1
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Perawat medikal bedah sering tidak memperhatikan tentang pasien dengan cidera spinal akut, padahal pasien dimungkinkan masuk ke unit medikal bedah karena komplikasi cidera atau kondisi medis lain. Merawat pasien dengan cidera medula spinalis mengharuskan perawatan dengan pendekatan kolaboratif dengan tiap anggota tim bersama menolong pasien demi mendapatkan hasil yang diharapkan. (ignatavicius, 200?) Cedera medulla spinalis merupakan keadaan patologi akut pada medula spinalis yang diakibatkan terputusnya komunikasi sensori dan motorik dengan susunan saraf pusat dan saraf perifer. Tingkat kerusakan pada medula spinalis tergantung dari keadaan komplit atau inkomplit. (Tarwoto & Wartonah, 2007) Kecelakaan yang menyebabkan lesi medula spinalis (LMS) terutama yang bersifat akut berdasarkan suatu penelitian di Amerika serikat ditemukan sebesar 2,6 % dari seluruh pasien trauma. Banyak studi menyebutkan bahwa lesi medula spinalis (LMS) sering terjadi pada laki-laki dan berumur kurang dari 30-40 tahun. Secara umum penyebabnya pada orang dewasa antara lain: kecelakaan kendaraan bermotor (40%), jatuh (20%), dan luka tembak (14%). Pada anak-anak kecelakaan kendaraan bermotor mendominasi penyebab lesi medula spinalis (30-52%) sedangkan pada usia usia tua (lebih dari 65 tahun), jatuh adalah penyebab utama lesi medula spinalis (53%). Kebanyakan level lesi medula spinalis antara lain: servikal (55%), toraks (30%), dan lumbal (15%). Sekitar 95% lesi medula spinalis hanya terjadi pada suatu daerah spinal. Sekitar 80% lesi medula spinalis berhubungan dengan trauma multiple (Mahadewa, tjokorda G.B., 2009 ). Lebih dari satu setengah semua cedera baru mengenai spinal servikal (Gallo & Hudak, 2006). Cedera servikal adalah cedera tulang belakang yang paling
ditakuti,
terdapat
korelasi
antara
level
cedera
dengan
2
morbiditas/mortalitas,
dimana
level
semakin
tinggi
pula
morbiditas/mortalitasnya. Sekitar 10% tidak sadar yang dikirim ke instalasi rawat darurat akibat kecelakaan lalu lintas mendapatkan kelainan diservikal. Kecelakaan Kecelakaan lalu lintas dan terjatuh adalah penyebab sebagian besar. Pada cedera servikal dengan lesi C1-C4, otot trapezius, sternomastoid dan otot platisma masih berfungsi. Otot diafragma dan otot interkostal mengalami paralisis dan tidak ada gerakan volunter ( baik fisik maupun fungsional) dibawah transeksi spinal tersebut sehingga bisa menimbulkan inkontinensia urine dan alvi. Quadriplegia pada C4 biasanya juga memerlukan ventilator mekanis tetapi mungkin dapat dilepaskan dari ventilator secara intermiten. Penanganan yang tepat oleh tenaga yang ahli dan terampil terhadap pasien dengan cedera medula spinalis dapat mencegah kematian dan trauma lebih lanjut yaitu dalam imobilisasi dan pemberian. Philadelpia collar maupun Miami-J collar. Pencegahan tersier juga dapat terjadi selama perawatan trauma pasien diterima. Ini dapat dilakukan oleh perawat dan orang lain selama rehabilitasi yaitu kateterisasi untuk mencegah komplikasi seperti luka tekan atau infeksi perkemihan. Karena sebab-sebab itulah, maka penyusun membuat makalah berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn.X dengan Cidera Medula Spinalis (Fraktur Dislokasi C4)” C4) ”
B. Tujuan
1. Menjelaskan pengertian cidera medula spinalis. 2. Menjelaskan etiologi cidera medula spinalis. 3. Menyebutkan Menyebutkan manifestasi dari cidera medula spinalis. 4. Menjabarkan komplikasi dari cidera medula spinalis. 5. Menjelaskan pemeriksaan penunjang pada cidera medula spinalis. 6. Menjelaskan penatalaksanaan penatalaksanaan pada kasus cidera medula spinalis. 7. Membahas asuhan keperawatan pada Tn. X dengan cidera medula spinalis.
3
C. Manfaat
1.
Manfaat teoritis Mendapatkan Mendapatkan informasi tentang t entang cidera medula spinalis.
2.
Manfaat Praktis Sebagai dasar untuk melakukan asuhan keperawatan pada Tn. X dengan cidera medula spinalis (fraktur dislokasi C4) .
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Anatomi
1. Kolumna Vertebralis
Gambar 2.1 Anatomi tulang belakan ( http://sanirahman.blogspot.com/2009/11/penatalaksanaan-trauma-spinal-dan.html )
Kolumna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah sebuah struktur lentur yang dibentuk oleh sejumlah tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang. Diantara tiap dua ruas tulang pada tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Fungsi ruas tulang belakang meliputi: a. Menahan kepala dan alat-alat tubuh yang lain b. Melindungi alat halus yang ada didalamnya (sum-sum tulang belakang) c. Tempat melekatnya tulang iga dan tulang panggul d. Menentukan sikap tubuh Menurut Syaifudin (1997), bagian-bagian dari ruas tulang belakang terdiri dari: a.
