultados iniciais possam ser vistos durante ou após as primeiras sessões[35]. - As microcorrentes pode ser utilizadas basicamente de 2 formas: formas: b) Utilizando eletrodos a) Utilizando eletrodos tipo sonda (bastonetes, convencionais (borracha de cotonetes, etc) silicone, auto-adesivo, etc)

Obs.: Os eletrodos tipo sonda podem ser posicionados na área ao redor dos tecidos-alvo de uma maneira em "X". Por exemplo, o primeiro pulso de tratamento t ratamento pode ter uma sonda posicionada no quadrante superior esquerdo e a sonda oposta, no quadrante inferior direito, em relação ao local da lesão. No próximo pulso, as sondas seriam colocadas nos quadrantes superior direito e inferior esquerdo. O tratamento deve progredir dessa maneira, com as sondas sendo giradas ao redor dos tecidos-alvo, em direções e distâncias variáveis, incluindo as colocações medial-lateral e ântero-posterior [105]. Obs.: Alguns aparelhos oferecem outras opções de eletrodos como luvas, máscaras, pregadores auriculares, etc.

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INDICAÇÕES - Cicatrizes - Rupturas miotendinosas mi otendinosas - Tendinites, tenossinovites - Pós operatório imediato - Úlceras de decúbito - Sindromes dolorosas - Fraturas Segundo Wing (1989), até esta data, a melhor evidência de pesquisa a favor da estimulação com microcorrentes apoia a utilização do polo negativo (catodo) como sendo o mais efetivo para o reparo e regeneração de ossos e nervos, enquanto a estimulação com microamperes no polo positivo (anodo) aparece com mais efetividade na cura de lesões de pele. - Recuperação de queimaduras - Estética Craft (1998) afirma que a terapia de microcorrentes rejuvenesce tecidos sem deixar cicatrizes, e é a forma natural de curar mais rápida do mundo.

CONTRA-INDICAÇÕES - Alergia ou irritação irri tação à corrente elétrica - Sobre útero grávido Deve-se ter precaução porque a excitação elétrica pode afetar, teoricamente, os sistemas de controle endócrinos (ainda não há comprovação) comprovação) [35, 73, 74,]. - Eixo cardíaco - Eixo de marca-passo [35, 73]. OBS.: Segundo Starkey (2001), podemos tomar como precaução as seguintes situações: - O uso de microcorrentes em pacientes desidratados pode causar náuseas, náuseas, tontura e/ou dores de cabeça - O paciente pode se queixar de "choques" elétricos quando a microcorrente é aplicada em um tecido cicatricial. Isso representa o total de corrente necessária para superar a resistência elétrica da cicatriz.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 2- Arthur C. G. - FISIOLOGIA HUMANA - Ed Guanabara - 1996 12- Watson, T. - ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PARA A CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS  (em ELETROTERAPIA DE CLAYTON    - Kitchen, S. e Bazin, S.) - 10ª Edição - Ed. Manole - 1ª Edição brasileira - São Paulo – 1998 - pp. 312-336 13- Gardner, W. D. e Osburn, W. A. –  ANATOMIA DO CORPO HUMANO – São Paulo – Ed. Atheneu – 2ª Ed. – 7:381-384 – 1980 33- McArdle, W.D., Katch, F.I. e Katch, V.L. -  FISIOLOGIA DO ESFORÇO - Energia, Nutrição e Desempenho Humano - Ed. Guanabara Koogan - 3ª Ed. - Rio de Janeiro - 1992

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67 35-.Kirsch, D L. e Lerner, F. N. - ELETROMEDICINA: O OUTRO LADO DA FISIOLOGIA  - Guia Oficial da Academia Americana de controle da dor - 1987 36- Cheng, N., Van Hoof, H., Bockx, E. - THE EFFECTS OF ELECTRICAL CURRENTS ON ATP GENERATION, PROTEIN SYNTHESIS,  AND MEMBRANE TRANSPORT IN RAT SKIN   - Clin. Orthop - 171:264-272 - 1982 37- Alcaíde, Alexandre R. - TERAPIA POR MICROCORRENTES ELÉTRICAS   - Jornal FisioBrasil - Nº 8 - Março - 1998 - RJ 72- Marzoco, A. -  BIOQUÍMICA BÁSICA – Ed. Guanabara – Rio de Janeiro - 1990 73- Kirsch, D. L. & Mercola, J. M. - THE BASIS FOR MICROCURRENT ELECTRICAL THERAPY IN CONVENTIONAL MEDICAL PRACTICE - Journal of Advancement in Medicine - Volume 8, Number 2 - 1995 74- Robinson, A. J. & Snyder-Mackler, L. - ELETROFISIOLOGIA CLÍNICA - Eletroterapia e teste eletrofisiológico - Ed. Artmed - 2ª Ed. Porto Alegre - 2001 - pp. 74; 286 75- Brighton, C.T. - THE TREATMENT OF NON-UNIONS WITH ELECTRICITY - J Bone Joint Surg (Am) - 1981; 63:847-51 76- Morgareidge, K. R. & Chipman, R. D. -  MICROCURRENT THERAPY   - Physical Therapy Today/Spring-1990; 50-53 77- Craft, J. -  MASSAGE YOUR HORSE WITH HEALTH, LOVE, AND JOY - Hawaii: Dr. Joy Craft, - 1998. 78- Becker, R. - THE BODY ELECTRIC   - NY: William Morrow and Co, Inc., - 1985. 79 - Stanish, W. - THE USE OF ELECTRICITY IN LIGAMENT AND TENDON REPAIR . - Physician Sports Med. - 1985 - 13: 108-116. 80- Wing, T. -  MODERN LOW VOLTAGE MICROCURRENT STIMULATION : A comprehensive overview. - Chiropractic Economics - 1989 37: 265-271.

