SADRŽAJ
1. UVOD 2. OPĆENI OPĆENITO TO O ATEROS ATEROSKLE KLEROZ ROZII 2.1. 2.1.
Stan Stanič ične ne pro pro! !en enee " ra#$o ra#$o!" !" ater atero% o%&' &'er ero# o#ee
2.2.
(oriran!e p'a&a
2.). 2.).
(or (oriiran! ran!ee a%n a%nii* na%' na%'a+ a+aa
2.,.
Pro+re% Pro+re%i!a i!a -o'e%ti -o'e%ti i e%ta-i e%ta-i'i# 'i#a/i a/i!a !a atero%& atero%&'er 'erot%& ot%&o+ o+ p'a&a p'a&a
). PARA0ETRI PARA0ETRI ODREIVA ODREIVANJA NJA ATEROSKL ATEROSKLEROZ EROZE E ).1.
o'e%tero'
).2.
Tri+'i/erii
).).
Lipoproteini
).).1. ).).1. Lipopr Lipoprotei oteini ni $i%o&e $i%o&e +"%to3e +"%to3e44 DL DL ).).2. ).).2. Lipopr Lipoprotei oteini ni ni%& ni%&ee +"%to3 +"%to3ee 5 LDL LDL ).). ).).). ). Lipo Lipopr prot otei ein n 6a7 ).,.
84 rea&ti &ti$ni $ni protei tein
).9.
oo/i%tein
).:.
(i-rino+en
,. ZAKLJ KLJU;AK U;AK 9. LITE LITER RATUR ATURA A 1
1. UVOD Akutni Akutni koronar koronarni ni sindro sindrom m (ACS, (ACS, engl. acute coronary coronary sindrome sindrome) kontinuirani je slijed događaja koji se zbivaju godinama, vjerovatno desetcima godina, a uključuje promjene od stabilne angine koja predstavlja prsni bol pri naporu s reverzibilnim oštećenjem tkiva, preko nestabilne angine s minimalnim oštećenjem tkiva i konačno akutni inarkt miokarda (A!") s nekrozom tkiva miokarda# $o je akutna komplikacija bolesti koronarni% arterija, uzrokovana poremećajem krvotoka u koronarnim arterijama, koja mo&e rezultirati is%emijom odgovarajućeg dijela miokarda# 'oronarna bolest srca odnosno ACS kao njezina akutna komplikacija predstavlja jedan od najčešći% najčešći% uzroka smrti smrti u svijetu, svijetu, posebno u razvijenim razvijenim i srednje srednje razvijenim razvijenim zemljama# zemljama# rema najnovijim podatcima iz SA*a, ondje svake minute od koronarne bolesti umire jedan čovjek, a čak +- bolesnika s koronarnim incidentom umrijet će unutar jedne godine# .adalje, u SA oko /01111 bolesnika godišnje umire naglom (kardiogenom) smrću, kojoj je najčešći uzrok upra up ravo vo koro korona narn rnaa boles bolest# t# 2n 2naa je danas danas jeda jedann od vod vodeć eći% i% uzro uzroka ka smrt smrtno nost stii u razv razvij ijen enim im zemlj zemljam ama# a# 2d 31 najč najčeš ešći ći%% uzroka uzroka smrt smrti, i, na boles bolesti ti srca srca i krvn krvni% i% &ila &ila,, kao kao pos poslj ljedi edice ce ateroskleroze, otpada nji% šest# .ajčešći uzrok nastanka sindroma jest su&avanje koronarni% arterija procesom ateroskleroze# Ateroskleroza uzrokuje odebljanje i otvrdnuie arterijske stijenke nastalo odlaganjem plakova bogati% lipidima, pjenastim stanicama makroagnog porijekla, kolagenskim vlaknima, proteoglikanima, elastinom, kalcijem te umno&enim i izmijenjenim glatkim mišićnim stanicama du& arterija#
2
.ajva&nije posljedice ateroskleroze su koronarna ili is%emička bolest srca, posebno srčani inarkt, cerebrovaskularna bolest i to mo&dani udar, te su&enje ili začepljenje perierni% arterija, posebno nogu, čak do nastanka gangrene#
2. OPĆENITO O ATEROSKLEROZI
Ateroskleroza je najčešća bolest arterija obilje&ena su&enjem lumena krvnog suda zbog lokalnog zadebljanja unutrašnjeg sloja stijenke, koji se naziva plak ili aterom# Ateroskleroza je komplikovani proces upalne prirode, odnosno 4odgovor4 krvni% sudova na povišene vrijednosti masnoća u krvi# 2sim stvaranja ateromatoznog plaka, dolazi istovremeno do zadebljanja mišićnog sloja arterijskog zida, što još više su&ava arterije, a istovremeno se na te naslage lijepe i krvne pločice, pa dolazi do zgrušavanja krvi, što ima za posljedicu potpuno začepljenje arterije i potpuno zaustavljanje dovoda krvi i kiseonika u odgovarajući organ# 5aktori rizika za nastanak ateroskleroze su6 pušenje cigareta, povišen krvni pritisak, stres, povećan 77, a nizak 87 %olesterol, šećerna bolest# Starenjem se, naravno, uz sadejstvo aktora rizika, ateroskleroza produbljuje# 9ene su do menopauze zaštićenije od muškaraca, a poslije :1# godine &ivota i &ene i muškarci su pod istim rizikom# .astanak ateroskleroze najvećim dijelom je odredjen nivoom %olesterola u krvi, što zavisi od nasljedni% aktora i aktora is%rane# 2sim ovi%, bitan aktor rizika za nastanak ove bolesti je aminokiselina %omocistein# "oguće je da je %omocistein veza koja nedostaje između drugi% aktora rizika (pušenje, stres i dr#) i kardiovaskularni% bolesti#
3
S'i&a 1. Aterosklerotske promjene na Aorti ; ranim azama ateroskleroze, dok još nije došlo do ograničenog protoka krvi, simptoma obično nema#
2.1.