Vertebra servikalis 7 ruas, mempunyai badan ruas kecil dan lubang ruasnya besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang tempat
5
lalunya saraf yang disebut foramen transversalis (foramen tranversorium). Ruas pertama vertebra servikalis disebut atlas yang memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoid (aksis) yang memungkinkan kepala berputar kekiri-kekanan. b.
Vertebra torakalis (tulang punggung) terdiri darin12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya panjang dan melengkung.
c.
Vertebra lumbalis (tulang pinggang)terdiri dari 5 ruas. Badan ruasnya besar, tebal dan kuat, taju durinya agak picak. Bagian ruas dari ke 5 agak menonjol disebut promontorium.
d.
Vertebra sakralis (tulang kelangkang) terdiri dari 5 ruas. ruasruasnya menjaddi satu, sehingga menyerupai sebuah tulang. disamping kiri/kananya terdapat lubag-lubang kecil 5 buah yang disebut foramen sakralis.
e.
Vertebra koksigialis (tulang ekor) terdiri dari 4 ruas, ruas-ruasnya kecil dan menjadi sebuah tulang yang disebut juga os. koksigialis. Dapat bergerak sedikit dan membentuk sacrum. Menurut Mahadewa, tjokorda G.B. (2009) pergerakan pada
vertebra thorakalis lebih terbatas dibandingkan dengan vertebra servikalis dan lumbalis. Bagian Vertebrae ini mendapat tambahan penahanan dari sangkar kosta. Karena itu insiden dari fraktur vertebra thoracalis lebih rendah, dan kebanyakan merupakan fraktur kompresi tidak mengakibatkan cedera medulla spinalis. Akan tetapi bilamana terjadi fraktur dislokasi, maka biasanya selalu terdapat deficit neurologis lengkap. Hal ini disebabkan karena pada vertebra thorakalis, canalis spinalis relative lebih sempit. Daerah vertebra thorakolumbal adalah titik tumpu antara daerah vertebra thorakalis yang tidak fleksibel dengan daerah lumbalyang lebih kuat hal ini mudahnaya terjadi trauma.
6
2. Medula Spinalis Medula spinalis berfungsi sebagai pusat reflex spinal dan juga sebagai jaras jaras konduksi impuls dari atau ke otak. Terdiri dari substansia alba (serabut saraf bermielin) dengan bagian dalam terdiri
dari substansia grisea (jaringan saraf tak bermielin). Substansia alba berfungsi sebagai jaras konduksi impuls aferen dan eferen antara berbagai tingkat medula spinalis dan otak. Substansia grisea merupakan tempat integrasi reflex-refleks spinal (Sylvia A. price, 1995). Dalam medula spinalis keluar 31 pasang saraf terdiri dari: servikal 8 pasang, torakal 12 pasang, lumbal 5 pasang, sakral 5 pasang, koksigeal 1 pasang. (Syaifudin, 1997).
Gambar 2.2. Penampang Melintang Melintang Medulla Spinalis. ( http://sanirahman.blogspot.com/2009/11/penatalaksanaan-trauma-spinal-dan.html )
Sebuah irisan melintang, substansi grisea tampak menyerupai huruf H Kapital. Kanalis spinalis berikut isinya yaitu cairan serebro – spinal, – spinal, melintas persis di tengah – tengah – tengah huruf H tersebut. Kedua kaki huruf H menjulur ke bagian depan tubuh disebut kornu anterior atau kornu ventralis. Sedangkan kaki belakang dinamakan kornu posterior , atau kornu dorsalis. Sumsum belakang dibungkus oleh 3
selaput yaitu, durameter, arakhnoid, dan piameter. Diantara durameter durameter.
