ANATOMI SENDI LUTUT
Sendii lutut merup Send merupakan akan sendi yan yang g terbesa terbesarr pada tubu tubuh h manu manusia. sia. Send Sendii ini terletak pada kaki yaitu antara tungkai atas dan tungkai bawah. Pada dasarnya sendi lutut ini terdiri dari dua articulatio condylaris diantara condylus femoris medialis, lateralis dan condylus tibiae yang terkait dalam sebuah sendi pelana , diantara patella dan fascies patellaris femoris.
1. Tulang pembentuk sendi lutut
Sendi lutut dibentuk dari tiga buah tulang yaitu tulang femur, tulang tibia, tulang fibula dan tulang patella. a. Tulang femur
Merupakan Merupa kan tulan tulang g panja panjang ng yang bersen bersendi di keatas deng dengan an pelvi pelviss dan kebawah dengan tulang tibia. Tulang femur terdiri dari epiphysis proksimal, diaphysis diaphy sis dan epiphysis epiphysis distal distalis. is. Pada tulan tulang g femu femurr ini yang berfun berfungsi gsi dalam persendian lutut adalah epiphysis distalis. Epiphysis distalis merupakan bulatan sepanjang yang disebut condylous condylous femoralis lateralis dan medialis.
ibagian ibag ian proksi proksimal mal tonjo tonjolan lan terseb tersebut ut terdap terdapat at sebua sebuah h bulat bulatan an kecil yang ya ng dis disebu ebutt epi epicon condil dilus us lat lateral eralis is dan med medial ialis. is. !il !ilaa dil diliha ihatt dar darii dep depan, an, terdapat dataran sendi yang melebar ke lateral yang disebut facies patelaris yang nantinya nantinya bersen bersendi di dengan tulang patell patella. a. an bila dilih dilihat at dari belakang, diantara condylus lateralis dan medialis terdapat cekungan yang disebut fossa intercondyloideal. b. Tulang patella
Merupak Meru pakan an tul tulang ang ses sesamo amoid id ter terbes besar ar dal dalam am tub tubuh uh man manusia usia den dengan gan bentuk segitiga dan gepeng dengan aspe" menghadap kearah distal. Pada permukaan depan atau anterior tulang patella kasar sedangkan permukaan dalam dal am atau dorsal mem memili iliki ki per permu mukaa kaan n sen sendi di yan yang g leb lebih ih bes besar ar dan faci facies es medial yang lebih kecil c. Tulang tibia
Merupakan Merupa kan salah satu tulan tulang g tung tungkai kai bawah selain tulan tulang g fibul fibula, a, tibia merupakan merup akan tulang kuat satu#satunya satu#satunya yang menghubun menghubungkan gkan femu femurr dan tumit kaki. Seperti halnya tulang femur, tulang tibia dibagi tiga bagian, bagian ujung proksimal, corpus dan ujung distal bagian dari tulang tibia yang membentuk sendi lutut adalah bagian proksimal, dimana pada bagian ujung proksimal terda ter dapa patt co cond ndil illu luss me medi diali aliss da dan n tu tube bercu rcull llum um in inte terr co cond ndil ilos oseum eum la late teral ral.. idepan dan dibelakang eminentia terdapat fossa intercondilodea anterior dan posterior. d. Tulang fibula
Tulang fibula ini berbentuk kecil panjang, terletak di sebelah lateral dari tibia juga terdiri dari tiga bagian $ epiphysis pro"imal, diaphysis dan epiphysis distali dis talis. s. Epi Epiphy physis sis pro pro"im "imalis alis mem membul bulat at dise disebut but cap capitu itulum lum fib fibula ula ya yang ng kepro"imal.
. !aringan lunak sekitar sendi lutut a. Meniscus a. Meniscus
Meniscus me meru rupa paka kan n
jarin jar inga gan n
luna lu nak, k, meniscus meniscus pada pada
adalah meniscus latralis. latralis. %dapun fungsi meniscus adalah$ • • •
Penyebaran pembebanan Peredam kejut & shock absorber ' Mempermudah gerakan rotasi
sendi
lutut
•
Mengurangi gerakan dan stabilisator setiap penekanan akan diserap oleh meniscus dan diteruskan ke sebuah sendi.
b. Bursa
Bursa merupakan kantong yang berisi cairan yang memudahkan terjadinya gesekan dan gerakan, berdinding tipis dan dibatasi oleh membrane synovial . %da beberapa bursa yang terdapat pada sendi lutut antara lain $ • • • • •
bursa popliteus bursa supra patellaris bursa infra patellaris bursa subcutan prapatelaris bursa sub patellaris
c. Ligamen"ligamen Sendi Lutut
(igamen mempunyai sifat yang cukup lentur dan jaringannya cukup kuat yang berfungsi sebagai pembatas gerakan dan stabilitas sendi. %da beberapa ligamen sendi lutut yaitu $ )' Ligamentum cruciatum anterior !erjalan dari depan fossa intercondyloidea anterior ke permukaan medial condilus
lateralis
femorisyang
berfungsi
menahan hiperekstensi dan
menahan bergesernya tibia ke depan. *' Ligamentum cruciatum posterior !erjalan dari facies lateralis condylus medialis femoris menuju ke fossa intercondylodea tibia yang berfungsi menahan bergesernya tibia ke arah belakang. +' Ligamentum collateral lateral !erjalan dari epicondylus lateralis ke capitulum fibula yang berfungsi menahan gerakan varus atau samping luar. ' Ligamentum collateral mediale !erjalan
dari epicondylus
medial ke
permukaan medial
tibia
(epicondylus medialis tibia) yang berfungsi menahan gerakan valgus atau samping
dalam eksorotasi.
