bruyneel2016

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Evalua Eval uaci ción ón de la pr prop opio ioce cepc pció ión: n: prue pr ueba bass de est stat ateest stes esia ia y ci cine nest stes esiia A.-V.. Bruyneel A.-V La propiocepción es  La propiocepción es un un concepto directamente  directamente implicado implicado en la  la capacidad  capacidad de  de un un paciente  para pa ra de desa sarr rrol olla lar  r  una  estrategia  postural  y  dinámica  eficaz. El  envejecimiento y  las  patolog pat ologías ías que  que implican implican inestabilidad  deterioran algunas  informaciones  propioceptivas  esenci ese nciale aless par para  a la  la programación programación del  del movimiento. movimiento. Así, durante  durante la  la evaluación evaluación propioceptiva ti va de  de un un paciente, las  las pruebas  pruebas posturales  posturales dinámicas  dinámicas deben deben completarse  completarse con con las  las pruebas  pruebas  de esta estatest testesi esia  a y  y de  de cinestesia. cinestesia. El  El sentido sentido posicional  posicional puede  puede evaluarse  evaluarse de  de forma  forma pasiva  pasiva o o acti ac tiva va en todas  las  articulaciones, con el  fin de  conocer  la  evolución del  error  posicionall de na del l paciente  paciente  durante  su  tratamiento. Si  bien la  reproducibilidad  de  las  pruebas  es  de bu buen ena  a calidad, calidad, hay  que  que identificar  identificar los  los  factores  que  que influyen influyen en las  las pruebas, pruebas, como el  seguimiento segui miento visual visual,, la  la capacidad  capacidad de  de memorización memorización o incluso una  una contención contención externa. La  evaluación evalu ación del  del umbral  umbral de  de detección detección de  de movimiento movimiento es  es más  más compleja, compleja, lo que  que explica  explica el  el uso uso casii sist cas sistemá emátic tico o de  de medios  medios de  de movilizaciones  movilizaciones pasivas  pasivas mecánicas. mecánicas. La  La reproducibilidad  reproducibilidad de  de  las pru prueba ebas  s de  de cinestesia  cinestesia todavía  todavía no no está  está bien bien estudiada, a  a pesar  pesar de  de que  que las  las pruebas  pruebas desdescritas cri tas y  y de  de aplicación aplicación usual  usual son son numerosas. La  La actividad  actividad deportiva  deportiva y  y la  la contención contención externa  mejo me jora ran n el  el umbral  umbral de  de detección detección de  de movimiento. movimiento. Además, algunos  algunos trabajos  trabajos demuestran demuestran un ef efec ecto to positivo de  de la  la rehabilitación rehabilitación propioceptiva  propioceptiva sobre  sobre las  las capacidades  capacidades estatestésicas  estatestésicas  y cin cinest estésic ésicas  as de  de los  los pacientes. pacientes. La  La integración integración sistemática  sistemática de  de las  las pruebas  pruebas de  de cinestesia  cinestesia y  y  estate est atestes stesia ia en la  valoración propioceptiva  mejora  mucho la  comprensión del  contexto fisiopatológi fisiopa tológico. co. Sin embargo, para  desarrollar  una  estrategia  terapéutica  adecuada, el  terapeuta terap euta debe  debe aplicar  aplicar una  una metodología  metodología de  de prueba  prueba precisa  precisa que  que permita  permita limitar  limitar los  los sesgos. sesgos. © 201 2016 6 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s.

Palabras clave: Evaluación; Propiocepción; Sentido posicional;

Umbral de detección de movimiento

Plan ■

■

■

■

■

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  In Introducción

1

Elementos cie ienntífi íficcos y clín íniicos de una prueba correcta Propiocepción y su evaluación Evaluación de d el er e rror po p osicional: es e statestesia Evalua Eva luació ciónn del umb umbral ral de det detecc ección ión de mov movimie imiento nto:: cinestesia

1 2 2 3

Evaluación de la la columna vertebral

4

Metodología de de la l as pr pruebas de de es estatestesia Metodología de de la las pr pruebas de de ci cinestesia

4 4

Evaluación de de lo los mi miembros su superiores

6

Metodología de de la l as pr pruebas de de es estatestesia Metodología de de la las pr pruebas de de ci cinestesia

6 7

  Ev Evaluación de de lo los mi miembros in inferiores

7

Cumula lattive Somatosensory Impairment Index (CSII) Metodología de de la l as pr pruebas de de es estatestesia Metodología de de la las pr pruebas de de ci cinestesia

7 7 9

  Co Conclusión

9

EMC- Kin Kines esite iterap rapia ia - Me Medic dicina ina fís física ica Volum olumee 37> n◦ 4 > noviem noviembre2016 bre2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(16)78903-1

Introducción

Elementos Elemen tos cie cientí ntífic ficos os y clí clínic nicos os de un una a pr prue ueba ba co corr rrec ecta ta En la práctica profesional del kinesiterapeuta, la evaluación de ción debe be ocupar un lugar central en la organización del tratamiento. La modelización del tratamiento revela que la eva evalua luació ción n clínica y la recogida de datos van seguida por una interpretación que conduce al diagnóstico y al pronóstico [1] . Es cuando el profesional puede construir, según la práctica basada en la evidencia, una estrategia terapéutica apoyada en esta interpretación, en los últimos conocimientos científicos, en su propia experiencia y en la pre prefer ferenc encia ia del paciente [2] . La eficacia del tratamiento debe evaluarse con las pruebas de valoración. Así, cuando el trat tratamient amiento o se basa en pruebas de baja calidad, el riesgo de elecc elecciones iones inapropiadas es elevado y puede conducir a la inefica ineficacia cia o a la exposición del paciente a algún peligro. Por lo tanto, en la práctica kinesiterapéutica es esencial privilegiar las pruebas que mejor representen la realidad del pac pacien iente. te. La calidad de la prueba depende de su descripción inicial, cia l, de las propiedades intrínsecas del instrumento, de las características del medio ambiente, de las posibilidades

1

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Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

de su transposición al paciente a pesar de la patología, de la pericia del evaluador y de la posibilidad de acceder a la prueba. Inicialmente, cualquier instrumento (goniómetro, inclinómetro, balanza, etc.) debe ser escogido según sus características de validez, alcance, precisión, linealidad, capacidad discriminante, resolución e histéresis. Para conocer las propiedades de una prueba clínica, en primer lugar hay que hacer un estudio científico de la validez y la reproducibilidad [3] . El objetivo de la validez es verificar que la prueba mide exactamente lo que se pretende medir, lo cual se estudia por comparación con otra prueba «de referencia». La reproducibilidad es la concordancia de las repeticiones de una medición en personas sanas o enfermas en condiciones estables. Se distingue la reproducibilidad intraevaluador, que determina la concordancia de las mediciones obtenidas entre dos pruebas sucesivas por el mismo examinador, y la reproducibilidad interevaluadores, que determina la concordancia de las mediciones entre dos examinadores que efectúan la misma evaluación. Las pruebas estadísticas que se usan para las valoraciones cuantitativas son los coeficientes de correlación intraclases (ICC), que oscilan entre 0 (ninguna reproducibilidad) y 1 (reproducibilidad perfecta)  [4] .