Stanične pro!ene " ra#$o!" atero%&'ero#e
Ateroskleroza je u osnovi multiaktorska i poligenska bolest i razvija se i prije kliničke maniestacije# $i%a klinička aza bolesti javlja se u obliku zapaljenjskog odgovora (monocitno=makroagna inlamacija) i vodi obrazovanju aterosklerotskog plaka, koji se sastoji od kristala %olesterola, limocita, prolierisani% glatki% mišićni% ćelija, penasti% ćelija, proteoglikana i ostataka ćelija, kao i akumulacije vezivno * tkivni% proteina# 'asnija aza bolesti se maniestuje kalciikacijom arterije, zadebljanjem ibrozne kape, pa i rupturom plaka koja dovodi do mikroembolija, izliva krvi i intravaskularne tromboze# o različiti% bio%emijski% i ćelijski% dešavanja u toku razvoja bolesti dovode i različiti patoiziološki aktori kao što su6 dijabetes, %ipertenzija, %iper%olesterolemija itd#
4
S'i&a 2. rocess kalciikacije arterije 2.2.
(oriran!e p'a&a
roces ateroskleroze započinje oštećenjem endotelni% ćelija različitog stepena, koje mo&e biti izazvano brojnim noksama, kao što su6 oksidativni stres, genetske promjene, povišen nivo %omocisteina u plazmi, inektivni mikroorganizmi, kao i povišen nivo 77 čestica i nji%ova modiikacija6 slobodni radikali izazvani pušenjem cigareta, %ipertenzijom i diabetes mellitus*om, ili kombinacije ovi% i drugi% aktora# 'rajnji rezultat disunkcije endotela usljed oštećenja je6 povećana propustljivost endotela, neuravnote&enost između vazokonstriktorni% i vazodilatatorni% aktora endotela, povećana ekspresija ad%ezioni% molekula, oslobađanje %emotaktički% i aktora rasta koji vode do debljanja intime i ormiranja plaka# Ad%ezivnost endotela za leukocite i trombocite se povećava# 2štećenje takođe indukuje ispoljavanje prokoagulantni%, umjesto antikoagulantni% osobina endotela# ;koliko inlamatorni odgovor nije eikasan u neutralizaciji i uklanjanju uzročni% agenasa, on se nastavlja bez ograničenja, stimulišući migraciju i prolieraciju glatki% mišićni% ćelija u područje inlamacije dovodeći do zadebljanja arterijskog zida# >adebljanje zida se kompenzuje postepenom dilatacijom krvnog suda, tako da je u ovoj azi lumen arterije još uvijek nepromijenjen# ?ranulociti su rijetko prisutni tokom bilo koje aze aterogeneze# 'ontinuirana inlamacija rezultira povećanjem broja makroaga i limocita, koji migriraju iz krvi, umno&avaju se unutar lezija i oslobađaju %idrolitičke enzime, citokine, %emokine i aktore rasta (
tumora*ala ($.5* a), interleukin (!7) * 3, !7 * + , !7 * : i intereron * ), koji doprinose daljem oštećenju# .agomilavanje %olesterola u makroagama i glatkim mišićnim ćelijama vremenom izaziva nastanak morološki% promjena tzv# masni% tačaka i pruga na zidovima krvni% sudova# 2ve promjene neznatno su&avaju lumen, ne izazivaju kliničke simptome i reverzibilne su ukoliko se obnovi integritet endotela# "eđutim, %ronična oštećenja endotela vode nagomilavanju glatki% mišićni% ćelija, makroaga, lipida i vezivnog tkiva u intimi, pa dolazi do deormiteta arterijskog zida i ormiranja plaka#
S'i&a ). 5ormiranje plaka 2.).