99- Knight, K. L. - CRYOTHERAPY IN SPORT INJURY MANAGEMENT   - Indiana: Human Kinitcs - 1995. Apud Guirro, R., Adib, C., Máximo, C. - OS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA: UMA REVISÃO - Revista Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.165, ju7l/dez. - 1999 89- Andrews, R., Harrelson, Harrelson, G. L. & Wilk, K. E. - REABILITAÇÃO FÍSICA DAS LESÕES DESPORTIVAS  - 2ª Ed. - Ed. Guanabara Koogan 2000 - pp. 61-95 105- Starkey, C. - RECURSOS TERAPÊUTICOS EM FISIOTERAPIA  - Ed. Manole - 1ª Ed. - 2001 111- Stromberg, B. V. - EFFECTS OF ELECTRICAL CURRENTS ON WOUND CONTRACTION - Ann Plast. Surg. - 21:121 - 1988. Apud Starkey, C. - RECURSOS TERAPÊUTICOS EM FISIOTERAPIA  - Ed. Manole - 1ª Ed. - 2001

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INTRODUÇÃO/HISTÓRICO Analisando o significado da terminologia  LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) por partes, dizemos que a amplificação da luz aporta alta concentração concentração de energia conseqüente conseqüente do grande número de fótons dos quais é constituída, e o fenômeno da emissão estimulada constitui-se da emissão de luz a partir da estimulação da matéria através do fornecimento de energia aos átomos Reportando num breve histórico sobre o laser, iniciamos com Albert Einstein, que em 1917 expôs o “Princípio Físico da Emissão estimulada”, sobre o qual o fenômeno laser está apoiado. Seguindo, em 1953, Townes, Gordon e Zeiger construíram o primeiro oscilador que operava na banda de ondas milimétricas MASER (amplificador de microondas pela emissão estimulada de radiação). Ainda 1953, Townes e Schawlow demonstraram a possibilidade de construir um laser; em 1955, Maiman construiu o laser a rubi; em 1961, no Hospital Presbiteriano de Nova York, se realizou com êxito a primeira cirurgia a laser; a extirpação de um pequeno tumor de retina. A partir desta e de outras experiências cirúrgicas ficou evidenciado, de forma empírica, que a radiação laser estimularia a cicatrização de maneira acelerada. Em 1962, foi desenvolvido o primeiro laser semicondutor. Dois anos mais tarde, o laser a gás e o primeiro laser molecular de dióxido de carbono. Sinclair e Knoll adaptaram o laser l aser à prática terapêutica. BASES FÍSICAS DA RADIAÇÃO LASER Princípios Elementares 1) Espectro Eletromagnético - é o conjunto de ondas eletromagnéticas, proveniente da variação de seus comprimentos de onda e, consequentemente, de suas freqüências. O espectro eletromagnético engloba variados grupos de ondas eletromagnéticas.

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2) Monocromaticidade - A luz produzida por um laser é “monocromática”, ou seja, tem “uma só cor”; a maior parte da radiação emitida pelo aparelho de uso terapêutico agrupa-se em torno de um único comprimento de onda, com uma amplitude muito limitada da faixa de ondas. Em contraste, a luz gerada por outras fontes é formada por uma enorme variedade de comprimentos de onda, algumas vezes variando desde o ultravioleta até o infravermelho, oque resulta na sensação da cor branca, quando a luz colide com a retina de um observador humano. 3) Colimação - Na luz de um laser, os raios de luz ou fótons produzidos pelo aparelho de laser são, para todas as finalidades práticas, paralelos, praticamente inexistindo qualquer divergência da radiação emitida, ao longo da distância percorrida. Esta propriedade mantém a potência óptica do aparelho enfeixada numa área relativamente pequena ao longo de distâncias consideráveis e, até certo ponto, mesmo durante o trajeto dos tecidos. 4) Coerência - A propriedade de coerência denota várias coisas. Todos os fótons de luz emitidos pela radiação laser têm o mesmo comprimento de onda. E as depressões e picos das ondas de luz emitida “encaixam-se” perfeitamente no tempo (coerência temporal), diz-se que tem a mesma fase. E as ondas viajam na mesma direção (coerência espacial). espacial). [12, 49]

