APENDICITIS APENDIC ITIS 1065
Definición Inflamación del apéndice cecal o vermiforme que inicia con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia el incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado a poca elasticidad de la serosa
Apendicitis simple : apéndice inflamado en
ausencia de gangrena, perforación o absceso periapendicular
Definición Inflamación del apéndice cecal o vermiforme que inicia con la obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia el incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado a poca elasticidad de la serosa
Apendicitis simple : apéndice inflamado en
ausencia de gangrena, perforación o absceso periapendicular
“Es la enfermedad quirúrgica más frecuente en los servicios de cirugía y ocupa el primer lugar de intervenciones quirúrgicas de abdomen agudo”
Urgencia quirúrgica
Historia…
Londres, 1736; Primera apendicectomía,
Claudios Amyand
New York Medical Journal,1889 ,
Punto de Mc Burney: Sitio de hipersensibilidad máxima cuando se examina con los dedos, que en los adultos se encuentra a 1.5- 5cm adentro de la apófisis espinosa anterior derecha del ilíaco en una línea trazada de ese punto al ombligo.
Apendicectomía laparoscópica: Semm, 1983
Introducción
8ª semana de desarrollo embrionario
El ritmo de crecimiento del ciego excede al del apéndice y lo desplaza hacia la línea media en dirección a la válvula ileocecal
Órgano inmunitario:
Ig A
tejido linfoide asociado al intestino no es esencial
Longitud: 6-9 cm (1-30) Las tenias del colon convergen en la unión del ciego con el apéndice Tejido linfoide aumenta en pubertad
60 años: obliteración
Ausencia, duplicación y divertículos apendiculares
Posiciones
Base: constante
Incidencia
Enfermedad de jóvenes: 10-29 años 40%
M 2:1
Tasa de apendicectomía
12% hombres 25% mujeres
2ª a 4ª década de vida, con un promedio de 31 años La tasa de apendicectomías negativas en mujeres en edad reproductiva es de 23% y es más alto a los 4049 años.
Etiología
Obstrucción de la luz intestinal Fecalitos (40% y 65%-90% de apendicitis gangrenosa) Hipertrofia del tejido linfoide Impacto de bario Tumores, semillas, parásitos intestinales
Patogenia:: ROTURA Obstrucción proximal= en asa cerrada
Secreción normal continúa Capacidad luminal 0.1ml
Distensión (receptores estiramiento) Dolor vago, sordo, difuso en epigastrio o abdomen medio Estimula persistaltismo = cólicos
Náusea, vómito reflejo, dolor visceral difuso Presión excede la p. venosa ingurgitación y congestión
Inflamación de serosa y peritoneo parietal= dolor en CID
La mucosa es susceptible al deterioro de riego
Se altera temprano su integridad = BACTERIAS
Se afecta primero el retorno venoso
Sufre el área con la irrigación más deficiente
Infartos en el borde antimesentérico
La perforación tiene lugar después del punto obstrucción
Análisis anatomopatológico= engrosamiento y cicatrización
Microabscesos en la muscular propia del apéndice cecal
Bacteriología
Similar a la del colon normal
Infección polimicrobiana
Cultivos intraperitoneales deben ser reservados para pacientes con inmunosupresión y personas que desarrollan un absceso
Protección con antibióticos: Apendicitis no perforada: 24 – 48 hrs Apendicitis perforada: 7 – 10 días
Clínica
Dolor abdominal, incrementa al caminar o toser Dolor difuso periumbilical, constante
cólicos superpuestos
Dolor localizado a CID de 4-6 hrs (112)
Variaciones del dolor:
Apéndice largo: CII Retrocecal: flanco o espalda Apéndice pélvico: dolor suprapúbico Apéndice retroileal: dolor testicular
+ anorexia
vómitos: 75%; no prolongados; 1-2 (íleo)
Antecedente de constipación, (diarrea en niños)
Secuencia de presentación de MURPHY:
Anorexia= Dolor Abdominal = Vómito
Signos • Datos de irritación peritoneal • Signos vitales
Hipersensibilidad en CID Defensa y rigidez muscular involuntaria Punto de McBurney
• Paciente en posición supina, con el muslo derecho
hacia arriba
• • •
•
Hipersensibilidad de rebote directo Hipersensibilidad de rebote referido Hiperestesia cutánea; T10-T12 der
Tríada de Cope • Dolor abdominal • Vómitos alimentarios • Febrícula
Signo del Obturador
Rotación interna pasiva del muslo derecho flexionando al paciente, en decúbito supino. Dolor hipogástrico al estirar el obturador interno
.
