DISFUNCION SOMATICA Michael L. Kuchera TEXTBOOK OF MUSCULOSKET MUSCULOSKETAL AL MEDICINE Hutson, Michael; Ellis, Richard 1st Edition © 2006 Oxford University Press
MR3 ROSA VILCHEZ G. - HASS MR2 GLADIS ALARCON C. - INR
DEFINICIÓN “Daño o alteración funcional” de los componentes del sistema somático: óseo, articular, miofascial y de los elementos relacionados (vascular, linfático, y neural).
DEFINICION Este término agrupa:
La “Disfunción Intervertebral Mínima” de Maigne Punto gatillo miofascial de Travell “Puntos sensibles”de Jones “Articulación bloqueada” de Maitland Otros como “lesiones por manipulaciones”, “fijaciones”, “subluxación quiropráctica” y “bloqueos”.
DEFINICIÓN
El término “Disfunción somática” remplaza al término “lesión osteopática”. La DS es reconocida como un término diagnóstico válido y codificable en la Clasificación Internacional de Enfermedades. M99.0
OBJETIVO
El objetivo principal en la aplicación de los principios de la medicina neuromusculoesquelética es restablecer el tejido local y promover la integración central de los estímulos aferentes de la región afectada. La intención es lograr la óptima adaptación biomecánica y la función de la persona. Los objetivos a largo plazo tratan de optimizar la salud a nivel tisular e identificar y reducir las fuentes de la nocicepción crónica.
CARACTERISTICAS
Las pruebas diagnósticas de la DS consisten en exámenes palpatorios y de provocación simples y reproducibles. Los cuatro criterios diagnósticos para la disfunción somática son:
Cambios sensoriales Cambios en la textura de los tejidos Asimetrías
Restricción de movimiento.
“STAR".
CARACTERISTICAS La DS se subdivide en relación a: Sus características fisiológicas: agudo, crónico Por su localización anatómica: cervical, lumbosacra, etc Por patrones específicos, características anatómicas y fisiológicas: Síndrome agudo del psoas, punto gatillo miofascial latente del esternocleidomastoideo, etc.
CARACTERISTICAS
La severidad de la disfunción somática puede ser graduada como: "leve", "moderada" o "severa” Disfunción somática primaria generalmente responde bien a los distintos enfoques de la medicina de manipulación Disfunción somática secundaria puede responder, pero hay recurrencias, o dejan de responder cuando esta técnica es usada en forma aislada.
CARACTERISTICAS
Considerar los factores precipitantes y / o perpetuantes en el exámen, en el diagnóstico y tratamiento. Patrón recurrente: La DS requiere una nueva evaluación y reconsideración del manejo.
BASES FISIOLÓGICAS
La producción y el mantenimiento del dolor en la DS está en relación a los mecanismos central y periférico. La nocicepción local (periférica) produce vasodilatación y edema tisular, con el tiempo, los reflejos nocifensivos y nociautonomicos producen vasoconstricción periférica, isquemia tisular, alteración de la actividad de las glándulas sudoríparas y otras respuestas tisulares.
BASE FISIOLÓGICA
La Sustancia P: Interviene en los procesos periférico y central.
Periféricamente el 90% de la sustancia P producido por neuronas sensoriales es almacenada y liberada en sus ramas terminales. Es pro-inflamatoria, origina vasodilatación, hiperalgesia, y edema
Centralmente, funciona como un neuromodulador de acción lenta, que es co-liberado en el asta dorsal junto con otros neurotransmisores que son de acción rápida.
Estos neurotransmisores, en conjunto, influencian en la plasticidad neural del asta posterior conduciéndolo a la facilitación espinal segmentaria y al pasaje de patrones de dolor agudo a crónico.
Figura 2.2.1 Interacción de impulsos aferentes y el sistema inmune. El estimulo nocivo inicia la secreción de neuropéptidos como la sustancia P desde las fibras aferentes primarias. El resultado es la activación de una cascada de eventos inflamatorios produciendo edema e hiperalgesia. (From Willard.)
BASES FISIOLÓGICAS
Independientemente de la causa, los estímulos nociceptivos de los tejidos locales desempeñan un papel importante en la activación de los reflejos medulares que, a su vez, alteran la longitud muscular, el tono, y el equilibrio, acompañándose de alteraciones segmentarias autonómicas y viscerales debido al “cross-talk” en el nivel medular del circuito que controla estas funciones.
