Borang-Untuk-Resertifikasi-diisi-301114.doc

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama

:

MUHAMMAD YUSUF NASUTION, S.Farm.,Apt

Nom Nomor Angg nggota :

Borang ini berisi : 1. 2. 3. 4.

Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang Borang

Regis Registra trasi si Re-Ser Re-Sertif tifkas kasii Keha Kehadira diran n Praktik Praktik Apote Apoteker ker Pelaks Pelaksana anaan an Praktik Praktik Apote Apoteker ker Renc Rencana ana Peng Pengemb embang angan an iri iri

BORANG REGISTRASI RE-SERTIFIKASI RE-SERTIFIKASI APOTEKER APOTEKER Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi ! Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Sumatera Utara elalui P "#" K$ta edan Di Tempat

Diterima tanggal : ..................... 6 diisi oleh petugas 7

%ersama ini sa&a mengajukan perm$h$nan Re-Sertifikasi dengan data se'agai 'erikut : : uhammad Yusuf (asuti$n* S.+arm.*#pt 1. (ama )engkap* gelar : edan* / Desem'er 01/2 ,. Tempat mpat  Taggal ggal lah lahir ir : 3. ($.KT .KT# "#" : 0,203/0,/24 4. ($.KTP : 8l. Klam'ir 9 g.#l'adar ($. 5, Tanjung usta edan 5. #lam #lamat at leng lengka kap p 6sesu 6sesuai ai KTP7 : /0,;30135 ;. ($.Ha .Handph$ne : dh$e'$&al 8. Tempat Tempat praktek * Ada, lampirkan RSUP Dr Kariadi

8l. Dr Sut$m$ n$ 0; Semarang : 01/2 01/20, 0,/ /STR STR#-U #-USU SU, ,0 0003 003/0 /01 1 1. ($. STR# %erlaku s.d: /0,,0; : ,.0 ,.033 334 4PP PP.."#" "#"?" ?", ,0 00 0 0. ($. Sertifik Sertifikat at K$mpetens K$mpetensii %erlaku s.d: 0400,0; : 04/PD."#"SUUT9"",0, Tertanggal: 0 02 ,0, 00. ($. Rek$m Rek$mend endasi asi "#" "#" : K$ta edan 0,. 0,. P-"# P-"#"" asal asal Untuk keperluan @erifikasi data* 'erikut terlampir : 07 +$t$= +$t$=$p& $p& KTP KTP &ang &ang masih masih 'erl 'erlaku aku ,7 +$t$= +$t$=$p& $p& KT# KT# &ang &ang masih masih 'erl 'erlaku aku 37 +$t$= +$t$=$p& $p& STR# STR# &ang &ang masih masih 'erl 'erlaku aku 47 +$t$=$p& +$t$=$p& Rek$me Rek$menda ndasi si terakhir terakhir dari dari PPD "#" "#" &ang diper$le diper$leh h 57 +$t$=$p& +$t$=$p& S"P# S"P#S"K# S"K# terakhir terakhir &ang &ang diper$le diper$leh h ;7 +$t$= +$t$=$p& $p& SK SK Penga Pengang ngkat katan an Pega Pega>a >aii 6 bagi pemohon di RS/PBF/Industri 7 27 +$t$=$p& +$t$=$p& Sertifika Sertifikatt K$mpetens K$mpetensii #p$teker #p$teker akan akan atau ha'is ha'is masa 'erlakun&a 'erlakun&a /7 +$t$=$p& +$t$=$p& Sertifikat Sertifikat SKP 6SKP-Praktik 6SKP-Praktik** SKP-Pem' SKP-Pem'elaj elajaran aran** dan SKP-Peng SKP-Penga'di a'dian7 an7 17 Rekapi Rekapitul tulasi asi Per$le Per$leha han n SKP SKP 07 "sian )engkap )engkap %$rang dalam %uku )$g 6 Log Book 7 007 007 "sian )engkap )engkap %erkas dalam P$rt$f$li$ P$rt$f$li$ Pem'elajaran Pem'elajaran Demikianlah perm$h$nan ini diajukan* atas perhatiann&a terima kasih. engetahui* PC IAI KOTA MEDAN

edan* 01 8uni ,05 Pem$h$n*

Muhammad Yusuf Nasution, SFa!m,A"t

Lampiran 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

P#doman R#-S#!tifi$asi Kom"#t#nsi A"ot#$#!

