DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL
UNTUK PROGRAM RUJUK BALIK ERA JKN Peresepan Obat Program Ruiuk Balik terdiri dari: Obat Utama
1 2
ObatTambahan
spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan Definisi obat Utama adalah obat kronis yang diresepkan oleh Dokter spesialis/sub Balik Rujuk dan tercantum pada Formularium Nasional untuk obat Program untuk mengatasi penyakit penyerta atau mengurangi Definisi obat tambahan adalah obat yang mutlak diberikan bersama obat utama yang mendapatkan terapi OAT pasien pada TB efek samping akibat obat utama. Contoh: Pemberian Vitamin 86
A. OBAT UTAMA Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksimal
OBAT UNTUK PENYAKIT DIABETES MELLITUS Anti Diabetes OraL 1
2
2
3
Akarbose 1
lab 50 mg
2
tab 100 mg
60 tab/bulan
Slibenklamid 1
tab 2,5 mg
2
tab 5 mg
Gliklazid 1
tab MR 30 mg
2
tab SR 60 mg
3
tab 80 mg
30 tab/bulan 30 tab/bulan
60 tab/bulan
Slimepirid 1
tab 1 mg
2
tab 2 mg
3
lab 3 mg
4 tab 4 mg 4
90 tab/bulan
60 tab/bulan 60 tab/bulan 60 tab/bulan 30 tab/bulan
Slipizid 1
tab 5 mg
2
eb 10 mg
90 tab/bulan 90 tablbulan
Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No. 5
Peresepan Maksimal
3likuidon
@ustipe2dengangangguanfungsiginjalringanSampai berat. lab 30 mg
1
6
Metformin 1
tab 500 mg
2
hb 850 mg
90 tab/bulan 60 tab/bulan
Anti Diabetes Parenteral
I
Human insulin"
:
t
harus dimulai dengan human insulin'
a)
Untuk diabetes melitus tipe
b)
ilfanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin
1
short acting
inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )
ffirioperatif)makadiabetesmelitustipe2dapatlangsung diherikan insulin2
Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tingkat Pertama dapat melakukan PenYesuaian dosis Insulin hingga 20 lU/hari.
intermediate acting inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible ' penfill cartridge ) tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral.
@u 3
mix insulin inj 100 UUmL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )
2
Analog insulin* 1
:
npid acting nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge
)
FadaTondisi hilusrJs (m's-l : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat Ienosuno diberikan insulin. 2
long acting inj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )
ffiautipe2yangtidakterkendalidengangolongan srrlfonil rrrea dan obat diabetes oral.
3
mix insulin
nj 100 Ul/mL (kemasan vial, cartridge disposible , penfill cartridge )
Dalam kondisi tertentu, Dokter I lngKal Fenama dapat melakukan PenYesuaian dosls lnsulln nlngga zu lu/Ilal dr hasKes
Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksimal
OBAT UNTUK PENYAKIT HIPERTENSI
Anti HiperGnsi Amlodipin
1
tab 5 mg
1
iab 10 mg
2 2
3
30 tab/bulan
30 tab/bulan
Atenolol 1
tab 50 m9
2
:ab 100 mg
30 tab/bulan
30 tabibulan
Bisoprolol
:lanya untuk kasus hipertensi tab 5 mg
1
4
5
b
Diltiazem 1
tab 30 mg
2
kaps SR 100 mg
3
kaps SR 200 mg
8
60 tab/bulan 30 tabibulan
30 tab/bulan
Doksazosin
ablmg
30 tab/bulan
1
2
ab2mg
30 tab/bulan
Hidroklorotiazid 1
7
30 tab/bulan
tab 25 mg
lmidapril 1
tab 5 mg
2
tab 10 mg
30 tab/bulan
30 tab/bulan
lrbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor' 1
tab 150 mg
2
tab 300 mg
30 tab/bulan 30 tab/bulan
Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
I
Peresepan Maksimal
Kandesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'
10
11
1
tab 8 mg
2
tab 16 mg
13
30 tab/bulan
Kaptopril 1
lab 12,5 mg
2
tab 25 mg
3
tab 50 mg
90 tab/bulan 90 tab/bulan
90 tab/bulan
Klonidin
ab 0,'15 mg
1
12
30 tab/bulan
-isinopril 1
tab 5 mg
2
tab 10 mg
3
tab 20 mg
30 tab/lculan 30 tab/bulan 30 tab/bulan
Metildopa Selektif untuk wanita hamil. 1
14
tab sal 250 mg
Nifedipin 1
90 tab/bulan
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik
15
2
tab SR 20 mg
3
tab SR 30 mg
tab 5 mg
60 tab/bulan
Propranolol 1
17
30 tabflculan
Perindoprilarginin 1
16
30 tab/bulan
tab 10 mg
90 tab/bulan
Ramipril 1
tab 2,5 mg
2
ab5mg
3
tab 10 mg
30 tab/bulan
30 tab/bulan 30 tab/bulan
Nama GeneriHsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No. '18
Peresepan Maksimal
Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor'
19
1
tab 40 mg
2
:ab 80 mg
30 tab/bulan 30 tab/bulan
Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
20
1
tab 80 mg
2
tab 160 mg