Cuadro 1.

Resumen de los elementos generales de las pruebas de estatestesia y cinestesia. Variable

Sentido posicional Umbral de detección de movimiento

Ambiente

Tranquilo y poco luminoso

Tranquilo y poco luminoso

Técnica

Más bien manual

Más bien mecánica externa

Posición de la prueba

Acostado o sentado Acostado o sentado estabilizando el estabilizando el segmento proximal segmento proximal

Ojos

Cerrados

Cerrados

Oídos

No definido

Tapados

Tipo de movimiento Pasivo/activo

Pasivo

Velocidad del movimiento

< 1◦ /s (muy lenta)

Número de ensayos De tres a cinco

De tres a cinco

Parámetro(s) medido(s)

Diferencia entre la angulación diana y la posición encontrada por el paciente grados, centímetros, etc.)

Diferencia entre la posición básica y la situación en la que el paciente siente el movimiento (milisegundos, grados, etc.)

Capacidad de memorización

Sí

No

Capacidad de atención

Muy importante

Muy importante

Propiocepción y su evaluación La propiocepción es un flujo sensorial continuo y habitualmente inconsciente que proviene de los músculos, de los tendones, de las articulaciones y de la piel, y gracias al cual se controlan la tensión muscular, el equilibrio y el movimiento [5] . Dos componentes son esenciales para obtener una estrategia de estabilización eficaz: la capacidad para percibir la posición de un segmento en el espacio (estatestesia) y la capacidad para detectar un movimiento (cinestesia)   [6, 7]. Las informaciones proceden sobre todo de los husos neuromusculares (HNM), pero también de los órganos tendinosos de Golgi, los sensores cutáneos y los mecanorreceptores capsulares [8] . Los HNM cumplen una función dinámica de detección de la velocidad del movimiento y una función estática de identificación de la longitud del músculo  [5] . Las aferencias cutáneas también tendrían un papel determinante en la propiocepción [9] , contribuyendo con las informaciones asociadas al sentido y a la dirección de movimiento [8] . Así, la anestesia de la planta del pie provoca una perturbación postural considerable y modifica las estrategias posturodinámicas durante la marcha   [10] . En la práctica clínica, la evaluación propioceptiva debe enfocarse según dos aspectos: por un lado, propioceptivo somático y, por otro, a través de pruebas funcionales de evaluación de las estrategias posturales dinámicas. Estas pruebas permiten evaluar la resultante global del funcionamiento del sistema propioceptivo sin determinar el origen de las deficiencias y, por consiguiente, son incompletas para identificar las deficiencias propioceptivas. Ahora bien, numerosos métodos de rehabilitación pueden mejorar la calidad de la respuesta funcional mediante un trabajo analítico centrado en la estatestesia y la cinestesia. Para evaluar la sensibilidad propioceptiva somática, la evaluación suele constar de prueba cutáneas (grafestesia, palestesia, barestesia, topografía) y una evaluación del error posicional y del umbral de detección de movimiento [6, 11]. En este artículo se estudiarán sólo las pruebas estatestésicas y cinestésicas, excepto en el Cumulative Somatosensory Impairment Index, que es una prueba global.

Evaluación del error posicional: estatestesia La prueba de sentido posicional representa la estatestesia, es decir, la capacidad para percibir la posición de un segmento en el espacio. Estas pruebas han sido propuestas de forma sistemática por Gandevia et al para

2

Lenta/normal

evaluar la propiocepción luego de un estudio muy preciso sobre la mu˜ neca   [12] . Más tarde, en numerosos estudios se perfeccionó la metodología de las pruebas para muchas articulaciones, al tiempo que evaluaban la reproducibilidad de las pruebas y los parámetros que incidían sobre los errores posicionales. La medición de la estatestesia responde a los mismos principios metodológicos en todas las articulaciones (Cuadro 1)   [13] . Se coloca al paciente en una posición cómoda para limitar las compensaciones y con los ojos cerrados para limitar la retroalimentación visual. A continuación, el kinesiterapeuta o un dispositivo mecánico externo coloca la articulación en una posición «diana» durante 3-5 segundos, con el fin de que el paciente pueda sentir la posición de los segmentos   [14, 15]. La articulación vuelve a colocarse en posición neutra, antes de ser movilizada hacia la posición diana. Cuando el paciente se˜ nala que se encuentra en la posición de referencia, el terapeuta revela la diferencia en relación con la posición diana, que corresponde al «error posicional». Las pruebas suelen efectuarse tres veces, y en la evaluación se tiene en cuenta el promedio de las tres mediciones. La estatestesia puede evaluarse durante la movilización pasiva, un movimiento activo guiado o incluso reproduciendo una angulación a partir de una imagen   [16] . Goble et al proponen también una reproducción de la angulación diana a partir del miembro homolateral o contralateral   [17] . La elección depende ante todo de las condiciones clínicas: si no es posible obtener una contracción eficaz del músculo agonista, el error posicional puede evaluarse de forma pasiva. En relación con todas las articulaciones evaluadas, la reproducibilidad intraevaluador oscila entre un ICC = 0,48 y un ICC = 0,96 [16, 18], mientras que la reproducibilidad interevaluadores lo hace entre un ICC = 0,58 y un ICC = 0,93 (Cuadro 2) [14, 16, 18–21]. Los valores dependen mucho de los segmentos movilizados y del instrumento. Así, se privilegian los instrumentos de medición más fiables. El goniómetro es el que más se usa por su fácil manejo y menor coste, aunque tiene algunos límites   [37] . EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

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Cuadro 2.