EFEITOS DA RADIAÇÃO LASER DE BAIXA POTÊNCIA Como vemos, a energia depositada nos tecidos se transforma imediatamente em outro tipo de energia ou efeito biológico. As modificações ou efeitos que surgem na própria partícula absorvente e na região circundante são chamados efeitos primários: bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos. bioenergéticos. O laser de baixa potência não produz efeito térmico. Este efeito somente existe nos laser cirúrgicos com potências superiores a 1 W. Nestes, há uma conversão direta da energia aplicada em efeito calórico, provocadas em parte pelo efeito mecânico. 69

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Radiação Soft-Laser Absorção Bioquímico Bioelétrico Bioenergético

1- Estímulo ä microcirculação 2- Estímulo trófico celular 1- Efeito analgésico 2- Efeito antiinflamatório 3- Efeito antiedematoso 4- Efeito cicatrizante

Efeitos primários ou diretos

Efeitos indiretos (locais, regionais, e gerais)

Efeitos terapêuticos

Ao estudarmos a ação do laser e sua interação como o organismo, observamos os efeitos como conseqüência conseqüência desta interação, e que dividimos didaticamente em primários, secundários e terapêuticos. 1- Efeitos Primários ou Diretos Os efeitos primários da radiação laser de baixa potência estão subdivididos em efeito bioquímicos, efeito bioelétrico e efeito bioenergético. a) Efeito bioquímico: Basicamente Basicamente a energia absorvida da radiação laser pode provocar dois efeitos bioquímicos: 1) Liberação de substâncias pré-formadas: ocorre em função da incorporação à radiação laser, de histamina, serotonina, acetilcolina, βendorfina, e prolactina. Deve se destacar que não há referências quanto à produção destas substâncias, mas apenas a liberação de parte do contingente já produzido. 2) Modificação das reações enzimáticas normais: tanto no sentido de excitação quanto no sentido de inibição. 3) Estímulo na produção de ATP no interior das células, provocando a aceleração da mitose, fato que ocorre quando há um aumento proporcional da ATP nas células. b) Efeito bioelétrico: A a ação do laser é dupla: - de modo direto atua estabilizando o potencial de membrana em repouso; - de modo indireto i ndireto aumenta a quantidade de ATP produzida pela célula. c) Efeito Bioenergético As radiações laser proporcionam às células, tecidos e organismos em conjunto, uma energia válida que estimula, em todos os níveis, seu trofismo e fisiologismo, normalizando as deficiências e equilibrando suas desigualdades, e isso diz respeito à normalização energética que a radiação laser proporciona ao bioplasma.

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2 - Efeitos Secundários e Indiretos Os efeitos primários, provocados diretamente pela absorção da radiação laser proporcionam dois grandes efeitos indiretos: Estímulo à microcirculação e trofismo celular

a) Estímulo à microcirculação: Este efeito é proporcionado pela ação da radiação sobre os “esfíncteres pré-capilares”, válvulas que existem na entrada da rede capilar ao final fi nal da rede de arteríolas. Estes esfíncteres trabalham alternadamente, abrindo ou fechando a passagem para a rede capilar distribuindo o fluxo sangüíneo e conseqüente alternância das regiões a serem irrigadas. Provavelmente em decorrência da ação da histamina liberada pela radiação laser, ocorre paralisação deste esfíncter pré-capilar e, como conseqüência, conseqüência, o fluxo fl uxo sangüíneo se vê aumentado. b) Estímulo ao Trofismo Celular: Entre os tecidos estimulados, podemos destacar: - Estimulação da reparação do tecido ósseo; - Aumento do trofismo na pele; - Neoformação de vasos a partir dos já existentes 3- Efeitos Terapêuticos Como conseqüência das alterações descritas nos itens relativos a efeitos primários e secundários, a radiação a laser de baixa potência proporciona os seguintes efeitos terapêuticos: t erapêuticos:

Antiinflamatório: A partir de qualquer lesão tecidual, são liberadas substâncias como a histamina e a bradicinina, que são potencializadas pelas prostaglandinas, além de outras como a serotonina e a fosfolipase-A. Estas substâncias, além de outros fenômenos, irão sensibilizar os receptores dolorosos, aumentar a permeabilidade venular e provocar a dilatação de artérias e arteríolas. Como conseqüência do aumento da permeabilidade venular ocorre extravasamento de plasma, formando-se assim o edema. Aparentemente o efeito antiinflamatório da radiação laser de baixa potência justifica-se a partir dos seguintes pontos: - Interferindo na síntese de prostaglandinas. Como elas desempenham um importante papel em toda instalação do processo inflamatório, a sua inibição determina uma sensível redução nas alterações proporcionadas proporcionadas pela inflamação. - Estimulando a microcirculação que irá garantir um eficiente aporte de elementos nutricionais e defensivos para a região lesada, favorecendo a sua resolução. Analgésico: O efeito analgésico proporcionado pelo laser de baixa potência se explica por vários fatores, a

seguir: a) A nível local, reduzindo a inflamação, provocando a reabsorção de exsudatos e favorecendo a eliminação de substâncias alógenas. O caráter antiinflamatório, por si só, já proporciona a redução da dor. A 71

