Cheklist Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih

PERATURAN MENTERI KESEHTAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA

: Sumur Gali Terbuka

Data U'$'

I.

1

Lokasi

:

2 3 4

Kode sa sarana Pemilik sarana Tan anal al kun kun!un !unan an Alama#

: : : :

"

II.

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && & & ) &''' Tanda #anan

K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

III.

Aaka* ada !amban dalam !arak radius 1 m dari sumur  Aaka* !amban #erdeka# berada di#ema# 5an lebi* #ini dari ada sumur Aaka*sumber en6emaran lain 0ko#oran *e7an8 sama*8 dsb dalam !arak radius 1 m dari sumur  4' Aaka* Aaka* embuan embuanan an airn5a airn5a buruk8 buruk8 men5eb men5ebabkan abkan air #idak #idak bisa menalir menalir denan !arak 2m dari sumur  "' Aaka* ada 5an kerusakan ada saluran embuanan air dan men5ebabkan enanan air  9' Aaka* dindin air di sekelilin sumur re#ak a#au #erlalu renda* se*ina air diermukaan)di seki#ar masuk kedalam sumur  ' Aaka* lebar lan#ai be#on di sekelilin sumur kuran dari 1 m  ;' Aaka* ada baian dindin sumur berada 3m di ba7a* #ana* 5an #idak #er#u#u raa# <' Aaka* ada re#akan ada lan#ai be#on di sekelilin sumur 5an men5ebabkan air menalir kedalam sumur 1' Aaka* #ali = ember dile#akkan denan osisi sedemikian se*ina ada kemunkinan akan ko#or 11' 11' Aaka* Aaka* sumur membu#u*kan membu#u*kan erlindu erlindunan nan aar aar  To#al Skor Risiko 1' 2' 3'

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA IV.

1 2 3 4 "

V.

: Sumur Gali Ter#u#u (enan Poma Tanan

Data U'$' Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

VI.

1' 2' 3'

4' "' 9' ' ;' <' 1' 11'

12'

Aaka* ada !amban dalam !arak radius 1 m dari sumur  Aaka* !amban #erdeka# berada di#ema# 5an lebi* #ini dari ada sumur Aaka*sumber en6emaran lain 0ko#oran *e7an8 sama*8 dsb dalam !arak radius 1 m dari sumur  Aaka* embuanan airn5a buruk8 men5ebabkan air #idak bisa menalir denan !arak 2m dari sumur  Aaka* ada 5an kerusakan ada saluran embuanan air dan men5ebabkan enanan air  Aaka* dindin air di sekelilin sumur re#ak a#au #erlalu renda* se*ina air diermukaan)di seki#ar masuk kedalam sumur  Aaka* lebar lan#ai be#on di sekelilin sumur kuran dari 1 m  Aaka* ada baian dindin sumur berada 3m di ba7a* #ana* 5an #idak #er#u#u raa# Aaka* ada re#akan ada lan#ai be#on di sekelilin sumur 5an men5ebabkan air menalir kedalam sumur Aaka*sambunan oma #anan ada lan#ai be#on lonar se*ina air masuk kedalam selubun oma a#au kedalam ia  Aaka* enu#u sumur #idak sani#er  Aaka* ada baian dindin sumur 3 m diba7a* ermukaan #ana* 5an #idak #er#u#u raa#  To#al Skor Risiko

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA VII.

: Sumur ,or (enan Poma

Data U'$' Lokasi

:

"

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

VIII.

K$a%ta" (%"%! A%&

1 2 3 4

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

I-.

1' 2' 3' 4' "' 9' '

;' <'

Aaka* ada !amban dalam !arak radius 1"@2 m dari ruma* oma  Aaka* ada !amban #erdeka# berua sua#u !amban luban #ana saluran 5an menembus #ana*  Aaka* ada sumber en6emaran lain 0ko#oran *e7an8 sama*8 dsb dan air  ermukaan dalam !arak radius 1"@2 m dari luban bor Aaka* ada sumur #ana #u#u dalam !arak radius 1"@2 m dari luban bor  Aaka* ada 5an kerusakan ada saluran embuanan air di sekelilin ruma*  oma8 dan men5ebabkan enanan ada #ana*  Aaka* ar di sekelilinn5a rusak sedemikian rua se*ina se*ina oran 5an #idak berkeen#inan a#au *e7an daa# masuk kedalamn5a  Aaka* air daa# meresa melalui lan#ai ruma* oma  Aaka* sumur diseel denan 6ara 5an #idak aman a#au #idak sani#er  Aaka* emberian klorin berDunsi denan baik  To#al Skor Risiko

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA -.

1 2 3 4 "

-I.

: %obil Tanki dan Terminal Air  

Data U'$' Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

-II.

