34
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN AKUT MIOKARD INFARK I. TINJA INJAUA UAN N TEORI EORI A. Peng Penger erti tian an.. Suatu keadaan keadaan dimana dimana terjadi terjadi kerusakan kerusakan atau kematian kematian otot jantung yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh kare karena na ber berku kura rang ngny nya a ata atau u terhambatnya aliran darah koroner secara tiba-t tiba-tib iba a atau atau seca secara ra tiba tiba-t -tiba iba kebutuhan keb utuhan oksigen meningkat tanpa disertai perfusi arteri koroner yang cukup. B. Pato Patofi fisi siol olog ogii Beraw Berawal al dari dari proses proses artero arteroskl sklero erosis sis yang yang merup merupaka akan n faktor faktor etiologi yang paling umum, yaitu terjadinya penimbunan lemak dan jaringan fibrous di dalam dinding artei. Hal ini menyebabkan penyempian lumen pembuluh darah ateri atau obsruksi, sehingga supl suplai ai O2 ke miok miokar ard d nerk nerkur uran ang g atau atau tida tidak k ada. ada. ang anggu guan an keseim keseimban bangan gan O2 suplai suplai dengan dengan O2 demand demand ini menye menyebab babkan kan timbulnya iskhemia miokard. !sk !skhemi hemia a mio miokard kard yang terj terja adi lebi lebih h dari ari "#-$# #-$# men menit mengak mengakiba ibatka tkan n kerusa kerusaka kan n sel-se sel-sell miokar miokard d yang yang ire%e ire%ersi rsibel bel dan nekrosis. Sifat kontraktil otot jantung yang nekrosis akan berkurang. &eluasnya infark tergantung pada kemampuan jaringan sekitar iskhemia iskhemia untuk mendapatk mendapatkan an sirkulasi sirkulasi kolateral kolateral yaitu timbulnya timbulnya pembu pembuluh luh darah darah baru baru di dalam dalam jantun jantung g untuk untuk mengko mengkompe mpensa nsasi si kerusakan arteri. ambaran klinik '& ditentukan oleh letak, dan tingkat(luasnya proses penyakit. )erdasarkan oklusi yang terjadi pada pembuluh darah koroner, maka '&! dapat diklasifikasikan sbb * '&! anterior, '&! inferior, inferior, '&! '&! posteror. . Etio tiologi logi +. roges rogesif if artros artroskle kleros rosis. is. 2. oro orona nary ry thro thromb mbos osis is.. ". ontrik ontriksi si arteri arteri koro koroner ner yang yang lama. lama. D. Tan!a !an "e#ala "e#ala /ntuk mendiagnosa '&! '&! didasarkan pada " krieria yaitu * +. 0iway 0iwayat at nyeri nyeri dada dada yang yang khas khas.. )yeri dada seperti nyeri angina pectoris tapi yang khas pada '&! * a. )yer )yerii leb lebih ih heba hebat, t, b. Berlan Berlangsu gsung ng lebih lebih lama lama ( 1 " " menit. menit. c. 3idak 3idak berhu berhubun bunga gan n dengan dengan akti%i akti%itas tas.. d. 3idak hilan ilang g den dengan gan pemb pember eria ian n nitra itrat, t, hila ilang denga ngan pemberian opiat.
