Examinarea ultrasonografică în obstetrică şi ginecologie Şef de lucrări Dr. Daniela Chiriac
UTERUL Este primul organ vizualizat în examinarea ginecologică Este în general ascuns în spatele simfizei pubiene În cursul examinării uterului trebuie apreciate:
– Dimensiunea – Poziţia – Forma şi conţinutul (endometrul)
Principalele planuri de examinare sunt cel longitudinal şi transversal (fig. 1,2)
Fig. 1b
Fig. 1a
Fig. 2
Uterul are o formă piriformă, alungită; faţa anterioară este plată în timp ce faţa posterioară este în general convexă Conturul extern este puternic ecogen, datorită diferenţei mari de impedanţă acustică dintre muşchiul uterin şi ţesuturile vecine
Poziţia uterului este variabilă, depinzând de gradul de umplere a VU, ce este reperul cel mai important pentru identificarea OGI (uter şi anexe); în cazul examinării cu sonda transabdominală VU apare ca o masă rotundă, net delimitată şi fără ecouri interne Ecografia transvaginală poate decela modificări minime ale miometrului şi endometrului şi este preferată ecografiei transabdominale
La examinarea uterului se disting: corpul uterin, istmul şi canalul cervical în prelungirea vaginului
Mărimile uterului variază în raport cu vârsta şi numărul sarcinilor Inainte de menarhă, corpul uterin este aproximativ jumătate din lungimea colului, la nulipare corpul şi colul au aceeaşi dimensiuni, pe când la multipare corpul uterin este aproape dublu faţă de cervix Corpul uterin conţine multe fibre musculare pe când colul are fibre musculare (~ 10%) şi fibre de colagen şi elastice
Dimensiunile uterului la diferite etaje Diametrul longitudinal
Diametrul anteroposterior
Diametrul transversal
Volum
1 - 3 cm
0,5 - 1
0,5 - 1
10 - 20 ml
Multipare
8 cm
3
5
60 - 80
Nulipare
6 cm
3-4
3-4
30 - 40
4 - 6 cm
2-3
2-3
14 -17
Prepubertal
Postmenopauza
Miometrul Are ecogenitate variabilă în funcţie de proporţia de fibrei colagen şi fibre musculare Este posibil să distingem ecografic trei straturi de fibre musculare (fig.3)
Endometrul Prin TVS este foarte uşor de recunoscut; el apare ca o linie mediană, cu ecogenitate mult crescută faţă de miometrul înconjurător Pentru a studia şi măsura grosimea endometrului este necesară o secţiune longitudinală prin uter şi vizualizarea uterului în întregime (de la fundul FU până la orificiul uterin) (fig.4)
Fig. 4 Măsurarea grosimii endometrului
Secţiunea transversală este de asemenea esenţială pentru a detecta şi măsura posibile formaţiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD, colecţii lichidiene) În cazul în care, cavitatea uterină este deformată de un nodul fibromatos, endometrul e mai greu de recunoscut; în această situaţie trebuie vizualizat canalul cervical (uşor cu TVS) şi identificat mucoasa vaginală, apoi urmărim cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern până la FU
Perioada prepubertară Studierea endometrului este dificilă, întrucât nu e posibilă decât prin ecografie transabdominală La naştere endometrul este subţire şi hiperecogenic, datorită impactului cu hormonii placentari După câteva săptămâni de viaţă, endometrul devine atrofic şi apare ca o linie <1 mm, până când începe activitatea hormonală ovariană, când începe să prolifereze şi se îngroaşă până începe menarha
Studiul endometrului şi morfologiei, dimensiunea ovarelor, este important în această perioadă pentru diagnosticul pubertăţii precoce sau tardive În cazul pubertărţii întârziate, endometrul apare atrofic; arătând o activitate ovariană săracă, pe când în cazul pubertăţii precoce, endometrul apare îngroşat şi hiperecogenic
Perioada reproductivă În timpul acestei perioade producţia ciclică a hormonilor ovarieni determină alterări histologice ale endometrului, reprezentate ecografic prin variaţii în grosime şi ecostructură În timpul perioadei menstruale se poate vedea ecografic în cavitatea uterină un material neomogen, datorat prezenţei sângelui şi resturilor de ţesut rezultat din dezintegrarea stratului funcţional (Fig.5) De aceea nu e recomandat ca în această perioadă a ciclului să studiem patologia endometrială
Fig. 5
În faza proliferativă precoce – celulele endometriale cresc în număr şi mărime şi astfel endometrul apare ca o linie mediană bine definită, mult mai ecogenă decât miometrul înconjurător (fig.6)
În faza proliferativă tardivă şi până la prima la ovulaţie, endometrul are aspect “trilaminar”= 2 linii hipoecogene, delimitate de o linie hiperecogenă (fig. 7)
În această perioadă se poate vizualiza, de asemenea o mică cantitate de mucus în canalul cervical (fig. 8)
În faza secretorie – endometrul apare hiperecogen sub efectul progesteronului, pierzând aspectul trilaminar (fig.9)
Climacteriul
Odată cu încetarea activităţii ovariene, endometrul devine subţire şi atrofic; el apare ca o linie mediană, hiperecogenă foarte subţire (fig. 10)
Grosimea normală a endometrului în postmenopauză e mai mic de 5,6 mm S-a demonstrat recent că un endometru, mai gros de 6 mm, este considerat normal în menopauză, dacă femeia nu are metroragii; de aceea TVS este mai utilă în menopauză pentru studierea endometrului, chiar şi la pacientele asimptomatice; de asemenea este normal în această perioadă să observăm, o cantitate foarte mică de fluid intracavitar (fig. 11): mucoasa peretelui anterior şi posterior, dau impresia a 2 linii ce delimitează aria centrală anecogenă; în aceste situaţii măsurarea grosimii endometrului se face, însumând grosimea celor 2 linii
Fig. 11
Tabel cu grosimea endometrului considerată normală Faza Faza Faza Faza
