”Pemeriksaan Bleeding Time & Clotting Time”
Oleh : NI PUTU PURI ARTINI P07134014014 Semester IV
Jurusan Analis Kesehatan Politeknik Kesehatan Denpasar Tahun akademik 2015-2016 PRAKTIKUM I Pemeriksaan Bleeding Time & Clotting Time
Hari, tanggal : Selasa, 20 September 2016 Tempat Praktikum : Laboratium Hematologi
I.
TUJUAN 1. Mahasiswa dapat mengetahui cara pemeriksaan bleeding time (masa perdarahan). 2. Mahasiswa dapat melakukan cara pemeriksaan dan menentukan hasil pemeriksaan bleeding time (masa perdarahan) pada pasien. 3. Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami teknik atau cara melakukan pemeriksaan clotting time (masa pembekuan darah). 4. Mahasiswa dapat melakukan pemeriksaan clotting time. II.
METODE 1. Bleeding time dengan Metode Duke 2. Clotting time dengan Metode Lee and White modifikasi
III.
PRINSIP Prinsip pemeriksaan bleeding time adalah menghitung lamanya perdarahan sejak terjadi luka kecil pada permukaan kulit sampai berhenti secara spontan. Perdarahan buatan dibuat pada pembuluh darah lalu tetesan darah diserap dengan kertas saring setiap 30 detik dan dihitung waktu sampai perdarahan berhenti. Prinsip pemeriksaan clotting time adalah darah vena diambil dan dimasukkan ke dalam tabung kemudian dibiarkan membeku. Selang waktu dari saat pengambilan darah sampai saat darah membeku dicatat sebagai masa pembekuan.
I. DASAR TEORI A Faal Hemostasis Hemostasis adalah kemampuan alami untuk menghentikan perdarahan pada lokasi luka oleh spasme pembuluh darah, adhesi trombosit dan keterlibatan aktif faktor koagulasi, adanya koordinasi dari endotel pembuluh darah, agregasi trombosit dan aktivasi jalur koagulasi. Fungsi utama mekanisme koagulasi adalah menjaga keenceran darah (blood fluidity) sehingga darah dapat mengalir dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk thrombus sementara atau hemostatic thrombus pada dinding pembuluh darah yang mengalami kerusakan (vascular injury). Bilamana terdapat luka pada pembuluh darah, segara akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah sehingga aliran darah ke pembuluh darah yang terluka berkurang. Kemudian trombosit akan berkumpul dan melekat pada bagian pembuluh darah yang terluka untuk
membentuk sumbat trombosit. Faktor pembekuan darah yang diaktifkan akan membentuk benang-benang fibrin yang akan membuat sumbat trombosit menjadi non permeabel sehingga perdarahan dapat dihentikan.
Gambar 1: Faal Hemostasis Hemostasis terdiri dari enam komponen utama, yaitu: trombosit, endotel vaskuler, procoagulant plasma protein faktors, natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup, dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan faal hemostasis dengan baik. Interaksi komponen ini dapat memacu terjadinya thrombosis disebut sebagai sifat prothrombotik dan dapat juga menghambat proses thrombosis yang berlebihan, disebut sebagai sifat antithrombotik. Faal hemostasis dapat berjalan normal jika terdapat keseimbangan antara faktor prothrombotik dan faktor antithrombotik. Pedarahan mungkin diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah, trombosit, ataupun sistem pembekuan darah. Bila gejala perdarahan merupakan kalainan bawaan, hampir selalu penyebabnya adalah salah satu dari ketiga faktor tersebut diatas kecuali penyakit Von Willebrand. Sedangkan pada kelainan perdarahan yang didapat, penyebabnya mungkin bersifat multipel. Oleh karena itu pemeriksaan penyaring hemostasis harus meliputi pemeriksaan vasculer, treombosit, dan koagulasi. Biasanya pemeriksaan hemostasis dilakukan sebelum operasi. Beberapa klinisi membutuhkan pemerikasaan hemostasis untuk semua penderita pre operasi, tetapi ada juga membatasi hanya pada penderita dengan gangguan hemostasis. Yang paling penting adalah anamnesis riwayat perdarahan. Walaupun hasil pemeriksaan penyaring normal, pemeriksaan hemostasis yang lengkap perlu dikerjakan jika ada riwayat perdarahan.
