CIRUGIA DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES
PTH • riñón, hueso, intestino • Riñón: + excreción de fosfato/ potencia 1 αhidroxilasa tubular: 25OHD3—OH—calcitriol:
abs intestinal de ca y resorción ósea/reabs tubular de Ca • Hueso: +osteoblastos/+resorción-desmineralización
• Evolucionado: • Osteítis fibrosa quística/ Osteoporosis • Litiasis renal recurrente/nefrocalcinosis • Poco evolucionado: • Litiasis, sínt osteoarticulares,osteop,aste nia,depresión, molestias digestivas,HTA,estreñimient o pertinaz
HPP • • • • • •
Exceso PTH por 1 o + Tm de las paratiroides 90% esporádicos; resto hereditario, incl.MEN Dx correcto Único tratamiento definitivo Indicación quirúrgica: pacientes sintomáticos: síntomas óseos (reabs ósea)/litiasis renal/hipercalcemias graves
Q HPP ASINTOMÁTICO • • • •
< 50 años Hipercalcemia > 1 mg límite alto Nr (>11.2 mg/dl) Osteoporosis (índice T< -2.5 DE en cualquier sitio) Disminución del aclaramiento de creatinina (30%) sin otra causa • Imposibilidad de seguimento médico • ¿Hipercalciuria >400 mg/dl?
HPTP MULTIGLANDULAR • Enf multiglandular mejor que hiperplasia • Dx por los hallazgos i.op • 5/15% de los HPTP Casos familiares U ingesta litio Rt cervical previa
• HPTP hereditario: resección subtotal + timectomía • Resección ¿subtotal/glándulas afectas?
CARCINOMA PT • 1% • Raro dx preop (rápida evolución, Ca,tm cervical dura) • Invasión estruct vecinas. A.P intra: no vale Resección radical si sospecha • Si AP + y Θ invasión/metas: “adenoma atípico”
• paratiroides inferiores derivan de la porción dorsal de la 3ra bolsa branquial; de la • porción ventral deriva el timo. (justifica la ubicación de las • paratiroides tímicas o paratímicas). • Las glándulas paratiroides superiores derivan de:porción dorsal de la 4ta bolsa branquial junto a los lóbulos laterales de la tiroides (cuerpos ultimobranquiales). • En el embrión de 13-14 mm, las paratiroides superiores e inferiores migran con los cuerpos ultimobranquiales y el timo, respectivamente.
ANATOMIA PT • Mín 4 PT • PTSup-IV arco branquial, menos variabilidad: • 80%: prox a hilio tiroideo inferior, cerca de la entrada del NRL en la laringe • Intercricotiroideo • Inferoposterior-paraesofágica • 20% caudal a pedículo vasc sup, adosado a la cara post polo sup tir----surco intercricotiroideo( a veces necesario ligar vasos tir sup para luxación
ANATOMIA PT • Las Pt inf migran junto con el timo a partir del III arco branquial—distribución > • Cara dorsal tiroides, caudal al pedículo inferior (50%) , lig. Tirotímico • Los adenomas inferiores de gran tamaño tienen tendencia a desplazarse hacia el mediastino inferior por la gravedad y P intratorácica negativa • Ectopias : paratimos(glándulas inf no descendidas, stop en bifurcación carotídea), glándulas intratiroideas y posiciones tímicas bajas • V glándula (frec. Mediastínicos e inf.), restos PTectopias
Ectopias PTS • Intratiroidea • Ventana Aorto pulmonar (¿5ª glándula?)