,

No. Sertf Kompetensi No. SI&A'SIKA

Nama Apoteer No. Anggota IAI Tempat &rati +$an Ta6$n

No ) * + ,  .  0 1 )2 )) )* )+ ), ) ). ) )0 )1 *2

: 04.44;,PP."#"9"",00

Tg. Ter!it

: 1" #$i %"11

: (().1'"**'+&&T'SI&A -)'I/'%"1-

Tg. Ter!it

: 10 Apri %"1-

: Drs. Saro2a, Apt., Sp.F3S. : 3324030/0;3, : 3SU& Dr Karia4i Semarang : No5em!er : %"1(

Hari / Tgl Sa!t$, 111 %"1( Senin, -11 %"1( Seasa, (11 %"1( 3a!$, *11 %"1( Kamis, 011 %"1( #$m7at, 11 %"1( Sa!t$, 811 %"1( Senin,1"11 %"1( Seasa, 1111 %"1( 3a!$, 1%11 %"1( Kamis, 1-11 %"1( #$m7at, 1(11 %"1( Sa!t$, 1*11 %"1( Senin, 111 %"1( Seasa, 1811 %"1( 3a!$, 1)11 %"1( Kamis, %"11 %"1( #$m7at, %111 %"1( Sa!t$, %%11 %"1( Senin, %(11

$ama Pra%&i% ' (am#

Tan"a Tangan

".-" s'4 1-.""

*,*

saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 11.-"

(

saro2a

".-" s'4 1-.""

*,*

saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 11.-"

(

saro2a

".-" s'4 1-.""

*,*

saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 11.-"

(

saro2a

".-" s'4 1-.""

*,*

saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

Jam !!!! s/" !!!!#


3

*) ** *+ *, *

%"1( Seasa, %*11 %"1( 3a!$, %011 %"1( Kamis, %11 %"1( #$m7at, %811 %"1( Sa!t$, %)11 %"1(

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 1(.-"



saro2a

".-" s'4 11.-"

(

saro2a

".-" s'4 1-.""

*,*

saro2a

To&al Jam Pra%&i% :

1**,*

Mengeta6$i, tt4

NA3A 4ERIFIKATOR5 &eng$r$s a!ang

9/eriator mea$an crosscheck e tempat prati 4engan mei6at 4o$men &M3 4an !indasan "n#ormed $onsent Pasien


4

Lampiran 3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER No. Sertf Kompetensi No. SI&A'SIKA

Nama Apoteer No. Anggota IAI Tempat &rati Ta6$n

: 04.44;,PP."#"9"",00

Tg. Ter!it

: 1" #$i %"11

: (().1'"**'+&&T'SI&A -)'I/'%"1-

Tg. Ter!it

: 10 Apri %"1-

: Drs. Saro2a, Apt., Sp.F3S. : 3324030/0;3, : 3SU& Dr Karia4i Semarang : %"1(

No )

B6lan

J6mla7 Jam

#an$ari

1("

*

Fe!r$ari

1%*

+

Maret

1*"

,

Apri

1(0



Mei

1*(

.

#$ni

1(%



#$i

1**,*

0

Ag$st$s

1-*

1

Septem!er

1(-

)2

Oto!er

1*%

))

No5em!er

)*

Desem!er

1**,*

Tota #am &rati

Mengeta6$i, Tt4

NA3A 4ERIFIKATOR5 &eng$r$s a!ang


5

9/eriator mea$an crosscheck e tempat prati 4engan mei6at 4o$men P%R 4an !indasan "n#ormed $onsent Pasien.


;

Lampiran 4 BORANG PE%AKSANAAN PRAKTIK APOTEKER "silah dengan lengkap dan se'enarn&a :

A. S#!tifi$at Kom"#t#nsi S#$a!an& 'untuk keperluan Perpanjangan( 0.

($m$r Sertifikat

04.44;,PP."#"9"",00

,.

(ama )engkap Pemegang Sertifikat

Drs. Sar$ja* #pt.* Sp.+RS.

3.

Tempat dan tanggal lahir

Suk$harj$* 0/ 8anuari 01;3

4.

#lamat tinggal sekarang 6lengkap7

%ukit Panjangan #sri %l$k  n$ ; an&aran Semarang

5.

($m$r A Tanggal "jaBah #p$teker

,;0554.#p44/1.+01/2

;.

#sal Perguruan Tinggi 6Pend. #p$teker7

Uni@ersitas adjah ada

B Do$um#n P#ndu$un& 0.

($m$r STR#* tanggal 'erakhir

01;300/STR#-U01/205230

,.

($m$r Rek$mendasi "#"* tanggal 'erakhir

-

3.

($m$r S"P#S"K#* tanggal 'erakhir

441.055%PPTS"P#.312"9,03

. Ri)a*at P!a$ti$ A"ot#$#! '5 tahun terakhir ( 0.

