assesment-resiko-jatuh

NamaPasien NamaPasien

RUMAHSAKITISLAMBANJARMASIN

Umur/ Umur/Jenis JenisKelamin K el el am am in in :  No.RM No.RM

SelfAssesmentResikoJatuh U Usia sia

:

Skor

RiwayatJatuh Riwayat Jatuh

Thn/ Thn /

:

Skor

Aktifitas

S Skor kor

Kurangdari60tahun

0

Tidakpernah

0

Mandiri

0

Antara60– 69tahun 69tahun

1

Pernahjatuh<1tahun

1

ADLdiabantusebagian

2

Lebihdari70tahaun

2

Pernahjatuh<1bulan

2

ADLdibantupenuh

3

Jatuh padasaatdirawat padasaatdirawatsekarang sekarang

3

MOBILITAS/ MOBILITAS /MOTORIK MOTORIK

Skor

KOGNITIF

Skor

P POLABAB/BAK OLA BAB/BAK

S Skor kor

Mandiri

0

Orientasibaik

0

Teratur

0

Menggunakanalatbantu

1

Kesulitanmengertiperintah

2

Inkontinensiaurine/faeses

1

Koordinasi/keseimbanganburuk Koordinasi/keseimbanganburuk

2

Gangguanmemori

2

Nokturia

2

Bingung/Disorientasi

3

Urgensi/Frequensi

3

Pilihandibawahinidapatdijumpailebihdarisatu

DEFISITSENSORIS DEFISITSENSORIS

Skor

PENGOBATAN

Skor

KOMORBIDITAS

SSkor kor

Kacamatabukanbiofokal Kacamatabiofokal Gangguanpendengan Kacamatamultifokal Gangguanpendengaran

PedomanPencegahanPasienResikoJatuhdanScor ResikoRendah

ResikoSedang ResikoSedang

ResikoTinggi

Skor0-5

Skor6-13

Skor ≥14

1.

Pastikan‘Bel’mudahdijangkau

1.

2. 2.

Rodatempat Roda tempattidur tidurpada padaposisi posisiterkunci terkunci

2 2.. Pasangkan Pasangkangelangkhusus(warnakuning)sebagaitanda Pasangkangelang gelangkhusu khusus(warn s(warnakun akuning)se ing)sebagai bagaitanda tanda

LakukanSEMUApedomanpencegahan Laku Lakuka kanSE nSEMU MUA Apedomanpencegahanuntuk untukresikorendah resikor en en da da h 1 1.. LakukanSEMU LakukanSEMUApedomanpencegahanuntukresikorendah LakukanSEMUApedo Apedomanp manpenceg encegahan ahanuntuk untukresik resikorend orendah ah dansedang 2.

Kunjungida Kunjungidanmonitorpasiensetiap1jam Kunjungidanmon nmonitor itorpasie pasienset nsetiap1 iap1jam jam

3.

Tempatka Tempatkanpasiendikamaryangpalingdekatdengannurse Tempatkanpasi npasiendik endikamar amaryangpa yangpalingde lingdekatde katdengann ngannurse urse

resikopasienjatuh 3. 3.

Posisikantempat P os os is is ik ik an an tempattidur tidurpada padaposisi posisiterendah terendah

3 3.. Tempatkantandaresikopasienjatuhpadadaft Tempatkantandaresikopasienjatuhpadadaftarnama Tempatkantandaresikopasienjatuhpadadaftarnama arnama pasien(warnakuning)

4. 4.

Pagarpengaman P ag agar pengamantempat tempattidur tidurdinaikkan dinaikkan

4 4.. Beritandaresikopasienjatuhpadapintukamarpasien Beritandaresikopasienjatuhpadapintukamarpas Beritandaresikopasie njatuhpadapintukamarpasien ien

station(jikamemungkinkan)

Nama Pasien

RUMAHSAKITISLAMBANJARMASIN PENGKAJIANPASIENRISIKOJATUH(MORSE) DokterUtama Diagnosa

:

Umur / Jenis Kelamin

:

No. RM

:

Thn /

(Mohondiisiatautempelkanstikerjikaada)

:.......................................................................................................................... :.......................................................................................................................... Waktu

No 1

Faktor Risiko Riwayat Jatuh

2 3

4

Di agn os a se ku nd er  Bantuanberjalan

Menggunakan infus

5

6

Caraberja lan/berpindah

Status mental

Kriteria Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidakpernahjatuh T erd ap at l eb ih d ar i sa tu di agn os a m edi s Hanyasatudiagnosamedis Berjalandenganberpeganganpadafurnitureuntuktopangan Berjalanmenggunakankruk,tongkat,atauwalker Berjalantanpabantuan,tirahbaring,dikursiroda,bantuanperawat Diinfus Tidakdiinfus Terganggu Lemah Normal,tirahbaring,tidakbergerak Lupa keterbatasan Mengetahuikemampuan diri

             

Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

             

–

Lakukanobservasisecaraberkala,setiap2jam Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempattidurselalu

1. 2.

terpasang, cukuppenerangan,letakkanbelpasiendenganbaik, sehinggamudahdijangkauolehpasien 3. 4.

