Check List Ambulan

CHECK LIST - PERAWATAN AMBULAN MINGGUAN MINGGUAN CHECK LIST - PERJALANAN JAUH ( > 200 Km, pp) RUMAH DEDARI No

SAKIT

IBU

DAN

Item Perawatan

ANAK

Score K/C/B

A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C 1 2 3 4 5 6 7 8

MESIN Kelayakan Oli Mesin Kelayakan Air Radiator Kelayakan Baterai Kelayakan Tali Kipas Kelayakan Slang Air Radiator MEKANIKAL Kelayakan Minyak Rem Kelayakan Rem Tangan/Park Kelayakan Kopling Kelayakan Oli Persneleng Kelayakan Power Steering Kelayakan Roda Kemudi Kelayakan Wipper Kaca Kelayakan Cairan Wipper Kelayakan Gemouk2 Kolong Kelayakan Suspensi ELECTRIK Kelayakan Lampu2 34567 Kelayakan Sistem Starter Kelayakan Sistem Charge Accu Kelayakan Sistem Sirene Kelayakan Indikator Suhu Kelayakan Indikator BBM Kelayakan Indikator Speedo Kelayakan Charger HP

Usulan

Minggu

Perawatan

ke (1-52)

D 1 2 3 4 5 6 7 8 9

BODY / INTERIOR Kondisi Cat (warna) Kondisi Pintu & Kunci Kebersihan Jok Kebersihan Karpet Kebersihan Plafond Cabin Kebersihan Tandu Pasien Kesegaran Udara Cabin Kebersihan Kolong Mobil Kesiapan Alat Bantu Pasien

Pelaksana Check List:

Tindak Lanjut / ReKonfirm:

ttd Driver :

ttd Ket Bid Sosial:

PERAWATAN DAN PERSIAPAN MOBIL AMBULANCE NAMA PEKERJAAN 1.1 Perawatan dan persiapan mobil ambulance TUJUAN PROSES 2.1. Petunjuk kerja ini digunakan sebagai acuan dalam melakukan perawatan dan persiapan mobil Ambulance sehingga mobil selalu dalam kondisi siap digunakan untuk rujukan pasien. KETERAMPILAN PETUGAS 3.1. Supir Ambulance terlatih PERALATAN 4.1. Alat 4.1.1. Minor surgery set 4.1.2. Lampu rotator dan sirine ambulance 4.1.3. Tempat sampah infeksius 4.1.4. Untuk Perawatan Ambulance 4.1.4..1. Sapu dan kemoceng 4.1.4..2. Lap mobil 4.1.4..3. Sabun / shampoo 4.1.4..4. Sikat 4.1.4..5. Selang 4.1.4..6. Ember dan air 4.1.4..7. Kartu service 4.1.4..8. Pengharum mobil 4.1.5. Perlengkapan Ambulance 4.1.5..1. Tabung oksigen dan isinya 4.1.5..2. Sungkup dan selang oksigen 4.1.5..3. Tempat sampah infeksius 4.1.5..4. Brankar pasien 4.1.5..5. Gantungan infuse 4.1.5..6. Spalk infuse 4.1.5..7. Selimut 4.1.5..8. Buku laporan pasien ( Buku serah terima pasien ) 4.1.5..9. Buku laporan kegiatan ambulance 4.1.5..10. Kartu Pemeliharaan Barang

4.2. Bahan 4.2.1. Obat-obatan : 4.2.1..1. Adrenalin injeksi 4.2.1..2. Jarum suntik dan spuit 4.2.1..3. Cairan infuse 4.2.1..4. Abocath 4.2.1..5. Cortison Injeksi 4.2.1..6. Antalgin injeksi ( Xyllo Injeksi ) 4.2.1..7. Diphenhidramine injeksi ( Della Injeksi )

4.2.1..8. 4.2.1..9. 4.2.1..10.

Lidocain Injeksi Bricasma injeksi Syntocinon injeksi

URAIAN UMUM 5.1. Mobil Ambulance Puskesmas Kecamatan Cilandak yang digunakan untuk: 5.1.1. Rujukan pasien Rumah Bersalin 5.1.2. Rujukan Pasien Pelayanan 24 jam 5.1.3. Gawat darurat dan bencana INSTRUKSI 6.1. Perawatan Mobil 6.1.1. Cuci mobil setiap hari atau dalam keadaan kotor 6.1.2. Panasi mesin mobil setiap pagi selama ± 10 menit 6.1.3. Periksa bahan bakar setiap hari ( harus dalam keadaan terisi, minimal tidak kurang dari ½ indicator BBM ) 6.1.4. Perawatan mesin : 6.1.4..1. Cek keadaan oli mesin setiap hari 6.1.4..2. Ganti oli mesin setiap 5000 km 6.1.4..3. Ganti oli garden setiap 20000 km 6.1.4..4. Lakukan service ringan setiap 5000 km 6.1.5. Perawatan roda : 6.1.5..1. Cek tekanan ban setiap 1 minggu sekali pada : 6.1.5..1.1. Ban depan 6.1.5..1.2. Ban belakang 6.1.5..2. Lakukan spooring & balancing bila roda-roda terasa tidak sesuai 6.1.5..3. Ganti ban-ban apabila bunga-bunga ban telah tampak tipis 6.1.6. Perawatan AC : 6.1.6..1. Cek kedinginan AC setiap hari saat memanasi mobil 6.1.6..2. Lakukan perawatan / service AC setiap 3 bulan sekali

6.1.7. Perawatan Instrumen Pendukungan lainnya : 6.1.7..1. Cek lampu depan, lampu belakang, kedipan lampu hazard, lampu DIM setiap hari 6.1.7..2. Cek lampu rotator, sirine setiap hari 6.2. Persiapan Perlengkapan Ambulance 6.2.1. Cek kelengkapan obat-obatan yang tersedia, bila kurang segera lapor ke penanggung  jawab obat-obatan Unit Pelayanan 24 Jam 6.2.2. Cek kelengkapan alat-alat kesehatan yang ada, bila kurang atau tidak layak pakai, dan bila ada obat kadaluarsa segera lapor ke penanggung jawab alkes Unit Pelayanan 24 Jam 6.2.3. Cek ketersediaan oksigen pada tabung O2, bila habis pengadaan diadakan langsung tanpa mengikuti prosedur pengadaan barang. 6.3. Pencatatan 6.3.1. Catat kegiatan mobil ambulance apabila mobi ambulance di pergunakan baik : 6.3.1..1. Untuk mengantar atau merujuk pasien 6.3.1..2. Atau untuk kegiatan lain yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan masyarakat dibuku kegiatan ambulance

6.3.1..3. Lakukan serah terima pasien di rujuk ( setelah / diterima ) secara tertulis pada buku serah terima pasien rujukan. CATATAN MUTU 7.1. Buku laporan kegiatan Ambulance 7.2. Buku serah terima pasien 7.3. Check list perawatan mobil 7.4. Check list obat-obatan dan alkes 7.5 Checklist Ambulance 7.6 Daftar obat-obatan Ambulance 7.7 Kartu Pemeliharaan Barang