Tahun K#-

P!a$ti$

+aatan

Utama : #p$teker Pendamping

Nama  A.amat Kanto! RSUP Dr Kariadi Semarang

" )ainn&a :

-


RSUP Dr Kariadi Semarang

"" )ainn&a :

-



""" )ainn&a :

-



"9 )ainn&a :

-

Utama : 9 )ainn&a :

D. T#m"at dan +ad)a. P!a$ti$ 0.

%idang Praktik Kefarmasian 6pilih7 607

Pela&anan Kefarmasian Dasar 6#p$tek* Klinik* Puskesmas7 isi K$l$m C0


2

,.

6,7

Pela&anan Kefarmasian )anjut 6"nstalasi +armasi RS7 isi K$l$mC0

637

Distri'usi Kefarmasianisi K$l$mC,

647

Pr$duksi"ndustri Kefarmasian 6+arTK$smakmin7 isi K$l$m C3

#lamat Tinggal

3.

%ukit Panjangan #sri %l$k  n$ ; an&aran Semarang No SIPA

P#!$i!aan /a!a$ !umah $# t#m"at "!a$ti$

441.055%PPTS"P#.31 2"9,03

5 Km

ii. -

........................

..........................

iii. -

........................

..........................

A.amat P!a$ti$ K#fa!masian di.a$u$an i. 8l. Dr Sut$m$ n$ 0; Semarang

4.

+am Bu$a - +am Tutu" O"#!asiona. Fasi.itas

%ama P!a$ti$ '1 /am(

Senin

,4 8am

2 8am

Selasa

,4 8am

2 8am

Ra'u

,4 8am

2 8am

Kamis

,4 8am

2 8am

8umEat

,4 8am

4 8am

Sa'tu

,4 8am

5*5 8am

inggu

,4 8am

 8am

0;/ jam

32*5 jam

0a!i K#!/a

TT#) :

K#t#!an&an

E2 %a"o!an Kin#!/a P!a$ti$ Bidan& P#.a*anan K#fa!masian K#&iatan P!a$ti$ P!of#si

Bu$tiAda3T ida$

•

Standar Pr$sedur perasi$nal 6SP7

#da

•

Daftar Tilik Skrining Resep

•

PR

•

"nf$rmed $nsent

($. 07

P#.a$sanaan 'Perolehan SKP-Praktik (

Kehadiran

,7 elakukan Tinjauan Kasus

#da

37 engkaji Dan elap$rkan CS

#da

47 enjadi Pendamping inum 'at 57 em'eri Cdukasi Ke Kel$mp$k Pasien 6inimal 0 rang7

#da

0; Kajian Peer Re@ie>6inimal #ngg$ta Peer #dalah 3 rang7 •

Pen&aji

#da

•

Peserta #ktif

#da

27 Diskusi Kefarmasian %ersama Pakar 6inimal Peserta Diskusi 5 rang #p$teker7 /7 Terli'at Dalam P$kja Kefarmasian

#da 8U)#H SKP-PR#KT"K :

E4 %a"o!an Kin#!/a P!a$ti$ Bidan& Dist!iusi K#fa!masian ($.

K#&iatan P!a$ti$ P!of#si

Bu$ti Ada3Tida$



/

07 ,7 37 47

Mea$an &en
57 ;7

27 /7

17

07 007 0,7 037 047 057 0;7 027 0/7 017

Mea$an penga4aan refrigerator 4s!; Mea$an tin4aan pen?ega6an 4an pengen4aian resio ' orre?ti5e A?tion &re5enti5e A?tion Mea$an penNarotia 4an &siotropia; Mea$an penanganan o!at 6$s$s >sitostatia, narotia, psiotropia; Mea$an pen?ega6an pen?$rian Mea$an 4istri!$si 4an transportasi
E5 %a"o!an Kin#!/a P!a$ti$ Bidan& Indust!i 'Fa!masi, Kosm#ti$, OT, Ma$min( Ba&ian P#n&a)asan Mutu ($.


Bu$ti Ada3Tida$



1

07 ,7 37 47 57

;7 27 /7

Mea$an $2i a!oratori$m 4an 5ai4asi meto4a anaisa Mea$an $2i sta!iitas Mea$an ara +era!oratori$m Yang +ai Mea$an Inspesi Diri Mea$an &enanganan Ke$6an Kons$men, O!at Kem!aian Dan &enarian O!at #a4i Mea$an Kai!rasi, K$aiasi 4an /ai4asi Mea$an UKK 4an K- >@HS; Mea$an &en<$s$nan Data &en4$$ng Unt$ 3egistrasi 8U)#H SKP-PR#KT"K :

Ba&ianP#mastian Mutu ($. 07

,7 37 47

57 ;7


Bu$ti Ada3Tida$


Mea$an pen
Ba&ianP!odu$si ($.