(oriran!e a%ni* na%'a+a
8iper%olesterolemija udru&ena sa povišenim nivoima aterogeni% lipoproteina 77 i <77 u krvi, vodi ka %roničnom prisustvu 77 čestica u arterijskom zidu# 2ve 77 čestice mogu biti 6
modiikovane oksidacijom (u oksidativnom stresu), glikozilacijom (u dijabetesu), agregacijom ili inkorporacijom u imune komplekse i smatraju se glavnim uzrokom oštećenja endotela i glatki% mišića koji le&e ispod endotela# 'ada 77 partikule penetriraju u intimu arterije, one bivaju zarobljene od glikozaminoglikana i izlo&ene slobodnim radikalima iz susjedni% ćelija# 2ksidativna modiikacija 77*a obu%vata oksidaciju svi% klasa lipida (sterola, masni% kiselina u osolipidima,
%olesterolski%
estara
i
triglicerida)
i
proteinski%
čestica#
7ipoksigeneza makroaga, mijeloperoksidaza i .A8*oksidaza su glavni izvori produkcije reaktivni% oksigena, kao što su lipidni peroksidi, oksisteroli, malondialde%id i +*%idroksinonenal, što mo&e promijeniti lizil ostatak apolipoproteina B*311 (apoB311), glavnog proteina 77*a, koji
onda
mijenja
svoju
unkciju
i
ne
vezuje
se
više
za
77*receptore#
$ime se objašnjava uloga oksidovanog 77 (o77) u slijedu događaja koji obu%vata6 aktivaciju endotelni% ćelija, privlačenje monocita iz cirkulacije, ad%eziju za endotelne ćelije i prodor u subendotelne slojeve zida, gde se dierenciraju u makroage i eventualno, postaju pjenaste ćelije# Sama
o77 je
%emotaktički agens
za
monocite i $
ćelije#
8umani endotelni receptor koji posreduje preuzimanje o77 pripada C tipu amilije lektina *72D*3 (lectinlike o77 receptor*3)# rva opisana proaterogena osobina o77 bila je sposobnost da indukuje akumulaciju %olesterola u makroagima# .aime, o77 čestice u arterijskom zidu, vezuju se za speciična mjesta na površini makroaga, koja su identiikovana kao EscavengerE receptori klase A (SFA)# "eđutim, makroagi ne poseduju regulatorne me%anizme nadzora nad ulaskom %olesterola iz 77 čestica, pa postaju prepunjeni %olesterolskim estrima i pretvaraju se u tzv# pjenaste ćelije#
7
S'i&a ,. okretači upalnog procesa u arteriji ;tvrđeno je da o77 čestica posjeduje mitogena svojstva i sposobna je da indukuje rast makroaga# .akon preuzimanja o77 posredstvom EscavengerE receptora klase A, nastaje aktivacija protein*kinaze C i sljedstvena sekrecija ?"*CS5 (granulocGte*monocGte colonG* stimulating actor)# ored prolierativne uloge, EscavengerE receptori klase A posreduju u rezistenciji makoaga na apoptozu# !sto tako, aktori koji podstiču ekspresiju AF (peroisome prolierator*activated receptor) u primarnim makroagima i monocitnim ćelijskim linijama, modiikuje aktivnost makroaga i redukuje inlamatorni odgovor# Sa druge strane, inlamatorni odgovor
značajno
utiče
na
kretanje
lipoproteina
unutar
arterijskog
zida#
"odiikovani apoB*311 se preuzima od strane HHscavengerHH receptora (receptori %vatači) na makroagima, dovodeći do ormiranja pjenasti% ćelija i rezultira masnim naslagama, dok medijatori inlamacije ($.5,!7*3,"*CS5) povećavaju vezivanje 77 za endotel i glatke mišićne ćelije i povećavaju transkripciju gena za 77*receptore#
2.,.
Pro+re%i!a -o'e%ti i e%ta-i'i#a/i!a atero%&'erot%&o+ p'a&a
Spora progresija bolesti vodi do is%emije redukcijom veličine lumena arterije# 2vo stanje se klinički maniestuje kao angina pektoris# 8ronična zapaljenjska reakcija i nastanak kalciikacioni% promjena u me%aničkim karakteristikama arterija dovode do rupture plaka# >bog djelovanja metaloproteinaza dolazi do istanjenosti ibrozne kape i rupture plaka, mo&e se javiti iznenadna tromboza usljed promjena u unkciji trombocita, koagulaciji i=ili ibrinolizi# Itetna uloga makroaga poslije rupture plaka ogleda se u podsticanju generisanja trombina i luminalne
tromboze
putem
tkivnog
aktora,
koji
inicira
koagulacionu
kaskadu#
rodukcija o77, akumulacija trombocita i lokalni porast tkivnog aktora, tromboaksana A/, serotonina, A i aktora aktivacije trombocita pogoršavaju stanje tromboze, koja se maniestuje kroz akutne koronarne sindrome kao što su akutni inarkt miokarda i nestabilna angina pektoris# Fuptura plaka je praćena razvojem %ematoma kroz rascjep ibrozne kape# >reli plakovi mogu kalciikovati, pri čemu mineralni depoziti zamjenjuju izumrle ćelije i ekstracelularne lipide# ;znapredovale lezije su često udru&ene sa lokalizovanom dilatacijom dijela krvnog suda koji zauzimaju# 8
2vako nastale aneurizme mogu sadr&ati tromb, a djelići tromba koji se otkidaju u sistemsku cirkulaciju mogu dovesti do embolije# Jak i u odsustvu komplikovani% lezija, sa napredovanjem ateroskleroze sve više se su&ava lumen krvnog suda, remeti se protok krvi i raste rizik od daljeg oštećenja endotelni% ćelija * time se zatvara začarani krug# Su&enje lumena krvnog suda praćeno je tkivnom %ipoksijom, a zbog smanjene elastičnosti krvni% sudova povećava se krvni pritisak# $ime se povećava mogućnost rupture izmijenjenog zida krvnog suda i posljedičnog izlivanja krvi u okolno tkivo, naročito u uslovima naglog i većeg porasta krvnog pritiska#
). LA
).1.
