A. PENDAHULUAN Digoxin digunakan dalam pengobatan melemahnya otot jantung pada penderita hipertensi dan CHF (Congestive Heart Failure) yaitu volume darah yang dipompa oleh jantung kecil sehingga tidak mencukupi kebutuhan baik oksigen maupun nutrisi bagi tubuh). So, berarti obat ini digunkan pad kondisi life threatening (dipakai sepanjang umur hidup pasien). Digoxin merupakan contoh obat yang memiliki masalah berkaitan dengan bioekivalensinya. Sebagai tambahan, theraprutic windows-nya sempit artinya obat ini sangat poten, dosisnya hanya 0,25 mg/tablet) terus profil dosis responnya yang tajam. Obat ini termasuk kelas II dalam klasifikasi biofarmasetika yaitu obat dengan karakteristik kelarutan rendah dan permeabilitas baik sehingga menimbulkan masalah dalam formulasinya. Upaya peningkatan kelarutan digoxin sangat diperlukan, sehingga perubahan formulasi sangat berpengaruh terhadap bioavaibilitasnya, padahal formulasi tiap pabrik berbeda-beda so penting sebagai farmasis kita harus mempertimbangkan bioekivalesinya. Perbedaan pabrik yang memproduksi tablet digoxin dapat menyebabkan terjadinya perbedaan bioavaibiltas (karnena absorbsi berbeda) dari digoxin karena raw material yang digunkan untuk memproduksi dapat berasal dari supplier yang berbeda, sehingga memungkinkan adanya perbedaan sifat fisikokimianya. Perbadan batch produksi juga dapat memberikan perbadaan bioavaibilitas dari digoxin. Pabrik yang sama saja belum tentu tablet digoxin yang diprodukssi bioekivalen kalau bahan bakunya bersal dari batch yang berbeda. Perbedaan industri farmasi yang memproduksi tablet digoxin dapat menyebabkan perbedaan yang signifikan. Oleh karena itu, sebaiknya dhindari apabila akan melakukan penggantian atau substitusi tablet digosin ke pasien yang sudah stabil pada penggunaan digoxin dari pabrik tertentu. Karena sangat mungkin kedua produk tersebut bio-inekivalen. Apalagi umunya digoxin digunakan pada kondisi life threatening. Obat dari batch atau lot yang berbeda menandakkan adanya perbedaan dalam hal formulasi yang memungkinkan terjadinya perbedaan absorpsi, akibatnya berbeda juga bioavaibilitasnya. Selain theraprutic window yag sempit dan profil dosis responnya tajam, sifat fisika kimia digoxin juga menyebabkan bioavaibilitasnya sangat dipengaruhi oleh variabel formulasi dan perubahan konsentrasi obat dalam darah akibat perubahan dari absorpsinya. Dari gambaran di atas, maka untuk menyeleksi produk digoxin dari beberapa pabrik merupakan proses yang krusial sehingga data BA dan BE sangat diperlukan untuk diketahui. FDA di tahun 1974 menyaratkan BABE comparative sebagai akibat munculnya kasus pengubahan bahan pengisi fenitoin menggunakan laktosa di Australia , yang meningkatkan toksisitas dari fenitoin dan kasus talidomid di Eropa yang menyebabkan tertogenitas. Ceritanya BABE comparative ini oleh FDA untuk mengeliminasi masalah bio-inekuivalensi di antara satu produk, makanya perlu sertifikasi batch. Caranya bagaimana? Tunjukkan aja data uji disoulsinya. Tapi ternyata ada syarat lain yaitu produk digoxin harus disertai hasil uji BA comparative pakai cross over design sebagai akibat yang tadi, beda batch meskipun masih satu pabrik memungkinkan terjadi perbedaan profil BA yang signifikan. Di USA, jika terjadi perubahan formulasi yang kecil tidak perlu melakukan uji BA apabila sudah memiliki data korelasi in vivo- in vitro atau SUPAC (Skilll up, Push, Approval, Change).
