DEPRESI PADA MASA REMAJA Prof Anita Thapar, FRCPsych, Stephan Collishaw, DPhil, Daniel S Pine, MD, dan Ajay K Thapar, PhD Abstrak
Gangguan depresi unipolar pada masa remaja umum terjadi di seluruh dunia tetapi sering tidak disadari. Terjadi terutama pada anak perempuan, meningkat tajam setelah pubertas, dan pada akhir masa remaja, tingkat prevalensi 11 tahun melebihi 4%. Depresi pada remaja banyak terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Depresi dikaitkan dengan morbiditas baik sekarang atau masa depannya, dan mempertinggi risiko bunuh diri. Faktor risiko terkuat terkuat terjadinya depresi pada pada remaja adalah riwayat keluarga depresi dan stres psikososial. Adapun faktor resikonya adalah riwayat keluarga, faktor perkembangan, hormon seks, dan psikososial. Faktor – faktor faktor tersebut saling berinteraksi dan meningkatkan risiko depresi, melalui pengaruh hormonal maupun terganggunya jalur saraf. Terdapat banyak kesamaan antara depresi pada remaja dan depresi di masa dewasa. Pada remaja penggunaan antidepresan merupakan opini yang objektif untuk manajemen klinis . Untuk pengobatan yang efektif pemilihan tergantung pada tingkat keparahan depresi dan sumber daya yang tersedia. Strategi pencegahan ditargetkan pada kelompok berisiko tinggi. Pendahuluan
Gangguan depresi unipolar adalah masalah kesehatan mental yang umum pada remaja di seluruh dunia, 1 dengan perkiraan prevalensi 1 tahun 4-5% di pertengahan hingga akhir masa , 3 remaja. 2 , 3 Depresi pada remaja merupakan faktor risiko utama untuk bunuh diri, yang kedua sampai ketiga penyebab utama kematian di kelompok usia ini, 4 dengan lebih dari setengah dari korban bunuh diri remaja dilaporkan memiliki gangguan depresi pada saat kematian. 5 Depresi juga menyebabkan gangguan serius sosial dan pendidikan, 6 , 7 , dan tingkat peningkatan merokok , penyalahgunaan zat, dan obesitas. 8 , 9 Dengan demikian, untuk mengenali dan mengobati gangguan ini adalah penting. Depresi didefinisikan sebagai sekelompok gejala spesifik dengan gangguan yang terkait. Gambaran klinis dan diagnosis dari gangguan secara umum mirip di remaja, dan orang dewasa sen 10 , 11 Dua sistem klasifikasi utama (klasifikasi internasional penyakit-10 [ICD-10] dan manual diagnostik dan statistik Amerika gangguan mental -IV [DSM-IV]) mendefinisikan depresi sama, meskipun DSM-IV membuat satu pengecualian untuk anakanak dan remaja, dimana iritasi daripada perasaan depresi diperbolehkan sebagai gejala diagnostik inti. 12 Meskipun demikian, depresi pada remaja lebih sering terlewat dari itu adalah pada orang dewasa, 13 mungkin karena keunggulan lekas marah, mood reaktivitas, dan fluktuasi gejala pada remaja. Depresi juga dapat terjawab jika masalah presentasi utama adalah gejala fisik yang tidak dapat dijelaskan, gangguan makan, kecemasan, penolakan untuk bersekolah, penurunan prestasi akademik, penyalahgunaan sikap sub, atau masalah perilaku. Dalam beberapa hal depresi pada remaja dapat dilihat sebagai subform awal-awal dari gangguan dewasa setara karena link yang kuat dengan kekambuhan di kemudian hari. 14 penyakit ini memiliki gambaran klinis yang mirip dan pola aktivitas saraf dengan pada orang dewasa, dan kejadian ini juga terkait dengan riwayat keluarga gangguan ini. 11 Namun,
perbedaan penting ada di antara dua gangguan, terutama dalam respon pengobatan, dengan pendapat sangat dibagi tentang praktik pengobatan terbaik. 10 Depresi pada anak-anak prapubertas kurang umum daripada depresi pada remaja atau dewasa, dan tampaknya berbeda dari gangguan ini sehubungan dengan beberapa penyebab, epidemiologi, dan prognosis. 15 , 16 Kami fokus pada depresi unipolar pada remaja. Ketika bukti-bukti tersedia, kita fokus pada gangguan depresi daripada gejalanya. Namun, dalam beberapa kasus, satu-satunya data yang tersedia didasarkan pada studi di mana gejala depresi dilaporkan. Kasus tersebut dicatat, meskipun ada kesamaan umumnya kuat dalam temuan penelitian untuk gejala depresi dan depresi. Epidemiologi
Prevalensi depresi pada anak-anak rendah (<1% pada kebanyakan studi) 17 dengan tidak ada perbedaan jenis kelamin, dan kemudian naik secara substansial seluruh remaja. 18 Banyak faktor yang bisa menjelaskan mencatat kenaikan pasca-pubertas prevalensi karena masa remaja adalah masa perkembangan yang ditandai dengan perubahan biologis dan sosial. 19 , 20 Kontributor paling sering mendalilkan adalah pubertas dan otak dan pematangan kognitif. Mereka termasuk meningkatkan pemahaman sosial dan kesadaran diri, 21 perubahan sirkuit otak yang terlibat dalam respon untuk menghargai dan bahaya, dan peningkatan melaporkan tingkat stres, terutama pada anak perempuan. 22 , 23 perkiraan prevalensi 12 bulan rata-rata di pertengahan hingga akhir masa remaja yang kira-kira sama dengan yang terlihat pada usia dewasa (4-5%), 2 , 3 dengan probabilitas kumulatif depresi meningkat dari sekitar 5% pada awal masa remaja sampai setinggi 20% pada akhir waktu itu. 24 , 25 Namun, perkiraan prevalensi populasi bervariasi di seluruh studi (tabel) dan di berbagai negara, 1 , 29 , 30 mungkin karena perbedaan metodologi. Pola penyediaan layanan bervariasi begitu banyak antara studi dan negara yang perbandingan sampel klinik-disebut tidak bermakna. Meskipun beberapa peneliti menyarankan tingginya tingkat depresi pada remaja di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, 29 tidak ada bukti yang konsisten variasi sistematis seperti itu ada. 1 , 29 , 30 Namun demikian, karena distribusi usia muda di berpenghasilan rendah dan menengah negara berpenghasilan, jumlah keseluruhan remaja yang terkena dampak akan jauh lebih besar di negara-negara daripada di negara-negara berpenghasilan tinggi. 1 Meskipun beban tinggi ini, penelitian telah difokuskan hampir secara eksklusif pada negara-negara berpenghasilan tinggi. Salah satu temuan epidemiologi yang paling kuat adalah munculnya dominan perempuan yang kuat (sekitar 2:1) dalam prevalensi depresi pada remaja setelah pubertas. 