35
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
2. elainan gambaran 4 yang khas. a. elombang 3 hiperakut * timbul beberapa menit setelah permulaan infark dan akan hilang dalam beberapa jam. b. elombang S3 ele%asi * berbentuk konfek(cembung timbul beberapa menit sampai jam setelah permulaan infark dan menjadi turun( hilang setelah beberapa hari. c. elombang 5 patologis * timbul dalam waktu + sampai " jam dan secara progresif menjadi lebih dalam pada +2-2$ jam berikutnya, 5S didahului S3 ele%asi yang berlangsung lebih + hari. ". erubahan kadar cardiac en6im yang khas * 7aitu terjadi peningkatan pada permulaan serangan, kemudian akan mencapai kadar maksimal lalu kembali ke kadar normal, dimana peningkatan ini berhubungan dengan timbulnya nyeri dada( permulaan infark. 8alam hal ini pelu diperiksa cardiac en6im secara serial tiap 9 jam pada 2$ jam pertama, kemudian tiap +2 jam pada 2$ jam kedua dan tiap 2$ jam sampai normal. E. Pe$eri%saan Pen&n#ang +. emeriksaan elektrocaddiografi. 2. emeriksaan cardiac en6im serial. ". emeriksaan 0o 3hora:. $. emeriksaandarah lipid. #. emeriksaan 4chocardiografi. 9. aterisasi jantung dan angiografi. F. Ko$'li%asi +. 'ritmia. 2. agal jantung kiri. ". Shock cardiogenik. $. 3hrombo emboli. #. ericarditis. 9. 0uptur %entrikel. ". Penatala%sanaan rinsip * penatalaksanaan '&! adalah menurunkan kebutuhan oksigen dan meningkatkan persediaan oksigen. +. Bedrest total selama 2$ jam pertama. 2. !nfus emergency. ". 3herapi oksigen 2-$ pertama $. Bed side cardiac monitoring. #. Serial 4 record. 9. &enghilangkan nyeri dada dngan * Opiat * morphin, pethidin. )itrogliserin * oral, transdrmal, infus.
36
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
;. 3herapi lain-lain * Streptokinase pada '&! < 9 jam Bila blocker, calsium antagonis. =asodilator perifer >. &enenangkan pasien dengan * Obat penenang enyuluhan ?. 8iet * dipuasakan pada > jam pertama setelah serangan kemudian diberikan secara bertahap mulai dengan 8@ !,!!, !!!. +.&onitor balance cairan. ++. &obilisasi etelah 2$ jam pertama tidak ada komplikasi dimulai mobilisasi secara bertahap sesuai keadaan umum pasien. II. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN AKUT MIOKARD INFARK A. Peng%a#ian Ke'era(atan +. 8ata subyektif a. eluhan nyeri dada * ciri-ciri, lokasi, lama, radiasinya. b. Aaktor-faktor pencetus. c. 0iayat penyakit H3,8&, HA d. 0isiko faktor * ada(tidak. 2. 8ata obyektif * emeriksaan fisik a. 3anda %ital * 3ensi * normal(naik turun. )adi * normal( irreguler. Suhu * meningkat. ernapasan * meningkat(dyspnea. b. 0aut muka * tampak tegang c. !ntegritas diri * iritable, respon emosi meningkat, denial d. @ugularis %ena pressure * normal( meningkat, e. elenjar tiroid * membesar( tidak. f. 'rtei karotis * teraba jelas( tidak teraba. g. ulit * berkeringat(pucat(sianosis, h. 4kstremitas * oedema(tidak, akral dingin. i. 'uskultasi jantung paru * bunyi jantung !!!, !=, ronchi basah CD(-D. ". 8ata enunjang a. 4* abnormal, gel 5, segmen S3, gel 3. b. Eaboratorium * ardiac en6im meningkat holesterol, triglicerid meningkat Eeukosit * normal( naik '8 * normal( hipoksia. c. 0o 3hora: * or * normal( cardiomegali. ulmo * normal( oedem paru d. 'rteriografi koroner • • • •
37
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
B. Diagnosa !an Peren)anaan Ke'era(atan )o
8iagnosa keperawatan
+
angguan rasa nyaman nyeri dada berhubungan dengan iskemi jaringan karena penyempitan arteri koroner.
erencanaan keperawatan 3ujuan dan kriteria 0encana keperawatan hasil
3ujuan * S e te l ah d i la k uk a n tindakan keperawatan pasien mengungkapkan nyeri dada berkurang frekuensi, in te ns it as , 8ata subyektif * ti ng ka t n ye ri D asien mengatakan sudah hilang nyeri dada seperti riteria hasil* tertekan benda berat, 4kspresi wajah rileks tertusuk menjalar asien mengatakebahu,leher,rahang kan nyeri dada epigastrum dan lengan berkurang sudah 1 2 hilang dan merasa 8ata obyektif * tensi, nyaman =ital Sign nadi, resopirasi normal meningkat OS 4 dan en6im mengerutkan dahi diiringi jantung 8B) takipnea(takhikardi eluar keringat dingin OS menggosok tangan kiri 4kspresi wajah kesakitan OS memegang bagian yang sakit
+.
