BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Latar Belakang Belakang
Nyeri tenggorok dan demam yang disertai dengan terbatasnya gerakan membuka mulut dan leher, harus dicurigai kemungkinan disebabkan oleh abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk didalam ruang potensial diantara fasia leher dalam sebagai akibat penjalaran infeksi dari berbagai sumber, seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Gejala dan tanda klinik klinik biasan biasanya ya berupa berupa nyeri nyeri dan pemben pembengka gkakan kan di ruang ruang leher leher dalam dalam yang yang terlibat.1 Anatom Anatomii dari dari abses abses leher leher dalam dalam sangat sangat komple komplek, k, sehing sehingga ga sulit sulit untuk untuk menent menentuka ukan n lokasi lokasi infeksi infeksi.. Untuk Untuk membua membuatt diagno diagnosis sis dari dari abses abses leher leher dalam dalam cukup cukup sulit karena abses ini ditutupi ditutupi oleh beberapa jaringan lunak yang ada pada leher dan juga sulit untuk mempalpasi serta menginspeksi dari luar. 2 Dari Dari penelit penelitian ian didapa didapatka tkan n baha baha angka angka kejadi kejadian an abses abses subman submandib dibula ula berada di baah abses peritonsil dan retrofaring. Namun deasa ini, angka kejadiannya menduduki urutan tertinggi dari seluruh abses leher dalam. !" # $%& dari dari kasus kasus diseba disebabka bkan n oleh oleh infeksi infeksi dari dari gigi, gigi, selebih selebihnya nya karena karena sialade sialadenit nitis, is, limfad limfadenit enitis, is, laserasi laserasi dindin dinding g mulut mulut atau fraktur fraktur mandib mandibula ula.. 'elain 'elain itu, itu, angka angka kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada daerah dengan fasilitas kesehatan yang kurang lengkap. (omplikasi juga lebih sering pada daerah yang tidak mudah mendapatkan pengobatan modern. Di )'U* Dr. +. Djamil *adang dari anuari 2""1- uni 2"" terdapat 11 kasus abses submandibula. /
1
1.2. Batasan Masalah
)eferat ini membahas mengenai definisi, etiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis banding dan tatalaksana dari abses submandibula.
1.3. Metode Penulisan
+etode yang dipakai dalam penulisan referat ini berupa tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur dan makalah ilmiah.
1.4. u!uan Penulisan
)eferat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang diagnosis dan penatalaksanaan abses submandibula.
2
BAB II IN"AUAN PU#A$A
2.1. De%inisi
Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher dalam sebagai kelanjutan infeksi dari daerah kepala leher. *ada abses submandibular, ruang potensial ini terdiri dari ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh otot milohioid. 2 2.2. Anato&i
)uang submandibula memiliki batas inferior yaitu lapisan superficial fascia leher dalam memanjang dari hyoid ke mandibula, batas lateral dibentuk oleh mandibula itu sendiri dan batas superior yaitu mukosa dari dasar mulut. 2
Gambar 2.1. )uang 'ubmandibula dan 'ublingual.
