Delayed Speech

1

BAB I PENDAHULUAN

Perkembangan bicara dan bahasa dianggap sebagai indikator yang penting dari  perkembangan dan kemampuan kognitif seorang s eorang anak dimana akan berhubungan dengan kesuksesan seorang anak di sekolah. Seorang anak akan menunjukkan  prestasi yang lebih tinggi di sekolahnya apabila anak tersebut mampu mengikuti  pelajaran di sekolahnya dengan baik yang didukung oleh perkembangan yang sesuai pada anak tersebut.1

Perkembangan bicara dan bahasa pada anak-anak adalah sebuah proses dinamis. Bahasa meliputi pengertian, pengolahan, dan komunikasi. Bahasa digambarkan sebagai kode yang terdiri dari aturan-aturan yang mencakup kata-kata serta artinya, bagaimana membuat kata-kata baru, dan bagaimana menggabungkan kata-kata. Memahami apa kombinasi kata yang terbaik dalam situasi juga merupakan bagian dari kode bahasa. Pada anak  –   anak umumnya dapat mengeluarkan 1 –  1  –  2  2 kata dimulai pada umur 12 bulan, 5 sampai 20 kata pada usia 18 bulan dan akan meningkat terus sampai seorang anak mampu merangakai sebuah kalimat dan berbicara dengan lancar. 2

 Namun kenyataanya, banyak anak yang mengalami masalah dalam berbicara dan  berbahasa. Masalah bahasa dapat melibatkan kesulitan dengan tata bahasa (sintaksis), kata-kata atau kosa kata (semantik), aturan dan sistem bunyi ujaran (fonologi), arti kata (morfologi) dan penggunaan bahasa terutama dalam konteks sosial (pragmatik). Masalah berbicara mungkin termasuk gagap atau gangguan dysfluency, dysfluency, artikulasi, atau kualitas suara yang tidak biasa. Masalah –  Masalah  –  masalah   masalah ini dapat timbul secara bersama –  bersama –  sama  sama atau sendiri.1,3

Keterlambatan bicara adalah salah satu penyebab gangguan perkembangan yang  paling sering ditemukan pada anak. Gangguan ini semakin hari tampak semakin meningkat pesat. Beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicara

2

dan bahasa berkisar 5  –  10%   10% pada anak sekolah. Penyebab gangguan bicara dan  bahasa sangat luas dan banyak, terdapat beberapa resiko yang harus diwaspadai untuk lebih mudah terjadi gangguan ini. 1,2,3

Prevalensi pada keterlambatan bicara pada anak pra sekolah (usia 2 hingga 4,5 tahun) diperkirakan diperkirakan berkisar antara

5% hingga hingga 8% dan keterlambatan bahasa

2,3% hingga 19%. 1 Semakin dini kita mendeteksi kelainan atau gangguan tersebut maka semakin baik pemulihan gangguan tersebut Semakin cepat diketahui  penyebab gangguan bicara dan bahasa pada maka semakin cepat stimulasi dan intervensi dapat dilakukan pada anak tersebut. Deteksi dini gangguan bicara dan  bahasa ini harus dilakukan oleh semua individu yang terlibat dalam penanganan anak ini, mulai dari orang tua, keluarga, dokter kandungan yang merawat sejak kehamilan

dan

dokter

anak

yang

merawat

anak

tersebut. 1

Pada anak normal tanpa gangguan bicara dan bahasa juga perlu dilakukan stimulasi kemampuan bicara dan bahasa sejak lahir bahkan bisa juga dilakukan stimulasi sejak dalam kandungan. Dengan stimulasi lebih dini digarapkan kemampuan bicara dan bahasa pada anak lebih optimal, sehingga dapat meningkatkan

kualitas

komunikasinya.

Penanganan

keterlambatan

bicara

dilakukan pendekatan medis sesuai dengan penyebab kelainan tersebut. 1,2,3

Dalam tulisan ini akan dibahas lebih lanjut mengenai keterlambatan berbicara  pada anak –  anak –  anak.  anak. Yang akan mempermudah identifikasi dini apabila dalam sehari  –   hari ditemukan adanya tanda  –   tanda seorang anak mengalami keterlambatan dalam berbicara. Diharapkan juga tulisan ini akan memberikan pengetahuan dan memberikan peran khusus untuk membantu perkembangan ilmu kedokteran anak.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Bicara

Bicara ( speech)  speech) adalah kemampuan seseorang (anak) untuk berkomunikasi dengan bahasa oral (mulut) dan membutuhkan kombinasi yang serasi dari sistem neuromuskular untuk mengeluarkan fonasi dan artikulasi suara. Pusat khusus  pengatur bicara di otak terletak di dalam korteks serebri. Keterlambatan bicara adalah keterlambatan perkembangan atau penggunaan mekanisme dalam menghasilkan kata-kata. Bicara merupakan keterampilan seseorang mengucapkan suara dalam suatu kata. Sedangkan bahasa merupakan suatu cara untuk menyatakan dan menerima informasi dalam suatu cara tertentu. Bahasa dibedakan menjadi dua, yaitu : bahasa reseptif adalah kemampuan untuk mengerti, termasuk keterampilan visual (reading, (reading, sign language comprehension) comprehension ) dan auditory (listening comprehension) comprehension) serta bahasa ekspresif adalah kemampuan untuk memproduksi simbol komunikasi, luaran yang berupa visual ( writing, signing ) atau auditory ( auditory ( speech).  speech).4

2.2

Epidemiologi

Keterlambatan bicara merupakan suatu keadaan yang menarik perhatian dan paling sering dibicarakan oleh orang tua dari anak- anak yang berusia 1 hingga 3 tahun. Ini terjadi pada 3 sampai 10 persen anak-anak, anak-anak, dan 3-4 kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan anak perempuan. Penting untuk dicatat orang tua dari dar i anak-anak yang kemudian didiagnosis dengan autisme awalnya mengekspresikan kekhawatiran  perilaku

yang

tidak

biasa.

tentang

Pada anak

usia

keterlambatan sekolah

bicara

dan

dengan tidak

ada

masalah neurologis atau perkembangan lain, prevalensi gangguan bicara adalah 3 sampai 6 persen.5,6 Gangguan bicara dan bahasa dialami oleh 8% anak usia prasekolah. Hampir sebanyak 20% dari anak berumur 2 tahun mempunyai gangguan

4

keterlambatan bicara. Keterlambatan bicara paling sering terjadi pada usia 3-16 tahun.6 Pada anak-anak usia 5 tahun, 19% diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa (6,4% keterlambatan berbicara, 4,6% keterlambatan bicara dan bahasa, dan 6% keterlambatan bahasa). Gagap terjadi 4-5% pada usia 3-5 tahun dan 1%  pada usia remaja. Laki-laki diidentifikasi memiliki gangguan bicara dan bahasa hampir dua kali lebih banyak daripada wanita. Sekitar 3-6% anak usia sekolah memiliki gangguan bicara dan bahasa tanpa gejala neurologi, sedangkan pada usia  prasekolah prevalensinya prevalensin ya lebih tinggi yaitu sekitar 15%. Menurut penelitian anak an ak dengan riwayat sosial ekonomi yang lemah memiliki insiden gangguan bicara dan  bahasa yang lebih tinggi daripada anak dengan riwayat sosial ekonomi menengah ke atas. Studi Cochrane terakhir telah melaporkan data mengenai keterlambatan  bicara, bahasa, dan gabungan keduanya pada anak usia prasekolah dan usia sekolah. Prevalensi keterlambatan perkembangan bahasa dan bicara pada anak usia 2 sampai 4,5 tahun adalah 5-8%, prevalensi keterlambatan bahasa adalah 2,319%. Sebagian besar studi melaporkan prevalensi dari 40% sampai 60%. 6 Prevalensi keterlambatan perkembangan berbahasa di Indonesia belum  pernah diteliti secara luas. Kendalanya dalam menentukan kriteria keterlambatan  perkembangan berbahasa. Data di Departemen Rehabilitasi Medik RSCM tahun 2006, dari 1125 jumlah kunjungan pasien anak terdapat 10,13% anak terdiagnosis keterlambatan bicara dan bahasa. Anak dengan dengan jenis kelamin laki-laki lebih rentan terhadap keterlambatan perkembangan bahasa dibanding anak perempuan. Secara teori hormon estrogen sebagai hormon sexual pada anak perempuan sangat  berperan selama perkembangan otak, dimana hormon estrogen ini mempercepat  proses myelinisasi serabut syaraf otak.5,6

