REGISTER PUS (KADER)
No 0
Lembar KIA - 1
PUSKESMAS
KADER
:
DESA
:
KECAMATAN
ALAMAT
:
BIDAN
:
POSYANDU
TELP / HP
:
BULAN
:
T an anggal
1
Nama Lengka p
3
Nama Su am ami
4
Tgl Lahir/ umur 5
Alamat Po sy syan du du J al ala n
RT /R /RW
Kampung/ De Desa
6
7
8
9
Agama
Pen di didika n
Pe ke ke rj rja an an
Te lp lp/HP
10
TAHUN : s a m s e k m Ja 11
i g g in T 12
n a d a B
h ra a D .l o G 13
Bidan
Kader
Dukun
14
15
16
Hal. ____
Usia Kehamila :
minggu
Kala I Aktif
Usia HPHT
:
minggu
Kala II
Keadaan Ibu
:
hidup / mati
Bayi Lahir
Keadaan Bayi :
hidup / mati
Plasenta Lahir
Berat bayi
PERSALINAN
TANGGAL
JAM
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum :
belakang kepala
bokong
dahi
lintang/oblique muka
menumbung
kaki
campuran
Tempat
:
rumah
polindes
pustu
puskesmas RB RSIA
Penolong
:
keluarga
dukun
bidan
dr. spesialis dr
Cara Persalinan
:
Normal
Manajemen Aktif Kala III : Pelayanan Integrasi Program
Vacum
Injeksi Oksitosin
:
IMD :
:
ARV Profilaksis*** :
Komplikasi
:
Dirujuk ke
:
Alamat Bersalin
Forceps
PPP
puskesmas
RB
RSIA
Tanggal
1
2/3
: _____________________________________________________
NAMA SUAMI
: _____________________________________________________ : _____________________________
UMUR
tidak ada
ALAMAT DOMISILI
: _____________________________
RT/RW ___________________
: _____________________________
KEC.
KABUPATEN
: _____________________________
PROP. ___________________
Catat di Buku KIA
PENDIDIKAN
: _____________________________
AGAMA ___________________
PEKERJAAN
: _____________________________
TGL REGISTER
infeksi lainnya
: hidup / mati Keadaan Pulang
tidak dirujuk
hidup / mati
Posyandu
Jamkesmas
: Ya / Tidak
Nama Kader :
:
Gol. Darah
: A/B/AB/O
Nama Dukun :
Telp./ HP
:
RIWAYAT OBSTETRIK
4
5
Pelayanan ( B a u C t V k a b i u t a / b F t . K t o e A t I * A d o * i l ) 6
7
8
Integrasi D M 4 a ( a A k l n o r a t p i * i i / m * * l 9
10
Program Komplikasi** Dirujuk ke** A T R L h n S n H a P o F P I t i i f A R n K R I e D P T -) r a o t P k K n M B / R S B x o y s ( S * + i a * B * / 11
12
13
14
15
16
17
___________________
____________
lainnya
: anda Vital T D S u ( m h u m © H g )
___________________
DESA
PEMERIKSAAN PNC
Hari ke/KF
: _____________________________________________________
LENGKAP
TANGGAL LAHIR
Obat Anti TB*** :
RS
NO. IBU NAMA
Masase Fundus Uteri
Menggunakan Partograf
HDK
: _____________________________________________________
RS ODHA
Sectio Caesaria
Obat Anti Malaria*** :
Distosia Keadaan Tiba
RS
lainnya
Peregangan tali pusat
< 1 jam/> 1ja
Puskesmas
gram
cc
