DAFTAR TI LI K PENI LAI AN PENANGG GGULANG GA AN PENYAKI T TUBER RK KULOSI SDIRUMA MAH SAKI T I DENTI TASRUMA MAH SAKI T
RumahSaki t
: RSUmum Pe ndi di kan/RSKhusus Pe ndi di kan/RSUmum /RSKhusus*
Je ni s
:
Kel as Al amat
: A/B /C /D * :
St at usKe pemi l i kan Kabupat en/Kot a Pr opi ns i Har i/Tangg al Juml ahJeni sPel ayanan Spesi al i s t i k Juml ahTe mpatTi dur Juml ahDokt erUmum Juml ahDokt erSpesi al i s Juml ahPer awat Juml ahKasusBar uTB RJ/ tahun Juml ahKasusBar uTB RI/ tahun Per i ngkatKesaki t anKasus TBRJ (ur ut andal am 10besar mor bi di t asr a watj al an) ,pi l i h a/b/c Per i ngkatKesaki t anKasus TBRI
Peme mer i nt ahPus at/Peme mer i nt ahDaer ah Pr ovi nsi/Peme mer i nt ahDaer ahKot a: Kabupat en/BUMN /TNI/POLRI/PT/ Yayasan/Pr i badi* : : : : : : a.Pur naWakt u= : a.Pur naWakt u= :
b.Par uhWakt u= b.Par uhWakt u=
: : a.Ur ut an1-5 b.Ur ut an6-10 : c.Ti dakt er masukur ut an10bes ar morbi di t asr awatj al an a.
: b.
Ur ut an1-5 Ur ut an6-10
1
(ur ut andal am 10besar mo r bi di t asr a wati nap) ,pi l i h
c. Ti dakt er mas ukur ut an10be sar morbi di t asr awatj al an
2
AwalPener apanSt r at e gi DOTSdiRS
:
Ti m Peni l ai
: 1. 2. 3. 4.
RS diwaki l iol e h/j abat an
: 1. 2. 3. 4.
Ber it andaVpadakol om skor A.KOMI TMEN RSDAN ORGANI SASITI M DOTSRS UNSUR PENI LAI AN
SKOR- SKOR5
2, 5
SKOR0
1.ApakahadaTi m DOTSRSse bag ai penanggungj awabpener apans t r at eg iDOTS diRS,yangt er di r iat as unsur unsuryang t e r kai t(me di s ,pe r a wat ,l abo r at o r i um, f ar masi)dal am mener apkans t r at eg iDOTS, l engkapdenganur ai ant ugasnya? 2.ApakahTi m DOTSRSber f ungsis ecar a opt i mal ,yangdi t unj ukkandenganadanya kegi at an a)per encanaan,b)pel aksanaan,c) moni t ori ngdan eval uasi ,sert ad)r encana t i ndakl anj ut 3.ApakahRSmemi l i kiSDM yangt el ah mendapatpel at i hanmengenaist r at egi DOTSRS(mi ni mal5or ang)danmas i h akt i f? t er l at i h akt i f Ket er angan: Dr . Sp. PD /Dr . Sp. A/ Dr . Sp. PK/Sp. P
3
Dr .umum Per awatUni tRawatJal an Per awatUni tRawatI nap Anal i sKe sehat an 4.Apakahpel ay ananTB diRSt el aht er cant um dal am St andarPel ay ananMi ni malRS,yang di s us unse suaidenganSK MENKESRIno: 129/MENKES/SK /I I/2008,dan di j abar kandal am bent ukSOPt at al aksana TB diRS? 5.ApakahRSmenye di akandanaoper as i onal unt ukkegi at an:a)moni t ori ngeval uasi i nt ernal ,b)penyedi aanl ogi st i kOAT/non OAT,maupunc)kegi at anl ai nyang menunj angpener apans t r at eg iDOTSdiRS ? 6.Apakahs emuakas usTB yangdi t emukandi RSdi l ayanisesuaist r at egiDOTS?(kasus TB yangdi t emukandal am kur unwakt u TW1sdTW2 se t i apTahun? 7.Apakahadakebi j akankhususRSunt uk mendukungke bi j akan nasi onaldal am penanggul anganTB diRS,mi sal nya:a) t er sedi anyauni tDOTSt er sendi ri ,b) penugasant enagat er l at i hdiuni tDOTS,c) member i kanker i ngananbi ay apel ay anan, at aud)l ai nl ai n,s e but kan: ……………………………………………………… 8.Apakahadaal urt at al aksanakol abor asiTBHI V? 9.Apakahadat i m pence g ahandan pengendal i ani nf eksi? SUBTOTAL(1–9)
4
Cat at an–A : 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5
8.