proliferativă preovulatorie secretorie postmenopauză
4 - 8 mm 6 - 10 mm 7 - 14 mm < 6 mm
OVARELE
Se află între uter şi peretele lateral pelvin, anteromedial de vasele iliace externe (fig. 12) sau în Douglas, în spatele uterului având o morfologie variabilă, în raport cu vârsta şi cu condiţiile endocrine
În timpul examinării cu TVS, este de multe ori util să palpăm cu mâna liberă abdomenul, pentru a mişca ansele intenstinale ce pot veni şi acoperi ovarele Evaluarea reacţiei organelor pelvine la palpare şi/sau preiunea exercitată de sonda vaginală, poate fi util ca test pentru a aprecia prezenţa sau nu a aderenţelor – “Sliding sign” – sensul alunecării Morfologia ovariană este frecvent ovoidală, de aceea volumul poate fi calculat cu bună aproximaţie utilizând formula pentru un elipsoid (d1 ) x (d2 ) x ( d3 ) x (p/6) Dimensiunea ovarelor variază fiziologic în cursul vieţii şi ciclic în cursul perioadelor reproductive
Studiile US au arătat că volumul ovarian creşte pentru fiecare din primele 2 decade ale vieţii, iar în a 4-a decadă, volumul tinde să scadă (fig 13)
Volumul maxim ovarian, considerat fiziologic este ~ 20 ml în perioada fertilă şi 10 ml după menopauză; graţie TVS care e capabilă să deceleze leziuni de câţiva mm, evaluarea volumelor ovarelor a devenit secundară
Perioada prepubertară La naştere, ovarele, sunt mici şi apar ca mase hipoecogene, cu structură omogenă, situate, de o parte a uterului (fig 14) Volumul lor este de 0,6 – 1 ml în condiţii normale
În anii precedenţi pubertăţii, ovarele cresc în volum, odată cu apariţia foliculilor ovarieni (fig. 15 )
Aceste modificări, sunt însoţite de creşterea concentraţiei plasmatică a FSH şi LH (fig. 16); nu este ceva neobişnuit să observăm chiste ovariene în aceşti ani, în general uniloculate
Cele mai importante modificări ovariene, pot fi văzute la pubertate; ele cresc în volum şi apare aspectul tipic-multifolicular (fig. 17) odată cu acumularea unui număr variabil de foliculi antrali (4 -10 mm) înconjuraţi de parechim ovarian Stroma, nu se modifică şi echostructura este normală. Aceasta indică începerea activităţii funcţionale ovariene, în care ciclurile nonovulatorii pot fi prezente încă; de asemenea acestea pot fi întâlnite la femeile afectate de amenoree hipotalamică de origine nervoasă (ex. anorexia) sau în timpul pierderii mari în greutate
Fig. 17
De aceea evaluarea US a morfologiei şi volumului ovarelor, reflectă variaţiile ce pot fi văzute la nivelul axului hipotalamo-hipofizarovarian, în timpul copilăriei şi pubertăţii,şi constituie un instrument important de evaluare a pubertăţii întârziate sau precoce, ca şi în studiul endometrului
În timpul perioadelor fertile, ovarele normale sunt uşor vizualizate pe părţile uterului; datorită prezenţei a câtorva folicului în faza antrală (fig. 18)
Aceştia apar ca formaţiuni sferice, transonice cu contur regulat, dat de stroma înconjurătoare Poate fi observat ecografic foliculul dominant ziua a 8 -10 a ciclului menstrual acesta are Ø ~2 mm/zi până ajunge la 20 25 mm Ø (la ovulaţie) puţin înainte de a produce ovocitele
Corpul luteal măsoară în general 2 -3 cm Ø Câteodată, în timpul acumulării de sânge în interior, poate apărea ca un chist şi are dimensiuni mari (fig.19)
Acest chist luteal, indiferent de dimensiune poate determina hemoragie – se evidenţiază sânge în fundul de sac Douglas (diagnostic diferenţial cu SE) (Fig. 20), de asemenea poate apărea o structură neomogenă (fig. 21 – 22) imită aspectul neoplasmului ovarian
Fig. 20
Fig. 21
Fig. 22
Cu Doppler color, se poate observa o viteză crescută şi impedanţă scăzută o vascularizaţie la nivelul corpului galben (fig. 23)
În general corpul luteal este singur dar în 5% din cazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)
In al doilea rând cel mai frecvent tip de chist funcţional în perioada fertilă este cauzat de chistele foliculare Aceste sunt în general uniloculare, complet transonic cu Ø = 3 – 8 cm (fig. 25) Pot produce o cantitate variabilă de estrogeni şi avea semne clinice (cicluri mestruale neregulate) Frecvent ei dispar spontan sau descresc în volum după apariţia ciclului menstrual, de aceea o eventuală US pentru verificare este necesară pentru un diagnostic corect
Fig. 25
În CLIMACTERIU, ovarele devin atrofice, mici (fig. 26) şi apar ca două mase hiperecogene pe laturile uterului (fig. 27) (datorită scăderii activităţii ovarelor) Trebuie căutat cu atenţie chistele de ovar (cancerul ovarian)
Fig. 26
Fig. 27
TROMPELE Au lungime între 7 şi 12 cm, fiind situate pe marginea superioară liberă a ligamentului larg, acoperite de peritoneu (fig. 28) ele au diferite părţi anatomice: interstiţială, istmă, înfundibulară şi ampulară Partea interstiţială este foarte subţire, aşezată pe stratul muscular al uterului şi măsoară 1 – 2cm. Acest perete poate fi vizualizat cu TVS efectuând o secţiune transversală prin uter la nivelul fundului uterin şi urmărind ecoul endometrial (fig. 29)
Fig. 28
Fig. 29
Patologia miometrului 1. Malformaţiile uterine
2. Leiomioamele 3. Adenomioza
4. Leiomiosarcoamele 5. Patologia cervicală
1. Malformaţiile uterine Majoritatea malformaţiilor congenitale uterine, sunt cauzate de anomalii de fuziune centrală a celor 2 canale Mulleriene, ceea ce determină incompleta reabsorbţie a septului ce separă cele două hemicavităţi Malformaţiile uterine sunt foarte variate şi multe sunt asociate cu afectarea rinichilor şi a tractului urinar
Clasificarea malformaţiilor uterine (BUTTRAM, 1983) 1. 2. 3.
