“UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
FARMACOLOGÍA FARMACOLOGÍA I
Bloqueane! Neu"o#u!$ula"e!
DOCENTE% D"& 'IMENE( )UPAN*UI Hu+o
ESTUDIANTES%
A,ala Lau"ene -a.e"/ne F/o"ella Lo"en0o Ca""e"a I"/! Naal, SEMESTRE% V
CERRO DE PASCO
1234
BLO*UEANTES NEUROMUSCULARES
INTRODUCCION
Los bloqueantes neuromusculares (BNM) son sustancias inicialmente naturales, hoy sintéticas,
capaces
de
producir
parálisis
muscular
actuando
en
la
unión
neuromuscular, donde bloquean la transmisión del impulso nervioso y por tanto la contracción muscular. stos !ármacos son utili"ados en las #nidades de $uidados %ntensivos !undamentalmente para !acilitar la ventilación mecánica en aquellos en!ermos cr&ticos, con !allo respiratorio severo en los que no es su!iciente la sedación. 'demás los nuevos métodos de soporte respiratorio en el tratamiento del *' (+$, %*, -ipercapnia +ermisiva, Membrana tracorporea) han aumentado el uso de estos !ármacos ya que son métodos que ei/en una /ran adaptación del en!ermo al ventilador lo cual no siempre se consi/ue sólo con sedación. l uso !recuente de los BNM en en!ermos cr&ticos, puso de mani!iesto que en este conteto, además de sus e!ectos bene!icios, también pueden ocasionar importantes e!ectos indeseables, entre ellos se debe destacar, por sus implicaciones posteriores la debilidad muscular prolon/ada, tema muy controvertido en la 0ltima década. stos e!ectos secundarios han condicionado su uso más restrin/ido. 'demás es !undamental a la hora de administrar un BNM en un en!ermo cr&tico, seleccionar aquel !ármaco que supon/a el máimo bene!icio minimi"ando los ries/os. ebe tenerse en cuenta que estos !ármacos se administran a pacientes que pueden presentar dis!unciones or/ánicas y suelen estar recibiendo tratamiento con m0ltiples dro/as que pueden presentar interacciones con los BNM. l BNM ideal deber&a ser de inicio rápido, duración intermedia y predecible para uso en per!usión continua, no presentar e!ectos cardiovasculares deletéreos ni en el sistema nervioso autónomo, no producir liberación de histamina, metabolismo independiente de !unción renal o hepática y tener metabolitos inactivos. n el momento actual todos los nuevos BNM intentan aproimarse lo más posible al BNM ideal.
HISTORIA La historia escrita del curare comien"a a partir del descubrimiento de 'mérica. e sabe que en el si/lo 1 los ind&/enas suramericanos de la cuenca del r&o 'ma"onas lo usaban para envenenar las puntas de las !lechas para la cacer&a de los animales que consum&an como alimento, puesto que éstas no a!ectaban a las personas que in/er&an la carne. l veneno lo transportaban en tubos de bamb0 de ah& el nombre de tubocurarina, en calaba"as y en vasi2as de barro. n uropa se conoció esta sustancia a través de los escritos de ir 3alter *alei/h en 4567 en el libro 8iscovery o! the Lar/e, *ich and Beauti!ul mpire o! 9uiana8. 'leander
von -umboldt
identi!icó
en
4:;<
la Strychnos
toxifera (Be2uco
de
Mavacure), aunque después se comprobó que otras especies del mismo y de distinto /énero conten&an sustancias tóicas seme2antes= Strychnos letalis al este del 'ma"onas, Chondodendron tomentosum ($urare o +ereira Brava) al oeste del 'ma"onas ,Chondodendron platiphyllum y Erythrina americana. La primera in!ormación sobre el e!ecto parali"ante del curare sobre los m0sculos respiratorios !ue suministrada por ir Ben2amin Brodie, quien en 4:4> eperimentó con el curare y mostró que la ventilación arti!icial manten&a con vida a los animales curari"ados. n 4:>5, $harles 3aterton describió su eperimento con curare en un asno in!lando los pulmones del animal con un !uelle mediante un traqueostoma? de este modo lo mantuvo con vida arti!icialmente mientras el e!ecto del curare estuvo presente. n 4:5; el !isiólo/o !rancés $laude Bernard estableció las bases cient&!icas de los rela2antes musculares al mostrar que el curare actuaba sobre la unión neuromuscular bloqueando el impulso de los nervios motores. %nyectó curare en el saco lin!ático de la rana y observó un e!ecto parali"ante del m0sculo, pero la conducción nerviosa estaba intacta y la estimulación eléctrica sobre el m0sculo no estaba alterada. l eperimento de Bernard sirvió como base para descubrir que el e!ecto del bloqueo neuromuscular del curare ocurr&a en la placa motora terminal. n 46;;, @acob +al descubrió que los anticolinesterásicos pod&an revertir la acción rela2ante del curare.