puncak kepala Presentasi
:
Lembar KIA - 2
KARTU IBU
18
19
20
Keadaan T i b ( P a Hu l ( Ma H / n / M ) g )
L a i n n y a 21
22
23
PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida :
Tanggal Periksa
:
BB sblm hamil :
kg
Partus
Tanggal HPHT
:
TB
cm
Abortus :
Taksiran Persalinan
:
Buku KIA
Hidup
Persalinan Sebelumnya :
:
:
:
Memiliki Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan alergi
:
RENCANA PERSALINAN
KUNJUNGAN NIFAS (KF) : KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari
METODE KONTRASEPSI :
RENCANA
PELAKSANAAN
25
26
27
KF 3 : 36 - 42 hari
Tanggal
Penolong
Tempat
Pendamping
transportasi
Pendonor
1
2
3
4
5
6
*:
MAL
Penolong :
Pendamping :
Transportasi :
√ Jika ya/dilakukan
KONDOM
1. Keluarga
6. Lain-lain
1. Rumah
6. RSIA
1. Suami
1. Suami
Calon donor darah :
X Jika tidak
PIL SUNTIK
2. Dukun
7. Tidak ada
2. Poskesdes
7. RS
2. Keluarga
2. Keluarga
1. Suami
3. Bidan
3. Pustu
8. RS Odha
3. Teman
3. Teman
2. Keluarga
4. Dr. Umum
4. Puskesmas
4. Tetangga
4. Lain-lain
3. Teman
*** :
AKDR INPLANT
5. Dr. Spesialis
5. RB
5. Lain-lain
5. Tidak ada
4. Lain-lain
Tulis nama obat yang diberikan
MOW
** :
Tulis √ pada salah satu kolom
Tempat :
6. Tidak ada
5. Tidak ada
MOP Hal. 3
Hal. 1
ANTE NATAL CARE Pemeriksaaan Register Ibu No.
J a m k e s m a s *
Tanggal
1
2
C a r a M a s u k 4
1 )
3
U s i a K l i n i s
T r i m e s t e r k e
Anamnesis
5
6
7
B B ( k g ) 8
T D ( m m H g ) 9
Bayi L I L A ( c m )
S t a t u s G i z i 2
10
11
)
T F U ( c m )
R e f l e ( k + s / -) P a t e l l a
D J J ( x / m e n i t )
K e P p A a P l a 3 ) t h d
T B J ( g r a m )
P r e s e n t a s i 4 )
J u m l a h J a n i n
12
13
14
15
16
17
18
Laboratorium
S t a t u s I m u n i s a i s i T T
Periksa Hb
6 )
I n j e k s i T T *
C a t a K t I A d * i B u k u
F e ( t a b / b o t o l )
D i l a k u k a n *
H a s i l ( g r / d l )
A n e m i a ( + / -)
P r e t e i n U r i a ( + / -)
19
20
21
22
23
24
25
26
5 )
Integrasi Program
Pelayanan G u l a D a r a h
T h a l a s e m i a ( + / -)
S i f i l i s ( + / -)
H B s A g ( + / -)
V C T *
27
28
29
30
31
L a i n -l a i n
P u s k e s m a s
56
57
7 )
PMTCT P S e e r i k r o s l o a d g i a ( + r a h / * ) 32
33
MALARIA
TB
P r o f i l a A k R s V i s * * *
P e r i k s a d a r a h *
M a l a r i a ( + / -)
O b a t * * *
b e r i n K e s e l a k m t i b s i d u a *
D P a e h r i a k k s * a
T B C ( + / -)
O b a t * * *
34
35
36
37
38
39
40
41
1 2 3 4 5 6 7 8 9
*:
** :
*** :
√ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak
Tulis √ pada salah satu kolom
Tulis nama obat yang diberikan
No.