Resumen de las pruebas estatestésicas. Zonas

Articulación

Resultados de pacientes Reproducibilidad controles intraevaluador 

Columna vertebral Columna cervical 0,36- 0,58 cm

Miembro superior

Miembro inferior

Reproducibilidad Referencias interevaluadores

ICC = 0,48 en extensión ICC = 0,82 en flexión

ICC = 0,51- 0,75

Juul  [22]

Columna lumbar

0,36 cm

ICC = 0,79

ICC = 0,38- 0,90

Enoch  [19] Petersen  [13]

Hombro

3,6◦ (flexión) a 6,7◦ (rotación)

ICC = 0,60 (goniómetro) ICC = 0,70 (inclinómetro) ICC = 0,86 (puntero láser)

ICC = 0,50 (goniómetro) ICC = 0,67 (inclinómetro) ICC = 0,76 (puntero láser)

Vafadar  [23] Lubiatowski [24] Dover  [15]

Codo

5,6◦

ICC = 0,59

NA

Juul-Kristensen  [25] Walsh  [26] Proske  [27]

Mu˜ neca

2,15◦ (flexión) 3,7◦ (extensión)

ICC = 0,58

NA

Gay  [28] Capello  [29] Khamwong [18]

Dedo

5,72◦ (índice) 1,23 ± 0,26 (prueba con pelotas)

ICC = 0,92

NA

Wycherley  [30] Kalish  [31]

Articulación coxofemoral

1,28◦ (abducción) 1,56◦ (flexión)

ICC 0,75- 0,93

NA

Arvin  [32]

Rodilla

5,85◦ (flexión 20◦ ) 2,44◦ (flexión 60◦ )

ICC = 0,91

ICC = 0,91

Sahin  [33] Hurkman [34]

Tobillo

1,6◦ (flexión plantar) 2,3◦ (inversión) 2,9◦ (eversión)

ICC = 0,94 (10◦ ) a 0,98 (20◦ ) NA

Deshpande  [35] Sekir  [36]

NA: elemento no analizado.

En este sentido, necesita puntos de referencia cuya exactitud depende de forma directa de la calidad de la palpación efectuada por el terapeuta. Ahora bien, los niveles de reproducibilidad tras la palpación ósea son bajos, y el uso de tres puntos de referencia aumenta el riesgo de error [38] . La ventaja del inclinómetro es que limita el número de puntos de referencia necesarios para la evaluación del error posicional y, por tanto, depende menos de la calidad de la palpación. Estos elementos pueden explicar los ICC sistemáticamente más bajos para el goniómetro en comparación con el inclinómetro en la evaluación articular   [39] . Para la evaluación estatestésica se proponen otras técnicas específicas. Por esta razón, los ICC se asocian de forma sistemática a la presentación del método de las pruebas, a efectos de que el clínico pueda escoger el método en función de la articulación en estudio, de las condiciones clínicas del paciente y de los instrumentos a disposición. Los resultados obtenidos con relación al error posicional dependen del tipo de articulación (Cuadro 2). Por esta razón, más adelante se precisan los valores para cada región. En cambio, en numerosos estudios se han se˜ nalado los factores internos y externos que modifican la estatestesia. En primer lugar, la prueba de sentido posicional depende mucho de las capacidades de memorización de los pacientes  [7] , de modo que es difícilmente aplicable en los que tienen trastornos de memoria. La crioterapia local parece aumentar el error posicional, sobre todo en el tobillo  [40] , mientras que los efectos de inmersión en agua fría serían más controvertidos [41] . Los ejercicios que incluyen una imagen mental aumentarían la capacidad para percibir la posición de los miembros en el espacio, pero esto parece haberse probado sólo a nivel cervical   [42] . Un vendaje de tipo neuromuscular  [21, 43] y el estiramiento  [14] mejoran las capacidades estatestésicas en la rodilla, mientras que el cansancio aumenta los errores   [43] . Por eso, al final de la actividad física o tras una sesión de kinesiterapia que induce cansancio hay que estar particularmente atento al aumento del error posicional y al riesgo de lesiones. EMC- Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación del umbral de detección de movimiento: cinestesia La evaluación del umbral de detección de movimiento depende del sentido cinestésico. El término cinestesia fue propuesto en 1888 por Bastian et al y se refiere a la capacidad de detección del movimiento del segmento   [27] . La precisión cinestésica está asegurada sobre todo por los HNM y los órganos tendinosos de Golgi [8] . Así, cuando el umbral de detección de movimiento es eficaz, permite un control rápido de la articulación en caso de inestabilidad. La detección de movimiento puede evaluarse de forma manual mediante un inclinómetro, o bien con instrumentos mecánicos o digitales (Cuadro 1)   [44,45] . La segunda solución es mucho más precisa porque limita ampliamente los sesgos inherentes al evaluador   [17] , pero se necesita material específico para cada articulación, lo que dificulta su aplicación clínica [7] . El principio es posicionar de forma sistemática la articulación en una angulación estable, como paso previo a la inducción de un movimiento pasivo. Cuando el paciente siente el movimiento, se lo hace saber al kinesiterapeuta, quien determina la angulación respecto a la posición inicial   [25] o la duración entre el comienzo del movimiento inducido y la percepción del paciente [46] . Los sesgos vinculados al enfoque manual se asocian sobre todo a que es casi imposible para el clínico estabilizar perfectamente un segmento sin causar micromovimientos. El paciente puede identificar entonces un movimiento parásito en lugar de la real movilización pasiva de la articulación, sobre todo si se tiene en cuenta que la velocidad debe ser inferior a 1◦ /s   [47] . Para limitar este sesgo es indispensable variar el plazo entre la colocación de la articulación en posición de partida y el desencadenamiento real del movimiento. Además, la velocidad del movimiento pasivo debe ser estrictamente igual en cada prueba, ya que el umbral de detección correlaciona negativamente con la velocidad del movimiento inducido   [48] .

3

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Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

Cuadro 3.