9.
6
B.PENEMUAN PENDERI TA UNSUR PENI LAI AN
SKOR2
SKOR1
SKOR0
akahadabukuPe doman 1. Ap Nasi onalPenanggul angan Tuber kul osi sdiRS 2. Ap akahadabukuPedoman
Pe ner apanDOTSdiRS akahal urpeneg akandi agnosi s 3. Ap TB (de wa– s amaupunanak) s udahmengi kut iPedoman Nasi onalPenanggul anganTB di se muauni tpel ay anandiRS? 4. Ap akahpemer i ksaanr adi ol ogidi uni tpe l a y anant e r ka b i t ukan me r upakandasarut amaunt uk me ne gakkandi agnosaTB ? 5. Ap akahadaSOPunt uk pemer i ksaanmi kr oskopi sdahak yangsesuaiPe domanNasi onal Penangg ul anganTB ? 6. Ap akahdi l aksanakanuj is i l ang mi kr oskopi sTB sec ar aber kal aper t ri wul an? 7. Ap akahadae v al uasidant i ndak
l anj utt er hadapumpanbal i khasi l uj isi l angmi kr oskopi sTB ? 8. Ap akahse muaODHAyang
di curi gaiTB di ruj ukkeuni t DOTS? 9. Ap akahse muapasi e nTB yang ber i si koHI V di r uj ukkeuni t Konsel i ngTest i ngSukarel a ( KTS)/VCT? SUB TOTAL(1–9)
Ke t e r a ng an( 7):I nf o r mas iuj is i l angdar iwas o rs e c ar at e r t ul i sdant i dak t er t ul i s.
7
Cat at an–B :PENEMUAN PENDERI TA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
8.
9.
9
C.PENGOBATAN UNSUR PENI LAI AN
SKOR- SKOR2
1
SKOR0
1. Ap akah
pe ngobat anTB diRSsesuai denganPedomanNasi onal Penanggul anganTuber kul osi sdisel ur uh uni tpel ay ananRS?(paduanr eg i men o bat ,f as epe ng obat an,do s i s pember i an,danadaPMO ) ,s ebut kan uni tpel ay ananyangbel um mel aksanakan
2. Ap akahOAT(r e sepdanpake t)masuk
dal am daf t arf or mul ar i um RS? 3. Ap akahper encanaandanpe ng adaan
OATt er mas ukdal am per e ncanaandan pengadaanobatRSse car at er padu di I nst al asiFar masiRSt er masuk per si apanbuffers t okOAT? akahOATpr ogr am 4. Ap
disedi akansat u paketunt uksat upasi en?
5. Ap akaht e r sedi aOATdi l uarpr ogr am
(dar iJAMKESMAS/ASKES/ JAMSOSTEK )unt ukmemenuhi ke but uhanOATdiRS? 6. Ap akaht e r sedi aOATdi l uarpr ogr am
(r es e p)unt ukmemenuhikebut uhan? 7. Ap akahadaSOPpenat al aksanaanMDR-
TB ? 8. Ap akahRSt el ahmemi l i kiSOP
penat al aksanaanTBHI V? 9. Ap akahdi be r i kanPengobat an
Pence gahanKot r i moksasol(PPK )unt uk pasi enTBHI V? SUB TOTAL(1–9)
( 1)Di cat atuni tpel ay ananyangbel um mel aksanakanpengobat an kasusTB se suaipedoman. 10
Cat at an–C : PENGOBATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
11
8.
9.
12
D.PENGAWASAN PENGOBATAN UNSUR PENI LAI AN
SKOR3
SKOR1, 5
SKOR0
1. Ap akahdir umahsaki tmemi l i ki
SOPunt uk pengawas anpember i an obatTB ? 2. Ap akahs emuapasi enTB yang di obat ididampi ngiPengawas Menel anObat(PMO )? 3. Ap akahadapenyul uhanunt uk Penga wasMe ne l anObat(PMO )? (keg i at anpenyul uhankepadaPMO bi saperi ndi v i dumaupunper kel ompok,danpet ug asuni tDOTS RSbi samenj el as kant ug asPMO ) 4. Ap akahdi l akukanpemer i ks aan dahakul angs esuaiPedoman Nasi onalPenanggul angan T uber kul osi spadase muapasi e nTB par udewas adananakanakyang dapatmenge l uar kandahak, mi ni malpadaakhi rf asei nt ensi f danakhi rf asepengobat an? (l akukance ksec ar aacakpada25 kar t uTB01) 5. Ap akahadat i ndakl anj utunt uk pasi enyangmangki rat auber obat t i dakt e r a t ur? 6. Ap akahdi l akukananamnesi s unt ukmenemukanpender i t al ai n y angkont aks er umahdengan pender i t amaupuns umber penul ar an? SUB TOTAL(1–6)
13
Cat at an–D : PENGAWASAN PENGOBATAN 1.