BASE FISIOLÓGICA
Regiones de dolor referido por impulsos aferentes.
IMPACTO FISIOLÓGICO
La DS no se limita al dolor y a los cambios periféricos palpatorios. Inicia los reflejos de protección y provee al SNC de señales de advertencia (los estímulos somáticos nocivos influyen en la liberación de los mensajeros extracelulares desde el eje endocrino – inmunológico). Incremento de la actividad en el eje hipotálamo – hipófisis adrenal que altera los niveles de hormonas de la corteza suprarrenal como norepinefrina y otros moduladores de la homeostasis y la función inmunológica.
Conexión neuroendocrina inmunológica
Figure 2.2.3 Respuesta neuroimmune a las señales emitidas por la disfunción somática, visceral o emocional. (From Willard.10)
EXAMEN Y DIAGNÓSTICO
Las pruebas diagnósticas: Exámenes palpatorios y de provocación simples y reproducibles . La palpación diagnóstica (aplicación de presión manual sobre la superficie del cuerpo) determina la forma, tamaño, consistencia, posición, motilidad y la condición de los tejidos (estructuras cutáneas, subcutáneas, fascias, músculos, ligamentos, hueso y articulaciones)
EXAMEN Y DIAGNÓSTICO
La palpación es vital para el diagnóstico diferencial y para orientar las indicaciones, contraindicaciones en el manejo médico, quirúrgico, y / o prescripción de manipulaciones. El desarrollo de la técnica ……….. La interpretación de la palpación requiere una amplia base de conocimientos.
PRUEBAS S.T.A.R. Cambios Sensoriales
Incluyen parestesia, anestesia, las que se pueden obtener y evaluar objetivamente. Los hallazgos se pueden cuantificar con la palpación por capas y con pruebas de provocación para obtener dolor o cambios sensitivos en un patrón dermatomal; dolor o hiper-reactividad de los músculos en forma aislada en un patrón miotomal, y sensibilidad en el esclerotoma mediante la aplicación de presión o estrés sobre los ligamentos o superficies óseas.
Cambios Sensoriales
Cambios en la sensibilidad y diferentes tipos textura en los tejidos son comunes en el diagnóstico de puntos gatillo, bandas tensas y otros disfunciones disfunciones somáticas locales y regionales. Palpación del punto gatillo: (a) banda tensa, (b) “twitch” de la banda tensa
CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO
Incluye el reconocimiento de la humedad, oleosidad, sequedad, calor o frescor, rugosidad, así como la presencia o ausencia de manchas visto u observado con luz a la palpación Información de la palpación de la piel y tejido celular subcutáneo.
CAMBIO DE TEXTURA EN EL TEJIDO
La mejor forma de evaluar es comparando los tejidos adyacentes o los mismos tejidos en el lado contralateral. Las pruebas de provocación para cambiar la textura del tejido incluye frotar la piel para observar las variaciones en el reflejo rojo y el pinzado rodado
Reflejo rojo . Prolonged reddening indicates acute physiology; rapid blanching indicates chronic physiology.
Skin rolling.
ASIMETRÍA
Esta por sí sola rara vez es suficiente para hacer un diagnóstico específico de DS. La asimetría de estructuras incrementa la sensibilidad para el reconocimiento de la disfunción menor.
Asimetría
Hitos en la asimetría ósea como un procedimiento de detección precoz a menudo proporcionan hallazgos tempranos que sugieren solicitar nuevas pruebas Palpacion anterior and posterior en el plano horizontal. A = crestas iliacas; B = espina iliaca anterosuperior; C = rama pubica; D= maleolo medial; E = proceso mastoideo; F = articulación acromioclavicular; G = angulo escapular inferior; H = crestas iliacas; I =trocanter mayor; J = espina iliaca posteroinferior.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO
La restricción del movimiento puede ser cuantificada groseramente por la medida en grados de la amplitud de movimiento, comparado con los rangos normales de la articulación correspondiente en el mismo individuo. La restricción severa en el movimiento esta asociada con una patología ortopédica en la articulación.