-amun
secara
bersamaan
fungsi
fungsi ligament collateralle menahan bergesernya tibia ke depan pada lutut /01. 2' Ligamentum patella
3ang merupakan lanjutan dari tendon M. 4uadriceps 5emoris yang berjalan dari patella ke tuberositas tibia. 6) Ligamentum retinacullum patella lateral dan medial (igament ini berada disebelah lateral dari tendon M. 4uadricep 5emoris dan berjalan menuju tibia, dimana ligamen#ligamen ini melekat dengan tuberositas tibia. 7) Ligamentum popliteum articuatum Terletak pada daerah condylus lateralis femoris erat hubungannya dengan M. Popliteum. 8) Ligamentum popliteum oblicum !erjalan dari condylus lateralis femoris kemudian turun menyilang menuju fascia popliteum yang berfungsi mencegah hyperekstensi lutut.
#. $i%mekanik Sendi Lutut
!iomekanik adalah ilmu yang mempelajari gerakan tubuh manusia. Pada bahasan 6arya Tulis 7lmiah ini penulis hanya membahas komponen kinematis, ditinjau dari gerakan secara 8steokinematika dan secara %rtrokinematika yang terjadi pada sendi lutut. a. Oste%kinematika sendi lutut
(utut termasuk dalam sendi ginglyus &hinge modified' dan mempunyai gerak yang cukup luas seperti sendi siku, luas gerak fleksinya cukup besar. 8steokinematika yang memungkinkan terjadi pada sendi lutut adalah gerak fle"i dan e"tensi pada bidang segitiga dengan lingkup gerak sendi untuk gerak fleksi sebesar 9 )01 hingga )201 dengan posisi ekstensi 01 atau 21 dan gerak putaran keluar 01 hingga 21 dari awal mid posisi, *0. 5leksi sendi lutut adalah gerakan permukaan posterior ke bawah menjauhi permukaan posterior tungkai bawah. Putaran ke dalam adalah gerakan yang membawa jari#jari ke arah sisi dalam tungkai &medial'. Putaran keluar adalah gerakan membawa jari#jari ke arah luar &lateral' tungkai. :ntuk putaran &rotasi' dapat terjadi posisi lutut fleksi /01, ; &
Pada kedua permukaan sendi lutut pergerakan yang terjadi meliputi gerak sliding dan rolling, maka disinilah berlaku hukum konkaf#konvek. =ukum ini menyatakan bahwa >jika permukaan sendi cembung &konvek' bergerak pada
permukaan sendi cekung &konkaf' maka pergerakan sliding dan rolling berlawanan. an >jika permukaan sendi cekung, maka gerak slidding dan rolling searah? &Mudasir, *00*'. Pada permukaan femur cembung &konvek' bergerak, maka gerakkan slidding dan rolling berlawanan arah. Saat gerak fleksi femur rolling ke arah belakang dan sliddingnya kebelakang. an pada permukaan tibia cekung &konkaf' bergerak, fleksi ataupun ekstensi menuju ke depan atau ventral.
OSTEOA&'&ITIS
DE(INISI
8steoarthritis &8%' merupakan sindroma klinis nyeri sendi yang disertai dengan berbagai derajat limitasi fungsi dan berkurangnya quality of life Penyakit ini
merupakan bentuk arthritis yang paling sering terjadi di seluruh dunia, menyerang lebih dari *0 juta orang hanya di negara %merika Serikat saja. 8steoartritis merupakan kelainan sendi non inflamasi yang mengenai sendi#sendi penumpu berat badan dengan gambaran patologis yang berupa memburuknya tulang rawan sendi, yang merupakan hasil akhir dari perubahan biokimiawi, metabolisme fisiologis maupaun patologis yang terjadi pada perendian
E)IDEMIOLO*I
8steoartritis merupakan penyakit rematik sendi yang paling banyak mengenai terutama pada orang#orang diatas 20 tahun. i atas @2A orang berusia B2 tahun menggambarkan osteoarthritis pada gambaran "#ray, meskipun hanya +2A#20A hanya mengalami gejala. :mur di bawah 2 tahun prevalensi terjadinya 8steoarthritis lebih banyak terjadi pada pria sedangkan pada umur 22 tahun lebih banyak terjadi pada wanita. Pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan terjadinya 8steoarthritis pada obesitas, pada sendi penahan beban tubuh. Progresifitas dari 8% biasanya berjalan perlahan#lahan, terjadi dalam beberapa tahun atau bahkan dekade. -yeri yang timbul biasanya menjadi sumber morbiditas awal dan utama pada pasien dengan 8%. Pasien dapat secara progresif menjadi semakin tidak aktif beraktivitas, membawa kepada morbiditas karena berkurangnya aktivitas fisik &termasuk penurunan berat yang bermakna'. Prevalensi 8% berbeda# beda pada berbagai ras. 8% lutut lebih banyak terjadi pada wanita %frika %merika dibandingan dengan ras yang lainnya. Terdapat kecenderungan bahwa kemungkinan terkena 8% akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Penyakit ini biasanya sebanding jumlah kejadiannya pada pria dan wanita pada usia 2#22 tahun. Setelah usia 22 tahun, cenderung lebih banyak terjadi pada wanita. Sendi distal interfalangeal dan dan proksimal interfalangeal seringkali terserang sehingga tampak gambaran =eberden dan !ouchard nodes, yang banyak ditemui pada wanita.
