Penila Penilaian ian mutu mutu berkas berkas rekam rekam medik medik salah salah satuny satunyaa dapat dapat dilaku dilakukan kan melalu melaluii analisis kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya. Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. ! tahun ""# pasal #$ ayat %&' ()*etiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib membuat rekam medis.+. *elanjutnya dalam ayat %' disebutkan bahwa ,-ekam medis sebagaimana dimaksud ayat %&' harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat %' disebutkan bahwa/+ *etiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama/ waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan+. 0nalisi 0nalisiss kuanti kuantitat tatif if adalah adalah telaah atau revi review ew bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud maksud menemukan menemukan kekurangan kekurangan khusus khusus yang yang berkaitan berkaitan dengan dengan pendokumen pendokumentasian tasian %pencatatan' rekam medis. Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam medik yang “tahu” tentang :
&. . . #.
1enis 1enis formu formulir lir yang yang diguna digunakan kan 1eni 1eniss form formul ulir ir yang yang har harus us ada ada 2rang 2rang yang yang berh berhak ak meng mengisi isi form formuli ulir r 2rang 2rang yang yang harus harus melega melegalis lisasi asi penuli penulisan san..
3ang dimaks dimaksud ud dengan dengan ,tahu+
adalah adalah dapat dapat mengid mengidenti entifik fikasi asi % mengen mengenal/ al/
menemukan' bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.
Waktu pelaksanaan analisis Kuantitatif :
&. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien terkait sedang berjalan. 4ara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data5informasi klinis dan pengesahannya %adanya nama lengkap/ tanda tangan petugas5pasien5wali/ waktu pemberian pelayanan dan lainya' dalam rekam medis. . Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang kurang. 6elaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan menge7aluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan data5informasi %manual kertas maupun elektronis' seperti pada( &. *emua laporan yang dianggap penting/ bentuk entry data atau tampilan layar %pada -K8' . *emua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar/ termasuk keakuratan informasi identitas pasien %nama/ nomor pasien/ jenis kelamin/ dokter yang merawat dan lainnya' . *emua jenis perijinan yang diperlukan pasien/ ragam otoritas atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang #. *emua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi 9. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan konsultasi $. *emua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan sarana pelayanan kesehatan :. -iwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap/ termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar ;. -ingkasan riwayat pulang %resume'tercatat lengkap !. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur utama dan tambahan &". Untuk pasien bedah/ selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan( a. *emua anestesi saat pra dan sertapasca operasi
b. *emua laporan operasi/ laporan patologi dan catatan perkembangan pasca operasi c. *emua laporan ruang pemulihan (recovery room) &&. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan awal dan akhir autopsi Berikut ini adalah komponen dari analisis kuantitatif :
&. Review identifikasi pasien Pemilihan terhadap tiap
bukti
rekaman
yang
dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data5info kunjungan yang memuat alasan/ keluhan pasien%kalau ada'/ riwayat pemeriksaan/ data tambahan (lab)/ U*>/ 8K>/ 8M>/ diagnosis atau kondisi/ rujukan%kalau ada'. ?embaran tertentu kadang ada tergantung kasus. 4ontoh laporan operasi/ anestesi/ hasil P0. Penting ada tanggal dan jam pencatatan/ sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian. . Review 2tentikasi -ekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien5wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan. 2tentikasi dapat berupa tanda tangan/ stempel milik pribadi/ initial akses komputer/
pasword
dan
sebagainya.
*ehingga
dapat
memudahkan
identifikasi dalam rekam medis. 6idak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis/ kecuali bila ditulis oleh Dokter jaga atau mahasiswa maka akan ada tanda tangan sipenulis ditambah countersign oleh super7isor dan ditulis ,telah direview dan dilaksanakan atas instruksi dari.......................atau telah diperiksa oleh..........................
#. Review pencatatan 0nalisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis yang tidak terbaca atau tidak lengkap/ tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry yang tidak tertanggal/ dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan/ kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter/ perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian. *ingkatan tidak diperbolehkan. =ila ada salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca/ kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah5salah menulis rekam medis pasien lain. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif: &. 6entukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis . 6entukan jadwal analisis %per hari/ per minggu/per bulan' . 6entukan rekam medis yang akan dianalisis %obsgin/ bedah/ anak atau semua rekam medis' #. *iapkan tenaga yang akan melakukan analisis 9. *iapkan peraturan5*2P5petunjuk teknis5standar akreditasi5peraturan staf medis sebagai acuan analisis.
Hasil Analisis Kuantitatif adalah: &. @dentifikasi kekurangan pencatatan yang harus dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan dengan segera . Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang sitetapkan jangka waktunya/ periAinan/ akreditasi dan keperluan sertifikasinya . Mengetahui hal
di !ndonesia. 1akarta( D8PK8* -@ Hatta/ >emala -. "&". Mana"emen !nformasi #esehatan di arana Pelayanan #esehatan. 1akarta( U@ Press Huffman/ 8K. &!!#. $ealth !nformation Mnagement Physicians Record. 4ompany =erwyn @ilnois
