DERMATOMICOSES
Aula 1
Introdução As micoses superficiais são bastante comuns na prática dermatológica. Fungos – seres heterotróficos (incapazes de sintetizar seu próprio alimento),uni (chamados leveduras) ou multicelulares. Micoses superficiais: localização preferencial em tecidos totalmente queratinizados (epiderme, cabelos e unhas). Incluem: ceratofitoses pit. versicolor pedras branca e negra tinha negra dermatofitoses candidíase •
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Ceratofitoses Localizam-se na camada córnea e na queratina dos pêlos hipersensibilidade. Comumente assintomáticas. •
Pitiríase Versicolor ). Malassezia sp (M. furfur ). Faz parte da flora normal da pele. Predisposição genética Desnutrição Sudorese excessiva Uso de hidratantes Gestação
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ausência de reação de
torna-se patogênico
Ocorre em todo o mundo – clima quente e úmido. Ocorrência incomum em crianças – fungo lipofílico. Mais comum em adolescentes (recém-natos). Predomínio nas áreas seborréicas: face, região pré-esternal, dorso e braços. Lesão padrão: hipocrômica descamativa . O fungo produz ácido azeláico, que inibe a dopa-tirosinase, reduzindo a produção de melanina. Sinal de Zireli (sua ausência não descarta o diagnóstico). Outras formas de apresentação: eritematosa, hipercrômica – daí o nome versicolor, e folicular. A forma folicular pode ser mais resistente ao tratamento e cursar com prurido.
Fungemia pode ser adquirida pela introdução do fungo por cateter, em adultos e, geralmente, neonatos que recebem alimentação alimentação parenteral rica em lipídeos .
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Diagnóstico: - Clínico – na maioria dos casos já é suficiente; - Micológico direto (não se faz a cultura micológica de rotina) •
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Diagnósticos diferenciais: Dermatite seborréica Pitiríase alba Pitiríase rósea Psoríase Hanseníase Eritrasma
• Tratamento:
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Evitar fatores desencadeantes (hidratantes, cremes de cabelo, sudorese excessiva); Aconselhar uso de bucha vegetal no banho; Direcionar para tratamento tópico e/ou sistêmico, de acordo com a extensão do acometimento e das características do hospedeiro: Tratamento tópico – ideal para lesões localizadas e para crianças. Quando possível optar por veículo menos gorduroso . São opções: Tioconazol (TralenR – creme e loção 1%) Isoconazol (IcadenR – creme, solução e aerossol) Terbinafina (LamisilR – solução e aerossol) -Fenticonazol (FentizolR – creme e spray) Ciclopiroxolamina (FungiroxR, LoproxR, MicolaminaR – creme e loção) Aplicados 1-2 vezes ao dia, diariamente por 15-30 dias... ... e/ou Xampús a base de : Sulfeto de selênio 2,5% (Selsun OuroR) Hipossulfito de sódio Cetoconazol 2% (NizoralR, ArcolanR...) Ácido salicílico e enxofre (SalisoapR, SastidR) Piritionato de zinco 1-2% (ZNR) Piroctonolamina (Ortosol PlusR) - Ciclopiroxolamina + enxofre + ácido salicílico (Klinse R) Aplicados em todo o corpo, inclusive no couro cabeludo. Deixar agir durante 10 minutos. Usar em dias alternados, durante 1 mês. o
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Tratamento sistêmico: doença extensa, em imunodeprimido, forma folicular – a partir da adolescência . São opções: Cetoconazol (200 mg/dia, por 10 dias), em jejum; Itraconazol (200 mg/dia, por 5 dias), às refeições; Fluconazol (450 mg, dose única). -2-
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Para aqueles que têm infecção de repetição : Xampú em todo o corpo, pelo menos semanalmente e/ou Cetoconazol 200mg/dia, durante 3 dias em cada mês; ou Itraconazol 400mg/dia/mês; ou Fluconazol 450mg/dia/mês. Por 6 meses. Não se esquecer das interações medicamentosas!
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Orientar sempre: “As manchas hipocrômicas persistem algum período mesmo após tratamento bem sucedido.”
Tinha negra Causada pelo fungo Phaeoannellomyces werneckii.
Acomete mais meninas. Predomina nas regiões palmares, plantares e nos dedos. Mácula hipercrômica, às vezes com fina descamação, assintomática. Pode preocupar os pais devido ao seu rápido aparecimento.