2.
3.
4.
5.
6.
14
E.PENCATATAN DAN PELAPORAN UNSUR PENI LAI AN
SKOR2
SKOR1
SKOR0
1.Apakahpencat at an/pel apor an pas i enTB sudahmengg unakan r egi st erdan f ormul i rsesuaiPr ogr am Nasi onalPenanggul anganTB ? TB01 TB02 TB03UPK TB04 TB05 TB06 TB09 TB10 TB12has i lumpanbal i k TB13
2.Apakahpengi si anr egi s t erdan f ormul i rTB di l akukansec ar a l engkapdanbenarse suaiket ent uan pr ogr am nasi onalpenanggul angan TB (l akukanceks ecar aacakpada 25kart uTB01) 3.Apakahadakes esuai andat ayang t e r t ul i spadaf o r mul i r:TB01,TB03UPK,TB04,TB05,TB06 maupunpadabukubant u(kal au ada) 4.Apakahadal apor anhasi lanal i si s kegi at anpel ayananTB kepadapi hak manaj emen?(mi nimalmel i put i: c onv e r s i o nr a t e ,c ur er a t e ,pr o po r s i kasusTB par uBTA ( +)di ant ar a se l ur uhkasusTB par uy ang t e r c at at ,dane r r o rr at e) pert r i wul an/persemest er/per
15
t ahun*
( 4)Lapor andi l akukanTr i wul an/Semes t er /Tahunan ( 5) Unt ukRSdenganf asi l i t asVCT( KTS)
16
5.Apakahpencat at an/pel apor an pasi e nHI Vs udahme nggunakan r egi st erdan f ormul i rsesuaidengan kol abor asiTBHI V?
r egi st erdanf ormul i rTBHI V i kht i sarper awat anHI VdanART r egi st erpr aART r e g i s t e rART l apor anbul anan HI VdanART f ormul i rKTS
(unt ukRSde ng anf as i l i t askl i ni k KTS/VCT) 6.Apakahadape t ugasy ang ber t anggungj awabdal am mel akukanpencat at andan pel apor ankasusTB ? SUB TOTAL(1–6) Cat at an–E :PENCATATAN DAN PELAPORAN 1.
2.
3.
4.
17
5.
6.
18
F.JEJARI NG I NTERNAL DAN EKSTERNAL UNSUR PENI LAI AN
SKOR3
SKOR-
SKOR-
1, 5
0
1.Apakaht el ahdi bent ukj ej ari ng i nt er nalDOTS diRSdanadaSOP pe l aks anaanj e j ar i ngi nt e r nal? 2.ApakahRSt el ahakt i fdal am kegi at anj ej ari ngekst er nalDOTS? 3.ApakahsemuaSMFyangt e r kai t dal am penanganankasusTB t e l ah mel aksanakanr uj ukani nt er nal? (mi ni malSMF:penyaki tdal am, bedah,kesehat ananak,ke bi danan danpenyaki tkandung an,paru) SMFl ai nse but kan: ……………………………. . 4.Apakahse muapas i enmangki r maupunpasi enyangdir uj ukke l uarRSt er cat atdant er moni t orol eh uni tDOTSse r t adi i nf or masi kanke was orP2TB at aupuske smas t empatt i nggalpasi en? 5.Apakahdal am penanganankas us HI VAI DSdengankoi nf eksiTB t el ahdi l akukankerj asamaant ara uni tDOTSdeng ankl i ni kVCT/ KTS,bai kdidal am RS(unt ukRS y angmemi l i kiuni tDOTSdankl i ni k VCT/KTS)at aukeUPK l ai n? 6.ApakahRSmengadakanper t e muan be r kal aj ej ar i ngi nt er nal? 7.ApakahRSmenghadi r iper t emuan ber kal aj ej ar i ngeks t er nal? SUB TOTAL(1–7)
19
Cat at an–F:JEJARI NG I NTERNALDAN EKSTERNAL 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
20
G.SARANA DAN PRASARANA UNSUR PENI LAI AN
SKOR3
SKOR1, 5
SKOR0
1. Ap akahadar uangan/t e mpat
khususyangber f ungsisebagaiUni t DOTS? 2. Ap akahr uanguni tDOTSmemenuhi per syar at anst andarPPI? (obs er v as i:v e nt i l as i ,ar a hang i n danpenempat anpasi en,si nar mat ahari ,danket er sedi aansar ana cucit angan)