2.3

Fisiologi Bicara

Terdapat dua hal proses terjadinya bicara, yaitu proses sensoris dan motoris. Aspek sensoris meliputi pendengaran, penglihatan, dan rasa raba berfungsi untuk

5

memahami apa yang didengar, dilihat dan dirasa. Aspek motorik yaitu mengatur laring, alat-alat untuk artikulasi, tindakan artikulasi dan laring yang bertanggung  jawab untuk pengeluaran suara.7 Pada hemisfer dominan otak atau sistem susunan saraf pusat terdapat  pusat-pusat yang mengatur mekanisme berbahasa yakni dua pusat bahasa reseptif area 41 dan 42 (area Wernicke), merupakan pusat persepsi auditori-leksik yaitu mengurus pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang berkaitan dengan  bahasa lisan (verbal). Area 39 Broadmann adalah pusat persepsi visuo-leksik yang mengurus pengenalan dan pengertian segala sesuatu yang bersangkutan dengan bahasa tulis. Sedangkan area Broca adalah pusat bahasa ekspresif. Pusat pusat tersebut berhubungan satu sama lain melalui serabut asosiasi.7,8 Saat mendengar pembicaraan maka getaran udara yang ditimbulkan akan masuk melalui lubang telinga luar kemudian menimbulkan getaran pada membran timpani. Dari sini rangsangan diteruskan oleh ketiga tulang kecil dalam telinga tengah ke telinga bagian dalam. Di telinga bagian dalam terdapat reseptor sensoris untuk pendengaran yang disebut Coclea. Saat gelombang suara mencapai coclea maka impuls ini diteruskan oleh saraf VIII ke area pendengaran primer di otak diteruskan ke area wernick. Kemudian jawaban diformulasikan dan disalurkan dalam bentuk artikulasi, diteruskan ke area motorik di otak yang mengontrol gerakan bicara. Selanjutnya proses bicara dihasilkan oleh getaran vibrasi dari pita suara yang dibantu oleh aliran udara dari paru-paru, sedangkan bunyi dibentuk oleh gerakan bibir, lidah dan palatum (langit-langit). Jadi untuk proses bicara diperlukan koordinasi sistem saraf motoris dan sensoris dimana organ  pendengaran sangat penting.7,9,10

2.4

Etiologi Gangguan Bicara

Gangguan bicara pada anak dapat disebabkan oleh kelainan berikut ini: 1. Lingkungan sosial anak Lingkungan yang tidak mendukung akan menyebabkan gangguan bicara  pada anak.

6

2. Sistem masukan dan input Pendengaran merupakan alat yang penting dalam perkembangan bicara. Anak dengan gangguan pendengaran seperti otitis kronis dengan  penurunan daya pendengaran akan mengalami keterlambatan kemampuan menerima ataupun mengungkapkan bahasa. Gangguan bicara juga terjadi  pada tuli neurosensorial (infeksi intra uterin), tuli konduksi akibat malformasi telinga luar, tuli persepsi / afasia sensorik ( terjadi kegagalan integrasi arti bicara yang didengar). Pendengaran normal pada tahun pertama kehidupan, memegang peranan  penting dalam perkembangan bicara dan bahasa. Gangguan pendengaran  pada awal perkembangan dapat menyebabkan keterlambatan bicara yang  berat.

Oleh

karenanya,

pemeriksaan

fungsi

pendengaran

pada

keterlambatan bicara, memegang peranan sangat penting. Gangguan  pendengaran dapat berupa tipe konduktif dan sensorineural. Gangguan  pendengaran tipe konduktif dapat disebabkan oleh otitis media dengan efusi. Adapun gangguan pendengaran sensorineural dapat disebabkan oleh infeksi intra uterin, kern icterus, meningitis bakterial, atau hipoksia. Gangguan pendengaran sebagai penyebab keterlambatan bicara makin  bertambah, tersering penyebab gangguan pendengaran adalah kongenital.

3. Sistem pusat bicara dan bahasa Gangguan komunikasi biasanya merupakan bagian dari retardasi mental, misalnya pada sindoma down. 1 Berbeda dengan anak gangguan bicara atau emosional, anak dengan retadasi mental terbelakang secara menyeluruh. Mereka tertinggal dalam perkembangan sosio emosional, intelektual dan  persepsi motorik, demikian juga dalam bicara. Semakin berat derajat retardasi, makin berat juga keterlambatan bicara. Anak dengan retardasi  berat mungkin tidak dapat berbicara sama sekali. Patogenesis terjadinya hambatan bicara pada anak dengan retardasi mental dihubungkan dengan adanya disfungsi otak. Disfungsi otak tersebut dapat

7

terjadi akibat adanya ketidaknormalan yang luas dari struktur otak, neurotransmiter atau mielinisasi.

4. Sistem produksi Sistem produksi suara seperti laring, faring, hidung, struktur mulut, dan mekanisme neuromuskular yang berpengaruh terhadap pengaturan nafas untuk berbicara, bunyi laring, pembentukan bunyi untuk artikulasi bicara melalui aliran udara lewat laring, faring, dan rongga mulut.

Penyebab tersering dari keterlambatan bicara pada anak adalah retardasi mental, tuli, gangguan perkembangan bahasa serta autisme. Adapun perbedaan masing-masing tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini.  12 Tabel 1. Pola Gangguan Berbahasa Kehilangan

Retardasi

Gangguan

Autism

 pendengaran

mental

 perkembangan bahasa

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

 Auditory expressive Vocabulary size  Linguistic complexity  Intelligibility  Prosody  Pragmatics  Auditory receptive Penglihatan

+ +

+ +

+

+ +

8

2.5

Patofisiologi

Bagian otak yang berfungsi dalam proses bicara adalah area Wernicke yang terletak pada hemisfer dominan gyrus temporalis superior, dan area Broca terletak pada gyrus frontalis inferior. Kedua area ini memiliki fungsi yang berbeda dan saling berkaitan satu sama lain. Apabila ada suatu stimulus berupa bunyi atau suara, maka akan dihantarkan ke membran timpani kemudian menuju koklea pada telinga bagian dalam. Kemudian impuls ini diteruskan oleh serabut saraf aferen menuju corpus geniculatum mediale, kemudian diteruskan ke area Brodmann 41 dan 42, selanjutnya menuju area asosiasi yaitu area 22 (Wernicke). Setelah mengalami asosiasi, impuls tersebut baru bisa kita pahami.

