Queremos dedicarle este trabajo A Dios Dios que me nos ha dado dado la vida y fortaleza para terminar la presente monografía. A nuestros nuestros Padres por estar ahí cuando cuando más los necesitamos necesitamos por su ayuda a yuda y constante cooperacin y apoyarnos en los momentos más difíciles.
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INDICE
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INTRODUCCIÓN !os elementos metálicos forman parte de nuestro organismo" y a pesar de encontrarse en concentraciones muy bajas" son indispensables para la vida. Pueden localizarse aislados pero tambi#n son capaces de unirse con otros tipos de elementos formando biomol#culas y desempe$ando multitud de funciones.
%l hierro &'e( constituye uno de estos elemento metálicos" que se encuentra de forma corriente en la naturaleza) y es esencial para nuestro organismo" pues constituye parte de la hemoglobina" proteína encargada de realizar el transporte del o*ígeno en la sangre. Así mismo se encuentra en los citocromos" proteínas que se localizan en las mitocondrias de las c#lulas eucariotas realizando el transporte de energía química en estas y forma parte de muchas enzimas que llevan a cabo las reacciones de o*idacin reduccin.&i(
+uestro organismo" no es capaz de sintetizar hierro" al contrario que otro tipo de principios" por tanto la ,nica manera de obtenerlo es a trav#s de la alimentacin mediante su correcta absorcin en el intestino delgado. %s primordial" un aporte correcto de este mineral en la dieta para prevenir las patologías relacionadas con su d#ficit.
%ste tipo de anemia es la más frecuente en todo el mundo) tambi#n es una de las causas más frecuentes de demanda de consulta" y en ocasiones es una manifestacin de un proceso patolgico subyacente" generando gran malestar en los pacientes y un aumento de los costes socio-sanitarios.
%sta monografía se va a centrar de forma específica en el estudio de la anemia ferrop#nica) esta patología que se puede deber a p#rdidas e*cesivas" a un aumento de las necesidades de hierro o a cuadros de malabsorcin intestinal.
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I.
CONCEPTO DE ANEMIA FERROPÉNICA
1.1. GENERALIDADES !a anemia se trata de un d#ficit en la masa de hematíes y en el contenido
de
hemoglobina
sangre"
ocurriendo
alguna
alteracin
cuando en
su
de
la
aparece normal
produccin o destruccin. %sta condicin patolgica puede tener muchos orígenes) en
algunas
especialmente
circunstancias" en
pacientes
con
enfermedades complejas" varios son los
factores
que
convergen
para
producirla
&anemia
multifactorial(. !a anemia puede ser causada por un defecto hematolgico primario en la formacin de hematíes" dent ro de la m#dula sea o por una p#rdida o destruccin aumentada de ellos a nivel perif#rico. ambi#n una gran cantidad de alteraciones sist#micas pueden afectar a la eritropoyesis o a la supervivencia de los hematíes. Por otro lado" el microambiente hematopoy#tico es e*tremadamente sensible al microambiente del organismo y la anemia" al igual que ocurre con la velocidad de sedimentacin globular es" con frecuencia" un indicador de enfermedad orgánica. /e define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de unos límites considerados como normales para un determinado colectivo de individuos de la misma edad" se*o y condiciones medioambientales.
1.2. CONCEPTO DE ANEMIA FERROPENICA Ferropenia: descenso en la cantidad de hierro del organismo" que se refleja en un perfil f#rrico deficitario0 sideremia y ferritina generalmente descendidas e índice de saturacin de la transferina &1/( bajo" sin acompa$arse de anemia.
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/e considera que e*iste anemia cuando la concentracin de hemoglobina en sangre está por debajo del límite inferior del intervalo de referencia del 234 para la edad" se*o y la situacin geográfica &altitud( de la persona. !a ferropenia es la deficiencia de hierro corporal total" con o sin anemia. Puede presentar diversos niveles de gravedad y" dada la distribucin del hierro" puede tener m,ltiples repercusiones clinicobiologicas. !os niveles establecidos en los valores de la hemoglobina que definen la e*istencia de anemia recomendados por la 5rganizacin 6undial de la /alud son0
!a deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el ni$o" observándose en mayor medida en edad" preescolar" especialmente entre los 7 y los 89 meses de edad. :no de los pocos estudios sobre prevalencia realizados en nuestro país mostr que el 7;4 de los ni$os de 2 a 89 meses de edad presentaba deficiencia de hierro y 9<4 estaban an#micos.
%l reci#n nacido normal de t#rmino tiene reservas adecuadas de hierro hasta los 9 a 7 meses de edad. %sta reserva proviene fundamentalmente del aporte de hierro materno durante la vida intrauterina y" en menor medida" del originado por la destruccin por envejecimiento de los eritrocitos que se produce durante los tres primeros meses de vida.