4. 5. 6.
Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser – aplazie vaginală, uter absent ovare prezente (vine de obicei pentru amenoree) Atrezia vaginală Uterul unicorn Ecografic, uterul are o morfologie tubulară fiind situat lateral (stâng sau drept), cu diametrul transversal redus şi frecvent cu un corn uterin rudimentar (dg. diferenţial greu de făcut cu un miom subseros pedunculat) Uterul didef Uterul bicorn Uterul arcuat
Diagosticul US e foarte important pentru a realiza plastia
Fig. 31
Fig. 30
Fig. 33
Fig. 32
Fig. 33bis
Fig. 35
Fig. 34
Fig. 35bis
Fig. 36
Fig. 37
2. Leiomiomul Este o tumoră benignă, constând în ţesut conjunctiv şi celule musculare netede denumite miom sau fibrom Este cea mai frecventă neoplazie genitală la aproximativ 25% din femeile la vârste reproductive; poate apărea în orice parte a uterului, singură sau multiplă cu dimensiuni de la câţiva mm până la cm
Microscopic fiecare miom este înconjurat de o pseudocapsulă (fig. 38). Majoritatea fibroamelor sunt asimptomatice, simptomele care apar sunt depinzând de numărul, dimensiunile fibromului, vârsta pacientei dar şi distanţa de cavitatea uterină
Fig. 38
Cele mai frecvcente simptome sunt: meno-metroragiile, durere (rar) în caz de necroză, compresiune, sterilitate (dacă obstrucţionează orificiile tubare) datorită prezenţei receptorilor hormonali, fibroamele cresc în sarcină şi scad la menopauză Malignizarea fibroamelor e foarte rară (0,2%)
Caracteristicile US ale fibromului Echostructura: -
Depinde de cantitatea de fibră musculară, conjunctive şi de prezenţa calcificărilor. În cazul calcificărilor sau a prezenţei fibrei de colagen, structura e hiperecogenă (fig. 39)
Fig. 39
- Pentru a distinge un fibrom cu structură
isoecogenă cu miometrul înconjurător, e necesar un bun aparat şi experienţă. (fig. 40)
Caracteristic US este prezenţa unei mase, rotunde hipoecogene, în interiorul uterului şi distinctivă de miometru, uneori se poate chiar distinge delimitarea între pseudocapsulă şi miometrul normal (fig 41)
Rar se poate observa deformarea uterului, endometru distorsionat, cel mai des însă avem o ecostructură neomogenă de zone hiperecogene alternând cu zone hiperecogene, fară a distinge clar nodulii fibromatoşi şi uterul este în general crescut de volum, cu morfologie globulară (fig. 42)
Localizare
Leiomiomul poate fi: – Subseros – Intramural şi submucos (fig. 43)
Cel subseros apare ca o masă solidă vascularizată ce poate deforma profilul extern al uterului (fig. 44)
Fig.44
Fig.44 bis
Nodulul subseros poate fi şi pediculat cu artere şi vene (fig.45)
În această situaţie, trebuie vizualizate ambele ovare, pentru a exclude originea ovariană a tumorii (fibrom ovarian, terom, metastaze), uneori vasele pedunculului pot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)
Nodulul intramural, are dimensiuni (1 -2 cm diametru, maxim) şi poate să altera profilul extern al uterului (fig. 47)
Diagnosticul se face între miomul intramural (Tab. 2) şi adenomioză, şi e caracterizat tot de grade variabile de structuri inomogene, a miometrului
Diagnosticul diferenţial între miomul intramural şi adenomioză Ecostructură
Adenomioză
Miometrul intramural
neomogenă
Mixtă: hipoecogenă, alterată cu hiperecogenă
Con de umbră posterior absent
Prezent
Morfologie
Contur imprecis
Ovoidal, rotund
Pseudocapsulă
absentă
prezentă
Lacune hipoecogene
prezente
rare
Doppler
foarte puţine vase în miometru
curgere periferică prezentă în pseudocapsulă, rar în miom
Nodulul submucos poate creşte în interiorul cavităţii endometriale sau în miometrul parietal (fig. 48)
Fig. 48
Fig. 48 bis
Pentru diagnosticul nodulului submucos, sonohisterografia (SIS), creşte acurateţea diagnosticului (fig. 49), putând stabili numărul, dimensiunea şi poziţia nodulilor în uter
Fig. 49
Este foarte important de stabilit poziţia nodulilor submucoşi pentru a clarifica simptomele clinice (metroragia, hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea) şi a hotărâ tipul şi durata unei eventuale miomectomii per histeroscop
Diagnosticul diferenţial se face între: nodulul submucos, polipul endometrial şi cheagul de sânge intracavitar (fig. 50)
Polipul endocavitar este o formaţiune pur endocavitară, mult mai ecogenă decât endometrul înconjurător, având un contur clar Cu Doppler se poate vizualiza curgerea vasculară ce vine de la pediculul hematic Cheagul endocavitar are o morfologie neregulată şi nu are flux sanguin intern
Fenomenele degenerative ale fibromului Sunt frecvente şi au semne ecografice variabile Necroza unei părţi a miometrului, poate apărea ca o masă anexială malignă (fig. 51)
Dopplerul e foarte util în acestă situaţie, el permiţând vizualizrea unei impedanţe periferice foarte crescute (fig. 52)
Calcificarea este cea mai comună formă de degenerare, şi rezultă prin depozitarea calciului în interiorul masei tumorale, apare mai frecvent la menopauză (fig. 53)
Evoluţie Dimensiunea şi poziţia miomului nu pot fi predictibile pentru evoluţia în timp În postmenopauză, dimensiunile tind să rămână constante în timp Studierea miomlui prin Doppler pulsatil, a fost propusă pentru evalua tendinţa la creştere deocamdată doar evaluarea US, a volumului miomului, rămâne singurul parametru, de predicţie a creşterii, în timp