B. DESKRIPSI DIGOXIN Digoxin diperoleh dari daun tumbuhan digitalis (daun-daunan yang dipakai sebagai obat memperkuat jantung). Digoxin membantu membuat detak jantung lebih kuat dan dengan irama yang lebih teratur. Nama & Struktur Kimia : Sinonim : (3ß, 5 ß , 12 ß )-3-[(O-2,6-dideoxy- ß -D-ribohexopyranosyl-(1?4)-O-2,6-dideoxy- ß - D-ribo-hexopyranosyl-(1?4)-2,6-dideoxy- ß -Dribo-exopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-card-20(22)-enolide. C41H64O14 Sifat Fisikokimia : Digoksin merupakan kristal putih tidak berbau. Obat ini praktis tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin Keterangan : Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada miokardium. digoksin diekstraksi dari daun Digitalis lanata Golongan/Kelas Terapi Obat Kardiovaskuler Nama Dagang - FaRgoxin - Lanoxin - Digoksin Sandoz Indikasi - Gagal jantung, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrilasi). - Untuk payah jantung kongestif, fibrilasi atrium, takikardia atrium proksimal dan flutter atrium. - Untuk mengobati gagal jantung kongestif, juga digunakan untuk mengobati fibrilasi atrial, gangguan irama jantung pada atrium (serambi bagian atas jantung yang membiarkan darah mengalir ke jantung). Kontraindikasi - Intermittent complete heart block ; Blok AV derajat II ; supraventricular arrhytmias yang disebabkan oleh Wolff-Parkinson-White Syndrome ; takikardia ventricular atau fibrilasi ; hypertropic obstructive cardiomyopathy BlokAVtingkat 2dan blok AVtotal. - Aritmia supra ventrikular yang disebabkan sindroma Wolff - Parkinson - White. Fibrilasi
ventrikel. Hipersensitif terhadap digoksin dan penderita dengan riwayat intoleransi terhadap preparat digitalis.
Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian Oral, untuk digitalisasi cepat, 1 – 1,5 mg dalam dosis terbagi, bila tidak diperlukan cepat, 250 – 500 mikrogram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi). Dosis pemeliharaan : 62,5 – 500 microgram sehari (dosis yang lebih tinggi harus dibagi). disesuaikan dengan fungsi ginjal dan pada atrial fibrilasi , tergantung pada respon denyut jantung; dosis pemeliharaan biasanya berkisar 125 – 250 mcg sehari (dosis yang lebih rendah diberikan pada penderita lanjut usia). Pada kondisi emergensi, loading dose (dosis muatan) diberikan secara infus intravena , 0,75 – 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudian dilanjutkan dosis pemeliharaan melalui oral . Dewasa: Dosis digitalisasi rata-rata 3-6 tablet sehari dalam dosis terbagi. Untuk digitalisasi cepat dimulai 2 - 3 tablet, diikuti 1 -2 tablet tiap 6-8 jam sampai tercapai digitalisasi penuh. Untuk digitalisasi lambat dan dosis penunjang 1/2-2 tablet sehari (1/2 - 1 tablet pada usia lanjut), tergantung pada berat badan dan kecepatan bersihan kreatinin. Dosis harus dikurangi pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal. Anak-anak dibawah 10 tahun : 025 mg/kg BB sehari dalam dosis tunggalatau terbagi. Peringatan dan Perhatian : Dosis lebih rendah pada pasien dengan berat badan rendah.usia lanjut, hipokalemia dan hipotiroid. Setelah pemberian selama 14 hari, dosis hams diturunkan dan disesuaikan dengan respon pasien. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan menyusui. Hati-hati pemberian pada penderita gagal jantung yang menyertai glomerulonefritis akut, karditis berat, gangguan fungsi ginjal sedang sampai berat, hipokalsemia, hipomagnesemia, aritmia atrium yang disebabkan keadaan hipermetabolik, penyakit nodus SA, Sindroma Wolff - Parkinson - White, perikarditis konstriktif kronik, bayi neonatus dan bayi prematur. Blok AV tidak lengkap pada pasien dengan serangan Stokes - Adams dapat berianjut menjadi Blok AV lengkap. Jangan digunakan untuk terapi obesitas atau takikardia sinus, kecuali jika disertai gagal jantung. Digoksin dapat menimbulkan perubahan ST-T yang pgsitjf semu pada EKG selama testlatihan. Anoreksia, mual, muntan dan aritmia dapat merupakan gejala penyerta gagal jantung atau gejala-gejala keracunan digitalis. Bila timbul keracunan digitalis maka pemberian obat digitalis dandiuretik dihentikan. Efek Samping Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung, delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi rash, isckemia intestinal ;