*udol! Boehm, de Leip"i/, aisló la curarina y entre/ó la preparación al ciru2ano 'rthur LAen, quien la utili"ó por primera ve" en anestesia en 464> para una ciru/&a abdominal
utili"ando
ventilación
con
presión
positiva.
in
embar/o,
este
descubrimiento cayó en el olvido y no !ue sino C; aDos después que se reinició su utili"ación. l si/uiente paso importante !ue el descubrimiento de la estructura qu&mica de la dE tubocurarina por Fin/ en 46C5, de donde derivan los nuevos rela2antes musculares. #n aDo después, 3est usó etractos puri!icados de estas plantas en el tratamiento de tres pacientes con tétanos. n 46C: Bennet su/irió el uso del medicamento para electrochoques. n 46G4 el Laboratorio quibb produ2o una preparación de curare llamada H%ntocostrinI. n 46G>, 9ri!!ith y @ohnson, dos anestesiólo/os canadienses, usaron este medicamento en >5 pacientes para investi/ar los aspectos cl&nicos del curare. n 46G< aniel Bovet (+remio Nobel de Jisiolo/&a E465<) obtuvo el primer derivado sintético que llamó /allamina. ' ésta si/uieron pronto otros compuestos. n 46G: se sinteti"ó el decametonio. n 46G6 Bovet sinteti"ó la succinilcolina y !ue utili"ada en cl&nica por primera ve" en 4654 en varios pa&ses de uropa. n 465: se describió el alcuronio, que !ue utili"ado en el hombre por primera ve" en 4674? el pancuronio se sinteti"ó en 467G y se usó cl&nicamente en 4677? el vecuronio !ue introducido en 46<6? el atracurium en 46:;, el mivacurium en 466C y el rocuronium en 466G.
CLASIFICACION Los BNM son clasi!icados tradicionalmente por su modo y su duración de acción. +or su modo de acción se distin/uen dos tipos=
3& BNMD5Bloqueane! Neu"o#u!$ula"e! De!6ola"/0ane!7 stos mimeti"an la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular. e unen al receptor de la acetilcolina a nivel postsinaptico lo que da lu/ar a una apertura inicial
de los canales iónicos (entrada de Na y $a, salida de F) con despolari"ación de la placa
motora,
produciendo
una
contracción
inicial
que
se reconoce como
!asciculaciones (cara, manos y pies).stos !ármacos al contrario de la acetilcolina, que se hidroli"a por la acetilcolinesterasa en milise/undos, terminan su acción cuando di!unden !uera de la placa motora, esto causa una despolari"ación más prolon/ada de la placa motora y bloqueo neuromuscular. La uccinilcolina es el prototipo de estos !ármacos.