21
3. Ap akaht er sedi ar uangr awati nap
khususunt ukpasi enTB,yang memenuhiper sy ar at anst andar kewaspadaan se suaist andarPPI? me l i put i: keber si han a. tangan sar ungt angan b. mas ke r/ c. r e s pi r a t orpar t i c ul at gaun d. e. per awat an per al at an pasi en ko nt r o l f. l i ngkungan penat al aksanaa g. nl i ne n kesehatan h. kar yawan penempat an i. pas i e n hi g i e ner e s pi r a s i j. danet i kabat uk praktek k. menyunt i kaman praktek l. pence gahani nf eksiunt uk pr os edurl umbalpunksi
22
4.Apakaht er se di af or mul i rTB : a.TB01 b.TB02 c.TB03UPK d.TB04 e.TB05 f . TB06 g.TB09 h.TB10 i . TB113 j . bukubant ur uj ukanpasi en TB k.bukubant umangki r pasi en TB l . buku bant ur uj ukan dar iuni t DOTSke KTS m.bukubant ur uj ukanpasi en dar ipol iHI V keuni tDOTS
23
5. Ap akaht er s edi asar anaber i kut
i nidiuni tl aborat ori um RS: anapembuat anse di aaan a. sar dahak ar anape war naandahak b. s c. sar anapemer i ksaaan mi kr oskopi k anapenyi mpananse di aan d. sar dahak anapengel ol aanl i mbah e. sar f. sar anaunt ukber dahak,se suai s t andar (v e nt i l as i ,ar a h angi n,si narmat ahari , sar ana cucit angan) akahadas ar anapenyul uhan( 6. Ap kons el i ng ,pos t e r ,l e afle t)t e nt ang TB diRS? SUB TOTAL(1–6)
Cat at an–G :
1.
2.
3.
4.
24
5.
6.
I NFORMASITAMBAHAN :
OUTPUT KEGI ATAN TB DIRUMAH SAKI T UNSUR PENI LAI AN
TARG ET
YA
TI DAK
HASI L
1. Pr opo 15 r sipasi enTB ParuBTAposi t i fdi 5ant ar asuspekyangdi per i ksa % dahaknya 2. Pr opor s ipasi enTB di RSyangdi t anganises uai st r at egiDOTS 3. Pr opor s ipasi enTB 1015 anakdiant ar asel ur uhpasi en % TB 4.
AngkaKonv er s i
>80%
5.
Angkake se mbuhan
>85%
6. Angkake be r hasi l an pengobatan 7. Angkake sal ahan l abor a t o r i um 8. Angkake be r hasi l an r uj ukan 9.
Def aul tr at e
>85 % <5% >85% <5%
25
10. Pr opor s iPasi e nTB denganr i si koHI V yangdi r uj uk keKTS 11. Pr opor s iPasi e nHI V y angsuspekTB di r uj ukkeuni t DOTS 12. Pr opor s ipasi enTBHI V y angmendapatPPK
100%
SUB TOTAL(1–12)
PENI LAI AN :
Uns urp e ni l ai an A.KOMI TMEN RS DAN ORGANI SASI
BOBOT+
REALI SASI
SKOR
SKOR
5X 9=45
TI M DOTSRS B.PENEMUAN PENDERI TA
2X9=18
C.PENGOBATAN
2X9=18
D.PENGAWASAN PENGOBATAN
2X9=18
E.PENCATATAN DAN PELAPORAN
2X6=12
F.
3X7=21
JEJARI NG
I NTERNAL
DAN
EKSTERNAL G.SARANA DAN PRASARANA GRAND TOTAL
3X6=18 150
KETERANGAN SKOR: 1.< 50 : Rumah Saki ts udah me l aksanakan s t r at egiDOTS t e t api masi ht ahapawaldanper l upendampi ngani nt ensi f .
26
2.50 100 : Rumah Saki ts udah mel aks anakan s t r at egi DOTS dengancukupt e t apimas i hmemer l ukanpendampi ngan 3.>100 :Rumah Saki tsudah mel aks anakan s t r at egiDOTS deng an bai k ,t e t api t e t api memer l ukan pendampi ngan dal am upay a meni ngkat kankual i t as
Koor di nat or:
( ……………………………………)
27