Gambar 1. Area Wernicke dan Broca

Selanjutnya apabila kita menginginkan suatu respon untuk bicara maka akan terjadi proses pada area Brodmann 44 dan 45, yaitu area Broca. Apabila ada gangguan pada area ini, maka seseorang akan kehilangan kemampuan untuk menyatakan pikiran-pikiran yang dapat dimengerti dalam bentuk bicara atau menulis. Serabut saraf konduksi yang menghubungkan area Wernicke dan area Broca, apabila terjadi kelainan pada serat konduksi, akan terjadi afasia konduksi. Kelainan pada area Wernicke disebut afasia sensorik, sedangkan kelainan pada area Broca disebut afasia motorik. Begitu juga jika kelainan terjadi pada semua

9

area maka disebut afasia global, yang mengakibatkan seseorang tidak bisa memahami pembicaraan dan tidak bisa mengeluarkan kata-kata. 13

Gambar 2. Proses Memahami dan Berbicara

2.6

Tahapan Perkembangan Bahasa Normal

Terdapat 5 tahapan perkembangan bahasa pada anak, yaitu: 1. Vokalisasi reflektif Pada bayi baru lahir, dengan caranya sendiri bayi akan "berbicara". Pada umur ini bayi masih belum mampu membedakan berbagai macam stimuli dari luar, serta belum mampu bereaksi spesifik terhadap stimuli yang berbeda-beda, sehingga bayi hanya bisa menangis terhadap semua stimuli yang diterimanya. Tangisan bayi, dan vokalisasi selama 2-3 minggu pertama dalam hidupnya, adalah reflektif. Vokalisasi terjadi akibat udara yang secara refleks keluar dari paru lewat  pita suara sehingga terbentuk suara. Suara yang terbentuk tidak mempunyai arti sama sekali. Pada akhir minggu kedua atau ketiga, pengamat/ibu yang jeli sudah dapat membedakan arti tangisan bayi. Bayi sudah mulai bisa memberikan reaksi yang  berbeda terhadap stimuli yang diterimanya, sudah ada rasa tertarik terhadap wajah dan orang sekitarnya, karena sudah mulai terjadi maturasi baik fisik maupun mental. Umur 2-4 bulan bayi sudah bisa cooing  (seperti suara burung merpati).14

10

2.  Babbling Pada umur 6-7 minggu bayi sudah mulai menunjukkan reaksi terhadap suara yang dibuatnya. Bayi menyenangi suara yang dibuatnya dan juga untuk menghibur dirinya. Coos, gurgles dan permainan suara yang umum lainnya, akan diikuti oleh perkembangan bicara lain yang disebut babbling  pada umur sekitar 49 bulan. Suara yang ditimbulkan bermacam-macam mulai dari vokal lalu konsonan, dan kombinasi. Vokal seperti "a" akan diulang-ulang dalam nada dan kekerasannya. Kemudian diikuti oleh konsonan labial "p" dan "b", guttural "g", dental dan terakhir nasal "n". Pada umur 6 bulan, bayi sudah memberikan reaksi kalau dipanggil namanya atau menoleh ke arah sumber suara. 14 3.  Lalling Sampai dengan tahapan babbling, perkembangan pendengaran dan bahasa  pada anak yang tuli dan anak yang tidak tuli adalah sama. Karena babbling  masih reflektif dan merupakan respon terhadap stimuli internal, hal ini tedadi baik pada anak yang tuli maupun yang tidak tuli. Setelah tahapan babbling akan terjadi  perbedaan perkembangan bahasa antara anak yang tuli dan tidak tuli. Mulai dari tahapan lalling , pendengaran mempunyai peran penting.  Lalling   adalah  pengulangan (repetition) dari suara atau kombinasi suara yang didengar seperti "ba-ba", "ma-ma", "gub-gub", biasanya mulai sekitar umur 6 bulan. Pada lalling  yang terpenting adalah terdapat hubungan yang bermakna antara produksi suara dan pendengaran.14 4.  Echolalia Sekitar umur 9-10 bulan, anak sudah bisa meniru (imitation) suara yang dibuat oleh orang lain dan yang sering didengar. Suara yang dimengerti anak, dan suara yang sering dibuat anak pada tahapan lalling, yang akan ditiru pertama kali. Pada saat ini anak sudah siap untuk menirukan segala macam suara, mereka akan memilih suara mana yang mudah untuk ditiru dan yang tidak ditiru (suara yang membingungkan). 14 5. True speech Sekitar umur 12-13 bulan rata-rata anak sudah mulai bisa bicara. Ada anak yang lambat dan ada anak yang cepat bisa bicara. Yang dimaksud "berbicara"

11

adalah anak dengan sengaja menggunakan pola bunyi konvensional (kata-kata) yang merupakan respon terhadap situasi tertentu dari lingkungannya. Sebelum anak bisa bicara, anak harus mengerti dulu apa yang dikatakan orang lain ( verbal understanding ). Keadaan ini menunjukkan bahwa anak telah merespon baik mental maupun motorik terhadap kata-kata yang diucapkan orang lain. Anak yang mampu mengerti (verbal understanding ), maka mereka akan lebih cepat untuk  bisa berbicara. 14 Menurut milestones, perkembangan bahasa dan indikasi untuk dilakukan evaluasi masalah bahasa adalah seperti dijelaskan dalam tabel berikut: 4 Tabel 2.  Milestones  dari Perkembangan Bahasa dan Indikasi Untuk Dilakukan Evaluasi Masalah Bahasa Usia Umur Kemampuan anak normal

terjadinya

Penemuan abnormal

keterlambatan Lahir

Respon terhadap suara

Setelah lahir

Kurang merespon terhadap suara pada semua umur

Lahir Ketertarikan social

2-4

Setelah lahir

Kurang tertarik untuk

terhadap orang lain dan

 berinteraksi dengan

wajah

orang lain

 Reciprocal cooing, turn

4 bulan

 bulan taking

Tidak tertarik untuk  berkomunikasi setalah umur 4 bulan

4-9

 Babbling  (mengulang

9 bulan

 bulan kombinasi huruf konsonan

untuk melihat atau

dan vokal) 6

Merespon terhadap nama

Kehilangan kemampuan

babble 9 bulan

Lemah dalam melokasi suara atau kurang

12

 bulan 9-12

merespon Komprehensif dalam

15 bulan

 bulan instruksi perbuatan

Lemah dalam instruksi  perbuatan seperti melambai

9-12

Menunjuk

15 bulan

 bulan

Menunjuk ke arah obyek yang diperlukan atau dikehendaki tetapi bukan terhadap obyek yang menarik

10-16 Berbicara satu kata

18 bulan

 bulan.

Gagal dalam menggunakan kata, menambah kata baru atau kehilangan kata yang telah dipelajari sebelumnya

10-16 Menunjuk ke arah anggota 18 bulan

Tidak menunjuk ke arah

 bulan tubuh atau komprehensif

anggota tubuh atau tidak

terhadap satu kata

mengikuti instruksi tunggal

18-24 Komprehensif terhadap

24 bulan

 bulan satu kalimat 18-24 Menghafal banyak kata

Komprehensif minimal atau terbatas pada simbol

30 bulan

 bulan

< 30 kata pada usia 24  bulan, < 50 kata pada usia 30 bulan

18-24 Bicara dua kata  bulan

30 bulan

Tidak bisa bicara 2 kata apabila bendahara kata > 50

13

24-36 Mampu menyebut dengan

36 bulan

Tidak mampu menyebut

 bulan  baik kata-kata harian

> ½ kata yang digunakan seharian padausia 2 tahun ke atas

30-36 Pembicaraan terjadi secara 36 bulan

Ekololia

 bulan dua arah 30-42 Sering bertanya kenapa

48 bulan

Gagal untik mengingat

 bulan

kembali cerita sebelumnya

36-48 Mampu menyebut dengan

48 Bulan

>1/4 kata tidak mampu

 bulan  baik kata yang tidak biasa

disebutkan dengan baik

digunakan

 pada umur 4 tahun ke atas

36-48 Mampu membuat kalimat

48 bulan

Menggunakan kalimat

 bulan lengkap

yang pendek dan mudah terus menerus

5

Menyebut kata konsonan

Salah dalam menyebut

tahun dengan betul

konsonan b, p, d, t, p, k, m, n, I, r, w, s.