La DS generalmente se manifiesta con asimetría menor del movimiento articular y puede ir de ligera a moderada.
RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO
También se evaluará la calidad del movimiento, la barrera a este movimiento se llama " tope". El tope de una barrera anatómica, fisiológica, o patológica disfuncional tiene diferentes características palpatorias. La evaluación de la restricción del movimiento en diferentes planos ofrecen una mayor visión diagnóstica.
Figure 2.2. Conceptos de movimiento articular en un solo plano: tope del movimiento en una articulación normal y en una articulación con disfuncion somatica
RESTRICCION DEL MOVIMIENTO
Tanto el test de movimiento activo como pasivo proporcionarán información valiosa. Debido a que los diferentes componentes anatómicos y / o fisiológicos pueden ser medidos utilizando diferentes métodos, los test de movimiento activo y pasivo proporcionan información diferente.
CONCLUSION
Cambios sensoriales, asimetría, restricción de movimiento, anormalidades en la textura del tejido son hallazgos objetivos y confiables en diagnósticos de medicina manual. Ellos reflejan la disfunción en el eje anatomofisiológico y conllevan relevancia clínica asegurando una investigación más a fondo y un tratamiento adecuado.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA
La disfunción somática a menudo se subdivide por su localización anatómica (cervical, lumbosacra, etc) Por sus características fisiológicas (agudo, crónico, etc) Por la constelación específica o patrón anatómofisiológicos característicos (el síndrome crónico del psoas, puntos gatillo miofasciales latentes del esternocleidomastoideo, etc) Por su orden de aparición (primaria, secundaria). A veces se subdivide por su relación aparentemente refleja ( viscerosomático, somatovisceral, o somatosomático).
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA
Por su localización anatómica: Nombra la estructura o región específica del esqueleto, articulación, estructura miofascial o la región en la que se encuentra la disfunción somática. Requiere conocimiento de las características funcionales y de la inervación de cada uno de estas estructuras esqueléticas, articulares, y miofasciales.
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA
Los patrones de dolor referido son diferentes para los músculos, ligamentos.
Regiones de dolor muscular referido (a) quadrado lumbar, (b) piriforme, (c) iliopsoas, (d) rotadores y musculos multifidos.
Regiones de dolor referido de ligamentos: (a) ligamento iliolumbar, (b) ligamentos sacrospinosos y sacrotuberosos, (c) ligamento sacroiliaco posterior.
Estrella de Maigne Las barras indican el grado de dolor: tres barras indican el dolor significativo, que tendrá correlación con la dirección de movimiento restringido. clave: F, flexión; E, extensión; RI, gire izquierdo; RD, haga girar el derecho; FLI, izquierda; FLD, flexión lateral derecha.
En el sistema de Maigne , la
manipulación debería ser considerada sólo cuando tres direcciones son sin dolor.
Clasificación fisiológica agudo y crónica de la disfunción somática
Agudo – Reciente, a menudo una herida. – Agudo, severo, cortante – Vasos dañados, secreción de peptidos endógeno = vasodilatación química, inflamación
Crónico – De muchos años – Embotado; parestesias (avance lento, picadura, constante) – Vasoespasmo debido a tono comprensivo creciente
Clasificación fisiológica agudo y crónica de la disfunción somática
Agudo – Caliente, húmedo, rojo, inflamado (vía cambios vasculares y químicos) – Sistemáticamente aumentó la actividad comprensiva contribuye a vasoconstricción local (pero el efecto local bradiquininas )
Crónico – Frío, pálido (vía aumento de tono crónico comprensivo vascular) – Tiene vasoconstricción debido al tono hipercomprensivo. Hiperactividad regional comprensiva.
Clasificación fisiológica agudo y crónica de la disfunción somática
Agudo – Aumento local de tono múscular, contracción de músculo, hipertonia y reactividad, tono aumentado del huso muscular. – Rango a menudo normal, la calidad es inactiva
Crónico – Tono de músculo disminuido, gama fláccida, pesada, limitada de movimiento. – Rango limitada, con calidad normal
Clasificación fisiológica agudo y crónica de la disfunción somática
Agudo – Edema pantanoso, congestión aguda, fluido de los vasos y de reacciones químicas en tejidos. – Piel húmeda, ningún cambios trofico.
