PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SERPONG 2 Jl. Raya Serpong Puspiptek RT 05/04 Kel. Serpong Kec. Serpong –Tangerang Selatan Telepon : 021 7587 9298. Email :
[email protected] BERITA ACARA TEGURAN LISAN No. : 800 /
/ TU
Bahwa pada hari ini __________, tanggal ________ bulan____________ tahun _________. Memberikan teguran lisan kepada : Nama
: ____________________
NIP.
: ____________________
Pangkat / Gol
: ____________________
Jabatan
: ____________________
Sehubungan telah melakukan pelanggaran sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengacu kepada ketentuan puskesmas yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan dan peraturan perundang-undangan tentang kepegawaian staf telah melakukan pelanggaran ketentuan, yakni : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Perihal
: -------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Adapun demi perubahan perubahan yang di baik di masa mendatang bagi karyawan, karyawan, kami selaku Atasan/Atasan Langsung telah menyampaikan hal-hal sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Berita Acara Teguran Lisan ini dibuat, serta disampaikan kepada staf untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya agar staf melaksanakan segala kewajibannya dengan penuh tanggung jawab dan menunjukan perubahan yang baik di masa mendatang.
Serpong, _____________________ Kepala Puskesmas Serpong 2
Yang bersangkutan,
dr. Suherman
______________ _____________________ ____________ _____
NIP. 19810102 201001 1 007