RESPONSI KASUS
CEPHALOPELVIC DISPROPORTION (CPD)
Disusun oleh : Faesal A. Sumansyah NPM : 06700256
PEMBIMBING : dr. Muljadi Amanullah, Sp.OG dr.Raudatul Hikmah, Sp.OG dr. Bambang Soetjahjo, Sp.OG DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI BAGIAN/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN KATA PENGANTAR
Puji Puji syuk syukur ur saya saya panj panjat atka kan n keha kehadi dirat rat Tuha Tuhan n Yang Yang Maha Maha Esa, Esa, karen karenaa atas berkat dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan responsi kasus ini tepat pada waktunya. waktunya. Laporan kasus kasus yang berjudul “cephalope “cephalopelvic lvic disproport disproportion ion (CPD)” ini disus disusun un dalam dalam rangk rangkaa mengik mengikuti uti Kepani Kepaniter teraan aan Klinik Klinik Madya Madya di Bagian Bagian / SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Syarifah Ambami Rato Ebu (SYAMRABU) Bangkalan. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. dr. Muljad Muljadii Amanul Amanullah lah,, Sp.OG, Sp.OG, selaku Kepala Kepala Bagian Bagian / SMF Kebida Kebidanan nan dan dan Kand Kandun unga gan n RSUD RSUD Syar Syarifa ifah h Amba Ambami mi Rato Rato Ebu Ebu (SYA (SYAMR MRAB ABU) U) Bang Bangka kala lan n dan dan dose dosen n pemb pembim imbi bing ng Bagi Bagian an / SMF SMF Kebi Kebida dana nan n dan dan Kand Kandun unga gan n
RSUD SUD
Syar Syarif ifah ah
Amb Ambami ami
Rato Rato
Ebu
(SYA (SYAMR MRAB ABU) U)
Bangkalan. 2. dr.R dr.Rau auda datu tull Hikm Hikmah ah,, Sp.O Sp.OG, G, selak selaku u dose dosen n pemb pembim imbi bing ng Bagi Bagian an / SMF SMF Kebi Kebid danan anan dan Kand Kandun ung gan RSUD SUD
Syar Syarif ifah ah Amb Ambami ami
Rato ato
Ebu
(SYAMRABU) Bangkalan. 3. dr. Bamban Bambang g Soetja Soetjahjo hjo,, Sp.OG, Sp.OG, selaku selaku dosen dosen pembimbi pembimbing ng Bagian Bagian / SMF Kebi Kebid danan anan dan Kand Kandun ung gan RSUD SUD
Syar Syarif ifah ah Amb Ambami ami
Rato ato
Ebu
(SYAMRABU) Bangkalan. 4. Semua pihak yang tidak dapat dapat disebut disebutkan kan satu satu persatu persatu yang yang telah telah memberikan bantuan kepada penulis. Akhi Akhirn rnya ya
saya saya
meny menyad adar arii
bahw bahwaa dala dalam m
penu penuli lisa san n
resp respon onsi si kasu kasuss ini ini
masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
saya
harapkan
demi
kesempurnaan
responsi
kasus
ini.
Semoga Semoga responsi responsi kasus ini dapat memberikan memberikan manfaat manfaat dan tambahan tambahan pengetahua pengetahuan n khusus khususnya nya kepada kepada saya saya dan kepada kepada pembac pembacaa dalam dalam menjala menjalanka nkan n prakte praktek k sehariseharihari sebagai dokter. Terima kasih. Bangkalan, Desember 2011
Penulis
BABI PENDAHULUAN
1.1.LatarBelakang
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%. Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea. Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar. Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.
BABII TINJAUAN PUSTAKA 3.1. Definisi
Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarka ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. 3.2 Anatomi Panggul 3.2.1. B e n t u k P a n g g u l
Panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok, yaitu: 1. G i n e k o i d : P in tu a ta s p an gg ul y an g b un da r, a ta u d en ga n di am et er tr an sve rsa ya ng l e b i h p a n j a n g s e d i k i t d a r i p a d a d i a m e t e r a n t e r o p o s t e r i o r d a n d e n g a n p a ng gu l t e ng ah s e rt a p i nt u b a wa h p a ng gu l yan g cuk up lua s. Pal ing ide al, panggul perempuan : 45%. 2. A n d r o i d :
Pintu
atas
panggul
yang
berbentuk
s e g i t i g a b e r h u b u n g a n d e n g a n pe nye mpi ta n ke dep an , de nga n spin a iskiadika menonjol ke dalam danarkus pubis menyempit, panggul pria, diam eter tra nsver sa de kat deng an sacrum : 15%. 3. A n t r o p o i d Diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa,dan arkus pubis menyempit sedikit, agak lonjong seperti telur. 4.
