CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUEMADO
LA PIEL
Funciones: 1.- Previene la perdida de líquidos del Cuerpo. 2.- Protege al cuerpo contra las Infecciones. 3.- Mantiene la Temperatura Corporal.
4.- Elimina las Sustancias Tóxicas del cuerpo. 5.- Posee terminaciones Nerviosas que son sensibles al: Dolor, Temperatura, Tacto y Presión. 6.- Al exponerse al sol, transforma la Grasa (colesterol) en vitamina D. 7.- Proporciona la base de
identificación personal.
QUEMADURA
Trauma térmico producido por la acción de agentes que provocan alteraciones en la piel, los cuales pueden ir desde un enrojecimiento hasta la destrucción de las estructuras vitales, la severidad va a depender del tiempo de contacto, contacto, la temperatura o causticidad del agente que origina la quemadura.
TÉRMICAS
AGENTES CAUSANTES DE LAS QUEMADURAS
ELÉCTRICAS
QUÍMICAS
RADIACIÓN
Temperatura Vs. Duración Cuanto más alta la temperatura de la fuente de calor …
. . . menos tiempo para producir una lesión
…… cuanto más largo el tiempo
de exposición a la fuente de calor, calor, más profunda es la lesión de los tejidos
FISIOLOGÍA DE LA QUEMADURA
Carbonización De células
Lisis de eritrocitos
Lisis celular
Hemoconanemia centración
Destruc. plaquet
Pertur De la coagulal
Liberación De sust vasoactiv
vasodilatación
> permeab capilar
Trastorno de la Inmunidad celular
>posibilidad de
Form. De Trombos y embolos
Perdida Evapor De Hipovo- choques líquidos lemia
Desplaz de líquidos y Proteínas al Espacio intersticial
Liberación de factores depresores del miocardio
Sedim. En la microcir
edema
isquemi
< Gasto < Insufic De cardia Riego Multip co tisular organ sepsis
MUERTE
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
POR SU PROFUNDIDAD
I Grado : Superficial II Grado :Espesor :Espesor parcial Superficial Espesor parcial Profundo III Grado: Espesor parcial Superficial Espesor parcial Profundo (total)
POR SU EXTENSION.
Regla De Los Nueve Método De Lund Y Browder Método De La Palma De La Mano
POR SU GRAVEDAD
Quemaduras menores Quemado Moderado Gran Quemado
a.- Por su profundidad
A.- I er Grado B.- II do Grado C.- III er Grado
Quemadura de Primer Grado
Color rojo Edema Dolor Seca, sin ampolla Cura en + 7 días Profundidad: superficial
Quemadura de Primer Grado
Quemadura de Segundo Grado
Rojo, rosado Edema Ampolla húmeda Muy doloroso El pelo no sale cuando se tira Cura en 14-21 días Profundidad: espesor parcial superficial
Quemadura de Segundo Grado
Quemadura de Tercer Grado
Pálida, blanca, Como cuero al tacto Indolora, los pelos se arrancan fácilmente
Granula y requiere injerto Profundidad: espesor parcial profundo
Quemadura de Cuarto grado Espesor total
b.- Por su EXTENCION
REGLA DE LOS NUEVE
MÉTODO DE LUND Y BROWDER
MÉTODO DE LA PALMA DE LA MANO
DIAGRAMA DE LA
“REGLA DE LOS 9
”
CARTILLA DE LUND y BROWDER
Diagnóstico según extensión Regla de la Palma
La palma de la mano equivale al 1% de su superficie corporal.
c.- Por su GRAVEDAD
Se clasifican en: a.- Quemaduras menores b.- Quemado Moderado c.- Gran Quemado
a.QUEMADURAS MENORES
< al 15% de S.C.T. (10% en niños y ancianos). Menos del 2% S.C.T., heridas de espesor total. Son quemaduras en pacientes sin enfermedades preexistentes.
b.- QUEMADURAS MODERADAS
15 al 25 % de S.C.T. en adultos. Espesor parcial del 10 al 20% de S.C.T. en niños < de 10 a. y adultos > de 40 a. Son quemaduras sin lesiones concurrentes, y sin enfermedades pre-existentes.
c.-QUEMADURAS MAYORES
> 30% S.C.T. > 20% Niños <10 años y adultos > 40 años. Qdura. Cara, Ojos, Oidos, pies y Perinéo. Qduras eléctricas. Qduras. Complicadas por inhalación de humo acompañados de traumatismo >.
EL CUIDADO INICIAL El cuidado inicial de la víctima quemada recomendada por el Comité de Trauma Trauma del Colegio Americano de Cirugía está dirigido a: 1) Manejo de la vía aérea comprometida 2) Detener el proceso de quemadura 3) Iniciar la resucitación hídrica.