/
)uang submandibula terbagi atas ruang sublingual dan submaksila yang dipisahkan oleh +uskulus mylohyoid. )uang submaksila terdiri dari kelenjar sublingual, Ner0us ipoglosus, dan Duktus harton yang berhubungan dengan ruang submaksila melalui batas posterior dari +uskulus +iohyoid, disekitar inilah pus dapat dengan mudah terkumpul. )uang submaksila dibagi oleh anterior belly +uskulus digastrikus menjadi kompartemen sentral submental dan ruang submaksila lateral.2
2.3. Etiologi
3nfeksi leher dalam potensial terjadi pada ruang faring.'umber infeksi dapat berasal dari gigi-geligi 4odontogenic infection5 faring, atau akibat trauma pada saluran nafas dan organ cerna atas 4upper aerodigeti0e trauma5, dimana terjadi perforasi pada membrana mukosa pelindung mulut atau ruang faring. 'elain itu, infeksi kelenjar liur, infeksi saluran napas atas,benda asing dan inter0ensi alat-alat medis 4iatrogenic5 dapat menjadi factor penyebab abses leher dalam. Namun masih terdapat sekitar 2"& dari kasus yang terjadi, penyebabnya belum dapat diketahui. (emudian penyalahgunaan pemakaian obat-obatan intra0ena dapat juga menyebabkan terjadinya kasus penyakit ini. 6,% *ada abses submandibula, infeksi terjadi akibat perjalan dari infeksi gigi dan jaringan sekitarnya yaitu pada *1,*2,+2,+2 namun jarang terjadi pada +/. 7eberapa jenis bakteri yang menjadi penyebab abses submandibula ini dibagi menjadi golongan bakteri Aerob dan Anaerob.1,6,% Untuk golongan aerob terdiri dari 8 %
Alfa Streptokokus hemolitikus Stafilokokus
6
Bakteroides
'edangkan yang termasuk kedalam golongan bakteri anaerob yaitu8 /
Peptostreptokokus
Peptokoki
Fusobakterium nukleatum
2.4. Pato%isiologi
)uang submandibula terdiri dari ruang sublingual dan ruang submaksila. )uang sublingual dipisahkan dari ruang submaksila oleh otot milohiod. )uang submaksila selanjutnya dibagi lagi atas ruang submental dan ruang submaksila 4lateral5
oleh otot digastrikus
anterior.
Abses
dapat
terbentuk
diruang
submandibula atau salah satu komponennya sebagai kelanjutan infeksi dari dareah kepala dan leher.1 Abses leher dalam dapat terjadi karena berbagai macam penyebab melalui beberapa proses, diantaranya8 2 1. *enyebaran abses leher dalam dapat timbul dari rongga mulut ,ajah atau infeksi leher superficial ke ruang leher dalam melalui system limfatik. 2. 9imfadenopati dapat menyebabkan terjadi supurasi dan akhirnya menjadi abses fokal. /. 3nfeksi yang menyebar ke ruang leher dalam melalui celah antar ruang leher dalam 6. 3nfeksi langsung yang terjadi karena trauma tembus. (arena kontinuitas dasar mulut dan regio submandibularis yaitu daerah sekeliling batas posterior muskulus mielohioideus dan dalamnya akar-akar gigi
%
molar dibaah mielohioideus, maka infeksi supurati0a pada mulut dan gigi geligi dapat timbul di trigonum submandibularis.
/
2.'. Diagnosis
Diagnosis abses submandibula ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan penunjang seperti foto polos jaringan lunak leher atau tomografi komputer.6 :anda dan gejala dari suatu abses leher dalam timbul oleh karena 8
6
1. efek massa atau inflamasi jaringan atau ca0itas abses pada sekitar struktur abses. 2. keterlibatan daerah sekitar abses dalam proses infeksi. A. Ana&nesis
7eberapa gejala berikut dapat ditemukan pada pasien dengan abses submandibula adalah 8 1 1. asimetris leher karena adanya massa atau limfadenopati pada sekitar !"&. 2. trismus karena proses inflamasi pada m.pterigoides /. torticolis dan penyempitan ruang gerak leher karena proses inflamasi pada leher. )iayat penyakit dahulu sangat bermanfaat untuk melokalisasi etiologi dan perjalanan abses pasien seharus ditanya 8 1 1. tentang riayat tonsillitis dan peritonsil abses. 2. riayat trauma retrofaring contoh intubasi /. dental caries dan abses. B. Pe&eriksaan $linik
Diagnosis untuk suatu abses leher dalam kadang-kadang sulit ditegakkan bila hanya
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Ditemukan
pembengkakan dibaah rahang baik unilateral maupun bilateral dan berfluktuasi. (arena itu diperlukan studi radiografi untuk membantu menegakkan diagnosis, menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya dan perluasan penyakit.