P l a t i p e l o i d Diameter anteroposterior yang lebih pendek
dar ipa da dia met er tr ans ve rsa pada pintu atas panggul dan arkus pubis yang luas, menyempit arah muka belakang : 5%.
3.2.2 Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis. Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.
Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul 3.2.3.Panggul Tengah (Pelvic Cavity)
Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina
isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm. 3.2.4 Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 3.3 Panggul Sempit
Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: 1.
Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya
ekspulsif ibu. a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas. 2.
Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang,
letak dahi, hidrosefalus. 3.
Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang
mempersempit jalan lahir. Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya
Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu: 1.
Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele,
panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.
2.
Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia,
neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 3.
Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis,
spondilolistesis. 4.
Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa,
atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya. 3.3.1 Penyempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm. Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter. Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat
pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit. Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas. 3.3.2 Penyempitan panggul tengah
Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea. Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek. 3.3.3 Penyempitan Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul
terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul. Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan. 3.4 Perkiraan Kapasitas Panggul Sempit
Sebenarnya panggul hanya merupaka salah satu faktor yang menentukan apakah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang memegang peranan dalam prognosa persalinan. Kesempitan pintu atas panggul berdasarkan ukuran conjugata vera (CV):
CV 8,5 – 10 cm dilakukan partus percobaan yang kemungkinan berakhir dengan partus spontan ataudengan ekstraksi vakum, atau ditolong dengan secio caesaria sekunder atas indikasi obstetric lainnya.
CV = 6 -8,5 cm dilakukan SC prime r.
CV = 6 cm dilakukan SC primer mutlak. Disamping hal-hal tersebut diatas juga tergantung pada : 1)
H is at a u t e na ga ya ng me nd o r on g an a k.
2)
B es ar ny a j an i n, pr es en ta si d a n p o si si j a ni n
3)
Bentuk panggul
4)
Umur ibu dan anak berharga
5 )
P e ny a k i t
i bu
Perkiraan panggul sempit dapat diperoleh dari pemeriksaan umum dan anamnesa. Misalnya pada tuberculosis vertebra, poliomyelitis, kifosis. Pada wanita dengan tinggi badan yang kurang dari normal ada kemungkinan memiliki kapasitas panggul sempit, namun bukan berarti seorang wanita dengan tinggi badan yang normal tidak dapat memiliki panggul sempit. Dari anamnesa persalinan terdahulu juga dapat diperkirakan kapasitas panggul. Apabila pada persalinan terdahulu berjalan lancar dengan bayi berat badan normal, kemungkinan panggul sempit adalah kecil.