7

Menyebut semua huruf

Immatur menggunakan

tahun dengan benar

kata yang digabung seperti ngan,nya dll

2.7

Deteksi Dini Gangguan Bicara Pada Anak

Deteksi komprehensif

dini untuk

merupakan menemukan

suatu

upaya

yang

penyimpangan

dilaksanakan

tumbuh

kembang

secara dan

mengetahui serta mengenal faktor resiko pada anak usia dini. Melalui deteksi dini dapat diketahui penyimpangan tumbuh kembang anak secara dini, sehingga upaya

14

 pencegahan, stimulasi, penyembuhan serta pemulihan dapat diberikan dengan indikasi yang jelas pada masa proses tumbuh kembang. Penilaian pertumbuhan dan perkembangan meliputi dua hal pokok, yaitu penilaian pertumbuhan fisik dan  penilaian perkembangan. Deteksi dini terhadap gangguan bicara merupakan  bagian dari deteksi dini mengenai penilaian penyimpangan perkembangan. Pada dasarnya deteksi dini adalah kegiatan menggunakan seluruh kemampuan dan  panca indera orang tua untuk mengamati proses perkembangan putra-putrinya, sebaiknya orang tua juga mengetahui fase-fase normal yang seharusnya terjadi dalam periode tumbuh kembang. 15 Gangguan bicara yang diawali oleh gangguan perkembangan bahasa serta  pengucapan yang terdapat pada anak-anak usia pra sekolah dapat diamati melalui  berbagai tanda-tanda berikut : 8,9 a.  pada usia 6 bulan anak tidak mampu memalingkan mata serta kepalanya terhadap suara yang datang dari belakang atau samping  b.  pada usia 10 bulan anak tidak memberi reaksi terhadap panggilan namanya sendiri c.  pada umur 15 bulan anak tidak mengerti dan memberi reaksi terhadap kata-kata-kata jangan, da-da, dan sebagainya d.  pada usia 18 bulan tidak dapat menyebut 10 kata tunggal e.  pada usia 21 bulan tidak memberi reaksi terhadap perintah (misalnya duduk, kemari, berdiri) f.  pada usia 24 bulan tidak bisa menyebut bagian-bagian tubuh g.  pada usia 24 bulan belum mampu mengetengahkan ungkapan yang terdiri dari 2 buah kata h. setelah 24 bulan hanya mempunyai perbendaharaan kata yang sangat sedikit/tidak mempunyai kata-kata huruf z pada frase i.  pada usia 30 bulan ucapannya tidak dapat dimengerti oleh anggota keluarganya  j.  pada usia 36 bulan belum dapat mempergunakan kalimat-kalimat sederhana

15

k.  pada usia 36 bulan tidak bisa bertanya dengan menggunakan kalimat tanya yang sederhana l.  pada usia 36 bulan ucapannya tidak dimengerti oleh orang di luar keluarganya m.  pada usia 3,5 tahun selalu gagal untuk menyebutkan kata akhir (ca untuk cat, ba untuk ban, dan lain-lain) n. setelah berusia 4 tahun tidak lancar berbicara/gagap o. setelah usia 7 tahun masih ada kesalahan ucapan o.  pada usia berapa saja terdapat hipernasalitas atau hiponasalitas yang nyata atau  p. mempunyai suara yang monoton tanpa berhenti, sangat keras dan tidak dapat di dengar serta terus menerus memperdengarkan suara yang serak.

Berbagai metode skrining yang lebih mutakhir dan global untuk deteksi dini gangguan bicara juga dikembangkan dengan menggunakan alat bantu atau  panduan skala khusus, misalnya: menggunakan DDST ( Denver Developmental Screening Test  –   II), Child Development Inventory  untuk menilai kemampuan motorik kasar dan motorik halus , Ages and Stages Questionnaire, Parent’s  Evaluations of Developmental Status.Serta dapat menggunakan alat-alat skrining yang lebih Spesifik dan khusus yaitu ELMS ( Early Language Milestone Scale) dan CLAMS (Clinical Linguistic and Milestone Scale) yang dipakai untuk menilai kemampuan bahasa ekspresif, reseptif, dan visual untuk anak di bawah 3 tahun.

2.8

Klasifikasi dan Gejala Klinis

Menurut Berry MF dan Eisenson J, gangguan bicara dan bahasa pada anak, secara garis besarnya dibagi menjadi 4 kategori: 12 1. Defek produksi artikulasi dan bunyi 2. Defek fonasi dan produksi suara (gangguan suara) 3. Defek dalam irama (stuttering and cluttering) 4. Disfungsi bahasa (Gangguan bicara dan afasia)

16

Berry MF dan Eisenson J, juga melakukan klasifikasi lain yang lebih  praktis yaitu berdasarkan kelainan yang mungkin terjadi pada individu tertentu. Misalnya pada anak dengan gangguan pendengaran atau menderita palsi serebral, dapat mengalami gangguan keterlambatan bahasa, artikulasi dan suara. Klasifikasi tersebut, adalah:15 1. Defek artikulasi (Termasuk distorsi, substitusi, atau omisi bicara) 2. Defek produksi suara (Termasuk deviasi kualitas, kekerasan suara, nada, variasi dan durasi suara) 3. Defek irama ( stuttering and cluttering ) 4. Gangguan perkembangan bicara 5. Cleft palate speech 6. Gaya bicara palsi serebral, termasuk afasia kongenital 7. Kerusakan fungsi bahasa (afasia) 8. Defek bicara yang berhubungan defek pendengaran Selain itu terdapat pula klasifikasi oleh Rutter terhadap kelainan bahasa  pada anak berdasarkan atas berat ringannya gangguan bahasa, yang dapat dilihat  pada tabel dibawah ini. 16 Tabel 3. Klasifikasi Terlambat Bicara Menurut Rutter Ringan

Keterlambatan akuisisi dari bunyi kata-

Dislalia

kata, bahasa normal Sedang

Keterlambatan lebih berat dari akuisisi

Disfasia ekspresif

 bunyi kata-kata dan perkembangan  bahasa terlambat Berat

Keterlambatan lebih berat dari akuisisi dan bahasa, gangguan pemahaman

Disfasia rescptif dan tuli  persepsi

 bahasa Sangat berat

Gangguan pada seluruh kemampuan

Tuli

persepsi

dan

tuli

17

Bahasa

2.9

Diagnosis

2.9.1

Anamnesis

sentral

Anamnesis yang dilakukan harus mencakup masalah yang dikemukakan oleh orang tua mengenai perkembangan bicara dan bahasa anaknya. Pemeriksa dapat menanyakan riwayat perkembangan bahasa dan kognitif dalam keluar ganya, keadaan sosial ekonomi, lingkungan sekitarnya, dan riwayat perkembangan pada umumnya (bahasa, motorik, sosial, kognitif). Selain itu dapat pula ditanyakan tentang faktor risiko lain seperti penyakit ibu selama hamil, riwayat perinatal,  penyakit-penyakit yang pernah diderita sebelumnya, riwayat pemakaian obatobatan ototoxic, riwayat psikososial, gangguan tingkah laku mengenai cara anak  berinteraksi dengan teman sebayanya, dan asupan nutrisi anak.5 Aspek utama untuk dapat menggali riwayat pasien melibatkan perhatian dari caregiver   melalui riwayat perkembangan menyeluruh, riwayat kelahiran, dan maternal history. Secara khusus pernyataan  –   pertanyaan berikut harus menjadi  perhatian dari pemeriksa antara lain : tidak mengoceh selama 12 bulan; tidak memahami perintah sederhana pada usia 15 bulan; tidak ada kata-kata pada usia 2 tahun; tidak dapat membuat kalimat dan sebagian besar tidak dapat dimengerti  pada usia 3 tahun; dan kesulitan menceritkan kisah sederhana pada usia 4-5 tahun.5 Tabel 4. Informasi riwayat dalam mengevaluasi keterlambatan bicara pada anak Data Historis

Kemungkinan penyebab

Riwayat perkembangan

Gangguan berbahasa milestone

Gangguan bicara

Gangguan motorik milestone

Palsi serebral

Gangguan perkembangan umum milestones Retardasi mental

18

Penyakit maternal saat kehamilan

Infeksi intrauterin (contoh: rubella,

Kehilangan

pendengaran,

retardasi

toxoplasma)

mental

Fenilketonuria

Retardasi mental

Hipotiroid

Retardasi mental

Penggunaan obat-obatan (contoh: alkohol)