B Patofisiologi dan Pemeriksaan Laboratorium Faal Hemostasis
Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis primer dan hemostasis sekunder. Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen trombosit. Disini terbentuk sumbat trombosit (trombosit plug) yang berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Sedangkan pada hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Disini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug. Proses koagulasi pada hemostasis sekunder merupakan suatu rangkaian reaksi dimana terjadi pengaktifan suatu prekursor protein (zymogen) menjadi bentuk aktif. Bentuk aktif ini sebagian besar merupakan serine protease yang memecah protein pada asam amino tertentu sehingga protein pembeku tersebut menjadi aktif. Sebagai hasil akhir adalah pemecahan fibrinogen menjadi fibrin yang akhirnya membentuk cross linked fibrin. Proses ini jika dilihat secara skematik tampak sebagai suatu air terjun (waterfall) atau sebagai suatu tangga (cascade). Proses koagulasi dapat dimulai melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik (extrinsic pathway) dan jalur intrinsik (intrinsic pathway). Jalur ekstrinsik dimulai jika terjadi kerusakan vaskuler sehingga faktor jaringan (tissue factor) mengalami pemaparan terhadap komponen darah dalam sirkulasi. Faktor jaringan dengan bantuan kalsium menyebabkan aktivasi faktor VII menjadi FVIIa. Kompleks FVIIa, tissue factor dan kalsium (disebut sebagai extrinsic tenase complex) mengaktifkan faktor X menjadi FXa dan faktor IX menjadi FIXa. Jalur ekstrinsik berlangsung pendek karena dihambat oleh tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Jadi jalur ekstrinsik hanya memulai proses koagulasi, begitu terbentuk sedikit thrombin, maka thrombin akan mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa lebih lanjut, sehingga proses koagulasi dilanjutkan oleh jalur intrinsik. Jalur intrinsik dimulai dengan adanya contact activation yang melibatkan faktor XII, prekalikrein dan high molecular weigth kinninogen (HMWK) yang kemudian mengaktifkan faktor IX menjadi FIXa. Akhir-akhir ini peran faktor XII, HMWK dan prekalikrein dalam proses koagulasi dipertanyakan. Proses selanjutnya adalah pembentukan intrinsic tenase complex yang melibatkan FIXa, FVIIIa, posfolipid dari PF3 (trombosit factor 3) dan kalsium. Intrinsic tenase complex akan mengaktifkan faktor X menjadi FXa. Langkah berikutnya adalah pembentukan kompleks yang terdiri dari FXa, FVa, posfolipid dari PF3 serta kalsium yang disebut sebagai prothrombinase complex yang mengubah prothrombin menjadi thrombin yang selanjutnya memecah fibrinogen menjadi fibrin. Pemeriksaan faal hemosatasis adalah suatu pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui faal hemostatis serta kelainan yang terjadi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari riwayat perdarahan abnormal, mencari kelainan yang mengganggu faal hemostatis, riwayat pemakaian obat, riwayat perdarahan dalam keluarga. Pemeriksaan faal hemostatis sangat penting dalam mendiagnosis diatesis hemoragik. Pemeriksaan ini terdiri atas: 1
Tes penyaring
Percobaan pembendungan
2
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Hitung trombosit
Masa protombin plasma (Prothrombin Time, PT)
Masa tromboplastin partial teraktivasi (Activated partial thromboplastin time, APTT)
Masa trombin (Thrombin time, TT)
Tes khusus
Tes faal trombosit
Tes Ristocetin
Pengukuran faktor spesifik (faktor pembekuan)
Pengukuran alpha-2 antiplasmin
Hemostasis adalah suatu proses penghentian perdarahan yang bersifat fisiologis pada pembuluh darah yang cedera untuk mencegah hilangnya darah. Salah satu mekanismenya adalah dengan terjadinya proses pembekuan darah. Pembekuan darah sendiri terjadi dengan melibatkan berbagai komponen di dalam darah. Pembekuan darah ini timbul bila setelah terjadi konstriksi pembuluh darah dan pembentukan sumbat trombosit tidak berhasil menghentikan perdarahan yang terjadi.1,2 Mekanisme pembekuan darah terbagi melalui 2 jalur utama, yaitu jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Proses ini membutuhkan faktor–faktor pembekuan darah, yang sampai saat ini telah dikenal sebanyak 15 faktor. Di antara kedua jalur tesebut jalur yang dipakai bersama, disebut sebagai jalur umum / jalur bersama, dan satu terdapat satu jalur lain yaitu jalur eksogen. Secara fisiologis, proses pembekuan darah ini akan dikendalikan oleh sistem fibrinolitik dan anti koagulasi. Kedua sistem tersebut bertugas merusak hasil bekuan darah yang tidak diharapkan oleh tubuh. Jadi hemosatasis merupakan kerja sama di antara