dan
arakhnoid
terdapat
lubang
disebut
kandung
7
B. Pemeriksaan Sensibilitas
Dermatom adalah daerah pada kulit yang dipersarafi oleh akson sensoris didalam radiks saraf segmental. level sensoris adalah dermatom terendah dengan fungsi sensoris yang normal dan dapat dibedakan pada kedua sisi tubuh. Kunci untuk menentukan titik sensasi adalah : 1. C5
: Area diatas deltoid
2. C6
: Jempol tangan
3. C7
: Jari tengah tangan
4. C8
: Kelingking
5. T4
: Papilla mamae
6. T8
: Xiphisternum
7. T10
: Umbilicus
8. T12
: Simphisis pubis
9. L4
: Bagian medial betis
10. L5
: Ruang antara jari kaki pertama-kedua
11. S1
: Batas lateral padis
12. S3
: Daerah tuberositas ischii
13. S4-5
: Daerah perianal
C. Myotom
Setiap saraf segmental (radiks) mempersarafi lebih dari satu otot dan kebanyakan kebanyakan otot dipersarafi oleh lebih dari satu saraf (biasanya 2). untuk memudahkan, beberapa otot atau kelompok otot diidentifikasi sebagai satu segmen saraf spinal. Otot-otot yang terpenting adalah : 1. C-5 : Deltoid 2. C-6 : Ekstensor pergelangan (extensor carpi radialis longus et brevis 3. C-7 : Ekstensor siku (m triceps) 4. C-8 : Fleksor jari-jari tangan 1-3 (flexor digitorum di gitorum profundus) 5. T-1 : Abductor jari kelingking (abductor digiti minimi) 6. L-2 : Fleksor panggul (iliopsoas) (ili opsoas)
8
7. L-3 : Ekstensor lutut (m quadriceps) 8. L-4 : Dorsofleksi pergelangan kaki (m tibialis anterior) 9. L-5 : Ekstensor jari kaki II (ekstensor halucis longus) 10. S-1 : Fleksi pergelangan kaki (m gastrocnemius, soleus)
Sebagai tambahan dari tes otot bilateral, sfingter ani eksternal harus diperiksa dengan pemeriksaan colok dubur. Setiap otot dilakukan gradiasi menjadi 6 tingkat/derajat kekuatan otot. dokumentasi kekuatan kelompok otot kunci membantu mengetahui perbaikan atau memburuknya keadaan neurologist. Derajat kekuatan otot : 0 : kelumpuhan total 1 : teraba atau terasanya kontraksi 2 : gerakan tanpa menahan gaya berat 3 : gerakan melawan gaya berat 4 : gerakan kesegala arah, tapi kekuatan kurang 5 : kekuatan normal
D. Definisi
Trauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medula spinalis (Brunner & Suddarth, 2001). Trauma medula spinalis adalah terutama yang terjadi pada jaringan medula spinalis yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang vertebra atau kerusakan jaringan medula spinalis lainnya termasuk akar-akar saraf yang berada sepanjang medula spinalis sehingga mengakibatkan mengakibatkan defisit neurologi ( Mansjoer, A. 2000). Sedangkan menurut Mahadewa, Tjokorda G.B.(2009) cedera servikal adalah cedera tulang belakang yang paling ditakuti, terdapat korelasi antara level cedera dengan morbiditas/mortalitas, dimana semakin tinggi level cedera semakin tinggi pula morbiditas dan mortalitasnya.
9
E. Etiologi
1.
Kecelakaan lalu – lalu – lintas lintas : kecelakaan kecelakaan yang mengenai tulang belakang seperti kecelakaan sepeda motor.
2.
Injury atau jatuh dari ketinggian : jatuh yang mengenai tulang belakang seperti: jatuh dari tower, tangga pohon kelapa.
3.
Kecelakaan sebab olah raga : Olah raga yang yang resiko injurinya tinggi seperti : jatuh dari panjat tebing, menyelam, terjun paying, panjat pinang.
4.
Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra atau tulang belakang.
F. Mekanisme Cidera
Perawat perlu mengenal mekanisme trauma yang terjadi pada tulang belakang yang memungkinkan gangguan pada medulla spinalis: 1) Fleksi Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra. Vertebra mengalami tekanan berbentuk remuk yang dapat menyebabkan kerusakan atau tanpa kerusakan ligament posterior. Apabila terdapat kerusakan ligament posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi sublukasi. 2) Fleksi dan rotasi Trauma jenis ini merupakan suatu trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi. Terdapat strain dari ligament dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset. Pada keadaan ini terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra diatasnya. Semua fraktur dislokasi bersifat tidak stabil. 3) Kompresi vertikal (aksial) Suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan
menyebabkan
kompresi
aksial.
Nukleus
pulposus
akan
memecahkan memecahkan permukaan serta badan vertebra secara vertical. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada truma ini elemen posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil.
10
4) Hiperekstensi atau retrofleksi Biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi. Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra torako-lumbal. Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan atau terjadi fraktur pada arkus neuralis. Fraktur ini biasanya bersifat stabil. 5) Fleksi lateral Kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan fraktur pada komponen lateral, yaitu pedikel, foramen vertebra, dan sendi faset. 6) Fraktur-dislokasi Suatu trauma menyebabkan terjadinya fraktur tulang belakang dan terjadi dislokasi pada ruas tulang belakang.
G. Manifestasi klinis spinal syok
Trauma konkusi sum-sum tulang belakang (Neuropraksia, spinal syok) biasanya akibat adanya keregangan sum-sum tulang belakang disertai fleksi. Gambaran klinisnya adalah: hilangnya sensibilitas yang bersifat sementara, paralisis yang bersifat layu, ileus paralitik, kencing yang tertahan (retensio urin), hilangnya reflex-refleks bersifat sementara, hilangnya reflex anus sementara.(Chairudin sementara.(Chairudin Rasjad, 1998).