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eliminação, por exemplo, de substâncias ácidas ou outras consequentes de fagocitose, que sensibilizam os receptores dolorosos, também favorecem a analgesia. analgesia. b) Interferindo na mensagem elétrica durante a transmissão do estímulo da dor, mantendo o gradiente iônico, ou seja, mantendo o potencial de membrana e evitando que a mesma despolarize. Esta ação, como consequência, consequência, proporcionará uma menor sensação dolorosa. c) Liberação de ACTH (corticoide natural do corpo) d) Estimulando a liberação de β-endorfinas, direta ou indiretamente. e) Provocando a normalização e o equilíbrio da energia no local da lesão f). Estimula a liberação de serotonina (no LCR)

Antiedematoso: Um dos resultados da instalação do processo inflamatório é o surgimento do edema, conseqüente conseqüente do aumento da permeabilidade venular e do inevitável extravasamento do plasma, o que desencadeia uma série de fenômenos proporcionando congestão que, a grosso modo, dificulta a resolução do processo inflamatório em si. A ação antiedematosa do laser pode ser justificada a partir dos seguintes fatos: - Estímulo à microcirculação: proporciona melhores condições para a resolução da congestão causada pelo extravasamento de plasma que forma o edema. - Diminuição da prostaglandina/histamina Cicatrizante: Dos efeitos terapêuticos que se destacam no uso do laser, o estímulo à cicatrização mostra-se eficiente. Tal poder terapêutico se explica por: - incremento à produção de ATP, que proporciona um aumento da velocidade mitótica das células. - estímulo à microcirculação, microcirculação, que aumenta o aporte de elementos nutricionais associada ao aumento da velocidade mitótica, facilitando a multiplicação das células. - formação de novos vasos a partir dos já existentes, gerando melhores condições para uma cicatrização rápida e esteticamente superior. - Aumento da síntese de colágeno.  [49] TIPOS DE LASER A radiação laser foi uma inovação tecnológica que teve impacto sobre várias áreas. A obtenção de radiação laser apartir de diferentes substâncias (meios ativos) gerou um grande número de diferentes tipos de laser e, consequentemente, um grande número de diferentes aplicações. aplicações. Os tipos de laser podem ser classificados de acordo com critérios diferentes. Nesta parte interessa a classificação decorrente dos níveis de potência empregados pelos emissores. Tipos de Laser Utilizados em Fisioterapia Conforme já citado no capítulo anterior, em fisioterapia são utilizados os tipos de laser sem potencial destrutivo, ou seja, radiações emitidas com potência inferior a 1 W, considerado o limite de potência para a existência ou não de potencial destrutivo. 72