3. ADENOMIOZA
Este o condiţie comună, caracterizată de creşterea glandelor şi stromei endometriale în interiorul miometrului (fig. 54 - 55)
Fig. 54
Fig. 55
Frecvenţa 5% -70% Simptome: meno-metroragia şi dismenoreea Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice metodă General: US uterul e crescut în volum (fig. 56) fără a vizuliza un fibrom bine definit
Vizualizarea, de asemenea, a unor arii hipoecogene, variabile ca dimensiune, cu margini neclare. Power Dopplerul, arată absenţa curgerii sângelui în interiorul nucleilor de adenomioză diagnosticul diferenţial cu varicozităţile vaselor uterine (fig 57)
Semnele US ale adenomiozei: – Morfologie uterină globulară: FU apare lărgit – Mici spaţii chistice în jurul miometrului – Ecostructură neregulată, neomogenă – Ecouri endometriale neregulate
3. SARCOMUL Este o tumoră foarte rară, ce se poate dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau cel mai frecvent “de novo” de la un miometru normal sau stroma endometrială Diagnosticul esenţial este histologic, bazându-se pe indicele mitotic (> 10 mitoze/ţesut), atipii nucleare şi prezenţa maselor de nercoză Afectează în general femeile de 50 – 60 de ani ce clinic prezintă: metroragii şi dureri pelvine Diagnosticul preoperator e foarte dificil şi nu s-au găsit semne U.S. specifice
Creşterea rapidă în volum, a unui miom cunoscut, cu nivelul seric crescut a lactodehidrogenazei şi o vascularizaţie crescută a masei parenchimatoase cu contur imprecis (fig. 58, 59)
Fig. 58
Fig. 59
Fig. 59 bis
Unii autori au propus studierea caracteristicilor curgerii sanguine a masei uterine (rezistent indexul 2 viteza peak-ului sistoli – KURJAK pentru diagnosticul diferenţial între miom şi sarcom (fig.60)
4. PATOLOGIA CERVICALĂ Diagnosticul corect cu TUS (se introduce, doar câţva cm în vagin, fără a comprima colul) Chistele Naboth: arii hipo/anecogene sferice lângă mucoasa endocervicală (fig. 61), unice sau multiple, dimensiuni de maxim 3 -4 cm
Fig. 61
Polipii cervicali: sunt (ca şi cei endometriali) formaţi din stromă vasculară acoperiţi de mucoasă hiperplazică Rezultă frecvent de la o inflamaţie cronică (cervicită) U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene decât restul cervixului (fig. 62, 63); pot creşte mult şi proba prin orificiul extern cervical (fig. 64) Polipul endometrial poate coexista cu cel cervical
Fig. 63
Fig. 62
Fig. 64
CANCERUL CERVICAL E dificil de diagnosticat U.S. în stadiile iniţiale Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate E important de ştiut căile de invazie, a cancerului cervical: – invazia vaginului – parametrelor – VU – rectului
În general US apare ca o masă nerregulată cu ecogenitate mai scăzută decât ţesutul înconjurător sănătos, marginile sunt neregulate şi imprecise (fig. 65 şi 65 bis, 66 şi 66 bis)
Fig. 65
Fig. 65 bis
Fig. 66
Fig. 66 bis
Mucoasa endocervicală hiperecogenă, poate apărea alterată, întreruptă sau complet absentă (fig. 67) Un profil cervical extern asimetric poate fi un semn al invaziei parametriale
Fig. 67
Infiltrarea uterului şi vaginului este văzută ca o extensie corectă a masei cervicale hiperecogene vascularizate (fig. 68)
Fig. 68
Power Doppler Color evidenţiază gradul de neoangiogeneză a neoplaziei (fig. 69) şi a fost corelat cu gradul de invazie parametrială
Fig. 69
Studierea curgerii sângelui intratumorale poate fi utilizată ca test de determinare a stadializării tumorale şi a existenţei metastazelor Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului adecvat în stadiul I şi II; totuşi pentru evaluarea corectă e necesară RMN sau CT
TVS: este uşor de efectuat şi ieftină, fiind utilă pentru evaluarea tratamentului pre şi postoperator a paceintelor cu cancer cervical (fig. 70 – 70 bis)
Fig. 70
Fig. 70 bis
Patologia endometrului
A. BENIGNĂ – Hiperplazia – Polipii – Miomul submucos – Endometrita – Piometrita – Sinechia – Sindromul ASHERMAN
Hiperplazia endometrială = alterarea structurii
glandelor endometriale TVS: endometrul gros (> 5 mm în postmenopauză), intens hiperecogenic, în contrast cu miometrul înconjurător (fig. 71) Uneori mici zone anecogene, chistice apar în miometru, datorită acumulării de mucus, produs de glandele hiperplaziate
Fig. 71
Polipul endometrial = formaţiune ovoidală sesilă sau pedunculată în interiorul cavităţii uterine poate fi unic sau multiplu poate umple toată cavitatea uterină, făcând dificil diagnosticul cu hiperplazia şi cancerul endometrial focar hiperecogen înconjurat de endometrul normal (fig. 72 -72 bis)
Fig. 72
Fig. 72 bis
Ex. U.S. este recomandată în faza proliferativă a CM, pentru că mucoasa endometrială este subţire şi endometrul înconjurător e hipoecogenic (fig. 73), pe când în faza luteală, endometrul are aceeaşi ecogenitate ca şi polipul şi vizualizarea e dificilă
Fig. 73
Datorită vascularizării polipului, poate fi uşor vizualizat cu Doppler (fig. 74 – 74 bis) Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe când cu Doppler 77%
Fig. 74
Fig. 74 bis
Miomul submucos are ecogenitate mai scăzută decât miometrul înconjurător (fig. 75) şi poate prezenta cacificări