Tanggal
P a s i e n
2
42
1) Cara Masuk : APS : Atas Permintaan sendiri
3) Kepala Terhadap PAP : Masuk : M
1
Dr
: Rujukan dokter
Belum Masuk
1
Bd
: Rujukan bidan
4) Presentasi :
Dn
: Rukun Dukun
KP
: Kepala
3
Pol
: Rujukan Polindes
BS
: Bokong/Sungsang
4
Pst
: Rujukan Pustu
LLO
: Letak Lintang/Obligue
5
Pks : Rujukan Puskesmas RB
: BM
43
44
45
Pertama Kali Oleh**
Komplikasi** P e r I n K d f P a e r k D a s h i a n
K a d e r
B i d a n
P e r a w a t
D o k t e r
D S O G
H D K
A b o r t u s
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Dirujuk Ke** R S I R R A B / R S S B 58
59
Keadaan L a i n -l a i n
T i b a ( H / M )
P u l a n g ( H / M )
61
62
63
60
Keterangan
64
2
6
5) Jumlah Janin :
: Rujukan Rumah BersalianT/G : Tunggal/Ganda
7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 2) Status Gizi
Risiko Terdeteksi M K a D e s l y u u a k a r u r a g n k a a t
8 9
T0, T1,T2,T3,T4,T5
LILA < 23,5 cm : KEK (K)
7) Gula darah puasa :
Obat TB :
LILA > 23,5 cm : Normal (N)
+ : > 140 mg/dl
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
ZDV
:
- : < 140 mg/dl
H
: INH
E : Etahmbutol
NVP
:
Obat ARV :
Hal. 2
Obat MALARIA :
TC
:
ART
: Artesunat
AMO : Amodiakuin
KIN : Kina
Lembar KIA - 3
KARTU BAYI
KN-1 : 6-24 Jam
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Pemeriksaan
No Tanggal
Puskesmas
: ________________________________________________
Bidan
: ________________________________________________
NO. BAYI
: ________________ - __________ - ____
NAMA
: ________________________________________________
3
NAMA IBU
: ________________________________________________
4
NAMA AYAH
: ________________________________________________
5
ALAMAT
: ___________________________________ RT/RW ______
6
DESA
: ________________________________________________
7
KECAMATAN
: ________________________________________________
8
KABUPATEN
: ________________________________________________
PROPINSI
: ________________________________________________
1
2
U m u r ( h a r i )
K N
N a k e s ( D / B / P )
6
7
8
Integrasi Program K S o P P n u s e r r u m o t i f F b i m o l a o r e k k m r i s s i u a s a s a l n o l
Pencegahan
A s i E k s k l u s i f
V i t . K 1
9
10 11 12 13
L H a i e B p C n . G -l a B i n
14
15
KN-2 : 3 -7 Hari
Diagnosis P n e u m o n i
H i p o t e r m i
I k t e r u s
T e t a n u s
I n f e k s i
D i a r e
H e m a t o l o g i
L a i n -l a i n
KN-3 : 8-14 Hari
Klasifikasi MTBM K T B T d d K B k k P R d D I d S & i i k t i e B / t a e r p u / M m r e s e r I i P B u k s k A a a S I
Keadaan Pulang
H i d u p
P D u s M i r k e a u j s t m i u k a s
Dirujuk ke R .B e r s a l i n
Kead aan
P u R L T a b l S a i n a I A R i n g ( / l H ( R S a H / S i n M M / B ) )