o'e%tero'
8olesterol je nep%odan sastavni dio organizma, potreban za normalno unkcionisanje svake ćelije# Strukturni je element svi% ćelijski% i intraćelijski% membrane# 8olesterol je najrasprostranjeniji sterol u organizmu#; pogledu %emijske strukture, %olesterol kao i svi steroli, sadr&i ugljenikov skeleton ciklo*pentano*per%idro*enantrena, sa *28 grupom na trećem C* atomu, cis orijentisanom u odnosu KC8L grupu na C31*atomu (iznad ravni prstena), bočni niz od M C*atoma# 8olesterol ima dvostruku vezu između C*atoma 0 i :# 7judi uzimaju %olesterol %ranom, ali se on stvara i u organizmu# Budući da biosinteza %olesterola započinje od acetil*CoA, njegovom stvaranju pridonose razne tvari6 masne kiseline, ugljiko%idrati i neke aminokiseline# rugim riječima, %ranom se unosi mnogo potencijalni% prekursora %olesterola, te je to razlog zbog kojeg se redukcijom unosa namirnica koje sadr&avaju %olesterol ne posti&u veii učinci u poboljšanju stanja kod %iper%olesterolemije# .ajveći dio %olesterola nastaje u jetri, a do njegove sinteze mo&e doći i u sluzoko&i crijeva i nadbubre&nim &lijezdama# 2datle se putem krvotoka transportuje do ćelija organizma# ošto je kao i ostali lipidi nerastvorljiv u vodi, u krvi se %olesterol transportuje tako što se ve&e za proteine gradeći lipoproteine# ostoji više vrsta ovi% lipoporoteina# odijeljeni su prema gustini na6 9
•
%ilomikrone, koji su najvećeg dijametra a imaju najmanju gustinu (i najveći sadr&aj triacilglicerola)
•
<77 (eng# Very Low Density Lipoprotein), lipoproteini vrlo male gustine
•
!7 (eng# Intermediate Density Lipoprotein), lipoproteini intermedijerne (prelazne) gustine
•
77 (eng# Low Density Lipoprotein), lipoproteini male gustine
•
87 (eng# High Density Lipoprotein), lipoproteini velike gustine#
7ipoproteini sa mnogo lipida imaju i ni&u gustoću# ; krvi je %olesterol prisutan u slobodnom i esteriikovanom obliku vezan sa jednim molekulom masne
kiseline# @steriikacja
%olesterola
odigrava
se
u
plazmi
pod
dejstvom enzima lecitin*%olesterol*acetiltranseraze (7CA$) koji se nalazi u krvnoj plazmi# ; plazmi je pribli&no 0- ukupnog %olesterola esteriikovano najčešće polinezasićenom masnom kiselinom, linolnom kiselinom (00-)# 'od neki% ljudi se 7CA$ enzim nalazi u vrlo maloj količini, pa je kod nji% povišena je koncentracija %olesterola u krvi# "noge ćelije imaju speciične receptore (najčešće se radi o ApoB*311 receptoru) za lipoproteine i pinocitiju i% unutar ćelije gdje i% razgrađuju lizozomi i pri tome se oslobađa %olesterol, pa se tako ćelije snabdijevaju %olesterolom# .ajveći dio slobodnog %olesterola se nalazi u tkivima# @liminacija %olesterola iz organizma se vrši preko &uči (konverzijom u %olne kiseline), perutanjem ko&e, mala količina se gubi saurinom, dok &ene koje doje gube nešto %olesterola preko mlijeka# >bog značenja %olesterola kao rizičnog aktora u razvoju koronarne bolesti smatra se da koncentracija u serumu treba biri ispod preporučene vrijednosti# ovećanjem koncentracije %olesterola iznad preporučene vrijednosti koja za odrasle osobe iznosi 0,1 mmol =7, znatno se povećava rizik za razvoj ateroskleroze# .o, rizik ne raste linearno ovisno o koncentraciji %olesterola, tako osobe koje imaju trajno povećane koncentracije od npr# :,M mmol=7 imaju dvostruko veći rizik za nastanak aterosklerotični% promjena# 8iperkolesterolemija se uspješno mo&e lijeičiti pomoću lijekova iz skupine statina# 2sim toga što smanjuju koncentraciju 7l* 10
%olesterola, ti lijekovi smanjuju i koncentraciju triglicerida, a ne smanjuju koncentraciju 8l* %olesterola# Feerentna metoda za odredivanje %olesterola osniva se na %emijskoj reakciji koju su prvotno opisali Abbel, 7#rG i Brodie# Serum se obrađuje s alko%olnom otopinom '28 kako bi došlo do %idrolize %olesterol*estera# $ada se ukupni %olesterol ekstra%ira iz smjese pomoću %eksana# 2dredeni se volumen ekstrakta osuši u vakuumu, te se osušeni ostatak obrađuje s mješavinom sirćetne kiseline, an%idrida sirćetne kiseline i sulatne kiseline (7iebermann*Burc%ardov reagens) za razvoj boje# Apsorpcija se očitava na :/1 nm, a čisti se %olesterol upotrebljava kao kalibrator# @nzimske metode za određivanje %olesterola su riješile probleme oko određivanja %olesterola i speciičnosti metoda# .ajprije su se %olesterolesteri %idrolizirali alkalijama i %olesterol oksidirao %olesterol*oksidazom (C82, engl# c%olesterol oidase) ili de%idrogenazom# oslije su se merode osnivale na %idrolizi esteriiciranog %olesterola djelovanjem kolesterol*esteraze u slobodni %olesterol i masnu kiselinu# 8olesterol je dalje reagirao s kisikom uz katalitičko djelovanje C82*a i nastali su Aa*kolesten*L*on i 8/2/# reporučena metoda za određivanje koncentracije %olesterola jest spektrootometrija s C82* om, tzv# C82*A)#
).2.