!ntolerans i terhadap akti%itas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen,kurangnya curah jantung, kelemahan fisik. 8S* asien mengatakan rasa lelah dan nyeri dada
+.
• •
•
2
3ujuan * asien dapat mendemonst r a s i k an p e r ba i k a n toleransi akti%itas yang telah dilakukan tindakan keperawatan riteria * emampuan ber akti%itas meningkat, H0(ritme dan B dalam batas normal, 'ngina hilang(terkontrol
&onitor karakter nyeri dan keluhan pasien 2. 8apatka gambaran rasa nyeri pasien lokasi , intensitas, durasi, penjalaran dan faktor pencetusD ". 3injau riwayat angina pektoris(miocard infark $. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman #. 'njurkan keluarag untuk selalu melakukan pendekatan dan perhatian pada pasien 9. Bantu pasien dalam teknik relaksasi, napas dalam, distraksi, Fuaided imagenary ;. ek =ital Sign sebelum dan sesudah pengobatan narkotik( morfin dan laporkan bila resapirasi < +2 :(menit, nadi 1 +:(menit, 3d < ? G 9 mmHg >. 'njurkan pasien untuk istirahat total dengan posisi semi fowler sampai nyeri hilang ?. olaborasi untuk pemberian obat, anti angina beta blocker, analgetik, 4 serial pemeriksaan en6im jantung +. olaborasi untuk pemberian obat pencahar dan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
2.
".
&onitor H0, 0itme, B, 4 dan en6im jantung, sebelum, selama dan s e s u d ah b e r a k ti f i t a s sesuai indikasi. o r e la s i a k an dengan keluhan pasien nafas pendek(chess pain D 3ingkatkan istirahat total 2$ G $> jam setelah serangan '&! dan batasi aktifitas
38
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
8O* takhikardi,tachipnea dengan akti%itas minimal
$.
0asa letih hilang Sesak nafas ketika beraktifitas berkurang(hilang
#.
9. ;.
"
emas(takut berhubungan dengan perubahan kesehatan, ancaman kematian 8S * asien mengungkapkan rasa takut akan penyakitnya yang tidak sembuh, !nsomnia
3ujuan * 0asa cemas cemas ( takut berkurang s e te l ah d i l ak u ka n tindakan keperawatan.
+.
riteria * asien mampu me mecahkan masalah secara positif !stirahat cukup 3idak tampak cemas, tidak tegang =ital Sign dalam batas normal
".
2.
$. #. 9.
;. >.
?. +.
++. +2.
$
0isiko tinggi penurunan cardiac output berhubungan dengan perubahan irama, kecepatan konduksi elektrik, penurunan daya
3ujuan * enurunan cardiac output tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama.. hari.
+.
2. ".