Retardasi mental

Insuffisiensi plasenta

Retardasi mental, palsi serebral

Riwayat perinatal

Prematur

Palsi serebral

Hipoksia

Retardasi

mental,

palsi

serebral,

kehilangan pendengaran

Trauma saat lahir Perdarahan intrakranial

Palsi serebral Retardasi

kehilangan

 pendengaran, palsi serebral Retardasi

Kernikterus

mental,

mental,

kehilangan

 pendengaran, palsi serebral Palsi serebral

Gangguan menelan, Pengeluaran air liur  berlebih Riwayat kesehatan sebelumnya

Ensefalitis. meningitis

Retardasi

mental,

 pendengaran

Otitis media rekuren

Kehilangan pendengaran

kehilangan

19

Mumps

Kehilangan pendengaran

Hipotiroid

Retardasi

mental,

kehilangan

mental,

kehilangan

 pendengaran

Trauma kepala

Retardasi  pendengaran

Palsi serebral, retardasi mental Kejang Penggunaan obat-obatan

Obat ototoksik

Kehilangan pendengaran

Riwayat psikososial

Stress psikososial, masalah keluaraga

Emosi, elective mutism

Bermain yang tidak normal, kurang empati,

Autisme

ketidakmampuan berhubungan dengan orang lain Lebih dari satu bahasa yang dibicarakan ke anak

Dwi bahasa

Riwayat keluarga

Gangguan bicara

Gangguan maturitas, retardasi mental

Abnormal kromosom

Retardasi mental

Sindrom Pendred, sindrom Wardenburg,

Kehilangan pendengaran

sindrom Usher Sindrom Prader-Willi, sindrom William, sindrom Bardet-Biedl

Retardasi mental

20

2.9.2

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan untuk mengetahui adanya kecurigaan kelainan fisik yang berhubungan dengan keterlambatan bicara. Aspek utama pada  pemeriksaan fisik meliputi tinggi badan, berat badan, dan lingkar kepala. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh termasuk pemeriksaan  penglihatan dan pendengaran. Pada pasien dengan keterlambatan bicara dapat ditemukan kelainan fisik seperti mikrosefali, anomali telinga luar, otitis media yang berulang, sindrom Down, palsi serebral, celah palatum, gangguan oromotor (keterlambatan bicara, bicara terburu-buru, cadel, hipersalivasi), dan lain-lain. Pemeriksaan fisik yang teliti (tabel 6) harus dilakukan untuk mencari adanya gejala-gejala dari sindrom tertentu, atau kelainan dismorfik yang mungkin ada. 14

Tabel 5. Pemeriksaan Fisik Dalam Mengevaluasi Anak dengan Keterlambatan Bicara Temuan fisik

Kemungkinan etiologi

Short stature, obesity, hypogonadism

Sindrom Prader-Willi

Microcephaly, macrocephaly

Retardasi mental, palsi serebral, hearing loss

Deformitas aurikula atau liang telinga

Kehilangan pendengaran

luar Pembesaran pinna, macro-orchidism

Sindrom Fragile X

Upward slanting eyes, Brushfield spot,

Sindrom Down

epicanthic folds, brachycephaly, simian creases Goiter

Sindrom Pendred

21

Cafe au lait spots

 Neurofribromatosis

Adenoma sebaceum, shagreen

Tuberous sclerosis

 patches,bercak hipopigmentasi White forelock , hipopigmentasi

Sindrom Waardenburg

kutaneus, hipertelorism, heterochromia Retinitis pigmentosa, obesitas,

Bardet-Biedl sindrom

hipogonadism, polvdactyly Retinitis pigmentosa, katarak

Sindrom Usher

Chorioretinitis

Toxoplasmosis kongenital, cytomcgalovirus kongenital

Penurunan kontak mata, stereotyped

Autism

repetitive motor activity Spasticity, hyperreflexia, clonus,

Palsi serebral

extensor plantar response, contractures Athetosis, choreoathetosis, ataxia

Palsi serebral

Dysarthria

Palsi serebral

2.9.3

Pemeriksaan Penunjang

Semua

anak yang

mengalami keterlambatan

bicara harus

memiliki

 penilaian audiologi penuh. Respon batang otak ( Auditory Brain Response/ABR) adalah

suatu

 pendengaran

cara fisiologis perifer, dan

kuantitatif untuk

itu berguna

mengesampingkan gangguan

untuk bayi

dan

anak yang

tidak

kooperatif. Ini merupakan sebuah penilaian perkembangan yang komprehensif harus

dilakukan

pada semua

anak

dengan keterlambatan

bicara.

Selain

itu, penilaian terhadap lingkungan rumah juga diperlukan untuk mengevaluasi

22

kualitas stimulasi bicara

di

 pengasuhnya. Jika dianggap

rumah serta kualitas perlu

dapat

interaksi

anak

dengan

dilakukan

tes

tambahan termasuk kariotipe untuk kelainan kromosom dan molekul Fragile X. Jika dalam pemeriksaan terdapat kekhawatiran tentang regresi, dapat dilakukan  pemeriksaan EEG dan neuroimaging (CT /MRI).  17 Selain itu untuk menyingkirkan adanya gangguan pendengaran perlu dilakukan pemeriksaan otologis dan audiometris. Pada anak pemeriksaan otologis dapat dilakukan oleh bagian Telinga Hidung Tenggorokan ataupun dengan tes  Brainstem Evoked Response Audiometry (BERA). Tes ini dapat digunakan sebagai deteksi dini karena dapat dipergunakan pada segala usia, tidak tergantung pada kondisi anak sedang tidur atau bangun dan merupakan alat deteksi yang efektif untuk mengukur abnormalitas telinga bagian tengah dan dalam. BERA menggunakan click stimulus  untuk menggambarkan respon elektrik dari batang otak dengan pengukuran melalui elektrode permukaan. Sensitivitas dari BERA dilaporkan sebesar 100% dan spesifitas 97- 98%. 17 Pemeriksaan lain seperti psikolog/neuropsikiater anak diperlukan jika terdapat gangguan bahasa dan tingkah laku. Pemeriksaan ini meliputi riwayat dan tes bahasa, kemampuan kognitif dan tingkah laku. Tes intelegensia dapat dipakai untuk mengetahui fungsi kognitif anak tersebut. Masalah tingkah laku tersebut dapat diperiksa lebih lanjut dengan menggunakan instrumen-instrumen seperti: Vineland Social Adaptive Scale Revised, Child Behavior Checklist atau Childhood  Autism Rating Scale (CHAT). Ahli patologi wicara akan mengevaluasi cara  pengobatan anak dengan gangguan bicara. 5 Pada anak dengan keterlambatan bicara dan bahasa harus dicari apakah terdapat keterlambatan pada sektor perkembangan lainnya, termasuk motorik, kognitif, dan sosial. Pemeriksaan ini merupakan kunci untuk diagnosis gangguan  bicara dan bahasa tersebut. Disini harus ditentukan apakah terdapat gangguan sektor perkembangan yang majemuk (multiple domain) atau hanya sektor bahasa saja. Selain itu identifikasi pula apakah terdapat:  global delayed development , retardasi mental, autisme, ataupun deprivasi sosial.5

23

Bila hanya terdapat gangguan sektor bahasa saja, tentukan apakah gangguan bahasa atau terlambat bicara. Gangguan perkembangan bahasa adalah kelompok heterogen dari gangguan perkembangan bahasa ekspresif dan reseptif tanpa etiologi yang spesifik. Sangat sulit membedakan antara anak yang dalam tahap perkembangan bahasa yang masih dalam batas normal ( late bloomer ), dengan anak yang sudah ada gangguan perkembangan bahasa. Oleh karena itu, deteksi dini dan intervensi dini sangat dianjurkan. Keterlambatan bahasa ekspresif, diobservasi sebagai keterlambatan bicara (delayed speech). Masalah  bahasa reseptif seperti auditory processing disorders atau gangguan pada auditory  short-term memory  mungkin akan tampak dengan bertambahnya umur anak. Keterlambatan atau gangguan bicara sering merupakan faktor keturunan. apabila terdapat gangguan sektor bahasa, pasien harus dirujuk untuk program intervensi dini atau ke ahli terapi wicara. 5

2.10

Diagnosis Banding

Diagnosis banding keterlambatan berbicara antara lain: Sindrom Rett Sindrom Rett merupakan salah satu gangguan pervasif, dengan onset gangguan terjadi pada usia 7-24 bulan dan lebih sering pada anak perempuan. Pola perkembangan awal tampak normal atau mendekati normal , diikuti dengan kehilangan sebagian atau seluruhnya keterampilan tangan dan berbicara yang telah didapat, bersamaan dengan terdapatya kemunduran pertumbuhan kepala. Perjalanan gangguan ini bersifat progressive motor deterioration. Autism Gangguan pervasif yang ditandai oleh adanya kelainan dan atau hendaya  perkembangan yang muncul sebelum usia 3 tahun, dengan ciri kelainan fungsi dalam tiga bidang yaitu interaksi sosial, komunikasi serta perilaku yang terbatas dan berulang.

