UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA DEPART DEP ARTAMENTO AMENTO DE PSICOLOGI PSI COLOGIA A
PSICOPATOLOGIA
ANAMNESIS Anamnesis es el conjunto de los datos clínicos relevantes y otros del historial de un paciente. Después de la entrevista clínica, el psicólogo clínico debe recoger de forma sistemática los datos que le permitan elaborar una historia de su paciente. La anamnesis, parte de la historia clínica, recoge datos como la filiación, el motivo de consulta, los antecedentes familiares y personales, etc., El interrogatorio sistemático nos debe permitir conocer los síntomas más relevantes y su devenir en la biografía del paciente. Se trata de realizar una hipótesis diagnóstica que nos permita recoger los datos para confirmarla o no.
INTEGRACIÓN DE LOS DATOS DE LA ENTREVISTA La anamnesis y el examen mental son herramientas esenciales del psicólogo para la elaboración de una comunicación ordenada y sistemática de los datos obtenidos durante la o las entrevistas realizadas, cuya meta, es el esclarecimiento de los conflictos psíquicos, presentes y pasados, que perturban el equilibrio actual del entrevistado.
ANAMNESIS I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO LUGAR DE NACIMIENTO Nº DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA DENTRO DE LOS HERMANOS DIRECCION TELEFONO GRADO DE INSTRUCCIÓN CENTRO DE ESTUDIO OCUPACION RELIGION ESTADO CIVIL REFERENTE EVALUADOR ASESOR
II. MOTIVO DE CONSULTA FORMA DE INICIO SINTOMA ANTECEDENTES CLINICOS
IV. HISTORIA FAMILIAR 1. PADRE Nombre y apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación carácter
2. MADRE
Nombre y apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación carácter
Anamnesis 3. HERMANOS •
Nombres Edad Ocupación Carácter
Mamá: buena regular mala Hermanos: buena regular mala Otros: buena regular mala
V. DESARROLLO a. PRENATAL ¿Como fue su embarazo? ¿Fue planificado? Tipos de control durante el embarazo Medico partera otros En su embarazo tuvo ud. Vómitos, nauseas, mareos, desmayos Convulsiones, hemorragias, hinchazón de manos y piernas. Aumento o bajo demasiado de peso Accidentes, caídas, o golpes durante el embarazo Intoxicaciones Tomo medicamentos durante el embarazo Le aplicaron inyecciones Le realizaron alguna operación Recibió transfusiones de sangre Consumo de alcohol o drogas Fue deseado por la madre Fue deseado por el padre Fue deseado por ambos
4. OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR
•
Nombres Edad Ocupación Carácter
5. VIVE CON: a. Ambos padres • Solo con papá • Solo con mamá • Otros
6. RELACION CONPAPÁ Papá: buena regulara mala
Anamnesis a. Estado de ánimo recurrente (alegre, triste, preocupada, angustiada) b. Ha tenido abortos (espontáneos o provocados) Tiempo que duro el embarazo B. PERINATAL El parto fue atendido por: medico – partera – otros Fue parto natural o por cesárea.
C . POST NATAL Lloro el bebe al momento de nacer Hubo necesidad de incubadora Tiempo que permaneció en la incubadora Coloración que presentó al momento de nacer Tiempo que duró la coloración Tuvo convulsiones a. Peso b. Talla ¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida?
D. DESARROLLO MOTOR A que edad sostuvo su cabeza A que edad gateo A que edad se sentó A que edad se paró A que edad caminó A que edad corrió Hubo tendencia para caerse o golpearse Dificultad en el movimiento Considera Ud. que su niño es inquieto – tranquilo – tímido – agresivo – juguetón – rebelde – obediente – caprichoso
E. DESARROLLO DEL LENGUAJE Edad a la que balbuceo Edad a la que dijo primeras palabras Tuvo dificultad para pronunciar palabras tartamudez
F. HISTORIA ALIMENTARIA Tipo de lactancia recibida Duración de la lactancia Tuvo dificultades para mamar Se le quito el pecho bruscamente
Anamnesis
Edad en la que empezó a darle alimentos sólidos Tiene apetito Come solo Mastica Presentó alergias alimentarias
G. ENTRENAMIENTOS EN HABITOS URINARIOS Y FECALES. Edad de control de esfínteres
Se despierta con recurrencia Con quien duerme Cuando duerme habla – transpira – grita – roncatiene temores nocturnos – tiene pesadillas – insomnio – pesadillas – sonambulismo. Cuantas horas duerme actualmente.