07

Mema6ami Desain Form$a Mea$an &enanganan +a6an'Materia Mea$an &roses &em!$atan O!at Mea$an UKK 4an K- >@HS; Mea$an 3an?ang +ang$n Fasiitas Dan Sertiasi &O+'&OT+'&K+ Mea$an Inspesi Diri Mea$an Kai!rasi, K$aiasi 4an /ai4asi Mea$an &engen4aian &er$!a6an

,7 37 47 57 ;7 27 /7

Bu$ti Ada3Tida$


8U)#H SKP-PR#KT"K :

Ba&ian P#n#.itian dan P#n&#man&an P!odu$ ($.


Bu$ti Ada3Tida$



0

Mema6ami Form$asi Mema6ami Tenoogi Farmasi Mea$an &engem!angan +a6an Kemas Mea$an &en<$s$nan Data &en4$$ng Unt$ 3egistrasi

07 ,7 37

47

8U)#H SKP-PR#KT"K : Ba&ian Mana&#m#n P#!s#diaan ($.


Bu$ti Ada3Tida$


Mea$an &enga4aan +a6an, +arang Unt$ &ro4$si Mea$an &engeoaan $4ang 4an &engeoaan &en
07 ,7 37

8U)#H SKP-PR#KT"K : Ba&ian R#&u.ato!* and P!odu6t Info!mation ($.


Bu$ti Ada3Tida$


Mea$an &roses &eniaian'3egistrasi &ro4$ Menerapan, Mensosiaisasian, Men<$s$n &erat$ran Dan Ketent$an Mea$an &roses Sertiasi Mea$an Informasi &ro4$ Kepa4a Ka
07 ,7 37 47 57 ;7 27

8U)#H SKP-PR#KT"K :

F7 %a"o!an Kin#!/a P#m#.a/a!an No 0.

+um.ah SKP

Nomo! S#!tifi$at

P#n#!it S#!tifi$at

P+% Peningkatan K$mpetensi #p$teker 3 tentang resik$ pen&akit =ardi$@askuler dan dia'etes millitus

P "#" K$ta Semarang

,.

Seminar Strategi Rumah Sakit menghadapi S8S( ,04

,

P "#" Surakarta

3.

S$sialisasi Pr$fesi #p$teker

0

PD "#" 8a>a Tengah

4.

Halfda& Seminar H"S+#RS" 60;5PD-"#"8TSKP?037

3


H"S+#RS" 8ateng  PD "#" 8ateng

00

Pelatihan K$munikasi Cfektif %agi Pem'eri Cdukasi

5.

RSUP Dr Kariadi

;. 2. /. 1. 0. 00. 0,. 03. 04. 05. 8U)#H SKP-PC%C)#8#R#( :

G7 %a"o!an Kin#!/a P#n&adian +um.ah SKP No

Nomo! S#!tifi$at A)a.

0.

Rakerda PD "#" 8ateng ,03 6554SK-SKPPP-"#""9,037

3

,.

D$n$r Darah dalam rangka HUT "#" 5/ 6044PD-"#"8TSKP9"037

,

3.

#ses$r SKP# 624SK-SKPPD."#""?,037

3

4.

Penguji K$mprehensif 63,3SK-SKP"#"9"",0,7

3

Konstanta Kon8#!si

P#n#!it S#!tifi$at A$hi!

PP "#"  PD "#" 8a>a Tengah

PD "#" 8a>a Tengah PD "#" 8a>a Tengah PP "#"  +ak +armasi U

5. ;. 2. /. 1. 0. 8U)#H SKP-PC(#%D"#( :


0,

07 %a"o!an Kin#!/a Pu.i$asi I.miah3Po"u.#! dan3atau Kin#!/a P#n&#man&an I.mu +um.ah SKP No

Nomo! S#!tifi$at A)a.

Konstanta Kon8#!si

P#n#!it S#!tifi$at A$hi!