gynecomastia pada penggunaan jangka panjang , trombositopenia. Dapat terjadi anoreksia, mual, muntah dan sakit kepala. Gejala toksik pada jantung : kontraksi ventrikel prematur multiform atau unifocal,takikardia ventrikular, desosiasi AV, aritmia sinus, takikardia atrium dengan berbagai derajat blokAV. Gejala neurologik : depresi, ngantuk, rasa lemah, letargi, gelisah, vertigo, bingungdan halusinasi visual. Gangguan pada mata: midriasis, fotofobia, dan berbagai gangguan visus.Ginekomastia, ruam kulit makulopopularatau reaksikulit yang lain. Efek samping lainya Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk : anoreksia, mual , muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung, delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi rash, isckemia intestinal ; gynecomastia pada penggunaan jangka panjang , trombositopenia. Efek samping biasanya dalam kaitan dengan keracunan Digoxin atau kelebihan dosis dan biasanya Digoxin dapat diterima dengan baik apabila diberikan sesuai dengan dosis yang direkomendasikan untuk gagal jantung kongestif (CHF). Keracunan Digoxin: Efek GI (N/V, anoreksia, diare, sakit di bagian perut) biasanya merupakan tanda-tanda pertama dari keracunan Digoxin; Tanda-tanda lain dari keracunan Digoxin: Efek CNS (sakit kepala, kelelahan, sakit di bagian wajah, kelemahan, kepeningan, kebingungan mental); Gangguan penglihatan (mengaburkan penglihatan, gangguan warna); Racun bisa menyebabkan efek CV yang serius (memperburuk gagal jantung (HF), arrhythmias, ditemukan adanya konduksi).Hipokalemia bisa mempengaruhi seseorang pada keracunan Digoxin. Reaksi hipersensitif yang agak jarang terjadi. Instruksi Khusus: Dosis rendah Digoxin (62.5 mcg/hari atau 125 mcg setiap hari lainnya) harus digunakan pada orang yang lebih tua, pasien dengan kerusakan fungsi ginjal atau pasien dengan massa tubuh rendah (kurus). Dosis muatan tidak diperlukan pada pasien gagal jantung kongestif (CHF). Hindari pada pasien dengan kardiomiopati obstruktif kecuali jika ada gagal jantung akut, pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White (WPW); tidak boleh digunakan untuk ventricular arrhythmias. Gunakan dengan hati-hati pada kasus hambatan jantung parsial, gangguan batang sinus, miokarditis akut, MI (myocardial infarction) akut, gagal jantung parah, penyakit pulmonary akut, pada pasien yang menjalani cardioversion (pertimbangkan menghentikan cardioversion dalam waktu 1-2 hari sebelum prosedur dilakukan) dan dengan obat-obatan lain yang bisa menekan fungsi sinus dan fungsi AV nodal (misalnya, Amiodarone atau beta-blocker). Hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipoksia, dan hipertiroidisme bisa mempengaruhi sensitivitas terhadap digoxin.Pengawasan tingkat digoxin hanya diperlukan jika diduga terjadi keracunan. C. Farmakologi Merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Mekanisme