ETIOLO*I
Pada umumnya penderita 8steoarthritis lutut ini, etiologinya tidak diketahui. -amun beberapa factor yang disebut#sebut mempunyai peranan atas timbulnya 8steoarthritis antara lain $
). :mur. ari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Prevalensi, dan beratnya osteoartritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur. 8% hampir tidak pernah pada anak#anak, jarang pada umur di bawah 0 tahun dan sering pada umur di atas B0 tahun =al ini disebabkan karena adanya hubungan antara umur dengan penurunan kekuatan kolagen dan proteoglikan pada kartilago sendi. *. Cenis kelamin. Pada orang tua yang berumur lebih dari 22 tahun, prevalensi terkenanya osteoartritis pada wanita lebih tinggi dari pria. :sia kurang dari 2 tahun 8steoarthritis lebih sering terjadi pada pria dari wanita. +. Suku bangsa. 8steoartritis primer dapat menyerang semua ras meskipun terdapat perbedaan prevalensi pola terkenanya sendi pada osteoartritis. =al ini mungkin berkaitan dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaaan pada frekuensi pada kelainan kongenital dan pertumbuhan. . Denetik. 5aktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis. %danya mutasi dalam gen prokolagen atau gen#gen struktural lain untuk unsur#unsur tulang rawan sendi seperti kolagen, proteoglikan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis. 2. 6egemukan dan penyakit metabolic. !erat badan yang berlebih ternyata dapat meningkatkan tekanan mekanik pada sendi penahan beban tubuh, dan lebih sering menyebabkan osteoartritis lutut. 6egemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan osteoartritis sendi lain, diduga terdapat faktor lain &metabolik' yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut antara lain penyakit jantung koroner,diabetes melitus dan hipertensi. B. edera sendi &trauma', pekerjaan dan olah raga. Pekerjaan berat maupun dengan pemakaian suatu sendi yang terus#menerus, berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. emikian juga cedera sendi dan oleh raga yang sering menimbulkan cedera sendi berkaitan resiko osteoartritis yang lebih tinggi. )ATO(ISIOLO*I
Selama ini 8% sering dipandang sebagai akibat dari suatu proses penuaan yang tidak dapat dihindari. Para pakar yang meneliti penyakit ini sekarang berpendapat bahwa 8% ternyata merupakan penyakit gangguan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum jelas diketahui. 8% dan proses penuaan &aging process', serta 8%
dapat diinduksi pada percobaan hewan yang distimulasi menggunakan Fat kimia atau trauma buatan. Proses utama 8% tersebut sebenarnya terdapat pada khondrosit yang merupakan satu#satunya sel hidup yang ada di dalam rawan sendi. Dangguan pada fungsi khondrosit itulah yang akan memicu proses patogenik 8%. 6hondrosit akan mensintesis berbagai komponen yang diperlukan dalam pembentukan rawan sendi, seperti proteoglikan, kolagen dan sebagainya. isamping itu ia akan memelihara keberadaan komponen dalam matriks rawan sendi melalui mekanisme turn over yang begitu dinamis. 8steoartritis ditandai dengan fase hipertrofi kartilago yang berhubungan dengan suatu peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi perbaikan &repair '. 8steoartritis terjadi sebagai hasil kombinasi antara degradasi rawan sendi,remodelling tulang dan inflamasi cairan sendi &Tjokroprawiro, *00G'. engan kata lain terdapat satu keseimbangan antara proses sintesis dan degradasi rawan sendi. Dangguan keseimbangan ini yang pada umumnya berupa peningkatan proses degradasi, akan menandai penipisan rawan sendi dan selanjutnya kerusakan rawan sendi yang berfungsi sebagai bantalan redam kejut. Sintesis matriks rawan sendi tetap ada terutama pada awal proses patologik 8%, namun kualitas matriks rawan sendi yang terbentuk tidak baik. Pada proses akhir kerusakan rawan sendi, adanya sintesis yang buruk tidak mampu lagi mengatasi proses destruksi sendi yang cepat. =al ini terlihat dari menurunya produksi proteoglikan yang ditandai dengan menurunnya fungsi khondrosit. 6hondrosit yang merupakan aktor tunggal pada proses ini akan dipengaruhi oleh faktor anabolik dan katabolik dalam mempertahankan keseimbangan sintesis dan degradasi. 5aktor katabolik utama diperankan oleh sitokin 7nterleukin#) &7(#)' dan tumour necrosis factor a &T-5a' yang dikeluarkan oleh sel lain di dalam sendi. Sedangkan faktor anabolik diperankan oleh transforming growth factor b&TD5b' dan insulin like growth factor#) &7D5#)'. Perubahan patologik pada 8% ditandai oleh kapsul sendi yang menebal dan mengalami fibrosis serta distorsi. Pada rawan sendi pasien 8% juga terjadi proses peningkatan aktivitas fibrinogenik dan penurunan aktivitas fibrinolitik. Proses ini menyebabkan terjadinya penumpukan trombus dan komplek lipid pada pembuluh darah subkondral yang menyebabkan terjadinya iskemia dan nekrosis jaringan subkondral tersebut. 7ni mengakibatkan dilepaskannya mediator kimiawi seperti