=omo el hierro de la madre es incorporado por el feto durante el tercer trimestre del embarazo" el ni$o pre-t#rmino nace con menores reservas de
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hierro y es" en consecuencia" particularmente susceptible a desarrollar anemia 'errop#nica. %sta disminucin de las reservas de hierro al nacimiento se observa tambi#n en embarazos gemelares. A partir de los 9-7 meses de vida el ni$o depende de la dieta para mantener un balance adecuado de hierro. Por lo tanto" en la mayoría de los casos la anemia ferrop#nica en el lactante y en la primera infancia está determinada por una dieta insuficiente o mal balanceada.
1.3. ABSORCIÓN DEL IERRO: :n
adulto
típico
debe
ingerir
apro*imadamente >3 a 8; mg de hierro diarios. De esta cantidad" un varn en condiciones normales slo absorbe de ;"3 a > mg" sin embargo los ni$os en
edad
mujeres
de
crecimiento
embarazadas
y
las
absorben
mayor cantidad de hierro que estos" necesitarían >"8 y ?"< mg respectivamente.
!a absorcin de hierro se encuentra limitada por su tendencia a formar sales insolubles con los iones hidr*ido" fosfato" bicarbonato y otros aniones presentes en las secreciones intestinales. %l hierro tambi#n da lugar a complejos insolubles con otras sustancias presentes típicamente en los alimentos" como filato" taninos y la fibra de los cereales. %stos complejos de hierro son más solubles a un p@ bajo. Por tanto" el ácido clorhídrico &@=l( segregado por el estmago favorece la absorcin de hierro" mientras que suele disminuir en individuos con una deficiencia en la secrecin de @=!.
!a vitamina = favorece eficazmente la absorcin de hierro al formar con #l un complejo soluble y reducir el 'e a 'e.%l hierro asociado a ascorbato o en forma de 'e presenta una mayor tendencia a formar complejos insolubles que la 'e y" por tanto se absorbe mejor.
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%l hierro se encuentra presente en la dieta en forma de sales inorgánicas y formando parte de los grupos prost#ticos hemo de proteínas como la hemoglobina" la mioglobina y los citocromos. /e absorbe alrededor del 8;4 del hierro ingerido como hemo. !as enzimas proteolíticas liberan los grupos hemo de las proteínas en la luz intestinal. %l hemo es captado por las c#lulas epiteliales que revisten el intestino delgado pro*imal mediante transporte facilitado. %n la c#lula epitelial" el hierro se separa del hemo. +i un solo hemo se transporta intacto a la sangre portal.
Me!a"o#i$%o &e# ierro
!as c#lulas epiteliales del duodeno son las principales encargadas de la absorcin del hierro no incluido en el grupo hemo. !a membrana plasmática del borde en cepillo tiene proteínas transportadoras que fijan 'e y lo transportan hacia las c#lulas epiteliales del duodeno) el 'e no se transporta. %n el citosol de las c#lulas epiteliales" el 'e se liga a una proteína fijadora de hierro" que se denomina movilferrina. %sta sustancia puede actuar de manera análoga a la calbindina &grupo de proteínas que se unen al calcio y lo transportan hasta las c#lulas(" es decir >( recibir el 'e desde el transportador
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del borde en cepillo" 8( impedir su formacin de complejos insolubles con los aniones intracelulares" y ?( facilitar su difusin a trav#s del citosol. !a membrana basolateral tiene receptores para la transferrina. %stos receptores fijan la transferrina plasmática y parecen mediar la transferencia de 'e desde la movilferrina del citosol hasta la transferrina del lado e*tracelular de la membrana basolateral. A continuacin" se libera el complejo 'e transferrina al líquido e*tracelular y difunde hacia la sangre. %l transporte de 'e a trav#s de la membrana basolateral es el paso que limita su velocidad de absorcin) este ritmo de paso se encuentra restringido por el n,mero de receptores para la transferrina presentes en la membrana basolateral. %n la deficiencia crnica de hierro o tras una hemorragia" aumenta su capacidad de absorcin en el duodeno y el yeyuno. %l intestino tambi#n protege al organismo de las consecuencias de su absorcin e*cesiva. :n mecanismo importante para evitar la absorcin e*cesiva de hierro es su fijacin prácticamente irreversible a la ferritina en la c#lula epitelial intestinal. !a capacidad de absorcin del hierro en el duodeno y el yeyuno aumenta ? o 9 días despu#s de una hemorragia. !as c#lulas epiteliales intestinales precisan este tiempo para emigrar desde sus lugares de formacin en las Briptas de !ieberBChn. &(
1.'. ETIOLOG(A. !a deficiencia de hierro puede deberse0 una dieta inadecuada" hemorragias" un aumento de las necesidades" y trastornos de absorcin.
a) Dieta inadecuada0 una dieta deficiente en hierro es causa frecuente de anemias ferrop#nica en países subdesarrollados" en los que además se da un elevado índice de hemorragias por infecciones intestinales. %n países occidentales" entre ellos %spa$a" esta causa constituye por si misma un bajo índices de anemia. @ay que tener en cuenta la mayor
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incidencia de deficiencia de hierro en ni$os de > a ? a$os" alimentados con leches y cereales sin suplementos de hierro.