Tri+'i/erii
$rigliceridi su jednostavni lipidi u kojima su %idroksilne skupine glicerola esteriicirane istom ili različitim masnim kiselinama# ; ljudskom se organizmu najviše nalaze palmitinska, stearinska, palmitoleinska i oleinska kiselina# $ligliceridi u ljudskom organizmu mogu stvoriti energijske rezerve, ponajprije u potko&nome tkivu, ali i u drugim dijelovima tijela# 2ni su energijski najbogatiji prirodni spojevi (LN kO=S)# $rigliceridi su netopivi u vodi# odatkom baze (.a28 ili .a/C2L) ili proteina daju stabilnu emulziju, jer se oko kapljica lipida stvara %aptogena opna sapuna ili proteina koja sprječava sjedinjavanje manji% u veće kapi# 'u%anjem s .a28 ili '28 trigliceridi se saponiiciraju i stvaraju se slobodni glicerol i odgovarajući sapuni, tj# natrijeve ili kalijeve soli masni% kiselina# $rigliceridi koji %ranom dospijevaju u tanko crijevo razla&u se u masne kiseline i glicerol koji se resorbira u stanicama crijevne sluznice# $rigliceridi koji se dalje transportiraju u %ilomikronima 11
nazivaju se egzogeni (vanjski)> a oni nastali u jetri i masnom tkivu nazivaju se endogeni (unutarnji). 'oncentracije triglicerida u serumu kreću se od oko 1,M do 3,N/ mmol=7# 2visne su o &ivotnoj dobi i načinu pre%rane# jeca imaju manje koncentracije, koje s pubertetom dose&u one u odrasli% osoba# 9ene obično imaju malo manje koncentracije nego muškarci# reporučene su vrijednosti za trigliceride u serumu do 3, mmol=7# 2dređivanjem koncentracije triglicerida obu%vaćeni su i endogeni i egzogeni trigliceridi, ali, budući da se re analize rade samo ako je bolesnik pret%odno bio 3/ sati natašte, to, u pravilu, u cirkulaciji više ne bi smjelo biti egzogeni% triglicerida# Feerentna metoda za trigliceride osniva se na sljedećem principu6 trigliceridi se najprije kvantitativno ekstra%iraju s %loroormom kako bi se odijelili od intererirajuii% spojeva topljivi% u vodi, kao što su glukoza i glicerol iz seruma# @kstrakt se obradi sa silikatnom kiselinom da bi se uklonili osolipidi, a trigliceridi u ekstraktu podvrgnu se alkalnoj %idrolizi da bi nastale masne kiseline i glicerol# ?licerol se zatim oksidira i nastaje ormalde%id, koji reagira s kromotropnom kiselinom i daje obojeni produkt# Apsorpcija nastaloga %romogena mjeri se na 01 nm# Feerentna metoda mjeri samo trigliceride bez slobodnoga glicerola jer se preliminarnom obradom uklanjaju intererirajući spojevi iz uzorka# Fazvijene su i brojne rutinske enzimske metode za određivanje triglicerida u serumu# 2pćenito, reagensi sadr&avaju sve potrebne enzime, koaktore i puere za određivanje koncentracije triglicerida# ritom se primjenjuje niz enzimski% reakcija, a kod svi% je prvi korak %idroliza triglicerida do glicerola i masni% kiselina katalizirana lipazom# 'oncentracija triglicerida preko glicerola mo&e se odrediti %emijski ne samo kromotropnom kiselinom nego i 8antzsc%ovom kondenzacijom# ; toj metodi glicerol se oksidira u ormalde%id koji s amonijevim ionom i acetil*acetonom kondenzira u &uto obojeni diacetil*lutidin# 'ondenzacijski se produkt mjeri spektrootometrijski na +3/ nm ili uorometrijski uz ekscitaciju na +11 nm i uorescenciju na +M0 nm# Budući da je glicerol produkt normalnog metabolizma, prisutan je kao endogeni glicerol u serumu# >ato je rezultat potrebno korigirati s obzirom na endogeni glicerol# >drave osobe imaju endogenoga glicerola manje od 1,33 mmol=7# ?reške često nisu klinički značajne# reporučena metoda za određivanje koncentracije triglicerida jest ;<*spektrootometrija s glicerolkinazom i glicerolosat*de%idrogenazom# 12
).).