             

Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

Totalskor NamaPerawatyangmelakukanasesmen Nilai : 25 -45 : Risiko sedang

Keterangan:Nilai0 24 : Risiko rendah; Nama Paraf TindakanyangharusDilakukanSesuaiDenganKlasifikasiSkalaJatuhMorse(skoring) RisikoTinggi: RisikoSedang: 1. 2.

Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangansampailicinatau

3.

Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangansampailicin

4.

Libatkanpasiendankeluarga,berikanedukasimengenai

5. Identifikasidenganmenggunakangelangkuning,beri

1. 2.

          

            

Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

             

Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

Lakukanobservasisecaraberkala,setiapshift Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempattidurselalu terpasang,cukuppenerangan,letakkanbelpasiendengan baik,sehinggamudahdijangkauolehpasien

3.

Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangansampailicin atauadagenanganair,mengunakanalaskakiyangtidak

pencegahanjatuh 5.





RisikoRendah:

Lakukanobservasisecaraberkala,setiap4jam Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempattidurselalu terpasang,cukuppenerangan,letakkanbelpasiendenganbaik, sehinggamudahdijangkauolehpasien.

Libatkanpasiendankeluarga,berikanedukasimengenai



Skor 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0

Nilai : > 45 : Risiko tinggi

adagenanganair,menggunakanalaskakiyangtidaklicin pencegahanjatuh



licin/slip

Identifikasidenganmenggunakangelangkuning,penandaan

4.

BeripenandaanRisikoPasienJatuh

RisikoPasienJatuh

penandaanRisikoPasienJatuh Perawat

Pasien / Keluarga

Perawat

Pasien / Keluarga

Perawat

Pasien / Keluarga

Nama Pasien

RUMAHSAKITISLAMBANJARMASIN ASESMENAWALDANULANGRISIKOJATUHGERIATRI(Usia>65Tahun)

:

Umur / Jenis Kelamin

:

No. RM

:

Thn /


OntarioModifiedStartify SydneyScoring –

DokterUtama Diagnosa No

1

2

:.......................................................................................................................... :..........................................................................................................................

Parameter

Riw ayatJatuh

StatusMental

3 Penglihatan

Skrining

ApakahpasiendatangkeRumahSakitkarenajatuh Jikatidak,apakahpasienmengalamijatuhdalam2bulan terakhir Apakahpasie ndelirium?(tidakdapatmembuatkeputusan, polapikirtidakterorganisir,gangguandayaingat Apakahpasiendisorientasi?(salahmenyebutkanwaktu, tempat,atauorang) Apakahpasienmengalamiagitasi?(ketakutan,gelisah,dan cemas) Apakahpasienmemakaikacamata?

Keterangan Nilai

Skorawal Tgl ............. 

Salahsatu jawabanYa=14

    

Salahsatau jawabanYa=14

     

Apakahpasienmengeluhadapenglihatanburam? 4

Apakahpasienmempunyaiglukoma,katarak,atau degenerasi makula? Apakahterdapatperubahanperilakuberkemih?(frekuensi, uregensi,inkontinensia,nokturia) 5 Transfer(daritempat Mandiri(bolehmenggunakanalatbantujalan) tidurkekkursidan Memerlukansedikitbantuan(1orang)/dalampengawasan kembaliketempat Memerlukanbantuanyangnyata(2orang) tidur) Tidakdapatdudukdenganseimbang(perlubantuantotal) 6 Mobil itas Mandiri (boleh menggunak an al at bantu jal an) Berjalandenganbantuan1orang(verbal/fisik) Menggunakankursi roda Imobilisasi 0-5 : Risko Rendah 6 - 16 : Risko Sedang Total Skor

Salahsatu jawabanYa=1

Kebiasaanberkemih

   

Ya=2 Jumlahkannilai transferdan mobilitas Jikanilaitotal0-3 beriskor=0 Jikanilaitotal4-6 beriskor=7

         

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk 0 1 2 3 0 1 2 3

Skorulang Tgl .............                          


Skorulang Tgl .............                          


Skorulang Tgl .............                          


Skorulang Tgl .............                          


Skorulang Tgl .............                          