") @emorragias e*cesivas0 !a causa más frecuente de deficiencia de hierro en nuestro país es la p#rdida de sangre menstrual en la mujer .más del 3 por >;; delas anemias ferropenias se presentan en la mujer f#rtil. %n la poblacin general" y en el hombre en particular" el sangrado digestivo &hemorroides" ulceras" hernias" plipos( es tambi#n causa de deficiencia de hierro.
*) Aumento de las necesidades0 A lo largo de la vida e*isten periodos en los cuales las necesidades de hierro se ven aumentadas" lo que supone una mayor incidencia de deficiencia de hierro .Así" entre > y ? a$os" en la adolescencia &crecimiento rápido( y en el embarazo &principalmente en el tercer trimestre(.
&) rastornos de absorcin de hierro0 !os defectos de absorcin de hierro son una causa poco frecuente de anemia ferrop#nica) sin embargo" la cirugía gastrointestinal puede provocar disminucin de los ácidos gástricos y rapidez de tránsito" lo que hace que se reduzca la absorcin de hierro.
CAUSAS DE LA ANEMIA FERROPENICA
1.+. MANIFESTACIONES CL(NICAS DE LA ANEMIA FERROP,NICA DATOS DE LABORATORIO:
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/eg,n la 56/" se considera anemia a
valores
inferiores a >8 gEd! en el caso de mujeres
de
hemoglobina
no gestantes" y de
>? g E d! en el caso del hombre. !os
datos
de laboratorio en estos pacientes muestran
valores
volumen
corpuscular
&F=6("
inferiores
bajos
a
del medio
<7fl"
y
una
disminucin
de
la
hemoglobina corpuscular media &@=6( a cifras por debajo de 82 pg. " la concentracin de hemoglobina corpuscular media tambi#n se encuentra disminuida por debajo de ?8g Ed!.
%n el frotis sanguíneo la morfología de los hematíes se caracterizará por microcitosis &tama$o inferior a ; micras c,bicas(" hipocromía &disminucin del contenido de hemoglobina en el interior del hematíe( y en casos muy graves de ferropenia la presencia de hematíes en diana" los cuales se caracterizan por tener un área en la que se concentra la mayor cantidad de hemoglobina en una zona central clara lo cual les da un aspecto de diana. %n los casos más severos de anemia ferrop#nica los eritrocitos tendrán unas formas anmalas" denominadas poiquilocitosis" en forma generalmente elíptica &eliptocitosis( que tambi#n aparecen en las talasemias" anemia megaloblástica" y eliptocitosis hereditaria. &Fer figuras( !os análisis de laboratorio muestran una disminucin de los niveles de hierro en sangre" con elevada capacidad de fijacin de hierro y disminucin de la ferritina s#rica a valores por debajo de >; ugE! en el caso de hombres y mujeres
postmenopáusicas"
e
inferiores
de
3
ugE! en
las
mujeres
premenopáusicas. !os valores de hierro s#rico tambi#n se encontrarían disminuidos a valores inferiores de >9 umol E! en el caso del hombre y por debajo de >; en el de la mujer. !a ferritina en suero disminuida es un claro indicador de ferropenia" sin embargo esta puede presentar valores normales e incluso elevados en caso de inflamacin o enfermedad maligna" lo cual puede dificultar el diagnstico. /in
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embargo la transferrina s#rica se encontraría elevada por encima de 8; mgE d!" debido a la disminucin de los valores de hierro s#rico como ya se ha comentado anteriormente. %n la tabla se muestran los valores de la analítica que coincidirían con los criterios diagnsticos de esta patología.
@ematíes en diana
@ematíes normocíticos y normocrmicos
@ematíes hipocrmicos y microcítos
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%liptocitos
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1.-. ALLAGOS CL(NICOS: %n el paciente con anemia ferrop#nica la clínica depende del grado de rapidez e instauracin de la misma" en muchos casos el paciente no presenta signos ni síntomas o son poco evidentes hasta que el valor de la hemoglobina es bastante bajo" ya que los mecanismos de compensacin consiguen una adaptacin progresiva si la anemia se instaura de una forma lenta.
!a sintomatología relacionada con el síndrome an#mico seria0 fatiga" disnea" cefaleas" acufenos" mareos o v#rtigos" palpitaciones" taquicardia" astenia.
!a disminucin de la cantidad de hierro en los tejidos" favorece la aparicin de alteraciones en los tegumentos y fragilidad de las mucosas. %s frecuente la fragilidad de u$as y cabello" siendo muy característica la coiloniquia" u$as en forma cncava o de cuchara.
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=oiloniquia.&:$as en forma de cuchara(
!as mucosas aparecen a veces inflamadas &estomatitis( siendo frecuentes la glositis atrfica &inflamacin y dolor de la lengua( y la queilosis angular &enrojecimiento de los labios" con fisuras en los ángulos(.
Queilosis angular
5tro síntoma cardinal sería la pica o apetencia por sustancias poco comunes" destacando entre esta la pagofagia o deseo de comer hielo" arcilla o almidones.
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:n hallazgo característico de la ferropenia es la coloracin azul de la esclertica. ambi#n se desarrollan alteraciones inmunitarias" concretamente una disminucin de la respuesta celular mediada por linfocitos " al disminuir la actividad de la ribo nucletido reductasa la cual depende del hierro.