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São 4 os tipos t ipos de laser basicamente utilizados em fisioterapia: - Laser de Hélio-Neônio (HeNe); - Laser de Arsenieto de Gálio (AsGa). - Laser Arsenieto de Gálio-Aluminio (AsGaAl). - Laser Índio Gálio Alumínio Fósforo (InGaAlP) Obs: Atualmente estão sendo usados aparelhos que emitem radiação luminoso com o uso de LEDS! a) Hélio-Neônio (HeNe) Possui um comprimento de onda de 632,8 nm, na faixa do vermelho, e apresenta efeitos fundamentalmente bioestimulantes e tróficos[2]. É obtido a partir da estimulação de uma mescla de gases (hélio e neônio na proporção de 9:1) e possibilita uma radiação visível, com comprimento de onda de 632,8 nm ou 6328 A, o que confere ao mesmo a cor vermelha. Uma câmara que contém a mistura gasosa é atravessada por uma corrente elétrica contínua. Essa corrente elétrica faz com que os elétrons das moléculas do hélio saltem para órbitas mais distantes do núcleo. Desse modo promovem choques entre átomos de hélio e neon, transferindo energia para o neon. A partir dessa energia, elétrons dos átomos de neon saltam para órbitas mais distantes do núcleo. Para que possam retornar à órbita original necessitam perder a energia recebida, o que se dá pela emissão de fótons. Essa câmara possui espelhos que refletem os fótons e mantêm a estimulação da mescla gasosa. A esse mecanismo chamamos “Câmara de Ressonância Óptica”. Essa câmara é que promove a efetiva ampliação da luz. Um dos espelhos é semitransparente permitindo que parte dos fótons gerados atravessem o espelho, obtendo-se então o feixe de raio laser, que podemos observar. B) Arsenieto de gálio (AsGa) Emite radiação infravermelha com comprimento de onda de 904 nm, em forma pulsada de maneira que cada pulso alcança potências de grande densidade energética (W), porém como potência média se obtém um laser de baixa potência[2]. O laser As-Ga é uma radiação obtida a partir da estimulação de um diodo semicondutor, formado por cristais de arsenieto de gálio, e por isso também é chamado de laser semicondutor ou laser diódico. Considere dois cristais de arsenieto de gálio. Adicionando-se telúrio a um deles, estaremos conferindo ao mesmo características elétricas positivas, pois o resultado da reação proporcionará falta de elétrons. Ao segundo cristal será adicionado zinco, o que conferirá ao mesmo características elétricas negativas, pois da reação resultará um número excessivo de elétrons. Unindo-se os dois cristais formar-se-á um diodo. Uma corrente elétrica contínua aplicada a este diodo proporcionará a combinação dos elétrons em excesso em um dos lados aos “vazios” existentes no outro lado. Destas combinações nascem certas quantidades de energia que, amplificadas pelas extremidades polidas do diodo, escapam do mesmo na forma da radiação laser. C) Arsenieto de gálio-alumínio (AsGaAl) Emite radiação infravermelha com comprimento de onda de 830 nm, de forma contínua [2]. D) Índio-Gálio-Alumínio-Fórforo (InGaAlP) Emite radiação com comprimento de onda de 670 nm, na faixa do vermelho. Possui barras de múltiplos diodos, que dão um aspecto "divergente" à radiação emitida, permitem tratar superfícies de maior 73

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dimensão. A vantagem deste tipo de laser é seu maior rendimento e eficiência elétrica, e seu menor tamanho[2]. Os equipamentos mais utilizados na prática fisloterapêutica até o momento são os de Hélio-Neônio (HeNe) e Arsenieto de Gálio (AsGa). Recentemente foram lançados no mercado nacional os de AlumínioGálio-Indio-Fósforo (AlCaInP) e Arsenieto-Gálio-Alumínio (AsGaAl), os quais possuem características específicas, segundo a tabela abaixo. Uma das vantagens dos equipamentos de AlGaInP e os de AsGaAl está fundamentada na potência média emitida (30 mW, a qual é muito superior ao do HeNe (2mW) ou mesmo do AsGa. A outra vantagem é decorrente do fato do material gerador (sernicondutores) estar na forma de um diodo, o qual facilita o projeto do aparelho, bem como a sua utilização, em relação ao de HeNe, já que não há necessidade de fibra óptica. Várias empresas fabricantes de laser de baixa potência já lançaram novos equipamentos com potência média de 30 mW no mercado nacional nacional [1].

TIPOS DE LASER

COMPRIMENT O FORMA DE ONDA COMPRIMENTO DE ONDA

FEIXE

POTÊNCIA DE PICO

HeNe

632,8 nm

Contínua

Visível (vermelho)

2 a 10 mW

AsGa AlGaInP

904,0 nm 670,0 nm

Pulsada Contínua

Invisível Visível (vermelho)

15 a 30 W 15 a 30 mW

AsGaAl

830,0 nm

Contínua

Invisível

30 mW

Fonte: Guirro & Guirro (2002)

Técnica de aplicação do Laser Hélio-Neônio (He-Ne) A emissão desse tipo de laser se dá de maneira contínua, ao contrário do laser As-Ga, onde a emissão ocorre em regime pulsado (pacotes de energia). Obs.: Existem tipos ti pos de aparelhos de HeNe que emitem radiação de forma pulsada. [12, 49] Os lasers visíveis (vermelhos) têm mostrado grande poder terapêutico tanto em lesões tidas como superficiais como em lesões profundas. Porém, cabe ressaltar que, comparativamente ao laser invisivel, apresenta potencial terapêutico mais destacado em lesões superficiais, como é o caso de lesões dermatológicas, dermatológicas, estéticas ou em processo de cicatrização.