2
*emeriksaan tomography komputer dapat ditemukan daerah dengan densitas rendah, peningkatan gambaran kontras pada dinding abses dan edem
jaringan sekitar abses. *emeriksaan kultur dan sensiti0itas test dilakukan untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang sesuai.
2
(. Pe&eriksaan )enun!ang
*emeriksaan anjuran yang digunakan di antaranya8 1.
1,/
)oentgen leher posisi lateral :erdapat gambaran tissue selling, tampak sebagai bayangan
•
radioopak. 2.
;:-scan •
Dengan menggunakan kontras, merupakan gold standar untuk
menge0aluasi infeksi pada daerah leher dalam. •
Abses akan tampak sebagai bangunan atau lesi, air fluid le0el, dan
lokulasi. •
*emerksaan fisik yang ditunjang ;:-scan memiliki sensiti0itas
<%&. 2.*. $o&)likasi
3nfeksi leher dalam dengan penatalaksanaan inadekuat dapat menyebar ke ruang leher dalam lainnya, ditambah dengan keterlambatan dalam mendiagnosis dan penatalaksanaan beresiko tinggi untuk meliki berbagai komplikasi yang mengancam jia yaitu8 •
=bstruksi jalan nafas akibat tertekannya trakea
•
Aspirasi yang dapat terjadi pada intubasi endotracheal
•
(omplikasi 0askular seperti trombosis 0ena jugularis interna, erosi dan ruptur arteri carotid.
•
Defisit neurologis seperti disfungsi saraf kranial atau saraf otonom di leher yang menimbulkan disfoni akibat terkenanya ner0us 0agus atau 'indrom orners akibat pengaruh saraf simpatis.
!
•
>mboli septik pada paru-paru, otak.
•
'hock sepsis
•
Necroti?ing ;er0ical @asciitis yaitu nekrosis pada jaringan penyambung akibat penyebaran infeksi melalui fasia. al ini memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.
•
=steomyelitis
akibat
penyebaran
lansung
pada
tulang
belakang,
mandibula, atau tengkorak. •
'indrom Grisel akibat subluasi ser0ikal. 7eberapa faktor memiliki resiko yang lebih tinggi untuk timbulnya
komplikasi, yaitu jenis kelamin dimana anita lebih sering dari pria, pasien dengan pembengkakan pada leher, serta penderita diabetes yang memperburuk keadaan umum.
Gambar 2..1 Abses submandibula pada penderita Diabetes +elitus 2.+. Prognosis
*ada aalnya, kematian yang terjadi akibat kasus abses submandibula ini lebih dari %"& kasus. Namun seiring dengan penggunaaan antibiotic yang semakin luas, angka mortalitas tersebut turun hingga mencapai di baah %&. *enggunaan antibiotic intra0ena memberikan prognosis yang baik jika digunakan
$
pada masa-masa aal kasus penyakit. (emudian tindakan operasi dilakukan jika terjadi obstruksi jalan napas, abses yang terlokalisir dan kegagalan penggunanaan antibiotic untuk meningkatkan kemungkinan kesembuhan.
%
BAB III ILU#,A#I $A#U# IDENIA#
NamaB+)
8 :n.N B %!/
Umur
8 !1 tahun
enis (elamin
8 9aki-laki
Alamat
8 'ikuncur 'elatan, *ariaman
*ekerjaan
8 :ukang
Agama
8 3slam
'uku 7angsa
8 +alinsiang +inangkabau
ANAMNE#I# $eluhan uta&a8
(eluar nanah dari benjolan di leher kanan sejak 2 hari yang lalu. ,i-aat )enakit sekarang8 •
7enjolan pada leher kanan sejak 2 tahun yang lalu. Aalnya sebesar telur bebek, kemudian makin membesar hingga sebesar tinju orang deasa dan meluas hingga ke sebelah kiri. 7enjolan disertai nyeri dan panas. (ulit di tempat benjolan tampak memerah. 7enjolan kemudian pecah dan mengeluarkan nanah berarna kuning kehijauan dan tidak berbau.