prostaglandin
dan
interleukin
yang
selanjutnya
menimbulkanbone
angina lewat subkondral yang diketahui mengandung ujung saraf sensibel yang dapat
menghantarkan rasa sakit. Penyebab rasa sakit itu dapat juga berupa akibat dari dilepasnya mediator kimiawi seperti kinin dan prostaglandin yang menyebabkan radang sendi, peregangan tendon atau ligamentum serta spasmus otot#otot ekstraartikuler akibat kerja yang berlebihan. Sakit pada sendi juga diakibatkan oleh adanya osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf yang berasal dari medulla spinalis serta kenaikan tekanan vena intrameduler akibat stasis vena intrameduler karena proses remodelling pada trabekula dan subkondral. Sinovium mengalami keradangan dan akan memicu terjadinya efusi serta proses keradangan kronik sendi yang terkena. Permukaan rawan sendi akan retak dan terjadi fibrilasi serta fisura yang lama#kelamaan akan menipis dan tampak kehilangan rawan sendi fokal. Selanjutnya akan tampak respon dari tulang subkhondral berupa penebalan tulang, sklerotik dan pembentukkan kista. Pada ujung tulang dapat dijumpai pembentukan osteofit serta penebalan jaringan ikat sekitarnya. 8leh sebab itu pembesaran tepi tulang ini memberikan gambaran seolah persendian yang terkena itu bengkak. Peran makrofag di dalam cairan sendi juga penting, yaitu apabila dirangsang oleh jejas mekanis, material asing hasil nekrosis jaringan atau S5s, akan memproduksi sitokin aktivator plasminogen &P%' yang disebut katabolin. Sitokin tersebut adalah 7(#), 7(#B, T-5 H dan I, dan interferon &75-' H dan t. 7nterleukin#) mempunyai efek multiple pada sel cairan sendi, yaitu meningkatkan sintesis enFim yang mendegradasi rawan sendi yaitu stromelisin dan kolagenosa, menghambat proses sintesis dan perbaikan normal khondrosit. 5aktor pertumbuhan dan sitokin mempunyai pengaruh yang berlawanan dengan perkembangan 8%. Sitokin cenderung merangsang degradasi komponen matriks rawan sendi, sebaliknya faktor pertumbuhan merangsang sintesis, padahal 7D5#) pasien 8% lebih rendah dibandingkan individu normal pada umur yang sama. Percobaan pada kelinci membuktikan bahwa puncak aktivitas sintesis terjadi setelah )0 hari perangsangan dan kembali normal setelah +# minggu.
+LASI(I+ASI
Seperti telah dijelaskan di atas 8% dapat terjadi secara orier &idiopatik' maupun sekunder, seperti yang tercantum di bawah ini$
778P%T76 Setempat
SE6:-E; Trauma
Tangan, # nodus !eberden dan Bouchard &nodal' # artritis erosif interfalang # karpal#metakarpal 7 +aki, # haluks valgus # haluks rigidus # jari kontraktur &hammer"cock#uptoes' # talonavikulare -%a # eksentrik &superior' # konsentrik &aksial, medial' # difus &koksa senilis' /ertebra # sendi apofiseal # sendi intervertebral # spondilosis &osteofit' # ligamentum &hiperostosis, penyakit $orestier% diffuse idiopathic skeletal hyperostosis&'!) Tempat lainn0a, # glenohumeral # akromioklavikular # tibiotalar # sakroiliaka # temporomandibular Menyeluruh: Meliputi + atau lebih daerah yang tersebut diatas & *ellgren#Moore'
J akut J kronik &okupasional, port' +%ngenital atau deel%pmental, *angguan setempat, J Penyakit Leg#+alve#,erthes J islokasi koksa kongenital J Slipped epiphysis (akt%r mekanik J Panjang tungkai tidak sama J eformitas valgus K varus J Sindroma hipermobilitas Metab%lik J 8kronosis &alkaptonuria' J =emokromatosis J Penyakit -ilson J Penyakit .aucher End%krin J %kromegali J =iperparatiroidisme J iabetes melitus J 8besitas J =ipotiroidisme )en0akit Dep%sit +alsium J deposit kalsium pirofosfat dihidrat J artropati hidroksiapatit )en0akit Tulang dan Sendi lainn0a Setempat, J 5raktur J-ekrosis avaskular
MANI(ESTASI +LINIS
Manifestasi klinis dari 8% biasanya terjadi secara perlahan#lahan. %walnya persendian akan terasa nyeri di persendian, kemudian nyeri tersebut akan menjadi persisten atau menetap, kemudian diikuti dengan kekakuan sendi terutama saat pagi hari atau pada posisi tertentu pada waktu yang lama.