Resumen de las pruebas cinestésicas. Zonas

Articulación

R esultados de pacientes Reproducibilidad controles intraevaluador 

Columna vertebral Columna cervical NA

Miembro superior

Miembro inferior

Reproducibilidad Referencias interevaluadores

NA

NA

Columna toracolumbar

1,1 (rotaciones)

ICC = 0,89

NA

Silfies  [44]

Hombro

3.200 ± 127 ms (duración) 0,7◦ (flexión)

NA

NA

Salles  [46]

Codo

1,1◦ -3,3◦

ICC = 0,69

NA

Juul-Kristensen  [25] Khabie  [49]

Mu˜ neca

0,96◦

NA

NA

Wright  [50]

◦

Dedo

1,3

NA

NA

Cordo  [9]

Articulación coxofemoral

4,58◦ (rotaciones) 0,26◦ (abducción y aducción)

ICC = 0,82

NA

Damiano  [51] Wingert  [47] Benjamins [3]

Rodilla

1,55◦ (flexión 20◦ ) 0,79◦ (flexión 40◦ )

ICC = 0,86 (20◦ de flexión) ICC = 0,80 (40◦ de flexión)

NA

Boerboom  [52] Ageberg  [45] Van der Esch [53]

Tobillo

0,68 ◦

ICC = 0,95

NA

Deshpande  [35]

◦

NA: elemento no analizado.

La reproducibilidad de las pruebas de cinestesia oscila entre un ICC de 0,69-0,89 en modalidad intraevaluador (Cuadro 3)   [3, 25, 35, 44], pero no habría sido estudiada para la concordancia de los valores obtenidos entre dos evaluadores distintos. En personas sanas, el umbral de detección de movimiento oscila entre 0,26 y 4,56◦ según la articulación en estudio (Cuadro 3)   [3,47, 51] . Mientras la actividad deportiva [54] y la contención externa [49] mejoran la cinestesia, los valores aumentan de forma sistemática con la edad   [50, 55] y las patologías   [49, 53].

Evaluación de la columna vertebral 

Metodología de las pruebas de estatestesia Usar un puntero láser es particularmente interesante para evaluar la estatestesia en la columna vertebral. Para estudiar la columna cervical   [22] se coloca al paciente en posición sentada esténica (cadera y rodilla a 90◦ de flexión), con los ojos cerrados y un gorro que cubra el cuero cabelludo y contenga dos cintas métricas adhesivas (una vertical y otra horizontal). El láser se proyecta sobre las referencias centimétricas. El paciente gira la cabeza hasta una posición «diana» determinada por el kinesiterapeuta. Vuelve a la posición neutra y a continuación debe colocar la cabeza en la posición previa. Se mide entonces el error posicional de forma milimétrica para la rotación y la flexión/extensión. La reproducibilidad intraevaluador oscila entre un ICC = 0,48 (extensión) y un ICC = 0,82 (flexión), con valores muy similares para los ICC interevaluadores   [22] . El error estándar de medición para estas pruebas es de 0,26 cm (máximo). La cervicalgia induce un aumento significativo del error posicional en rotación (0,58 cm para los pacientes, frente a 0,40 cm para los controles), lo que se confirma de forma sistemática en todos los estudios sobre el sentido posicional cervical  [56] . En los controles se obtienen errores promedio de 0,360,58 cm según los movimientos. Respecto a la capacidad de percibir la posición neutra de la cabeza, la vibración, la imagen motriz y la observación de la acción inducen una disminución del error inmediato de 2◦ de promedio   [42] . Además, en el tratamiento de las cervicalgias, el trabajo de rehabilitación del sentido posicional mejora de forma significativa la estatestesia   [57] .

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Para el estudio de la columna lumbar, Enoch et al han probado un método en pacientes asintomáticos y en pacientes lumbálgicos   [19] . El paciente se coloca en posición sentada esténica. En esta misma posición, el kinesiterapeuta identifica la apófisis espinosa de una vértebra (según la región en estudio), y sobre ella marca una cruz con lápiz dermográfico (Fig. 1). Después se ajusta un láser de modo que se dirija al centro de la cruz. El paciente efectúa cinco flexiones/extensiones sucesivas de la espalda y vuelve a la posición «neutra» inicial. Luego se mide en milímetros la separación entre la proyección del láser y el centro de la cruz sobre la apófisis espinosa, tanto en sentido vertical como horizontal. La prueba se efectúa tres veces y se anota el promedio de las tres mediciones. Los valores obtenidos son de 0,36 cm de promedio en las personas asintomáticas, con un aumento del error posicional en la lumbalgia y en la escoliosis idiopática del adolescente [19,58] . Esta prueba tiene una buena reproducibilidad entre dos evaluadores, con un ICC = 0,90 y una diferencia de los valores obtenidos entre los dos evaluadores de menos de 0,2 cm. Sin embargo, la reproducibilidad es un poco menos satisfactoria en los pacientes lumbálgicos que en las personas asintomáticas   [19] . Se ha propuesto otro método a partir de dos reglas para el error posicional raquídeo   [13] . El paciente se coloca en posición sentada esténica y debe encontrar una angulación diana. El kinesiterapeuta ajusta entonces una regla horizontal hacia una vértebra diana y mide la distancia vertical entre el asiento y la regla, así como la distancia entre la vértebra diana (T6) y la regla vertical (Fig. 2). El ICC intraevaluador fue de 0,79, y el interevaluadores, de 0,38   [13] . La evaluación de la estatestesia de la columna vertebral puede ser activa o pasiva, ya que no se ha encontrado ninguna diferencia entre estas tipologías de movimiento, aun cuando el movimiento activo (1,8◦ de error de promedio) genera menos error que la situación pasiva (2,1◦ )   [44] . Sin embargo, para volver a posicionar al paciente de forma pasiva es necesario un dispositivo mecánico externo. En las pruebas de la columna vertebral, el error posicional aumenta de forma progresiva con los ensayos y, por tanto, es indispensable volver a mostrar la posición diana exacta entre cada ensayo   [13] .

Metodología de las pruebas de cinestesia La evaluación de la cinestesia manual en la espalda es sumamente difícil en la clínica por la dificultad para EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

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7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Proyección láser

A

B

C

Figura 1. Prueba de sentido posicional de la columna lumbar. A. Fase 1, el paciente se coloca en una posición diana y el evaluador marca con una cruz la vértebra identificada. Luego, un puntero es

proyectado a partir de un plano ajustable y regulado a efectos de que el láser proyecte el centro de la cruz (flecha). El paciente permanece en la posición diana 10 segundos. B. Fase 2, efectúa diez flexiones/extensiones antes de volver a la posición diana. C. Fase 3, se mide la distancia entre la proyección del láser y el centro de la cruz.