MANIFESTACIONES CL(NICAS DE ANEMIA FERROP,NICA
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II.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROP,NICA
%l objetivo del tratamiento en la anemia ferrop#nica consiste en0 restaurar las cifras de hemoglobina" el volumen corpuscular medio &F=6( y reponer los depsitos de hierro. Para ello lo principal es buscar la causa primaria que provoca la anemia y el tratamiento de la misma. Posteriormente se deberá administrar hierro" para aumentar los niveles de hemoglobina y restaurar la concentracin de dicho mineral.
!a administracin de hierro puede llevarse a cabo de tres formas0
a) Ferro!erapia:
=onsiste
en
la
administracin
de
sales
ferrosas
principalmente" debido a que las sales f#rricas se absorben peor" hasta complementar los depsitos de hierro" que ocurre normalmente
a
los ?-7 meses. +ormalmente" se realiza por vía oral" por una mayor
tolerancia"
salvo
intolerancia a dicha vía o en casos de malabsorcin" en los que se realizará por vía parenteral" en forma de de*trano- hierro. %n esta forma de administracin se empleará la t#cnica en GHG" para evitar el tatuaje en la piel. !a absorcin vía oral aumenta en ayunas" presencia de vitamina =" mientras que lo disminuyen la cafeína" yema de huevo" antiácidos y tetraciclinas. ") A trav#s de una dieta rica en hierro &carne" vegetales de hoja verde" judías secas" etc.(
*) Tran$/0$in &e eri!ro*i!o$: /olamente llevada a cabo en anemias agudas graves y en anemias crnicas clínicamente mal toleradas.
II.1.
FERROTERAPIA: IA ORAL: @abitualmente" se prefiere la ferroterapia por vía oral" utilizando la vía parenteral en situaciones de intolerancia oral" malabsorcin intestinal" en casos
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en los que el paciente presenta cifras muy bajas de hemoglobina o anemias graves. %n el mercado e*isten diferentes tipos de preparados) entre los cuales las sales ferrosas son las más baratas y efectivas" aunque algunas personas las toleran mal. 5tros preparados &sales f#rricas" compuestos de ferritina( suelen ser mejor toleradas aunque se absorben menos. !a dosis a administrar es de 8;; mg de hierro al día. %n la tabla se muestran los principales preparados que e*isten en nuestro medio.
PREPARADOS DE IERRO
ras la ingestin" el hierro es absorbido principalmente en las primeras porciones del intestino delgado &duodeno y yeyuno(. Aunque el tratamiento puede iniciarse tomando la medicacin con las comidas" para una absorcin má*ima debe tomarse" si se puede" por lo menos una hora separado de las comidas y dos horas de los antiácidos. !a toma junto con vitamina =" como la contenida en el zumo de naranja" aumenta su absorcin. %l t#" el caf#" los cereales" los antiácidos y las dietas con mucha fibra pueden disminuir la absorcin de hierro. ambi#n es importante e*plicar a los pacientes que deben tomar la cantidad e*acta de hierro prescrito" para conseguir normalizar sus niveles de hemoglobina. %l efecto secundario más frecuente del hierro oral" es la intolerancia digestiva" la cual puede disminuir ingiriendo el hierro con los alimentos. Actualmente e*isten preparados de liberacin retardada que se toleran mejor" aunque son más caras y a menudo la liberacin del hierro se realiza distalmente al yeyuno con lo que la absorcin se ve reducida.
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5tros efectos adversos frecuentes náuseas"
molestias
abdominales" dentaria"
pigmentacin
vmitos"
diarrea
estre$imiento. frecuentemente reacciones
son
o 6enos
puede
al#rgicas.
haber
!a
toma conjunta con alimentos" mejora la tolerancia del tratamiento" pero disminuye la absorcin. %n casos de mala tolerancia digestiva" se puede intentar administrar junto con las comidas. 5tro efecto adverso es que los preparados pueden te$ir las heces de color negro-gris. :n tratamiento adecuado hará subir las cifras de hemoglobina rápidamente" apro*imadamente 8 gE dl al mes. %l tratamiento con hierro oral deberá mantenerse al menos ? meses más despu#s de haberse normalizado los niveles de hemoglobina.