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 2
a. Tanggal Lahir
: ___ / ___ / ______
b. Jam Lahir
: ____ : ____ : ____
j. Komplikasi
:
1. Asfiksi
D/B/P
c. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
4. Tetanus
d. Berat Badan
:
gram
5. BBLR
e. Panjang
:
cm
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)
Pemeriksaan No Tanggal
1
1
: A / B / AB / O
k. Resusitasi
g. Buku KIA/KMS
: Memiliki / Tidak memilikil . IMD
i. Keadaan Lahir
: Hidup / Mati
:
Ya / Tidak
2
:
<1 Jam / >1 Jam
3
m. Pencegahan :
Vit. K1
4
Hep. B0
5
Salep mata
6 7
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk Dirujuk ke
:
1. Puskesmas
:
Hidup / Mati
8
Keadaan Pulang :
Hidup / Mati
10
Keadaan Tiba
9
2. Rumah Bersalin 3. RSIA / RSB
: Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri
KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
2. Hipotermi 3. Infeksi
f. Golongan darah
: Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB
4. Rumah Sakit
11
5. Lain-lain
12
2
Gizi B e r a t B a d a n
U m u r ( T h )
U m u r ( B l )
U m u r ( H e )
A s i E k s l u s i f
6
6
6
11 12 13 14 15
M P A S I
S D I D T K
i n g g i B a d a n
Status
15 a
D D P P B T T C H H G B B 1 2
Pencegahan D P P P P o o T o l l i H l o i o i o B 1 2 3 3
P o l i o 4
C a m p a k
V i t . A
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Integrasi Program S o K M r e e o C l l a n o D m d g a 4 i b p H u a I t V 27
28
29
Keterangan
30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)
No
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Umur
Pemeriksaan
T a h u n
B u l a n
H a r i
A S I
M P A S I
S D I D T K
B e r ( g a t r a B ma ) d a n
T i n g ( c g m i B ) a d a n
6
7
8
11
12
13
14
15
Tanggal Periksa
2
Gizi
Integrasi Program
Status (L,B,S,K)
V i t . A a n a k
15a
26
15b
Keterangan S e r o l o g i H I V
C D 4
K M e e l n a m d a b p u a t
27
28
29
30
KOHORT ANTE NATAL CARE
Lembar KIA - 4
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
Pemeriksaan
Integrasi Program
Register
Tanggal
No. Ibu
1
2
Nama Ibu
3
J a m k e s m a s *
U s i a K e h a m i l a n
T r i m e s t e r k e
Anamnesis
4
5
6
B B ( k g )
7
Ibu T i n g g i B a d a n ( c m ) 8
Bayi T D ( m m H g )
T F U ( c m )
L I L A ( c m )
S t a t u s G i z i ( M / N )
9
10
11
12
e f l e k s P a t e l l a ( + / -)
13
D J J ( x / m e n i t )
K e p a ( M l a / B t h M d ) P A P
T B J ( g r )
14
15
16
1) Presentasi :
2) Status Imunisasi :
*:
KP
T0, T1, T2, T3, T4, T5
√
: Jika ya/dilakukan
X
: Jika tidak
: Kepala
BS
: Bokong/Sungsang
LLO
: Letak Lintang/Obligue
J u m l a h J a n i n ( T / G )
17
** :
P r e s e n t a s i 1
K o n s e l i n g *
2 )
)
18
S t a t u s I m u n i s a i s i T T
19
20
Pelayanan
I n j e k s i T T *
C a t a t d i b u k u K I A *
21
22
Laboratorium