I. EDUCACION
Edad en la que asistió al colegio Demostró agrado al asistir Tuvo dificultades con la maestra / compañeros Tuvo dificultades en el aprendizaje Es zurdo / diestro / ambidiestro Como fue la conducta en el salón de clase Como fue la conducta en el recreo Ha repetido algún año / porque Tiene dificultad en algún curso Tiene muchos amigos Que grado de instrucción ha terminado Primaria/ secundaria / superior Abandono el colegio Volvió a retomar si abandono el colegio. Que aspiraciones tiene. I. Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo
H. ALTERACIÓN DE CONDUCTA Presentó conducta inadaptativas Se comía las uñas Se succionaba los dedos Hacia rabietas Presentó sudor de manos Agresión sin motivo
•
SUEÑO Como fue el sueño en los primeros 04 mese de vida Como fue el sueño durante los primeros años de vida Actualmente duerme bien Se resiste a acostarse en una hora determinada
Anamnesis IX. ACCIDENTES O ENFERMEDADES Convulsiones Hepatitis Presión alta Tuberculosis Anemia Enfermedad a la piel Algún accidente
Consumo de tabaco Cada que tiempo consume Desde que edad consume Como llegó a consumir
I. SUEÑO
Pesadillas Insomnio Sonambulismo
Cuantas horas duerme Duerme con pareja SI / NO Porque
Consumo de bebidas alcohólicas – tipos Cada que tiempo consume alcohol Reacción cuando bebe Desde que edad consume Como llegó a consumir
Actividades libres que realizan
XII. ASPECTOS DE VIVIENDA Alquilada / propia / otros Nº de habitantes Nº de miembros de la familia Nº de habitaciones Con que servicio básico cuentas Tienes animales domésticos Te sientes cómodo (a) en tu casa Que piensas de tu hogar y tu familia observaciones
XI HABITOS
Consumo de drogas Cada que tiempo consume Desde que edad consume Como llegó a consumir Que tipo de droga consume Reacción cuando consume
Anamnesis XIII. JUVENTUD
XIV VIDA ADULTA
HISTORIA CLÍNICA Es un registro de los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo. Para Vallejo Ruiloba, la historia clínica se compone de: anamnesis, exploración
física,
psicopatológica
y
complementaria,
orientación
diagnóstica, orientación pronóstica, tratamiento, evolución y comentarios, y epicrisis (análisis o discusión de caso clínico)
HISTORIA CLINICA I. DATOS PERSONALES:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
1. Nombre :
III. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO
2. Edad :
ACTUAL :
3. Sexo :
IV. ANTECEDENTES PERSONALES:
4. Fecha de Nacimiento :
4.1.Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y
5. Lugar de Nacimiento :
dieta
6. Nº de Hermanos/Lugar que ocupa :
4.2.Antecedentes de trastornos psíquicos
7. Grado de Instrucción :
V. ANTECEDENTES FAMILIARES :
8. Estado civil :
5.1.Composición familiar :Sexo, Edad, Parentesco,
9. Domicilio :
Profesión
10. Fecha(s) de Entrevista :
5.2.Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
11. Evaluador
5.3.Antecedentes actuales y pasados de trastornos psíquicos VI. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES : 6.1.Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
HISTORIA CLINICA
6.2.Calidad y cantidad de relaciones sociales
6.3.Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
6.4.Problemas y satisfacción laboral-estudios VII. OTRAS OBSERVACIONES : VIII. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los
8.1.Área cognitiva: • Preocupaciones más frecuentes y molestas • Conciencia y modelo de enfermedad del paciente-
familia • Ideación suicida. Actitud ante la vida. Ganas de vivir y
razones de ello • Trastornos del pensamiento y de otras actividades
mentales (alucinaciones, delirios..) • Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y
negativos de sí mismo
apartados anteriores, o como guía para
• Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
profundizar aún más en determinados
• Sueños y fantasías más frecuentes (agradables y
aspectos no recogidos anteriormente.