Endometrita Poate avea semnul US variabile, în relaţie cu cauza de producere În B-mode endometrul poate fi normal, dar cu Color/Power Doppler frecvent se observă creşterea vascularizaţiei endometrului şi miometrului (fig. 76)
Mai puţin frecvent se poate observa o mică cantitate de fluid intracavitar Când cavitatea endometrială este complet plină cu puroi se numeşte piometrie (fig. 77) Moiometrul devine turtit şi întins Semnele clinie şi laboratorul (VSH, leucocitoză şi proteina C reactivă) confirmă dg. US
Sinechia uterină şi Sindromul Asherman apare ca un punct hiperecogenic mic în endometru Sonohisterografia e utilă pentru diagnostic
B. Patologia malignă a endometrului 1. Cancerul endometrial 2. Metastazele endometriale
1. TVS este un excelent test de screening la bolnavele cu metroragie în postmenopauză, fiind accesibilă, ieftină şi uşor acceptată de paciente, reducând numărul biopsiilor endometriale; aceasta se recomandă când grosimea endometrului este > 5 mm la femeile în post menopauză ce au metroragie. De aceea TVS a fost propusă ca metodă de screening pentru cancerul endometrial şi la femeile asimptomatice aflate la menopauză (ce au obezitate, diabet, HTA şi polip endometrial în antecedente)
U.S. Cancerul endometrial poate avea aspect de neoformaţiune polipoidă (fig. 78, 78bis şi 79), cu contur neregulat localizată sau difuză; uneori singurul semn US e grosimea mare a endometrului (greu de diferenţiat de hiperplazie, polipi) Trebuie vizualizat ecografic: miometrul şi canalul cervical (primele structuri invadate), precum şi VU şi rectul
Fig. 78
Fig. 78 bis
Fig. 79
Ecostructura ţesutului neoplazic variază de la hiperecogenă (în G1, G2) la hipoecogenă (în G3) datorită, se pare cantităţii crescute de mucus produs de carcinoamele diferenţiate faţă de cele slab difenţiate. Uneori mucusul se acumulează în cavitatea uterină (fig. 80) Power Dopplerul arată şunturi arterio-venoase, anevrismele vasculare, dar diagnosticul histologic este necesar pentru confirmare
Fig. 80
Metastazele endometriale sunt cauzate de cancerele de sân, gastric, ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea uterină apare US scleroasă şi neomogenă (fig. 81)
SONOHISTEROGRAFIA (SIS)
Introducerea în cavitatea uterină a unei mici cantităţi de lichid (soluţie salină) permite vizualizarea bună a stratului endometrial; se utilizează un cateter steril. Tehnică: – – – – –
Verificarea poziţiei uterului VU plină Se vizualizează cervixul Nu e obligatorie sterilizarea vaginului Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, în caviatatea uterină – Cateterul este conectat la o seringă de 20 ml ce conţine 20 ml soluţie salină – Se injecteauă graduat până se vede peretele anterior şi posterior (fig. 83 -84 )
Contraindicaţii: sarcină, piometrie, BIP şi cancer endometrial
Fig. 82
Fig. 83
Fig. 84
Indicaţii: – Sângerări anormale uterine – Sângerări după avort – Ca metodă de screening în postmenopauză – Sterilitate (prezenţa polipilor, sinechie uterină) – Terapia cu TAMOXIFEN
În mod normal, mucoasa uterină apare ca un strat uniform şi regulat (fig. 85)
Fig. 85
Fig. 86 - polip
Fig. 87
– miom submucos
Se poate aprecia adâncimea miomului submucos foarte important, dacă decidem să-l extirpăm histeroscopic
prezenţa de resturi în cavitatea uterină ce apar ataşate de peretele posterior sau anterior al uterului
Fig. 88 –
3. TAMOXIFEN are efect agonist/antagonist pe receptorii estrogenici Dacă pe ţesutul mamar are efect antiestrogenic, pe ţesutul endometrial are efect estrogenic, putând determina hiperplazie, polip, cancer Unii autori recomandă anual biopsie la pacientele cu tratament cu TAMOXIFEN ) fig. 89
Fig. 89
Masele anexiale Evaluarea anexelor este mai bună prin TVS TAS este indicată, întotdeauna când se suspectează o patolgie anexială malignă, pentru o mai bună evaluare a extensiei în abdomenul superior
Criteriile US pentru diagnosticul diferenţial al maselor anexiale 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Dimensiunile în cle trei planuri Mono/bilateralitatea Marginile (internă/externă) Conţinutul (chistic/solid) Ecostructura (anecogenă, hipoecogenă sau mixtă) Prezenţa/NU a septului Morfologia (sferică, ovoidală, neregulată) Ecoul posterior (con de umbră) Invazia organelor vecine Mobilitate Prezenţa ascitei Prezenţa/absenţa curgerii sângelui şi parametrii cantitativi (RI, IP)
Fig. 90
Fig. 91
Fig. 92
Fig. 93
Fig. 94
Fig. 95
Fig. 96
A. Patologia anexială benignă a) Chistul ovarian seros
Poate fi unic sau multiplu, conţinut
anecogen, contur bine definit În general e unilocular (fig. 97), uneori poate avea septuri (< 3 mm), dar nu există porţiuni solide intrachistice
Fig. 97
Aceste chiste se diferenţiază greu de foliculii ovarieni normali (pentru că au aceeaşi morfologie) de foliculii preovulatorii; de aceea persistenţa chistului după CM, în timp e cel mai important parametru pentru diagnosticul diferenţial În prezent, chistele < 5 cm diametru nu necesită tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat, că ar avea risc de malignizare
Chistul endometriozic
Fig. 98
Frecvenţa 12% Factori predispozanţi:
– menarha precoce – Nuliparitatea
Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai mare la femeile ce au avut chiste endometriozice Aspect