A

B

C

D

Figura 2. Prueba de sentido posicional raquídeo. A. Fase 1, el paciente está en posición neutra y el evaluador marca con una cruz la vértebra diana. B. Fase 2, el paciente se coloca en la posición diana y el evaluador mide con dos reglas la distancia vertical y horizontal respecto a la

vértebra. C. Fase 3, el paciente vuelve a la posición neutra antes de recuperar la posición diana. D. Fase 4, el evaluador determina el error posicional vertical y horizontal. movilizar de forma pasiva los segmentos, algo complicado de hacer de forma manual en la columna vertebral. Algunos autores   [44] han propuesto soluciones mecánicas con el fin de evaluar el umbral de detección de movimiento. El paciente se coloca en posición sentada sobre un asiento giratorio, con los miembros superiores cruzados sobre el tronco. A partir de la posición neutra, el asiento gira a EMC- Kinesiterapia - Medicina física

una velocidad constante de 0,1◦ /s. Cuando el paciente percibe el movimiento, detiene la rotación con un pulsador y se verifica la angulación. El umbral de detección de movimiento es de 1,1 ± 1◦ de promedio en jóvenes atletas. La reproducibilidad intrasesiones de esta prueba por el mismo evaluador tiene un ICC = 0,89, y el error estándar de medición es de 0,34◦ [44] .

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Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

Metodología de las pruebas de cinestesia La cinestesia es ampliamente evaluada en las lesiones neurológicas. Sin embargo, en este artículo se privilegia la presentación de las características vinculadas a las patologías musculoesqueléticas. Para los dedos de la mano, en un estudio se ha evaluado el umbral de detección de movimiento y la influencia de la situación cutánea sobre los resultados obtenidos [9] . Así, cuando la mu˜ neca está en extensión, el paciente aumenta la precisión del movimiento (1,1 ± 0,3◦ ), mientras que la anestesia cutánea deteriora la cinestesia (2,2 ± 0,6◦ ). Con este estudio se demuestra que la piel contribuye en el umbral de detección de movimiento  [9] . Para la mu˜ neca, el paciente se coloca en posición sentada con los ojos cerrados, el hombro a 30◦ de flexión y 45◦ de abducción y el codo flexionado a 100◦ [50] . El antebrazo se inmoviliza en pronosupinación. Con dos motores externos se moviliza la mu˜ neca de forma pasiva a partir de la posición neutra. El paciente debe apretar un pulsador al sentir el movimiento, y en este momento el kinesiterapeuta marca la angulación. El tiempo de reposo entre los ensayos es de 30 segundos. Los valores obtenidos en personas jóvenes asintomáticas son de 0,99 ± 0,2◦ a la derecha y de 0,95 ± 0,1◦ a la izquierda  [50] . Los valores están claramente aumentados y son más asimétricos en ancianos (79,5 ± 2,2 a˜ nos), sobre todo si son sedentarios (1,5 ± 0,3◦ en ancianos activos, 2,6 ± 0,4◦ en pacientes sedentarios). El umbral de detección de movimiento también mejora en personas que practican deportes que requieren las habilidades propioceptivas del miembro superior, en comparación con personas jóvenes sedentarias   [54] . En la articulación del codo se ha demostrado una buena reproducibilidad intraevaluador, con un ICC = 0,69 [25] . En las personas sanas se obtienen valores de 1,1-3,3◦ , mientras que la epicondilitis aumenta el valor obtenido en 0,7◦ de promedio   [25,49] . En caso de contención externa, el umbral de detección de movimiento en el codo disminuye 1,1◦ de promedio   [49] . Con el brazo estabilizado, en esta articulación es fácil efectuar la evaluación de la cinestesia con el inclinómetro y una metodología similar a la propuesta para la rodilla. La cinestesia suele evaluarse en caso de patologías del hombro, como la luxación glenohumeral, porque es un indicador de la evolución propioceptiva del paciente y está deteriorada de forma sistemática en comparación con el miembro sano contralateral   [60,61] . La prueba puede efectuarse con el paciente sentado, en rotación y con el hombro en abducción a 80◦ [46] . Lephart et al sugieren analizar un movimiento pasivo de rotación externa a partir de la posición neutra de rotación y de 30◦ de rotación externa   [61] . El movimiento inducido por el instrumento motorizado tiene una velocidad constante de 0,4◦ /s   [46] . Más que medir la angulación, Salles et al proponen medir el tiempo necesario para que el paciente sienta el movimiento   [46] . El umbral de detección de movimiento corresponde entonces al intervalo entre el comienzo real del movimiento y el movimiento percibido por el paciente. Además, en el hombro no se observó ningún efecto de aprendizaje con cinco ensayos sucesivos [55] , lo que reafirma la necesidad de efectuar tres ensayos y tomar el promedio de los resultados. En los pacientes control, el tiempo promedio en rotación interna es de 3.200 ± 127 ms, mientras que en los jugadores de balonvolea es de 1.710 ± 94 ms   [46] . En el hombro, el umbral de detección correlaciona negativamente con la velocidad del movimiento inducido  [48] . Así, a 0,25◦ /s las personas sanas detectan el movimiento de flexión a 0,7 ± 0,1◦ , mientras que a 2◦ /s el umbral desciende a 0,12 ± 0,03◦ . Por lo tanto, en las evaluaciones es indispensable mantener la misma velocidad entre una prueba y otra. En la rotación externa del hombro, las personas EMC- Kinesiterapia - Medicina física

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sanas detectan el movimiento a 2,20 ± 0,4◦ , sin diferencia significativa entre los hombros dominantes y no dominantes  [61] . En los pacientes con inestabilidad glenohumeral, el umbral de detección de movimiento aumenta a 2,8 ± 0,3◦ con un movimiento pasivo de rotación   [61] . Los resultados son mejores en las personas jóvenes (2030 an ˜ os) que en los de mayor edad (50-70 a˜ nos)   [55] .