Digoksin melalui 2 cara yaitu efek langsung dan efek tidak langsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraki otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+,K+ -ATPase dan peningkatan arus masuk ion kalsium ke inta sel. Efek tidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neorotransmiter. Farmakodinamik/Farmakokinetik Onset of action (waktu onset) : oral : 1-2 jam; IV : 5-30 menit Peak effect (waktu efek puncak) : oral : 2-8 jam; IV : 1-4 jam Durasi : dewasa : 3-4 hari pada kedua sediaan Absorpsi : melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas, makanan dapat menyebabkan absorpsi mengalami penundaan (delay), tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang diabsorpsi Distribusi : Fungsi ginjal normal : 6-7 L/kg Gagal ginjal kronik : 4-6 L/kg Anak-anak : 16 L/kg Dewasa : 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjal Ikatan obat dengan protein (protein binding) : 30% Metabolisme : melalui sequential sugar hydrolysis dalam lambung atau melalui reduksi cincin akton oleh bakteri di intestinal , metabolisme diturunkan dengan adanya gagal jantung kongestif Bioavailabilitas: T½ eliminasi (half-life elimination) berdasarkan umur, fungsi ginjal dan jantung: T½ eliminasi (half-life elimination): parent drug (obat asal ): 38 jam; metabolit: digoxigenin: 4 jam ; monodigitoxoside : 3 – 12 jam Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam Ekskresi : urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak berubah ) Konsentrasi serum digoksin : Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 ng/ml .Aritmia : 0,8-2 ng/ml Dewasa : < 0,5 ng/ml, kemungkinan menunjukkan underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khusus Toksik > 2,5 ng/ml D. MEKANISME KERJA OBAT mekanisme kerja Gagal jantung kongestif: menghambat pompa Na/K ATP0-ase yang bekerja dengan meningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraentrikular : Secara langsung menekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif dan menurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone, dan
menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapat menurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yang lebih tinggi. Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal dari Digitalis lanata. Mekanisme kerja digoksin melalui 2 cara, yaitu efek langsung dan tidaklangsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi berdasarkan penghambatan enzim Na+, K+ -ATPasedan peningkatan arus masuk ionkalsium keintra sel. Efektidak langsung yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan sensitivitas jantung terhadap neurotransmiter. Mekanisme Aksi Gagal jantung kongestif: menghambat pompa Na/K ATP0-ase yang bekerja dengan meningkatkan pertukaran natrium-kalsium intraselular sehingga meningkatkan kadar kalsium intraseluler dan meningkatkan kontraktilitas. Aritmia supraentrikular : Secara langsung menekan konduksi AV node sehingga meningkatkan periode refractory efektif dan menurunkan konduksi kecepatn - efek inotropik positif, meningkatkan vagal tone, dan menurunkan dan menurunkan kecepatan ventrikular dan aritmia atrial. Atrial fibrilasi dapat menurunkan sensitifitas dan meningkatkan toleransi pada serum konsentrasi digoksin yang lebih tinggi. Monitoring Penggunaan Obat Kapan mengukur konsentrasi serum digoksin : konsentrasi serum digoksin harus dimonitor karena digoksin mempunyai rentang terapi yang sempit ; endpoint therapy sukar ditentukan dan toksisitas digoksin dapat mengancam jiwa. Kadar serum digoksin harus diukur sedikitnya 4 jam setelah pemberian dosis intravena dan sedikitnya 6 jam setelah pemberian dosis oral (optimal 12 – 24 jam setelah pemberian). Terapi awal (inisiasi): Jika loading dose diberikan: konsentrasi serum digoksin diukur dalam 12 – 24 jam sesudah pemberian loading dose awal. Kadar yang terukur menunjukkan hubungan kadar plasma digoksin dan respon. Jika loading dose tidak diberikan : konsentrasi serum digoksin ditentukan setelah 3 – 5 hari terapi. Terapi pemeliharaan (maintenance ):Konsentrasi harus diukur minimal 4 jam setelah dosis IV dan paling sedikit 6 jam setelah dosis oral.Konsentrasi serum