desagradables) • Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su
malestar y cual cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le corresponde en la misma
HISTORIA CLINICA 8.2.Área afectiva: • Estado de ánimo actual más frecuente
8.4.Área interpersonal:
• Principales temores actuales
• Relaciones, problemas y satisfacción laboral/estudios
• Principales desencadenantes de ira actuales
• Relaciones familiares: problemas y apoyos de quién-
• Situaciones, actividades y personas con las que se siente
más tranquilo y más alterado • Como suele expresar sus emociones más intensas
(amor, ira..) y a quién
como • Relaciones de pareja: problemas y áreas de satisfacción • Relaciones sociales: cantidad/calidad de amistades • Relaciones con servicios de apoyo (servicios sociales,
médicos..) 8.3.Área somática
8.5.Área conductual:
• Preocupaciones respecto al funcionamiento físico
• Como afronta sus dificultades motivo de consulta: Que
• Medicamentos consumidos durante los últimos seis
meses • Problemas de hábitos de salud: Ejercicio, dieta, peso,
tabaco, alcohol y otras drogas • Enfermedades actuales: diagnósticos y tratamientos en
curso • Sensaciones y molestias corporales
hace y evita al respecto • Hábitos que desearía aumentar o disminuir • Actividades más gratificantes- Reforzantes y
desagradables- aversivas, actualmente
HISTORIA CLINICA IX. DIAGNOSTICO INICIAL Eje I (Trastornos clínicos)
Eje II (Personalidad y retardo mental.) Eje III (Enfermedades médicas) Eje IV (problemas laborales, sociales)
Eje V (escala de actividad global)
EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO (EXAMEN MENTAL) El Examen Mental nos revela algunos indicadores hacia una presunción diagnóstica que luego se corrobora con la evaluación y las entrevistas anteriores y posteriores. La anamnesis se complementa con el examen clínico (examen mental) y ambos deben ser implementados simultáneamente posibilitando la contrastación y verificación de los datos a obtenerse. Mediante la observación del examinador se obtiene los “signos clínicos”. El examen clínico permite estudiar minuciosamente las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y características del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que además deben constituirse en recursos terapéuticos y preventivos. Se recomienda efectuar el examen clínico mediante el estudio de las siguientes áreas:
EXAMEN MENTAL EXAMEN MENTAL
1.2.Comportamiento
Nombre :
¿Cómo es su expresión Facial?
Edad :
Alerta Preocupación Tristeza Alegre
Fecha de Nacimiento :
Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos,
Grado de Instrucción : Ocupación : Estado Civil : Fecha de Aplicación : Lugar de Aplicación : Evaluador : I. ASPECTOS GENERALES: Porte, Comportamiento y Actitud 1.1.Apariencia general Debe señalar las características físicas, de la vestimenta, arreglo persona, higiene y estado de nutrición.
parpadea
constantemente, hace muecas, rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.) ¿Cómo es su relación con el psicólogo?
Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo Sumiso Hostil Altanero Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable Insolente
Suspicaz Sarcástico
EXAMEN MENTAL 1.3.Molestia principal ¿Qué le molesta más a usted? ¿Cómo le ha afectado a usted ese malestar?
2.3.Orientación 2.3.1.Tiempo ¿Qué fecha estamos? ¿Qué día es hoy?
II. ATENCIÓN CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN 2.1.Atención
¿En que mes estamos? ¿Año?
Selectiva / No es Selectiva / Hipoatención
¿Qué hora es aproximadamente?
Hiperateción /Dispersa / Difusa
2.3.2.Lugar
Confusa /Distraibilidad 2.2.Estado de conciencia La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:
Excitabilidad: Insomnio, agitación, manía y delirio Depresión: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona. No responde a estímulos
¿Qué lugar es este? ¿Para que sirve este lugar? ¿Dónde esta ubicado? ¿En que ciudad estamos? 2.3.3.Persona ¿Cuál es su nombre? ¿Qué hace en este lugar? ¿Quién soy yo? ¿Qué hago yo?