0. ,. 3. 4. 5. ;. 2. /. 1. 0. 8U)#H SKPPU%)"K#S"PC(C%#(#( :


03

Lampiran 5

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI 'RPD( (ama : Drs. Sar$ja* #pt.* Sp.+RS ($. #ngg$ta "#" : 0/001;3112 Tahun ke : 0  ,  3  4  5 1. R#n6ana P#n&#man&an Di!i da.am Kin#!/a P!of#siona. Ren=ana Kegiatan : 07 9isite pasien ra>at inap ,7 K$nseling  Cdukasi 37.$nit$ring Cfek Samping 'at

%. R#n6anaP#n&#man&an Di!i da.am Kin#!/a P#m#.a/a!an Ren=ana Kegiatan : 07 Pelatihan +armasi Klinik ,7 Seminar +armak$terapi  Pharma=euti=al =are 37. 5 R#n6ana P#n&#man&an Di!i da.am Kin#!/a P#n&adian Ren=ana Kegiatan : 07 enjadi Pengurus Daerah "#" 8a>a Tengah ,7 Pen&uluhan kesehatan 37. 9 R#n6ana P#n&#man&an Di!i da.am Pu.i$asi I.miah3Po"u.#! K#fa!masian Ren=ana Kegiatan : 07 ,7 37. : R#n6ana P#n&#man&an Di!i da.am P#n&#man&an I.mu3P#ndidi$an Ren=ana Kegiatan : 07 ,7 37.


04

No

Domain

P!o"o!si *an& in&in di6a"ai';(

0.

Kinerja Pr$fesi$nal

5 F

,.

Kinerja Pem'elajaran

4 F

3.

Kinerja Penga'dian

0 F

4.

Kinerja Pu'likasi "lmiahP$puler Kefarmasian

F

5.

Kinerja Pengem'angan "lmu dan Pendidikan

F

DAFTAR TI$IK SKRINING RESEP DTSR# Nomor Ko4e 3esep'Srining

:

..................................................... ..............

S%rining ) Asal-6s6l Rese8# 1. %. -.

Dari Doter Aamat 4oter SI& Doter

: : :

................................... ................................... ...................................

(.

T4 tgn'&araf 4oter

:

...................................

Tangga

:

........................... .......

Fa%&a /ai4 /ai4, ?ear /ai4 Masi6 !era$ /ai4


In5ai4 In5ai4 In5ai4

Merag$an Merag$an Merag$an Ka4a$=arsa In5ai4 Merag$an

05

*.

Tangga pen$isan

...................................

/ai4

Ke86&6san A8o&e%er S%rining * Asal-6s6l Pasien# 0. . 8. ). 1". 11.

Nama &asien Um$r &asien #enis eamin +erat +a4an >t$isan; Tinggi +a4an >t$isan; Aamat #eas >t$isan;

: : : : : :

In5ai4

$olos

Merag$an

Tola%

Fa%&a

................................... /ai4 In5ai4 Merag$an ................................... /ai4 In5ai4 Merag$an Caiai ' &eremp$an OK@ ................................... /ai4 In5ai4 Merag$an ................................... /ai4 In5ai4 Merag$an ........................................................................................................................ >Bar6 pindahkan ke P%R;

Ke86&6san A8o&e%er

$olos

Tola%

S%rining + Oba&-oba& 9ang "imin&a# )*! Nama "agang

B&%! Se"iaan

Nama Generi%

S%rining , S8esi%asi Permin&aan# 1-. 1(. 1*. 10.

J6ml a7

Dosis

Dosis Tera8i

Fa%&a Permin&aan

&ermintaan ara &aai O!at &ermintaan At$ran &aai O!at &ermintaan ara pen
A4a, se!$tan

S%rining  Analisis Keses6aian Farmase&is# 1. 18. 1). %". %1.

Ke%6a &an

Ses6ai%an "engan S%rining ,

Keses$aian !ent$ se4iaan 4an sta!iitas o!at Keses$aian antara potensi 4an 4osis Inompati!iitas ara &aai O!at At$ran &aai O!at 4an Cama &em!erian

Ses$ai Ses$ai Kompati!e +enar +enar

Si%a8 A8o&e%er

Ti4a ses$ai Ti4a ses$ai Inompati!e Ti4a !enar Ti4a !enar

Hasil %om6ni%asi

%%. Konrmasi e 4oter %-. Kom$niasi e pasien

Ke86&6san A8o&e%er

Ya, &er$ Ya, per$

$an(6&

S%rining . Analisis Per&imbangan Klinis# sebel6mn9a

Di&6n"a

Di&ola%

San"ing%an "engan P3R Pasien 8a"a %6n(6ngan*

%(. A4an
A4a A4a ' &erna6

%0. Interasi antar omponen o!at %. Keses$aian 4osis 4engan on4isi pasien %8. Ha6a 6$s$s ter6a4ap pasien

A4a masaa6 Ses$ai A4a, se!$tan

Ti4a a4a

Si%a8 A8o&e%er

Ti4a a4a T4 A4a ' T4 &erna6 T4 a4a masaa6 Ti4a ses$ai

Hasil %om6ni%asi

%). Konrmasi e 4oter -". Kom$niasi e pasien

Ke86&6san A8o&e%er

Ya, &er$ Ya, per$

$an(6&

Di&6n"a

Di&ola%

;a&a&an Tamba7an

PATIENT 3EDI;ATION RE;ORD P3R# Nama Usia No. Kart$ As$ransi Aamat Cengap Kon4isi $m$m