F e ( t a b / b o t o l )
P r e H t e b i n ( U g r r / n d i l ) ( + / -)
G u l a D a r a h ( + / -)
T h a l a s e m i a ( + / -)
S i f i l i s ( + / -)
H B s A g ( + / -)
23
24
26
27
28
29
25
PMTCT A R S V e r P o r V l o C o f g i T i f a * ( l + k s / i -) s * * 30
31
32
*** :
Tulis √ pada salah satu kolo Tulis nama obat yang diberikan
TB M a l a r i a ( + / -)
O b a t * *
B e r i K n s e e l a k m t i s b i d u a *
33
34
35
TAHUN
:
Risiko Terdeteksi Oleh***
Komplikasi***
Kegiatan Rujukan
T B ( + / -)
O b a t * *
N a k e s
N o n N a k e s
P A e r d H b a D o r r K t u a s h a n
L I n K a i f e P -n k D l a s i i n
36
37
38
39
40
43
41
42
Obat TB :
44
45
Fasilitas Keshatan*** K e a d a a P n R u L S a T s k R I i A R n i b e / B S s R l a a m ( S i n H B a / s M ) 46
47
48
49
50
Hal. ___
R
: Rifampisin
Z : Pyrazinamid
H
: INH
E : Etahmbutol
51
K e a d a a n P u l a n g ( H / M ) 52
KOHORT P E R S A L I N A N I B U PUSKESMAS
Lembar KIA - 5
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
TAHUN :
Waktu Persalinan Kala I Aktif NO
1
NO.IBU
2
BK : Belakang Kepala PK : Puncak Kepala DH : Dahi
Kala II
Bayi Lahir
Nama Ibu
3
1) PRESENTASI MK : Muka BG : Bokong
T a n g g a l
J a m
5
6
T a n g g a l
J a m
8
9
T a n g g l
J a m
10
11
T a n g g a l
J a m
12
13
Manajemen Aktif Kala III**
Persalinan
Plasenta Lahir K e h U a s m i a i l a n
U s i a H P H T
14
P r e s e n t a s i 1 )
B e L r a a h t i r B a y i
15
P e r s C a a r l i n a a n
T e m p a t 2
Alamat
16
17
)
3 )
2) TEMPAT PERSALINAN : KK : Kaki LLO : Letak Lintang/Obligue
1. Rumah 2. Poskesdes 3. Pustu
4. Puskesmas 5. RB 6. RSIA
7. RS 8. RS ODHA 9. Lain-lain
P e n o l o n g
O k I s n j i e t o k s s i n i
P T e a r l i e P g u a s n a g t a n
18
F u n d M u a s s a U s e t e r i
Pelayanan
3) PENOLONG :
1. Keluarga 2. Dukun 3. Bidan
4. Dr. Umum 7. Tidak ada 5. Dr. Spesialis 6. Lain-lain
IMD* < 1 j a m
> 1 j a m
I b u ( H / M )
Kegiatan Rujukan
Integrasi Program***
Keadaan M C P e a a n t r g K a t g t o A d g u I i * r * a n B a f u k * k * a u n
Komplikasi* Fasilitas Kesehatan
B a y i ( H / M )
A R V P r o f .
O M b a a l t a A r i n a t i
O b a t A n t i T B
D i s t o s i a
H D K
19
20
21
22
23
24
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
** : kolom
P P P
I n f e k s i
L a i n -l a i n
P u s k e s m a s
R . B e r s a l i n
R S I A / R S B
R S
L a i n -l a i n
25
26
27
28
29
30
31
32
Keadaan P u T i l b a n a g ( H ( H / M / M ) ) 33
*** : Ditulis nama obat Obat TB : R : RifampisinZ : Pyrazinamid H : INH E : Ethambutol
PEMERIKSAAN IBU NIFAS PUSKESMAS
Lembar KIA -
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN :
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN :
BULAN
:
Registrasi
No.