•
*asien demam sejak hari yang lalu, menggigil, tidak disertai kejang, tidak terus menerus, dan tidak terlalu tinggi. 'ebelumnya pasien jarang demam.
•
*asien susah membuka mulut sejak hari yang lalu sehingga sulit makan, minum, dan berbicara. =leh karena itu, nafsu makan menurun.
•
*asien tidak mengeluhkan nyeri dan sulit menelan.
<
•
*asien tidak mengeluhkan sesak nafas dan sakit kepala.
•
'uara serak disangkal.
•
9idah terasa terangkat tidak ada.
•
)iayat keluar darah atau nanah dari mulut tidak ada.
•
)iayat sering bersin dan hidung berair tidak ada.
•
*asien menyangkal pernah sakit di telinga, hidung, dan tenggorokan sebelumnya.
•
*asien mengeluhkan sakit gigi yaitu pada gigi di rahang baah.
,i-aat )enakit dahulu8 •
Gigi berlobang sejak 21 tahun yang lalu.
•
:idak pernah menderita sakit atau bengkak di leher sebelumnya.
,i-aat )enakit keluarga8
:idak ada anggota keluarga yang menderita pembengkakan atau sakit di leher. ,i-aat )eker!aan/ sosial ekono&i/ dan lingkungan0
*asien bekerja sebagai tukang, golongan ekonomi menengah kebaah, dan pendidikan terakhir adalah 'D. PEME,I$#AAN I#I$ #AU# ENE,ALI# anda ital
(eadaan umum
8 sedang
(esadaran
8 komposmentis kooperatif
:ekanan darah
8 1/"B$" mmg
@rekuensi nadi
8 <$Bmenit
@rekuensi nafas
8 2Bmenit
'uhu tubuh
8 /$ o ;
Pe&eriksaan siste&ik
+ata
8 konjungti0a tidak anemis, sklera tidak ikterik
(G7
8 tidak ada pembesaran kelenjar getah bening leher.
antung
8 iktus jantung tidak terlihat, batas jantung normal, bunyi murni, reguler, bising tidak ada
1"
*aru
8 simetris, fremitus kiri dan kanan sama, sonor, suara nafas 0esikuler, tidak ada suara tambahan
Abdomen
8 tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, timpani, bising usus normal
>kstremitas
8 tidak ada paresis atau paralisis, reflek fisiologis 4CBC5, reflek patologis 4-B-5
#AU# L$ALI# H elinga Pe&eriksaan
Daun telinga
Dinding liang telinga
$elainan (ongenital :rauma )adang +etabolik Nyeri tarik Nyeri tekan tragus ;ukup lapangBsempit iperemi >dema +assa
'ekretBserumen UtuhBtidak arna )eflek cahaya +embran timpani 7ulging )etraksi Atrofi :anda radang @istel +astoid 'ikatrik Nyeri takan Nyeri ketok )inne 'chabach :es garputala eber (esimpulan tes garputala Audiometri
Dekstra ;ukup lapang
#inistra ;ukup lapang
:idak ada :idak ada Utuh Utuh *utih berkilat *utih berkilat am % am ! C C Normal Normal 9ateralisasi tidak ada Normal Normal :idak dilakukan
Hidung Pe&eriksaan idung luar
$elainan Deformitas
Dekstra -
11
#inistra -
(ongenital :rauma )adang +assa Nyeri tekan 'inus paranasal Nyeri ketok ,inosko)i anterior ibrise estibulum )adang ;a0um nasi 9uas 'ekret AdaBtidak ada Ukuran arna (onkha inferior *ermukaan >dema Ukuran arna (onkha media *ermukaan >dema ;ukup lurusBde0iasi *ermukaan arna 'eptum 'pina (rista Abses *erforasi +assa AdaBtidak ada
-
-
Normal ;ukup lapang >utrofi +erah muda 9icin >utrofi +erah muda 9icin ;ukup lurus