EXAMEN MENTAL III. LENGUAJE
IV. ESTADO AFECTIVO
3.1.Calidad
4.1.Estado de Animo
Claro Comprensible Entrecortado Confuso 3.2.Tono de voz Elevado Bajo Moderado
3.3.Velocidad Lento Rápido
Alegre Triste Decaído Irritable Lábil Inafectivo Eufórico Estable 4.2.Congruencia Afectiva (En lo que verbaliza y manifiesta) 4.3.Ansiedad Manifestaciones Psicológicas: Temores, etc. Manifestaciones Físicas: Sudoración, palidez, etc.
3.4.Cantidad
4.4.Irritabilidad
Verbosidad / Mutismo
¿Cómo le tratan?
Escasa comunicación
¿Qué le da cólera?
3.5.Curso
4.5.Depresión ¿Llora a menudo?
Coherencia Bloqueo Perseverancia
¿Considera que no vale la pena vivir? ¿Por que?
Fluido Locuaz Monótono
¿Tiene pensamientos trates de ello?
EXAMEN MENTAL V. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES 5.1.Tendencias Pesimistas ¿Cómo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?
5.4.Tendencia Hipocondríaca ¿Piensa usted que siempre esta enfermo? ¿Le preocupa mucho su salud?
¿Piensa que es responsable de ello?
5.5.Tendencia Obsesivo – compulsivo
5.2.Tendencia Paranoide
¿Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?
¿Cómo le trata la gente?
¿Qué amuletos lleva para su defensa?
¿Le parece que los demás no lo quieren?
5.6.Tendencia Fóbica
¿Qué tratan de hacerle? ¿Ha leído en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
¿A que teme usted? 5.7.Ideación Megalomaniaza
5.3.Tendencia Delusiva
¿Qué proyectos tiene usted ahora?
¿Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente?
¿Usted tiene grandes riquezas?
¿La gente puede leer sus pensamientos? ¿Tiene usted poderes mágicos?
EXAMEN MENTAL VI. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES 6.1.Memoria 6.1.1.Memoria Fotográfica
6.2.Funciones intelectuales 6.2.1.Capacidad de calculo
Se evalúa presentándole estímulos visuales, auditivos y táctiles; (serie de
Multiplicaciones, sustracciones y divisiones, pruebas simples de razonamiento matemático.
números sin sentido, objetos, figuras, etc.).
6.2.2.Información general
6.1.2.Memoria Conceptual
Días de la semana, el alfabeto, principales ríos, oración (padre nuestro),
Se explora a partir de la compresión de lecturas de párrafos, interpretación de refranes, etc. 6.1.3.Memoria a Corto plazo
cuatro últimos presidentes, etc. 6.2.3.Tener los antecedentes educativos y culturales
Se evalúa presentando estímulos en serie, los cuales deben estar exentos
6.2.4.Formaciones intelectuales elevadas (comprensión, razonamiento,
de una secuencia lógica.
formación de conceptos).
6.1.4.Memoria a Largo plazo
VII. SOCIABILIDAD (Limitaciones con las personas que lo rodean)
6.1.5.A través de la historia personal
Empático Carismático Manipulador Introvertido Extrovertido Colaborador
EXAMEN MENTAL VIII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD
¿Cree
usted
que
esta
enfermo
“nervioso”?
¿Cómo interpreta su situación?
¿Qué tratamiento cree que necesita? ¿Percibe mejoría?
o
INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS DE FILIACION
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION
GRADO DE INSTRUCCIÓN
OCUPACION
RELIGION
ESTADO CIVIL
II. MOTIVO III. PROBLEMA ACTUAL III. TECNICAS E INSTRUMENTOS ENTREVISTA PSICOLOGICA OBSERVACIÓN DE CONDUCTA INSTRUMENTOS
IV. ANTECEDENTES RELEVANTES V. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS OBSERVACION DE CONDUCTA INTELIGENCIA ORGANICIDAD PERSONALIDAD ESTADO EMOCIONAL • FAMILIA
REFERENTE
EVALUADOR
ASESOR
FECHA DE EVALUACION
LUGAR DE EVALUACIÓN
CONCLUSIONES DIGANOSTICO MULTIAXIAL DEL DSM IV VII. RECOMENDACIONES • •