1
Tanggal Periksa
2
NO.IBU
Nama Ibu
3
Alamat Dusun/Desa
4
1) KF :
2) : Metode KB
KF-1 : 6 jam - 3 hari KF-2 : 8 hari - 14 hari KF-3 : 35 hari - 42 hari
1. Pil 2. Suntik 3. Implant 4. IUD
5
Kondom MOW MOP Cara Lain
Tanda Vital
Tgl. Persalinan
Hr ke
KF1)
T D ( m m H g )
6
7
8
9
*: Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis X bila tidak
Pelayanan
Integrasi Program
S u h u ©
C a t a K t I A d i * B u k u
F e ( t a b / b o t o l )
V i t . A I b u *
C P De 4 m ( k e o r i k p s i / ma a l ) n
MO a b l a a t r i A a n * * t i
O b a t A n t i T B * *
F o t o T h o r a x *
10
11
12
13
12
13
14
15
TAHUN
Pelayanan KB
Komplikasi**
P e r e n c a n a a n 2 )
P e l a W k a s a k n t a u a n
P P P
I n f e k s i
H D K
16
17
19
20
21
** : *** : Tulis √ pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan
: Dirujuk Ke**
Keadaan
L a i n -l a i n
P u s k e s m a s
R . B e r s a l i n
R S I A / R S B
R S
L a i n -l a i n
T i b a ( H / M )
P u l a n g ( H / M )
22
23
24
25
26
27
28
29
Obat TB :
R H Z
: Rifampisin
E
: Ethambutol
: INH : Pyrazynamid
Ket
30
REGISTER KOHORT BAYI
Lembar KIA - 7
REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW
:
Desa /Kelurahan
:
Kecamatan
:
Masa neonatal
Kunjungan Bayi Imunisasi
No Urut 1
No. Index 2
Nama Bayi 3
Tgl. Lahir
L/P
4
5
Nama Ortu
Alamat RT/RW
6
Punya Buku KIA
Berat Lahir (Gram)
8
9
7
Kunjungan neonatal Saat lahir (Ketiga) s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8 jam s/d 7 s/d 28 10 11 12 13
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 10 :
Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata) Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian
11-13 :
Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian
14-37 :
Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan
38-44 :
Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan
45 :
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
46 :
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Vit. A 6 Bulan HB Jan Feb Mar 14 15 16
Apr Mei 17 18
Jun 19
Jul 20
Ags Sep Okt 21 22 23
Nov Des Jan Feb Mar 24 25 26 27 28
Apr Mei 29 30
Jun 31
Jul 32
Ags Sep Okt 33 34 35
Nov Des 36 37
38
0- BCG... ....... DPT/HB DPT/HB DPT/HB Campak 7 hari .................. (1).. .. ................ (2) .... ................. (3)..... ................ Polio 1 ...................Polio ....................Polio .........................Po 2 3 lio 4
39
40
41
42
43
44
Kematian Post neonatal
Ket.
45
46
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW
No Urut
:
No. Index
1
2
Nama
L/P
TGL LAHIR
3
Desa /Kelurahan
4
NAMA ORTU
5
ALAMAT RT/RW
6
PUNYA BUKU KIA
7
8
Jan (Tahun I) 9
Feb
Mar 10
Apr 11
Mei 12
Jun 13
Jul 14
Keterangan Definisi Operasional (di cover) 7: Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA 9-56 :
Diisi tanggal diperiksa Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan, Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi Δ jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk 57 :
Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
58:
Diisi keterangan baru atau pindah domisili
Agus 15
Sep 16
Okt 17
Nov 18
Des 19
20
Jan (Tahun II) 21
Feb 22
Mar 23
Apr 24
Mei 25
J un 26
Jul 27
Agus 28
Sep 29
Okt 30
Nov 31
Jan Des (Tahun III) 32 33
Lembar KIA - 8
REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :
MENINGGAL PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH
Feb 34
Mar 35
Apr 36
Mei 37
Jun 38
Jul 39
Agus 40
Sep 41
Okt 42
Nov 43
Jan (Tahun Des IV) 44 45
Tgl dan penyebab kematian Feb 46
Mar 47
Apr 48
Mei 49
Jun 50
Jul 51
Agus 52
Sep 53
Okt 54
Nov
Des 55
Jan (Tahun V)
Feb
Mar
Apr
Mei
Juni
Juli
Agus
Sept
Okt
Nov
Des 56
57
Ket.
