TUGAS INDIVIDU SEMESTER PENDEK KARDIOVASKULAR
BISING JANTU NG DISUSUN OLEH:
Nama : Rahmah. A NIM: 1102110068
FAKULT FAKULTAS KEDOKTERA KE DOKTERAN N UNIVERSITAS UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2014
BISING JANTUNG PENDAHULUAN
Diantara pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan untuk diagnosis penyakit jantung, auskultasi merupakan salah satu bagian yang penting. Dengan auskultasi dapat didengar bunyi jantung dan bising jantung. Biasanya ada dua bunyi, bunyi jantung I dan II. Di antaranya ada dua interval yaitu sistole dan diastole. Sistole ialah interval antara bunyi jantung I dan II dan diastole antara bunyi jantung II dan I. Bunyi jantung abnormal, atau murmur ( bising jantung ) biasanya berkaitan dengan penyakit jantung. Murmur yang tidak berkaitan dengan patologi jantung, yangdisebut murmur ungsional, lebih sering dijumpai pada orang berusia muda. Dalam keadaan normal darah mengalir se!ara laminar yaitu !airan mengalir dengan mulus dalam lapisan-lapisan yang berdampingan satu sama lain. "amun, apabila aliran darah menjadi turbulen ( bergolak ) dapat terdengar bunyi. Bunyi abnormal tersebut disebabkan oleh getaran yang terbentuk di struktur-struktur di sekitar aliran yang bergolak tersebut. #aktu mendengar, pemeriksa harus memusatkan pikiran pada siat, karakteristik dan intensitas bunyi jantung. $enilaian dilakukan berurutan dan sendiri-sendiri mulai dari bunyi jantung I, bunyi jantung II, sistole dan diastole. DEFINISI
Bising jantung terjadi akibat aliran turbulen darah melalui jalan yang sempit, baik penyempitan mutlak%organi! maupun penyempitan relative (jumlah darah yang berlebih melalui lubang yang normal). &liran turbulen ini terjadi bila melalui struktur yang abnormal. 'urbulensi menyebabkan arus berlaanan (eddies) yang memukul dinding dan menimbulkan getaran yang didengar pemeriksa sebagai bising. Bising dapat pula timbul bila sejumlah besar darah mengalir melalui lubang normal. Bising antung (!ardia! murmur) dapat disebabkan oleh* - aliran darah bertambah !epat - penyempitan di daerah katup atau pembuluh darah - getaran dalam aliran darah oleh pembuluh yang tidak rata - aliran darah dari ruangan yang sempit ke ruangan yang besar - aliran darah dari ruangan yang besar ke ruangan yang sempit. Se!ara umum bising dapat dibagi dalam* a. Bising orgni!, terjadi akibat kelainan struktur pada system kardiovaskuler. b. Bising "#ngsion$ , yang terjadi akibat keadaan !urah jantung yang meningkat, misalnya pada anemia, demam, tirotoksikosis, latihan isik, ansietas, dan lain-lain.
!. Bising inos%n , ialah bising normal yang disebabkan turbulensi isiologis atau vibrasidi dalam ruang jantung atau pembuluh darah. $elbagai bising inosen dapat ditemukan pada +-+ anak normal. /arena seringnya bising inosen ini diran!ukan dengan bising organi!. PEMERIKSAAN BISING JANTUNG
0ntuk menentukan adanya bising, seluruh dinding thora1 harus diperiksa se!ara sistematis dan !ermat, bahkan juga daerah leher dan abdomen. $ada setiap bising harus diperin!i berturut-turut* 2. #aktu terjadinya bising pada siklus jantung, apakah ada ase sistolik, diastoli! atau terusmenerus. 3. /ontur bising, apakah platu, kresendo, Dekresendo atau kresendo-dekresendo. 4. Derajat bising, yang dinilai dengan skala 2-5 6 Derajat 2* bising sangat lemah, hanya terdengar oleh pemeriksa yang berpengalaman di tempat tenang. 6 Derajat 3* bising yang lemah tapi mudah didengar, penjalaran terbatas. 6 Derajat 4* bising yang !ukup keras, tidak disertai getaran bising, penjalaran sedang sampai luas. 6 Derajat 7* bising yang keras dengan disertai getaran bising, penjalaran luas. 6 Derajat +* bising yang keras, yang juga terdengar bila stetoskop tidak seluruhnya menempel pada dinding dada, penjalarannya sangat luas. 6 Derajat 5* bising sangat keras, terdengar bila stetoskop diangkat 2 !m dari dinding dada, penjalarannya sangat luas. 7. $ungtum maksimum yaitu tempat terdengarnya bising yan g paling keras. +. $enjalaran, yang dapat terjadi melalui 3 !ara yaitu penjalaran ke semua arah%tidak spesiik akibat konduksi dinding dada dan penjalaran yang khas sesuai dengan aliran darah. $enentuan jenis penjalaran yang kedua ini mempunyai nilai diagnosti! yang lebih penting. 5. 'inggi nada (pit!h)8 pada bayi dan anak, tinggi nada bising berkisar pada rekuensi medium. "ada sangat tinggi atau sangat rendah penting untuj diagnostis. . /ualitas bising, yang data bersiat kasar, vibrasi, meniup tanpa vibrasi dan lain-lain.