Lipoproteini
7ipoprotein je biokemijski spoj koji se sastoji od proteina i lipida# >a razvoj ateroskleroze su bitni lipoprotein visoke i niske gustoće, kao i lipoprotein (a)#
).).1. Lipoprotein $i%o&e +"%to3e4 DL $o je tip lipoproteina koji transportuje %olesterol iz perierni% ćelija organizma natrag u jetru# ?rađeni su uglavnom od proteina# 874čestice nazivaju se EčistačimaE, a kolesterol iz nji% Edobrim kolesterolomE# 2ne odnose taj suvišan kolesterol iz tkiva gdje ga ima previše i njegova viša razina u krvi upućuje na manji rizik za nastajanje kardiovaskularni% bolesti# ribli&no
/0-
ukupnog
kolesterola
u
serumu
se
prenosi
kao 87 rakcija#
.iski 874%olesterol je aktor rizika neovisan o ukupnoj razini kolesterola i predstavlja visoku vjerovatnost za kardiovaskularna oboljenja# Feerentna $ri!eno%t &o "?&ara/a !e @3,1, mmol=7 a kod &ena P3,/ mmol=7 Feerentna metoda za određivanje koncentracije 87*%olesterola koristi se kombinacijom ultracentriugiranja i precipitacije 87*a, nakon čega slijedi određivanje koncentracije %olesterola s reerentnom metodom# ; rutinskim se metodama 8l*%olesterol u supernatantu nakon precipitacije lipoproteina koji sadr&avaju apo*B*311 određuje izravno iz seruma upotrebom polianiona i u prisutnosti dvovalentnog kationa# 'ada se polianioni dodaju određenom volumenu seruma, odma% se stvara jaki precipitat# recipitacijska aza traje 31*30 minuta na sobnoj temperaturi# recipitat se tada sedimentira centriugiranjem na 3#011 g L1 minuta i koncentracija 87*%olesterola odredi se u bistro supernarantu# rimjenjuju se određene kombinacije polianionski% i dvovalentni% kationa, uključujući %eparin*sulat i "nCl/, ili dekstran*sulat i "gCl /# recipitacijske metode mogu dati netačne rezultate u uzorcima koji sadr&avaju velike koncentracije# "etode taloi&enja s osovolramat*"gCl/, i dekstran*sulat*"gCl/, daju pribli&no iste rezultate, dok se talo&enjem s %eparin*sulat*"nCl, dobivaju nešto viši rezultati# reporučene metode za određivanje koncentracije 87*kolesterola su %omogena enzimska metoda s modiiciranim polietilenglikolom (@?) i ala*ciklodekstran*sulatom, %omogena enzimimunoin%ibicijska metoda i %omogena enzimska metoda uz katalazu# 13
).).2. Lipoprotein ni%&e +"%to3e 7ipoproteini niskog stepena gustoće, koji se ormiranju kao derivat <77, nakon što ćelije iz nji% uklone trigliceride# ?rađeni su uglavnom od %olesterola# 77*čestice sadr&e %olesterol koji se naziva Elošim %olesterolomE jer te čestice prenose kolesterol koji se iz nji% odla&e u tkiva pa i stijenke krvni% &ila# Feerentne vrijednosti kod muškaraca i &ena Q L,1 mmol=7# Feerentna metoda za određivanje koncentracije 7l*kolesterola osniva se na te%nikama opisanima pri odredivanju 8l*%olesterola# ;ključuje ultracentriugiranje, pri čemu se gornji sloj koji sadr&ava <77 i %ilomikrone uklanja, a donji sloj obrađuje se talo&nim reagensom (%eparin*sulat*"nCl/)# 77*%olesterol mo&e se odrediti primjenom indirektni% i direktni% metoda# !ndirekne metode za određivanje koncentracije 77*%olesterola jesu računska metoda# irektne su metode one na principu selektivne precipitacije ili one na osnovi %omogenog imuno%emijskog odredivanja# 77*%olesterol mo&e se odrediti i elektroorezom# Futinski se koncentracija 77*%olesterola određuje izračunavanjem prema tzv# 5riedeRaldovoj jednad&bi, iz podataka za ukupni kolesterol, 87*%olesterol i trigliceride6 77*%olesterol mmol=7 ukupni kolesterol K trigliceridi=/,/ * 87*%olesterol >a određivanje 77*%olesterola primjenjuju se i razne direktne metode# 'od većine se 77 selektivno talo&i s polivinil*sulatom ili %eparinom pri niskim p8*vrijednostima# >atim se 77* %olesterol izračuna kao razlika između ukupnog %olesterola i onog u supernatantu ili se određuje izravno iz 77*precipitata#
).).). Lipoprotein 6a7 okazano je da je 7p (a) rizični aktor koronarne ateroskleroze koji je neovisan o svim drugim parametrima i vanjskim aktorima# reporučuje se stoga njegovo određivanje u svr%u ranog
14
prepoznavanja rizika za aterosklerozu, posebino u prisutnosti povećane koncentracije 77*a# 7p (a) je dimer koji se sastoji od 77 molekule koja je vezana na apo(a) disulidnim vezama# Apo (a) je glikoprotein koji je značajno strukturno %omologan s plazminogenom, zimogenom proteolitičkog enzima plazmina, koji otapa ibrinske ugruške# olipeptidni lanac apo (a) varijabilne je du&ine, što je uzrok %eterogenosti njegove molekularne mase, a do danas je opisano više od L1 izooblika 7p (a)# >bog sličnosti strukture, 7p (a) natječe se s plazminogenom u ibrinolizi i intererira za ve&uća mjesta na stanicama i molekulama, te tako ubrzava trombozu# !ako je sličan 77*molekuli, čini se da mu je metabolizam drugačiji# >a razllku od 77*a, koncentracija 7p (a) ne mijenja se s promjenom načina pre%rane ili primjenom lijekova za smanjenje koncentracije %olesterola#
S'i&a 9. 7ipoprotein (a) >a određivanje koncentracije 7p (a) primjenjuju se različite imuno%emijske metode, kao što su imunoturbidimetrija i imunoneelometrija te F!A, @7!SA i @!A# ; svima se, osim u @7!SA* *i, upotrebljavaju poliklonska antitijela iz razlititi% &ivotinjski% vrsta# 2dređivanje 7p(a) za sada nije standardizirano, ali,bez obzira na analitičke poteškoće, koncentracija veća od 1,L g=7ukupne mase 7p (a), tradicionalno se uzima kao granična vrijednost iznad koje se smatra da je povećana koncentracija 7p (a)# ).,.