digoxin harus diukur dalam 5-7 hari(rata-rata waktu steady state) setelah mengalami perubahan dosis. Pemeriksaan dilanjutkan 7 – 14 hari setelah perubahan ke dalam dosis pemeliharaan (maintenance) Catatan : pada pasien dengan end-stage renal disease (gagal ginjal terminal) diperlukan waktu 15 – 20 hari untuk mencapai steady state. Sebagai tambahan pasien yang menerima obat-obat yang dapat menurunkan kalium seperti diuretik, harus dimonitor kadar kalium, magnesium dan kalsium. Konsentrasi serum digoksin harus diukur jika terdapat kondisi berikut : Apabila meragukan kepatuhan pasien atau mengevaluasi timbulnya respon klinik yang jelek pada pengobatan awal. E. INTERAKSI OBAT Kuinidin, verapamil, amiodarondan propafenon dapat meningkatkan kadar digitalis. Diuretik, kortikosteroid, dapat menimbulkan hipokalemia, sehingga mudah terjadi intoksikasi digitalis. Antibiotik tertentu menginaktivasi digoksin melalui metabolisme bakterial di usus bagian bawah. Propantelin, difenoksilat, meningkatkan absorpsi digoksin. Antasida, kaolin-peptin, sulfasalazin, neomisina, kolestiramin, beberapa obat kanker, menghambat absorpsi digoksin. Simpatomimetik, meningkatkan resiko aritmia. Beta - bloker, kalsium antagonis, berefek
aditif dalam penghambatan konduksiAV. Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin. - Dengan Obat Lain : Efek Cytochrome P450: substrat CYP3A4 (minor):Meningkatkan efek/toksisitas : senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan diltiazem mempunyai efek aditif pada denyut jantung. Karvedilol mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron (dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem, indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin, klaritromisin), metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil, kuinidin dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil. Moricizine dapat meningkatkan toksisitas digoksin . Spironolakton dapat mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksindihubungkan dengan peningkatan risiko aritmia. Jarang terjadi kasus toksisitas akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan peningkatan kadar darah digoksin yang menunjukkan signifikansi klinik : famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone, simetidein, famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim. Menurunkan efek: Amilorid dan spironolakton dapat menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol, kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine dihubungkan dengan penurunan kadar digoxin dalam darah. Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin, ticlopidin. F. INTERAKSI MAKANAN DENGAN DIGOXIN a. Gambaran Umum Digoxin adalah suatu obat diperoleh dari foxglove [tumbuhan], Digitalis lanata. Digoxin digunakan terutama untuk meningkatkan kemampuan memompa (kemampuan kontraksi) jantung dalam keadaan kegagalan jantung/congestive heart failure (CHF). Obat ini juga digunakan untuk membantu menormalkan beberapa dysrhythmias ( jenis abnormal denyut jantung). Obat ini termasuk obat dengan TherapeuticWindow sempit (jarak antara MTC [Minimum Toxic Concentration] dan MEC [Minimum Effectiv Concentration] mempunyai jarak yang sempit. Artinya rentang antara kadar dalam darah yang dapat menimbulkan efek terapi dan yang dapat menimbulkan efek toksik sempit. Sehingga kadar obat dalam plasma harus tepat agar tidak melebihi batas MTC yang dapat menimbulkan efek toxic/keracunan). Efek samping pada pemakaian dosis tinggi, gangguan susunan syaraf pusat: bingung, tidak nafsu makan, disorientasi, gangguan saluran cerna: mual, muntah dan gangguan ritme jantung. Reaksi alergi kulit seperti gatal-gatal, biduran dan juga terjadinya ginekomastia (jarang) yaitu membesarnya payudara pria)mungkin terjadi.