a dua mekanisme tersebut.1-3 b Bleeding Time Bleeding time (BT) menilai kemampuan darah untuk membeku setelah adanya luka atau trauma, dimana trombosit berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk
bekuan. Bleeding time digunakan untuk pemeriksaan penyaring hemostasis primer atau interaksi antara trombosit dan pembuluh darah dalam membentuk sumbat hemostatik, pasien dengan perdarahan yang memanjang setelah luka, pasien dengan riwayat keluarga gangguan perdarahan. Bleeding Time dilakukan untuk menilai factor-faktor hemostatis yang letakknya extravaskuler dimana keadaan dinding kapiler dan jumlah trombosit juga berpengaruh. Ada beberapa metode dalam Bleeding Time yaitu : a. Metode ivy Metode Ivy adalah format tradisional untuk tes ini. Dalam metode Ivy, tekanan darah manset ditempatkan di lengan atas dan meningkat sampai 40 mmHg. Sebuah pisau bedah atau pisau bedah yang digunakan untuk melakukan tusukan luka di bagian lengan bawah. Perangkat, pisau otomatis pegas paling umum digunakan untuk membuat potongan berukuran standar. Kawasan ditikam dipilih sehingga tidak ada vena superfisialis. Ini pembuluh darah, karena ukuran mereka, mungkin kali pendarahan lagi, terutama pada orang dengan pendarahan cacat. Waktu dari ketika luka menusuk dibuat sampai pendarahan semua telah berhenti diukur dan disebut waktu perdarahan (Bleeding Time). Setiap 30 detik, handuk kertas digunakan untuk membersihkan dari darah. Tes ini selesai ketika pendarahan telah berhenti sepenuhnya. Nilai normal untuk bleeding time adalah 1-6 menit. Tes bleeding Time di lakukan untuk mengetahui aktivitas pembekuan darah dan mendiagnosa masalah pendarahan. Nilai normal untuk bleeding time adalah 1-6 menit. 2. Metode duke Untuk metode Duke, dibuat di kuping telinga atau ujung jari yang ditusuk untuk menyebabkan perdarahan. Metode Duke menggunakan lanset steril, dengan lokasi di cuping telinga 1 luka standar, dan memiliki waktu pendarahan normal 1-3 menit. Dengan metode ini, pasien ditusuk dengan jarum atau pisau bedah khusus, terutama pada cuping atau ujung jari, setelah swabbed dengan alcohol. Tusukan adalah sekitar 3-4 milimeter. Tiap 30 detik selanjutnya, hisap tetesan darah dengan kertas saring. Metode ivy menggunakan lanset steril/template tensimeter 40 mmHg, dengan lokasi di volar lengan bawah 2 luka standar (6×1 mm, jarak 1 cm), dengan waktu pendarahan normal yaitu 1-7 menit. Seperti dalam metode Ivy, tes ini waktunya dari awal pendarahan sampai pendarahan benar-benar berhenti. Kerugian dengan metoda Duke adalah bahwa tekanan pada vena darah di daerah menusuk tidak konstan dan hasil yang dicapai kurang dapat diandalkan. Keuntungan dengan metode Duke adalah bahwa bekas luka tidak tetap setelah ujian. Metode lain dapat menyebabkan bekas luka, garis rambut kecil di mana luka tersebut dibuat. Namun, ini adalah sebagian besar perhatian kosmetik. Tidak ada persiapan khusus yang dibutuhkan pasien untuk tes ini. daerah yang akan ditusuk harus dibersihkan dengan alkohol. alkohol harus ditinggalkan di kulit cukup lama untuk membunuh bakteri pada tempat luka. Alkohol harus dikeluarkan sebelum menusuk lengan karena alkohol akan berdampak buruk hasil tes oleh pembekuan menghambat. Nilai normal: 1-3 menit dgn batas toleransi 3-6 menit
b. Clotting Time Clotting Time adalah waktu yang di perlukan darah untuk membeku atau waktu yang di perlukan saat pengambilan darah sampai saat terjadinya pembekuan. Hal ini menunjukkan seberapa baik platelet berinteraksi dengan dinding pembuluh darah untuk membentuk pembekuan darah. Trombin waktu membandingkan tingkat pasien pembentukan gumpalan dengan sampel dari normal plasma dikumpulkan. Trombin yang ditambahkan pada sampel plasma. Jika plasma tidak segera membeku, itu berarti kekurangan (fibrinogen kuantitatif) atau cacat kualitatif (fibrinogen disfungsional). Jika seorang pasien yang menerima heparin( substansi yang berasal dari bisa ular reptilas)e disebut digunakan bukan trombin. Reptilase memiliki tindakan yang mirip dengan trombin tetapi tidak seperti trombin tidak dihambat oleh heparin. Trombin waktu dapat diperpanjang oleh: heparin, produk degradasi fibrin, antikoagulan lupus.