Evaluación de los miembros inferiores 

Cumulative Somatosensory Impairment Index (CSII) Recientemente, se ha propuesto un índice somatosensorial para la evaluación propioceptiva del tobillo en ancianos   [11] . Esta evaluación sería interesante porque consta de un protocolo global integrado en una prueba de sensibilidad a la presión (barestesia), de sensibilidad a la vibración (palestesia), de sentido posicional (estatestesia) y de grafestesia. Las cuatro pruebas se efectúan de forma sucesiva con una apreciación cualitativa: de 0 (sin alteración) a 2 (perturbaciones importantes). La presión se mide con dos monofilamentos de Weinstein (4,31-2,04 g y 4,56-3,63 g) aplicados sobre el maléolo externo. Se identifican tres niveles de percepción: 0 (sensibilidad normal), 1 (sensibilidad reducida, se percibe un filamento) y 2 (ausencia de sensibilidad). El sentido posicional se evalúa a 10◦ de dorsiflexión y 20◦ de flexión plantar. El resultado se expresa con la puntuación 0 (sin trastorno), 1 (error posicional de 0- 5◦ ) y 2 (error superior a 5◦ ). La vibración se genera con un diapasón de 128 Hz de frecuencia en la prominencia del primer metatarsiano. El parámetro analizado es la duración de percepción de la vibración. La prueba es normal si la vibración se percibe más de 10 segundos (= 0), reducida si la percepción dura entre 19 segundos (= 1) y ausente si el paciente no percibe nada (= 2). En la grafestesia, el paciente debe reconocer tres símbolos (línea, círculo, signo +) en la piel. La puntuación es 0 cuando se reconocen los tres signos, 1 con un error y 2 con al menos dos errores. La puntuación final oscila entre 0 y 8. En un estudio reciente [11] , efectuado con 960 pacientes, se ha demostrado que el CSII es clínicamente pertinente para identificar perturbaciones propioceptivas vinculadas a la edad y a la patología. Así, las personas menores de ˜ os obtienen un resultado inferior a 1/8, mientras 50 an que el resultado es superior a 3/8 a los 80 a˜ nos   [11] . Además, el CSII sería pertinente para predecir los riesgos de deterioro de la marcha y las caídas en ancianos. En pacientes con esguinces, los estudios complementarios deberían permitir la identificación de las puntuaciones en caso de inestabilidad específica de una articulación y, en ocasiones, evaluar el aspecto predictivo de este análisis sobre el riesgo de cronicidad.

Metodología de las pruebas de estatestesia Las pruebas de tobillo suelen asociarse a dispositivos externos con el fin de evaluar la estatestesia. Sin embargo, en esta articulación es posible usar la metodología del CSII, que propone una evaluación del sentido posicional a 10◦ de dorsiflexión y 20◦ de flexión plantar mediante un inclinómetro   [11] . Para esta prueba, la reproducibilidad intrasesiones presenta un ICC = 0,72   [35] . En caso de inestabilidad de tobillo, se le puede pedir al paciente que reproduzca la posición del pie contralateral de forma pasiva o activa [62] . En esta situación, el terapeuta coloca el lado sano en la angulación diana escogida, relaja la posición y le pide al paciente que reproduzca esta posición. La

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Figura 3. Prueba de sentido posicional en la rodilla. A. Fase 1, el paciente está con los ojos cerrados en posición sen-

tada y se coloca el inclinómetro en sentido vertical por debajo de la tuberosidad tibial anterior. B. Fase 2, el paciente efectúa de forma activa una extensión de la rodilla hasta una angulación diana. El evaluador coloca el inclinómetro en 0. C, D. Fases 3 y 4, el paciente pasa por la posición neutra (C) antes de recuperar la posición diana; el evaluador mide el error  posicional (D). medición permite encontrar una diferencia entre el lado sano y el lado patológico que corresponde al error posicional. El autor también propone evaluar la desviación estándar de los valores obtenidos en 10 pruebas sucesivas con tres ángulos distintos   [62] . Aunque la mayoría de los estudios se refieren a una evaluación en flexión y extensión del tobillo, se ha efectuado una prueba estatestésica con un aparato de isocinetismo en inversión [36] . Se coloca al paciente de forma pasiva y con los ojos cerrados (velocidad: 1◦ /s) en inversión (10 o 20◦ ) durante 10 segundos, antes de volver a ser colocado en posición neutra y de reproducir la angulación diana. Se efectuaron dos pruebas mediante angulación. Para esta prueba específica, los ICC eran de 0,94 a 10◦ (error estándar de medición 0,29◦ ) y 0,98 a 20◦ (error estándar de medición 0,27◦ )   [36] . En personas asintomáticas (20-39 a˜ nos), los valores promedios de errores posicionales eran de 1,6 ± 0,3◦ en flexión plantar y 2,3 ± 0,9◦ en personas mayores (>60 a˜ nos) [35] . Sin embargo, cabe se˜ nalar que el interés de este estudio es la comparación de edades, a pesar de haber sido efectuado con muestras peque˜ nas. Los valores promedio de error posicional en corredores aficionados eran de 2,3 ± 1,1◦ a 10◦ de inversión y de 2,9 ± 1,7◦ a 20◦ de inversión   [36] . El tratamiento conservador para las inestabilidades crónicas laterales del tobillo ha demostrado, después de un tratamiento de 6 semanas, una disminución significativa del error posicional del tobillo  [63] . Para la evaluación de la rodilla, en distintos estudios se han propuesto pruebas con instrumentos mecánicos que permiten mejorar la precisión de los valores y efectuar las pruebas en modo pasivo y activo con facilidad   [14,21] . Sin embargo, en esta articulación es muy fácil clínicamente efectuar pruebas precisas con pocos medios [6] . Se coloca al paciente en decúbito supino, con las piernas colgando y los ojos cerrados (Fig. 3). El kinesiterapeuta