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Diagnósticos diferenciais: Nevo melanocítico Melanoma Púrpura do atleta
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Diagnóstico: Exame micológico direto e cultura Dermatoscopia pode ser de auxílio para descartar lesão melanocítica.
• Tratamento: Ceratolíticos (creme de ácido salicílico 3%, 2 vezes ao dia, durante 1 mês) ou
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Anti-fúngicos tópicos (semelhantes aos descritos para pitiríase versicolor).
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Piedra branca Fungo: Trichosporum beigelli.
Brasil: acomete principalmente região norte, embora apareçam casos no ambulatório esporadicamente. Queixas mais comuns: “parece lêndea, mas não é” e “aparece mais quando molha o cabelo”. Menina que prende o cabelo molhado – observação pessoal. Nódulos brancos aderidos à haste do cabelo. Assintomática. Pode afetar os pêlos genitais e originar erupção eritêmato-descamativa na região inguinal (simula tinha cruris).
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Diagnósticos diferenciais: Pediculose (lêndea se fixa com substância gelatinosa, formando um ângulo de 45º com o fio) Tricomicose palmelina (Corynebacterium tenuis, acomete pêlos axilares principalmente – concreções sólidas aderidas ao pêlo, amarelas, vermelhas ou pretas).
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Diagnóstico: - Exame micológico direto e cultura.
• Tratamento: Tricotomia Xampú de cetoconazol 2%, diariamente (1 mês) (associação de solução hidroalcoólica de ácido salicílico 2% -
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deixada nos fios após as lavagens) Correção do penteado -
Dermatofitoses Infecções causadas por um grupo de fungos adaptados à invasão da camada queratinizada da pele, dos pêlos e/ou das unhas. Incluem várias entidades clínicas, dependendo da região acometida e do agente etiológico envolvido. Até o momento são conhecidas 42 espécies de fungos dermatófitos, abrangendo três gêneros: -Microsporum •
-Trichophyton -Epídermophyton
Quanto ao habitat podem ser classificados em: Geofílicos (vivem no solo) -4-
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Zoofílicos (vivem em animais) Antropofílicos (têm o homem como reservatório primário).
As principais espécies são: Espécies geofílicas Espécies zoofílicas
Microsporum gypseum Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans , Trichophyton schoenleini , Epidermophyton floccosum
Espécies antropofílicas
Tinea capitis – mais comum em crianças. Tinea pedis – mais comum em adultos (principalmente se frequentam piscina ou banheiro público, ou usam sapatos fechados comumente). No geral são mais comuns no verão e no outono. Contágio: direto (através de seres humanos, animais ou solo) ou indireto (exposição à fômites contaminados). Colonização se inicia na camada córnea (pele, pêlo ou unha) e sua progressão depende de fatores inerentes ao fungo e ao hospedeiro. Os dermatófitos têm afinidade seletiva às diferentes classes de queratina, havendo maior ou menor predileção pela pele, pêlo ou unha. De acordo com esta afinidade, eles se separam em:
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Trichophyton: capaz de infectar pele, pêlo e unha; Epidermophyton: capaz de infectar pele e unha; Microsporum : capaz de infectar pele e pêlo.
Alguns fatores do hospedeiro influenciam na proteção contra a infecção fúngica, podendo ser de natureza imunológica ou não. São: - integridade da epiderme; turnover celular da epiderme; queratinização; esfingosinas*; fatores séricos (transferrina insaturada**, α2-macroglobulina***). *Inibe o crescimento in vitro dos dermatófitos ** inibe a ligação de ferro pelo fungo *** inibe queratinases e alguns aminoácidos – inibem a germinação do fungo
Fatores imunológicos: -imunidade celular. Os dermatófitos produzem queratinases (enzimas capazes de degradar a queratina) – permite a invasão no tecido queratinizado. Mannan da parede celular do fungo tem efeito de inibir a imunidade do hospedeiro. -5-
Tinea capitis Predileção pelas crianças. Altas frequência e transmissibilidade. Não esquecer dos contactantes e das fontes de infecção . A invasão do pêlo ocorre através do estrato córneo do couro cabeludo. O micélio cresce para baixo, dentro do folículo e ao longo da haste do pêlo. A hifa pode, então permanecer em torno da haste do pêlo sem invadí-la : parasitismo ectothrix; Ou pode invadir a haste do pêlo: parasitismo endothrix. Ectothrix Endothrix M. canis, M. gypseum, T. mentagrophytes T. tonsurans, T. schoenleinii e T. rubrum
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Formas clínicas principais: 1) Tonsurante – placas de descamação no couro cabeludo (única ou múltiplas), com cotos pilosos (pêlos tonsurados). Evolução crônica. 2) Inflamatória: também chamada de quérion ou kerion celsi. Forma aguda, com edema, eritema, pústulas e microabscessos, adenomegalia, dor. Simula infecção bacteriana – comum uso prévio de antibiótico sem eficácia. Mais comumente causada por dermatófitos pouco adaptados ao parasitismo humano , suscitando maior resposta inflamatória. Pode deixar alopecia cicatricial se não for tratado precocemente. Os adultos, embora não sejam alvo da infecção no couro cabeludo podem ser portadores assintomáticos desses fungos – servem de fonte de contágio. Também fômites – escovas de cabelo, bonés, fronhas... Deve-se ter alto índice de suspeita para uma lesão descamativa no couro cabeludo de uma criança . Ainda que o acometimento seja extenso, simulando dermatite seborréica.