IA PARENTERAL: /e utiliza en aquellas situaciones en las que el paciente presenta intolerancia al tratamiento por vía oral" en casos de malabsorcin intestinal o en anemias muy graves con mala respuesta al tratamiento oral. Puede administrarse por vía intravenosa o intramuscular. ambi#n se emplea en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &colitis ulcerosa o enfermedad de =rohn(" debido a que el d#ficit de hierro es producido por la p#rdida de sangre por el tubo digestivo" siendo más marcado cuando la enfermedad se encuentra activa. %l tratamiento con hierro por boca puede producir síntomas gastrointestinales" por tanto es preciso reponerlo en forma intravenosa. %sta vía de administracin puede producir reacciones locales en la zona de puncin como irritacin o dolor" o síntomas generales como febrícula" malestar general" dolores articulares o abdominales o urticaria" todos estos muy infrecuentes. /in embargo" esta vía de administracin no se relaciona con una mayor rapidez en la respuesta al tratamiento. %stos preparados tienen varios inconvenientes" el primero es la reaccin anafiláctica que pueden provocar" siendo necesario el control y supervisin de
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los síntomas vítales tras las primeras administraciones. 5tros inconvenientes son su precio" que la inyeccin intramuscular es dolorosa y puede dejar tatuaje. !a dosificacin depende de la hemoglobina basal del paciente y del peso" para lo cual se debe calcular el d#ficit de hierro seg,n la siguiente frmula0 Dosis &en mg( de hierro a administrar I peso &Jg( * &>3- @b( * 8"9 3;; %sta cantidad de hierro se administrará diariamente hasta un má*imo de8;; mg diarios intravenosos en adultos.
OTROS TRATAMIENTOS: !a transfusin de hematíes solo está indicada en los casos de anemia severa sintomática en la que e*iste compromiso cardiopulmonar0 disnea" ángor" insuficiencia cardíaca o respiratoria. !a administracin de ácido flico en las anemias ferrop#nicas muy severas puede ser ,til al principio ya que las demandas de esta vitamina están aumentadas por el importante incremento en la síntesis de hemoglobina que ocurre al principio tras iniciar el aporte de hierro. ambi#n es muy importante para el tratamiento de la anemia ferrop#nica reponer" las carencias de hierro a trav#s de una dieta saludable" con alimentos ricos en este mineral.
II.2.
IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN LA ANEMIA FERROP,NICA: %l hierro presente en los alimentos se encuentra en dos formas químicas distintas0 el hierro GhemoG &que constituye parte de la hemoglobina y de la mioglobina de la carne" y el hierro no hemo &presente en los cereales" las verduras" tambi#n en la carne y otros alimentos(.
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%stas
dos formas"
se absorben
a
de
trav#s rutas
distintas y con
una eficacia
diferente.
%l
hemo es utilizado de
hierro
manera más eficiente por
nuestro organismo" mientras que el hierro Gno hemoG se absorbe en menor proporcin ya que su solubilidad es menor" y además se ve afectado" por la presencia de otros constituyentes en la dieta.
%n la alimentacin" e*isten compuestos que promueven la absorcin del hierro" como es el caso del ácido cítrico" el ácido ascrbico o Fitamina = y la vitamina A. %l ácido cítrico es un ácido orgánico que se encuentra presente en la mayoría de las frutas sobre todo en cítricos como la naranja y el limn. %l ácido ascrbico o Fitamina =" es un ácido orgánico que se encuentra en frutas como el BiKi" meln" fresa" naranja y limn y tambi#n en verduras como la espinaca" el tomate" el pimiento rojo y verde" el brcoli y las coles de Lruselas. !a vitamina A o retinol" es un compuesto liposoluble que se localiza principalmente en la leche entera" la yema de huevo" la carne de pollo" la mantequilla y el hígado.
Fa*i#i!a&ore$ &e #a a"$or*in &e ierro
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!a absorcin de hierro se encuentra aumentada en nuestro organismo en aquellas situaciones en las que los niveles corporales de hierro se encuentran disminuidos. Por otra parte están los compuestos inhibidores de la absorcin del hierro" que son el ácido fítico" los polifenoles y los o*alatos" los cuales se unen al mineral formando complejos insolubles.
%l ácido fítico es un ácido orgánico que contiene fsforo y está presente en las semillas y en la fibra de los vegetales. !os polifenoles son un grupo de sustancias químicas caracterizadas por tener más de un grupo fenol que se encuentran en las plantas principalmente en el t#" uvas" cacao" nueces" granada y en la cascara de las frutas. !os o*alatos son sales de ácido o*álico" que se encuentran en el t# y en las espinacas.
%l calcio y otros iones como el zinc" manganeso o cobalto" tambi#n disminuyen la absorcin del hierro puesto que se comparten las mismas rutas de entrada a las c#lulas de la pared intestinal.
Ini"i&ore$ &e #a a"$or*in &e ierro
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!a biodisponibilidad se define como la cantidad de hierro que se absorbe de los alimentos para ser utilizado en las funciones y procesos metablicos del organismo" la cual se ve afectada por factores fisiolgicos y de la dieta de las personas. !as dietas pueden clasificarse seg,n tres categorías en0 baja" media y alta biodisponibilidad de hierro" con una absorcin media del mineral de 3" >; y >34 respectivamente.
!as dietas con baja biodisponibilidad se componen de cereales y tub#rculos" ricos en inhibidores de la absorcin del hierro como el ácido fítico" y peque$as cantidades de carne" pescado o alimentos ricos en ácido ascrbico.
!as dietas de biodisponibilidad media están constituidas principalmente por cereales y tub#rculos pero se incluyen en ella alimentos ricos en ácido ascrbico y carne en proporciones intermedias.
Por ,ltimo" las dietas de alta biodisponibilidad contienen importantes cantidades de carne y pescados" cítricos y verduras.