Crónico – Congestión crónica, pastoso, fibrosa, resistencia fibrotica, viscosa, espesada, contraída. – Espinillas, escamoso, seco, foliculitis, pigmentación (cambios troficos)
Clasificación fisiológica agudo y crónica de la disfunción somática
Agudo – Efectos somatoviscerales mínimos.
Crónico – Efectos somatoviscerales comunes.
" La unidad vertebral la disfunción somática típicamente encontrada como la parte " de un síndrome izquierdo psoas " que es secundario a un cálculo izquierdo ureteral.
Krauss " la clasificación de Weber de flexibilidad, fuerza, y la resistencia Test muscular
Posición muscular
Fuerza de los músculos abdominales superiores sin la acción del psoas
Posición supina con los brazos cruzados sobre el tórax, flexionar caderas y rodillas, con pies sobre la mesa
Instrucciones Interpretación
1. incapaz " fuerza flexione el de músculo pobre tronco hasta la 2. capaz con el posición esfuerzo " moderan sentada.” la fuerza 3. sin dificultad " fuerte
“Despegue y
Severidad y significación de la graduación
Los componentes de individuo S.T.A.R pueden ser cuantificados y registrados – Cantidad de presión tuvo que obtener el
dolor (usando un dolorimetro) – Midiendo la distancia entre estímulos como en una discriminación de dos puntos. – Anormalidades de textura de tejido – Asimetrías – La restricción en el movimiento también individualmente pueden ser calificados
leve, moderado o severo
Severidad y significación de la graduación S.T.A.R
S
Escala de severidad
Sensibilidad de 0 Ningún SD; o solamente cambios tejido " p. ej. Bandas mínimos tensas”
T A R
Cambios de textura de tejido
1 S.T.A.R. de menor importancia; más que cambios mínimos
Asimetría
2 S.T.A.R. es obvio (especialmente R y T); A= síntomas
Restricción de movimiento
3 Sintomático; R y T encontraron muy fácilmente esta es la lesión clave de movimiento
Disfunción somática primaria y secundaria
Si la disfunción somática originada de la herida de tejido directa o estresor somático, características palpables S.T.A.R. fueran compatibles con una clasificación diagnóstica de disfunción primaria somática. La disfunción somática que proviene de viscerosomatico el reflejo somatosomatico puede ser clasificada la disfunción secundaria somática.
Importancia de disfunción somática en salud y “enfermedad”.
El fracaso de considerar la disfunción somática limita el diagnóstico diferencial y pasa por alto un proceso patofisiològico importante subyacente que puede limitar la salud óptima y el funcionamiento o desempeñar un papel de molestia a los pacientes.
Importancia de disfunción somática en salud y “enfermedad"
La irritación de receptores superiores torácicos espinales conjuntos simultáneamente evoca numerosas alteraciones reflejas, incluyendo el espasmo de músculo paravertebrales y alteraciones en funciones de la endocrina, respiratorias y cardiovasculares.
Importancia de disfunción somática en salud "y enfermedad"
El sistema cardiovascular es quizás el sistema más documentado.
British Medical Journal
Se encontro79% de especificidad de palpación torácica comparada con angiografía coronaria.
Asimismo Travell y Simons encontraron de puntos de gatillo en el pectoral mayor en el 61 % de 72 pacientes con enfermedad cardiaca.
" puntualmente restaura el ritmo normal y también puede eliminar las repeticiones del arritmia paroxistica durante un período largo de tiempo ". Otros reflejos
somatoviscerales son implicados en desórdenes gastrointestinales, asma, úlceras duodenales y dismenorrea .
Los tres estímulos primarios conductores (estresores) iniciación de la cascada de mensajeros químicos son: – La disfunción emocional. – Somática. – Visceral .
Estos y otros estresores crean una carga capaz alterar la homeostasis normal del individuo. " respuestas inmunes a la inflamación, el edema, y los mediadores bioquímicos nociceptivos
de disfunción somática”.
Así los médicos ahora acentúan la importancia de integrar las áreas: – biopsicosocial, – anatómico, – modelos fisiopatológicos.