31 Kelebihan gadis yang terkena terlihat dalam sampel epidemiologis serta klinis, dan kuat di metode penilaian yang berbeda. Oleh karena itu, perbedaan jenis kelamin dalam tingkat depresi tidak mungkin hanya karena perbedaan dalam mencari bantuan atau pelaporan gejala. Meskipun alasan untuk perbedaan seks pasca-pubertas-awal ini tidak sepenuhnya dipahami, depresi remaja lebih terkait erat dengan perubahan hormon perempuan daripada usia kronologis, yang menunjukkan bahwa depresi secara langsung terkait dengan pubertas perubahan dalam hubungan hormon otak. 32 Namun , perubahan hormonal saja jarang menghasilkan tandatanda perilaku atau saraf depresi, 33 dan lebih mungkin untuk berkontribusi dengan kepekaan otak terhadap efek berbahaya dari stres. 31 , 34 , 35 Bekerja pada hewan menunjukkan bahwa estrogen meningkatkan respon stres dalam prefrontal korteks. 36 Dengan demikian, perbedaan seks pasca-pubertas dalam depresi mungkin dalam hasil bagian dari peningkatan paparan stres dan hormon-terkait sensitivitas stres meningkat pada anak perempuan. Akhirnya,
meskipun depresi umumnya lebih sering terjadi pada anak perempuan, untuk mengenali anak laki-laki adalah penting. Selain itu, dalam beberapa sub kelompok (misalnya, pasien dengan gangguan perkembangan saraf dan medis) perbedaan jenis kelamin ini mungkin sangat lemah, tidak ada, atau bahkan terbalik. 37 Perubahan taksonomi dan penilaian metode pra kesimpulan yang kuat clude tentang apakah atau tidak prevalensi sejati gangguan depresi pada remaja telah berubah dari waktu ke waktu. 38 Tentu saja, penggunaan layanan depresi dan pengakuan dari gangguan telah meningkat, seperti memiliki pengobatan di banyak negara. 39 tingkat bunuh diri Pemuda berfluktuasi selama periode yang sama. 40 Satu meta-analisis menemukan bukti peningkatan tingkat depresi pada remaja antara tahun 1965 dan 1995. 3 Namun, perbandingan identik gejala layar di seluruh kohort epidemiologi berulang telah menunjukkan bukti tingkat peningkatan gejala depresi dan kecemasan di beberapa negara. 38 Hasil klinis depresi pada remaja
Studi longitudinal masyarakat dan sampel populasi berbasis klinik menunjukkan bahwa 6090% dari episode depresi pada remaja mengirimkan dalam waktu satu tahun. 41 , 42 Namun, dalam tindak lanjut studi 50-70% dari pasien yang mengirimkan mengembangkan episode depresi berikutnya dalam 5 tahun. 41 , 43 pasien Klinik-dirujuk umumnya tarif kurang baik dibandingkan mereka yang dirawat di masyarakat. 6 Selain itu, pada orang dewasa sangat sedikit individu menunjukkan gejala lengkap dan fungsional pemulihan antara episode depresi, dengan sebagian besar laporan gejala sisa atau penurunan nilai. 44 , 45 Akhirnya, depresi pada remaja juga memprediksi berbagai gangguan kesehatan mental dalam hidup-terutama, gangguan kecemasan, gangguan-substansi terkait, dan gangguan bipolar, 46 48 serta perilaku bunuh diri, pengangguran, 48 dan masalah kesehatan fisik. 49 Jadi , sebuah episode depresi selama masa remaja sering bentara gangguan kronis atau kambuh, dan prakiraan berbagai kesulitan psikososial dan kesehatan yang buruk. Penyebab dan pathogenenesis
Karena penyebab heterogen dan beragam secara klinis dari penyakit, untuk memahami patogenesis depresi pada remaja menantang. Seperti banyak gangguan kesehatan umum lainnya, beberapa faktor risiko berinteraksi untuk meningkatkan risiko depresi dengan cara probabilistik. Untuk menilai kontribusi setiap faktor risiko tunggal dalam isolasi dan untuk mengidentifikasi periode perkembangan yang penting ketika paparan sangat berisiko sulit karena banyak individu, keluarga, dan risiko sosial sangat berkorelasi dan berhubungan dengan melanjutkan dan kemalangan kemudian. Distal risiko seperti faktor warisan dan kesulitan pada awal kehidupan mungkin langsung maupun tidak langsung mempengaruhi depresi. Risiko tersebut bisa menengahi efek mereka melalui temperamen dan kepribadian atribut (emosionalitas negatif, penurunan emosionalitas positif dan kontrol attentional, inhibisi perilaku, dan neurotisisme) dan kognisi. 50 Namun, bukti yang konsisten jarang apakah karakteristik tersebut faktor risiko, mediator, atau konsekuensi dari depresi. Faktor distal, bersama dengan perubahan hormonal dan pematangan juga dapat mengubah sensitivitas individu terhadap stresor. Faktor risiko ini pada gilirannya mempengaruhi mekanisme biologis risiko proksimal seperti perubahan pada sistem neuroendokrin dan
struktur dan fungsi otak, meskipun tidak ada satu jalur telah diidentifikasi sebagai kausal. Pencegahan dan pengobatan telah ditargetkan pada pengurangan kemalangan awal dan kemudian, modifikasi cara berpikir dan perasaan, dan pengurangan gejala depresi inti dengan perubahan jalur biologis dengan obat-obatan. Familial dan genetik risiko
Off musim semi dari orang tua yang mengalami depresi wajah tiga sampai empat kali peningkatan tingkat depresi dibandingkan dengan off musim semi orang tua yang sehat. 51 Kedua gen dan faktor-faktor non-diwariskan berkontribusi terhadap ris iko ini. 51 , 52 Meskipun eksposur maternal depresi pada prenatal dan postnatal periode telah dianggap sebagai sangat penting, 53 seperti pada hewan, bukti bahwa risiko untuk off musim semi dibatasi untuk periode ini penting adalah konsisten. Penelitian longitudinal, 54 , 55 studi anak-anak yang secara genetik berhubungan dengan ibu mereka, 52 , 56 dan pengobatan percobaan depresi ibu 57 menunjukkan bahwa efek risiko depresi ibu awal dimediasi melalui paparan kemudian, dilanjutkan gejala ibu atau terkait kesulitan psikososial . 58 Meskipun pentingnya kesehatan mental ayah kini mulai diakui, 59 efek jangka panjang pada depresi selama masa remaja belum diselidiki. Faktor keturunan juga berperan. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa kembar depresi menjadi semakin diwariskan dari masa kanak-kanak (nol sampai heritabilitas rendah) ke masa remaja akhir (heritabilitas sederhana, sekitar 30-50%). 60 Tingkat heritabilitas pada akhir masa remaja adalah sama dengan yang terlihat dalam kehidupan dewasa. 60 , 61 kewajiban Warisan untuk depresi memanifestasikan cara yang berbeda dan pada waktu yang berbeda. Keluarga dan kembar studi 60 menunjukkan bahwa kecemasan dan depresi berbagi mewarisi kewajiban, tetapi kecemasan di masa kanak-kanak cenderung mendahului depresi di kemudian selama masa remaja. Beberapa risiko genetik dibagi dengan masalah perilaku yang mengganggu. 62 , 63 Beberapa pekerja telah menyarankan bahwa remaja-onset depresi, seperti bentuk awal-awal penyakit lainnya, seperti kanker payudara, merupakan subform lebih kuat genetik depresi, 64 tapi bukti yang konsisten langka. 65 Beberapa penelitian telah difokuskan pada identifikasi gen-gen tertentu yang meningkatkan kerentanan untuk depresi unipolar. Sejauh ini, tidak ada direplikasi, temuan yang signifikan telah muncul. 66 , 67 Temuan negatif untuk unipolar depresi kontras dengan orang-orang untuk gangguan kejiwaan lain seperti skizofrenia dan gangguan bipolar, mungkin karena gen beroperasi dalam cara yang lebih kompleks untuk gangguan depresi daripada saat kita mengerti, atau karena strategi penelitian genetik optimum belum digunakan. Faktor risiko psikososial
Banyak penelitian telah dilakukan ke dalam hubungan antara depresi dan faktor lingkungan seperti eksposur untuk peristiwa stres akut (misalnya, cedera pribadi, berkabung) 68 , 69 dan kesulitan kronis (misalnya, penganiayaan, perpecahan keluarga, bullying oleh teman sebaya, kemiskinan, penyakit fisik ). Namun demikian, eksposur tersebut tidak selalu mengarah pada pengembangan depresi pada remaja, meskipun mereka yang berisiko tinggi genetik tampaknya sangat rentan terhadap efek dari stres tersebut. 70 peristiwa kehidupan stres tampak lebih sangat terkait dengan onset pertama daripada kekambuhan depresi , 71 dan risiko jauh lebih besar pada anak perempuan, 29 , 72 , dan pada remaja yang memiliki beberapa peristiwa kehidupan negatif daripada mereka yang terkena satu event. 71 kronis, stres yang
parah yang mempengaruhi hubungan tampaknya paling penting. Hubungan keluarga negatif, 73 , 74 rekan korban melalui intimidasi, 75 dan penganiayaan risiko umum untuk depresi. Beberapa anak-anak terkena peristiwa traumatis infeksi perang, penyiksaan, perpindahan, yatim piatu, atau HIV 76 , 77 mungkin mengembangkan gangguan kejiwaan jangka panjang, terutama jika ada riwayat keluarga gangguan tersebut, atau mereka terkena multiple trauma. 78 Meskipun asosiasi tercatat antara stressor psikososial dan depresi bisa menunjukkan efek pembaur terukur dan membalikkan sebab-akibat, temuan dengan desain penelitian yang berbeda secara konsisten menunjukkan efek risiko penyebab asli. Interaksi gen-lingkungan
Faktor keturunan tampaknya berkontribusi terhadap depresi pada remaja dalam dua caratidak hanya dengan meningkatkan risiko langsung, tetapi juga secara tidak langsung melalui interaksi gen-lingkungan, khususnya dengan meningkatkan sensitivitas terhadap kesulitan (gen-lingkungan interaksi) dan dengan meningkatkan kemungkinan paparan berisiko lingkungan (gen-lingkungan korelasi). 60 , 79 , 80 Beberapa studi kembar dan keluarga menunjukkan bahwa remaja (terutama perempuan) pada tinggi warisan dan risiko familial depresi menunjukkan peningkatan kepekaan terhadap faktor risiko psikososial (interaksi genlingkungan), seperti stres peristiwa kehidupan 81 keluarga dan kesulitan, 60 , 80 dan adalah yang paling mungkin terkena risiko tersebut. 80 Apakah varian gen tertentu memoderasi efek kesulitan pada fungsi otak dan hasil klinis? Banyak laporan menunjukkan bahwa varian (5-HTTLPR) pada gen transporter serotonin dapat meningkatkan risiko depresi, tetapi hanya di hadapan tekanan hidup yang merugikan atau penganiayaan awal. 82 , 83 Temuan kurang kuat dalam remaja laki-laki dari pada anak perempuan. 83 Yang penting, varian ini gen yang sama juga telah dilaporkan mempengaruhiketakutan yang berhubungan dan-bahaya yang berhubungan dengan sirkuit otak yang diubah dengan depresi,. khusus dikaitkan dengan peningkatan aktivasi amigdala pada orang sehat dalam menanggapi melihat wajah menakutkan 84 Namun, seperti Temuan dalam kaitannya dengan depresi dan mekanisme otak depresi terkait tampaknya bervariasi tidak hanya oleh genotipe, tetapi juga oleh usia, jenis kelamin, dan tingkat keparahan gejala, dan juga bergantung pada ukuran kualitas yang baik dari kesulitan dan depresi. Meskipun satu metaanalisis gagal mendukung 5-HTTLPR interaksi gen-lingkungan menemukan, 85 itu dikritik banyak alasan, 83 , 86 dan analisa ulang dari data yang menunjukkan bukti yang signifikan tentang pentingnya interaksi gen-lingkungan, terutama dalam konteks penganiayaan atau penyakit medis. 87 Jadi, meskipun dianggap kontroversial oleh beberapa peneliti, 85 temuan ini menjanjikan. Mekanisme otak dan neuroendokrin
Kedua faktor warisan dan stressor psikososial dapat dianggap sebagai faktor risiko distal, yang menentukan risiko untuk depresi dengan membentuk mekanisme biologis yang lebih proksimal seperti aktivitas dalam sirkuit saraf yang mendasari dan sistem endokrin. 88 Kesamaan temuan pada remaja dan orang dewasa menunjukkan bahwa inti fitur biologis dibagi. Bekerja pada hewan tidak hanya menunjukkan bahwa belum matang, otak remaja lebih rentan daripada otak orang dewasa terhadap efek dari pengaruh-pengaruh genetik dan lingkungan, 89 , 90 tetapi juga telah mengidentifikasi daerah otak tertentu di mana perubahan