8 5 rea&ti$ni protein
CF po strukturi pripada porodici pentraksina, kalcij*vezujući% proteina sa svojstvima imunosne obrane# ?rađen je od 0 istovjetni%, neglikozilirani% podjedinica sastavljeni% od jedinstvenoga polipeptidnog lanca od /1: aminokiselina s molekularnom masom od 33M ka# Sintetizira se u jetri (u normalnim iziološkim uvjetima l*31 mg=dan, a u akutnoj upali P 3 g=dan) nakon 15
indukcije s porodicom citokina !7*:, dok moguća sinteza izvan jetre ne pridonosi vrijednostima CF*a u bolesnikovu serumu#
).9.
oo/i%tein
8omocistein je neovisan rizični aktor za nastanak ateroskleroze# $o je aminokiselina koja nastaje u metaboličkom putu esencijalne aminokiseline metionina ,istodobno ! jedinog izvora %omocisteina u organizmu# .ormalno se ne akumulira u plazmi (cirkulirajuie su vrijednosti u plazmi Q 30 pmol=7), jer je nestabilan, a kada je u višku, podlije&e oksidaciji u %omocistin# o&eljne su vrijednosti %omocisteina Q l1 pmol=7, a dokazano je da povećanje za svaki% 0 pmol=7 povećava rizik za nastanak koronarne bolesti za 3,L puta# ?ranično povećanim vrijednostima tako se smatraju one od l1 do 30 pmol=7, a tešom %iper%omocistinemijom smatraju se vrijednosti P311 pmol=7# .a vrijednosri %omocisteina u plazmi utječu nasljedni aktori, &ivotna dob i spol (muški spol i postmenopauza), pre%rana s nedostatnim količinama olata, vitamina B: i Bl/, bolesti bubrega i zloćudne bolesti, poremećaji vezivnoga tkiva, %ipotireoidizam, te lijekovi koji smanjuju vrijednosti %omocisteina# Ako je riječ o nasljednom metaboličkom poremećaju, koncentracije %omocisteina u krvi mogu biti P 311 pmol=7, a oboljeli imaju kardiovaskularne poremećaje već u mlađoj &ivotnoj dobi# Brojna epidemiološka ispitivanja dokazala su da je umjerena %iper%omocistinemija (vrijednosti P30 Umol=7) prisutnau/1*L1- bolesnika s kardiovaskularnim bolestima# Smatra se da %omocistein kao rizični aktor ateroskleroze djeluje izravno na vaskularni endotel me%anizmima koji uključuju oksidativna oštećenja, primarno mijenjaju i vazodilatacijska svojstva endotelni% stanica zbog poremećena stvaranja .2# "etode za određivanje %omocisteina uključuju redukcijski stupanj kojim se cijepaju disulidne veze# "jeri se ukupni %omocistein, što, međutim, ne uključuje %omocistein inkorporiran u proteine putem disulidni% veza# $e%nike za mjerenje uključuju imunokemijske metode s 16
enzimskom detekcijom ili detekcijom s uorescentnom polarizacijom# !munokemijske metode koriste S*adenozil%omocistein (SA8) %idrolazu u katalizi stvaranja SA8*a iz %omocisteina# Bolesnik treba biti natašte jer obrok bogat proteinima povećava vrijednost ukupnog %omocisteina l0*/1-# >bogo slobađanja %omocisteina iz krvni% stanica koje ovisi o temperaturi i vremenu stajanja, uzorak je potrebno odma% staviti na led i u roku od L1 minuta odvojiti plazmuod stanica#
).:.