: ........................................................ Keamin  Stat$s ............... : ........................................................ Ter?atat ............... &ertama : ........................................................ &eer2aan ........&alid :

: C ' &  D=s ' Ana : Tg.................... ....... : ......................... ....... 3as'S$$ :

:


0;

&asien &en
:

Ri
Nama $abora&ori6m

Parame&er $abora&ori6m

Ang%a $ab

Ang%a Normal

Re=erensi

Ri
Jenis Alergi

Karena Oba&

Sebab lain

In&ensi&as deskripsi umum#

Do%&er 8en6lis R/

Re=! S%rining R/

In"i%asi catatan khusus#

Do%&er 8en6lis R/

Re=! S%rining R/

In"i%asi catatan khusus#

Ri
Diberi%an Oba&

Ri
Diberi%an Oba&

Ri
Targe&/To8i%

DRP

;a8aian> r?n moni&oring> in&er@ensi> r?n 7ome ?are

NOTA INO!"#$ %ONS#NT&' No. I : ................... Tangga : ........................... +a6=a sa home &isite; 4an'ata$ tin4aantin4aan as$6an efarmasian ain
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

02

BAB I< BERKAS-BERKASPORTOFO%IO PEMBE%A+ARAN

A =M=M


0/

Tujuan dari d$kumentasi 'erkas-'erkas p$rt$f$li$ pem'elajaran adalah untuk memahami dan mengha&ati Standar K$mpetensi #p$teker "nd$nesia dalam suatu aplikasi praktik kefarmasian &ang menjadi f$kus #p$teker. Tidak semua aspek dalam k$mp$nen* unit dan elemen k$mpetensi harus dipelajari. Se=ara alamiah* #p$teker akan menggali dan mengekspl$rasi unit dan elemen k$mpetensi &ang memang 'ermanfaat untuk meningkatkan pr$fesi$nalitas diri pada suatu titik praktik kefarmasian tertentu. %erkas-'erkas ini sangat 'ermanfaat 'agi #p$tekerG dan "katan #p$teker "nd$nesia akan menjadikann&a se'agai 'ahan ke'ijakan untuk tindak lanjut 'er'agai kepentingan pr$fesi di masa &ang akan datang. B CAK=PAN PORTOFO%IO PEMBE%A+ARAN 'Lampiran ( ( 2 B#!$as P#!tama > Po!tofo.io Data P!iadi A"ot#$#! Data pri'adi #p$teker men=akup identitas umum #p$teker* ri>a&at pendidikan f$rmal* pengalaman akademis dan ri>a&at pekerjaan. a. Data pri'adi "si dan tuliskan data-data pri'adi #nda se'agaimana &ang diminta. a. Ri>a&at pendidikan f$rmal Tuliskan tahun lulus pendidikan kesarjanaan 6S0 sd S37 dan pendidikan kepr$fesian #nda 'erikut asal institusin&a* 'aik dari dalam maupun luar negeri. '. Pengalaman akademik •

Penghargaan dan Pen=apaian Pr$fesi$nal Tuliskanlah nama penghargaan 6akademik7 &ang pernah #nda terima selama 5 tahun terakhir* institusi 6pendidikan7 pem'eri penghargaan dan alasan di'erikann&a penghargaan terse'ut 'aik dari dalam maupun luar negeri.

•

Pendidikan Pr$fesi Tersertifikasi 8ika #nda pernah menempuh suatu pendidikan pr$fesi 6kefarmasian7 'aik di dalam maupun luar negeri serta karenan&a #nda memper$leh Sertifikat Pendidikan Pr$fesi* tuliskanlah selama 5 tahun terakhir.

•

Keikutsertaan dalam )$kakar&aseminarpelatihan 8ika #nda pernah ikut serta dalam kegiatan l$kakar&a atau seminar atau pelatihan pada suatu lem'againstitusi tertentu selama 5 tahun terakhir* tulisakanlah se'agaimana mestin&a.

•

Pu'likasi dalam K$nferensi 8ika #nda memiliki pengalaman men&aikan pu'likasi 6akademik7 dalam suatu k$nferensi ilmiah selama 5 tahun terakhir 6dalam f$rum k$ngres ilmiah "#" atau f$rum lainn&a 'aik di dalam maupun luar negeri7* tuliskanlah.