Tanda kardinal dari 8% adalah kekakuan dari persendian setelah bangun dari tidur atau duduk dalam waktu yang lama, swelling &bengkak' pada satu atau lebih persendian, terdengar bunyi atau gesekan &krepitasi' ketika persendian digerakkan. Pada kasus#kasus yang lanjut terdapat pengurangan massa otot. Terdapatnya luka mencerminkan kelainan sebelumnya.Perlunakan sering ditemukan, dan dalam cairan sendi superfisial, penebalan sinovial atau osteofit dapat teraba. Pergerakan selalu terbatas, tetapi sering dirasakan tidak sakit pada jarak tertentuL hal ini mungkin disertai dengan krepitasi. !eberapa gerakan lebih terbatas dari yang lainnya oleh karena itu, pada ekstensi panggul, abduksi dan rotasi interna biasanya merupakan gerakan yang paling terbatas. Pada stadium lanjut ketidakstabilan sendi dapat muncul dikarenakan tiga alasan$ berkurangnya kartilago dan tulang, kontraktur kapsuler asimetris, dan kelemahan otot. Seperti pada penyakit reumatik umumnya diagnosis tak dapat didasarkan hanya pada satu jenis pemeriksaan saja. !iasanya dilakukan pemeriksaan reumatologi ringkas berdasarkan prinsip D%(S &.ait% arms% legs% spine' dengan memperhatikan gejala#gejala dan tanda#tanda sebagai berikut$
a. -yeri sendi -yeri sendi merupakan hal yang paling sering dikeluhkan. -yeri sendi pada osteoartritis merupakan nyeri dalam yang terlokalisir, nyeri akan bertambah jika ada pergerakan dari sendi yang terserang dan sedikit berkurang dengan istirahat. -yeri juga dapat menjalar &radikulopati' misalnya pada osteoarthritis servikal dan lumbal. laudicatio intermitten merupakan nyeri menjalar ke arah betis pada osteoartritis lumbal yang telah mengalami stenosis spinal. b. 6aku pada pagi hari &morning stiffness' 6ekakuan pada sendi yang terserang terjadi setelah imobilisasi misalnya karena duduk di kursi atau mengendarai mobil dalam waktu yang sukup lama, bahkan sering disebutkan kaku muncul pada pagi hari setelah bangun tidur & morning stiffness'. c. =ambatan pergerakan sendi =ambatan pergerakan sendi ini bersifat progresif lambat, bertambah berat secara perlahan sejalan dengan bertambahnya nyeri pada sendi d. 6repitasi
;asa gemeretak &seringkali sampai terdengar' yang terjadi pada sendi yang sakit. e.
Perubahan bentuk sendi Sendi yang mengalami osteoarthritis biasanya mengalami perubahan berupa perubahan bentuk dan penyempitan pada celah sendi
f.
Perubahan gaya berjalan =al yang paling meresahkan pasien adalah perubahan gaya berjalan, hampir semua pasien osteoarthritis pada pergelangan kaki, lutut dan panggul mengalami perubahan gaya berjalan &pincang'.
DIA*NOSIS
iagnosis osteoarthritis lutut berdasrkan klinis, klinis dan radiologis, serta klinis dan laboratoris &C= 6lippel, *00)' $ a. 6linis$ -yeri sendi lutut dan + dari kriteria di bawah ini$ ).
umur 20 tahun
*.
kaku sendi < +0 menit
+.
krepitus
.
nyeri tekan tepi tulang
2.
pembesaran tulang sendi lutut
B.
tidak teraba hangat pada sendi atatan$ Sensitivitas /2A dan spesifisitas B/A.
b. 6linis, dan radiologis$ -yeri sendi dan paling sedikit ) dari + kriteria di bawah ini$ ).
umur 20 tahun
*.
kaku sendi <+0 menit
+.
krepitus disertai osteofit atatan$ Sensitivitas /)A dan spesifisitas @BA.
c. 6linis dan laboratoris$ -yeri sendi ditambah adanya 2 dari kriteria di bawah ini$ ).
usia 20 tahun
*.
kaku sendi <+0 menit
+.
6repitus
.
nyeri tekan tepi tulang
2.
pembesaran tulang
B.
tidak teraba hangat pada sendi terkena
G.
(E<0 mmKjam
@.
;5 <)$0
/.
analisis cairan sinovium sesuai osteoarthritis atatan$ Sensitivitas /*A dan spesifisitas G2A. 6riteria diagnosis osteoarthritis tangan adalah nyeri tangan, ngilu atau kaku
dan disertai + atau kriteria berikut$ ).
pembengkakan jaringan keras * diantara )0 sendi tangan
*.
pembengkakan jaringan keras * sendi distal interphalangea &7P'
+.
pembengkakan < + sendi metacarpo#phalanea &MP'
.
deformitas pada N ) diantara )0 sendi tangan
atatan$ )0 sendi yang dimaksud adalah$ 7P * dan +, P7P * dan + dan M ) masing#masing tangan. Sensitivitas /A dan spesifisitas @GA.