– Frecvent este unilocular, cu capsulă subţire şi contur regulat şi ecouri interne (fig. 99, 100)
Fig. 99
Fig. 100
Diagnosticul diferenţial se face cu alte chiste ovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semn US descoperit în 45% din cazuri, ce ajută la diferenţiere, este prezenţa de mici pete hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)
fig.101
Semnele tipice US sunt: – Masă ovariană, sferică – Conţinut hipoecogen, omogen – Zone hiperecogene pe perete – Absenţa proiecţiilor papilare
Semne atipice: – Prezenţa de septuri intrachistice-sunt subţiri (fig 102, 103) – Conţinut neomogen (fig. 104) – Perete intern neregulat (fig. 105) – Proiecţii papilare
Fig. 102
Fig. 103
Fig. 104
Fig. 105
Pentru diagnosticul diferenţial în caz de semne atipice e util TVS şi ex. Doppler (conţinutul solid, nu are curgere internă)
Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul diferenţial al chistului endometriozic Endometru
Chsit Corp luteal
Chistadenom
Dermoid
Septuri
Rare
Nu
Frecvent
Rare
Arii ecogene
Rare
Da
Rare
frecvent
Con posterior
Nu
Nu
Nu
Frecvent
Pete hiperecogene
frecvent
Nu
Nu
Nu
Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cu TVS dacă dimensiunile lor sunt sub 1 cm (fig. 106) Pacientele cu chiste endometriozice trebuie examinate pentru diagnosticul prezenţei adenomiozei uterine, incluziuni chistice peritoneale, ce sunt frecvente
Fig. 106
Chistadenomul ovarian Masă ovariană benignă, frecventă în postmenopauză – chistadenom seros şi mucinos (40% din neoplasmele ovariene benigne) Chist adenomul seros
– US: transonic sau hipoecogenic cu suprafaţă regulată (fig. 107) poate avea proiecţii papilare mici, şi nu acoperă toată suprafaţa chistului
Fig 107
Chistadenomul mucinos E bilateral în 5% din cazuri US: e crescut multilocular, cu multe septuri interne, paralele, cu dimensiuni mari (15 – 30cm); structura internă e hipoecogenă (fig. 108)
Fig. 108
Chistul dermoid Frecvenţa 9 : 100.000/femei US: semne variabile, conţine - grăsime, dinţi, păr, unghii etc. Frecvenţa mare în adolescenţă şi copilărie (40% - din tumorile genitale) dar apare şi tardiv în menopauză
Chistul dermoid este bilateral la 15% şi asimptomatic fiind frecvent diagnosticul întâmplător Poate conţine ţesut tiroidian ce secretă hormoni şi dă semne de hipertiroidism TVS: apare ca o masă rotundă sau ovală, cu dimensiuni mari, con de umbră posterior, structură complexă (conţine păr, unghii, aspecte hiperecogene) (Fig.109)
fig. 109
Utilizarea Doppler Color permite diagnosticul corect (diferenţiat de cancerul ovarian) nu există vase de sânge, în interiorul masei tumorale fig.110
1.
2.
Sunt 3 semne US ale chistului dermoid Chiste hipo/anecogene, conţinând unul sau mai multî noduli hiperecogeni, cu con de umbră posterior (fig.111) Chiste conţinând zone hiperecogene pe fond hipo/anecogen (fig. 112)
Fig. 111
Fig. 112
3. Chiste cu conţinut uniform hipoecogen (fig. 113)
Con de umbră posterior (fig. 114)
Ocazional poate apare o delimitare între fluidul seros şi grăsimea din interiorul chistului, datorită diferenţei de densitate (fat-fluid level)
fig. 115
Tot ocazional şi numai la TVS e posibil să vizualizăm “nuclei dermoizi”, avasculari hiperecogeni 5 -10 mmm înconjuraţi de parechim ovarian normal în ovarul contralateral normal (fig. 116) În aceste situaţii se recomandă tratamentul conservator atât în pre- cât şi post-menopauză pentru că rata lor de creştere este foarte redusă (2 mm/an) şi sunt asiptomatici
Fig. 116
FIBROMUL OVARIAN Derivă din stroma ovariană E foarte rar (4% din tumorile ovariene) 90% e unilateral US: masă solidă, similară cu fibromul uterin (fig. 117)
Fig. 117
TUMORILE OVARIENE MALIGNE CANCERUL OVARIAN Rata de mortalitate 80% la femeile >50 de ani Dg. se pune în majoritatea cazurilor, tardiv, în stadiile finale, pentru că nu are siptome caracteristice şi semne US (fig. 118)
Fig. 118
Cea mai comună formă fiziologică este: – Seros (fig. 119) – Mucinos (fig. 120) – Chistadenocarcinomul – Multe alte tipuri histologice
E frecvent bilateral Are dimensiuni mari, mobilitate redusă Frecvent e asociat de ascită
Fig. 119
Fig. 120
Tabel cu cele mai comune semne US în cancerul ovarian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Dimensiuni mari Septări Proiecţii papilare solide, din peretele chistului Structură complexă: parţial chistică, parţial solidă Ascită prezentă în fundul de sac Douglas Frecvent bilateral Mobilitate redusă, infiltrarea organelor vecine Implantări solide, hipoecogene în perimetrul pelvin
În stadiile iniţiale, apare ca chist unilocular, conţinând una sau mai multe papile (fig. 121) ce fac peretele intern neregulat E foarte important să acordăm atenţie prezenţei acestor neregularităţi a peretelui uterin chiar dacă chistul este mic, pentru că reprezintă frecvent primul stadiu a unui cancer ovarian
Fig. 121
Porţiunile solide ale tumorii, cresc şi devin majoritare (fig. 122 – std.III al unui cancer ovarian) În stadiile avansate, apare o masă solidă cu mici spaţii chistice (SWISS CHEESE) rezultate din acumularea de fluid produs de celulele neoplazice sau hemoragie intratumorală şi necroza (fig. 123)
Fig. 122
Fig. 123
