ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian a.
Identitas klien 1.
Data keluarga Data keluarga yang harus dikaji meliputi nama kepala keluarga, usia, alamat dan nomor telepon, pekerjaan, agama dan suku, bahasa sehari-hari, status kelas sosial. Pada identitas, yang perlu diperhatikan adalah usia. Diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 611 bulan.
2.
Data anggota keluarga Nama keluarga, hubungan dengan klien, umur, jenis kelamin, suku, pendidikan terakhir, pekerjaan, status gizi, TTV dan status imunisasi dasar.
3.
Genogram Genogram 3 generasi sesuai komposisi keluarga.
b.
Tahap dan riwayat perkembangan keluarga Kaji tahap perkembangan keluarga saat ini dan tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
c.
Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik disertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah nafsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala penurunan kesadaran. BAB warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3-5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis). kronis). 2. Riwayat kesehatan dahulu Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,
imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), dan alergi makanan. 3. Riwayat kesehatan keluarga Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lainlain. Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. d.
Riwayat nutrisi Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasaan cuci tangan.
e.
Struktur keluarga Kaji pola komunikasi antar anggota keluarga, peran dalam keluarga, nilai dan norma keluarga serta pengambilan keputusan dalam keluarga.
f.
Fungsi keluarga Meliputi fungsi afektif, fungsi sosial dan fungsi ekonomi
g.
Pola koping keluarga Kaji mekanisme koping dan stressor yang dihadapi oleh keluarga. Semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima
h.
Pengkajian Lingkungan
Rumah dan Sanitasi Lingkungan
PHBS Di Rumah Tangga
Kondisi Rumah Type rumah : permanen/semi permanen* Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….................... Kepemilikan rumah : sendiri / sewa*
Jika
ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/ Tidak* ........................................................................ Jika
ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Ventilasi
: jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak* Ya/ Tidak* Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* ....................................................................... ……………………………………………… Menggunakan air bersih untuk makan & minum: PencahayaanRumah : Ya/ Tidak* Baik/ Tidak* ............................................................................... ……………………………………………… Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Saluran
Buang Limbah : Tertutup/terbuka* ……………………………………………… Air
Bersih : Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lainlain*, sebutkan........................................................ Kualitas air: ……………………….................................. Jamban
Memenuhi Syarat : Kepemilikan jamban : ya/tidak* Jenis jamban : leher angsa/cemplung* Jarak septic tank dengan sumber air : …………...................................................... Tempat
Sampah: Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Jenis : Tertutup/Terbuka * …………………………………………… Rasio
Jumlah
Luas Bangunan Rumah dengan
Ya/ Tidak* ............................................................................... Mencuci
tangan dengan air bersih & sabun : Ya/ Tidak* ............................................................................... Melakukan
pembuangan sampah pada
tempatnya : Ya/ Tidak* ............................................................................... Menjaga
lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak ............................................................................... (observasi dan validasi) Mengkonsumsi
lauk dan pauk tiap hari :
Ya/ Tidak* ............................................................................... Menggunakan
jamban sehat :
Ya/ Tidak* ............................................................................... Memberantas
jentik di rumah sekali seminggu
: Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup) ............................................................................... Makan
buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak * ……………………………………………
Melakukan
aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak* ................................................................. Tidak
merokok di dalam rumah : Ya/ Tidak* .............................................................................. Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak ............................................................................... i.
Pengkajian kemampuan keluarga melakukan tugas pemeliharaan kesehatan
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena.......................................................................................................................................... 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya
Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya
Tidak
, ………………………………………………………………..
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya
Tidak
, ………………………………………………………………..
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : Ya
Tidak
………………………………………………………………………………… 6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga
Kader
Tenaga
, ……………………………………………………...
kesehatan, yaitu…………………………………………..
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Tidak Perlu
perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya berobat ke fasilitas yankes
Tidak
terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), Ya
Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : Ya
Tidak , Jelaskan..................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya
Tidak,
jelaskan
......................................................................................................................... 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya
Tidak, jelaskan...................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : Ya
Tidak,
jelaskan
........................................................................................................................... 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya: Ya
Tidak,
jelaskan.
..........................................................................................................................
KEMANDIRIAN KELUARGA Kriteria : 1. Menerima petugas puskesmas 2. Menerima yankes sesuai rencana 3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2 Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5 Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6 Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
Kategori : Kemandirian I
Kemandirian II
Kemandirian III
Kemandirian IV
j.
Pengkajian fisik/pemeriksaan fisik 1.
Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
2.
Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-tanda yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB, denyut nadi cepat dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering,
kulit
kering
dengan
turgor
berkurang.
Dapat
ditemukan
peningkatan frekuensi pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet sekitar anus. 3.
Pemeriksaan Fisik a)
Pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b)
Keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c)
Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
d)
Mata : cekung, kering, sangat cekung
e)
Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat >35 x/mnt, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f)
Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat >30 x/mnt karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g)
Sistem kardiovaskuler : nadi cepat >120 x/mnt dan lemah, tensi menurun pada diare sedang .
h)
Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor kulit kurang, suhu meningkat > 370 C, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
i)
Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit.