Signo del Psoas
Foco irritativo cerca del músculo
El paciente acostado sobre el lado izquierdo a medida que se extiende con lentitud el muslo derecho= estiramiento del psoas ilíaco
+ dolor a la extensión
Signo de Rovsing
Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se ejerce presión en la palpación en el cuadrante inferior izquierdo
Irritación peritoneal
Signo de Summer
Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de FID 90%
Signo de Von Blumberg
Dolor provocado al descomprimir FID
Signo de Talopercusión
Se da un golpe seco con la mano empuñada sobre el talón del pie derecho, esto produce dolor en fosa iliaca derecha
Signo de Dumphy
Incremento del dolor en la FID con la tos
PUNTOS DOLOROSOS: de Morris: 4 centímetros por debajo del ombligo, línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.
de Monro: punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.
de McBurney: tres traveses de dedo encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo; unión del tercio externo con el tercio medio
PUNTOS DOLOROSOS: de Lanz: en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores
de Sonnerburg: en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho
de Jalaguier : al centro de una línea desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis
Escala clínica
Alvarado Cuadro
clásico
9-10: certeza
7-8: alta 5-6: consistentes, no dx’s
Laboratorios
1.
Leucocitosis 10 000-18 000 mm3
2.
Neutrofilia,
3.
EGO •
4.
bandemia (70-90%)
Piuria, hematuria, bacteriuria
Incremento de pr. C reactiva
>55mcg/l – perforación
Imágenes
Rx simple de abdomen, descartar
Patrón anormal de gas intestinal. Fecalito…
Enema de bario
Rx de tórax
TAC
Masas inflamatorias periapendiculares. Plastrones, abscesos
Sonografía por compresión gradual asa de intestino no peristáltica que surge del ciego
Sensibilidad de 56-95%
Engrosamiento de la pared, líquido periapendicular
Demostración de apéndice niega apendicitis aguda
Apendicolito
Colon por enema. Se aprecia falta de relleno del apéndice cecal
Laparoscopia :
mujeres en edad fértil con exploración dudosa
diagnóstico-terapeútico
Rotura apendicular
Tasa de apéndice perforada: 25.8%... 24-72 hrs
Distal a la obstrucción luminal, borde antimesentérico
<5 y >65 años
Fiebre 39º; leucocitos 18 000/mm3, hipersensibilidad localizada
Flemón, 2-6% = síntomas prolongados
Flemones y abscesos pequeños, tx conservador= ATB iv Apendicectomía
Diagnostico diferencial
Depende de 4 factores principales: 1. 2. 3. 4.
Localización anatomica del apendice Etapa del proceso (simple o roto) Edad genero
Adenitis mesenterica aguda
Es la enfermedad que con frecuencia se confunde con apendicitis en niños. Infeccion de vias respiratorias superiores o que remitió en fecha reciente. Dolor difuso y la hipersensibilidad no se localiza con precision como en la apendicitis. Linfocitosis relativa Se resuelve de forma espontanea.
Gastroenteritis aguda
Viral se caracteriza por diarrea acuosa profusa, nauseas y vomitos. Por salmonella se debe al consumo de alimentos contaminados. en algunos casos el dolor es intenso, localizado y se acompaña de hipersensibilidad de rebote. Son comunes escalofrio y fiebre. Fiebre tifoidea- postración, roséola tifoidica, bradicardia relativa y leucopenia.