!os principales alimentos que proporcionan hierro en la dieta son0 las almendras" los espárragos" el salvado" las judías" el pan integral" la coliflor" el apio" el cardo" el diente de len" la lechuga" la harina de avena" las habas de soja" el trigo integral" la yema de huevo" el hígado" el ri$n y las ostras.
5tras fuentes de este mineral son el albaricoque" la remolacha" la carne de ternera "el cordero" la col" la harina de maíz" el pepino" las bayas" los dátiles" las verduras de hoja verde" los champi$ones" la naranja "los cacahuetes" los guisantes" las patatas" las ciruelas" los rábanos" las pasas" la pi$a" los tomates y los nabos.
IERRO EN LOS ALIMENTOS
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%n el ámbito dom#stico" tambi#n es posible preparar y E o procesar los alimentos para reducir el nivel de inhibidores o aumentar el contenido de promotores de la absorcin mejorando la biodisponibilidad del hierro. %stas prácticas tienen una gran importancia sobre todo en países en vías de desarrollo" donde se consumen dietas con una baja biodisponibilidad en dicho elemento.
!a germinacin" el malteado y la fermentacin de los cereales" leguminosas y tub#rculos pueden aumentar la absorcin del hierro hasta >8 veces" debido a la reduccin del contenido del ácido fítico. ambi#n se ha demostrado que el mantenimiento de las legumbres y los cereales en remojo antes de la coccin elimina los polifenoles que como ya se ha e*plicado anteriormente son potentes inhibidores del hierro no hemo. Por otra parte" en el caso de los tub#rculos se ha observado que un calentamiento suave" aumenta la absorcin del hierro no hemo.
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III.
ANEMIA POR D,FICIT DE ITAMINA B12 4 5CIDO FÓLICO %l d#ficit de vitamina L>8 o ácido flico provoca una síntesis defectuosa de AD+ en los precursores eritroides que son incapaces de concluir divisiones sim#tricas regulares y adoptan cambios megaloblásticos caracterizados
por
su
gran
tama$o
y
alteraciones
cromatínicas.
'inalmente se producirá una anemia macrocítica hiporregenerativa pudiendo desarrollarse leuco y trombopenia por afectacin global de la hematopoyesis. %n este sentido" todos los tejidos compuestos por c#lulas de reproduccin constante se afectan por estos d#ficits &epitelios" tubo digestivo" etc.(. =onstituye una causa frecuente de anemia despu#s de la ferropenia y trastornos crnicos" con incidencia alta en pacientes ancianos por
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disminucin de la absorcin de vitamina L>8 o en estados de aumento de requerimientos de ácido flico.
III.1. FISIOLOG(A !a vitamina L>8 es una cobalamina cuya estructura química consta de un anillo &corrina( de 9 grupos pirrlicos con un átomo de cobalto en su interior que se une por su quinta valencia a 3"3-dimetilbenzimidazol y por su se*ta valencia a un radical variable0 =@? para la metilcobalamina" 3deo*iadenosil
para
la 3-deo*iadenosil cobalamina &ambas formas
fisiolgicamente activas en el hombre(" =+ para la cianocobalamina y 5@ para la hidro*icobalamina &ambas estables para uso terap#utico(. !a vitamina L>8 se encuentra principalmente en la carne y sus derivados" y en mucha menor proporcin en pescado" huevos y leche. %l contenido diario de una dieta normal es de 3-?; Mig de los cuales se absorben apro*imadamente 8-3 Mig. :na vez liberada en el estmago se une a la proteína fijadora N y el complejo pasa al duodeno donde por la accin pancreática se libera de nuevo la vitamina L>8 para unirse al factor intrínseco &'1( de síntesis gástrica. %l complejo L>8-'1 es muy resistente y alcanza el íleon donde se internaliza por un receptor específico. !as c#lulas ileales liberan la vitamina L>8 a la circulacin donde se une a su transportador" la transcobalamina 11 &=11(. !as c#lulas del organismo tienen receptores para la =11" y en el interior celular la vitamina L>8 se transforma en el citoplasma en metil-cobalamina y en la mitocondria en adenosil-cobalamina.
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III.2. ETIOLOG(A 4 MANIFESTACIONES CL(NICAS !as causas de anemia megaloblástica" incluyendo aqu#llas por d#ficit de vitamina L>8 y ácido flico" se detallan en la tabla.
i!a%ina B12 !os depsitos de reserva de vitamina L>8 son de 8-9 mg y las necesidades diarias de 3-?; Og por lo que la anemia por d#ficit de L>8 aparece a partir de los dos a$os cuando se han agotado las reservas. /in embargo" e*isten formas poco frecuentes por alteraciones cong#nitas que ocasionan anemia megaloblástica durante los primeros meses de vida como el d#ficit cong#nito de '1" de proteína N o de =11. Asimismo" la enfermedad de 1merslund- rasbecB es una enfermedad de herencia autosmica recesiva" debida a un defecto en la proteína denominada cubilina como receptor del complejo '1cobalamina e involucrada en la absorcin de alb,mina en los t,bulos renales" por lo que además de anemia megaloblástica" los pacientes presentan tambi#n proteinuria>>. %n los adultos" las causas más frecuentes de d#ficit de vitamina L>8 son las derivadas de alteraciones en la absorcin" ya que su carencia diet#tica es poco frecuente &slo vegetarianos estrictos(.