dalam sirkuit terjadi. 90 Selain itu, ini daerah tampaknya menjadi orang-orang yang sama terlibat dalam studi pencitraan otak manusia. Dua sirkuit neural yang saling terkait dan sistem modulasi terkait telah dikaitkan erat dengan risiko depresi, baik pada orang dewasa dan remaja. Sirkuit ini aktif dalam penanggulangan bahaya dan belajar tentang manfaat. 91 , 92 Satu sirkuit menghubungkan amigdala ke hippocampus dan hamparan ventral dari korteks prefrontal (PFC) dan terkait dengan hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) aktivitas axis. Aktivitas di sirkuit ini tampaknya konsisten dibesarkan pada pasien dengan depresi berat, dan keduanya didirikan dan pengobatan baru untuk depresi bisa bekerja melalui pengurangan aktivitasnya. 93 Beberapa perubahan saraf juga terlihat sehat, individu yang berisiko, seperti pada mereka dengan jenis temperamen tertentu (behaviourally menghambat) 94 , 95 dan orangorang di keluarga dan genetik berisiko tinggi untuk depresi. 94 Perturbasi dalam depresi tautan sirkuit untuk perangkat yang terkait dengan stres dalam sistem HPA-stres, seperti lebih tinggi dari perkiraan konsentrasi kortisol, 96 , 97 dan aktivitas dalam sistem serotonergik. Faktor genetik, stres psikososial, hormon seks, dan pengembangan juga telah dikaitkan dengan perubahan aktivitas dalam rangkaian ini, 84 , 94 dengan bukti bahwa sirkuit ini jatuh tempo setelah masa remaja. Konsentrasi tinggi dari seks reseptor steroid telah diidentifikasi dalam rangkaian ini, 23 dan mungkin memberikan mekanisme biologis mengapa perempuan memiliki risiko yang lebih tinggi dari depresi dibandingkan anak laki-laki. Rangkaian kunci lainnya terlibat dalam depresi meliputi striatum dan hubungannya dengan kedua PFC dan sistem berbasis dopamin ventral. Seperti sirkuit pertama, yang satu ini juga terus dewasa hingga remaja. Perbedaan jenis kelamin muncul di kedua sirkuit. 98 Penelitian sirkuit reward ini menyiratkan bahwa aktivitas berkurang terkait dengan ekspresi dan risiko depresi. Mengurangi striatal dan aktivitas PFC selama tugas yang melibatkan penghargaan telah dicatat baik pada individu dengan depresi berat dan pada mereka dengan orang tua tertekan. 99 faktor Keduanya mewarisi dan gangguan yang terkait dengan stres tampaknya berkontribusi terhadap perubahan ini. Ketahanan
Banyak anak-anak yang berada pada risiko tinggi untuk depresi melalui kecenderungan keluarga dan paparan terhadap kesulitan tidak berkembangkan menjadi gangguan tersebut. 101 Penelitian ketahanan depresi memiliki potensi untuk mengidentifikasi target untuk pencegahan depresi. Faktor individu yang telah dilaporkan untuk melindungi terhadap perkembangan depresi pada remaja berisiko tinggi termasuk faktor keturunan dan kecerdasan yang tinggi, serta faktor-faktor yang berpotensi dimodifikasi seperti kapasitas emosi peraturan, mekanisme koping, dan gaya berpikir. 102 - 105 paling Temuan konsisten berhubungan dengan efek protektif dari hubungan interpersonal yang berkualitas baik, menunjukkan bahwa perbaikan hubungan ini bisa menjadi sasaran untuk pencegahan depresi. Anak-anak dengan risiko tinggi keluarga depresi cenderung memiliki kesehatan mental yang lebih baik jika hubungan mereka dengan orang tua mereka ditandai dengan kehangatan, penerimaan, permusuhan rendah, dan kontrol orangtua yang rendah. 102 , 105 Konteks sosial yang lebih luas juga perlu dipertimbangkan karena kualitas dukungan sebaya tampaknya terutama prediksi ketahanan terhadap depresi dalam konteks penganiayaan anak dan depresi ibu. 103 - 105 Namun, faktor yang meningkatkan ketahanan terhadap depresi bervariasi antara berbagai kelompok anak-anak dan seluruh konteks risiko yang beragam, yang berarti bahwa strategi
pencegahan mungkin perlu hati-hati disesuaikan untuk manfaat maksimal. 101 Selain itu, penelitian telah cenderung berfokus pada berkorelasi ketahanan, dan mekanisme yang mendasari tetap kurang dipahami. Apakah atau tidak intervensi ditargetkan bertujuan mempromosikan ketahanan anak untuk depresi membuktikan kebutuhan yang sukses akan dinilai. Deteksi dan diagnosis
Pendekatan diagnostik diperlukan bila keputusan tentang pengobatan remaja dengan depresi harus dibuat. Pendekatan ini memungkinkan dokter untuk menerapkan bukti dari percobaan pengobatan, membuat keputusan pada rasio risiko-manfaat untuk obat-obatan, dan merasionalisasi rujukan ke sumber daya spesialis (jika tersedia). Depresi juga dapat dianggap sebagai berbaring sepanjang kontinum. 106 subsyndromal depresi di mana remaja memiliki tingkat gejala yang tidak memenuhi ambang diagnostik untuk gangguan depresi memprediksi penurunan bersamaan dan risiko masa depan. 46 , 106 Studi longitudinal remaja dengan subdepresi syndromal menunjukkan bahwa mereka berada pada peningkatan risiko gangguan depresi kemudian full-blown. 43 , 46 , 107 Dengan demikian, ada alasan-alasan penting untuk memperhatikan sub-syndromal depresi, dan penargetan individu dengan gejala-gejala ini untuk pencegahan, intervensi berisiko rendah perubahan strate gi, dan gaya hidup. 108 Karena depresi adalah kurang terdiagnosis, profesional merawat remaja perlu menyadari kemungkinan diagnosis ini, khususnya di kelompok berisiko tinggi. Gambar 1 menunjukkan proses yang disarankan untuk mendeteksi remaja dengan depresi dalam perawatan primer, klinik kesehatan anak, sekolah, dan pengaturan perawatan sosial. WHO telah meluncurkan sebuah inisiatif penting untuk meningkatkan diagnosis dan manajemen di seluruh dunia kondisi kunci tertentu, dan strategi untuk skrining dan manajemen depresi telah diidentifikasi. 109 skrining Target dari individu yang berisiko tinggi daripada screening universal dari populasi umum dianjurkan, 110 tetapi nilai skrining dalam pengaturan yang berbeda belum dinilai dengan kritis. Gambar 1 Deteksi depresi pada remaja dalam pengaturan non-spesialis Kuesioner memberikan metode ekonomis dan skrining cepat. Dua-item kuesioner kesehatan pasien (PHQ-2 The two-item patient health questionnaire) 111 adalah ukuran singkat banyak digunakan untuk layar untuk depresi pada orang dewasa dalam perawatan primer, dan penelitian telah menunjukkan itu juga bekerja dengan baik untuk remaja. 