• Causas HPP persistentes
Loc poco frec • paraesofágica baja, parafaríngeos, retrofaríngeos altos • Intercricotiroidea • Vaina carotídea
PTI • Timo • Vaina carotídea • Intratiroidea: predom lado D, tercios medio e inferior de los lóbulos tiroideos. Pueden ser sup e inferiores • No descendida (retromandibular) • Intravagal
LOCALIZACIÓN • Tc-mibi (+ eco cervical: acceso selectivo) • Falsos negativos, positivos 5%(patolg tiroidea, adp, flebitis grandes vasos, lesiones óseas -artritis) • No dx patología poliglandular • ADENOMAS ECTÓPICOS: paratimos altos,paracarotídeas, mediastínica • Reintervenciones: HPP persistente o recidivado • Sonda gammagrafía
Vías de abordaje • Exploración PT bilateral, exéresis PT patológicas y biosia opcional de las PT Nr • PTX selectiva-adenoma único: • Cirugía abierta , incisión mínima, VAT , guiada por sonda con adm previa de Tc –mibi • INCONSTANTE ANATOMIA
PTX . EXPLORACIÓN BILATERAL • • • •
Abordaje clásico (No técnicas de loc.) 92/98% curación. > tiempo IQ Indicada en 30/50% de los casos Exéresis del adenoma e identificación de, al menos, dos PT Nr • Si MIBI+, comienzo por ese lado y AP del extirpado • Identificación NRL más por necesidad • Disección borde int 1/3 inf ms esternotiroideo del timo para disección lig tirotímico para las ptinf
PTX SELECTIVA • Abordaje central abierto: retracción tir • Abordaje central videoasistido:↓incisión • Abordaje lateral endoscópico: tres trócares, insuflación cervical, t IQ
• Abordaje lateral abierto: PTI: incisión horizontal por encima de la cabeza de la clavícula. PTS: más alta para lig VTM e identif NRL
ABORDAJE SELECTIVO • Incisión de 2-3 cm lateral sobre glándula • 2 técnicas de imagen concordante (eco y gammamejor multiplanar o SPECT), para apreciar si anterior o posterior • Posibilidad 2ª adenoma:1-3 %--Determinación Pth iop: antes del inicio/ants de extirpación/10 minutos post--↓50% de la determinación > • t det pth: puede ser de 10 min • Falsos no descensos/falsos descensos-reconversiones
ABORDAJE MEDIASTÍNICO • Reservado a reintervenciones excepto adenoma único mediastínico • Pt tímicas pre Ao (75% de las torácicas)mediastinino medio (25%) a la I cayado Ao y ventana Ao pulmonar
• Adenomas ectópicos, loc MIBI, TC torax • Podría abordaje selectivo de PT mediastínicas anteriores mediante mediastinotomía anterior extrapleural (incisión paraesternal,exéresis cartílago costal) • Toracoscopia • Esternotomía media • Si PT en ventana Ao pulmonar: toracotomía I (3º/4º arco costal), toracoscopia
Tiroparatiroidectomía: Indicaciones Incidentaloma PT
Adenoma pt descubierto en el curso de una tx
Incidentaloma tiroideo
Patología tiroidea descubierta en el curso de una PTX
TX por adenoma intratiroideo Doble cir planificada
Hallazgo o sospecha adenoma PTIT Se conoce previamente
Hemitx ampliada (NLR y Cir de elección en el Ca de PT Timo) Tiroparatx total Ca tir ó BMN asociado a hiperplasia PT
No se encuentra gl i.op • Posibilidad ectopia • Establecer si sup o inf • No recomendable exploración mediastínica “a ciegas” • Según hallazgos eco/palpación: hemitx/tiroidotomía • No extirpar gl pt Nr: No útil. Sigue HPP
Adenoma difícil:HPP persistente • Sin loc preop, id < 4 gl ó V • Posición anómala, ectopia peritiroidea, intratiroidea o de abordaje independiente • Ectopias lejanas: torácicas: mediastino ant, medio o posterior, paratimos (> Ptinf, V glándula) • Adenomas dobles • Enf multiglandular– HPP hereditario--¡ptx subtotal+timo! • maligna • Resección incompleta, ---persistente o recidivante— hiperplasia de un remanente o V gl tras ptx subtotal • Lo + frec: No identif 1ª cir en posiciones relativamente habituales:ESPECIALIZACION QUIRURGICA