SUCCINILCOLINA (uametonio) s el rela2ante muscular de menor tiempo de latencia de C; a 7; se/? es ideal para !acilitar la intubación endotraqueal y para procedimientos quir0r/icos cortos? la duración de su acción es de > a 7 minutos después de la administración de 4 m/K/. La succinilcolina imita la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular pero la hidrólisis es mucho más lenta. +or tanto, la despolari"ación es prolon/ada y se produce el bloqueo neuromuscular. ' di!erencia de los *MN su acción no puede ser revertida y la recuperación es espontánea, mediante la pseudocolinesterasa plasmática. Los anticolinesterásicos tales como la neosti/mina potencian el bloqueo neuromuscular. La succinilcolina se administra en la inducción de la anestesia, después de que el paciente pierda la conciencia. n adultos, la administración de una dosis 0nica puede causar taquicardia, pero con dosis repetidas puede ocurrir bradicardia? en niDos la bradicardia se observa con la primera dosis. $on dosis mayores a > m/K/ o dosis repetidas puede desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parálisis prolon/ada y es causado por la trans!ormación del bloqueo de !ase % en bloqueo de !ase %%. +ara con!irmar el dia/nóstico de bloqueo dual o de !ase %% se puede utili"ar edro!onio. Los individuos con miastenia /ravis son resistentes a la succinilcolina pero pueden desarrollar bloqueo dual. La parálisis muscular prolon/ada puede ocurrir también cuando eiste colinesterasa plasmática at&pica. La ventilación mecánica debe continuar hasta cuando se restaure la !unción muscular espontánea. La dosis en de 4E> m/K/ %. La administración de una pequeDa dosis (4;) de un *MN (pretratamiento) es pro!iláctica de las
!asciculaciones
inducidas
por
succinilcolina y, posiblemente, para las mial/ias postoperatorias. #n metaEanálisis concluyó que el pretratamiento con varios *MN, una ben"odia"epina o un anestésico local reduc&an en un C; la incidencia de mial/ias al administrarse C minutos antes de
la succinilcolina. l pretratamiento más usado era con ;.;< m/K/ dEtubocurarina, y que ;.;5 m/K/ de rocuronio previenen también las !asciculaciones.
CONTRAINDICACIONES% quemaduras recientes, trauma medular con paraple2ia o cuadriple2ia entre los d&as > y 4;; después de la lesión? hiperalemia, trauma muscular severo, insu!iciencia renal, colinesterasa plasmática at&pica e historia !amiliar de hipertermia mali/na. ebe ser usada con precaución en en!ermedades musculares puesto que eiste propensión a la hipertermia mali/na.
VENTA'AS% el tiempo de latencia es el más corto de todos los rela2antes musculares conocidos hasta la !echa, por tanto es muy 0til y no ha podido ser reempla"ado para la inducción de secuencia rápida en caso de tener que dar anestesia a un paciente con estóma/o lleno.
EFECTOS ADVERSOS% $ardiovasculares= la succinilcolina puede causar bradicardia, especialmente si es la se/unda dosis, o más. Los niDos son más susceptibles a desarrollar esta complicación.
EFECTOS METABÓLICOS% el nivel de F se incrementa en ;.5 mqKl (4 mmolKl)? por tanto, es necesario tener precaución en los pacientes hiperalémicos.
AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA% se produce un aumento de estas presiones inmediatamente después de la administración de succinilcolina, por tanto, debe evitarse en pacientes con heridas de /lobo ocular y en trauma o tumores intracraneanos.
RELA'ACIÓN MUSCULAR PROLONGADA% en casos de colinesterasa plasmática at&pica o bloqueo dual.
HIPERTERMIA MALIGNA% la succinilcolina puede estimular la aparición de hipertermia mali/na en los pacientes susceptibles. sta entidad es una alteración autosómica dominante del m0sculo esquelético ocasionada por una de!iciencia del receptor
de
rianodina, responsable
del
control
del
!lu2o de calcio en el m0sculo esquelético. La presentación cl&nica de esta miopat&a son hipertermia, metabolismo muscular acelerado, acidosis metabólica, contracturas, taquicardia y muerte, si no es tratada oportunamente con el rela2ante muscular postsináptico dandroleno.
MIALGIAS% las !asciculaciones producidas por este medicamento antes de la rela2ación muscular causan dolor muscular /enerali"ado en el periodo postoperatorio.
METABOLISMO% La succinilcolina es metaboli"ada en 5 a 4; minutos por la colinesterasa
plasmática a succinilEmonocolina
(cuyas
propiedades
rela2antes
musculares despolari"antes son cl&nicamente insi/ni!icantes) y en un paso posterior, su!re hidrólisis alcalina más lentamente en el plasma a ácido succ&nico y colina, ambos inactivos. $erca del 4; del medicamento se ecreta inmodi!icado en la orina.
DECAMETONIO s un a/onista de los receptores colinér/icos postsinápticos, al i/ual que la acetilcolina, el carbacol y la succinilcolina. No es destruido por la colinesterasa plasmática, por lo cual tiene un e!ecto más prolon/ado que la succinilcolina. n la actualidad no se emplea en cl&nica.