30 tab/bulan 30 tablbulan
y'erapamil 1
tab 80 mg
2
tab 240 mg
90 tab/bulan 60 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT JANTUNG Anti Anoina Atenolol 1
tab 50 mg
1
30 tab/bulan
Diltiazem HCI 2
tab 30 mg
1
3
60 tab/bulan
3liseril trinitrat 1
tab sublingual 0,5 mg
2
kap SR 2,5 mg
3
kap SR 5 mg
90 tab/ bulan 90 tab/ bulan
lsosorbid dinitrat tab 5 mg
1 I
2 Itab 10 mg
Anti Aril mra
1
1 ltab 200 mg Digoksin 2
;l"r rr.,t
30 tab/bulan
Nama Generiklsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksimal
Propranolol 1
:ab 10 mg
90 tab/ bulan
3
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid 2
ab 40 mg
90 tab/ bulan
Verapamil 4
Untuk aritmia supraventrikuler 1
tab 80 mg
90 tab/ bulan
Anti Agregasi Platelet \sam asetilsalisilat (asetosal) 1
2
1
tab 80 mg
30-60 tab/bulan
lab 100 mg
3060 tab/bulan
(opidogrel danya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita recent myocardial infarclion, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD)'
Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPl).
tab 75 mg
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun
Obat untuk Gagal Jantung Bisoprolol
1
Hanya untuk gagal iantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkomoensasi 1
tab 2,5 mg
30 tab/bulan
2
tab 5 mg
30 tab/bulan
Digoksin 2
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia 1
tab 0,25 mg
Furosemid J 1
tab 40 mg
30 tab/bulan
Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksimal
Kaptopril tab scored 12,5 mg
90 tab/ bulan
2
lab scored 25 mg
90 tab/ bulan
3
tab 50 mg
90 tab/ bulan
1
4
Karvediol 5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 1
30 kaps / bulan
Spironolakton 6 1
:ab 25 mg
Ramipril 7
1
tab 5 mg
30 tab/bulan
2
tab 10 mg
30 tab/bulan
OBAT UNTUK PENYAKIT ASlrlA
Anti Asma Aminofilin 1
2
1
tab 150 mg
2
tab scored 200 mg
Budesonid 1
serbuk ih100 mcg/dosis Tidak untuk serangan asma akut
2
ih 200 mcg/dosis
Tidak untuk serangan asma akut a
Budesonid-form oterol ffixed combination \
1
inh 80/4,5 mcg
Asma persisten : 1 tbg/bulan Asma persisten tbq/bulan Asma persisten : 1 tbg/bulan Asma persisten
ringan-sedang
berat: 2 ringan-sedang
berat: 2
tbo&ulan Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/lrulan Asma persisten berat: 3 tbg/bulan
Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia > 6 tahun Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri
2
inh 160/4,5 mcg
a) Untuk maintenance terapi asma pada pasien usia> 6 tahun b) Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK beral
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri
Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bulan Asma persisten berat dan PPOK berat : 3 tbq/bulan
Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No. 4
Deksametason lab 0,5 mg
1
5
Peresepan Maksimal
Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
6
1
aerosol ih 100 mcA/Puff
2
Cairan inh 0,1%
ltbg/lbulan
lpratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akutTidak untuk jangka Panjang inh 20mcg/puff
1
7
I
Metilprednisolon 1
ab4mg
2
lab 16 mg
Salbutamol 1
tab 2 mg
2
tab 4 mg
3
lar ih 0,5 %
4
sir 2 mg/5 mL
5
aerosol 100 mcg
Asma persisten ringan-sedang,
nanya ,ntrk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK,
SOPT: 1 tbgflculan Asma persisten berat dan
SOPT (sindrom obstruksi pasca tuberkulosis) Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri 6
I
10
+ inh 200 mcg/kaps + rotahaler. Ket : 1 paket berisi 100 caps @ 200 mcg
"erb rotahaler
PPOK: 2 tbglbulan 1
x sebulan
Ieofilin 1
tab 100 mg
2
tab 150 mg
3
:ab SR 300 mg
30 tab/bulan
Terbutalan 1
11
1 tbg/bulan
tab 2,5 mg
(ombinasi: Salmeterol 25 mcg Flutikason proPionat 50 mcg
fidak diberikan pada kasus asma akut 1
12
inh 50 mcg/puff
1 tbg/lculan
kombinasi: Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1
inh 100 mcg/Puff
2 tbg/loulan
13
Peresepan Maksimal
Nama Generiklsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan
No. Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg Flutikason propionat 250 mcg
fidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bulan
inh 250 mcg/puff
1
Antitusil Kodein
1
1
tab 10 mg
2
tab 15 mg
3
tab 20 mg
Espekto ran 1
N-asetil sistein
200 mg 1 lkaps t'CBAT U Nrux FrxvaKr 1
I
PARU OBSTRUKSI KRONIS {PPOK}
lpratropium bromida Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.