Para encontrar la homeostasis
La medicina neuromusculoesqueletica expresamente considera lo siguiente:
Objetivo: ¿Lo que el área o el proceso fisiológico beneficiarían de un acercamiento de medicina manual? ¿Hay una proporción de riesgo-a-beneficio aceptable para considerar tal acercamiento? Método: ¿Qué formas o las técnicas de medicina manual son indicadas y contraindicadas? Dosis: ¿Cuáles son las reservas de homeostáticas subyacentes del paciente y que duración de administración de tratamiento proporcionaría la ventaja máxima? Frecuencia: ¿Con que frecuencia se debería repetir la manipulación dentro de los parámetros de respuesta del paciente y eficacia?
Factores restrictivos considerados en la formulación de una prescripción de medicina manual y su entrega incluyen: Factores dependientes por paciente. Factores dependientes por enfermedad Factores dependientes por médico .
Estresores mecánicos
La tensión gravitacional aumenta en desórdenes posturales y estructurales. La sobrecarga aguda o la fatiga pueden ser agravadas por la exposición prolongada a muebles inapropiados, obesidad, anomalías del pie …etc.
Evaluación postural, radiografías, o evaluar factores ergonómicos en la casa o el lugar de trabajo puede ayudar el diagnóstico.
Estresores mecánicos
El tratamiento puede requerir el uso de ortéticos para el pie o pélvicos, reeducación postural y/o propiocepciòn, uso de dispositivos de asistencia, y modificación de actividades de la vida diaria .
Insuficiencias alimenticias, metabólicas y endocrinas
Travell y Simons notan la importancia y el equilibrio de vitamina B1, B6, y B12 así como el ácido fólico, la vitamina C, el calcio, el hierro, y el potasio en la salud de tejidos miofasciales . Hipotiroidismo e hipoglicemia interfiere con el metabolismo de energía muscular. El fumar interfiere con la oxigenación de tejido miofascial y el metabolismo; y es por lo tanto un factor de perpetuación para la disfunción somática .
Radiculopatias o neuropatías.
La radiculopatía existente o neuropatías por atrapamiento ha estado implicado en disminuir el flujo axoplasmico necesario para proporcionar factores troficos requeridos en la periferie. Mecanismo propuesto de doble cruce por ejm. Sd. del túnel del carpo quienes tuvieron primero radiculopatía (10%).
Factores psicológicos
Así como en el dolor crónico y la disfunción, estos factores perpetúan el dolor y la disfunción somática.
Infecciones e infestaciones
Una variedad de infecciones virales así como infecciones subyacentes ocultas e infestacion (p.ej. Diphyllobothrium latum, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica) son capaz de causar el dolor muscular y perpetuar la disfunción miofascial somática.
El tratamiento
Requiere la integración de los aspectos farmacológicos, físico terapéutico, ortético, la prescripción de ejercicio, y accesos quirúrgicos: Coordinado por un médico especialista para considerar las indicaciones, contraindicaciones, y la eficacia relativa de cada uno de estos.
Modelo recurrente de disfunción somática El más común, del modelo recurrente proviene de una (o más) de tres causas: Compensación postural remisión viscerosomatica Adoptar una postura repetitiva habitual u ocupacional y/o movimientos.
La compensación Postural
El Modelo de compensación postural ocurre cuando la fuerza gravitacional, que actúa sobre estructuras individuales, es biomecánicamente amplificado en los pacientes que poseen una alineación postural menos que la ideal. Las estructuras musculoligamentosas asociadas con el mantenimiento de postura son, así, sometidas a la tensión mayor.
Modelo del reflejo Viscerosomatico
Una segunda causa común de modelo recurrente de disfunción somática puede ser encontrada en pacientes con enfermedad visceral subyacente.
Modelo del reflejo Viscerosomatico
Modelo de Dolor (a) colelitiasis, (b) úlcera gástrica. (De Kuchera, M. L., Kuchera, W. A. (14) consideraciones Osteopathic en disfunción sistémica, 2o edn, revisado. Greyden Prensa, Columbus, AH.)
Conclusión Una causa final de modelo recurrente de disfunción somática proviene de adoptar una postura recurrente o movimientos repetitivos asociados con el hábito o la ocupación. Con esto en mente, la historia y una evaluación ergonómica a menudo dan ideas al diagnóstico y el tratamiento