24

Mutisme Elektif Ciri khas dari kondisi ini adalah selektifitas yang ditentukan secara emosional dalam berbicara, dimana anak itu tampak menunjukkan selektifitasnya dalam hal kemampuan bertutur kata.14

2.11

Penatalaksanaan

Deteksi dan penanganan dini pada problem bicara dan bahasa pada anak, akan membantu anak-anak dan orang tua untuk menghindari atau memperkecil kemungkinan kelainan pada masa sekolah antara lain yang dengan menggunakan  pemeriksaan DDST dan tes kemampuan auditorik untuk memasti kan ada tidaknya masalah pada sistem pendengaran. Dengan perbaikan masalah medis seperti tuli konduksi dapat menghasikan perkembangan bahasa yang normal pada anak yang tidak mengalami retardasi mental. Sedangkan perkembangan bahasa dan kognitif  pada anak dengan gangguan pendengaran sensoris bervariasi. Dikatakan bahwa anak dengan gangguan fonologi biasanya memiliki prognosis lebih baik. Sedangkan gangguan bicara pada anak yang itelegensinya normal, perkembangan  bahasanya lebih baik daripada anak yang retardasi mental. Tetapi pada anak dengan gangguan yang multipel terutama dengan gangguan pemahaman, gangguan bicara ekspresif atau kemampuan naratif yang tidak berkembang pada usia 4 tahun, akan mempunyai gangguan bahasa yang menetap pada usia 5,5 tahun.17,18 Tabel 6. Penatalaksanaan Kelainan Bicara dan Bahasa Masalah

Penatalaksanaan

Rujukan

Lingkungan 1. Sosial dan ekonomi rendah



Meningkatkan stimulasi



Kelompok

BKB

(Bina Keluarga dan Balita)

atau

kelompok bermain.

25

2. Tekanan Keluarga



3. Keluarga bisu

Mengurangi



Konseling keluarga



Kelompok BKB



Ahli, terapi wicara



Konseling,

tekanan

4. Bahasa Bilingual



Meningkatkan stimulasi



Menyederhanakan masukan bahasa

Emosi 1. Ibu yang tertekan 2. Gangguan



serius

 pada keluarga



3. Gangguan serius 

Meningkatkan stimulasi

kelompok

Meningkatkan

BKB/bermain

status emosi anak



Psikoterapi

Meningkatkan



Psikoterapi



Audiologist/ahli

status emosi anak Masalah Pendengaran 1. Kongenital



2. Didapat

Monitor dan obati kalau

THT

memungkinkan 

Monitor dan obati 

kalu memungkinkan

Perkembangan lambat

Audiologist/ahli THT

26

1. Dibawah rata-rata 2. Perkembangan terlambat 3. Retardasi mental



Meningkatkan stimulasi





Meningkatkan stimulasi



Ahli terapi wicara

Maksimalkan



Ahli terapi wicara



Program khusus



Monitor

 potensi

Cacat bawaan a. Palatum sumbing

dan



dioperasi

 b. Sindrom Down



Monitor

Ahli terapi setelah operasi

dan



stimulasi

Rujuk ke ahli terapi wicara,

SLB

C,

monitor  pendengarannya Kerusakan otak a.Kerusakan



Atasi makan

masalah dan



Rujuk ke ahli terapi kerja, ahli gizi, ahli

27

neuromuskular

meningkatkan

 patologi wicara

kemampuan bicara

 b. Sensorimotor





anak

kerja, ahli gizi, ahli

Mengatasi masalah

terapi wicara

makan

dan

meningkatkan 

kemampuan bicara





ahli ahli

fisik Rujuk

ke

anak

 patologi

wicara

Mengatasi masalah

kelompok BKB

kogntitif dan bicara

4. Masalah persepsi

ke

terapi wicara

Mengoptimalkan kemampuan

Rujuk

rehabilitasi,

anak

c.Palsi Serebralis

Rujuk ke ahli terapi



ahli

keterlambatan  bicara

2.12

Komplikasi dan Prognosis

Semakin dini mendeteksi keterlambatan bicara, maka semakin baik kemungkinan pemulihan gangguan tersebut. Bila keterlambatan bicara tersebut merupakan nonfungsional maka harus cepat dilakukan stimulasi dan intervensi terhadap anak tersebut. Kegiatan deteksi dini ini melibatkan orang tua, keluarga, dokter kandungan yang merawat sejak kehamilan dan dokter anak yang merawat anak tersebut. Sehingga dalam deteksi dini tersebut harus bisa mengenali apakah keterlambatan bicara anak kita merupakan sesuatu yang fungsional atau yang nonfungsional. Dokter harus menyadari bahwa keterlambatan bicara adalah keadaan klinis kronik yang spesial sehingga dapat memberikan pengobatan yang tepat bagi  penderitanya. Terdapat dua perspektif yang terjadi, tidak ada anak yang terlalu muda untuk diperiksa oleh audiologist pediatric  sekalipun pada anak yang memang belum dapat berbicara. Tidak ada anak yang berbicara sebagai balita atau anak preskul yang terlalu rendah untuk menerima terapi bicara. Tujuan utama

,

28

terapi adalah untuk mengajarkan kepada anak strategi untuk mengerti bahasa bahasa yang dibicarakan untuk menghasilkan perilaku komunikatif yang sesuai. Intervensi sedini mungkin mutlak diperlukan sebab anak dengan gangguan  bicara memerlukan perawatan yang lama sebab mereka memiliki risiko gangguan  belajar yang terkait dengan bahasa (membaca, mengeja, menulis cerita atau buku), gangguan

perhatian,

dan

gangguan

perilaku

termasuk

educational

underachievement   dan extracurricular participation restriction. pada pasien dengan gangguan bicara, akan meningkatkan risiko kesulitan dengan membaca serta menulis,

dan tantangan

ini bertahan

sepanjang masa

remaja

dan

dewasa. Dengan demikian, intervensi dini dalam keterlambatan bicara sangat  penting untuk meminimalkan risiko gangguan belajar kemudian.5

29

BAB III LAPORAN KASUS

3.1 Identitas penderita

 Nama

: JJ

Tanggal lahir

: 03 Juli 2010

Umur

: 3 tahun –  0 bulan –  27 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Padang Griya Denpasar

Agama

: Islam

Pendidikan

: belum sekolah

 No. RM

: 01.60.75.46

Tanggal pemeriksaan

: 30 Juli 2013

3.2 Heteroanamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 Juli 2013 di Poliklinik Anak RSUP Sanglah Denpasar terhadap ibu pasien Keluhan utama

Belum bisa bicara dengan lancar. Riwayat penyakit sekarang

Pasien berusia 3 tahun 27 hari, dikeluhkan belum bisa bicara seperti anak seusianya. Pasien datang diantar oleh ibu pasien dengan keluhan kemampuan  bicara terlambat. Saat ini pasien hanya bisa mengucapkan 2-3 kata sederhana dalam 1 kalimat. Sering kali kata yang diucapkan juga tidak jelas, misalnya saat ingin mengatakan “hape” tapi pasien mengatakan “pape” atau saat ingin mengucapkan “cuci tangan” tapi pasien mengatakan “ti angan”. Menurut ibu nya, sewaktu bayi, pasien kelihatan normal dan tidak terlihat kelainan apa-apa.  Namun setelah perkembangannya ibu pasien melihat pasien susah untuk  bicara dan kalau bicara sedikit artinya tidak jelas. Ibu pasien mengaku bahwa sewaktu kecil dulu memang pasien jarang diajak untuk bicara karena ayah  pasien sibuk bekerja dan sering pulang malam serta ibu pasien yang sibuk

30

mengurusi pekerjaan rumah. Pasien terlihat susah untuk mendengarkan dan merespon terhadap perkataan orang lain dan hanya mau mengikuti apa yang dikatakan

oleh

ibunya

saja.