1& BNMND 58loqueane! neu"o#u!$ula"e! no 9e!6ola"/0ane!7
on derivados del curare. us e!ectos se deben a que bloquean los receptores colinér/icos de la placa motora, impidiendo la acción de la acetilcolina. $uando se administra una dosis adecuada por v&a intravenosa, la instauración de los e!ectos es rápida y se observa una debilidad motora inicial que pro/resa en parálisis muscular (parálisis !lácida). No todos los m0sculos se a!ectan con la misma rapide"? primero se parali"an los m0sculos de contracción rápida (o2os, cara, dedos), posteriormente los /randes m0sculos del tronco y etremidades y, !inalmente, la musculatura respiratoria. La recuperación si/ue un orden inverso, siendo los m0sculos respiratorios los primeros en retornar a la !unción normal. 'demás de las acciones sobre el m0sculo esquelético, también tienen e!ectos sobre otras estructuras, como los /an/lios ve/etativos, los mastocitos y los receptores muscar&nicos. Los !ármacos anticolinesterásicos revierten sus acciones.
ATRACURIO
Con!/9e"a$/one! en la a6l/$a$/:n% •
#sar con cautela en aquellos pacientes con en!ermedades cardiovasculares? con desequilibrio hidroelectrol&tico? en!ermedad hepOtica, renal y respiratoria?
• •
miastenia /ravis? en ancianos o en pacientes debilitados. No administrar nunca por v&a intramuscular #na ve" que el paciente se esté recuperando espontáneamente, estar preparado para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por el atracurio con una anticolinesterasa (neosti/mina) y un anticolinér/ico (atropina). La completa reversión del bloqueo neuromuscular se alcan"a entre los : y 4; minutos después de la administración de una anticolinesterasa.
CISATRACURIO
Con!/9e"a$/one! en la a6l/$a$/:n% •
l !ármaco no está recomendado para una intubación endotraqueal rápida
•
debido a su inicio de durada intermedia. n pacientes con en!ermedades neuromusculares (miastenia /ravis) es posible
•
un bloqueo neuromuscular prolon/ado. ebido a que los pacientes con quemaduras /raves desarrollan resistencia a bloqueadores neuromusculares no despolari"antes, puede ser que requieran
•
dosis más elevadas. upervisar a los pacientes por la hipertermia mali/na. 'dministrar anal/esia, si está apropiado. l paciente puede tener dolor pero no
•
ser capa" de indicar su presencia. l !ármaco no tiene e!ectos sobre el nivel de conciencia y el umbral del dolor.
•
+ara evitar el su!rimiento del paciente, no administrar el cisatracurio antes de •
que esté inconsciente. s incompatible con el propo!ol y el etorolaco administrados por la misma v&a al mismo tiempo (en P).
PANCURONIO
$onsideraciones en la aplicación= E #sar con precaución en pacientes de edad o debilitados? en pacientes con en!ermedad renal, hepática o respiratoria? en pacientes con miastenia /ravis? en aquellos que pade"can cáncer de cuello o broncocarcinoma, deshidratación,
por!iria,
en!ermedades
cardiovasculares,
trastornos
tiroideos,
en!ermedades del colá/eno, desequilibrio hidroelectrol&tico, hipertermia y estados de toemia. +ermitir que los e!ectos de la succinilcolina vayan decayendo antes de usar el pancuronio. 'ntes de reali"ar la revocación !armacoló/ica con neosti/mina, se debe averi/uar que se han dado seDales espontáneas de recuperación. #na ve" que la recuperación espontánea comien"a, el bloqueo neuromuscular con pancuronio debe ser revertido con una anticolinesterasa (neosti/mina) la cual se administra con un anticolinér/ico como la atropina.
VECURONIO
#sar con precaución en pacientes de edad? en pacientes con en!ermedad, hepática? en obesidad severa? broncocarcinoma, en!emedades cardiovasculares, desequilibrio hidroelectrol&tico y en!ermedades neuromusculares. 'ntes de reali"ar la revocación !armacoló/ica con neosti/mina, se debe averi/uar que se han dado seDales espontáneas de recuperación. La administración anterior de la succinilcolina puede real"ar los e!ectos y la durada del bloqueo neuromuscular. l vecuronio es bien tolerado por los pacientes con insu!iciencia renal.