'njurkan pasien untuk tidak mengejan saat B'B @e las kan a kt if it as ( mobilitas bertahap 2$ setelah serang tanpa komplikasi misal * duduk di kursi bila nyeri hilang , ambulasi progresif dan istirahat + jam setelah makan. eriksa =ital Sign sebelum dan sesudah aktifitas. Bantu aktifitas pasien sesuai kebutuhan O b s e r % a s i keluhan pasien(rasa cemas dan perilaku distruktif. O r i e n t a s i k a n pasien terhadap prosedur rutin dan aktifitas penting @awab pertanyaan pasien sesuai fakta B er i i nf o rm as i yang konsisiten sesuai indikasi Berikan waktu istirahat ( tidur cukup 'njurkan keluarga untuk memberi suport dan pendekatan kepada pasien @aga pri%asi pasien 'njurkan pasien untuk mengutarakan masalah kepada orang lain yang dipercayai &onitor =ital Sign setiap 9 jam 8ukung kemandirian pasien untuk merawat dan me-ngambil keputusan selama penyembuhan 3unjukkan sikap empati dan siap membantu. olaborasi untuk pemberian sedatif , h ip o to n ik sesuai indikasi 'uskultasi B, bandingkan saat berbaring, duduk sendiri bila memungkinkan. 'uskultasi suara pernapasan B er i m ak an an yang mudah di cerna.dan porsi
39
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
kontraksi otot jantung. riteria asien menunjuk kan kemampuan aktifitas meningkat, dyspnea, angina, dysritmia berkurang =ital Sign. dalam batas normal. 4, lab dalam batas normal. #
0isiko t inggi penurunan perfusi jaringan perifer berh ubun gan dengan aliran darah berkurang penyumbatan %ena, %asokonstriktor, tromboemboliD
$.
#.
3ujuan * erfusi jaringan adekuat.
+.
riteria * ulit kering dan hangat. )adi perifer kuat. =S dalam batas normal. ! n t a ke o u t pu t seimbang. 4dema hilang. Bebas dari rasa nyeri.
2.
". $. #.
9. ;.
>.
9
0isiko tinggi kelebihan cairan berhubungan dengan perfusi organ menurun, retensi sodium ( air.
3ujuan * 8istensi periferal( edema tidak ada, suara paru bersih, BB stabil.
+. 2. ".
$. #.
9. ;. >.
;
urang pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan
3ujuan * engetahuan meningkat.
pasien
kecil, hindari kafein * kopi, coklat, cola. Obser%asi kelembaban, warna kulit, keluarnya k e ri n ga t , p e re d ar a n darah kapiler dan tanda oedema. olaborasi untuk pemberian O2, infus, serial 4, chest I ray, lab.
& o n i t o r perubahan cerebral perfusi *cemas, bingung, letargi, stupor. eriksa adanya sianosis, puncak kulit dingin, nadi perifer lemah, turgor kulit, membran mukosa. Eakukan tindakan pergerakan kaki aktif(pasif. &onitor respirasi, balance cairan 2$ jam. aji fngsi gastro intestinal * anoreksia, mual, muntah, konstipasi, distensi abdomen. 'tur posisi bedres. &asage daerah ujung( perifer beberapa kali sehari. ol ab or as i u nt uk pemeriksaan laboratorium. 'uskultasi suara pernafasan. eriksa adanya distensi %ena jugularis. &onitor intake dan output yang berkurang, hitung balance cairan. 3imbang BB setiap hari bila memungkinkan. ertahankan total intake 2 ml(2$ jam dalam batas toleransi kardio%askuler. &onitor elektrolit koreksi sesui dengan indikasi. olaborasi untuk diet rendah sodium, diuretik. Beri program terapi cairan intra %ena sesuai indikasi.
+. aji tingkat pengetahuan. 2. Beri penjelasan tentang penyakitnya, faktor risiko,
40
RS Marga Husada ; Standar Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam.
kurang informasi, salah menginterpretasikan informasi, keterbatasan kognitif. 8O * asien menanyak an tentang penyakitnya serta cara pengobatannya.
riteria * asien mengungkapkan telah mengerti tentang penyakit nya,program diet (latihan, tujuan pengobatan dan efek samping, erubahan pola hidup sesuai kebutuhan.
pembatasan aktifitas, dan diet pengobatan sert a gejala yang mungkin timbul. ". Beri dorongan pasien untuk menghindarkan faktor risiko merokok, minum alkohol serta faktor pencetus seperti makanan tinggi sodium. $. !ngatkan program latihan le%el aktifitas, jalan kerja rekreasi dan aktifitas sosial.