01

•

Pengalaman se'agai Pem'i=ara 8ika #nda memiliki pengalaman se'agai pem'i=ara dalam suatu f$rum selama 5 tahun terakhir 6dalam f$rum "#" atau f$rum lainn&a 'aik di dalam maupun luar negeri7* tuliskanlah.

=. Ri>a&at pekerjaan Tuliskanlah ri>a&at pekerjaan #nda semenjak )ulus dari pendidikan #p$teker hingga sekarang 'erikut p$sisi-p$sisi ja'atan &ang pernah #nda tempati.

4 B#!$as K#dua > %#ma! Isian Po!tofo.io P#m#.a/a!an A"ot#$#! Se'elum #nda mengisi lem'ar p$rt$f$li$ ini* #nda harus mem'a=a le'ih dahulu Standar K$mpetensi #p$teker "nd$nesia Tahun ,00 6SK#" ,007 &ang disertakan dalam )ampiran 2. "katan #p$teker "nd$nesia mend$r$ng #nda untuk mempelajari dan mengha&ati Komponen-komponen Kompeten)i 6 Nomor Urut Portofolio  s/d ! pada po"ok

kanan

atas7

se'agaimana

dalam

SK#"

,00

melalui

suatu

p$rt$f$li$

pem'elajaran. Tetapkanlah satu demi satu se=ara 'erurutan atau se=ara a=ak atas k$mp$nen k$mpetensi terse'ut se=ara sistematis. Pahami *nit Kompeten)i &ang ada di dalamn&a 6tuliskan se'agai #opik Pembela"aran7* dan tetapkan #lemen Kompeten)i &ang ingin #nda =apai. 8angan le>atkan tanggal dimulain&a pem'elajaran. i. )andasi dengan Pertan&aan Refleksi 6, pertan&aan7 •

Ketrampian ata$ pengeta6$an apa
•

Mengapa tertari mempea2ari 6a terse!$t

ii. emulai Tahap Persiapan 63 pertan&aan7 •

+erapa ama t$2$an pem!ea2aran terse!$t 4i6arapan ter?apai

•

Se!erapa penting topi terse!$t men4$$ng peer2aan An4a

•

&ii6an pem!ea2aran apa
iii. Tahap Pelaksanaan )akukan

upa&a-upa&a

untuk

men=apai Tujuan Pem'elajaran dan

ja>alah

pertan&aan 'erikut : •

i@. Tahap C@aluasi •

Apaa6 6asi pem!ea2aran

,

•

#ia YA,se!erapa !esar pen?apaian An4a

•

#ia YA, !erian !e!erapa ?on&o7 &in"a%an
•

#ia YA, man=aa& apa
•

#ia YA, apaa6 An4a ingin mempea2arin
•

#ia TIDAK 4an Sebagian Ter?apai, mengapa An4a ti4a' $rang 4apat men?apai t$2$an pem!ea2aran terse!$t

•

#ia TIDAK 4an Sebagian Ter?apai, apa
5 B#!$as K#ti&a > R#$a"itu.asi Po!tofo.io A"ot#$#! )em'ar ini 'erisi resume "sian P$rt$f$li$ Pem'elajaran &ang telah #nda lakukan pada 'erkas kedua di atas. Tuliskanlah k$de unit k$mpetensi 6, digit7 dan elemen-elemen k$mpetensi &ang telah #nda pelajari dengan 'aik.

Lampiran ( +

BERKAS PORTOFO$IO PE3BE$AJARAN APOTEKER P#doman R#-S#!tifi$asi Kom"#t#nsi A"ot#$#!

,0

Nama

: Drs. Saro2a, Apt., Sp.F3S

Nomor Anggota:

0/001;3112

Ber%as ini berisi : 1, ata pribadi pengisi porto#olio 2, *embar isian porto#olio pembela+aran Apoteker 3, Reka it)lasi orto#olio A oteker

Da&a Priba"i Nama

:

Nomor Anggota

:

Tempat'tangga a6ir Stat$s Agama

Drs. Saro2a, Apt., Sp.F3S 0/001;3112

: S$o6ar2o, 18 #an$ari 1"0: Menia6'+e$m Menia6 9

: Isam


,,

Aamat tempat tingga : +$it &an2angan Asri +o M no 0 3T "% 3 "8 Man
: saro2a6p
No Tep'Han4p6one

: "8*(1"*-"

Ri
S&ra&a/ Pro=esi

Ins&i&6si Pen"i"i%an

)1,

SD

SDN Ka"ilang6 Ba%i S6%o7ar(o

)1

S3P

S3P N  S6ra%ar&a

)10)

S3A

S3A N * S6ra%ar&a

)10.

