NERVIOS PERIFÉRICOS
CAPÍTULO 8
Andresa Braga Baiak Renato S. Sernik •
INTRODUCCIÓN La evaluación de los nervios periféricos por la ultrasonografía tuvo su inicio a mediados de la década de 1980 con Solbiati et al., 1985 y Forange (1988), estudiando los nervios laríngeo recurrente y mediano, respectivamente. Con los transductores disponibles en la época, de hasta 7,5 MHz, no era posible la identificación de la estructura interna del nervio, solamente alcanzada en la década siguiente, con equipos de mejor resolución.
ANATOMÍA Varias radículas emergen de los segmentos ventral y dorsal de la médula, para formar las raíces nerviosas anterior (motora) y posterior (sensitiva), cuyos cuerpos celulares darán origen al ganglio de la raíz raí z posterior. Después del ganglio, las dos raíces se unen para formar el nervio espinal que recorre el foramen intervertebral, dividiéndose en las ramas primarias anterior y posterior. La rama primaria posterior es responsable por la inervación motora de la musculatura paravertebral y cutánea de la región posterior del tronco. La rama primaria anterior formará los plexos cervical, braquial y lumbosacro, además de inervar la piel de la porción antero-lateral del tronco y de las extremidades. A partir de esos plexos nerviosos, es que se formarán los nervios periféricos.
Histológicamente, el nervio periférico se presenta en un Histológicamente, corte transversal de la siguiente manera: fibras nerviosas,
endoneuro, fascículos nerviosos, perineuro y epineuro. Las fibras nerviosas están constituidas por axón, células de Schwann y la vaina de mielina que las envuelve. Externamente, están rodeadas por un tejido t ejido conectivo que contiene pequeños vasos, denominado endoneuro. Las fibras nerviosas tienden a agruparse, dando origen a los fascículos nerviosos. El número y las dimensiones de cada fascículo dependen de los entrelazamien entrelazamientos, tos, fusiones y divisiones presentes en todo su trayecto, así como del tamaño y la ubicación del nervio (de la distancia con relación a su origen) (Fig. 8-1). Cada fascículo y el nervio propiamente dicho están envueltos por un tejido conectivo de sustentación, el perineuro, que se dispone alrededor de los fascículos, y el epineuro, que presenta dos componentes: uno superficial y otro interfascicular. interfascicular. Como regla general, cuanto mayor es el número de fascículos contenidos en el nervio, mayor la contribución de epineuro, para su área seccional, pudiendo llegar a entre 30% y 75% (Chiou et al., 2003). En relación con su nutrición, los nervios son estructuras altamente vascularizadas, iniciándose con el vasa nervorum, que penetra el epineuro en varios niveles. Esos vasos se comunican por una compleja red longitudinal de anastómosis de arteriolas y vénulas, que interunen los compartimientos epineural y endoneural. Los vasos linfáticos se observan solamente en el epineuro y no en el perineuro, ausentes en los fascículos nerviosos (Chiou et al., 2003).
FIBRA
ENDONEURO FASCÍCULOS EPINEURO
PERINEURO
periférico . Observar los variados tamaños de los fascículos neurales FIGURA 8-1. Ilustración del nervio periférico. que forman parte del nervio.
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ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO El uso de equipos de ultrasonografía con transductores lineales de alta resolución, con frecuencia superior a 7,5 MHz, es un requisito básico para la evaluación adecuada de los nervios periféricos (Martinoli et al., 2002; Beekman, 2004). La frecuencia apropiada del transductor variará, dependiendo del biotipo del paciente y de la profundidad de la estructura a ser examinada. Una mayor definición de las estructuras analizadas, con la consecuente mejoría de la calidad del examen, han sido alcanzadas con los avances tecnológicos recientes del software. Como la imagen latente compuesta en tiempo real obtenida a través del cruce de los haces del ultrasonido, la utilización de las armónicas y la adquisición de imágenes panorámicas, con campo de visión ampliado, permiten la visualización de un segmento mayor del nervio. El uso de esa aplicación, ayuda al entendimiento de los hallazgos ultrasonográficos a los médicos de otras especialidades (Lin et al., 1999), sin que haya pérdida de la resolución de la imagen. En los casos de indicación quirúrgica, colabora también en la planificación quirúrgica. En la ultrasonografía el nervio periférico presenta una apariencia típica, mostrando buena correlación con los hallazgos histológicos (Silvestri et al., 1995). Las fibras nerviosas y el endoneuro forman una estructura bastante delgada, incapaz de reflejar los haces del ultrasonido, volviendo imposible la separación de ambos por el método. A partir de los fascículos neurales, se puede hacer la distinción entre los variados elementos que forman parte del nervio periférico, pues el tejido de sustentación es suficientemente grueso para reflejar los haces del ultrasonido (Chiou et al., 2003). De esa forma, en el plano longitudinal, el nervio periférico es identificado como múltiples bandas paralelas hipoecoicas y discontinuas (fascículos neurales), separadas por imágenes lineales hiperecoicas (perineuro). Cuando es examinado en el plano transversal, el nervio se presenta redondeado u ovalado, con múltiple s imágenes hipoecoicas redondeadas (fascículos neurales) en su interior, localizadas en un fondo hiperecoico (“epineuro más perineuro”). Apariencia descrita como “panal de miel” o fas-
cicular (Silvestri et al., 1995; Chiou et al., 2003; Beekman, 2004; Fornage, 1988; Martinoli et al., 2002) (Fig. 8-2).