9. $erubahan intensitas bising akibat ase respirasi atau perubahan posisi. &nak besar dapat diminta menahan napas aktu ekspirasi atau inspirasi. &nak diperiksa pada posisi telentang, miring ke kiri dan duduk dengan membungkuk ke depan. &'(# T%r)%ngrn* Bising Jn(#ng + Bising Sis(o$i' (# Bising Dis(o$i',
'elebih dahulu tentukan ase siklus jantung pada saat terdengarnya bising (sistolik atau diastoli!) dengan bunyi jantung I dan bunyi jantung II atau dengan palpasi denyut karotis yang teraba pada aal sistolik. 1- Bising Dis(o$i'
Bising diastolik terjadi sesudah bunyi S3 saat relaksasi ventrikel. Bising stenosis mitralis dan insuisiensi aorta terjadi selama diastolik. Bising diastolik terdengar dalam ase diastolik (diantara B II dan B I) sesudah B II. Ma!am-ma!am bising jantung diastolik menurut aktunya* o
:arly diastoli! 'erdengar segera sesudah B II. Bila bising ini terutama terdengar di daerah basal jantung, mungkin sekali disebabkan insuisiensi aorta, bising ini timbul sebagai akibat aliran balik pada katup aorta. Bising mulai bersamaan dengan bunyi jantung II, dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung I8 terdapat pada insuisiensi aorta atau insuisiensi pulmonal.
o
Mid-diastolik 'erjadi akibat aliran darah berlebih (stenosis relati katup mitral atau trikuspid), misalnya pada deek septum ventrikel besar, duktus ateriosus persisten yang besar, deek septum atrium besar, insuisiensi mitral% trikuspid berat. 'erdengar kurang lebih pada pertengahan ase diastolik. Bila terdengar dengan pun!tum ma1imum di apeks, menunjukkan adanya stenosis mitral.
o
Diastolik akhir ($re-systoli!) Dimulai pada pertengahan ase diastolik, kresendo dan berakhir bersamaan dengan bunyi jantung I (terdengar pada akhir ase diastolik, tepat sebelum B I). Bising jantung tersebut terdapat pada stenosis mitral organik dengan pun!tum ma1imum-nya biasanya di apeks kordis.
2- Bising Sis(o$i'
Bising sistolik dianggap sebagai bising ejeksi, yaitu bising selama mid-diastolik sesudah ase aal kontraksi isovolumetrik, atau bisa juga dianggap sebagai bising insuisiensi yang terjadi pada seluruh sistolik. Bising yang terjadi pada seluruh sistolik disebut sebagai pansistolik atau holosistolik. Bising sistolik terdengar dalam ase sistolik (di antara B I dan B II) sesudah bunyi jantung I. Dikenal 7 ma!am bising sistolik* o
Bising holosistolik ('ipe pansistolik) 'imbul sebagai akibat aliran yang melalui bagian jantung yang masih terbuka (seharusnya dalam keadaan tertutup pada kontraksi jantung) dan mengisi seluruh ase sistolik. Bising dimulai bersamaan dengan bunyi jantung I, terdengar sepanjang ase sistolik dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung II, terdapat pada deek septum ventrikel, insuisiensi mitral, atau insuisiensi trikuspid.
o
Bising sistolik dini Bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi jantung I dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II8 bising ini terdapat pada deek septum ventrikel ke!il, biasanya jenis muskular.
o
Bising ejeksi sistolik (eje!tion systoli!) 'imbul akibat aliran darah yang dipompakan melalui bagian yang menyempit dan mengisis sebagian ase sistolik. Misalnya pada stenosis aorta, dimana bising tersebut mempunyai pun!tum ma1imum di daerah aorta dan mungkin menjalar ke apeks kordis. Bising dimulai setelah bunyi jantung I, bersiat kresendo-dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II8 bising ini terdapat pada bising inosen, bising ungsional, stenosis pulmonal atau stenosis aorta, deek septum atrium, atau tetralogi allot.