Aaka* #inka# klorin ada s#asiun enisian kuran dari 8" m)li#er  2' Aaka* sisi#im enisian #erisa* dari roram ru#in ena7asan kuali#as air  3' Aaka* ia ou#le# dalam keadaan ko#or  4' Aaka* #anki erna* diunakan un#uk menanku# 6airan lain selain air  "' Aaka* luban Dil#er dalam keadaan ko#or a#au enu#un5a *ilan  9' Aaka* selan enisian dalam keadaan ko#or a#au disiman denan #idak aman  ' Aaka* en6emar 0#ana*8 daun a#au sama* lain masuk kedalam #erminal air 7ak#u enisian  ;' Aaka* #erminal air #idak memun5ai #u#u  <' Aaka* #erminal air membu#u*kan keran un#uk eneluaran air  1' Aaka* ada air 5an #idak menalir di sekelilin #erminal air  To#al Skor Risiko 1'

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA -III.

1 2 3 4 "

-IV.

: Perlindunan %a#a Air  

Data U'$' Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

-V.

Aaka* sumber ma#a air #idak #erlindun ole* dindin ba#u a#au be#on8 a#au kon#ak ma#a air #erbuka #er*ada en6emaran di ermukaan  2' Aaka* ada kerusakan ada dindin ba#u di sumber ma#a air  3' Jika ada ko#ak ma#a air8 aaka* ada #u#u emeriksa 5an #idak sani#er ada dindin ba#u  4' Aaka* ko#ak ma#a air berisi endaan en6emar a#au *e7an  "' Jika ada en#ilasi udara ada dindin ba#u8 aaka* dalam keadaan #idak bersi* a#au #idak sani#er  9' Jika ada ia elua8 aaka* dalam keadaaan #idak bersi* a#au #idak sani#er  ' Aaka* en6emar 0#ana*8 daun a#au sama* lain masuk kedalam #erminal air 7ak#u enisian  ;' Aaka* #idak ada aar di daera* sekelilin ma#a air  <' Aaka* ma#a air #idak memun5ai selokan elua air ermukaan di alasn5a a#au 0!ika ada aaka* #idak berDunsi  1' Aaka* ada !amban di #ana* 5an lebi* #ini dari ma#a air ) To#al Skor Risiko 1'

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA -VI.

1 2 3 4 "

: Penamunan Air .u!an 0PA.

Data U'$' Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

-VII. K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian

-VIII. Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

Aaka* #erli*a# ada en6emaran 0#umbu*an8 ko#oran8dsb dia#as a#a  enumul air *u!an  2' Aaka* saluran #alan 5an menumulkan air dalam keadaan ko#or  3' Aaka* di#ema# emasukan ada #anki ada sarinan a#au kerikil *alus  4' Aaka* ada #ema# emasukan lain ada enamunan 5an #idak di#u#u denan benar  "' Aaka* ada re#akan ada dindin a#au ada baian a#as enamun se*ina air daa# masuk  9' Aaka* keran bo6or a#au #idak benar  ' Aaka* lan#ai be#on di ba7a* keran dalam keadaan ko#or  ;' Aaka* ada air di daera* enuimulan air #idak dibuan denan benar  <' Aaka* ada sumber en6emaran 0#umbu*an8 ko#or8dsb di sekelilin  enamunan air  1' Aaka* ada ember 5an diunakan dan di#inalkan di #ema# enamunan dimana ember #ersebu# kemunkinan akan ko#or  To#al Skor Risiko 1'

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NO.736/MENKES/PER/VI/2010 Tentang Tata a!"ana Penga#a"an K$a%ta" A%& M%n$' (ORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA I.

1 2 3 4 "

II.

: Periaan

Data U'$' Lokasi

:

Kode sarana Pemilik sarana Tanal kun!unan Alama#

: : : :

P$SKES%AS &&&&'' (esa)kelura*an &&&&' &&&&&&' &&&&&&' && ) && ) &''' Tanda #anan

K$a%ta" (%"%! A%&

Kuali#as +isik Air  1' 2' 3' 4'

)a

T%*a!  

)a

T%*a!  

Keru* ,au Rasa -arna .asil ,erdasarkan / 0Penama#an ) 0Penu!ian Data K+$"$" Pen%a%an R%"%!,

III.

1'

2' 3' 4' "' 9' '

;' <' 1' 11'

Aaka* ada #i#ik@#i#ik kebo6oran an#ara sumber dan #andon air  Jika ada ko#ak@ko#ak eme6a* #ekanan8 aaka* #u#un5a ko#or  Aaka* ada man*ole@n5a ko#or  Aaka* ada luban anin 5an ko#or  Aaka* #andon air re#ak a#au bo6or  Aaka* ada kebo6oran ada sisi#em dis#ribusi  Aaka* daera* di seki#ar en5ana keran #idak beraar 0a#au aar #idak lenka Aaka* air #erenan di deka# en5ana keran  Aaka* ada ko#oran manusia)*e7an dalam !arak 1m dari en5ana keran  Aaka* en5ana keran re#ak a#au #erkikis  Aaka* keran bo6or  To#al Skor Risiko

Risiko Kon#aminasi :

> 2"? : Renda* 0R 2"?@"? : Sedan 0S "1?@"? : Tinni 0T  "? : Ama# Tini 0AT Bara er*i#unan risiko kon#aminasi : !umla* !a7aban 5a C 1? To#al Skor  Pe#uas

0 &&&&&&&&&&