1) Manejo de la vía aérea comprometida
Las prioridades iniciales siguen siendo la vía respiratoria, respiración y circulación (ABC) Valorar la respiración y establecer una vía Valorar respiratoria y administrar oxígeno humedecido al 100% En lesiones pulmonares leves se humidifica el aire y se anima al paciente a que tosa y elimine Las secreciones En casos graves , es necesario eliminar las secreciones por succión bronquial y administrar broncodilatadores . Si hay edema lo indicado es la intubación endotraqueal.
INDICADORES DE POSIBLE LESION PULMONAR
La quemadura tuvo lugar en un local cerrado. Quemaduras de cara o cuello. Calcinamiento de vellos nasales. Ronquera y otros cambios de voz, tos seca y esputo negruzco. Esputo sanguinolento. Respiración difícil o taquipnea (respiración rápida) Eritema y vesículas en mucosa nasal o faríngea.
se valora al paciente para detectar lesiones de la columna cervical o lesión cefálica . si el paciente fue sujeto de explosión o caída, o lesión eléctrica
INTUBACION ENDOTRAQUEAL O TRAQUEOSTOMIA
CONSTRICCION MECANICA
2) Detener el proceso de quemadura
Si la condición del paciente es estable, se dirige la atención a la quemadura misma. Es importante tomar cuenta el escenario de la quemadura según el propio paciente y testigos. La información debe incluir la hora , fuente y lugar en que ocurrió LA QUEMADURA. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sintético puede convertirse en residuo plástico caliente que continúe quemando al paciente.
se debe tomar las medidas de Bioseguridad en la atención de las quemaduras.
Enfriar las quemaduras con agua fría. fría.
Los sitios quemados por químicos deben ser lavados con abundante agua.
Administración de analgésicos sólo por vía intravenosa intra venosa en general morfina.
Cubrir al paciente con sábanas limpias.
3) Iniciar la resucitación hídrica. Valoración del área de superficie quemada y la profundidad de Valoración la lesión.
Pacientes cuya quemadura abarque más del 20% SC generalmente requieren reposición de volumen IV. IV.
Se coloca el catéter intravenoso de calibre grueso en una área no quemada
Administrar líquidos rápidamente y vigilar la presión central.
Se coloca una sonda naso gástrica.
Se coloca sonda foley a permanencia para vigilar el gasto urinario (30 ml/hr) y la función renal.
* Al calcular la extensión total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total. *El cálculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas más importantes en el tratamiento de las quemaduras. * Los errores en este aspecto aspec to del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de líquidos, electrólitos y proteínas que se deben administrar durante el primer día y repercuten en la evolución del paciente.
BALANCE HIDRICO
INGRESOS Volumen EV Aporte vía oral Plasma Medicamentos Nutrición enteral Paquete Globular
EGRESOS
Diuresis Perdidas de fluidos gastrointestinales. Perdidas insensibles
Cálculo del AGUA del AGUA DE OXIDACIÓN de un paciente Quemado
4 ml. X Kg. de peso X Día
Fórmula para calcular las PERDIDAS SENSIBLES de un paciente quemado Peso X 0.5 X 24 Horas + Peso X % SCQ
FLUIDOTERAPIA
Restitución de Líquidos: FORMULA DE PARKLAND: PARKLAND: 4.0 ml. X Peso (Kg.) X Extensión (%) = Total. Superf. Qda.
CLASIFICACION DE DIAGNOSTICOS SEGÚN TAXONOMIA II NANDA
DOMINIO 1 : PROMOCION DE LA SALUD DOMINIO 2 : NUTRICION DOMINIO 3 : ELIMINACION DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO DOMINIO 5 : PERCEPCION/COGNICION DOMINIO 6 : AUTOPERCEPCION DOMINIO 7 : ROL/RELACIONES DOMINIO 8 : SEXUALIDAD DOMINIO 9 : AFRONT AFRONTAM./TOLER AM./TOLERANCIA ANCIA AL ESTRÉS DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION DOMINIO 12 : CONFORT DOMINIO 13 : CRECIMIENTO Y DESARROLLO
CUIDADO ESPECIALIZADO DE ENFERMERIA PACIENTE CON TRAUMA TERMICO
1.- DIAGNOSTICO: 00030 DOMINIO 3 : ELIMINACION Clase 4 : Sistema Pulmonar
Deterioro del intercambio gaseoso R/C con obstrucción vías respiratorias superiores por inhalación de tóxicos Objetivo: Paciente mantendrá vía aérea permeable Intervención de Enfermería: * Valorar P.R ( ritmo, frecuencia, profundidad) * Identificar signo de disnea , sibilantes * Valorar análisis de AGA * Animar a toser para expectorar las secreciones
CUIDADO ESPECIALIZADO DE ENFERMERIA PACIENTE CON TRAUMA TERMICO * Colocar paciente en posición semifowler *Administrar O2 humedecido al 100% para SAO2 > 90% *Preparar equipo de intubación endotraqueal. Complicaciones: IRA, hipoxemia, hipocapnea, acidosis respiratoria. 2.- DIAGNOSTICO DOMINIO 2 : NUTRICION Clase 5 : Hidratación 00027 Déficit de Volumen de Líquidos R/C Incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido intersticial intravascular y perdidas por evaporación de las heridas por quemaduras. Objetivo: Paciente restaurará el equilibrio de liquido y electrolitos y perfusión de órganos vitales.