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!a causa más frecuente de anemia megaloblástica por d#ficit de vitamina L>8 es la llamada anemia perniciosa debida a la ausencia de secrecin de '1 por parte de las c#lulas parietales gástricas. Descrita inicialmente en >33 por Addison Liermer" es una enfermedad de alta incidencia en +orte de %uropa y +orte de Am#rica. Apro*imadamente" un >4-84 de la poblacin mayor de 7; a$os puede padecer anemia perniciosa" siendo poco frecuente la forma cong#nita o juvenil. /e debe a la inflamacin crnica y posterior atrofia de la mucosa gástrica en cuerpo y antro" con disminucin en la secrecin de ácido clorhídrico" pepsina y '1. /u etiología es inmunolgica con predisposicin gen#tica y frecuente asociacin con otras patologías autoinmunes &tiroiditis" vitíligo" colitis ulcerosa" diabetes tipo >" etc.(. =on mucha frecuencia se observa la presencia en el suero de anticuerpos antic#lulas parietales" antigastrina y anti-'1. !os anticuerpos antiparietales son 1g anti-@-J APasa localizada en las membranas t,bulo-vesiculares de las c#lulas parietales. 1nducen la inhibicin de secrecin ácida y finalmente la atrofia con desaparicin de c#lulas parietales" adelgazamiento de la lámina propia" hiperplasia de c#lulas productoras de mucina y metaplasia intestinal>8. !a incidencia de carcinoma gástrico es tres veces superior a la poblacin normal. !a sintomatología clínica de la anemia perniciosa viene dada por las alteraciones gástricas con molestias inespecíficas abdominales con dispepsia" diarrea o estre$imiento y lengua que presenta aspecto depapilado. !as alteraciones neurolgicas son típicamente producidas por el d#ficit de vitamina L>8 por gastritis atrfica o tambi#n por cualquier otra causa" y debidas a la llamada degeneracin subaguda combinada que afecta a m#dula espinal y cerebro. =ondiciona la aparicin de alteraciones en la sensibilidad superficial con parestesias en e*tremidades y progresivamente debilidad con dificultad para la deambulacin" con
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espasticidad" hiperrefle*ia" movimientos involuntarios" LabinsBi positivo y clonus. !a afectacin central provoca cambios de personalidad" demencia y trastornos de ámbito psiquiátrico como depresin y psicosis.
5*i&o /#i*o !as reservas en el organismo de ácido flico en forma de poliglutamatos son de 3->; mg" con requerimientos diarios de apro*imadamente 3;;-;; Mig. Por tanto" en caso de d#ficit" las reservas se agotan con más rapidez que las de vitamina L>8" apareciendo sintomatología y anemia en 8-9 meses. %*isten formas muy poco comunes de alteraciones cong#nitas con anemia megaloblástica en los primeros meses de vida y alteraciones neurolgicas por alteracin en la absorcin o d#ficit enzimático principalmente metilen @' reductasa &6@'N( y glutamato formimino transferasa. %l d#ficit de 6@'N se caracteriza principalmente por las alteraciones neurolgicas con ausencia de anemia y e*isten polimorfismos del gen de la enzima 6@'N que condicionan formas termolábiles que provocan en pacientes adultos hiperhomocisteinemia y riesgo aumentado de enfermedades coronarias. %n el adulto" las causas más frecuentes de deficiencia de ácido flico en países desarrollados" son las que provocan aumento de requerimientos por hiperconsumo. !a situacin más típica es en el embarazo y fundamentalmente en el ,ltimo trimestre. ambi#n es frecuente en pacientes con lesiones cutáneas que producen e*foliacin y proliferacin d#rmica como la psoriasis" y en pacientes afectos de procesos con aumento de la actividad eritropoy#tica" principalmente las anemias hemolítica
crnicas
por
hemoglobinopatías"
membranopatías
o
alteraciones enzimáticas. %n todas estas situaciones se administra ácido flico profilácticamente. !a dieta inadecuada se observa en países en desarrollo y en pacientes ancianos o alcohlicos" ya que además la ingesta etílica interfiere con la absorcin. !a alteracin en la absorcin es una causa poco frecuente de d#ficit de ácido flico" observándose en situaciones de afectacin intestinal amplia como el esprue tropical o la enfermedad de =rohn" con disminucin generalmente de vitamina L>8. !a administracin de determinados
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fármacos
que
interfieren
con
el
metabolismo
del
ácido
flico"
principalmente metotre*ato o trimetoprim" constituye una causa de anemia megaloblástica.