Algunos factores pueden modificar ese aspecto característico del nervio en la ultrasonografía: 1. Localización: cuanto más profundo está el nervio, menos evidente es su aspecto fascicular (Fig. 8-3). Debe destacarse, también, que los nervios periféricos, por el hecho de ser estructuras compresibles, modifican su forma dependiendo del espacio anatómico en el cual ellos están contenidos y del volumen de las estructuras a su alrededor. Cuando atraviesan espacios más restringidos, como los túneles osteofibrosos y los forámenes neurales, el nervio puede asumir una apariencia más hipoecoica debido a su mayor aproximación a los fascículos nerviosos (Bianchi, 2007). La manera como se realiza el examen también debe ser cuidadosa, ejerciendo el mínimo de presión sobre la piel, a fin de evitar deformidades derivadas de artefactos de los nervios. 2. Trayecto: cuando el nervio rodea estructuras óseas, aparece el artefacto de anisotropía en su interior, acentuando su hipoecogenicidad, lo que acarrea la pérdida del patrón fascicular (Fig. 8-4). 3. Tipo de tejido rodeando el nervio : el músculo alrededor del nervio vuelve más evidente la apariencia de “panal de miel” por el contraste entre el perineuro/ epineuro y los fascículos musculares. Cuando está rodeado por tejido adiposo o por tendones, el nervio puede presentarse más hipoecoico, con poca definición de su límite externo, ya que epineuro, grasa y tendón tienen la misma ecogenicidad (Fig. 8-5). 4. Técnicos: también aparecen artefactos de anisotropía en los casos en que el haz del ultrasonido no incide perpendicularmente al nervio (Beekman et al., 2004). Cuando son examinados en cortes longitudinales, debe tenerse cuidado de no confundir los fascículos nerviosos con los ecos provenientes de los músculos y tendones que recorren el mismo plano de corte. La evaluación sistemática en cortes trans-
T
A
B
FIGURA 8-2. Anatomía ultrasonográfica del nervio periférico. (A) Aspecto de “panales de miel”. (B) Observar el patrón fascicular del nervio y la diferencia de ecogenicidad en relación al tendón (T). Flecha continua =fascículo neural; flecha discontinua =perineuro.
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO 501 versales del nervio es la más adecuada para seguir todo su recorrido, reduciendo todos los posibles de artefactos.
FIGURA 8-3. Nervio ciático (flechas ) en la cara posterior del muslo. Debido a su profunda ubicación, el nervio se presenta hiperecoico, con pérdida del patrón fascicular.
El Doppler a color, durante mucho tiempo, fue de poca ayuda en la evaluación de los nervios periféricos. Su utilidad consistía, básicamente, en la diferenciación entre los fascículos nerviosos y los pequeños vasos (Martinoli et al., 2004). A pesar que actualmente no está establecido exactamente su papel, el Doppler pulsado y de amplitud, es usado por algunos autores con la intención de separar lesiones malignas de benignas y en la caracterización de los estados hipervasculares intra y perineurales, como en el postoperatorio, en las perineuritis y en los síndromes compresivos. Veremos, a continuación, una descripción de la anatomía del plexo braquial y de los principales nervios periféricos estudiados por la ultrasonografía, también como de las enfermedades más importantes. Algunas de esas condiciones ya fueron abordadas en profundidad en otros capítulos, razón por la cual nos detendremos más detalladamente en aquellas que aún no han sido estudiadas.