Pengukuran
panggul
(pelvimetri)
merupakan
salah
satu
cara
untuk
memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalama dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti. Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika. Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan.4 Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal. Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan. Pada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis. 3.5 Janin yang besar
Normal berat neonatus pada umumnya 4000gram dan jarang ada yang melebihi 5000gram. Berat badan neonatus lebih dari 4000gram dinamakan bayi besar. Frekuensi berat badan lahir lebih dari 4000gram adalah 5,3%, dan berat badan lahir yang melihi 4500gram adalah 0,4%. Biasanya untuk berat janin 4000-5000 gram pada panggul normal tidak terdapat kesulitan dalam proses melahirkan. Factor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, postmaturitas, dan pada grande multipara. Selain itu, yang dapat menyebabkan bayi besar adalah ibu hamil yang makan banyak, hal tersebut masih diragukan. Untuk menentukan besarnya janin secara klinis bukanlah merupakan suatu hal yang mudah. Kadang-kadang bayi besar baru dapat kita ketahui apabila selama proses melahirkan tidak terdapat kemajuan sama sekali pada proses persalinan normal dan biasanya disertai oleh keadaan his yang tidak kuat. Untuk kasus seperti ini sangat dibutuhkan pemeriksaan yang teliti untuk mengetahui apakah terjadi sefalopelvik disproporsi. Selain itu, penggunaan alat ultrasonic juga dapat mengukur secara teliti apabila terdapat bayi dengan tubuh besar dan kepala besar. Pada panggul normal, biasanya tidak menimbulkan terjadinya kesulitan dalam proses melahirkan janin yang beratnya kurang dari 4500gram. Kesulitan dalam persalinan biasanya terjadi karena kepala janin besar atau kepala keras yang biasanya terjadi pada postmaturitas tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melalui rongga panggul. Bahu yang lebar selain dapat ditemukan pada janin yang memiliki berat badan lebih juga dapat dijumpai pada anensefalus. Janin dapat meninggal selama proses persalinan dapat terjadi karena terjadinya asfiksia dikarenakan selama proses kelahiran kepala anak sudah lahir, akan tetapi karena lebarnya bahu mengakibatkan terjadinya macet dalam melahirkan bagian janin yang lain. Sedangkan penarikan kepala janin yang terlalu kuat ke bawah dapat mengakibatkan
terjadinya
cedera
sternokleidomastoideus. 3.6.
Penatalaksanaan 3.6.1. Persalinan Percobaan
pada
nervus
brakhialis
dan
muskulus
Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan. Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan
dimuka
dadanya.
Untuk
melahirkan
lengan
kiri,
penolong
menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat la hir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu
atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea. 3.6.2 Seksio Sesarea
Seksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida
tua
dan
kelainan
letak
janin
yang
tak
dapat
diperbaiki.
Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.
3.6.3. Simfisiotomi
Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi. 3.6.4 Kraniotomi dan Kleidotomi
Kraniotomi adalah suatu tindakan yang memperkecil ukuran kepala janin dengancara melubangi tengkorak janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapatdengan mudah lahir pervaginam. Sedangkan kleidotomi adalah tindakan yang dilakukan setelah janin pada presentasi kepala dilahirkan, akan tetapi kesulitan untuk melahirkan bahu karena terlalu lebar. Setelah janin meninggal, tidak ada keberatan untuk melakukan kleidotomi (memotong klavikula) pada satu atau kedua klavikula
BAB III LAPORAN KASUS I.
Identitas Pasien •
Nama
Isteri : Ny. Z Suami : Tn. S
•
Umur
Isteri
: 26 th
Suami : - th •
Pekerjaan
Isteri
: Ibu rumah tangga
Suami : Tani •
Penghasilan
Isteri : Suami : Tak menentu
•
•
II.
Alamat : Tadungduh-Bangkalan No. RM : 103211 Anamnesa (tanggal 01-12-2011 oleh DM Faesal A. Sumansyah)
Pasien dikirim oleh bidan ke IRD Rumah Sakit Syamrabu Bangkalan pada hari kamis 01-12-2011 jam 21.15 wib dengan keluhan amenorhoe 10 bulan, pasien merasa kenceng-kenceng mulai jam 14.00, ketuban merembes sejak 1minggu yang lalu, keluar darah vagina sedikit, tinggi badan 140cm. Keluhan utama
Suspect CPD Riwayat Penyakit Sekarang
Dirasakan mules / kenceng-kenceng
Keluar darah dan lendir pervaginam
Ketuban merembes sejak 1 minggu yang lalu
Dirasakan adanya gerakan janin
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat kelaianan jantung, paru, hati, ginjal, DM, hipertensi dan kelainan lain yang dapat berpengaruh pada kehamilan.
Riwayat Sosial
Tidak merokok dan minuman alkohol
Minum jamu
Minum obat dari bidan
Haid
Haid terakhir tanggal 22-02-2011 Perkiraan persalinan tanggal 29-11-2011
Menarche umur 12 th
Siklus teratur
Lama : Sedang
Dysmenorrhea : Tidak
Riwayat Obstetrik
GI P00000
Nikah 1 kali
III.