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posiciona el inclinómetro justo por debajo de la tuberosidad tibial anterior, en el eje vertical de la pierna. Luego coloca el inclinómetro en «0», con cuidado de no mover más las manos para no influir en las informaciones ya proporcionadas. El kinesiterapeuta acomoda la pierna del paciente de forma pasiva y con una angulación arbitraria o «diana»  (por ejemplo: 20◦ ). Con el fin de darle al paciente el tiempo necesario para integrar esta posición, se recomienda permanecer 3-5 segundos en la posición diana   [14] . Luego se vuelve a colocar la pierna de forma pasiva en la posición neutra. Otra vez se vuelve a desplazar la pierna y el paciente debe se˜ nalar el momento en que ésta alcanza la posición inicialmente indicada. El error se mide en grados con el inclinómetro. La prueba se efectúa tres veces y se tiene en cuenta el promedio de las tres medidas. En las personas jóvenes asintomáticas no deportistas, los errores posicionales son de 5,85 ± 5,49◦ a 20◦ de flexión activa y de 4,77 ± 3,92◦ cuando la prueba se hace en modo pasivo   [33] . Los resultados a 60◦ de flexión son mejores de forma significativa, con 2,44 ± 2,69◦ en modo activo y 1,62 ± 2,33◦ en modo pasivo. Los errores observados en estas pruebas están significativamente disminuidos a 60◦ de flexión sólo en deportistas que practican balonmano   [33] . El cansancio muscular aumenta los errores posicionales en la rodilla (extensores: 2,0 ± 1,3◦ antes de esfuerzo y 3,5 ± 2,0◦ después de esfuerzo; flexores: 2,1 ± 1,2◦ antes de esfuerzo y 3,7 ± 2,2◦ después de esfuerzo)   [20] . La artrosis de la rodilla induce un aumento del error posicional en 3◦ de promedio en comparación con las personas asintomáticas, sea cual sea la edad de los pacientes   [21,64] . Así, en caso de artrosis, la estatestesia se ve afectada por la patología y la edad, por lo que estos parámetros deben tenerse en cuenta en la rehabilitación. En cambio, una prótesis total de rodilla permite disminuir de forma significativa el error posicional   [21] . En lo que se refiere a la reproducibilidad de las pruebas estatestésicas de ˜ la rodilla, en un metaanálisis de 18 estudios se senala una buena reproducibilidad de las medidas intraevaluador y menos buena para las mediciones interevaluadores  [16] . La reproducibilidad ha sido estudiada de manera más específica en pacientes con artrosis de la rodilla, en comparación con personas sanas [34] . En ambos grupos, la reproducibilidad interevaluadores es similar (ICC = 0,91), mientras que la reproducibilidad intraevaluador es mejor en los pacientes (ICC = 0,91) que en el grupo de control (ICC = 0,86). Sin embargo, el cambio mínimo detectable es claramente superior en caso de patologías (5,90◦ ) que en las personas asintomáticas (1,19◦ ). La evaluación de la estatestesia de la articulación coxofemoral es claramente menor en la práctica clínica. Ahora bien, como se ha se˜ nalado para las pruebas del miem  [59] bro superior y para el CSII   [11] , los errores posicionales aumentan con la edad en un contexto en que las capacidades propioceptivas están alteradas. Los estudios se focalizan sobre todo en el sentido posicional de la cadera en los pacientes afectados por patologías neurológicas como la hemiplejía, la paraplejía, la parálisis cerebral, etc. Un estudio en personas mayores respecto a la flexión y la abducción de la cadera revela una buena reproducibilidad intraevaluador de la valoración del error posicional (ICC de 0,75-0,93)  [32] . En este método, los pacientes se colocaban con los ojos cerrados, en posición de pie, con apoyo unipodal, el miembro sobre un bloque de 10 cm y el otro miembro libre. Para estabilizarse, apoyaban las manos en una barra horizontal. El segmento libre se colocaba en la angulación diana (flexión 40◦ y 90◦ , abducción 10◦ y 45◦ ) durante 4 segundos, antes de volver a ser colocado en posición neutra durante 3 segundos. Los pacientes volvían a poner el miembro de forma activa oscilando hacia la angulación diana y el error se determinaba gracias a un inclinómetro posicionado sobre el muslo. Las pruebas deben repetirse cuatro veces. Los errores posicionales promedio en ancianos (73,5 ± 7,8 a˜ nos) eran de 1,28 ± 0,67◦ en abducción y de 1,56 ± 0,78◦ en flexión   [32] . El error EMC - Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 4. Prueba de umbral de detección de movimiento en la rodilla. A. Fase 1, el paciente está en posición neutra y el inclinómetro se coloca por debajo de la tuberosidad tibial anterior. B. Fase 2, el evaluador lleva el segmento de forma pasiva hasta una angulación de referencia en la que el inclinómetro se pone en 0. n ala cuando siente el movimiento. Se mide la C. Fase 3, el evaluador induce un movimiento pasivo de menos de 1◦ /s y el paciente se˜

angulación. estándar de medición es inferior a 1,03◦ para todas las pruebas. Como en el miembro superior, los errores posicionales serían menores en las articulaciones proximales que en las distales.

Metodología de las pruebas de cinestesia En el aspecto cinestésico, el tobillo se evalúa con dispositivos motorizados externos que inducen un movimiento de 0,25◦ /s   [35] . Se coloca el tobillo en posición neutra y se crea un movimiento aleatorio en flexión o extensión. La angulación se verifica cuando el paciente percibe el movimiento. Los pacientes jóvenes (20-39 a˜ nos) obtienen un sentido posicional de 0,68 ± 0,1◦ de promedio, los de 40-59 a˜ nos tienen valores promedio de 0,53 ± 0,2◦ y los de más edad (>60 a˜ nos) obtienen 0,93 ± 0,4◦ de promedio. Las pruebas de evaluación de la cinestesia en el tobillo tienen buena reproducibilidad intraevaluador (ICC = 0,95)   [35] . Para la evaluación de la rodilla, el paciente se coloca en decúbito supino, con las piernas colgando y los ojos cerrados (Fig. 4). El kinesiterapeuta pone el inclinómetro de forma vertical por debajo de la tuberosidad tibial anterior. Es fundamental que la posición de las manos del evaluador no varíe luego, a efectos de no modificar las informaciones cutáneas durante la prueba. El kinesiterapeuta moviliza de forma pasiva el segmento hasta una angulación arbitraria y posiciona el inclinómetro en 0◦ . En las publicaciones se proponen angulaciones de 45 y 110◦ de flexión   [65] o de 20 y 40◦ de flexión   [45] . El segmento se estabiliza luego durante un tiempo aleatorio y el kinesiterapeuta inicia a continuación un movimiento lento (hacia la flexión o la extensión). Cuando el paciente anuncia que siente el movimiento [45] , se verifica la angulación en el inclinómetro. Corresponde al ángulo necesario para que el paciente detecte el movimiento a partir de la posición estabilizada. La medición se efectúa tres veces y se toma como referencia el promedio de los tres valores. Para que la prueba sea válida, hay que aplicar una velocidad de movimiento inferior a 1◦ /s  [47] . La velocidad lenta se escoge con el fin de analizar de forma prioritaria los receptores articulares, limitando la participación de los receptores musculares  [45] . Esta evaluación también puede efectuarse con un artromotor o un aparato de isocinetismo  [53] . Después de un posicionamiento preciso del paciente con el fin de limitar las aferencias sensoriales, el artromotor o el aparato de isocinetismo se regularán en una angulación diana a 30◦ de flexión. Se inicia el ˜ movimiento y el paciente debe senalar el momento en que siente el segmento movido, verificándose la diferencia entre el ángulo inicial y la interrupción del movimiento. La prueba se efectúa tres veces y se considera el promedio de las tres mediciones. EMC- Kinesiterapia - Medicina física