ETIO)AT'OLO*I N2E&I )ADA OSTEOA&T'&ITIS
-yeri biasanya dicirikan sebagai nociceptive, neuropatik, idiopatik atau psikogenik. Oreseptor di erent dan pemancar rasa sakit yang terlibat, dan tanggapan terhadap agen analgesik di Oeh dalam kategori seperti halnya pola distribusi nyeri. -yeri juga dicirikan tentang kualitas &menusuk, sakit, menembak atau paresthetic', apakah itu bersifat permanen atau tidak tetap, atau apakah hal itu berkaitan dengan saat latihan, hari, saring dan stres fisik atau mental. -yeri pada &8%' yang paling sering di pinggul dan lutut, yaitu sendi besar di bawah beban mekanis. Perubahan degeneratif seiring dengan rasa sakit juga sangat umum di tulang belakang, namun sering kali ada kontroversi mengenai apakah rasa sakit yang dihasilkan dari 8% pada sendi intervertebralis, degenerasi disk atau dalam struktur lain seperti otot dan ligamen&Subagjo, *000'. Selanjutnya osteophytes, sinovitis dan penebalan kapsul dalam 8% sendi intervertebralis serta herniasi dari disko merosot dengan iritasi mekanik dan kimia struktur saraf dapat menyebabkan nyeri neurogenik asal perifer yang kadang#kadang sulit untuk er Odari rasa sakit di nociceptive degeneratif . -yeri pada 8% dapat mulai baik dari tulang subchondral, seperti ketika 8% berkembang sebagai penyebab dari nekrosis avaskular di kepala femoral dari lesi primer tulang rawan &Sapu et al *00)' atau dari sendi bengkak dan reaksi inflamasi disertai distensi dari kapsul.
i lutut ada tiga kompartemen dari pandangan fungsional &Mc%linder et al )//*'$ medial dan sendi femurotibial lateral dan sendi femuropatellar. Pada pasien dengan 8% lutut maju biasanya semua tiga kompartemen terlibat. -amun, pada pasien dengan 8% lutut er gejala sedang di Omenurut yang kompartemen terutama bergerak. 5emuropatellar fibrilasi bersama atau degenerasi tulang rawan patella adalah umum bahkan pada orang muda, terutama pada atlet, dan nyeri diprovokasi ketika lutut di bawah beban di fleksi, seperti pada naik tangga, jongkok atau dalam olahraga. alam kebanyakan kasus nyeri dari sendi ini sedangL pada pasien dengan nyeri yang sangat parah dan dengan malalignment di femuropatellar bersama ini dapat diatasi pembedahan baik oleh rilis lateral kapsul atau pengalihan tuberkulum tibialis. %rthroscopic lavage atau memperlancar tulang rawan telah digunakan secara luas dalam kasus#kasus seperti dalam kasus dengan 8% ringan atau sedang dalam kompartemen lain. -amun, dalam penyelidikan double blind baru#baru ini &!radley et al *00*' pengobatan ini ternyata tidak lebih baik dari sebuah operasi dengan sayatan kulit palsu saja. =asil dari operasi dengan prostesis patella pada pasien dengan 8% terisolasi di kompartemen femuropatellar juga telah dipertanyakan, dan belum mendapatkan digunakan secara luas. Sebaliknya prostesis patella sering digunakan dalam penggantian lutut total dengan penggantian ketiga kompartemen. Persepsi Sakit &nosisepsi' adalah sebuah fenomena yang kompleks. -yeri dapat secara luas diklasifikasikan atas dasar patofisiologi ke nociceptive nyeri, inflamasi, neuropati, dan fungsional. -yeri nosiseptik umumnya adaptif &pelindung' karena mencegah cedera lebih lanjut dan atau meningkatkan penyembuhan. -yeri inflamasi yang maladaptif, yaitu, patologis, tanpa fungsi pelindung, dan merupakan hasil kerusakan jaringan &misalnya, trauma, operasi, 8%, dan rheumatoid arthritis'. -yeri neuropatik hasil dari cedera langsung atau disfungsi dari sistem saraf, misalnya, neuralgia post infeksi virus herpes, neuropati diabetes, dan sindrom nyeri kompleks daerah. -yeri fungsional berhubungan dengan pengolahan saraf abnormal tanpa adanya defisit neurologis atau kelainan perifer, misalnya, fibromyalgia dan sindrom iritasi usus besar. N%sciseptie pain ;angsang nyeri berasal dari luar !erfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh Inflamat%r0 pain
isebabkan oleh kerusakan jaringan
Muncul dari sebuah stimulus yang berada di luar system saraf Sensasi nyeri yang muncul secara spontan dan sesitif terhadap rangsang berbahaya Tidak memiliki fungsi pelindung Neur%pat3ic pain
isebabkan olleh lesi primer pada system saraf Tidak didapatkan lesi nosiseptis Merupakan tanda terjadi kerusakan saraf (uncti%nal pain
;eaksi berlebihan terhadap rangsang nyeri Tidak diapatkan tanda atau riwayat dari kerusakan saraf dan stimulasi nyeri nosiseptif Tabel +lasifikasi n0eri 4oolf C. %nn 7ntern Med. *00'
)ENATALA+SANAAN
Strategi pengelolaan pasien dan pilihan jenis pengobatan ditentukan oleh letak sendi yang mengalami 8%, sesuai dengan karakteristik masing#masing serta kebutuhannya. 8leh karena itu diperlukan penilaian yang cermat pada sendi dan pasiennya secara keseluruhan, agar pengelolaannya aman, sederhana, memperhatikan edukasi pasien serta melakukan pendekatan multidisiplin atau holistic .