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Diagnóstico: - Sempre que possível solicitar exame micológico direto e cultura de raspado de lesões no couro cabeludo – confirma o diagnóstico e facilita o encontro da fonte de infecção.
• Tratamento: Orientação com relação às fontes de contágio; Encaminhar animal doméstico para tratamento veterinário, se for o caso; Xampú de Cetoconazol 2% para os contactantes – diariamente por 1 semana; Afastamento do colégio por sete dias a partir do início do medicamento oral; Medicamento sistêmico é mandatório – ele precisa penetrar no folículo piloso para ser eficaz. Opções: o
Griseofulvina (FulcinR, SporostatinR – comprimidos de 500mg)– na dose de 15-25 mg/kg/dia, máximo de 1g/dia, em dose única diária, à refeição (facilita sua -6-
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absorção); mínimo de 8 semanas (se necessário prolongar o uso, convém solicitar hemograma e hepatograma). É fungistática e fotossensibilizante. É o medicamento de escolha. Cetoconazol (CandoralR, CetonilR, NizoralR – comprimidos de 200 mg) – na dose de 3-6 mg/kg/dia, em dose única diária; entre 6 e 8 semanas (pode ser necessário solicitar hepatograma de controle). Cuidado com as interações medicamentosas: ↑[Ciclosporina]; álcool e outros medicamentos hepatotóxicos podem aumentar possibilidade de lesão hepática; antiácidos, anticolinérgicos e bloqueadores H2 ↓ sua absorção. Itraconazol (ItranaxR, SporanoxR, TraconalR, TriazolR – cápsulas de 100mg) – na dose de 3-5 mg/kg/dia, em dose única diária, de preferência após a refeição ; mínimo de 6 semanas. (pode ser necessário solicitar hepatograma de controle). Antiácidos, anticolinérgicos e bloqueadores H2 ↓ sua absorção. Fluconazol (CandizolR, FluconalR, ZoltecR – cápsulas de 50, 100 e 150mg) – na dose de 3-6 mg/kg/dia, em dose única diária, por 3-6 semanas ou 8 mg/kg/semana, durante 8 a 12 semanas (maior taxa de cura num trabalho) – poucos trabalhos para tinea capitis. Terbinafina (LamisilR – comprimidos de 125 e 250mg) – na dose de 62,5mg/dia em < 20kg, 125 mg/dia entre 20-40kg e 250 mg/dia para > 40kg, por pelo menos 1 mês.
Tinea corporis
Pode acometer qualquer parte do corpo. Os agentes etiológicos mais frequentes são: -Trichophyton rubrum -Trichophyton mentagrophytes -Microsporum canis As formas clínicas geralmente apresentam prurido, e podem ser: 1) Vesiculosa – as vesículas tendem a coalescer e se romper formando superfícies exulceradas recobertas por crostas; 2) Anular ou circinada – tem início como lesão eritêmato-papulosa, com crescimento centrífugo; 3) Em placa – são placas eritematosas, descamativas. Podem comprometer áreas extensas.