b. Mekanisme Kerja Digoksin Mekanisme kerja digoxin yaitu dengan menghambat pompa Na-K ATPase yang menghasilkan peningkatan sodium intracellular yang menyebabkan lemahnya pertukaran sodim/kalium dan meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat mningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic reticulum pada otot jantung, dan dapat meningkatkan cadangan kalsium untuk memperkuat /meningkatkan kontraksi otot. Digoxin juga dapat dapat menimbulkan vagally mediated slowing of AV conduction dan meningkatkan atrial ventricular block. Half life digoxin adalah 30-50 jam. Pasien dengan hipokalemi, second-degree AV block, third-degree AV block, dan pasien dengan atrial fibrillation dan juga yang menderita penyakit Wolfe-Parkinson-White syndrome sebaiknya tidak diberikan digoxin. Digoxin diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu, pasien dengan renal insufficiency perlu dimonitor secara ketat. c. Interaksi Makanan dengan Digoksin dan Reaksinya Terhadap Pengobatan Secara umum, makanan akan berpengaruh terhadap absorbsi digoxin. Absorbsi digoxin yang paling baik pada pada sediaan retikulum zat hidro-alkoholik seperti minuman (beverage). Absorbsi dogoxin dihambat karena adanya makanan dalam saluran cerna, melambatnya pengosongan lambung dan adanya sindroma malabsorbsi. Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan bersama dengan makanan. Makanan yang mengandung serat (fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan absorpsi oral digoksin.Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak),Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium dan meningkatkanhilangnya kalium dalam tubuh) 1. Interaksi Digoxin dengan suplemen Magnesium (Mg) Penggunaan Digoxin dapat menurunkan Mg intraseluler dan meningkatkan pengeluaran Mg dari tubuh melalui urin. Pemberian suplemen Mg akan sangat menguntungkan. Dianjurkan konsumsi Mg adalah 30-500 mg per hari. Dari makanan, juga dapat ditingkatkan konsumsinya (tanpa melalui suplemen Mg). Sumber utama Mg adalah sayuran hijau, serealia tumbuk, biji-bijian dan kacang-kacangan, daging, coklat, susu dan hasil olahannya. 2. Interaksi Digoxin dengan Potassium (Kalium) Digoxin mengganggu transport potassium dari darah menuju sel sehingga Digoxin pada dosis yang cukup tinggi dapat menyebabkan hiperkalemia fatal. Oleh karenanya pada saat mengkonsumsi/menggunakan Digoxin, hindari konsumsi suplemen potassium atau makanan yang mengandung potassium dalam jumlah besar seperti buah (pisang). Sumber utama potassium adalah buah, sayuran dan kacang-kacangan. Namun banyak orang mengkonsumsi digoxin menyebabkan diuretic. Pada kasus tersaebut, peningkatan intake potassium dibutuhkan. Oleh karenanya harus dikomunikasikan dengan tim kesehatan yang lain.
3. Interaksi Digoxin dengan Calcium(Ca) Peningkatan Ca dalam plasma dapat meningkatakan toksisitas digoxin. Oleh karenanya, hindari konsumsi makanan tinggi Ca terutama 2 jam sebelum/sesudah minum obat ini. Sumber utama Ca adalah susu dan hasil olahannya seperti keju. 4. Interaksi digooksin dengan Makanan Berserat Serat larut air dalam makanan dapat menurunkan absorbsi digoxin.
5. Interaksi makanan dengan Herb (tanaman/jamu) a. Ginseng : mekanisma belum jelas, namun penggunaan bersama menyebabkan Digoxin kurang berfungsi b. Teh Jawa : menyebabkan diuretik, jika dikonsumi dalam jumlah besar mengakibatkan kehilangan potassium melalui urin. c. GFJ : menginduksi P.Glikogen transporter obat dan menurunkan AUC Digoxin. Beberapa obat dan makanan yang dapat menurunkan absorbsi Digoxin dalam tubuh: ■ Antacid yang mengandung Aluminium atau Magnesium. ■ Beberapa obat yang menurunkan kolesterol (Cholestyramine [Prevalite Questran] dan Colestipol [Colestid]). ■ Metaclopramide (Maxolon, Octamide PFS, Regulan) ■ Sulfasalazine (Azulfidine) ■ Beberapa obat antidiare yang mengandung kaolindan pectin ■ Bulk laxatives (seperti psyllium, Metamucil atau Citrucel) ■ Makanan tinggi serat (sepert Bran Muffin) atau suplemen (seperti Ensure) Jika menggunakan beberapa obat diatas atau mengkonsumsi makanan tinggi serat bersamaan dengan Digoxin maka