Enfermedad aparato urogenital masculino
Torsion testiculo Epididimitis aguda La elevacion del testiculo afectado mediante el reflejo cremasterico alivia el dolor
Diverticulitis de meckel
La inflamacion del diverticulo de Meckel produce un cuadro similar al de la apendicitis. Requiere el mismo tratamiento Regla de los 2
2 pulgadas de largo (5cm) 2 pies desde la valvula ileocecal (60cm) 2% poblacion 2 años de vida 2 tipos de epitelio (gastrico y/o pancreatico)
intususcepcion
La apendicitis es muy rara en niños <2 años. Se puede presentar dolor tipo colico y heces mucoides sanguinolentas. El tratamiento de elección es la reduccion mediante un enema de bario. Pero este procedimiento es catastrofico en caso de apendicitis.
Enteritis de Crohn
Las manifestaciones de enteritis regional aguda (fiebre, dolor, hipersensibilidad cuadrante inferior dereho y leucocitosis) simulan apendicitis aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, nauseas y vomitos apoyan el Dx de enteritis.
diverticulitis
Es dificil diferenciar una diverticulitis de apendicitis. Es necesario considerar esta entidad en sujetos de edad avanzada y es conveniente realizar estudio de TAC.
IVU
La pielonefritis aguda en particular del lado derecho pude simular apendicitis aguda retroileal. Hay presencia de escalofrio, hipersensibilidad en el angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria.
Calculo ureteral
se presenta con un episodio agudo de cólico ureteral siendo típico por la noche o en las primeras horas de la mañana con inicio abrupto, afectándola paciente cuando descansa, apareciendo el dolor de intensidad importante y creciente en la zona del flanco siguiendo un curso alrededor del abdomen y por lo general se irradia hacia la zona inguinal y los testículos en el hombre o hacia los labios mayores en la mujer.
Trastornos ginecologicos
En 32 a 45% de las apendicectomias practicadas en mujeres de 15-45 años se encuentra un apendice normal. Las enfermedades de los organos internos femeninos que pueden diagnosticarse de modo erroneo como apendicitis : EIP, foliculo de Graaf roto, quiste o tumor de ovario torcido, endometriosis y embarazo ectopico roto.
Enfermedad inflamatoria pelvica: sindrome clinico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infeccion ascendente de germenes procedentes del cervix incluyendo endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. Las secuelas incluyen dolor pelvico cronico, embarazo ectopico e infertilidad.
la mayoria de la veces es bilateral. En personas con apendicitis se presenta nausea y vomitos. El dolor y la hipersensibilidad son mas bajos y el movimiento del cervix provoca dolor intenso
Foliculo de Graaf roto: la ovulacion da lugar en ocasiones al escape de cantidades suficientes de sangre y liquido folicular para suscitar dolor breve y leve en el abdomen bajo. Si la cantidad de liquido es abundante y proviene de ovario derecho puede simular apendicitis. “mittelschmerz”
Embarazo ectopico roto: los embarazos pueden implantarse en la trompa de falopio (ampolla, itsmo), abdominal, ovarico o cervical. Mujer en edad reproductiva, prueba de embarazo positiva, dolor abdominal, ausencia de saco gestacional en el USG endovaginal, hipotensión.
Quiste torcido de ovario: son comunes los quistes serosos del ovario y por lo regular no causan sintomas. Cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho semejan un cuadro apendicitis. Presencia de solor e hipersensibilidad en el cuadrant inferior derecho, rebote, fiebre y leucocitosis. Dx: examen vaginal, USG endovaginal, TAC.
Quirurgicos
Urologicos /ginecologicos
medicas
Obstruccion intestinal intususcepcion Colecistitis aguda Ulcera peptica perforada Adenitis mesenterica Diverticulitis de Meckel Diverticulitis colon pancreatitis
Embarazo ectopico Ruptura foloculo ovarico Quiste ovario torcido EIP Torsion testicular Litiasis ureteral
gastroenteritis neumonia Ileitis terminal cetoacidosis
Apendicitis en niños
Es mas dificil el diagnostico en niños pequeños que en adultos. Los factores que contribuyen incluyen incapacidad de los niños para responder al interrogatorio preciso, retraso del diagnostico por padres y médicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales. Progresion mas rapida a rotura Apendicitis perforada se recomienda 7-10 dias de antibiotico.