o
Bising sitolik akhir Bising mulai setelah pertengahan ase sistolik, kresendo, dan berhenti bersama dengan bunyi jantung II8 terdapat pada insuisiensi mitral ke!il dan prolaps katup mitral.4,7
.- Bising )is(o$i' )n sis(o$i'
o
Bising kontinu Bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersiat kresindo, men!apai pun!aknya pada bunyi jantung II kemudian dekresendo dan berhenti sebelum bunyi jantung I berikutnya8 terdapat pada duktus arteriosus persisten, istula, atau pirau ekstrakardial lainnya.
o
Bising to and ro Merupakan kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising diastolik dini8 terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insuisiensi aorta, stenosis pulmonal dan insuisiensi pulmonal
In(%nsi(s B#n*i M#r/#r
Derajat intensitas bising jantung menurut &meri!an ;eart &sso!iation, dinilai dengan skala I sampai
"ada dan kualitas bising sebaiknya juga diperhatikan. Bising dengan nada rendah (lo pit!hed) pada umumnya berkualitas kasar (rumblling =uality), bising dengan nada tinggi (high pit!hed) kadang-kadang juga berkualitas seperti bunyi tiupan (bloing). /adang-kadang bising jantung
sedemikian nyaringnya sehingga terdengar seperti musik. Bising sema!am ini disebut sea-gull (elang laut) murmur.
Ti%Kon"ig#rsi Bising Jn(#ng
'ipe bising jantung dibedakan * - Bising tipe kresendo (!res!endo murmur) * mulai terdengar dari pelan kemudian mengeras - Bising tipe dekresendo (de!res!endo murmur) * bun yi mulai dari keras kemudian menjadi pelan - Bising tipe kresendo-dekresendo (!res!endo-de!res!endo * diamond shape murmur) yaitu bunyi pelan lalu keras kemudian disusul pelan kembali disebut eje!tion type. Lo'$issi Bising
0ntuk menentukan daerah dengan bising jantung maksimal sering digunakan lima daerah standar pada dinding dada yaitu* daerah aorta, trikuspidalis, pulmonalis, mitralils atau apikal, dan titik erb (I>S II, parasternalis sinistra). 'empat-tempat ini merupakan tempat yang paling sering dipakai untuk lokalisasi daerah bising maksimum. Bising terdengar paling keras pada daerahdaerah yang terletak searah dengan aliran darah yang melalui katup, bukan di daerah tempat katup-katup itu berada. 'iap-tiap bising mempunyai lokalisasi tertentu, dimana bising itu terdengar paling keras (pun!tum ma1imum). Dengan menetukan pun!tum ma1imum dan penyebaran bising, maka dapat diduga asal bising itu * - pun!tum ma1imum di apeks !ordis, berasal dari katup mitral - pun!tum ma1imum di sela iga 3 kiri, berasal dari katup pulmonal - pun!tum ma1imum di sela iga 3 kanan, berasal dari katup aorta - pun!tum ma1imum pada batas sternum kiri, berasal dari &SD atau
Bising jantung masih terdengar di daerah yang berdekatan dengan lokasi dimana bising itu terdengar maksimal, ke suatu arah tertentu, misalnya * - Bising dari stenosa aorta menjalar ke daerah !arotis - Bising insuiensi aorta menjalar ke daerah batas sternum kiri.
- Bising dari insuisiensi mitral menjalar ke aksilia, punggung dan ke seluruh pre!ordium. - Bising dari stenosis mitral tidak menjalar atau hanya terbatas kesekitarnya M%/3%)'n Bising Fisio$ogis (# P(o$ogis
Bising jantung tidak selalu menunjukkan keadaan sakit. $ada anak-anak seringkali terdengar bising sistolik yang inno!ent. $ada keadaan anemia dan keadaan demam seringkali terdengar bising jantung aali, dalam hal ini kita sebut hemi! murmur yang tidak menunjukkan kelainan jantung organik. ;al ini disebabkan aliran darah yang menjadi lebih !epat dari biasa dan kepekatan darah yang menurun.