Digoxin tidak bisa bekerja sewcara optimal. Menggunakan Digoxin juga harus menghindari konsumsi Black Licorice (yang mengandung glcyrhizin). Jika dikonsumsi bersama akan lebih mempercepat kontraksi jantung. d. Cara Mengatasi Keracunan Untuk mengatasi keadaan keracunan biasanya dokter memberikan KSR untuk mencegah terjadinya penurunan kadar kalium dalam darah (hipokalemia). Keadaan hipokalemia akan meningkatkan kepekaan sel-sel otot jantung terhadap digoxin sehingga akan meningkatkan toksisitas digoksin. Oleh karena itu pasien juga harus dikontrol makanannya terutama yang mengandung kalium dengan pengawasan yang tepat. G. PENGARUH - Terhadap Kehamilan : Faktor risiko : C . Tidak diketahui apakah digoksin dapat membahayakan fetus jika diberikan pada wanita hamil atau mempengaruhi kapasitas reproduktif. Pemberian digoksin pada wanita hamil hanya jika memang benar diperlukan dan hanya jika keuntungan pada ibu lebih besar daripada resiko yang ditimbulkan pada fetus.Literatur dari BNF 50 menyebutkan diperlukan penyesuaian dosis. - Terhadap Ibu Menyusui : Hanya sedikit terdapat dalam air susu. Masuk dalam air susu ibu (dalam jumlah sedikit)/compatible. - Terhadap Anak-anak : Bayi yg baru lahir menunjukkan adanya toleransi yg bervariasi terhadap digoksin. Bayi prematur dan immatur biasanya sensitif terhadap efek digoksin, dan dosis obat tidak hanya diturunkan tapi harus dosis individualisasi sesuai dgn tingkat maturitasnya. Parameter Monitoring Konsentrasi serum digoksin, denyut jantung, EKG, fungsi ginjal Peringatan Infark jantung baru ; sick sinus syndrome; penyakit tiroid ; dosis dikurangi pada penderita lanjut usia ; hindari hipokalemia ; hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risiko arimia); kerusakan ginjal ; kehamilan
Informasi Pasien Jumlah dan frekuensi penggunaan obat tergantung dari beberapa faktor, seperti kondisi pasien, umur dan berat badan. Bila anda mempunyai pertanyaan yang berkaitan dengan jumlah dan/ frekuensi pemakaian obat tanyakan pada apoteker atau dokter. Obat ini harus digunakan secara teratur, biasanya pada waktu yang sama tiap hari dan biasanya pada pagi hari. Dapat digunakan tanpa makanan. Diperlukan jumlah kalium yang cukup pada dietnya untuk menurunkan risiko hipokalemia (hipokalemia dapat meningkatkan risiko toksisitas digoksin).Tes laboratorium diperlukan untuk memonitor terapi. Pastikan hal ini dilakukan. Jangan menggunakan OTC seperti antasida, obat batuk, obat influenza, alergi kecuali atas petunjuk dokter atau apoteker.Jangan menghentikan pemakaian obat ini tanpa berkonsultasi dengan dokter.Jangan menggunakan obat melebihi jumlah yang telah diresepkan, kecuali atas anjuran dokter. Kondisi medis awal pasien harus diceritakan pada petugas kesehatan sebelum menggunakan obat ini. Jangan menggunakan OTC atau obat resep yang lain tanpa memberitahu dokter yang merawat Jika pasien lupa minum obat, segera mungkin minum obat setelah ingat. Jika terlewat beberapa jam dan telah mendekati waktu minum obat berikutnya jangan minum obat dengan dosis ganda, kecuali atas saran dari tenaga kesehatan. Jika lebih dari satu kali dosis terlewat, hubungi dokter atau apoteker .Obat ini hanya digunakan oleh pasien yang mendapat resep. Jangan diberikan pada orang lain. Perubahan fungsi Dugaan toksisitas digoksin : Pada permulaan pengobatan atau keputusan menghentikan terapi dengan obat (amiodaron, kuinidin, verapamil) yang mana berinteraksi dengan digoksin; jika terapi bersama quinidin dimulai, kadar digoxin harus diukur dalam 24 jam pertama sesudah mulai terapi dengan quinidin, kemudian sesudah 7 – 14 hari.Adanya perubahan penyakit (hypothyroidism).Denyut dan ritme dimonitor melalui pemeriksaan secara periodik EKG untuk menilai baik efek terapi maupun tanda-tanda toksisitas Monitoring dengan ketat ( terutama pasien yang menerima diuretik atau amphotericin) terhadap penurunan kadar kalium dan magnesium dan peningkatan kalsium , hal-hal tersebut merupakan pemicu toksisitas digoksin. Ukur fungsi ginjal. Perhatikan interaksi obat. Obervasi pasien terhadap tanda-tanda toksisitas nonkardiak, kebingungan dan depresi.