Normal ;ukup lapang >utrofi +erah muda 9icin >utrofi +erah muda 9icin ;ukup lurus
9icin +erah muda :idak ada
9icin +erah muda :idak ada
Naso%aring 5rinosko)i )osterior6
*emeriksaan (oana
+ukosa
(onkha inferior Adenoid +uara tuba eustachius massa
(elainan ;ukup lapangBlapangBsempit arna >dema aringan granulasi Ukuran arna *ermukaan >dema AdaBtidak ada :ertutup sekretBtidak >dema mukosa AdaBtidak ada 12
Dekstra
'inistra ;ukup lapang
+erah muda 4-5 >utrofi +erah muda )ata 4-5
+erah muda >utrofi +erah muda )ata 4-5
4-5
4-5
4-5 4-5
4-5 4-5
*ost nasal drip
AdaBtidak ada
4-5
ro%aring dan &ulut *emeriksaan (elainan *alatum 'imetrisBtidak moleEarkus faring arna >dema 7ercakBeksudat Dinding faring arna *ermukaan :onsil Ukuran arna *ermukaan +uara kripti Detritus >ksudat *erlengketan dengan pilar *eritonsil arna >dema Abses :umor AdaBtidak ada Gigi (ariesBradiks (esan 9idah arna 7entuk De0iasi +assa Laringosko)i indirek *emeriksaan (elainan >piglotis 7entuk arna >dema *inggir +assa Aritenoid arna >dema +assa Gerakan entricular band arna >dema +assa *lica 0ocalis arna Gerakan *inggir medial
1/
4-5
Dekstra 'imetris
'inistra 'imetris
+erah muda +erah muda 9icin :1 +erah muda )ata :idak melebar 4-5 4-5 4-5
+erah muda +erah muda 9icin :1 +erah muda )ata :idak melebar 4-5 4-5 4-5
+erah muda 4-5 4-5 4-5 4C5
+erah muda 4-5 4-5 4-5 4C5
+erah muda Normal 4-5 4-5
+erah muda Normal 4-5 4-5
Dekstra
'inistra
'ubglotisBtrakhea 'inus piriformis alakule
+assa +assa 'ekret +assa 'ekret +assa 'ekret
*emeriksaan leher 4regio sub mandibula-sub mental5 :ampak pembengkakan di leher kiri dan meluas ke kanan sebesar tinju orang deasa, hiperemis, teraba panas, konsistensi keras, fluktuasi tidak ada, tidak ikut dalam menelan, terfiksir, nyeri tekan. *us ada B tidak *emeriksaan kelenjar getah bening leher8 ada pembesaran B tidak Diagnosis kerja Diagnosis tambahan Diagnosis banding *enatalaksanaan
)encana *rognosis
8 abses submandibula 8 8 8 *emberian cairan maintenance 43@D )9 2" tetesBmenit5 Antibiotik 4ceftriaone 21gr bolus i0 E metronida?ol /%""mg drip i05 Antiinflamasi 4deametason /%mg bolus i05 Antipiretik 4paracetamol /%"" mg oral5 Debridement C e0akuasi pus )edresing 2=2 /& C betadin 8 8
LL7 UP 8 "anuari 2998 Anamnesis 8 *asien mengeluh masih demam terutama pada malam hari. • masih ada nanah keluar dari luka di leher, • nyeri di leher pasien sudah berkurang. • *emeriksaan fisik 8 menunjukkan tanda 0ital pasien stabilF ditemukan trismus 2cmF di regio • submental tampak kulit yang terkelupas dan hiperemis, terdapat pus, darah tidak ada, • nyeri tekan. Di regio submandibula kiri dan kanan bengkak, hiperemis, tidak ada • fluktuasi, nyeri tekan, teraba panas. Diagnosis 8 Abses submandibula dalam peraatan hari ke 2. :erapi 8 ;eftriaone 21 gram i.0 • +etronida?ole /%"" mg •
16
• • •
Deametason /1 ampul *arasetamol /%"" mg )edresing menggunakan 2=2 /& C betadin 2 sehari dan luka ditutup.