Formas de aplicação[50] Por ser visível, os lasers He-Ne e InGaAlP permitem um maior número de formas de aplicação quando comparado ao laser As-Ga. São elas: - Aplicação por pontos: Consiste na irradiação de um determinado ponto sobre o corpo do paciente. Normalmente são necessários vários pontos para que toda área a ser tratada seja irradiada. Normalmente, cada ponto se distancia 1 cm do outro. - Aplicação por varredura: Consiste na aplicação onde se movimenta, à maneira de um pincel, a caneta aplicadora, fazendo com que o ponto iluminado “varra” toda uma região. OBS 1: Em geral e sempre que possível, a “cabeça” ou sonda de tratamento deve ser aplicada com uma firme pressão na área do tecido a ser tratado, isto torna a aplicação mais segura, pois reduz a possibilidade de visualização acidental. Contudo, a principal razão da chamada técnica de contato é a maximização da irradiância ou da densidade de potência no interior do tecido alvo, assegurando um aumento na eficácia do tratamento. Pois a técnica de contato possibilita que o operador ao pressionar a caneta de tratamento nos tecidos possa tratar com mais eficiência as lesões situadas mais profundamente. [12] 74

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OBS 2: Entretanto há situações em que a laserterapia não pode ser aplicada pela técnica de contato. estas situações são, principalmente os casos em que a aplicação seria dolorosa demais, ou em que há necessidade de uma técnica asséptica. Se a caneta for utili utilizada zada afastada da pele deve distar, aproximadamente cerca de 0,5 a 1 cm da superfície de tratamento, e sua incidência ser perpendicular. perpendicular.  [12] OBS 3:  Nos equipamentos geradores de laser He-Ne de emissão direta utiliza-se, para viabilizar aplicações zonais, a conexão de lentes divergentes na saída da ampola de gás.  [45, 50] O uso de lentes divergentes possibilita que, na medida em que se afaste a caneta aplicadora da superfície do paciente, o spot  formado  formado pela radiação laser He-Ne aumente. Tal fato viabiliza a aplicação por zona em equipamentos de emissão direta. Ocorrem perdas de potência que variam entre 5 e 10%, de acordo com a qualidade do material utilizado na lente.  [50] Além das lentes divergentes pode ser usado outro acessório, como a fibra ótica, que é utilizada para minimizar o inconveniente de se manusear a ampola de gás [45, 50]. No entanto, entanto, sua utilização é pouco pouco praticada em virtude de existir intensa atenuação da potência e a qualidade das fibras comercializadas no Brasil e baixa. Técnica de aplicação do Laser invisível (As-Ga e AsGaAl) Como já foi dito sobre a utilização do laser He-Ne, ambos os tipos de laser apresentam potencial terapêutico elevado em lesões superficiais e profundas. Porém, comparativamente ao laser He-Ne, que se destaca em lesões superficiais, o laser As-Ga apresenta potencial terapêutico destacado em lesões profundas, do tipo articular, muscular, etc. O fato de não ser visível limita o laser As-Ga no que se refere às formas de aplicação. aplicação. Não que aplicações por zona ou mesmo em varredura sejam contra-indicadas, mas como não é possível ver a dimensão da zona que se está irradiando, nem mesmo ter a idéia da dispersão que o afastamento da caneta aplicadora apresenta quando de uma aplicação em varredura, é aconselhável que, com este tipo de laser, se utilize apenas a aplicação por pontos encostando encostando a caneta aplicadora na pele do paciente pois ao afastarmos a caneta o feixe de laser abre-se em forma de leque perdendo-se concentração concentração energética. energética.

DOSIMETRIA Em fisioterapia dermato-funcional é fundamental o uso dos lasers vermelhos e classicamente o de He Ne, já que se atua sobre estruturas superficiais e geralmente o efeito desejado é o efeito trófico (cicatrizes, estrias, tonificação cutânea, rugas, etc.). Com ele se realizam aplicações puntuais sobre a estrutura a tratar. Quanto mais afastado estiver um ponto do outro, maior densidade energética (dose) deverá ser empregada. empregada. A [2] distância ideal de um ponto a outro é de 1 cm e não deve passar de 5 cm . Atualmente, a dose mais habitualmente empregada se situa entre 10 e 20 J/cm 2, levando-se em conta que quando se busca um efeito trófico se empregam doses altas, e o efeito antiinflamatório se obtém com dose mais baixas. Quando se tratam processos agudos pode-se chegar a realizar tratamentos diários (cicatrização de uma ferida, por exemplo), e que em processos crônicos se espaçam as aplicações e se utilizam doses mais altas[2]. Guirro & Guirro (2002) mencionaram que alguns autores preconizam que a densidade de energia a ser depositada deve situar-se entre 1 a 6 J/cm 2. Sugerem a seguinte tabela: - Ação antinflamatória ..........1 a 3 J/cm2 - Ação circulatória ................ 1 a 3 J/cm2 - Ação antálgica .................... 2 a 4 J/cm 2 - Ação regenerativa regenerativa ...............3 a 6 J/ cm2 75