H. Patogenesis
Efek trauma terhadap tulang belakang bisa berupa fraktur dislokasi, fraktur, dan dislokasi. Frekuensi relative ketiga jenis tersebut adalah 3:1:1. Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tetapi dislokasi cenderung terjadi pada tempat-tempat antara bagian yang sangat mobil dan bagian yang terfiksasi, seperti Vertebrae C1-2, C5-6, dan T11-12. Dislokasi bisa bersifat ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Efek traumatiknya bisa bisa mengakibatkan lesi yang nyata pada medulla spinalis.
11
Trauma pada servikal bisa menyebabkan bisa menyebabkan cedera spinal stabil dan tidak stabil. pada trauma medulla spinalis biasanya diakibatkan cedera yang tidak stabil yaitu cedera cedera yang dapat mengalami pergeseran lebih jauh dimana terjadi perubahan struktur dari oseoligamentosa posterior (pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligament interspinosa dan supraspinosa), komponen pertengahan (sepertiga bagian posterior badan vertebral, bagian posterior
dari diskus invertebralis dan ligamen longitudinal posterior), dan kolumna anterior (dua pertiga bagian anteriorkorpus vertebra, bagian
anterior diskus invertebralis, dan ligament longitudinal anterior). Prinsip – Prinsip – prinsip prinsip penentuan pathogenesis berdasarkan letak lesi. 1. Lesi komplit versus inkoplit Penampilan fungsional yang berarti pada setiap pasien tergantung pada apakah lesi itu komplit atau inkomplit. Lesi inkomplit berarti penyelamatan serabut motorik dan sensorik (atau keduanya) dibawah tingkat lesi, sedangkan lesi komplit berarti kehilangan total pengendalian otot volunter dan sensasi dibawah tingkat cedera tersebut. Bila cedera medulla spinalis inkomplit, segmen distal dari lesi masih baik walaupun tingkat kerusakan tulang terjadi pada daerah yang lebih tinggi. Sebagai contoh, cedera tingkat ortopedik, mungkin fraktur C5, tetapi pasien secara neurologis utuh pada C6. 2. Cedera Sevikal a. Lesi C1 – C1 – C4 C4 Pada lesi C1 – C4, otot trapezius, sternomastoid dan otot platisma masih brerfungsi. Otot diafragma dan otot interkostal mengalami paralisis dan tidak ada gerakan volunter (baik secara fisik maupun fungsional) di bawah transeksi spinal tersebut. kehilangan sensori pada tingkat C1 melalui C3 meliputi daerah oksipital, telinga dan beberapa daerah wajah. Pasien dengan quadraplegi pada C1, C2, atau C3 membutuhkan perhatian penuh karena ketergantungan terhadap ventilator
12
mekanis. Semua aktivitas kebutuhan sehari-hari seperti makan, mandi, dan berpakaian bergantung kepada orang lain. Sedangkan pada C4 biasanya juga memerlukan ventilator mekanis tetapi mungkin dapat dilepaskan dari ventilator secara intermiten. Pasien ini juga masih bergantung kepada orang lain dalam pemenuhan kebutuhan hidup sehari-hari, meskipun dia mungkin dapat makan sendiri dengan alat khusus. b. Lesi C5 Bila segmen C5 medulla spinalis mengalami kerusakan, fungsi diafragma rusak sekunder terhadap edema pascatrauma akut. Paralisis intestinal dan dilatasi lambung dapat disertai dengan depresi pernafasan. Ekstremitas atas mengalami rotasi kearah luar sebagai akibat dari kerusakan otot supraspinosus dan infraspinosus. Bahu dapat diangkat karena tidak ada penghambat dari levator scapula dan otot trapezius. Setelah fase akut, reflex dibawah tingkat lesi menjadi berlebihan. Sensasi ada pada daerah leher dan triangular anterior dari daerah lengan atas. Quadraplegi pada C5 biasanya mengalami ketergantungan terhadap aktivitas seperti mandi, menyisir rambut, mencukur, tetapi pasien mempunyai koordinasi tangan dan mulut yang lebih baik, yang memungkinkan untuk makan sendiri dengan alat makan atau penyokong. c. Lesi C6 Pada lesi segmen C6, distress pernafasan terjadi karena paralisis intestinal dan edema asenden dari medulla spinalis. Bahu biasanya naik, dengan lengan abduksi dan lengan bawah fleksi. Ini karena aktifitas takterhambat dari deltoid, bisep, dan otot brakhioradialis. Pemulihan fungsi dari trisep tergantung pada perbaikan posisi lengan ( lengan bawah ekstensi dan lengan bawah abduksi). Quadraplegi C6 tetap mandiri dalam banyak kebutuhan hygiene dan kadang – kadang berhasil dalam memakai dan
13
melepaskan pakaian melalui eksteremitas bawah. Pasien mandiri dalam
makan,
mampu
berkerja
ringan
dirumah,
dan
mengemudikan mobil dengan control tangan. d. Lesi C7 Lesi medulla pada tingkat C7 memungkinkan otot diafragma dan aksesori untuk mengkompensasi otot abdomen dan interkostal. Ekstremitas atas mengambil posisi yang sama seperti pada lesi C6. Quadraplegi C7 mempunyai potensi hidup mandiri tanpa perawatan dan perhatian khusus. Pemindahan mandiri, seperti berpakaian dan melepas pakaian melalui ekstremitas atas dan bawah, makan, mandi, pekerjaan rumah yang ringan dan memasak. e. Lesi C8 Posisi abnormal dari ekstremitas atas tidak terjadi pada lesi C8 karena adductor dan rotator internal mampu meniadakan antagonis. Otot latisimus dorsi dan trapezius cukup kuat untuk menyokong posisi duduk. Hipotensi postural dapat terjadi bila pasien ditinggikan pada posisi duduk karena kehilangan control vasomotor. Hipotensi ini dapat diminimalkan dengan pasien berubah secara bertahap dari berbaring keposisi duduk. Jari tangan pasien biasanya pada posisi mencengkram. mencengkram. Quadraplegi C8 harus mampu untuk hidup mandiri. Orang ini mandiri dalam hal berpakaian, mengemudikan mobil, merawat rumah, dan perawatan mandiri. f. Cedera Torakal 1) Lesi T1 – T1 – T5 T5 Lesi pada region T1 – T5 – T5 dapat menyebabkan pernafasan dengan diafragmatik. Fungsi inspirasi paru – paru meningkat sesuai dengan penurunan lesi pada thoraks. Hipotensi postural biasanya muncul. Timbul paralisis parsial dari otot adductor pollici, interoseus, dan otot lumbrikal tangan, seperti kehilangan sensori sentuhan, nyeri, dan suhu.