=al#hal yang perlu diperhatikan pada pengelolaan pasien dengan osteoarthritis yaitu &Setyohadi, *000'$ # lamanya 8% # lokasi dan jumlah sendi yang terkena # sejak kapan mulainya gejala, eksaserbasi dan remisi # pengobatan sebelumnya beserta efeknya # efek samping obat sebelumnya # pengobatan yang dilakukan selain oleh dokter # injeksi steroid # injeksi hialuronan intra artikular # tindakan bedah termasuk artroskopi # penggunaan alat bantu seperti tongkat, deker, korset dll. # %dakah riwayat tukak peptik, perdarahan D7T # Penyakit kronik penyerta $ PC6, payah jantung, hipertensi, penyakit ginjal, hati, status hormonal, penyakit kulit kronik, dll. # Terapi antikoagulan dan warfarin
# Pemakaian steroid saat ini Tujuan penatalaksanaan pasien dengan osteoarthritis adalah$ ). Meredakan nyeri *. Mengoptimalkan fungsi sendi +. Mengurangi ketergantungan kepada orang lain dan meningkatkan kualitas hidup . Menghambat progresivitas penyakit 2. Mencegah terjadinya komplikasi
Penatalaksanaan pada pasien dengan osteoarthritis yaitu$ -onfarmakologis$ #
Modifikasi pola hidup
#
Edukasi
#
7stirahat teratur yang bertujuan mengurangi penggunaan beban pada sendi
#
Modifikasi aktivitas
#
Menurunkan berat badan
#
;ehabilitasi medikK fisioterapi •
(atihan statis dan memperkuat otot#otot
•
5isioterapi, yang berguna untuk mengurangi nyeri, menguatkan otot, dan menambah luas pergerakan sendi
#
Penggunaan alat bantu &MairunFi, *0)0'.
5armakologis$ A. Sistemik
). %nalgetik # -on narkotik$ parasetamol # 8pioid &kodein, tramadol' *. %ntiinflamasi nonsteroid &-S%7s' # 8ral # injeksi # suppositoria
+. M8%s &disease modifying 8% drugs' Pada sebuah studi, telah ditetapkan bahwa sekelompok Fat yang sebelumnya dikenal sebagai food supplement, berdasarkan berbagai penelitian yang telah dilakukan diakui sebagai nutraceutical atau disease modifying osteorthritis drugs.
!ahan yang tergolong nutraceutical ini berfungsi memperbaiki metabolisme kartilago sendi apabila dipergunakan dalam jangka panjang & *#+ tahun'. isamping itu beberapa penelitian juga membuktikan bahwa obat ini bersifat anti inflamasi ringan dengan memperbaiki konstituen cairan sinovial. iantara nutraceutical yang saat ini tersedia di 7ndonesia adalah Dlucosamine sulfate dan hondroitine sulfate. 6arena tersedia dalam berbagai dosis dan kombinasi dengan vitamin atau mineral, maka dianjurkan untuk mempelajari konstituen masing#masing sediaan.
$. T%pikal
). 6rim rubefacients dan capsaicin. !eberapa sediaan telah tersedia di 7ndonesia dengan cara kerja pada umumnya bersifat counter irritant *. 6rim -S%7s Selain Fat berkhasiat yang terkandung didalamnya, perlu diperhatikan campuran yang dipergunakan untuk penetrasi kulit. Salah satu yang dapat digunakan adalah gel piro"icam, dan sodium diclofenac.
-. In5eksi intraartikular6intra lesi
7njeksi intra artikular ataupun periartikular bukan merupakan pilihan utama dalam penanganan osteoartritis. iperlukan kehati#hatian dan selektifitas dalam penggunaan modalitas terapi ini, mengingat efek merugikan baik yang bersifat lokal maupun sistemik. Pada dasarnya ada * indikasi suntikan intra artikular yakni penanganan simtomatik dengan steroid, dan viskosuplementasi dengan hyaluronan untuk modifikasi perjalanan penyakit. engan pertimbangan ini yang sebaiknya melakukan tindakan, adalah dokter yang telah melalui pendidikan tambahan dalam bidang reumatologi. ). Steroid$ & triamsinolone he"acetonide dan methyl prednisolone ' =anya diberikan jika ada satu atau dua sendi yang mengalami nyeri dan inflamasi yang kurang responsif terhadap pemberian -S%7s, tak dapat mentolerir -S%7s atau ada komorbiditas yang merupakan kontra indikasi terhadap pemberian -S%7s. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untuk menghindari penyulit yang timbul. Sebagian besar literatur tidak menganjurkan dilakukan penyuntikan lebih dari sekali dalam kurun + bulan atau setahun + kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh.
osis untuk sendi besar seperti lutut 0#20 mgKinjeksi, sedangkan untuk sendi# sendi kecil biasanya digunakan dosis )0 mg. *. =yaluronan$ high molecular weight dan low molecular weight i 7ndonesia terdapat + sediaan injeksi =yaluronan. Penyuntikan intra artikular biasanya untuk sendi lutut &paling sering', sendi bahu dan koksa. iberikan berturut#turut 2 sampai B kali dengan interval satu minggu masing#masing * sampai *,2 ml =yaluronan. Teknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar. 6alau tidak dapat timbul berbagai penyulit seperti artritis septik, nekrosis jaringan dan abses steril. Perlu diperhatikan faktor alergi terhadap unsurKbahan dasar hyaluronan misalnya harus dicari riwayat alergi terhadap telur. &ada + sediaan di 7ndonesia diantaranya adalah !yalgan, dan /sfle0
D. )embeda3an
Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya. Pertimbangan dilakukan tindakan operatif bila $ ). eformitas menimbulkan gangguan mobilisasi *. -yeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitatif
%da * tipe terapi pembedahan $ ;ealignment osteotomi dan replacement joint ). ;ealignment osteotomi Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. Tujuan $ Membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. apat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair.