Bising isiologis (ungsionil), perlu dibedakan dengan bising patalogis. Beberapa siat bising ungsionil * - enis bising selalu sistole - Intensitas bising lemah, tingkat I-II dan pendek, - $ada umumnya terdengar paling keras pada daerah pulmonal, terutama pada psisi telungkup dan ekspirasi penuh. - Dipengaruhi oleh perubahan posisi. Dengan demikian bising diastole, selalu merupakan bising patalogis, sedang bising sistole, dapat merupakan merupakan bising patalogis atau hanya ungsionil. Bising ungsionil dijumpai pada beberapa keadaan * - demam - anemia - kehamilan - ke!emasan - hipertiroid - beri-beri - atheros!lerosis. Ikhtisar penemuan auskultasi pada beberapa kelainan jantung* &. Bising inos%n Bising inosen adalah bising yang tidak berhubungan dengan kelainan organik atau kelainan struktural jantung. Bising ini sering sekali ditemukan pada anak normal8 pada lebih dari + anak normal pada suatu saat dapat ditemukan bising inosen. Bising ini dibedakan dari bising
ungsional, yaitu bising akibat hiperaktivitas ungsi jantung, misalnya pada anemia atau tirotoksikosis. /arakteristik bising inosen* 2. ;ampir selalu berupa bising ejeksi sistolik, ke!uali dengan vena (venous hum) dan bising a. Mamaria (mammary soule) yang bersiat bising kontinu 3. Berderajat 4%5 atau kurang, sehingga tidak disertai getaran bising 4. $enjalarannya terbatas, meskipun kadang-kadang dapat terdengar pada daerah luas di prekordium 7. >enderung berubah intensitasnya dengan perubahan posisi8 biasanya bising ini terdengar lebih baik bila pasien terlentang dan menghilang atau melemah bila pasien duduk, ke!uali pada dengung vena yang justru baru dapat terdengar bila pasien duduk +. 'idak berhubungan dengan kelainan struktural jantung
B. D%"%' S%(#/ A(ri#/ $ada deek septum atrium bunyi jantungI normal, atau mengeras bila deek besar. Bunyi jantung II terdengar terpe!ah lebar dan menetap (ide and i1ed split). Beban volume jantung kanan akibat pirau dari atrium kiri ke atrium kanan menyebabkan aktu ejeksi ventrikel kanan memanjang, sehingga bunyi jantung II terpe!ah lebar.
>. D%"%' S%(#/ V%n(ri'%$ $ada deek septum ventrikel tanpak komplikasi, bunyi jantung I dan II normal. Bunyi jantung III dapat terdengar !ukup keras apabila terdapat dilatasi ventrikel. Bising yang khas aialah bising pansistolik di sela iga ke-4 dan ke-7 tepi kiri sternum yang menjalar ke sepanjang tepi kiri sternum. Biasanya makin ke!il deek makin keras bising yang terdengar, karena arus turbulen lebih nyata. /ebanyakan bising bersiat meniup, bernada tinggi, berderajat 4%5 samapi 5%5. $ada deek septum muskular yang ke!il, bising mungkin hanya terdengar pada aal ase sistolik oleh karena kontraksi miokardium akan menutup deek. $ada deek septum ventrikel besar sering terdengar bising mid-diastolik di apeks akibat stenosis mitral relati. /arena resistensi vaskular paru yang masih tinggi, maka pada bayi baru lahir dengan deek septum ventrikel belum terdengar bising. Bising baru terdengar bila resistensi vaskular paru telah menurun (menurun 3-5 minggu).
D. D#'(#s r(%rios#s %rsis(%n $irau dari aorta ke a. $ulmonalis menyebabkan terjadinya bising kontinu di sela iga ke-3 tepi
kiri sternum yang menjalar ke daerah inraklavikular, daerah karotis, bahkan sampai ke punggung. Bunyi jantung I dan II biasanya normal, meskipun bunyi jantung II sulit diidentiikasi karena tertutup oleh pun!ak bising. $ada bayi baru lahir, karena resistensi vaskuler paru yang masih tinggi, sering han ya terdengar bising sistolik. Bising mid-diastolik di apeks juga dapat terdengar bila pirau kiri ke kanan besar
:. S(%nosis #$/on$ Bunyi jantung I normal, bunyi jantung II terpe!ah agak lebar dan lemah, bahkan pada stenosis berat bunyi jantung II terdengar tunggal karena $3 tidak terdengar. Bising ejeksi sitolik terdengar di sela iga ke-3 di tepi kiri sternum. $ada stenosis pulmonal valvular sering terdengar klik8 bunyi abnormal ini tidak terdengar pada stenosis inundibular atau stenosis valvular berat. Makin berat stenosisnya, makin lemah $3 dan makin panjang bising yang terdengar, sampai mungkin menempati seluruh ase sistolik.
?. T%(r$ogi "$$o( /arakteristik bunyi dan bising jantung pada tetralogi allot mirip dengan bunyi dan bising jantung pada stenosis pulmonal, tetapi makin berat stenosisnya makin lemah bising yang terdengar, karena lebih banyak dialihkan ke ventrikel kiri dan aorta dari pada ke a. $ulmonalis. $ada tetralogi allot dapat terdengar klik sistolik akibat dilatasi aorta.