14
2) Lesi T6 – T6 – T12 T12 Lesi pada tingkat T6 menghilangkan semua reflex – segmen individual abdomen. Dari tingkat T6 ke bawah, segmen – segmen berfungsi, dan pada tingkat T12, semua reflex abdominal ada. Ada paralisis spastic pada tubuh bagian bawah. Pasien dengan lesi pada tingkat torakal harus berfungsi secara mandiri. Batas atas kehilangan sensori pada lesi torakal adalah: T2: Seluruh tubuh tubuh sampai sampai sisi dalam dari dari lengan lengan atas T3: Aksila T5: Putting susu T6: Prosesus xifoid T7,T8: Margin kostal bawah T10: Umbilikus T12: Lipat paha Fungsi usus dan kandung kemih dapat kembali dengan reflex otomatisme. g. Cedera lumbal Lesi L1 – L1 – L5 L5 Kehilangan sensori meliputi lesi pada L1 – L1 – L5 L5 yaitu: L1: Semua area ekstremitas bawah, menyebar sampai lipat paha dan bagian belakang dari bokong. L2:
Ekstremitas bagian bawah, kecuali sepertiga atas aspek aspek
anterior paha. L3: Ekstremitas bagian bawah bawah dan daerah daerah sadel. L4: Sama dengan pada lesi lesi L3, kecuali aspek anterior anterior paha. L5: Aspek luar kaki dan pergelangan kaki serta ekstremitas bawah dan area sadel. h. Cedera Sakral Lesi S1 – S1 – S6 S6 Pada lesi yang mengenai S1 – S5, mungkin terdapat beberapa perubahan posisi dari telapak kaki. Dari S3 sampai S5, tidak
15
terdapat paralisis dari otot kaki. Kehilangan sensasi meliputi area sadel, skrotum, dan glands penis, perineum, area anal, dan sepertiga atas aspek posterior paha.
I. Komplikasi :
1. Kematian karena gangguan organ vital 2. Pneumonia hipostatik 3. Infeksi saluran kemih 4. Dekubitus 5. Kaku sendi 6. Spasme dan atrofi otot 7. Kecacatan permanent yang menyebabkan ketergantungan pada keluarga dan masyarakat.
J. Pemeriksaan Diagnostik
1) Radiologik Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan mempelihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada ruang gawat darurat, foto lateral daerah vertebra yang diperkirakan mendapat trauma harus dikerjakan segera, meskipun penderita telah membawa foto dari rumah sakit sebelumnya (khusus pada trauma daerah servikal). Tujuan tindakan ini adalah untuk memastikan bahwa tidak terjadi perubahan jajaran vertebra (alignment ) sewaktu diangkat/dipindahkan. pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2. 2) Pungsi lumbal Berguna pada fase akut trauma medulla spinalis. Sedikit peningkatan tekanan liquor serebrospinalis dan adanya blockade pada Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medulla spinalis. tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus
16
dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah servikalis tersebut. 3) Mielografi Mielografi tampaknya tidak mempunyai indikasi pada fase akut trauma medula spinalis. Tetapi mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis.
K. Penatalaksanaan
Pada umumnya pengobatan trauma medula spinalis adalah konservatif
dan
simtomatik.