1* "anuari 2998 Anamnesis 8 Demam tidak ada • nanah keluar dari luka di leher berkurang • nyeri di leher pasien sudah berkurang. • +ulut hanya bisa dibuka 2 jari • *emeriksaan fisik 8 menunjukkan tanda 0ital pasien stabilF ditemukan trismus 2cmF di regio • submental tampak kulit yang terkelupas dan hiperemis, terdapat pus, darah tidak ada, • nyeri tekan. Di regio submandibula terdapat 8 aringan granulasi 4C5, *us 4C5 • berkurang,darah 4-5 Diagnosis 8 Abses submandibula dalam peraatan hari ke 2. :erapi 8 ;eftriaone 21 gram i.0 • +etronida?ole /%"" mg • tidur dalam posisi tredelenberg. • Dilakukan redresing menggunakan 2=2 /& C betadin 2 sehari dan • luka ditutup. 1+ "anuari 2998 Anamnesis 8 Demam tidak ada • nanah keluar dari luka di leher berkurang • nyeri di leher pasien sudah berkurang. • +ulut sudah lebih mudah dibuka • *emeriksaan fisik 8 menunjukkan tanda 0ital pasien stabil • tampak kulit yang terkelupas dan hiperemis, terdapat pus, darah tidak ada, • nyeri tekan. Di regio submandibula terdapat 8 aringan granulasi 4C5, *us 4C5 • berkurang,darah 4C5 Diagnosis 8 Abses submandibula dalam peraatan :erapi 8 ;eftriaone 21 gram i.0 • +etronida?ole /%"" mg • Gentamicin 2$"mg • :idur dalam posisi tredelenberg. •
1%
•
Dilakukan redresing menggunakan 2=2 /& C betadin 2 sehari dan luka ditutup.
39 "anuari 2998 Anamnesis 8 Demam tidak ada • nyeri di leher pasien sudah berkurang. • +ulut sudah lebih mudah dibuka • *emeriksaan fisik 8 menunjukkan tanda 0ital pasien stabil •
Diagnosis 8 Abses submandibula dalam peraatan :erapi 8 ;iprofloksasin 2 %gr i.0 • +etronida?ole /%"" mg • As.mefenamat /%"" mg • :idur dalam posisi tredelenberg. • Dilakukan redresing menggunakan 2=2 /& C betadin 2 sehari dan • luka ditutup. >kstraksi gigi 3nsisi0us sentral dan lateral kanan baah, •
1
DAA, PU#A$A
1. 'oepardi >A, 3skandar N, 7ashiruddin , )estuti )D. Abses leher dalam. Dalam8 @achruddin D, >ditor. 7uku Ajar 3lmu (esehatan :elinga idung :enggorok (epala dan 9eher. >disi keenam. akarta8 @(U3F 2""!. hal 22 2. +arcincuk +;. Deep Neck 3nfection. Diakses dari .emedicine.com. 9ast update 2! +ei 2""% /. )osen >, 7ailey 7. Deep Neck 'pace and 3nfection dibacakan dalam Grand )ounce *resentation, U:+7, Dept. of =tolaringology. >ditor uinn @7, )yan +. 2""2 6. )uckenstein
+..
;omprehensi0e
)e0ie
of
=tolaryngology,
*hyladelphia, 'aunders. 2""6. *p 1!$-1$". %. 'cott 7A, 'tiernberg ;+,Driscoll 7*.3nfections of the Deep 'paces of the Neck.Dalam 7ayley 7, ead and Neck 'urgery-=tolaryngology ol 1>disi (etiga.:eas,9ippincott illiams and ikins *ublisher82""1.al $. . Adams 9.*enyakit-penyakit nasofaring dan orofaring.Dalam 7oies 7uku ajar penyakit :: >d..akarta,*enerbit 7uku (edokteran >G;81<<6.al /62-/6$.
1!
1$