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Existe uma linha de conduta no tocante a parâmetros dosimétricos que giram em torno de um dose padrão, que refere-se a 3 a 4 J/cm 2. E para que o profissional possa utilizar a dose ideal no paciente, seguindo a dose padrão, este deve observar algumas peculiaridades: peculiaridades: a) Parâmetro relacionado à evolução da enfermidade - Casos agudos - doses menores que a dose padrão - Casos crônicos - doses maiores que a dose padrão b) Parâmetro relacionado à idade i dade - Idosos - doses menores que a dose padrão - Jovens/crianças a partir de 12 anos - doses maiores que a dose c) Parâmetro relacionado à nutrição e hidratação - Desidratados e desnutridos - doses menores que a dose padrão - Hidratados e nutridos - doses maiores que a dose padrão d) Parâmetro relacionado ao condicionamento físico - Sedentários - doses menores que a dose padrão - Atletas - doses maiores que a dose padrão e) Parâmetro relacionado à gordura - Maior espessura - doses maiores que a dose padrão - Menor espessura - doses menores que a dose padrão f) Parâmetro relacionado à melanina - Indivíduo claro - doses menores que a dose padrão - Indivíduo escuro - doses maiores que a dose padrão Ao incidir um feixe de luz em qualquer superfície, é produzido necessariamente um processo de reflexão que será variável segundo seu ângulo de incidência e o estado da superfície em que este incide. Se aplicarmos sobre a pele pomadas, líquidos ou simplesmente não eliminarmos sua própria secreção sebácea, todos estes elementos formarão uma barreira que irá incrementar a reflexão de qualquer feixe luminoso acima de seu nível normal. A eliminação da secreção sebácea assim como a incidência perpendicular da irradiação aumentam a quantidade de energia absorvida [1].

TERAPÊUTICA Fórmula para Cálculo de Tempo de Aplicação[50] Para conhecer o tempo de aplicação necessário para uma certa dose de radiação laser, o fisioterapeuta deverá: 1- Saber qual dose (J/cm 2) deseja aplicar 2- Conhecer a potência de emissão utilizada (fornecida) 3- Conhecer o tamanho da área a ser irradiada. A potência de emissão é uma informação i nformação normalmente fornecida fornecida pelo fabricante do aparelho emissor. Quando a área a ser tratada é de apenas um ponto, como a área da ponta da caneta aplicadora, que também é informada pelo fabricante, elimina-se a terceira dúvida: conhecer o tamanho da área a ser 76

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irradiada. Já quando a área a ser tratada é uma região maior que um ponto (zona ou varredura), esta área deve ser calculada. Calculando o Tempo de Aplicação

Conhecendo os três pontos já citados, basta aplicar a fórmula abaixo para conhecer o tempo de aplicação necessário: T (s) = Dose desejada (J/ cm 2) x Área (cm2) Potência (w)

 Apêndice Matemático/Exemplos Matemático/Exemplos

Para facilitar a dinâmica que envolve o cálculo de tempo de aplicação, apresenta-se a seguir alguns itens relativos ás unidades de medidas e conversões, e também alguns exemplos de cálculo de tempo de aplicação. Unidades de Medida - Potência: Sempre medida em watts - Área Sempre medida em cm 2 Conversões - 1 mw = 0,001 w - 1 mm = 0,1 cm Fórmulas Na técnica de varredura normalmente utiliza-se as fórmulas para cálculo da área de um retângulo ou quadrado: Base (b) x Altura (h) (varredura)

INDICAÇÕES 1- Laser em Traumato-ortopedia Na área da traumato-ortopedia a laserterapia tem podido colaborar na terapêutica dos pacientes basicamente em função de seus efeitos antiinflamatórios e analgésicos. Em algumas situações, o efeito cicatrizante também tem exercido papel extremamente importante. Ex.: - Afecções na ATM (Art. Temporo-mandibular) Temporo-mandibular) -Torcicolo (irradiar pontos de inserção do ECOM) - Tendinite supraespinhoso (irradiar pontos de inserção muscular e/ou pontos dolorosos) - Cervicalgia - Lombalgia pós-esforço - Lombocialtalgia (a nível lombar e ao longo do trajeto nervoso nos pontos dolorosos) - Luxações Luxações e subluxações (combate a dor, edema, inflamação inflamação e aderências articulares) etc 77

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Traumatismos Musculares

Os traumatismos musculares de maneira geral, com maior comprometimento de ventre ou tendão muscular, constituem quadros indicados para o uso da laserterapia. E existem experimentos que comprovam que o laser de HeNe tem maior eficácia no tratamento do tecido muscular, em virtude de haver associação da absorção aumentada da luz vermelha do laser no tecido muscular, que tem aspecto avermelhado. - Lesões sem Ruptura ou com Ruptura Parcial de Fibras A ação do laser se dá a nível da dor, da inflamação, da reparação da ruptura, e nos edemas duro. A aplicação por pontos é normalmente utilizada para essas situações. Pode ser usado na fase aguda. - Lesões com Ruptura Total de Fibras Apartir da mio ou tenorrafia realizadas, ação ação do laser se dá na dor, no edema, inflamação, e por reparação reparação dos tecidos lesionados. O uso do laser, nesse caso, possibilitará uma menor ocorrência de distúrbios de cicatrização. Aplicação, Aplicação, normalmente, se dá por pontos.  Lesões Traumáticas com Fratura