Manajemen
mempunyai
tujuan
mempertahankan fungsi medula spinalis yang masih ada dan memperbaiki
kondisi
untuk
penyembuhan
jaringan
untuk
penyembuhan jaringan medula spinalis yang mengalami trauma tersebut. Prinsip tatalaksana dapat diringkas sebagai berikut: 1)
Segera imobilisasi dan diagnosis dini
2)
Stabilisasi daerah tulang yang mengalami trauma t rauma
3)
pencegahan pencegahan progresivitas gangguan medula spinalis
4)
Rehabilitasi dini Penderita yang diperkirakan mengalami trauma pada daerah
servikal harus difiksasi dengan kerah servikal ( cervical collar ). ). Bila tidak tersedia maka dapat diganti dengan bantal pasir pada sisi kanan kiri kepala serta leher, sedang penderita dibaringkan dalam posisi terlentang pada alas yang keras (papan). Sewaktu penanggulangan awal dimulai, oksigenasi dan aliran darah yang adekuat pada medula spinalis dipertahankan. Pemberian cairan intravena dibutuhkan untuk mencegah terjadinya hipotensi bila aliran darah dan oksigen ke medula spinalis berkurang yang dapat memperparah lesi pasien.
17
Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut. Pemasangan kateter foley juga diperlukan untuk mengatasi retensio urin. Pada stadium awal dimana terjadi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema. Bila peristaltik timbul dapat diberikan obat pelunak feses. Untuk mencegah dikubitus perlu dilakukan alih baring tiap 2 jam. Penatalaksanaan
medis
juga
bisa
dengan
pemberian
kortikosteroid untuk mengurangi edema medula spinalis tapi masih kontroversial. Bila terjadi spastisitas dapat digunakan diazepam, baklofen dan dantrolen sodium untuk mengatasinya. Dan tindakan medis akhir adalah operasi laminektomi dekompresif jika ada indikasi: 1)
Reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal, bilamana traksi dan manipulasi gagal.
2)
Adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis walaupun telah dilakukan traksi yang adekuat.
3)
Trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi diskus intervertebralis.
4)
Fragmen yang menekan lengkung saraf
5)
Adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis
6)
Lesi parsial medula spinalis yang berangsur-angsur memburuk setelah pada mulanya dengan cara konservatif yang maksimal menunjukkan perbaikan, harus dicuragai hematoma.
18
L. Web Of Cousation Kecelakaan, injuri, trauma tajam, tumpul
Trauma servikal tipe ekstensi dan fleksi
Fraktur dislokasi C4 : kompresi pada radiks C4
Cedera tidak stabil
Cedera stabil
Quadrip plegia
Paralisis otot imobilisasi
ernafasan
Sensoris
Otonom
Kandung kemih
Hilangnya sensibilitas
Paralisis flaksid dan
pada bokong,
s astik
perineum, anus Ekspansi paru tidak maksimal
Gangguan volunter Sfingter ani relaksasi
MK : Gangguan Integritas Kulit
MK : Bersihan jalan napas tidak efektif
MK: gangguan pola
Inkontinensia alvi
nafas
Inkontinensia urine
MK: Gangguan eliminasi alvi MK: Gangguan eliminasi urine
Retensio urine
19
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1.
Biodata
2.
Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya riwayat trauma 3.
Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya korban CMS adalah sebagian besar anak muda. Yang tidak menutup kemungkinan terlibat dalam pengunaan pengunaan penyalahgunaan obat dan alcohol. Adanya riwayat depresi. 4.
Riwayat Penyakit Keluarga
5.
Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pernafasan Gangguan pernafasan, pernafasan, menurunnya vital kapasitas mengguanakan otot otot tambahan pernafasan 2) Sistem Kardiovaskuler Bradikardi, Hipotensi, Disritmia, Ortostatik Hipotensi 3) Status Neurologi Nilai GCS karena 20 % cedera medulla spinalis disertai cedera kepala 4) Fungsi Motorik Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan, kerusakan, adanya quadriplegia, paraplegia. 5) Reflek Tendon Adanya spinal schok seperti hilangnya reflek dibawah garis kerusakan, post spinal shock seperti adanya hiperefleksia (ada gangguan upper motor neuron / UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron / LMN 6) Fungsi Sensorik Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan 7) Fungsi Otonom Hilangnya tonus fasomotor, kerusakan termolegulator 8) Autonomik Hiperefleksia (Kerusakan pada T6 keatas)
20
Adanya nyeri kepala, peningkatan TD, Bradikardia, hidung tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan 9) Sistem Gastrointestinal Pengosongan lambung yang lama, iliues paralitik, tidak ada bising usus, stress ulcer, feses keras atau inkontinensia 10) Sistem Urinaria Retensi urin, inkontinensia 11) Sistem Muskuluskeletal Atrofi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM) 12) Kulit Adanya kemerahan pada daerah yang tertekan (tanda awal dekubitus) 13) Fungsi Seksual Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi. Menstruasi tidak teratur 14) Psikososial Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuagan, hubungan dengan masyarakat