(i-rino+en
5ibrinogen se nalazi u krvnoj plazmi koja se dobiva kada se krv, kojoj je dodan antikoagulans, odvoji od krvni% elemenata# $o je izdu&eni globulin čija molekularna masa iznosi L+3ka# ; plazmi zdravi% odrasli% osoba nalazi se 3,M do L,0 g=7 ibrinogena# Jini se da talo&enje ibrina mo&e inicirati aterogenezu te tako doprinijeti rastu plaka# 5ibrinogen i njegovi metaboliti mnogim me%anizmima mogu uzrokovati oštećenje endotela i njegovu disunkciju# "noge aterosklerotske lezije, koje ne pokazauju nikakve ulceracije, mogu sadr&avati veliku količinu ibrina, koji mo&e biti ili u obliku zidnog tromba na dodirnoj površini plaka, u slojevima unutar ibroznog čepa u lipidima bogatom jezgru, ili on mo&e biti diuzno raspoređen du& plaka# 2vaj enomen mo&e biti pogoršan smanjenjem arterijske ibrinolitičke aktivnosti, kao i smanjenjem koncentracije plazminogena koja je zabilje&ena u kardiovaskularnim bolestima# Smatra se da u tuniki intimi arterija ibrin stimulira prolieraciju ćelija pru&ajući premosnice uz koje ćelije migriraju, te vezuje ibronektin, koji stimulira ad%eziju i migraciju ćelija# "aterije koje razgrađuju ibrin, a koje su prisutne u t# intimi, mogu stimulirati mitogenezu i sintezu kolagena, te privući leukocite, što mijenja propusnost endotela i vaskularni tonus# ; naprednom plaku, sam ibrin mo&e biti uključen u vezivanje 77*a i nakupljanje lipida, što rezultira lipidnom jezgrom aterosklerotski% lezija# ostupne metode za određivanje ibrinogena mogu se svrstati u dvije skupine, EunkcionalneE i EdirektneE# rva kategorija uključuje testove na osnovu utvrđenog vremena koagulacije, što je proporcionalno koncentraciji ibrinogena# .ajčešće korištena metoda za određivanje unkcionalnosti ibrinogena u većini klinički% laboratorija je Clauss metoda, koja bilje&i vrijeme potrebno da se postigne krajnja tačka koagulacije, (tj# ormiranje ugruška)# 2dgovarajući 17
postupak kalibracije je neop%odan za pouzdano mjerenje ibrinogena, bez obzira na metodu koja se koristi# ; drugoj grupi testova se direktno broje molekule ibrinogena, bilo imunološki, gravimetrijski ili talo&enjem (zagrijavanjem ili isoljavanjem)# "eđutim, ova grupa testova ne daje inormacije o sposobnosti koagulacije (unkcionalne sposobnosti) ibrinogena# 7aboratorijska dijagnostika protrombotičkog stanja ili laboratorijska dijagnoza tromboilije se osniva na ispitivanju prirodni% in%ibitora zgrušavanja određivanjem unkcionalne aktivnosti A$, C i S te utvrđivanju disibrinogenemije, antiosolipidni% antitijela (A7A)# etekcija *dimera je pokazatelj reaktivne ibrinolize# 2dređivanje *dimera ima dijagnostičku vrijednost kod tromboembolički% stanja# ovećane koncentracije *dimera indikativne su za prisutnost tromba npr# pri venskoj trombozi, plućnoj emboliji i diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji (!')#
18
,. ZAKLJU;AK Ateroskleroza, proces koji je temelj većine koronarni% srčani% bolesti, počinje rano u &ivotu i sporo i ti%o progredira desetcima godina# 'linički se očituje u obliku inarkta miokarda, mo&danog udara, angine ili iznenadnom smrću, najčešće između 01# i :1# godine &ivota u muškaraca i između :1# i1# godine &ivota u &ena# 5aktori rizika za nastanak ateroskleroze su6 pušenje cigareta, povišen krvni pritisak, stres, povećan 77, a nizak 87 %olesterol, šećerna bolest# Starenjem se, naravno, uz sadejstvo aktora rizika, ateroskleroza produbljuje# .astanak ateroskleroze najvećim dijelom je odredjen nivoom %olesterola u krvi, što zavisi od nasljedni% aktora i aktora is%rane# 2sim ovi%, bitan aktor rizika za nastanak ove bolesti je aminokiselina %omocistein# "oguće je da je %omocistein veza koja nedostaje između drugi% aktora rizika (pušenje, stres i dr#) i kardiovaskularni% bolesti# robiranje na temelju koncentracije kolesterola poma&e u identiikaciji osoba koje imaju povećani rizik razvoja budući% koronarni% komplikacija# Aterosklerozu je moguće prevenirati zdravim načinom &ivota, redovnom izičkom aktivnošću, pravilnom is%ranom ! pokušajem reduciranja stresa na minimum#
9. LITERATURA 19
Itraus B# (3NN/)# Medicinska biohemija # >agreb6 "edicinska naklada ?uGton A# C# (3NN0)# Fiziologija o!jeka i mehanizmi bolesti # >agreb6 "edicinska naklada
%ttp6==RRR#apotekasombor#rs=ateroskleroza#%tml%ttp6==RRR#nutris#net=Rp* content=uploads=/133=1:=.utris*ateroskler-CL-BLza+#jpg %ttp6==RRR#kardio#%r=%ome=strucni* clanci=3LL*milii*d*akutni*koronarni*sindrom*3L#pd %ttp6==RRR#ordinacija#%r=zdravlje=kolumna=LMMM= %ttp6==link#springer#com=article=31#311-/5s33MML*111*11/L*/ %ttp6==link#springer#com=article=31#311=s33MML*111*11/+*3 %ttp6==RRR#maGoclinic#com=%ealt%=medical=!"11:+/%ttp6==lijecnickivjesnik#%lz#%r=attac%ments=a rticle=L:0="O@S$2-/1!-/1;72?A-/1@.2$@7A-/1;-/18!@F$@.>!O!-/1! -/1A$@F2S'7@F2$S'!"-/1F2C@S!"A#pd
20