N ULNAR I
N ULNAR I
A
B
FIGURA 8-4. (A y B) Nervio ulnar en el interior del túnel cubital ( flechas), con ecotextura homogénea e hipoecoica.
pru au t au prul
nu PIS
tesc
RADIO MBQ ULNA
A
HUESOS DEL CARPO
B
FIGURA 8-5. Ultrasonografía del nervio mediano (plano axial) en dos localizaciones diferentes (flechas ). (A) Antebrazo – rodeado por el músculo pronador redondo (pru y prul), presentando aspecto característico de “panales de miel”. ( B) Túnel del carpo, al lado de los tendones flexores (t), mostrándose discretamente hipoecoico. tesc =tubérculo del escafoides; PIS =pisiforme; MBQ =músculo braquial; au =arteria ulnar; nu =nervio ulnar.
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Vale recordar que, independientemente de cuál nervio o condición patológica está en estudio, el principal hallazgo ultrasonográfico es el engrosamiento neural, medido a través del área de sección transversal. Por eso es necesario tener un valor de referencia de normalidad para cada nervio. Sin embargo, son pocos los trabajos en la literatura que tratan ese asunto (Cartwright et al., 2008; Beekman et al., 2005; Cartwright et al., 2007; Peeters et al., 2004), con metodologías diferentes, haciendo que los valores sean, muchas veces, opuestos. Lo ideal, realmente, es que cada servicio tenga su valor de referencia propio (Cartwright et al., 2008).
PLEXO BRAQUIAL Anatomía El plexo braquial es la estructura del sistema nervioso periférico que aporta inervación motora y sensitiva al miembro superior. Clásicamente, el plexo braquial está formado por la división anterior de las raíces nerviosas de C5 a T1, con una contribución variable de C4. Algunas variaciones anatómicas, como la pre-fijación del plexo, donde las fibras se originan de C4 a C8, o su post-fijación, con origen en C6 a T2, pueden ser encontradas; sin embargo, esas variaciones no parecen tener significado clínico. Raíces, troncos, divisiones, cordones y ramificaciones forman parte del plexo. Después de emerger por los forámenes intervertebrales, las raíces se unen para formar los troncos superior (C5 y C6), medio (C7) e inferior (C8 y T1). Esos troncos se separan dando origen a las divisiones anterior y posterior, que, enseguida, se combinarán para formar los cordones del plexo braquial. Los cordones son en número de tres: posterior, lateral y medial, de acuerdo con la relación mantenida con la arteria subclavia. Las divisiones posteriores de los troncos superior, medio e inferior formarán el cordón posterior. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio forma-
C3
rán el cordón lateral y la división anterior del tronco inferior dará origen al cordón medial (Fig. 8-6). Después de las ramificaciones, los cordones terminan en los nervios periféricos: mediano, ulnar, musculocutáneo, axilar y radial.
Técnica de examen El examen puede ser realizado con el paciente sentado o acostado, con la cabeza rotada hacia el lado opuesto al que va a ser estudiado. El transductor es colocado en los planos axial y coronal oblicuo para la obtención de imágenes transversales y longitudinales del plexo. Para la identificación de los componentes del plexo braquial, dos estructuras son de importancia fundamental: la clavícula y la arteria subclavia (Fig. 8-7). Los troncos y las raíces nerviosas que lo forman son reconocidos en la región supraclavicular. Las divisiones y los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, en las regiones retroclavicular e infraclavicular, respectivamente. Inicialmente, deben ser evaluadas las raíces nerviosas, a partir de los forámenes intervertebrales. Las raíces cervicales de C4 a C7 son siempre identificadas, mientras las de C8 y T1 pueden ser inaccesibles, especialmente en pacientes con cuello corto (Graif et al., 2004; Beekman et al., 2004). En la ultrasonografía, las raíces nerviosas del plexo braquial se presentan generalmente, más hipoecoicas en comparación con los nervios periféricos. Puede reconocerse un patrón fascicular sutil en el interior de la raíz. Los troncos, localizados entre los músculos escaleno medio y anterior, son mejor visualizados en un plano axial oblicuo, identificados como un conjunto de nódulos hipoecoicos. En la región retroclavicular, las divisiones están situadas en una posición cefálica y posterior a la arteria subclavia, semejándose a un gran nervio periférico en el plano transversal (Graif et al., 2004). Los cordones se disponen alrededor de la arteria subclavia, siendo fácilmente distinguidos del vaso con el uso del Doppler a color (Figs. 8-8 y 8-9).
Raíces y troncos (superior, medio e inferior) Divisiones anteriores
C4
Divisiones posteriores C5
Cordones
C6 MEM
C7 MEA
T1 Asc
Lateral
Esterno Medial
Posterior
FIGURA 8-6. Ilustración del plexo braquial. Asc =arteria subclavia; MEA =músculo escaleno anterior; MEM =músculo escaleno medio.