Intervención de Enfermería: * Canalizar vías en venas de grueso calibre en áreas no quemadas. *Asistir en colocación CVC de ser necesario y Vigilar PVC *Mantener las líneas intravenosas permeables *Vigilar la infusión de líquidos a velocidad adecuada *Cuantificar las perdidas: diuresis, R.G x SNG, drenaje por ápositos. *realizar balance hídrico estricto * Evaluar la turgencia de la piel, humedad de la mucosa y presencia de edema. Complicaciones: Insuficiencia Renal Ag.
3.- DIAGNOSTICO 00132 DOMINIO 12 : CONFORT Clase 1 : confort Física Dolor Agudo R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas, cicatrización de heridas y tratamiento. Objetivo: Paciente manifestará disminución del dolor. Intervención de Enfermería: * Valorar Valorar nivel del dolor mediante el empleo de escala dolor ( caritas del 1 al 10) según likert. * Observar indicadores de dolor: gestos, puños cerrado, taquicardia. *Administrar analgésicos según prescripción M. * Valorar Valorar la respuesta del analgésico * Proporcionar apoyo emocional, tranquilizar al paciente. * Lubricar las heridas con apósitos humidificadas con ClNa 0.9%
4.- DIAGNOSTICO 00004 DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECC SEGURIDAD/PROTECCION ION Clase 1 : Infección Riesgo de infección R/C lesiones de continuidad de la piel, traumatismo de los tejidos y deterioro de la respuesta inmunológica. Objetivo: Paciente no evidenciará signos y síntomas de infección Intervención de Enfermería: *Realizar las actividades en las mayores condiciones de asepsia y esterilidad posible * Usar barreras Protectoras * Manipular y cambiar las líneas E.V con asepsia. * Vigilar heridas para detectar signos de infección ( drenaje purulento o cambios de color)
*Apoyar en la curación de heridas * Mantener un adecuado estado nutricional. * Proteger al paciente con circuito cerrado. * Cambio de ropa de cama en forma regular * Realizarle el aseo personal diariamente. * Orientar al familiar al uso de batas, mascarillas, gorro y lavado riguroso de manos en horas de visita. Complicaciones: Sepsis
5.- DIAGNOSTICO 00005 DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCION Clase 6 : Termorregulación Riesgo de alteración de la temperatura corporal R/C lesiones de la continuidad de la piel. Objetivo: Mantener T. Corporal dentro de los limites fisiológicos.
Intervención de Enfermería: *Evitar lavado prologando sobre todo si la extensión de la la superficie corporal quemada es elevada. *Mantener T. Corporal con medios físicos. *Evitar corrientes de aire sobre las heridas 6.- DIAGNOSTICO 00046 DOMINIO 11 : SEGURIDAD/PROTECCI SEGURIDAD/PROTECCION ON Clase 2 : Lesión Física Deterioro de la integridad cutánea R/C heridas por quemaduras abiertas. Objetivo: Paciente recupera integridad cutánea. Intervención de Enfermería: * Lavar las heridas, cuerpo, cabello. *Aplicar agentes antibacterianos locales, apósitos según prescripción *Evitar presión y movilización de auto injertos. *Valorar *V alorar signos infección en heridas y zona de injerto.
*Informar signos de mala cicatrización de los injertos. * Elevar la cabecera de cama y extremidades quemadas * Proporcionar apoyo nutricional adecuado: dieta rica en calorías y proteínas. Complicaciones: Infección, demora la cicatrización de la herida.
7.- DIAGNOSTICO 00146 DOMINIO 9 : Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Clase 2 : Respuesta de Afrontamiento Ansiedad paciente y/ Familia R/C desconocimiento y procedimientos del tratamiento M/P expresión verbal
Objetivo: Paciente manifestará tranquilidad
Intervención de Enfermería: * Valorar las expresiones de llanto, irritabilidad. * Brindar Apoyo emocional ( confianza) * Facilitar un ambiente tranquilo *Enseñar técnicas de relajación * Informar al paciente y familiar todas la actividades que se realizan con el paciente en lo que compete a enfermería * Fomentar apoyo familiar *Fomentar al familiar que exprese sus dudas y temores no estando cerca del paciente. Complicaciones: Depresión