58
LAPORAN KEMATIAN IBU
Lembar KIA-9
PUSKESMAS
:
PROPINSI
:
DESA
:
ALAMAT
:
KABUPATEN
:
BIDAN
:
TELP/FAX
:
KECAMATAN
:
BULAN
:
TAHUN :
Pemeriksaan Kematian +
No
1
No. Ibu
2
Nama Lengkap
3
Tanggal
Jam
U m u r ( T h n / b l )
7
8
9
Nama Suami
6
Hamil <20 mg (Abortus) > S 6 B p u m o a n i t n t a a g n n g u 10
11
12
Hamil > 20 Minggu P e r I n d H f a D e r k a K s h i a n 13
14
15
Persalinan
Persalinan dimulai (Kala I Aktif)
Saat Nifas
Tempat Kematian
L a i n -l a i n
H D K
P e r d a r a h a n
I n f e k s i
D i s t o s i a
L a i n -l a i n
H D K
P e r d a r a h a n
I n f e k s i
L a i n -l i a n
T a n g g a l
S P e e r v m J a i k b m s u k ( c a ma ) n
R u m a h
J a l a n
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
30
28
K E T E R A P N u R P G o P s S R R k l u R i S S O A n s e B s I U d N d t A m u h e a s a s 31
32
33
34
35
36
37
38
LAPORAN KEMATIAN BAYI Pemeriksaan Tempat Kematian Kelahiran
No
No.Bayi
Nama Bayi
Nama Ibu/Ayah Tanggal
1
2
3
4
6
Jam Tanggal
7
8
Kematian > < 1 1 M M i i n n g g g g u u 9
10
Penyebab Kematian
> 1 B u l a n
> 1 T a h u n
R u m a h
J a l a n
P o l i n d e s
P u s t u
P u s k e s m a s
R B
R S I A
R S U
R S O d h a
B B L R
A s f i k s i a
T e t a n u s
p G e a m A b n S e g I r g u i a a n n
H e M ma a s a t o l a l o h g i
I n f e k s i
H i p o t e r m i a
P n K e D C S e u i e a a u l m a r l r i n a o r e n a n a n n i a
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
K S e y l a a i r a n f a n 32
K E T E R A L a N G i n A -l N a i n 33
34
REKAPITULASI KOHORT BAYI BULAN ....…..… TAHUN ……........ DUSUN/RW
: ………………………………….
DESA/KELURAHAN
: ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN
: ...........................................
NO
DATA
Rumah Pasien
1
2
3
Lembar KIA
TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4
5
6
7
8
BPS/ DPS
RB
RS Pemerintah/ Swasta
TOTAL
9
10
11
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram Jumlah bayi mempunyai buku KIA Jumlah bayi mendapat vitamin K1 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam) Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II ) Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV) Kematian Neonatal 0-28 hari a. Trauma Lahir b. Asfiksia c. BBLR<2500 gram d. Prematur < 37 minggu (259 hari) d. Infeksi e.Tetanus Neonatorum f. Ikterus/ kelainan darah g. Kelainan Bawaan h. ……….. 13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan a. Diare b. Pneumonia c. Meningitis/Encephalitis d. Sepsis e. Kelainan Jantung f. Kelainan pencernaan g. Ikterus h. Kelainan Bawaan i. Demam Berdarah Dengue j. ............................... 14 Jumlah Kematian Bayi diaudit
…..………………, Tanggal …………………………… Mengetahui, KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
REKAPITULASI KOHORT BALITA BULAN ....…..… TAHUN ……........ DUSUN/RW DESA/KELURAHAN
: …………………………………. : ………………………………….
JUMLAH SELURUH SASARAN BALITA DALAM SATU TAHUN
: ...........................................
NO
DATA
Rumah Pasien
1
2
3
Lembar KIA - 14
TEMPAT PELAYANAN Posyandu Polindes Pustu Pkm Pkm PONED 4
5
6
7
8
BPS/ DPS
RB
RS Pemerintah/ Swasta
TOTAL
9
10
11
12
1 Jumlah Kunjungan Balita 2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min 8x/ 4 th Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min 5 2x/ th 6 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 7 Jumlah Kematian Balita a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia) b. Diare c. Malaria d. Campak e. DBD f. Meningitis/Ensephalitis g. Kelainan Bawaan h. Sepsis i. Lain-lain 8 Jumlah Kematian Balita diaudit
…..………………, Tanggal …………………………… Mengetahui, KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA ……………………….
NIP.