112 , 113 penuh kekuatan 25-item dan kesulitan kuesioner (SDQ) menyediakan layar tambahan untuk attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan gejala perilaku yang mengganggu. 114 Langkah-langkah lain fokus pada depresi saja dan termasuk mood pendek dan perasaan kuesioner, 115 dan persediaan depresi anak-anak. 116 kuesioner ini dapat digunakan sebagai layar tambahan pada remaja jika ada beberapa ketidakpastian tentang keandalan tanggapan terhadap PHQ-2 atau SDQ item, dan sebagai tambahan untuk memantau perubahan ( gambar 1 ). Bagi individu yang mendapat skor di atas skor cutoff penilaian klinis penuh harus dilakukan untuk andal mendiagnosa depresi. Penilaian ini terdiri dari sensitif, empatik pertanyaan tentang gejala-gejala depresi (panel), durasi, tingkat keparahan, dan penurunan terkait melalui wawancara langsung dengan remaja. Mungkin perlu untuk mewawancarai mereka secara terpisah dari orang dewasa untuk mendampingi bagian dari konsultasi. Informasi yang disediakan oleh orang tua atau wali penting karena diagnosis berdasarkan rekening beberapa
informan menunjukkan keandalan yang lebih besar dan validitas. 117 Risiko bunuh diri dan bagaimana fungsi remaja di rumah dan sekolah harus dinilai. Tanda-tanda peringatan mungkin termasuk penurunan prestasi akademik atau keterlibatan dalam kegiatan rekreasi, perubahan sebaya dan hubungan keluarga, dan penarikan sosial. Strategi terbaik untuk penilaian klinis oleh non-spesialis belum ditentukan. Program pelatihan untuk meningkatkan deteksi dan diagnosis depresi belum terbukti secara konsisten berhasil. Sebuah strategi alternatif akan menilai penggunaan wawancara diagnostik terstruktur standar seperti pengembangan tersedia secara bebas dan kesejahteraan penilaian. 118 Diagnosa diferensial dan komorbiditas
Dua diagnosa dalam sistem klasifikasi yang ditandai dengan gejala depresi menonjol dan terkait penurunan tetapi yang tidak memenuhi kriteria untuk mendiagnosa depresi berat adalah gangguan penyesuaian dan gangguan dysthymic. Penelitian validitas dan pengobatan gangguan ini jarang. Gangguan penyesuaian adalah berumur pendek, timbul dalam waktu 3 bulan dari timbulnya stressor dan tidak bertahan lebih dari 6 bulan setelah desis tance stressor. Gangguan dysthymic menggambarkan pola gejala kronis depresi yang hadir untuk sebagian besar waktu di hampir setiap hari dengan durasi minimal 1 tahun untuk anak-anak dan remaja. Kadang-kadang orang-orang dengan gangguan dysthymic telah ditumpangkan episode depresi berat ke gejala yang biasa mereka. Meskipun gangguan bipolar dan skizofrenia jauh kurang umum pada remaja daripada depresi unipolar (prevalensi <0,1 -1% untuk keduanya), 119 - 121 mereka adalah diagnosis diferensial penting untuk diingat. Kedua gangguan dapat didahului atau disertai dengan depresi atau gejala depresi, tetapi mereka memiliki fitur-seperti kunci lainnya sebagai episodik gembira atau pemarah suasana hati atau ditingkatkan energi dalam bipolar disorder-yang tidak terjadi dalam depresi besar. Pengobatan sangat berbeda untuk tiga kondisi. Pasien dengan gangguan bipolar juga dapat hadir, seperti pasien dengan depresi, dengan agitasi dan mudah tersinggung. Kronis iritabilitas non-episodik yang merupakan fitur inti dari sebuah sindrom baru didefinisikan disregulasi suasana hati yang parah adalah tidak sama dengan gangguan bipolar, tetapi tampaknya menjadi prediktor kuat dari depresi di masa depan. 122 Dua pertiga dari remaja dengan depresi memiliki setidaknya satu gangguan kejiwaan komorbid dan 10-15% memiliki dua atau lebih penyakit penyerta. 28 Remaja dengan depresi enam sampai 12 kali lebih mungkin untuk memiliki kecemasan, empat sampai 11 kali lebih mungkin untuk memiliki mengganggu gangguan perilaku, dan tiga sampai enam kali lebih mungkin untuk memiliki masalah penyalahgunaan zat daripada remaja yang tidak depresi, dengan penyesuaian untuk beberapa penyakit penyerta. 123 Sebagai contoh, hampir 20% dari remaja dengan depresi juga memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan kecemasan umum, 124 dengan tingkat seumur hidup dilaporkan 50-70%. 125 Depresi juga dapat mempersulit gangguan, gangguan spektrum autistik, dan ADHD makan. Komorbiditas terutama meningkat pada remaja dengan depresi berat, 126 dan memprediksi kerusakan parah, hasil jangka panjang yang buruk, 126 dan memperumit pengobatan. 127 Tingginya tingkat komorbiditas dapat dijelaskan sebagian oleh faktor risiko bersama untuk beberapa gangguan, tetapi juga bisa muncul jika gangguan komorbid risiko atau konsekuensi dari gangguan depresi. Ketika seorang pasien dengan gangguan depresi juga memiliki gangguan kejiwaan lain, depresi harus diperlakukan dalam dirinya sendiri, dengan pengertian bahwa intervensi tambahan akan diperlukan untuk mengatasi komorbiditas tertentu. Pasien dengan penyakit medis seperti diabetes atau HIV / AIDS dapat memiliki komorbiditas
depresi. Nilai membedakan antara depresi primer dan sekunder dalam konteks gangguan lain tidak jelas karena ada bukti yang berkembang bahwa hubungan antara penyakit medis dan depresi sering bi-directional, 128 dan pengobatan depresi masih diperlukan. Sejauh mana komorbiditas yang berbeda mungkin berhubungan dengan heterogenitas dalam penyebabnya, prognosis, dan pengobatan masih belum jelas. Pengobatan