Dalam bidang tes koagulasi, Clotting time adalah salah satu yang paling prosedural sederhana. Setelah membebaskan plasma dari seluruh darah dengan sentrifugasi, Trombin yang ditambahkan pada sampel plasma. bekuan ini terbentuk dan terdeteksi optikal atau mekanis dengan alat koagulasi. Waktu antara penambahan trombin dan pembentukan gumpalan dicatat sebagai Clotting time. II.ALAT BAHAN a. Alat A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Lancet steril Stopwatch Autoclick holder Tabung reaksi Rak tabung reaksi Spuite 3 cc Tourniquet Plester
b. Bahan 1. Sediaan apus darah tepi kode 319 2. Oil imersi 3. Tissue lensa 4. Alat tuli
a. CARA KERJA Metode Duke 1. Alat dan bahan disiapkan 2. Cuping daun telinga didesinfeksi dengan kapas alkohol 70 % dan ditunggu hingga kering. 3. Cuping daun telinga sedikit ditekan dan bagian pinggir bawahnya ditusuk dengan lancet steril sedalam ± 2 mm. 4. Stopwatch dihidupkan saat darah mulai keluar dan tekanan pada cuping daun telinga dilepaskan. 5. Kemudian, darah yang keluar atau menetes dihisap dengan kertas saring setiap 30 detik. 6. Stopwatch dihentikan saat darah berhenti mengalir. 7. Waktu perdarahan (bleeding time) dicatat. b. Metode Lee and White 1. Alat dan bahan disiapkan. 2. 3 buah tabung reaksi disiapkan. 3. Pengambilan datah dilakukan pada pasien dengan spuite 3 cc. Pada saat darah terlihat masuk pada jarum, stopwatch lalu dijalankan. Darah diambil sebanyak 3 cc. 4. Jarum pada spuite dilepaskan dan dialirkan perlahan-lahan 1 ml darah kedalam 5.
tiap tabung. Darah dibiarkan 4 menit dalam tabung terhitung saat pengambilan darah
(stopwatch tetap dijalakan dari awal darah masuk dalam jarum). 6. Tiap 30 detik, tabung pertama diangkat dari rak dan dimiringkan 45º untuk melihat apakah sudah terjadi pembekuan. Dalam tindakan itu, jagalah jangan sampai tabung lain tergoyang-goyang. 7. Setelah darah dalam tabung pertama itu beku, tabung kedua juga diperiksa tiap 30 detik juga terhadap adanya pembekuan. Waktu dicatat. 8. Tindakan yang sama dilakukan pada tabung ketiga dan waktunya dicatat. 9. Masa pembekuan darah adalah masa pembekuan rata-rata dari ketiga tabung. NILAI RUJUKAN Bleeding time Clotting time
III.
: 1-3 menit : 6-15 menit
HASIL PENGAMATAN
IV.
PEMBAHASAN
V. KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA http://adln.lib.unair.ac.id/files/disk1/534/gdlhub-gdl-s1-2013-yuniarputr-26659-10.bab2.pdf
Denpasar, 30 Mei 2016 Praktikan
(Ni Putu Puri Artini) P07134014014
Lembar Pengesahan
Pembimbing I
Pembimbing II
(dr. Sianny Herawati, Sp. PK)
(Rini Riowati, B. Sc) Pembimbing III
Pembimbing IV
(I Ketut Adi Santika, A.md. A.K) (Luh Putu Rinawati, A.md. A.K)
Pembimbing V
(Kadek Aryadi Hartawiguna, A.md. A.K)