RUMAHSAKITISLAMBANJARMASIN ASESMENAWALDANULANGRISIKOJATUH

HUMPTYDUMPTY

(Usia ≤14tahun)

Nama Pasien Umur / Jenis Kel amin

: :

No. RM

:

Thn /


Waktu No

Parameter

Kriteria Skor

1

2

3

4

15

6

7

Usia

Jenis Kelamin

D iag no sa

GangguanKognitif

FaktorLingkungan

Responterhadap pembedahan/obat penenang/efek anestesi

P em ak ai o ba t

<3Tahun 3Tahunsampaidengan<7Tahun 7Tahunsampaidengan<13Tahun 13Tahunataulebih

   

Laki-laki Perempuan



Diagnosapenyakitsaraf Perubahandalamoksigenasi(diagnosarespirasi,dehidrasi,anemia,anoreksia,pingsan/pusing) Gangguanperilaku Diangnosalain



Tidakmenyadariketerbatasan Lupaketerbatasan Mengetahuikemampuandiri



Riwayatjatuhdaritempattidursaatinfant– toddler Pasienmenggunakanalatbantuatautempattidurbayi/box Pasienberadaditempattidur Diluarruangrawat



Dalam24jam Dalam48jam



Lebihdari48jam/tidakada Memakailebihdarisatuobatberikut:Sedasi,Hypnotik,Barbiturates,Phenothiazines,Antidepressant, laxatives/diuretics,Narcotic Memakaisalahsatudarijenisobattersebutdiatas Obat-obatlain/tidakada TotalSkor Namaperawat



  

 

  

 

Skor

4 3 2 1



2 1



4 3 2 1



3 2 1



4 3 2 1



3 2 1

  



  

 

  

  

Skor

4 3 2 1



2 1



  



4 3 2 1



3 2 1



4 3 2 1



3 2 1

  

 

  

Skor

4 3 2 1



2 1



  



4 3 2 1



3 2 1



4 3 2 1



  

 

  





3 2 1

 





Skor

4 3 2 1



2 1



4 3 2 1



3 2 1



4 3 2 1



3 2 1

Skor

4 3 2 1



2 1



4 3 2 1



3 2 1



4 3 2 1







3 2 1

  



  

 

  

 

  



  

 

  

 

4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1



3



3



3



3



3



3



2 1



2 1



2 1



2 1



2 1



2 1













RUMAHSAKITISLAMBANJARMASIN LEMBAROBSERVASIPENGKAJIANRISIKOPASIENJATUH No

Skala Skor

PENGKAJIAN

Ya

Tdk

1

Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir

25

0

2

Diagnosa Sekunder

15

0

3

Menggunakanalatbantuuntukmobilisasi: 0

4 5

-

Furniture(meja,kursi,sofa,lemari,dll)

30

-

Crutch,tongkatberjalan/walker

15

0

-

Tidakmenggunakanala tbantu

0

0

20

0

Alatkesehatanyangdigunakan/terpasang (IVCath,DowerCatheter,NGT) Mobilisasi/Pergerakan -

Bedresttotal/ immobilisasi

-

6

Mobilisasilemah,perlubantuanuntukmenjaga keseimbangan Statusmental

0

0

10

0

-

Sadarakankemampuandirinya

0

0

-

Tidaksadar/adaketerbatasan

15

0

130

0

TOTALSKOR

Nama Pasien

:

Umur / Jenis Kelamin

:

No. RM

:

Thn /

Tanggal :

Tanggal :

Tanggal :

Skor

Skor

Skor

: Waktu & Skor Observasi



Nama Paraf TindakanyangharusDilakukanSesuaiDenganKlasifikasiSkalaJatuhMorse(skoring) RisikoTinggi: 6. Lakukanobservasisecaraberkala,setiap2jam 7. Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempattidurselaluterpasang, cukuppenerangan,letakkanbelpasiendenganbaik,sehinggamudah dijangkauolehpasien 8. Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangansampailicinatauada genanganair,menggunakanalaskakiyangtidaklicin 9. Libatkanpasiendankeluarga,berikanedukasimengenaipencegahanjatuh

10. Identifikasidenganmenggunakangelangkuning,beripenandaanRisiko PasienJatuh

Perawat

Pasien / Keluarga

RisikoSedang: 6. Lakukanobservasisecaraberkala,setiap4jam 7. Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempattidurselalu terpasang,cukuppenerangan,letakkanbelpasiendengan baik,sehinggamudahdijangkauolehpasien. 8. Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangansampailicin 9. Libatkanpasiendankeluarga,berikanedukasimengenai pencegahanjatuh 10. Identifikasidenganmenggunakangelangkuning,penandaan RisikoPasienJatuh

Perawat

Pasien / Keluarga

RisikoRendah: 5. Lakukanobservasisecaraberkala,setiapshift 6. Gunakanfasilitasyangada;hekdanremtempat tidurselaluterpasang,cukuppenerangan, letakkanbelpasiendenganbaik,sehinggamudah dijangkauolehpasien 7. Upayakanpencegahanmaksimal;lantaijangan sampailicinatauadagenanganair,mengunakan alaskakiyangtidaklicin/slip 8. BeripenandaanRisikoPasienJatuh

Perawat

Pasien / Keluarga

assesment-resiko-jatuh

Recommend Documents