Pasien

juga

dikeluhkan

susah

untuk

 berkomunikasi dengan orang lain serta sangat aktif bergerak. Saat namanya dipanggil oleh orang lain, pasien tidak merespon dan hanya asik melakukan kegiatannya sendiri. Apabila pasien menginginkan sesuatu, hal itu harus dipenuhi dengan segera. Kalau tidak, pasien akan berteriak dan mengulangulang mengucapkan benda tersebut sampai ia diberikan hal itu. Saat diajak  berbicara dan diberikan tugas oleh pemeriksa, pasien tidak mau menjawab dan terus berceloteh sendiri dan mengucapkan kata-kata serta bernyanyi yang tidak  jelas. Pasien tidak mau dan tidak dapat menyelesaikan tugas yang diminta. Pasien mengalami kesulitan dalam menggambar dan menulis. Saat diminta menggambar, pasien hanya mau menggambar coretan berbentuk lingkaran. Sejak kecil tidak pernah mengalami kejang. Saat kecil pasien tidak pernah mengalami sakit berat maupun trauma kepala. Pasien hanya minum obatobatan penurun panas dari dokter. Riwayat demam, batuk, pilek, sesak nafas, diare,dan muntah disangkal. Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan, nafsu makan baik . Pasien sebelumnya pernah diperiksa di poli tumbuh kembang sekitar 1 tahun yang lalu juga dengan keluhan  perkembangan bicara tidak lancar. Pasien dikatakan saat itu hanya dapat menghafal dan menyanyikan lagu tapi tidak jelas artinya. Selama ini keluarga sudah berusaha mengajak berkomunikasi pasien dengan bahasa Indonesia namun penderita belum bisa lancar berkomunikasi dengan orang lain. Perkembangan pasien selama satu tahun ini juga dikatakan cukup pesat, karena pasien sudah bisa menyampaikan keinginannya dalam 3-4 kata namun tetap dengan artikulasi tidak jelas. Pasien didiagnosis dengan suspect delayed speech ec kurang stimulasi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma, penyakit jantung bawaan, kejang demam, dan  penyakit khusus lainnya disangkal oleh orang tua pasien. Riwayat Penyakit dalam Keluarga

31

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat  penyakit epilepsi di keluarga disangkal. Riwayat Sosial dan Lingkungan

Pasien merupakan anak tunggal. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta dengan rata-rata penghasilan perbulannya sebesar 2.000.000 rupiah. Ibu  pasien adalah ibu rumah tangga. Sehari-hari orang tua pasien berbicara dengan menggunakan bahasa Indonesia. Pasien cukup sering bermain di dalam rumah dan di luar rumah. Pasien lebih dekat dengan ibunya dan tidak terlalu dekat dengan ayahnya karena ayahnya sering pulang malam. Riwayat Pengobatan

Dikatakan pasien pernah berobat ke Poliklinik Tumbuh Kembang RSUP Sanglah dan di diagnosis dengan suspect delayed speech ec kurang stimulasi. Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi dikatakan lengkap sesuai umurnya, BCG 1 kali, yaitu 2  bulan setelah lahir. Polio 4 kali, yaitu saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. DPT 3 kali, yaitu usia 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan. Campak 1 kali, pada usia 9 bulan. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan ibu pasien dilakukan 1 kali sebulan sampai trimester 3. Dan pemeriksaan trimester 3 dilakukan 2 kali sebulan, pemeriksaan dilakukan pada dokter spesialis kandungan. Setiap kali pemeriksaan, dikatakan kehamilan dalam kondisi baik. Riwayat sakit saat hamil disangkal. Riwayat minum jamu atau obat-obatan selain resep dokter saat kehamilan disangkal, Obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat persalinan

Penderita lahir secara seksio sesaria di RSUP Sanglah. Pasien lahir cukup  bulan dengan berat lahir 3300 gram, panjang badan 51 cm, segera menangis. Saat lahir tidak ditemukan adanya kelainan.

32

Riwayat nutrisi:

ASI diberikan sejak lahir sekitar 3 bulan dengan frekuensi pemberian on demand . Alasan penyapihan oleh karena anak sudah tidak mau menyusu lagi. Susu formula diberikan sejak lahir sampai sekarang, frekuensi pemberian enam sampai delapan kali dalam satu hari. Bubur susu diberikan sejak usia 6  bulan, dengan frekuensi tiga kali dalam satu hari. Nasi tim diberikan sejak usia 7 bulan dengan frekuensi tiga kali dalam sehari. Setelah usia 17 bulan segera  pasien diperkenalkan dengan makanan dewasa dengan sayur bervariasi dan lauk ikan asin/tempe, porsi menyesuaikan, 3 kali sehari.

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala

: 3 bulan

Membalik badan

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 2 tahun

Riwayat Alergi

Dikatakan pasien tidak ada alergi obat-obatan ataupun makanan.

3.3 Pemeriksaan fisik  Status Present

Keadaan umum

: Kesan baik

Kesadaran

: Compos mentis

 Nadi

: 98 kali/ menit, reguler, isi cukup

Respirasi rate

: 20 kali/ menit, reguler

Tempt axilla

: 36,7 C

Skala Nyeri

:0

Berat Badan

: 24 kg

Berat Badan Ideal

: 15.6 kg

Tinggi Badan

: 102 cm

33

Lingkar Kepala

: 51 cm

Lingkar Lengan Atas

: 25 cm

Berat berdasarkan tinggi

: 4,59

Berat berdasarkan umur

: 3,96

Tinggi berdasarkan umur

: 1,46

BMI berdasarkan umur

: 4,63

Status Gizi

Status gizi obesitas (153%) menurut Kriteria Waterlow. Berdasarkan nilai dari z-score, yang dimasukkan dalam standar baku antropometri WHO-NCHS didapatkan: 

Berat berdasarkan tinggi

: 4,59 kategori obesitas



Berat berdasarkan umur

: 2,96 kategori gizi lebih



Tinggi berdasarkan umur

: 1,46 kategori normal



BMI berdasarkan umur

: 4,63 kategori obesitas

Status Generalis

Kepala

: Normocephali

Mata

: konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- , reflek pupil +/+ isokor

THT

: Telinga

: sekret -/-

Hidung

: sekret -/-, napas cuping hidung (-), cyanosis (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), T1/ T1

Leher

: pembesaran kelenjar (-)

Thoraks

:

Jantung Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Paru-paru Inspeksi

: simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: gerakan dada simetris

34

Auskultasi

: bronchovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Aksila

: pembesaran kelenjar (-)

Abdomen

: Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

Kulit

: turgor normal

Genitalia

: tidak ada kelainan

Inguinal

: pembesaran kelenjar (-)