B. Analisa Data DATA
MASALAH KEPERAWATAN
Domain 2. Nutrition Class
DS:
-
-
Keluarga mengatakan bahwa pasien BAB lebih
5. Hydration
dari 3x sehari dengan konsistensi cair dan disertai
00027 Deficient fluid
muntah, tidak ada lendir, tidak ada darah
volume
Keluarga mengatakan bahwa pasien rewel dan meminta minum terus
DO:
-
Konsistensi BAB cair
- Nadi cepat >120 x/mnt dan lemah -
RR cepat >30 x/mnt
-
Suhu tubuh > 37 0 C
-
Mata tampak cekung
- Nafsu makan menurun -
Turgor kulit kurang
-
Mukosa bibir dan mulut kering
-
Minum lahap dan kelihatan haus Domain 5.
DS:
-
-
Keluarga mengatakan pasien sering terserang
Perception/Cognition Class
diare kemudian sembuh setelah diberi obat yang
4. Cognition
dibeli di warung
00126 Deficient knowledge
Keluarga mengatakan tidak mengerti tentang perawatan anak dengan diare dan muntaber
DO:
-
Keluarga tampak bingung ketika ditanya tentang perawatan anak tentang diare dan muntaber
-
Keluarga sering bertanya tentang perawatan diare dan muntaber
C. Scoring /Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga
1.
Diagnosa Keperawatan : Kekurangan volume cairan b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit No
1.
Kreteria
Nilai
Bobot
Scori ng
Sifat Masalah Aktual
Pembenaran
BAB >3x sehari, 3 1
3/3 x 1 =
konsistensi cair, disertai
1
muntah, turgor kulit kurang, KU lemah. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi dehidrasi.
2.
Kemungkinan
Keluarga mau tahu
masalah untuk diubah
tentang diare dan
Tinggi 2
3.
2
muntaber tetapi masih 2/2 x 2 =
belum mampu untuk
2
merawatnya
Potensial untuk
Masalah masih dapat
dicegah
dicegah agar tidak terjadi
Cukup
2
1
2/3 x 1 =
komplikasi yaitu dengan
2/3
minum air yang banyak dan pemberian larutan gula garam atau oralit.
4.
Menonjolnya masalah
Keluarga ingin masalah
Masalah dirasakan,
yang dialami anaknya
dan perlu penanganan segera
2
1
2/2 x 1 = 1
TOTAL
4.2/3
segera ditangani.
2.
Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan tentang penyakit diare dan muntaberb.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit No
1.
Kreteria
Nilai
Bobot
Sifat Masalah Aktual
3
Scori ng
Pembenaran
3/3 x 1 =
Diare dan muntaber
1
adalah penyakit yang sering terjadi karena
1
kurang
pengetahuan
keluarga
dalam
merawat
anggota
keluarga yang sakit. 2.
Kemungkinan Masalah
untuk
diubah Sedang
1
Masalah
masih
mungkin
untuk
dicegah
dengan
½ x 2 = 1 penyuluhan perawatan 2
kesehatan penyakit
tentang diare
dan
muntaber. 3.
Potensial
untuk
dicegah
2
Cukup
1
Keluarga
kurang
2/3 x 1 =
menyadari
bahwa
1
penyakit dapat timbul dari lingkungan yang tidak bersih
4.
Menonjolnya
Masalah
masalah
yang tidak bersih tidak
Masalah
dirasakan, 1
tidak perlu ditangani
1
½ x 1 =
dianggap
1/2
masalah kesehatan
segera
TOTAL
lingkungan
3 1/2
sebagai
Diagnosa Keperawatan Keluarga berdasarkan Prioritas : 1. Kekurangan volume cairan b.d ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit 2. Kurang
pengetahuan
ketidakmampuan
tentang
keluarga
penyakit
merawat
diare
anggota
dan
muntaber
keluarga
yang
b.d sakit.
D. Intervensi Keperawatan Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
TUM
Evaluasi TUK
Domain 2. Nutrition.
Setelah
Setelah
Class 5. Hydration.
dilakukan
tindakan keperawatan,
00027 Deficient fluid
tindakan
diharapkan:
volume.
keperawatan,
1.
Keluarga
volume
cairan
ketidakmampuan
volume cairan
keluarga
dapat teratasi
merawat
Respon
Banyak
Intervensi
dapat
memberikan
b.d kekurangan
Standar
dilakukan
Diagnosa: Kekurangan diharapkan cairan
Kreteria
pengganti verbal
keluarga
untuk
sakit.
memberi
banyak
minum
dapat cairan
anggota keluarga yang
dan 1. Diskusikan
dan memberikan cairan oralit
tubuh yang hilang: psikomotor a. Menganjurkan
minum
menggantikan dan
ion
dengan
keluarga
untuk
menggantikan cairan tubuh dan elektrolit yang hilang
tubuh 2. Anjurkan keluarga memberikan banyak
yang hilang.
minum 3. Ajarkan keluarga untuk membuat cairan oralit
dan
4. Berikan pujian atas kemampuan keluarga
membuatkan larutan oralit
2.