Tidak untuk jangka Panjang 1
2
1 tbg/bulan
nh 20 mcg/puff
Tiotropium Satu paket berisi 30 tablet dan 1
2
t
handihaller
kaps 18 mcg + handihaller kaps 18 mcg, refill
1
x setahun
30 tab/bulan
OEET UNTUX PENYAKIT EPiLEPSY 1
2
3
4
Fenitoin Na I
kaps 50 mg
2
kaps 100 mg
90 kaps/ bulan
Fenobarbital 1
tab 30 mg
2
tab 100 mg
Karbamazepin 1
ab 200 mg
2
iir 100 mg/S mL
Valproat Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) 1
tab sal 250 mg
2
tab sal 500 mg
3
tab SR 250 mg
4
tab SR 500 mg
5
sir 250 mg/S mL
90 tab/ bulan
60 tab/bulan 60 tablbulan 5 btl/bulan 5 btl/bulan
Nama GeneriUsediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksima!
OBATUI TTUX PEXVNXTT SYSTEMTC LUPUS ERYTHEMATOSUS lmunosu presan Hidroksi klorokuin
1
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1
:ab 200 mg
2
lab 400 mg
(orokuin phosphat
2
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 1
tab 150 mg
2
tab 250 mg
Kortikor iteroid Metilprednisolon
1
2
1
tab 4 mg
2
tab.8 mg
Prednison
ab5mg
1
Analges ;ik Non Narkotik
I
2
\sam mefenamat 1
kaps 250 mg
2
kaps 500 mg
lbuprofen
I
tab 200 mg
2
tab 400 mg
3
sir 100 mg/S mL
4
iir 200 mg/S mL
1 btl/kasus 1 btl/kasus
.l
3
Natrium diklofenak 1
lab 25 mg
2
tab 50 mq
Viatamin dan Mineral
1
lKalsium karbonat 1
2
tab 500 mg
Kolekalsiferol (vitamin D3) 1
kaps lunak 0,25 mcg
2
kaps lunak 0,5 mcg
90 tab. / bulan
Nama Generik/Sediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No.
Peresepan Maksimal
OBAT UNTUK PENYAKIT SCHIZOPHRENI,A
Antipsikosis 1
2
Haloperidol tab 0,5 mg
90 tab I bulan
2
tab 1,5 mg
90 tab / bulan
3
tab 5 mg
90 tab / bulan
Klorpromazin 1
3
90 tab / bulan
Risperidon a. b.
4
tab 't00 mg
Monoterapi schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan oemberian lithium atau valoroat
1
lab 1 mg
60 tablbulan
2
tab 2 mg
60 tab/bulan
3
ab3mg
60 tab/bulan
Trifluoperazin 1
60 tab/bulan
:ab 5 mg
OBAT UNTUK PENYAKIT STROKE 1
Asam asetilsalisilat (asetosal)
2
tab 80 ms 2 iab 100 mq Klooidoorel 1
30-60 tablbulan 3060 tab/lculan
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic a+'^Lo r oc{ahliehar{ Ferinhsral Arterial Disease (PAD\.
'+'r
oasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhihitar /PPl\ 1
lab 75 mg
Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance 1 tabihari selama
B. OBAT TAMBAHAN Nama GeneriUSediaan dan Kekuatan/Restriksi Penggunaan
No. 1
2
Piridoksin (vitamin 86) 1
tab 10 mg
30 tab/bulan
2
tab 25 mg
30 tab/bulan
Sianokobalamin (vitamin Bl 2) 1
3
Peresepan Maksimal
tab 50 mcg
30 tab/lrulan
fiamin (vitamin 81) 1
lab 50 mg
30 tab/lculan
Nama GeneriUsediaan dan KekuatanlRestriksi Penggunaan
No. 4
5
Peresepan Maksimal
Asam asetilsalisilat (asetosal) 1
tab 80 mg
2
lab 100 mq
30 - 60 tab/bulan
30 - 60 tablbulan
Simvastatin
sebagai terapi tambahan terhadap terapi dir=t pada pasien hipedipidemia dengan: a) kadar LDL >160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi diabetes rnelitus/PJK. b) kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.
,adar LDLr130 mg/dl untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan c)
evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL {ilam^i.L.n
calian A
1
lab sal 10 mg
2
tab sal 20 mg
ht
tlan 30 tab/bulan 3O tabfloulan