@. S(%nosis or( $ada stenosis aorta berat dapat terjadi reversed splitting, artinya &3 mendahului $3 dan terdengar lebih jelas pada saat ekspirasi. Bising yang terdengar ialah bising ejeksi sistolik di sela iga ke-3 tepi kanan atau tepi sternum dan menjalar dengan baik ke apeks dan daerah karotis, biasanya disertai getaran bising. $ada stenosis valvular terdengar klik yang mendahului bising.
;. Ins#"isi%nsi #$/on$ $ada insuisiensi pulmonal bising diastolik dini terdengar akibat regurgitasi darah dari a. $ulmonalis ke ventrikel kanan pada saat diastole. Bising terdengar di sela iga ke-3 tepi kiri sternum. Bising diastolik dini pada insuisiensi pulmonal yang menyertai hipertensi pulmonal berat disebut bising graham steele, bunyi jantung II biasanya mengeras dengan split sempit.
I. Ins#"isi%nsi or( /arakteristik bising pada insuisiensi aorta mirip dengan bising pada insuisiensi pulmonal, dengan nada yang kadang-kadang sangat tinggi hingga baru terdengar jelas apabila membran stetoskop ditekan !ukup keras pada dinding dada. $ada insuisiensi aorta berat dapat terdengar bising mid-diastolik di apeks yang disebut bising &ustin-?lint. .
Ins#"isi%nsi /i(r$ Insuisiensi mitral lebih sering merupakan gejala sisa penyakit jantung reumatik. $ada insuisiensi ringan bunyi jantung I normal, sedangkan pada insuisiensi berat bunyi jantung I melemah. Bising yang khas ialah bising pansistolik bersiat meniup, terdengar paling keras di apeks yang menjalar ke aksila dan mengeras bila pasien miring ke kiri. Derajat bising dari 4%5 samapai 5%5. $ada insuisiensi berat dapat terdengar bising mid-diastolik bernada rendah di apeks. $ada valvulitis mitral akibat demam reumatik akut bising jantung yang sering terdengar ialah kombinasi bising pansistolik dan mid diastolik di daerah apeks (disebut bising !arrey-!oombs).
/. S(%nosis /i(r$ Bunyi jantung I pada stenosis mitral organik sangat mengeras, bunyi jantung II dapat normal atau terpe!ah sempit dengan $3 keras bila sudah terjadi hipertensi pulmonal. Bising yang khas ialah bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik (bising presistolik) bernada rendah, berkualitas rumbling seperti suara guntur, dan terdengar paling baik d i apeks. A. Pro$s '(# /i(r$ Bunyi jantung I dan II pada pasien prolaps katup mitral biasanya normal. Bising yang terdengar adalah bising sistolik akhir, mirip dengan bising pada insuisiensi mitral ringan, dan biasanya didahului oleh klik sistolik, oleh karena itu kelainan ini disebut juga !li!k murmur syndrome. $ada sebagian kasus hanya dapat ditemukan klik sedangkan bising tidak terdengar. $rolaps katup mitral lebih sering terdapat pada anita remaja, atau deasa muda, dan pada sebagian besar kasus etiologinya tidak diketahui.
M. B#n*i g%s%'n %ri'r) +%ri!r)i$ "ri!(ion r#3, Bunyi gesekan perikard terdengar baik pada ase sistolik maupun ase diastolik, terdengar seolah-olah dekat di telinga pemeriksa dan makin jelas bila diaragma stetoskop ditekan lebih kuat di dinding dada. Intensitas bunyi ini bervariasi pada ase siklus jantung. /eadaan ini dapat terdengar pada perikarditis, terutama pada perikarditis tuberkulosa dan perikarditis reumatik. Suara sejenis yang bervariasi dengan siklus pernapasan disebut riksi pleuroperikardial8 keadaan ini lebih sering berarti normal, akibat dekatnya jantung dengan paru, akan tetapi mungkin pula menunjukkan terdapatnya adhesi pleuroperikardium.
S0MB:* •
$ri!e Sylvia, #ilson Aorraine. $atoisiologi /onsep /lilnis $roses-proses $enyakit. :disi 5. ;al8++4-++7. :@>* akarta835
•
Markum. ;.M.S. &namnesis dan $emriksaan ?isis. ;al8 C+-2, Departemen Ilmu $enyakit Dalam ?akultas /edokteran 0niversitas Indonesia* akarta8 3+