Ekstremitas

: akral hangat (+), cyanosis (-), edema (-), CRT < 2 detik

3.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang Skrining Denver II 





Personal sosial 

Memakai T-shirt

: Fail



Menyebut nama teman

: No Oportunity



Mencuci dan mengeringkan tangan

: Pass



Sikat gigi dengan bantuan

: Pass



Menyuapi boneka

: No Oportunity



Melepas pakaian

: Pass



Memakai sendok garpu

: Pass



Bermain permainan kartu

: No Oportunity

Motorik halus 

Menggoyangkan ibu jari

: Pass



Meniru membuat garis tegak

: Fail



Membuat menara dan kubus

: Pass



Membuat menara 4 kubus

: Pass



Membuat menara 2 kubus

: Pass

Bahasa 

Mengerti 4 kata depan

: Fail



Seluruh bicaranya dimengerti

: Fail

35





Mengetahui 4 kegiatan

: Fail



Menyebut kegunaan 3 benda

: Fail



Mengerti 2 kata sifat

: Fail



Mengetahui 2 kegiatan

: Fail



Menyebut 4 gambar

: Fail



Menunjuk 4 gambar

: Fail



Menunjuk 4 gambar

: Fail

Motorik kasar 

Berdiri pada 1 kaki 3 detik

: Pass



Berdiri pada 1 kaki 2 detik 

: Pass



Berdiri pada 1 kaki 1 detik

: Pass



Lompat jauh

: Pass



Melempar bola diatas bahu

: Pass



Melompat

: Pass



Menendang bola ke depan

: Pass



Menaiki tangga

: Pass

Berdasarkan pemeriksaan Denver II didapatkan : 

Personal sosial

= Normal



Motorik halus

= Normal



Bahasa

= Suspek Keterlambatan



Motorik kasar

= Normal

Interpretasi Denver II pada pasien ini adalah SUSPEK

3.5 Diagnosis klinis

Gangguan berbicara dan berbahasa et causa suspek kurang stimulasi

3.6 Penatalaksanaan 

KIE Keluarga  

Kontrol Poli Tumbuh Kembang 2 minggu lagi untuk evaluasi Menjelaskan mengenai diagnosis, bahwa terdapat keterlambatan pada sektor perkembangan bahasa pasien berdasarkan usia kronologis

36



Menjelaskan mengenai terapi dan prognosis



Konsul Poli Psikiatri



Konsul Test Rehabilitasi Medis (Tes IQ dan Terapi Bicara)

37

BAB IV PEMBAHASAN

Keterlambatan bicara pada anak terjadi karena berbagai faktor, antara lain: adanya gangguan pendengaran, retardasi mental, faktor genetik, gangguan maturitas, dan afasia reseptif. Pada pasien dicurigai mengalami keterlambatan berbicara akibat kurangnya stimulasi. Keterlambatan berbicara dicurigai dari heteroanamnesis ibu  pasien yang menyatakan bahwa anaknya umur 3 tahun belum bisa berbicara lancar dan susah dimengerti maksudnya. Ibu pasien mengaku bahwa sewaktu kecil dulu memang pasien jarang diajak untuk bicara karena ayah pasien sibuk  bekerja dan sering pulang malam serta ibu pasien yang sibuk mengurusi pekerjaan rumah. Dari pengamatan di Poli Anak, pasien memang terlihat aktif dan suka  bermain. Perkataannya hanya beberapa kata yang diucapkan dan kurang jelas  pengucapannya, seperti kata “pape” untuk “HP” dan “ti angan” untuk “cuci tangan”.  Penyebab

gangguan

pendengaran

disingkirkan

karena

menurut

heteroanamnesis ibu yang menyatakan bahwa anak masih merespon perintah ibunya walaupun kurang merespon perintah orang lain. Saat diajak berbicara dan diberikan tugas oleh pemeriksa, pasien tidak mau menjawab dan terus berceloteh sendiri dan mengucapkan kata-kata serta bernyanyi yang tidak jelas. Pasien tidak mau dan tidak dapat menyelesaikan tugas yang diminta. Hal ini dikonfirmasi oleh ibu pasien bahwa pasien susah jika diberi perintah oleh orang lain dan hanya mau mendengar perintah dari ibunya. Faktor risiko lain seperti penyakit ibu selama kehamilan, riwayat perinatal, riwayat penyakit khusus yang dialami pasien disangkal oleh ibu pasien. Pada saat di poliklinik tumbuh kembang pasien sudah menjalani pemeriksaan fisik secara general namun tidak ditemukan abnormalitas  pada pasien ini.

Berdasarkan skrining Denver II: tidak ada kegagalan signifikan dari sektor motorik kasar, motorik halus dan personal sosial. Komponen-komponen dari ketiga sektor tersebut dapat dilakukan oleh pasien sesuai dengan umur pasien saat ini. Hanya saja pasien tidak dapat melakukan beberapa poin, seperti pasien belum

38

 bisa memakai t-shirt sendiri pada sektor personal-sosial, meniru garis tegak pada sektor motorik halus. Namun, pada sektor bahasa ternyata setelah dilakukan  pemeriksaan pasien gagal untuk melakukan banyak poin seperti seluruh bicaranya mengerti, mengerti 4 kata depan, mengetahui 4 kegiatan, dan lain-lain. Sehingga  pasiena mengalami keterlambatan pada sektor bahasa. Identifikasi pada pasien ini ditemukan tanda-tanda adanya

gangguan

 bicara dan berbahasa , berdasarkan skrining Denver II yang dilakukan pemeriksaan  bahwa terdapat keterlambatan pada sektor bahasa selain itu sektor sosial-personal, sektor motorik kasar dan sektor motorik halus dalam batas normal. Sehingga  bahwa pasien dapat dikategorikan dalam  suspek speech delayed . Karena pada  pasien ini ditemukan lebih dari satu keterlambatan pada sektor bahasa, dengan tidak ditemukannya keterlambatan pada aspek-aspek lain.

39

BAB V KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian antara teori dengan kondisi pasien, pada kasus ini kami menyimpulkan pasien mengalami gangguan berbicara dan berbahasa yang diduga disebakan oleh kurangnya stimulasi. Keterlambatan bicara ditunjukkan dari hasil skrining Denver II dimana terdapat lebih dari satu poin keterlambatan pada sektor  bahasa. Status gizi dan antropometri disesuaikan dengan kriteria Waterlow dan WHO. Berdasarkan kriteria Waterlow, persentase status gizi pasien adalah 153% dan termasuk gizi obesitas, sedangkan berdasarkan pemeriksaan antropometri WHO sebagai berikut: 

Berat berdasarkan tinggi

: 4,59 kategori obesitas



Berat berdasarkan umur

: 2,96 kategori gizi lebih



Tinggi berdasarkan umur

: 1,46 kategori normal



BMI berdasarkan umur

: 4,63 kategori obesitas

40

DAFTAR PUSTAKA

1.

Heidi D. Nelson,dkk. Oregon Health and Science University: Screening for Speech and Language Delay in Preschool Children. 2006; 290-02-0024

2.

Boyse, Kyla R.N. University of Michigan: Speech and Language Delayed  Disorders. Yourchild Development and Behavior Resources.2012.

3.

Child Speech and Language. American Speech Language and Hearing Association. America. [diunduh 31 Juli 2013]. Available from : URL: http://www.asha.org/public/speech/disorders/ChildSandL.htm

4.

Soetjiningsih. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta. EGC 1995. h. 237-40

5.

Busari J O, Weggelaar N M. How to investigate and manage the child who is slow to speak. Clinical review. 2004;328:272-76

6.

Speech & Language Impairments. NICHCY Disability fact sheet [serial online] 2003 Oktober;11:1-4 No.11. Diunduh dari: http://nichcy.org. Diakses tanggal: 31 Juli 2013

7.

Guyton AC, Hall JE. Dalam : Irawati Setyawan, penyunting. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta: EGC, 1997.h. 909-19

8.

Simms MD, Schum RL. Language development and communication disorder. Dalam : Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF.  Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders, 2007.h. 152-61

9.

Virginia W, Meredith G. Dalam : Adams, Boies higher. Gangguan bicara dan bahasa. Buku ajar penyakit telinga, hidung, tenggorok. Edisi

6.

Jakarta: EGC, 1997.h.397-410 10.

Ansel BM, Landa RM, Stark-Selz RE. Development and disorders of speech and language. In: Oski FA, DeAngelis CD, eds. Principles and  practice of pediatrics. Philadelphia: Lippincott, 1994:686 – 700

11.

US Preventive Services Task Force. Universal Screening for Hearing Loss in Newborns, US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics 2008, vol 122. h. 143-4