• Diagnóstico: - Clínico - Micológico direto e cultura de raspado da lesão. • Tratamento: - Encontrar a fonte de contágio, se possível; - Lesões localizadas: tratamento tópico; - Lesões extensas ou em imunodeprimidos: tratamento sistêmico; - Opções: o
tratamento tópico:
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Bifonazol (MycosporR) Clotrimazol (CanestenR, ClomazenR, MicotrizolR) Cetoconazol (CandidermR, CetonilR, CetonaxR, CetozolR, NizoralR) Miconazol (DaktarinR, MicofinR, VodolR) Isoconazol (IcadenR) Flutrimazol (MicetalR) -Fenticonazol (FentizolR – creme e spray) Tioconazol (TralenR) Amorolfina (LocerylR) Ciclopiroxolamina (LoproxR, MicolaminaR, FungiroxR) Terbinafina (LamisilR, FinexR) aplicados duas vezes ao dia (inclusive além dos limites da lesão), por 2-4 semanas. tratamento oral: - Semelhante ao descrito para tinea capitis, durante 2 semanas a 1 mês. o
Tinea inguinal
É mais comum em adolescentes e adultos. Frequentemente bilateral. Lesões eritêmato-descamativas, pruriginosas. Eventualmente a área da fralda pode ser afetada. É comum cursar com tinea pedis – a roupa é trazida dos pés já contaminada. Pode ser mais resistente ao tratamento tópico. A escolha sistêmica deve seguir os medicamentos já citados, por 2 semanas a 1 mês.
Tinea dos pés e das mãos Incidência baixa antes da puberdade.
É dividida em três formas: 1) Intertriginosa – descamação e maceração da pele interdigital, com fissuras e prurido; 2) Vésico-bolhosa – geralmente se associa à forma intertriginosa. Mais comum em crianças do que em adultos; 3) Escamosa – áreas de descamação, com prurido. É comum acometimento ungueal concomitante. Há ceratodermia que não melhora com emolientes. Existe ainda uma reação de hipersensibilidade a um foco micótico distante. Os dermatófitos, principalmente, do gênero Trichophyton são capazes de produzir metabólitos que, por fenômenos alérgicos, causam lesões à distância – denominadas “ides” ou “dermatofítides”. Forma mais comum: vesículas nos quirodáctilos, semelhante à disidrose. São lesões assépticas e desaparecem com a resolução da tinha. É comum que crianças com infecção nas mãos ou nos pés, tenham pais com infecção crônica por dermatófitos – estes deverão ser tratados.
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Diagnósticos diferenciais: eczemas, psoríase, candidíase, eritrasma, piodermite. -8-
• Tratamento: - Quadro restrito: tópico (semelhante ao descrito para tinea corporis) por, mínino de 1 mês, principalmente na forma crônica (mais resistente); - Não é rara a necessidade de medicação sistêmica durante 1 mês (opções na tinha capitis). - Recomendar a limpeza dos sapatos e dos boxes do banheiro com Lisofórmio diariamente.
Tinha da orelha
Acomete pavilhão auricular, podendo comprometer inclusive conduto auditivo. São lesões descamativas, muitas vezes de bordos pouco nítidos. Classicamente causada pelo Microsporum canis. Tratamento semelhante ao da tinea corporis.
Tinea faciei
Pode ser de difícil diagnóstico, necessitando de alto nível de suspeita; Convém solicitar exame micológico para a maioria das lesões descamativas da face. •
Tratamento semelhante ao da tinea corporis.
Tinea incógnita
Aí faltam características clínicas típicas da dermatofitose. Deve-se, geralmente, ao uso de esteróides tópicos, que “mascaram” a lesão.
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Diagnóstico: exame micológico.
Tinea granulomatosa
Caracteriza-se pela presença de dermatófitos na derme, gerando reação granulomatosa (por oclusão ou uso de esteróides). Há nódulos com tendência à fistulização.
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O tratamento deve ser sistêmico.
Tinha ungueal
Incomum na infância – quando ocorre, geralmente os pais são a fonte da infecção. Vem crescendo sua incidência. Pode ser de três formas principais:
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1) Subungueal distal e/ou lateral – é a mais comum, começa na borda livre da unha. Com o tempo a hiperceratose subungueal leva à onicólise. Pode ser sítio de infecção bacteriana secundária; 2) Subungueal proximal – surge área brancacenta ou acastanhada na parte proximal da unha, que pode comprometer toda sua extensão; 3) Branca superficial – áreas brancas bem delimitadas na superfície da unha, que pode ser friável. Só afeta pododáctilos.