La Color Doppler cancerul ovarian are o vascularizaţie internă bogată, cu anastomoze arterio-venoase frecvente, locuri vasculare şi distribuţie neregulată a curegerii: IR < 0,40 PI < 0,60 Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec) Când diagnosticam un cancer ovarian, este esenţial să căutăm metastaze peritoneale în fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvin şi spaţiul vezico-urinar
Fig. 124
Prezenţa sau absenţa ascitei sau un epiploon hioecogen, îngroşat trebuie verificat (fig. 125) Aceste semne sunt sugestive pentru carcinomatoza peritoneală(fig. 126)
Fig. 125
Fig. 126
Sarcina ectopică
Definiţie: – Implantarea ovulului în afara cavităţii uterine, 98% din cazuri în trompă, 70% în cele două treimi laterale, pe locul doi: cervix, apoi ovar şi cavitatea abdominală – Localizarea ovulului în aceste locuri determină fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei cu hemoperitoneu sau expulzia oului în cavitatea abdominală
Clinic: – – – –
Amenoree Absenţa sacului gestaţional din uter Metroragie Durere la TV (ţipătul Douglasului)
Semnele U.S ale SE: – E net superioară TAS – Poate evidenţia SG în afara uterului (fig. 127) – Absenţa SG din cavitatea uterină (exceptând cazurile rare de sarcină heterotopică), (fig. 128) – Prezenţa pseudosacului gestaţional asociat de reacţia deciduală a endometrului (fig.129), această situaţie e greu de diferenţiat de o sarcină i.u. mică 2 -3 săptămâni (fig. 130) sau de prezentaţia de resturi după un avort incomplet – Alt semn US prezenţa unei mase complexe anexiale distincte de ovar – Nu exită semne, însă semne clare, absolute US – Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG adevărat
Tabel compararea semnelor US la TVS între pseudo SG şi sarcină I.U Pseudo SG
SG IU
Poziţie
În centrul cavităţii înconjurat de endometru
Excentric
Margini
Neregulate
Regulate, “double ring” a trofoblastului şi deciduă
Morfologia şi dimensiuni
Neregulat, alungit se poate modifica în timpul examinării sau de la o ex.la alta
Morfologie sferică ce creşte cu VG
Conţinut
Anecogen sau prezenta de ţesut amorf
După 5 săpt., se poate observa structui embrionare
Doppler
Curgere areduasă în deciduă
Flux peritrofoblastic cu rezistenţă scăzută
Fig. 127
Fig. 128
Fig. 129
Fig. 130
Fig. 131, 132 Masă maximală structură lângă ovar normal cu corpul luteal
Fig. 133 - Doppler arată vascularizaţie bogată în jurul CL
Foarte importantă este determinarea βHCG seric, ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situat lângă partea ampulară a tubei (localizare frecventă a SE) Poate fi observată o imagine hiperecogenă (“tubul ruing”) la nivelul trompei (fig. 134)
Fig. 135 - SE interstiţială (localizarea SE la distanţă de endometru)
Fig. 136, 137 SE cu localizare cervicală endometrul apare îngroşat
umple cavitatea uterină
Fundul de sac Douglas – Se poate vizualiza fluid (fig. 138) Dacă se vizualizează fluid în Douglas, trebuie examinat spaţiul Morrison (între ficat şi rinichi) cu TAS unde se poate de asemenea vizualiza fluid (fig. 139) necesită intervenţie chirurgicală imediată
Fig. 138
Fig. 139
SARCINA
Diagnosticul sarcinii în primele săptămâni e mai fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcină de 2-3 săpt.)
Standardele minime pentru primul trimestru 1. 2. 3. 4.
Localizarea sarcinii (IU/extrauterin) Conturul SG (regulat/neregulat) Evidenţierea nr. de embrioni (SG) Determinarea VG – prin măsurarea SG – Măsurarea CRL – DBP 5. Asocierea posibilă cu altă patologie uterină
Dezvoltarea normală a embrionului şi anexelor Sacul gestaţional se vizualizează la: – 41 -43 zile de amenoree cu TAS – 32 – 34 zile de amenoree cu TVS Apare ca un fluid mic anecogen, înconjurat de un inel ecogenic de ţesut în apropierea endometrului (fig. 140) – greu de diferenţiat de pseudo SG Pe măsură ce sarcina avansează, diagnosticul devine mai simplu, apare “double decidual sac sign” (fig. 141) Înainte de 4 săptămâni vilii corionici sunt distribuiţi uniform peste întreaga circumferinţă a SG (avem flux peritrofoblastic – (fig. 142)
Fig. 141
Fig. 140
Fig. 142
Pe la 5 săptămâni TVS permite vizualizarea sacului galben (fig.4) ce joacă rol în primele stadii de dezvoltare a embrionului nutriţie, dezvoltarea sistemului reproductiv, intestine, hematopoeză Prezenţa a mai multor saci galbeni denotă sarcina multiplă (fig. 143, 144) Diametrele sacului galben cresc până la 8-9 săptămâni apoi descresc, ca la 12 săptămâni să dispară La 7 săptămâni se poate distinge o membrană subţire amniotică (fig. 145)
Fig. 143
Fig. 144
Fig. 145
Fig. 146
SNC
Are origine în placa neurală Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducţia dorsală (fig. 148, 149)
Fig. 149
Fig. 148
A. Secţiunea anatomică sagitală prin polul cefalic, a unui embrion de 8 săptămâni = cavităţile ventriculului III şi IV B. TVS la 8 săptămâni VG Succesiv, începând cu 10 săptămâni VG şi în ½ a sarcinii plexurile choroide După 18 săptămâni VG plexurile choroide merg spre posterior şi nu se mai văd Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150) A. Secţiunea anatomică prin polul cefalic la 12 săpt. VG cavitatea ventriculului lateral ce conţine plexurile choroide B. TVS = plexurile choroide (CP) CP = structuri vasculare, acoperite de un strat epitelial; US = sunt hiperecogene