Data pengobatan pada remaja telah ditinjau ( gambar 2 ). 10 , 129 Tiga isu penting yang disorot. Pertama, pilihan pengobatan yang tidak sama pada remaja seperti pada orang dewasa. Kedua, praktek pengobatan terbaik adalah kontroversial karena praktek yang diterima dan pedoman klinis bervariasi di berbagai negara, dan karena kekhawatiran tentang penggunaan obat antidepresan pada pasien lebih muda dari 18 tahun, dengan beberapa rekomendasi berdasarkan konsensus daripada bukti. Ketiga, bukti berkaitan dengan efektivitas jangka pendek perawatan psikologis dan obat-obatan. Bukti untuk manfaat jangka panjang pengobatan untuk tingkat kekambuhan dan untuk efektivitas intervensi non-spesialis langka Gambar 2 Strategi pengobatan untuk remaja dengan depresi * Kedua perawatan psikologis terbaik dipelajari adalah terapi perilaku kognitif (CBT) dan psikoterapi interpersonal yang (IPT). Ada dua diterbitkan meta-analisis dari CBT (berdasarkan 35 percobaan pada anak-anak dan remaja, 130 dan 11 pada remaja hanya 131 ). Keduanya mencatat bahwa CBT adalah pengobatan yang efektif, tetapi tidak menunjukkan efek ukuran lebih besar dari 0,3, yang merupakan batas bawah untuk perawatan cukup efektif. 130 , 131 terbesar randomized controlled trial (RCT) remaja dengan depresi sedang sampai berat menunjukkan tingkat yang sama respon dalam CBT dan kelompok plasebo (43% vs 35%), 42 meskipun penelitian besar lain mencatat bahwa penambahan CBT untuk antidepresan obat itu bermanfaat dalam pengobatan anti depresi. 132 Secara keseluruhan, data menunjukkan bahwa CBT mungkin effective in adolescents with milder forms of depression, but it fails to consistently produce more beneficial effects than do control treatments in those with moderate to severe depression, which has raised some questions on applicability and who is most likely to benefit. Tiga RCT menunjukkan bahwa IPT adalah perawatan yang berguna. 133 - 135 Namun, sebagian besar negara tidak memiliki kolam renang yang memadai dari terapis yang terlatih untuk memberikan pengobatan ini. Meskipun di banyak negara, termasuk Inggris, strategi psikososial sederhana non-spesifik ( gambar 2 ) direkomendasikan sebagai pengobatan awal untuk depresi ringan, ada sedikit bukti kualitas yang baik efektivitas mereka. Tidak seperti pada orang dewasa, antidepresan trisiklik bukan merupakan pengobatan yang efektif untuk remaja dengan depresi. 136 Fluoxetine, serotonin reuptake inhibitor, tampaknya efektif dalam meta-analisis 137 dan RCT, 42 , 138 , 139 namun bukti jarang untuk antidepresan lain. RCT menunjukkan bahwa escitalopram mungkin efektif, 140 yang menyebabkan Food and Drug Administration untuk menyetujui penggunaannya pada remaja. Terlepas, bahkan dalam keadaan terbaik, antidepresan tampaknya tidak lebih dari cukup efektif pada remaja dengan depresi. Resiko bunuh diri dalam kaitannya dengan penggunaan antidepresan adalah kontroversial. 137 , 141 Beberapa studi, termasuk meta-analisis, menunjukkan hubungan yang signifikan dengan
risiko tersebut, 137 terutama pada orang muda. Individu yang lebih muda dari 25 tahun diobati dengan antidepresan lebih mungkin dibandingkan orang dewasa yang lebih tua untuk mengembangkan pikiran tentang bunuh diri. Namun, besar meta-analisis 141 menunjukkan bahwa manfaat dari pengobatan tersebut masih lebih besar daripada risiko (nomor yang diperlukan untuk mengobati 10 vs angka yang dibutuhkan untuk menyakiti 143). Dengan bukti campuran dan karena depresi yang tidak diobati pada remaja itu sendiri begitu sangat terkait dengan risiko bunuh diri, risiko bunuh diri harus dipantau dalam kelompok klinis ini, terlepas dari pilihan pengobatan. Selective serotonin reuptake inhibitor, terutama fluoxetine, juga dapat menyebabkan agitasi dan mengendapkan gejala hypomanic pada beberapa individu. Dua percobaan pengobatan terbesar untuk depresi pada remaja telah meneliti manfaat gabungan dari obat dan CBT, dan meskipun mereka mencapai kesimpulan yang berbeda, kami mencatat bahwa ada perbedaan dalam pemilihan sampel, protokol pengobatan, dan ukuran hasil. Di Inggris Remaja Depresi, Antidepresan, dan Psikoterapi Trial (BERADAPTASI) semua peserta menerima perawatan pelayanan kesehatan mental spesialis rutin. 138 Penambahan CBT ke fluoxetine tidak meningkatkan hasil. Namun, Pengobatan AS untuk Remaja dengan Depresi Study (TADS) 42 menunjukkan bahwa 12 minggu pengobatan dikombinasikan dengan fluoxetine dan CBT menghasilkan perbaikan yang lebih besar daripada fluoxetine saja. Investigasi lainnya dinilai resistensi pengobatan. Satu Amerika RCT 132 melaporkan bahwa beralih dari fluoxetine antidepresan lain (paroxetine atau citalopram) dan penambahan CBT menghasilkan peningkatan yang lebih besar dalam gejala dari switch obat saja (54,8% vs 40,5%). Ada yang beralih ke venlafaxine mengakibatkan merugikan efek samping (terutama jantung), dan dengan demikian tidak dianjurkan. Kelangkaan akses dan ketersediaan beberapa perawatan (terutama CBT dan IPT) untuk remaja dengan depresi dalam konteks non-spesialis di banyak negara merupakan perhatian utama. Satu RCT di Amerika Serikat menunjukkan bahwa penggunaan kasus-manajer berbasis perawatan primer yang mendukung manajemen dokter 'depresi dan disampaikan CBT bila diperlukan menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam gejala depresi pada remaja. 142 program Konseling di sekolah dan perawatan primer adalah diperkenalkan di beberapa negara yang dapat menawarkan cara yang lebih pragmatis awalnya berurusan dengan ringan atau sub-ambang depresi pada remaja dan meningkatkan akses terhadap pengobatan untuk kelompok ini. 143 pendekatan lebih murah lain yang juga bisa digunakan dalam perawatan primer, disampaikan melalui internet atau dengan non-spesialis sekarang sedang diselidiki untuk digunakan pada orang dewasa dengan depresi, tapi belum secara luas dinilai untuk remaja. Sebuah laporan oleh panel WHO khusus telah menarik perhatian pada pentingnya pengobatan gangguan kesehatan mental di berpenghasilan rendah dan menengah negaranegara di mana sumber daya yang langka, dengan depresi pada remaja diidentifikasi sebagai kawasan prioritas utama. 144 , 145 Salah satu pendekatan yang menjanjikan adalah pengobatan masalah kesehatan mental pada anak yang terpajan peristiwa traumatis dengan IPT disampaikan oleh pekerja masyarakat setempat dilatih. A dirancang dengan baik, RCT meneliti kemanjuran IPT pada penderita remaja perang dan perpindahan di Uganda utara.
