STATUS BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG NAMA DOKTER MUDA : NO BP
:
PERIODE SIKLUS
:
NAMA DPJP
:
IDENTITAS PASIEN
NAMA
:
STATUS PERKAWINAN
:
UMUR/TGL LAHIR
:
NEGERI ASAL
:
KELAMIN
:
AGAMA
:
PEKERJAAN
:
NAMA IBU KANDUNG
:
:
SUKU
:
TGL PEMERIKSAAN
:
NOMOR HP
:
ALAMAT
:
NO RM RS
Catatan: 1. Rekam Medis ini hanya dipergunakan selama mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan. 2. Setelah selesai mengikuti kepaniteraan klinik di bagian yang bersangkutan, rekam medis harus dikumpulkan di sekretariat bagian. 3. Dilarang membuka isi rekam medis kecuali untuk kepentingan pendidikan selama di bagian yang bersangkutan. bersangkutan.
"
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. ANDALAS BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK STATUS DOKTER MUDA BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNAND / RS. DR. M. DJAMIL PADANG
Identitas Pasien Nama (inisial) Anak ke Umur Jenis Kelamin Nama Ayah/Ibu Suku Bangsa Alamat
: : : !!!. tahun !!!! bulan : : : :
Dokter Muda
:
Paraf :
Dokter Jaga :
Paraf :
Anamnesis Diberikan oleh Keluhan Utama
Tanggal Masuk Tanggal Keluar Keadaan pulang Dikirim oleh :
: :
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu:
#
: : :
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat Persalinan : Lama hamil : Cara lahir : Berat lahir : Saat lahir langsung menangis Kesan
:
Ditolong oleh : Indikasi : Panjang lahir : kuat / lemah / biru
:
Riwayat Makanan dan Minuman Bayi: ASI : umur : bulan Susu formula : umur : bulan % Buah biskuit : umur : bulan Bubur susu : umur : bulan Nasi tim : umur : Anak: Makanan utama : !!!!.. x/hari, menghabiskan !!!! porsi % Daging : !!!!.. x/minggu Ikan : !!!!.. x/minggu Telur : !!!!.. x/minggu Sayur : !!!!.. x/minggu Buah : !!!!.. x/minggu Kesan: Riwayat Imunisasi: Imunisasi BCG DPT : 1 2 3 Polio : 1 2 3 Hepatitis B : 1 2 3 Haemofilus influenza B: 1 2 3 Campak Kesan
Dasar / Umur
:
$
Booster / Umur
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Riwayat pertumbuhan dan perkembangan Ketawa Miring Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Lari Gigi pertama Bicara Membaca Prestasi di sekolah
Kesan
Umur
Riwayat gangguan perkembangan mental Isap jempol Gigit kuku Sering mimpi Mengompol Aktif sekali Apatik Membangkang Ketakutan Pergaulan jelek Kesukaran belajar
Umur
:
Riwayat Keluarga Ayah
Ibu
Umur
Keadaan sekarang
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Perkawinan Penyakit yang pernah diderita Saudara Kandung 1. 2. 3. 4. 5. Riwayat Perumahan dan Lingkungan Rumah tempat tinggal : Sumber air minum : Buang air besar : Pekarangan : Sampah : Kesan :
&
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Edema Ikterus Kulit
: : : : : : : : :
Kelenjar getah bening
:
Kepala
:
Rambut
:
Mata
:
Telinga
:
Hidung
:
Tenggorok
:
Berat badan : Tinggi badan : BB/U : TB/U : BB/TB : Status Gizi : Anemia : Sianosis :
Gigi dan mulut:
Leher : Thorax : Paru:
Jantung:
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
: '
Abdomen : Inspeksi
:
Palpasi
:
Perkusi
:
Auskultasi
:
Punggung
:
Genitalia
:
Anggota Gerak
:
Pemeriksaan Laboratorium % Darah: Hb : Leukosit : Hitung jenis : LED : Kesan : %
Urine: Warna Protein Reduksi Bilirubin Urobilinogen Kesan :
: : : : :
%
Feses Makroskopis: Warna : Konsistensi : Darah : Lendir : Sisa makanan: Kesan :
Sedimen:
Leukosit Eritrosit Epitel Silinder Kristal
Mikroskopis: Eritrosit Leukosit Amuba Telur cacing Parasit lain
Daftar Masalah
(
: : : : :
: : : : :
Diagnosis kerja dan diagnosis Banding .
Penatalaksanaan 1. Tatalaksana kegawatdaruratan o
2. Tatalaksana nutrisi / dietetik o
3. Tatalaksana medikamentosa o
4. Edukasi o
Rencana pemeriksaan
)
LEMBARAN FOLLOW-UP STATUS DOKTER MUDA Tanggal Hasil Pemeriksaan