Keluarga memenuhi
dapat Respon verbal
Berikan makanan yang 1. Gali pengalaman keluarga merawat diare bergizi : teruskan ASI
selama ini
kebutuhan
nutrisi
dan untuk anak > 6 bulan 2. Anjurkan keluarga untuk memberikan
anak dengan diare
atau
dan muntaber
makanan padat :
a. Memberikan
telah
mendapat
kacangan)
a. berikan bubur dengan 3. Anjurkan untuk memberikan anak makan
makanan menu
kacang-kacangan,
seimbang untuk
sayur,
mempercepat
buah pisang halus.
penyembuhan
makanan padat (nasi tim, sayur, kacang-
daging
b. Berikan yang
sedikit tapi sering dan 4. Beri pujian atas upaya keluarga yang sudah benar
makanan
segar,
masak
dan haluskan c. Dorong anak makan, sedikitnya sehari
6
kali
Diagnosa Keperawatan
Tujuan TUM
Evaluasi TUK
Kreteria
Intervensi
Standar
Domain 5.
Setelah
Setelah
Perception/Cognition.
dilakukan
tindakan keperawatan,
Class 4. Cognition.
tindakan
diharapkan :
00126 Deficient
keperawatan,
1.
knowledge.
diharapkan
mengenal
Diagnosa: Kurang
keluarga dapat
muntaber :
4x pada bayi dan >3x pada
pengetahuan tentang
mengetahui
a. Menjelaskan
anak, tinja encer, tanpa 3. Beri pujian atas kemampuan keluarga
penyakit diare dan
dan mengerti
pengertian diare &
atau
muntaber b.d
tentang
muntaber.
muntah, dapat berwarna
ketidakmampuan
perawatan
hijau
keluarga merawat
diare dan
dengan lendir dan darah.
anggota keluarga yang
muntaber.
sakit
dilakukan
Keluarga
dapat
diare& verbal
b. Menyebutkan penyebab muntaber.
Respon
Respon
diare& verbal
Diare
adalah
keadaan 1. Diskusikan pengertian diare pada balita
dimana frekuensi BAB > 2. Anjurkan
dengan
atau
keluarga
mengungkapkan
kembali
disertai
bercampur
Menyebutkan minimal 1 1. Diskusikan penyebab diare & muntaber dari 3 penyebab diare & 2. Beri kesempatan keluarga bertanya muntaber: 1. Infeksi : virus, bakteri, parasit.
3. Dorong
keluarga
untuk
menyebutkan
penyebab diare & muntaber 4. Bantu
keluarga
mengiden-tifikasi
2. Makanan
:
basi,
beracun. 3. Gangguan
penyebab diare& muntaber 5. Beri pujian atas kemampuan keluarga
penyerapan
makanan misalnya pada bayi dan anak tidak
tahan
yang
terhadap
susu. c. Menyebutkan
Respon
1. Diskusikan
tanda
dan
gejala
diare&
muntaber pada balita
tanda dan gejala verbal
Menyebutkan minimal 2 2. Bantu keluarga mengidentifikasi tanda dan
diare
dari 7 tanda/ gejala diare&
gejala diare & muntaber yang ada dalam
muntaber:
keluarga
1. Buang air besar lebih 3. Dorong dari 3x sehari 2. Tinja cair, bercampur lendir/darah. 3. Anak rewel, gelisah, mual dan muntah. 4. Suhu tubuh biasanya meningkat.
kembali
keluarga tanda
untuk
dan
menyebutkan
gejala
diare
muntaber pada balita 4. Beri pujian atas kemampuan keluarga
&
5. Nafsu
makan
berkurang/tidak ada. 6. Badan lemah. 7. Kencing sedikit. 1. Jelaskan 2. Keluarga
mampu Respon
mengambil keputusan
verbal untuk
merawat
anggota
keluarga
yang
Menyebutkan
1
dari
3
akibat bila keluarga tidak melakukan
perawatan
diare& muntaber yaitu : a. Dehidrasi
menderita diare &
b. Mengalami syok
muntaber
c. Lemas dan tak berdaya
akibat
yang
bisa
terjadi
bilakeluarga tidak mengambil keputusan untuk mengatasi diare& muntaber 2. Beri kesempatan keluarga bertanya 3. Dorong keluarga untuk mengungkapkan kembali penjelasan yang diberikan 4. Beri pujian atas kemampuan keluarga
a. Menjelaskan akibat yang terjadi bila keluarga segera
tidak merawat
diare & muntaber
b. Mengambil
Keluarga dapat mengambil 1. Gali pendapat keluarga
tentang diare &
keputusan
yang Respon
keputusan
tepat untuk segera verbal dan untuk merawat diare & muntaber
afektif
anggota
yang
tepat
muntaber
segera merawat 2. Bimbing keluarga
yang
dan
bantu
keluarga
untuk
mengambil keputusan yang tepat
menderita
diare& 3. Beri kesempatan keluarga memikirkan
muntaber
kembali keputusan yang diambil