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya reflex batuk, immobilisasi 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan paralisis otot pernafasan pernafasan 3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi 4. Gangguan eliminasi urine berhubungan berhubungan dengan ketidak k etidak mampuan mengontrol sphingter untuk berkemih 5. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan menurunnya kontrol spinghter bowel
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya reflex batuk, immobilisasi Kriteria Hasil :
21
Batuk efektif
Pasien mampu mengeluarkan secret
Bunyi napas normal
Jalan napas bersih
Respirasi normal : Irama dan jumlah pernafasan
Pasien mampu melakukan reposisi
Nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO 2 : 35 – 35 – 45 45 mmHg, pH : 7,35 – 7,35 – 7,45
Intervensi : 1) Kaji kemampuan batuk dan produksi secret 2) Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi leher, bersihan sekret) 3) Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur 4) Lakukan suction jika perlu 5) Auskultasi bunyi nafas 6) Lakukan latihan nafas 7) Berikan minum hangat jika tidak kontraindikasi 8) Berikan oksigen dan monitor analisa gas darah 9) Monitor tanda vital setiap 2 jam dan status neurologi
2. Tidak pola nafas berhubungan dengan paralisis otot penafasan Kriteria Hasil :
Pasien dapat menunjukkan adanya peningkatan tidal volume > 7-10 ml/kg
RR < 25 x / menit
Pasien menyatakan mudah bernafas
Intervensi : 1) Auskultasi bunyi nafas setiap 2 jam 2) Suction jika perlu 3) Berikan oksigen 100% selama 1 menit sebelum dan sesudah 4) Pertahankan kepatenan jalan nafas 5) Monitor ventilator jika pasien di pasang 6) Monitor analisis gas darah
22
7) Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam 8)
Lakukan Lakukan posisi semiflower, jika tidak ada kontraindikasi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi, defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi Kriteria Hasil :
Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan
Bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan
Integritas : 1) Kaji faktor resiko terjadinya gangguan integritas kulit 2) Kaji keadaan kulit pasien setiap 8 jam 3) Gunakan tempat tidur khusus (dengan busa) 4) Ganti posisi setiap 2 jam dengan sikap anatomis 5) Pertahankan kebersihan kebersihan dan kekeringan tempat tidur dan tubuh pasien 6) Lakukan pemijatan lembut diatas daerah tulang yang menonjol setiap 2 jam dengan gerakan gerakan memutar 7) Kaji status nutrisi pasien dan berikan makanan dengan tinggi-tinggi protein 8) Lakukan perawatan kulit pada daerah yang lecet / rusak setiap hari
4. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan mengontrol sphingter untuk berkemih Kriteria Hasil :
Pasien dapat mempertahankan pengosongan pengosongan bladder tanpa residu r esidu dan distensi
Keadaan urine jernih, kultur urine negative
Intake dan output cairan seimbang
Intervensi : tanda – tanda tanda infeksi saluran kemih (1) Kaji tanda – R/ Efek dari tidak efektifnya bleder adalah adanya infeksi saluran kemih (2) Kaji intake dan output cairan
23
R/ Mengetahui Mengetahui adekuatnya fungsi fungsi ginjal dan efektifnya bladder bladder pemasangan kateter sesuai program (3) Lakukan pemasangan R/ Efek trauma medulla spinalis adalah adanya gangguan reflex berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urin (4) Penuhi kebutuhan cairan pasien 2-3 liter setiap hari
R/ Mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya batu (5) Cek blader pasien setiap 2 jam
R/
Mengetahui Mengetahui
adanya
residu
sebagai
akibat
autonomic
hyperrefleksia (6) Lakukan pemeriksaan pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensibilitas
R/ Mengetahui adanya infeksi (7) Monitor temperature tubuh setiap 8 jam
R/ Temperature yang meningkat indikasi adanya infeksi
5. Gangguan eliminasi
bowel berhubungan dengan menurunnya kontrol
spinghter bowel Kriteria Hasil :
Pasien bebas konstipasi
Keadaan feses yang lembek, berbentuk
Intervensi : (1) Kaji pola eliminasi bowel
R/ Menentukan adanya perubahan eliminasi (2) Berikan diet tinggi serat
R/ Serat meningkatkan meningkatkan konsistensi konsistensi feses feses (3) Berikan minum 1800-2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
R/ Mencegah konstipasi (4) Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
R/ Bising usus menentukan pergerakan peristaltik (5) Hindari penggunaan laksatif oral
R/ Kebiasaan menggunakan laksative akan terjadi ketergantungan memungkinkan (6) Lakukan mobilisasi jika memungkinkan R/ Meningkatkan pergerakan peristaltik
24
(7) Berikan suppositoria sesuai program
R/ Pelunakan feses sehingga memudahkan eliminasi (8) Evaluasi dan catat adanya perdarahan pada saat eliminasi
R/ Kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria
25
BAB IV TINJAUAN KASUS A. PENGKAJIAN
1. Identitas Nama
: Tn “ X ”
Umur
: 35 Tahun