Status Presens (21/12/2011)
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan & Berat Badan : 140 cm
Vital sign Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 37,5˚ C (rectal)
Kepala
Anemi : (-)
Ikterus : (-)
Cyanosis : (-)
Dypsneu : (-)
Leher •
Trakea ditengah
•
Tidak ada benjolan abnormal
•
Tidak ada bendungan vena Thorax
•
Simetris
•
Tidak ada benjolan, massa, luka bekas operasi, dan
bentukan abnormal lainnya. Jantung •
S1 S2 tunggal
•
Murmur (-) gallop (-)
Paru-paru •
Suara napas vesikuler
•
Wheezing (-/-) ronki (-/-)
Payudara normal
Abdomen •
Bising usus 6X/menit
•
Hepar tidak teraba dan tidak nyeri tekan
•
Lien tidak teraba dan tidak nyeri tekan
•
Ginjal tidak teraba dan tidak nyeri tekan
Genitalia eksterna : oedem vulva (-)
Ekstremitas
Akral hangat +
+
--
--
+
+
--
--
Reflex fisiologis (+) Reflex patologis (-) IV.
Status Obsterikus
Muka •
Chloasma gravidarum (-)
•
Exophthalmus (-)
Leher •
oedem
Thorax
Struma (-)
•
Mammae : Membesar dan Tegang
Abdomen •
Inspeksi : Perut membesar kedepan, simetris
•
Palpasi :
Leopold I : Tinggi fundus uteri 2 jari bawah processus xyphoideus (39cm)
Leopold II : Letak punggung kanan
Leopold III : Bagian terbawah janin Kepala, Kepala belum masuk pintu atas panggul
•
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
Perkusi : tympani meteorismus (-)
•
Auskultasi : Denyut jantung janin (+) (13-14-14)
Pemeriksaan dalam •
Pembukaan 3jari
•
Ketuban (-)
V. Laboratorium Hb : 9,4 g % (talquist) VI. Diagnosa GI P00000 A/T/H CPD, PSR inpartu kala I fase laten
VII.
Terapi
Prinsip penatalaksanaan CPD pada panggul sempit ringan adalah trial of labor (percobaan persalinan). Hal ini berdasarkan bahwa selama proses persalinan terjadi perimpitan (moulge) tulang kepala janin, meregangnya hubungan tulang panggul dan dorongan his adekuat yang terus menerus sehingga mengakibatkan ukuran kepala lebih mengecil sedang ukuran panggul sedikit lebih luas. Dan dari hasil observasi dari jam 21.30 sampai jam 05.00 tenyata terjadi protection disorser (perpanjangan fase aktif dan penurunan kepala) sehingga pada kehamilan harus di terminasi dengan sectio caesarea indikasi CPD. Persiapan Ibu : •
Penderita diberi makanan yang mudah dicerna pada malam sebelum operasi
•
Puasa sekitar 6 jam sebelum operasi
•
Pasang infus RL Flas I
•
Pasang Dauer cateter
•
Lakukan scerent
•
Laporan Operasi Sectio Caesaria : 1.
Antiseptic lapangan operasi dengan betadine 10 % dan
dipersempit dengan duk steril 2.
Insisi kulit perut dan subkutis low midline pada bekas luka
operasi 3.
Sayatan kecil pada fasia musculus recti abdommis dan dengan
bantuan pinset anatomis lalu fascia digunting kebawah dan keatas 4.
M. Recti abdommis di kuakkan secara tumpul ke lateral
sehingga peritoneum bebas
5.
Peritoneum parietalis dijepit dengan pinset anatomis, diangkat,
digunting keatas dan bawah, pinggir-pinggirnya di klem (peritoneal klem) 6.
Eksplorasi : •
Uterus sebesar aterm
•
Adneksa kanan kiri normal
Terapi LSCS (Lower Segment Caesarean Section) : •
Insisi segmen bawah rahim melintang (transversal) ± 10 cm
berbentuk konkaf sampai endometrium. Endometrium ditembus secara tumpul dengan jari. •
Janin dilahirkan dengan meluksir kepala
Apgar Score 8-9 / jenis kelamin laki-laki / berat 2600 g / panjang 49 cm
7.
•
Ketuban jernih
•
Plasenta di fundus lengkap, dilahirkan secara manual Segmen bawah rahim dijahit secara jelujur festoon dengan
benang cromix no.2. 8.