*. %rthroplasty Permukaan sendi yang arthritis dipindahkan, dan permukaan sendi yang baru ditanam. Permukaan penunjang biasanya terbuat dari logam yang berada dalam high# density polyethylene. Macam#macam operasi sendi lutut untuk osteoarthritis $ a' Partial replacementKunicompartemental b' =igh tibial osteotmy $ orang muda
c' Patella Qcondyle resurfacing d' Minimally constrained total replacement $ stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligament asli dan sebagian oelh sendi buatan. e' instrained joint $ fi"ed hinges
7ndikasi
dilakukan total
knee
replacement apabila
didapatkan
nyeri,
deformitas, instability akibat dari ;heumatoid atau osteoarthritis. Sedangankan kontraindikasi
meliputi
non
fungsi
otot
ektensor,
adanya neuromuscular
dysfunction% 7nfeksi, 1europathic 2oint% ,rior urgical fusion.
A&T'&ITIS &'EUMATOID
%rthritis rheumatoid atau yang dikenal masyarakat awam dengan rematik merupakan penyakit peradangan sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis
progesif dan melibatkan seluruh organ tubuh. iperkirakan kasus ;heumatoid %rthritis diderita pada usia di atas )@ tahun dan berkisar 0,)A sampai dengan 0,+A dari jumlah penduduk 7ndonesia walaupun kebanyakan pasien yang ditemukan dengan usia lanjut. Duna menegakkan diagnosa, okter melakukan pemeriksaan ;heumatoid 5actor &;5' yang merupakan antibodi yang sering digunakan dalam diagnosis ;%. G2A individu yang mengalami ;% juga memiliki nilai ;5 yang positif. Dejala # gejala arthritis rheumatoid &;%' menurut kriteria dari 3merican 4hematism 3ssiciantion &%;%' antara lain $ ). 6aku pada pagi hari &morning stiffnes'. Pasien merasa kaku pada persendian dan di sekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang#kurangnya ) jam sebelum perbaikan maksimal. *. %rtritis pada + daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian &soft tissue swelling' atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang &hiperostis'. Terjadi pada sekurang#kurangnya + sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat ) persendian yang memenuhi kriteria, yaitu interphalang proksimal , metakarpal phalangeal, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, dan metarsophalangeal kiri dan kanan. +. %rtritis pada persendian tangan . sekuramg#kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera diatas. . %rtritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama &tidak mutlak bersifat simetris' pada kedua sisi secara serentak &symmetrical polyarthitis simultaneously' . 2. -odul reumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah jukstaartrikular dalam observasi seorang dokter. B. 5aktor reumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang 2A kelompok kontrol. G. Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan yang karus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi. Penderita dengan ;% akan dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium, dimana pada pemeriksaan laboratorium tersebut biasanya ditemukan reumatoid factor yang positif, Protein # reaktif yang positif, (E yang meningkat, (eukosit normal atau sedikit meningkat , adanya %nemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik, trombosit meningkat dan 6adar albumin serum turub dan globulin naik. Pada pemeriksaan rontgen, semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaca juga sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi juksta artikular. 6emudian terjadi penyempitan ruang sendi dan er osi. Pengobatan dan perawatan penderita ;% berfokus kepada pendidikan penderita mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama. Pemberian obat obat anti inflamasi dan anti nyeri, obat obat rematik &M%;' yang digunakan untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat artritis rheumatoid, serta rehabilitasi yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup penderita. Penderita ;% dianjurkan untuk mengistirahatkan K meminimalisasi gerakan pada sendi yang terkena , latihan dibawah pengawasan dokter, dan atau fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau minimal. !ila tidak juga berhasil, mungkin diperlukan alat#alat. 6arena itu, selain pengobatan rehabilitasi medik untuk penderita juga perlu dilakukan termasuk diantaranya jika penderita menggunakan pemakaian alat bidai, tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan terapi mekanik, pemanasan$ hidroterapi, elektroterapi, serta occupational therapy. 6emajuan pengobatan dapat dinilai dengan menggunakan parameter anatara lain lamanya morning stiffness , banyaknya sendi yang nyeri bila digerakkan , kekuatan menggenggam , waktu yang diperlukan untuk berjalan )0#)2, hasil laboratorium, jumlah obat#obat yang digunakan.
6omplikasi yang dapat terjadi anatara lain kelainan system pencernaan yang sangat sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptic yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid &8%7-S',
obat pengubah
perjalanan penyakit & disease modifying antirheumatoid drugs, M%;' yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada arthritis rheumatoid. 6omplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikulasi dan lesi neuropatik. :mumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.