Los valores obtenidos para el umbral de detección de movimiento en la rodilla (evaluación mecánica) en personas jóvenes asintomáticas es de 1,55 ± 0,66◦ a 20◦ de flexión y 0,79 ± 0,28◦ a 40◦ de flexión   [45] . La artrosis de rodilla aumenta los valores de umbral de detección de movimiento a 4,76 ± 3,44◦ a la izquierda y a 5,14 ± 3,14◦ a la derecha, lo que ha podido relacionarse con una limitación de las habilidades funcionales   [53] . En las publicaciones suele considerarse que la prueba de umbral de detección de movimiento es más reproducible que el sentido posicional   [45] . Sin embargo, en la mayoría de los estudios no se usa la evaluación manual y se ha estudiado poco la reproducibilidad intra e interevaluadores. Sin embargo, un estudio demuestra la buena validez y reproducibilidad de esta prueba en la rodilla de personas asintomáticas   [52] . Para la evaluación mecánica, la reproducibilidad entre las pruebas es mejor a 20◦ de flexión (ICC = 0,86) que a 40◦ (ICC = 0,80)  [45] . En pacientes afectados por una artrosis de la rodilla, el ICC es igual a 0,88 (intraevaluador) a 40◦ de flexión   [53] . La cinestesia a nivel de la articulación coxofemoral se analiza la mayoría de las veces en rotación   [51,66] . En un estudio se colocó al paciente en decúbito con las rodillas extendidas y un soporte en el miembro analizado, a efectos de poder inducir un movimiento mecánico pasivo de la cadera [66] . El movimiento es de 0,5◦ /s en una dirección aleatoria (rotación interna o externa). Para cada miembro, el valor correspondiente a la detección del movimiento se verifica en 10 intentos. Una prueba similar puede considerarse con un inclinómetro cuando el paciente está en posición sentada. En personas jóvenes asintomáticas, el umbral de detección de movimiento obtenido por las rotaciones es de 4,58 ± 3,64◦ de promedio   [51] . Los valores obtenidos en el adolescente asintomático (14 ± 5 a˜ nos) son muy semejantes   [66] , mientras que esta capacidad para percibir el movimiento está alterada en las personas mayores (> 65 a˜ nos) en comparación con personas de mediana edad (40-64 a˜ nos) y jóvenes (19-37 a˜ nos) [66] . Para los movimientos de aducción y de abducción, el umbral de detección de movimiento está claramente disminuido (0,26◦ )  [3] . La reproducibilidad intraevaluador de las pruebas en el plano frontal tiene un ICC = 0,82.

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Conclusión

Pare el tratamiento de un paciente, una evaluación propioceptiva completa tiene una parte funcional (prueba en Y, prueba de equilibrio, etc.) y una parte analítica. La estatestesia y la cinestesia han sido objeto de numerosos estudios clínicos que han permitido elaborar la metodología de las pruebas, las referencias en las personas sanas y la reproducibilidad. Así, pruebas simples y válidas pueden usarse fácilmente con relativamente poco material.

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Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

Sin embargo, la simplicidad de las pruebas no debe hacer olvidar la necesidad de ajustarse a un método estricto, con el fin de limitar los elementos perturbadores externos que pueden distorsionar los resultados. La aplicación de estas pruebas permite evaluar la influencia de la edad y de una patología sobre el paciente, con el propósito de elaborar una estrategia terapéutica eficaz, sobre todo porque la rehabilitación propioceptiva mejora la precisión estatestésica y cinestésica. La aplicación sistemática de estas pruebas mejora el seguimiento y el tratamiento propioceptivo de los pacientes.

“ Puntos esenciales La evaluación de la propiocepción debe incluir  pruebas funcionales y pruebas de sensibilidad propioceptiva analítica • La estatestesia corresponde al sentido posicional,  y la cinestesia, al umbral de detección de movimiento • La estatestesia puede evaluarse de forma manual en todas la articulaciones, mientras que para la cinestesia es preferible una evaluación mecánica externa • La reproducibilidad es buena para las pruebas estatestésicas y está poco evaluada en la cinestesia • La edad correlaciona con un deterioro del sentido posicional  y del umbral de detección de movimiento • Las patologías que implican inestabilidades deterioran las capacidades propioceptivas •

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Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia y cinestesia

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Para saber más Fyrh C, Gustavsson L, Wassinger C, Sole G. The effects of shoulder injury on kinaesthesia: a systematic review and meta-analysis.  Man Ther  2015;20:29–37. Smith T, Davies L, Hing C. A systematic review to determine the reliability of  knee  joint position sense assessment measures. Knee 2013;20:162–9.

 A.-V. Bruyneel, Docteur en sciences du mouvement humain, kinésithérapeute, cadre formatrice ([email protected]). KiCarré, 19, rue du Joly, 69210 Lentilly, France. Laboratoire physiologie de l’exercice, Université Jean-Monnet (Saint-Étienne), Pôle Santé Innovations, Institut régional de médecine et d’ingénierie du sport (IRMIS), 10, rue de la Marandière, 42270 Saint-Priest en Jarez, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bruyneel AV. Evaluación de la propiocepción: pruebas de estatestesia  y cinestesia. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2016;37(4):1-11 [Artículo E – 26-011-D-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es  Algoritmos

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