A consolidação de fraturas constitui-se num processo de reparação onde a mitose de células do periósteo exerce papel fundamental. O laser atua no edema, na dor, na inflamação, e no processo de reparação. Com a imobilização do seguimento pós fratura, se faz necessário que seja feita uma ”janela” para poder, ao menos na área mais próxima ao exato local da fratura, realizar aplicações de radiação laser de baixa potência visando a (o): a) Aumento na velocidade de consolidação óssea, em virtude da aceleração na velocidade mitótica. b) Redução na incidência de aderências pós-imobilização, fator que proporciona sensível redução no tempo necessário para o restabelecimento restabelecimento funcional pleno. As aplicações na “janela”, normalmente, são feitas por pontos. Cabe ressaltar que a existência de implantes metálicos não constitui contra-indicações para o uso da laserterapia.

2- Laser em reumatologia - Bursite (nos pontos dolorosos e zonas fibrosadas) - Artrose no ombro (irradiar toda a articulação do ombro, face ant/post/lat) - Cervicoartrose etc Obs: Artrite reumatoide Na fase inicial combate a rigidez matinal, dor leve, edema e o rubor pouco pronunciado. A aplicação se faz por pontos. Na fase avançada existem outras alterações: necrose e fibrose da membrana sinovial; retração da cápsula articular. e invasão de tecido de granulação. E a laserterapia terá como objetivo aliviar os sintomas inflamatórios de um modo geral e impor um contra-estímulo à progressão das deformidades já instaladas. O Tratamento deve sempre ser associado com cinesioterapia. As doses podem chegar a 4 ou 6 J/cm 2, dependendo da fase da enfermidade. 3- Lupus eritematoso 4- Herpes-Zoster (aplicação puntual em pontos dolorosos) (preferência HeNe) 5- Hemorróidas (irradiação puntual com HeNe nas externas, e com fibra ótica nas internas) 78

6- Erosões benignas do colo do útero 7- Otites (com fibra ótica) 8- Afecções na próstata (paciente em decúbito. lateral, irradiar com fibra ótica através do reto com HeNe) 9- Neuralgia do trigêmeo (irradiação em pontos gatilhos) 10- Ulceras de decúbito 11- Em estética[1 ] a) Estrias b) Celulite (normalmente utiliza-se dose de 5-8 J/cm2) c) Acne etc

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CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS - Irradiação sobre massas neoplásicas ou paciente portadores de neoplasias, e carcinoma - Irradiação direta sobre a retina - “Irradiação sobre focos de infecção bacteriana” - Áreas de hemorragia CUIDADOS E PRECAUÇÕES - A irradiação em homens ou mulheres em fase produtiva - A irradiação sobre glândulas hipo ou hiperfuncionantes hiperfuncionantes - Paciente fazendo uso de corticoesteróides - Paciente fazendo uso de drogas fotosensibilizantes - Nas aplicações em mamas, deve-se certificar que não há nódulos mamários - Paciente e terapeuta devem estar protegidos com óculos de proteção visual específicos para cada tipo de laser - Antes de iniciar um tratamento tratamento com raio laser, o paciente paciente deve deve ser formalmente formalmente apresentado apresentado a este recurso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GUIRRO, E. C. O. & GUIRRO, R. R. J. - Fisioterapia Dermato D ermato - Funcional – Fundamentos, Recursos e Patologias. 2002 . Ed Manole - 3ª Ed. Revisada e ampliada. pp. 380 2. SORIANO, M. C. D., PÉREZ, S. C., BAQUÉS, M. I. C. - Electroestética Professional Aplicada - Teoria y Práctica para la Utilización de Corrientes en Estética - Sorisa - Espanha - 2000. pp. 262-274 3. TOREZAN, L. A. R. & OSÓRIO, N. – Laser em Dermatologia: princípios físicos, tipos e indicações. Anais Bras. de Dermatologia. 1999. 74(1);13-20, jun/fev. 4. TRELLES, M. A. A. - Laser para la salud y la estetica. Biblioteca nueva Estetica. Barcelona. 2ª ed. 1983. Apud. GUIRRO, E. C. O. & GUIRRO, R. R. J. - Fisioterapia Dermato - Funcional – Fundamentos, Recursos Rec ursos e Patologias. 2002 . Ed Manole - 3ª Ed. Revisada e ampliada. pp. 292. 5. VELLA, J. L. C. La terapia laser em medicina estetica. Jornadas latino-americanas. latino-americanas. 1978. Laser en Medicina, publicado pelo C.D. Laser, Colômbia. Apud. GUIRRO, E. C. O. & GUIRRO, R. R. J. - Fisioterapia Dermato - Funcional – Fundamentos, Recursos e Patologias. 2002 . Ed Manole - 3ª Ed. Revisada e ampliada. pp. 292. 79

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