Pekerjaan : kuli bangunan Agama
: Islam
2. Pengkajian Data subyektif: Keluarga mengatakan : klien jatuh pada ketinggian 50 meter, kemudian kedua tungkai dan tanggan tidak dapat digerakkan, pada saat kejadian pasien masih sadar. Data Obyktif Kedua tungkai dan tangan tidak t idak dapat digerakkan TTV TD : 90/40 mmHg N : 70x/menit RR : 32X/menit S : 38 C 3. RPD : Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit. 4. ROS (Review of System) B1 : RR: 32x/mnt, tidak ada suara nafas nafas tambahan (stridor, ronchie, whezing) whezing) B2 : 90/40 mmHg, S: 38 C, N: 70x/mnt, akral hangat, hangat, kulit kering B3 : GCS : 2-3-X, tidak tidak ada reflek reflek muntah B4 :
Terpasang kateter kateter dengan produksi 200 cc/5 jam, warna warna urine pekat, pekat, inkontinensia urin
B5 : Tidak ada rangsang perianal, perianal, dipasang dipasang selang nasogastrik untuk untuk nutrisi, inkontinensia alvi B6 : Kedua tungkai tungkai dan tanggan tidak tidak dapat digerakkan digerakkan 5. Pemerikasaan Pemerikasaan Diagnostik CT Scan menunjukkan fraktur dislokasi C4
26
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol sphingter untuk berkemih 2. Gangguan eliminasi bowel berhubungan dengan menurunnya kontrol spinghter bowel
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan ketidakmampuan mengontrol sphingter untuk berkemih Kriteria Hasil :
Pasien dapat mempertahankan pengosongan bladder tanpa residu dan distensi
Keadaan urine jernih, kultur urine negative
Intake dan output cairan seimbang
Intervensi : tanda – tanda tanda infeksi saluran kemih (1) Kaji tanda – R/ Efek dari tidak efektifnya bleder adalah adanya infeksi saluran kemih (2) Kaji intake dan output cairan
R/Mengetahui R/Mengetahui adekuatnya fungsi fungsi ginjal dan efektifnya bladder bladder pemasangan kateter sesuai program (3) Lakukan pemasangan R/ efek trauma medulla spinalis adalah adanya gangguan reflex berkemih sehingga perlu bantuan dalam pengeluaran urin (4) Penuhi kebutuhan cairan pasien 2-3 liter setiap hari
R/ mencegah urine lebih pekat yang berakibat timbulnya batu (5) Cek blader pasien setiap 2 jam
R/ mengetahui adanya adanya residu sebagai sebagai akibat autonomic hyperrefleksia hyperrefleksia pemeriksaan urinalisa, kultur dan sensibilitas (6) Lakukan pemeriksaan R/ mengetahui adanya infeksi (7) Monitor temperature tubuh setiap 8 jam
R/ temperature yang meningkat indikasi adanya infeksi
27
2. Gangguan eliminasi
bowel berhubungan dengan menurunnya kontrol
spinghter bowel Kriteria Hasil :
Pasien bebas konstipasi
Keadaan feses yang lembek, berbentuk
Intervensi : (1) Kaji pola eliminasi bowel
R/ menentukan adanya perubahan eliminasi (2) Berikan diet tinggi serat
R/ serat meningkatkan meningkatkan konsistensi feses feses (3) Berikan minum 1800-2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
R/ mencegah konstipasi (4) Auskultasi bising usus, kaji adanya distensi abdomen
R/ bising usus menentukan pergerakan pergerakan peristaltik (5) Hindari penggunaan laksatif oral
R/ kebiasaan menggunakan laksative akan terjadi ketergantungan memungkinkan (6) Lakukan mobilisasi jika memungkinkan R/ meningkatkan pergerakan peristaltik (7) Berikan suppositoria sesuai program
R/ pelunakan feses sehingga memudahkan eliminasi (8) Evaluasi dan catat adanya perdarahan pada saat eliminasi
R/ kemungkinan perdarahan akibat iritasi penggunaan suppositoria suppositoria
28
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Cedera medulla spinalis merupakan keadaan patologi akut pada medula spinalis yang diakibatkan terputusnya komunikasi sensori dan motorik dengan susunan saraf pusat dan saraf perifer. Tingkat kerusakan pada medula spinalis tergantung dari keadaan komplit atau inkomplit. (Tarwoto & Wartonah, 2007) Dari berbagai tanda dan gejala yang ditimbulkan, pasin dengan cidera spinal dapat mengalami masalah keperawatan yang komplek dan memerlukan penatalaksanaan yang intensif dan komprehensif. Masalah keperawatan keperawatan yang sering muncul pada kasus cidera medula spinalis antara lain gangguan integritas kulit, bersihan jalan napas tidak efektif, gangguan eliminasi urin, gangguan eliminasi alvi, dan gangguan pola napas.
B. Saran
Perawat perlu meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan cedera medulla spinalis. Ketepatan penanganan akan sangat menentukan prognosis kesembuhan kesembuhan dan meminimalisir komplikasi yang ditimbulkan.
29
DAFTAR PUSTAKA
Hudak & Gallo. 2010. Keperawatan Kritis. Volume 2 Edisi 6. Jakarta:EGC J akarta:EGC Ignatavius & Workman. 2009. Medical Surgical Nursing: Patient Centered Collaborative Care. Philadelphia: Saunders Elsevier Muttaqin, Arif. 2010. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Satyanegara. Satyanegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf. Edisi IV. Jakarta: Kompas Gramedia. Tarwoto & Wartonah. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Agung Seto