Studi ini mencatat bahwa IPT disampaikan oleh pekerja masyarakat setempat gejala meningkat secara signifikan dari depresi pada remaja putri. 146 Pencegahan
Mengingat kecacatan yang terkait dengan depresi pada remaja, pencegahan atau setidaknya menunda onset gangguan adalah penting. 101 , 129 strategi pencegahan dapat ditujukan pada pengurangan risiko yang dapat dimodifikasi dan promosi faktor untuk melindungi anak-anak berisiko tinggi dari efek kesulitan dan mengganggu jalur risiko. Metode pencegahan telah banyak dibahas dalam laporan Institute of Medicine dan meta-analisis. 101 , 147 Keduanya menyimpulkan bahwa strategi pencegahan yang ditargetkan dan menunjukkan efektif dalam mencegah perkembangan depresi pada remaja sedangkan pencegahan universal tidak. Kebijakan pemerintah yang mengatasi kesenjangan sosial yang berpotensi penting namun bukti konsisten mengurangi tingkat depresi pada remaja di negara-negara dengan beberapa ketidaksetaraan langka. Beberapa negara telah memperkenalkan prenatal dan prasekolah (usia 0-5 tahun) program pengembangan anak yang bertujuan untuk memberikan dukungan, mengurangi kemalangan awal, meningkatkan stimulasi dini di rumah, dan meningkatkan pengasuhan dalam keluarga berisiko tinggi. 101 strategi pencegahan tersebut tampaknya memiliki beberapa bukti langsung dan terus efek positif pada kemampuan kognitif dan perilaku antisosial, tetapi konsisten berkaitan dengan pencegahan gangguan depresi pada remaja langka. Strategi pencegahan depresi spesifik terdiri dari kombinasi pendidikan tentang depresi dan CBT strategi yang diterapkan kepada anak-anak dan orang tua. Strategi ini telah ditargetkan pada tiga kelompok-risiko off musim semi orang tua yang telah memiliki depresi, remaja dengan gejala subthreshold depresi, dan remaja yang memiliki episode depresi sebelumnya. Sebuah RCT besar menunjukkan bahwa program kelompok CBT mengurangi kejadian depresi pada remaja dirawat setelah 1 tahun dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati (21,4% vs 32,7%). 148 Namun, pencegahan kurang efektif pada mereka yang memiliki orang tua dengan depresi saat ini. Hasil ini, ditambah dengan bahwa dari studi pengobatan depresi dewasa menunjukkan bahwa pengampunan depresi ibu dikaitkan dengan manfaat bagi kesehatan mental off musim semi mereka, 57 menunjukkan bahwa pengobatan yang efektif depresi orangtua sangat penting untuk remaja dengan depresi. Bukti awal dari tinjauan sistematis menunjukkan bahwa pencegahan CBT berorientasi berbasis sekolah adalah pendekatan yang menjanjikan (melaporkan ukuran efek 0,21 -1 · 40) ketika ditargetkan pada remaja yang melaporkan tingginya tingkat depresi gejala. 149 Meskipun ada sedikit penelitian tentang depresi untuk menginformasikan praktek di negaranegara berpenghasilan rendah dan menengah daripada di negara-negara maju, 150 intervensi seperti pelatihan dalam berpikir positif dan resolusi konflik telah dicatat untuk mengurangi tingkat gejala depresi. 151 Strategi lain seperti program pengasuhan juga telah dikembangkan, yang mungkin menjadi penting mengingat tingginya tingkat depresi ibu di seluruh dunia dan masalah pengasuhan dalam keadaan ini, meskipun bukti yang konsisten untuk mengurangi tingkat depresi remaja hasil langka. 152 Pendekatan dan psikologis terapi seperti IPT bisa sangat membantu bagi anak-anak yang terkena trauma dan diidentifikasi sebagai milik kelompok risiko tinggi, 78 tetapi belum dipelajari secara luas dalam konteks pencegahan. Kualitas hubungan tampaknya kunci untuk meningkatkan ketahanan pada anak-anak berisiko tinggi. Sejauh ini tidak semua program pencegahan telah menargetkan masalah ini.
Kesimpulan
Meskipun pentingnya global depresi pada remaja, banyak kesenjangan pengetahuan yang ada. Pengembangan lebih lanjut dari pragmatis, metode biaya-efektif untuk mendeteksi, menilai, dan mengobati depresi remaja dalam konteks non-spesialis dan negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah merupakan prioritas penting mengingat kelangkaan sumber daya. Kesenjangan pengetahuan yang berkaitan dengan pencegahan kambuh juga terlihat. Akhirnya, strategi pencegahan tampak penting karena kompleksitas dan biaya yang terkait dengan pengobatan depresi pada remaja. Namun, apa komponen kunci dari program dan kebijakan ini seharusnya belum jelas. Efektivitas biaya juga harus ditentukan. Strategi tersebut perlu menjadi prioritas untuk penelitian masa depan. Panel: Kriteria
ICD-10 episode depresi
Gejala utama (setidaknya dua harus hadir)
Perasaan depresi hadir untuk sebagian besar hari dan hampir setiap hari Kehilangan minat atau kesenangan dalam kegiatan Penurunan energi atau peningkatan kerentanan terhadap kelelahan
Gejala yang berhubungan
Hilangnya kepercayaan atau harga diri Perasaan yang tidak masuk akal menyalahkan diri sendiri atau rasa bersalah yang berlebihan yang tidak pantas Pikiran berulang tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri Kemampuan berkurang untuk berpikir atau berkonsentrasi Perubahan aktivitas psikomotor, agitasi, atau retardasi Gangguan tidur Perubahan nafsu makan dengan perubahan yang sesuai berat
Setidaknya empat dari gejala-gejala ini harus hadir selama 2 minggu untuk mendiagnosis episode depresi ringan, enam untuk mendiagnosis episode depresi moderat, atau delapan untuk episode depresi berat. ICD-10 = klasifikasi internasional penyakit-10. Prevalensi, kejadian, dan perbedaan jenis kelamin (saat dilaporkan) untuk gangguan depresi utama dari studi kohort populasi besar remaja usia (tahun) Tabel Prevalensi, kejadian, dan perbedaan jenis kelamin (saat dilaporkan) untuk gangguan depresi utama dari studi kohort populasi besar remaja usia (tahun) Kriteria strategi pencarian dan seleksi