RECIDIVA LOCAL • Paratiromatosis ( Fragmentación y siembra de tej pt) • Resección incompleta (adherencias, adenomas ptit mal • • • • •
enucleados) Carcinoma PT Lo 1º: Reconfirmar dx HPP (hiperca hipocalciúrica familiar?/Enf Multigl?herencia?/Revisar datos iop-A.P Pruebas de imagen: MIBI-SPECT/TC/RMN desde mandíbula a diafragma Si Neg.: Angiografía o cateterización vv con muestreo de PTH Revalorar reint CIRUJANO CON EXPERIENCIA
HPPS • Factores externos estimulan las células PT, ↑PTH---crecimiento hiperplásico PT • El + frec:IRC—Déficit fon renal, de calcitriol, hiperfosfatemia
• Otros:hipercalciuria,hipermagnesiuria, osteomalacia, raquitismo, malabsorción, osteoporosis con ↓1,25-(OH)2-D3 (calcitriol), litio
PTX en HPPS • PTX subtotal con remanente pt V:60-80 mg • PTX total con autotrasplante de unos 60-80 mg de PT (fragmentos de 1 mm3) en los ms del antebrazo,grasa preesternal (porción superior) • Opción: criopreservación tej pt; post uso si insuf pt por fallo autotrasplante
HPTS. Indicaciones PTX.Pretrasplante • Fracaso del tto méd (calcimiméticos: Cinacalcet) • Manif clínicas: Empeoramiento síntomas esqueléticos, prurito, calcif extraesqueléticas (visceral,periarticular y vascular)
HPTS. Indicaciones PTX.Postrasplante • Clínica =HPP: ↑Ca con nefrolitiasis, pancreatitis aguda, cambios en el estado mental (letargia, irritabilidad extrema) o enf ósea progresiva • si fon renal del injerto se deteriora + ↑Ca + ↑PTH –PTX • Si nefrolitiasis + ↑Ca • En Gral, esperar 12 meses tras trasplante para valorar cifras de ↑Ca
Complicaciones de la cirugía tir y ptx • • • •
HIPOCALCEMIA POSTOP +frecuente Detección previa a síntomas Hipocalcemia aguda –parestesias-tetania Signo de Trousseau o espasmo carpopedal:
isquemia n. ulnar (esfingomanómetro) • Arritmias cardíacas
• ↓Ca si ↓Mg poco frec. Peor si alcalosis respiratoria
Complicaciones de la cirugía tir y ptx • Hipoparatiroidismo permanente (> 6 meses) • Parálisis recurrencial :sección accidental (0.53%), >riesgo: B. endotorácicos, grandes hiperfuncionantes,vaciamiento central, reintervenciones, bifurcación. Traumatismo, estiramiento excesivo, electrico, ligadura,devascularización—transitoria
• Lesión del nervio laríngeo superior (rama externa): debilidad, pérdida tonos agudos
Otras complicaciones • Hemorragia postoperatoria. Hematoma asfíctico: (0.5-2%) . De 1ª 6 h a 48 h postop • ReIQ: > 100 ml/h. Dificultad respiratoria • Evacuación inmediata
• Edema/espasmo laríngeo • Lesión del conducto torácico • Lesión del n simpático cervical • Infección herida • Cicatriz inestética • Síntomas aerodigestivos
Postoperatorio • • • • •
Calcemia a las 24 h hipocalcemia si fact de riesgo: Ca preop>12 mg/dl (3 mmol/l) Exéresis de dos o más glándulas Incremento marcado de las fosfatasas alcalinas (>400 U/l) • I.Q por HPP recidivado
CONTROL POSTOP Calcemia a las 24 h de tx total, ptx • Suplementación rutinaria con Ca tras tx total / vaciamiento comp central • Selección pctes que necesitan Ca : ≤8mg/dl, v.o // Calcitriol <7 mg/dl i.v (gluconato Ca) • En HPP óseo si ↑P.A---tto profiláctico con calcitriol + Ca ≈ 1 mes. Monitorizar Ca/ mg. Ojo intox vit D