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Diagnóstico: - Exame micológico e cultura de raspado subungueal ou ungueal – pode ser negativa na vigência de infecção (melhor realizar três coletas em ocasiões diferentes para descartar o diagnóstico); Examinar cuidadosamente o couro cabeludo, na presença de onimicose dos quirodáctilos.
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Tratamento: Para crianças está indicado tratamento tópico, por vários meses. Até a cura clínica. São opções de esmalte anti-micótico: . Ciclopiroxolamina 8% (LoproxR, MicolaminaR) – aplicar três vezes/semana; . Amorolfina 5% (LocerylR) – 1 vez/semana; . Tioconazol 28% (TralenR) – diariamente.
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Pode-se adicionar creme de uréia 40% previamente ao emprego do esmalte, para desbastar a placa ungueal. O uso de medicamentos sistêmicos para onicomicose ainda tem poucos relatos na literatura neste grupo de pacientes.
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Candidíase
Infecção cutânea, cutâneo-sistêmica ou sistêmica, causada principalmente pela Candida albicans – saprófita de ocorrência universal, que habita a mucosa oral, intestinal, vaginal e, menos comumente a pele. Muito frequente em recém-natos e lactentes. Fatores importantes na etiopatogenia da criança: uso prévio de antibióticos, de esteróides, imunodeficiência, endocrinopatias, umidade, sudorese, maceração, deficiências de ferro e de zinco.
Candidíase ou monilíase oral
É a forma mais comum da doença muco-cutânea. Frequente no período neonatal – adquirida da mãe durante passagem no canal de parto. Comum nos imunodeprimidos. São placas brancas, cremosas, na língua e nas mucosas oral e jugal, podendo se estender até esôfago e causar disfagia. Essas placas são facilmente removidas com uma espátula.
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Existe uma forma atrófica eritematosa, em qualquer área da mucosa oral, mais comumente lateral da língua – mais rara, geralmente com o uso de antibiótico de amplo espectro ou no imunodeprimido.
• Tratamento: - Suspensão oral de nistatina (Micostatin R): 1 ml a cada 4h, para lactentes e 2 ml a cada 4 h para maiores, durante 7-10 dias. Importante o contato com a mucosa – se incapaz de bochechar, aplicar gota-a-gota. Lavar bem a chupeta; No imunossuprimido pode ser necessária introdução de medicamento sistêmico (cetoconazol, itraconazol ou fluconazol). Neste grupo de pacientes não é raro ter que fazer profilaxia secundária.
Candidíase na área da fralda
Extremamente comum no lactente. Há eritema, maceração, lesões satélites. Não é raro complicar dermatite da fralda.
• Tratamento: Troca frequente de fralda; Anti-micótico tópico (nistatina) a cada troca de fralda, por 7-10 dias; Se houver eritema intenso: hidrocortisona 1%, 2 vezes ao dia, por 5-7 dias;
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Se relato de insucesso com nistatina: creme de cetoconazol 2%; Se muito recidivante: suspensão de nistatina para descolonizar trato gastrintestinal.
Candidíase ungueal e periungueal
Lesão eritematosa e edematosa na borda proximal da unha (paroníquia). A superfície da unha se torna opaca e grosseira. Acomete principalmente quirodáctilos (maior contato com água, sucção pelos bebês). • O tratamento se assemelha ao descrito para os dermatófitos.
Candidíase cutânea congênita
É rara. Ocorre nos recém-natos que adquiriram a infecção intra-uterina por progressão ascendente do fungo a partir da vagina. Mais comum quando existe um corpo estranho (DIU ou sutura cervical). São pápulas eritematosas e pústulas, disseminadas ao nascimento ou nos primeiros 6 dias de vida. São comuns pústulas palmo-plantares. Nos prematuros pode simular síndrome da pele escaldada. - 11 -
• Diagnóstico: Exame micológico. • Tratamento: -
anti-micótico tópico No prematuro extremo há risco de doença invasiva – aí pode ser necessário fluconazol ou anfotericina B.
Candidíase neonatal
Adquirida na passagem do bebê pelo canal de parto. Aparece na primeira semana de vida, com envolvimento orofaríngeo, eritema perianal e genital, com pústulas satélites. Pode se tornar sistêmica se: Prematuridade Uso de antibiótico de amplo espectro Uso de esteróide Entubação orotraqueal Alimentação parenteral, uso de cateter EV.
• Tratamento: anti-fúngico tópico, se disseminada – fluconazol ou anfotericina B. -
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