Kami mencari PubMed (Medline dan jurnal ilmu kehidupan) untuk artikel dalam bahasa Inggris menggunakan istilah pencarian "depresi remaja" dan "depresi" (terbatas pada anakanak), dikombinasikan dengan istilah pencarian tambahan, khususnya "epidemiologi", "gender", "pubertas" , "diagnosis", "komorbiditas", "etiologi", "aktivitas kehidupan",
"psikososial", "keluarga", "tren", "genetika", "interaksi gen-lingkungan", "temperamen", "ketahanan", " gangguan dysthymic "," pengobatan "," obat "," CBT "," pencegahan "," pencitraan "," cortisol "," membujur ", dan" hasil ". Kami juga memeriksa diterbitkan ulasan dalam dekade terakhir, Institut Nasional untuk Kesehatan dan pedoman Clinical Excellence pada remaja dengan depresi, American Academy of Child dan Adolescent Psychiatry pedoman praktek, dan Cochrane review sistematis. Kami fokus pada kertas dari 5 tahun terakhir, tetapi juga termasuk makalah yang diterbitkan dalam 10 tahun terakhir (jika bukti adalah jarang), atau diterbitkan setiap saat (jika mereka sangat penting). Hampir semua makalah yang diterbitkan berasal dari negara-negara berpenghasilan tinggi. Ucapan Terima Kasih
Penelitian penulis pada depresi didanai oleh Sir Jules Thorn Charitable Trust. SC didukung oleh Waterloo Foundation. Kami berterima kasih kepada Sir Michael Rutter, Antonio Munoz, Robert Potter, Gemma Lewis, dan Miriam Cooper untuk komentar pada naskah awal, Robert Goodman nasihat, dan Peter MacSorley (mahasiswa kedokteran) untuk bantuan dengan pencarian literatur. Referensi
1. Lopez A, C Mathers, Ezzati M, Jamison D, Murray C. . global beban penyakit dan faktor risiko Washington: Oxford University Press dan Bank Dunia; 2006. 2. Costello EJ, Egger H, Angold A. 10 tahun pembaruan penelitian ulasan: epidemiologi anak dan gangguan kejiwaan remaja: I. Metode dan beban kesehatan masyarakat. J Am Acad Anak Adolesc Psychiatry. 2005; 44 :972-86. [ PubMed ] 3. Costello EJ, Erkanli A, Angold A. Apakah ada epidemi anak atau remaja depresi? J Child psikolog Psychiatry. 2006; 47 . :1263-71 [ PubMed ] 4. Windfuhr K, D Sementara, berburu I, et al. Penyelidikan rahasia nasional menjadi bunuh diri dan pembunuhan oleh orang-orang dengan penyakit mental. Bunuh diri di remaja dan remaja di Inggris. J Child psikolog Psychiatry. 2008; 49 . :1155-65 [ PubMed ] 5. Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet. 2009; 373 . :1372-81 [ PubMed ] 6. Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Gangguan depresi utama pada remaja yang lebih tua:. Prevalensi, faktor risiko dan implikasi klinis Clin psikolog Rev 1988; 18 . :76594 [ PubMed ] 7. Fletcher JM. Depresi remaja dan pencapaian pendidikan: hasil menggunakan efek tetap saudara. Kesehatan Econ. 2008; 17 :1215-35. [ PubMed ] 8. Keenan-Miller D, Hammen CL, Brennan PA. Hasil kesehatan yang berhubungan dengan depresi remaja awal. J Adolesc Kesehatan. 2007; 41 . :256-62 [ PMC artikel bebas ] [ PubMed ] 9. Hasler G, Pine DS, Kleinbaum DG, et al. Gejala depresi selama masa kanak-kanak dan dewasa obesitas:. Studi kohort Zurich . Mol Psychiatry 2005; 10 . :842-50 [ PubMed ] 10. Thapar A, Collishaw S, R Potter, Thapar AK. Mengelola dan mencegah depresi pada remaja. BMJ. 2010; 340 :. C209 [ PubMed ] 11. Lewinsohn PM, Pettit JW, Joiner TE, Jr, Seeley JR. Ekspresi gejala depresi besar pada remaja dan dewasa muda. J Abnorm psikolog. 2003; 112 . :244-52 [ PubMed ] 12. American Psychiatric Association. Diagnostik dan manual statistik gangguan mental. 4. Washington DC: Amerika Psychiatric Association; 1994.
13. Daun PJ, Alegria M, P Cohen, et al. Mental penggunaan pelayanan kesehatan di masyarakat dan sekolah: Hasil dari empat komunitas Meca Study. Metode epidemiologi anak dan studi gangguan mental remaja. J Am Acad Anak Adolesc Psychiatry. , 1996 35 :889-97. [ PubMed ] 14. Birmaher B, Williamson DE, Dahl RE, et al. Apakah onset pada masa kanak-kanak berbeda dari onset pada masa remaja: Presentasi klinis dan tentu saja depresi pada remaja? J Am Acad Anak Adolesc Psychiatry. , 2004 43 :63-70. [ PubMed ] 15. Thapar A, McGuffin P. Sebuah studi kembar gejala depresi pada masa kanak-kanak. Br J Psychiatry. 1994; 165 :259-65. [ PubMed ] 16. Harrington R. Remaja depresi:? sama atau berbeda . Arch Gen Psychiatry 2001; 58 . :21-22 [ PubMed ] 17. Kessler RC, Avenevoli S, gangguan Ries Merikangas K. mood pada anak-anak dan remaja: perspektif epidemiologi. Biol Psychiatry. 2001; 49 :1002-14. [ PubMed ] 18. Hijau H, McGinnity A, Meltzer H, Ford T, Goodman R. Mental kesehatan anak-anak dan orang muda di Inggris, 2004. Basingstoke, UK: Palgrave Macmillan; 2005. 19. Patton GC, Viner R. pubertas transisi di bidang kesehatan. Lancet. 2007; 369 . :113039 [ PubMed ] 20. Cyranowski JM, Frank E, Young E, K. Shear Remaja timbulnya perbedaan gender dalam tingkat depresi mayor sepanjang hidup. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57 :21-27. [ PubMed ] 21. SJ Blakemore. [9 :267-77; otak sosial pada masa remaja Nat Rev Neurosci 2008... PubMed ] 22. Silberg J, Pickles A, Rutter M, et al. Pengaruh faktor genetik dan stres kehidupan di depresi di kalangan remaja perempuan. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56 :225-32. [ PubMed ] 23. Nelson EE, Leibenluft E, EB McClure, Pine DS. The re-orientasi sosial remaja: perspektif neuroscience pada proses dan hubungannya dengan psikopatologi. psikolog Med. 2005; 35 :163-74. [ PubMed ] 24. Lewinsohn PM, Rohde P, Klein DN, Seeley JR. Alami dari remaja depresi besar:. I. Continuity menjadi dewasa muda . J Am Acad Anak Adolesc Psychiatry 1999; 38 . :56-63 [ PubMed ] 25. Hankin BL, Abramson LY, Moffitt TE, Silva PA, McGee R, Angell KE. Perkembangan depresi dari preadolescence sampai dewasa muda:. Perbedaan gender muncul dalam studi longitudinal 10 tahun . J Abnorm psikolog 1998; 107 . :128-40 [ PubMed ]