Pr0e"a$ &ia6n$!i*a$ %l diagnstico de anemia por d#ficit de vitamina L>8 o ácido flico requiere la valoracin conjunta de los parámetros del hemograma y parámetros bioquímicos. @emograma y e*amen morfolgico de sangre perif#rica %l d#ficit instaurado de cobalamina o ácido flico provoca una anemia con F=6
alto generalmente
>8;
fl. !a serie
roja presenta gran
anisopoiquilocitosis con ovalocitos y dacriocitosis" lo que provoca un índice de dispersin eritrocitario &1D%( alto. !os leucocitos y plaquetas pueden estar normales o disminuidos con alteracin morfolgica de los neutrfilos con hipersegmentacin nuclear. Neticulocitos !a anemia es de carácter arregenerativo con reticulocitos disminuidos inferiores a 3; * >;2El presentando asimismo un volumen reticulocitario alto y una fraccin de reticulocitos inmaduros &con mayor contenido de AN+( superior al >34" como reflejo del proceso de eritropoyesis ineficaz>?.
Me&0#o6ra%a !a realizacin de aspirado medular para la comprobacin morfolgica de signos megaloblásticos &fig. 3( confirmará el diagnstico de anemia megaloblástica pero en la actualidad" se requiere slo en ocasiones en las que conviene descartar otros procesos que causen pancitopenia y macrocitosis principalmente síndromes mielodisplásicos. !as c#lulas medulares se empleaban tambi#n para la realizacin de la prueba de supresin de deo*iuridina" actualmente en desuso. %n este análisis" el cultivo con deo*iuridina impedía la posterior incorporacin de ?@-timidina en condiciones normales de ácido flico y L>8. %n caso de carencia de estos factores la deo*iuridina no podía metabolizarse correctamente" con lo cual más del >;4 de ?@-timidina era incorporada al AD+.
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III.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO %l d#ficit de cobalamina se corrige siempre por vía parenteral administrando >.;;; Mig de ciano o hidro*i-cobalamina" diario durante <->; días" semanal durante un mes y posteriormente dosis de mantenimiento cada 8-? meses de por vida en el caso de gastritis atrfica. !a aparicin de reticulocitosis es precoz en el segundo a quinto día del inicio y la correccin de las cifras perif#ricas se produce en la tercera a cuarta semana del tratamiento. Dada la inocuidad del tratamiento parenteral" la administracin oral debe evitarse debido a la alteracin en la absorcin en la mayoría de los pacientes. %l d#ficit de ácido flico se inicia con 3->; mg de ácido flico por vía oral durante 9 semanas. %n caso de no respuesta" administrar acido folínico en dosis de ?->3 mgEdía por vía parenteral. /e debe emplear ácido flico oral profiláctico en embarazadas y pacientes con hemlisis crnica. /iempre deben evitarse preparados comerciales compuestos de varias vitaminas.
I.
OTRAS ANEMIAS CARENCIALES
=on mucha menos frecuencia" la carencia de otras vitaminas o minerales puede condicionar la aparicin de anemia. %l d#ficit de vitamina A en países en vías de desarrollo condiciona la aparicin de anemia microcítica similar a la ferrop#nica. %l d#ficit de vitamina L7 &pirido*ina( por desnutricin o por el uso de isoniazida tambi#n provoca anemia microcítica que" al igual que algunas anemias sideroblásticas" responden a pirido*ina por vía oral. %*iste una forma de anemia megaloblástica cong#nita con diabetes y sordera neurosensorial &síndrome de Nogers( debida a una alteracin en el transportador de la tiamina que responde al tratamiento con vitamina L>. %l d#ficit de vitamina = se acompa$a de anemia normocítica normocrmica pero acompa$ada de reticulocitosis. %l d#ficit de vitamina %" principalmente en reci#n nacidos prematuros de bajo peso" desarrolla anemia hemolítica al iniciar ingesta de ácidos grasos poliinsaturados.
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'inalmente" el d#ficit de cobre" en ni$os malnutridos o pacientes con nutricin parenteral" causa anemia microcítica que no responde al hierro" con vacuolizacin de los eritroblastos.
. •
CONCLUSIONES
!a anemia por deficiencia de hierro es una patología en la sangre que se característica por el descenso del nivel normal de hemoglobina total &R >> gEdl(" debido a un problema en la utilizacin del hierro presente en la dieta" siendo las
•
poblacin más afectada los ni$os y gestantes. !a etiología de la anemia ferropenica se atribuye a la deficiencia en la dieta del hierro heminico o la alteracin en su absorcin por patologías referidas a
•
p#rdidas sanguíneas o deficiencia en la biodisponibilidad del hierro. Para el diagnostico" los parámetros hematolgicos permiten hacer un reconocimiento rápido de la patología" pero son las pruebas bioquímicas del suero las que permiten hacer un diferencial entre otros tipos de anemia" tales como la hemolítica y la megaloblastica.
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%l tratamiento de eleccin es la aplicacin de suplementos de hierro" por vía
•
oral y venosa" para los cual seg,n la edad" se*o y resultados de laboratorio se recomienda la dosis" la cual tiene un mayor beneficio si se acompa$a con vitamina =. !a anemia ferropenica es un problema de salud mundial que puede controlarse
•
gracias a los esfuerzos de las autoridades" es por ello que su estudio continuo promueve un buen desarrollo en la poblacin más vulnerable como son ni$os y gestantes.
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