Apendicitis en edad avanzada
Aunque la incidencia es menor que en personas jovenes, la morbilidad y mortalidad son mayores. Los factores que contribuyen son retrasos en el Dx, progresion mas rapida a la perforacion y comorbolidades.
Apendicitis en embarazo
Puede presentarse en cualquier epoca pero mas comun en los dos primeros trimestres. A medidad que avanza la gestacion se dificulta el Dx ya que el apendice se desplaza de forma lateral y hacia arriba. Presencia de nauseas y vomitos despues 1er trimestre. Dolor e hipersensibilidad abdominales.
Aumenta la cuenta de leucocitos arriba de los valores normales del embarazo 15-20 mil con predominio de PMN. RX de abdomen o USG abdominal ? El factor mas importante relacionado con la muerte fetal y materna es la perforacion del apendice.
Apendicitis en pacientes Apendicitis pacientes con SIDA o infeccion por VIH
Presentan fiebre, dolor periumbilical iradiado a CID, hipersensibilidad en CID e hipersensibilidad de rebote. No muestran leucocitosis. Hay mayor riesgo de ruptura apendicular posiblemente relacionado con el retraso en la presentacion.
El Dx diferencial de dolor en CID es mas amplio en comparacion con la poblacion gral: Ademas de los padecimientos antes mencionados es necesario considerar infecciones oportunistas:
CMV Sarcoma Kaposi Tuberculosis linfoma
TRATAMIENTO
Intervencion quirurgica temprana. Preoperatorio: hidratacion adecuada, corregir anormalidades electroliticas, abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales, antibioticos para disminuir complicaciones infecciosas. Apendice Simple: hasta 24 horas Perforada o gangrenosa: hasta que el sujeto no tenga fiebre y la cuenta de leucos sea normal.
1. Se sugiere profilaxis antibiotica preoperatorio
2g de cefoxitina IV en el momento induccion anestesica a todos los pacientes. 2. Se utiliza cefazolina 1-2 gr IV mas metronidazol 500mg IV dosis unica como profilaxis antibiotica. 3. Si no hay se utiliza cefotaxima y en caso de hipersensiblidad se usa amikacina.
APENDICECTOMIA ABIERTA
Incision de Mc Burney (oblicua) o Rocky Davis (transversal) en el CID. Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incision colocada lateralmente para permitir el drenaje. Debido a que es visible el ciego dentro de la incision puede seguirse la convergencia de las tenias hasta localizar la base del apendice.
Se diseca el apendice con cuidado de ligar la arteria apendicular. Se irriga la cavidad peritoneal y se cierra por planos. Cuando hay perforacion o gangrena deben dejarse abiertos piel y TCS y permitir que cicatrice por segunda intencion o cerrarse 4-5 dias mas tarde en un cierre primario tardio. Cuando no se encuentra apendicitis es necesario extender la busqueda para encontrar Dx alternativo.
Laparoscopia
No se popularizo hasta despues del éxito de colecistectomia laparoscopica Anestesia general Por lo general se requieren 3 puertos. En ocasiones 4 para apendice retrocecal. El principal beneficio es disminución del dolor posoperatorio.
Los pacientes que se benefician de apendicectomia laparoscopica son mujeres jovenes en edad fertil, personas obesas y personas que trabajan. Contraindicada en el < 5 años y adulto mayor, en este ultimo por los cambios fisiologicos durante el neumoperitoneo.
Menor tiempo de hospitalizacion, periodo mas corto antes de regresar a la actividad normal, trabajo y deportes Puede ser benefica en sujetos obesos. Es segura en mujeres embarazadas. Desventajas: mayor costo, mayor tiempo quirurgico, abscesos intraabdominales en el posoperatorio.
Apendicectomia de intervalo?