Fig. 150
FATA În primele stadii de dezvoltare embrionară, ochii sunt situaţi în partea laterală pe faţă, apoi migrează, creând condiţia pentru vederea stereoscopică; se poate vizualiza cristalinul (fig. 151) A. Embrion la 12 săptămâni – faţa B. TVS la 11 săptămâni Examinarea amănunţită a feţei e posibilă cupă 18 săptămâni VG
Fig. 151
Sistemul cardio-vascular
BCF se evidenţiază la 7 săptămâni
A. Secţiune axială prin torace evidenţiază
- 4 camere - BCF B. Secţiunea axială prin abdomen evidenţiază stomacul în hemiabdomenul stâng C. Secţiune prin abdomen evidenţiază rinichi
Fig. 152 - embrion de 12 săptămâni
Sistemul gastroenteric Stomacul apare pe la 6 săptămâni şi descinde în abdomen pe la 10 săptamâni La TVS se vizualizează de la 11 săptamâni fig. 13 (arie anecogenă, semilunară) În primul trimestru este o herniere fiziologică a intestinelor fetale la baza cordonului fetal (omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poate exclude până la 12 săptămâni defectul de perete abdominal anterior (fig. 153)
Fig. 153
A. Specimen anatomic de embrion la 11 săptămâni secţiune sagitală aratând herniere fiziologică B. TVS secţiune prin abdomenul fetal herniere fiziologică
Sistemul genito-urinar Rinichi pot fi vizualizaţi de la 9 săptămâni VG Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate de o parte şi de alta a coloanei vertebrale (Fig. 154)
VU se vizualizează ca o arie mică, anecogenă, în centrul pelvisului, delimitată pe ambele părţi de arterele ombilicale Sexul fetal, poate fi evidenţiat de la 14 săpt.VG
Calcurarea VG
În primul trimestru, există variaţii biologice minime în dezvoltarea embrionului şi astfel se poate estima VG cu minimă eroare
Fig. 155
Prima structură ce poate fi folosită pentru calcularea VG este sacul gestaţional (GS); Măsurarea acestuia poate fi obţinută chiar dacă embrionul şi sacul galben nu se văd
Tabelul 3. Calcularea VG, bzată pe măsurarea diametrului sacului gestaţional SG (mm)
VG (săptămâni)
22
7,42
8
5,5
23
7,56
9
5,7
24
7,7
10
5,8
25
7,84
11
5,9
26
7,98
12
6,1
27
8,14
13
6,2
28
8,28
14
6,4
29
8,42
15
6,5
30
8,56
16
6,7
31
8,7
17
6,84
32
8,84
18
6,98
33
8,98
19
7,14
34
9,14
20
7,28
35
9,28
21
7,42
36
9,42
Calcurarea VG în funcţie de lungimea craniu pelvis (CRL) + (+7zile) CRL (mm)
Weeks + Days
CRL (mm)
4
6+0
19
5
6+1
20
6
6+2
21
7
6+3
22
8
6+5
23
9
6+6
24
10
7+1
25
11
7+2
26
12
7+3
27
13
7+4
28
14
7+5
29
15
7+6
30
16
31
17
32
18
33
Weks + Days
Complicaţiile primului trimestru de sarcină
Metroragie: cea mai comună complicaţie din primele stadii ale sarcinii cu frecvenţă 15 – 25%; este principala indicaţie pentru US, ce poate stabili cauza şi estima prognosticul Diagnostic: La începutul sarcinii – criterii US de examinare, se bazează pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion şi BCF Absenţa BCF > 7 săpt. / avort (făt mort) SG – neregulat anfractuos în discordanţă cu VG sarcină oprită în evoluţie De asemenea SG, dar ca mărime în discordanţă cu VG
Sarcina oprită în evoluţie Absenţa embrionului sau a sacului galben, la TVS efectuat la numai puţin de 7 zile distanţă Avort – când un embrion cu CRL > 10 mm, dar fără BCF la examinări succesive la > 7 zile SG mai mic decât VG, posibil nu s-a apreciat corect data UM; repetarea TVS la > 7 zile TVS – poate prezice şi un eventuala avort
1. Riscul e influenţat de: vârsta mamei, de asemenea
riscul de avort e mai mic >10 săptămâni 2. BCF reprezintă unul dintre cei mai importanţi parametrii de precauţie pentru avort; frecvenţa BCF creşte progresiv de la 5 – la 9 săptămâni VG cu valori variind între 85 şi 110 bătăi/minut la 5 săptămâni şi 140 – 175 bătăi/minut la 9 săptămâni; după care descresc uşor şi se menţin la 150 – 160 bătăi/minut (de la 12 săptămâni). Frecvenţa BCF se corelează foarte bine cu CRL crescând progresiv de la 110 – 120 b/min pentru un embrion de 3-4 mm la 150 – 180 b/min pentru un embrion de 32 mm. O bradicardie fetală (< 85 b/min) – considerată un semn de prognostic nefavorabil 3. SG mai mic decât VG e semn de prognostic nefavorabil 4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 săptămâni decât VG, la femeile cu menstruaţii regulate
Hematomul subcorionic Acumularea de sânge între peretele uterin şi membrana chorionică (fig. 156) US = apare ca o arie hipoecogenă, de dimensiune variabilă; frecvenţa în primul trimestru de sarcină e de 18 -20% Prognosticul sarcinii depinde de localizarea hematomului şi de dimensiunile lui
Fig. 156
A. Diagrama sacului gestaţional
B. Sac gestaţional (2-3 săpt.) – TVS
Sacul galben
Sarcină 7 săpt. Membrana amniotică înconjoară embrionul
Sarcină 8,3 săpt. Embrionul şi sacul galben se vizualizează clar
Sarcină 12-13 săpt.
A. Sarcină 13 săpt. – NT= 1 mm
B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior
Sarcină oprită în evoluţie – nu se vizualizează embrionul sau sacul galben (pseudosac gestaţional?)
A. SCH – hematom subcorionic P - placenta
C. HEM – colecţie de sânge retroplacentar ( indică decolare de placentă) P - placentă
B. P – placentă C. CX – cervix - hematomul acoperă cervixul şi ridică membrana corială spre peretele posterior uterin
Oligohidramnios – sarcină 12 săpt.
Sarcină 6 săpt. - discordanţă între CRL şi cavitatea amniotică (AC)