Sar(ana Farmasi

Fa%6l&as Farmasi ni@ersi&as Ga"(a7 3a"a og9a%ar&a

)10

A8o&e%er

Fa%6l&as Farmasi ni@ersi&as Ga"(a7 3a"a og9a%ar&a

)11

S* /S8esialis Farmasi RS

Fa%6l&as Farmasi ni@ersi&as Airlangga S6raba9a

Pengalaman A%a"emis: Peng7argaan "an Pen?a8aian Pro=esional Peng7arga Pemberi Ta76n Des%ri8si Peng7argaan an Peng7argaan •

•

Pen"i"i%an Pro=esi Terser&i%asi Ta76n

Ser&i%a&

Pemberi Ser&i%a&

Ke&eram8ilan a&a6 ilm6 8enge&a76an 9ang "i"a8a&

-


,3

Kei%6&ser&aan "alam $o%a%ar9a/seminar/8ela&i7an

•

Ta76n

•

Ke&eram8ilan a&a6 ilm6 8enge&a76an 9ang "i"a8a&

$embaga Pen9e"ia

P6bli%asi "alam Kon=erensi

Ta76n

•

$o%a%ar9a/seminar/8ela &i7an

Kon=erensi

$embaga Pen9elenggara

J6"6l 8resen&asi

Pengalaman sebagai Pembi?ara

Ta76n

Nama For6m


J6"6l 8resen&asi

,4

Ri
Nama Ins&ansi

Posisi

No.Ur$t &ortofoio

$E3BAR PORTOFO$IO PE3BE$AJARAN Nama Apoteer Tempat &rati Tangga &em!ea2aran

:  :  : 


,5

Topi >Unit; ompetensi kode; @emen Kompetensi kode;

:

: 

,t)liskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia

PERTANAAN REF$EKSI : 1. Ketrampian ata$ pengeta6$an apa
%. Mengapa tertari mempea2ari 6a terse!$t

TAHAP PERSIAPAN: 1. +erapa ama t$2$an pem!ea2aran terse!$t 4i6arapan ter?apai  2am ' 6ari9; coret 'ang tidak perl)

%. Se!erapa penting topi terse!$t men4$$ng peer2aan An4a ,lihat halaman berik)tn'a

$naan ta!e !eri$t ini $nt$ mem!ant$ mengi4entiasi tingat epentingan topi terse!$tE >Berilah tanda silang pada kolom 'ang ses)ai )nt)k setiap pern'ataan dalam tabel berik)t ini;

T6(6an Pembela(aran

Ti"a% 8en&ing samase%a li

K6rang Pen&ing

;6%68 Pen&ing


Pen&ing

Sanga& 8en&ing

,;

SKO3 : &engem!angan 4iri Kepentingan peanggan 4aam a
"

1

%

-

(

-. &ii6an pem!ea2aran apa
$naan ta!e !eri$t $nt$ mem!ant$ menganaisis meto4e pem!ea2aran
Pili7a n 1.

Des%ri8si A%&i@i&as

Ke6n&6ngan

Ker6gian

Kegia&an &er8ili7 C#

%. -. (.

TAHAP PE$AKSANAAN: •

TAHAP E4A$ASI: 1. Apaa6 6asi pem!ea2aran
J YA

J TIDAK

%. #ia YA,se!erapa !esar pen?apaian An4a

JSe8en67n9a Ter?apai

JSebagian Ter?apai


,2

-. #ia YA, !erian !e!erapa ?on&o7 &in"a%an
(. #ia YA, man=aa& apa
*. #ia YA, apaa6 An4a ingin mempea2arin
0. #ia TIDAK 4an Sebagian Ter?apai, mengapa An4a ti4a' $rang 4apat men?apai t$2$an pem!ea2aran terse!$t

. #ia TIDAK 4an Sebagian Ter?apai, apa
J J

Ti4a a4a, sa
Menga2i em!ai proses
J

Men?ari topi !ar$ $nt$ 4ipea2ari.

9 &eregiatan

REKAPIT$ASI PORTOFO$IO P#doman R#-S#!tifi$asi Kom"#t#nsi A"ot#$#!

,/

;a&a&an : SKA"  Standar Kompetensi Apoteker "ndonesia 211 ,*ampiran  Ko"e ni& No! Tanggal Tanggal Kom8e&ensi To8i% 9ang Di8ela(ari r6& 36lai Selesai SKAI# 1. %. -. (. *. 0. . 8. ). 1". 11. 1%. 1-. 1(. 1*. 10. 1. 18. *an+)tkan ses)ai keperl)an 


,1

Borang-Untuk-Resertifikasi-diisi-301114.doc

Recommend Documents