Cavum abdomen ditutup langsung, dijahit lapis demi lapis.
- Fascia m.recti abdominis dijahit secara jelujur feston dengan benang safil no.1 - Kulit dijahit satu-satu side.
Diagnosa Pre Operasi (DPO) : G I P00000 A/T/H trial of labor gagal CPD, PSR inpartu kala I fase aktif Diagnosa Durante Operasi (DDO) : G I P00000 A/T/H trial of labor gagal CPD, PSR Terapi : LSCS (Lower Segment Caesarea Section) Terapi Post Operasi : •
Infus RL & D5 2:2
•
Cefotaxime 3x1 vial
•
Drip induxin 1 amp sampai dengan 24 jam
•
Vitamin B1 3x1 amp
•
Kalnex 3x1 amp
•
Pospargin 3x1 amp
BAB IV PEMBAHASAN
Berdasarkan uraian laporan kasus pada bab sebelumnya, berikut akan dibahas diagnosis dan penanganan kasus ini. Ny.Z usia 26 tahun dengan kehamilan 40 minggu didapatkan data HPHT 2 -2- 2011 perkiraan hari persalinan 29-112011. Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan amenore 10 bulan, mules-mules mulai jam 14.00, pendarahan pervagina positif, dan ke tu ba n m er em be s s ej ak 1 m in gg u y an g l al u, P as ie n m e n g a k u t i d a k m e mi l ik i
r i wa y a t s a ki t
p a ng g ul ,
m a up u n c e de r a p a ng g ul .
D a r i pemeriksaan luar obstetri didapatkan janin tunggal aterm hidup. Kepala janin belum memasuki pintu atas panggul. Dari pemeriksaan pe lvime tri klinis didapatkan L í n e a i n n o m i n a t a t e r a b a s e l u r u h n y a , normal
línea
innomina ta
terab a
1 / 3 - 1 / 3 , memperkuat d ugaan
adanya penyempitan transversal pintu atas panggul. Dari rumus Johnson-Toshack didapatkan taksiran berat janin 2480 gr. sehingga dapat disingkirkan adanya makrosomia. Pada pasien ini dilakukan partus p e r c o b a a n n a m u n g a g a l , y a n g s e m a k i n m e n g u a t k a n d u g a a n ke
ara h
d i s p r o p o r s i s ef al op el vi k.
P as ie n me nj al an i s eks io
c ae sa ri a
set el ah par tus per cob aa n gag al, dan didapatkan bayi laki-laki dengan berat lahir 2600 gr. Pada pasien diberikan terapi yaitu antibiotik untuk menghindari infeksi
yang
m e ru pa k an
k om pl i ka si
o pe r as i,
a na l ge t ik
u nt u k
menghilangkan rasa sakit, methyl ergometrin untuk uterotonika.
BAB IV KESIMPULAN 1. Cephalopelvic Disproportion (CPD) adalah diagnosa medis yang digunakan
ketika kepala bayi dinyatakan terlalu besar untuk muat melewati panggul ibu. Disproportion sefalopelvic adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvic disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya./ 2.
Pada ibu ini dirasakan mules / kenceng-kenceng sejak jam 14.00, keluar darah pervaginam, ketuban merembes sejak 1minggu yang lalu. Sedangkan dari pemeriksaan dalam ada pembukaan serviks 3cm. Sehingga dapat dikatakan ibu ini inpartu.
3. Diagnosa akhir GI P00000 A/T/H dengan CPD, PSR. 4. Karena trial af labour gagal, maka terminasi kehamilan dilakukan dengan
seksio cesarea.
DAFTAR PUSTAKA
Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BPSP, 2008.
Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.
Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.
Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.
Sari Wardani MP, Indikasi Operasi Caesar Pada Pasien Dengan Disproporsi Kepala Panggu,http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=indikasi+operasi+caesar+pada+pasien+dengan+disproporsi+kepala+panggul&h ighlight=search, 22 of Sep, 2010 [03:07 UTC] Pbl 25 Distosia Et Causa Cpd Pata, http://www.scribd.com/doc/59856124/Pbl-25Distosia-Et-Causa-CPD-Pata Presus Cpd Ruu, http://www.scribd.com/doc/75701319/PRESUS-CPD-RUU