BAB I PENDAHULUAN
Disfagia berasal dari kata Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya mengacu pada kesulitan dalam makan sebagai akibat dari gangguan dalam proses menelan. Disfagia dapat menjadi menjadi ancaman ancaman serius bagi kesehatan kesehatan seseorang karena risiko pneumonia aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan obstruksi jalan napas. Sejumlah etiologi telah dikaitkan dengan disfagia pada populasi dengan kondisi neurologis dan nonneurologic. Gangguan yang dapat menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi proses menelan menelan pada fase oral, faring, atau esofagus. Anamnesis Anamnesis secara menyeluruh menyeluruh dan pemeriksaan fisik dengan teliti sangat penting dalam diagnosis dan pengobatan disfagia. Pemeriksaan fisik harus mencakup pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan. Pemerik Pemeriksaan saan endosk endoskopi opi serat serat optik optik pada pada proses proses menelan menelan mungk mungkin in diperl diperluka ukan. n. Ganggu Gangguan an menelan menelan mulut mulut dan faring faring biasany biasanyaa
memerlu memerlukan kan
rehabilitasi, termasuk modifikasi diet dan pelatihan teknik dan manuver menelan. Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan menelan. Pada pasien dengan gangguan berat, makanan sulit melewati rongga mulut dan faring secara keseluruhan dan pemberian pemberian nutrisi enteral enteral mungkin mungkin diperlukan. diperlukan. Pilihan meliputi meliputi
gastrostomy gastrostomy
endoskopi
perkutan
dan
kateterisasi kateterisasi
intermiten intermiten
oroesophageal.1
1
BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI
II.1 ANATOMI FARING DAN ESOFAGUS
II.1.1 Anatomi Orofaring Batas-batas orofaring adalah ujung bawah dari palatum mole dan superior tulang hyoid inferior. Batas anterior dibentuk oleh inlet orofaringeal dan pangkal lidah, dan perbatasan posterior dibentuk oleh otot-otot konstriktor superior dan media dan mukosa faring. 2 Orofari Orofaring ng berhub berhubung ungan an dengan dengan rongga rongga mulut mulut melalu melaluii saluran saluran masuk masuk orofari orofaringe ngeal, al, yang yang menerim menerimaa bolus bolus makana makanan. n. Inlet Inlet orofari orofaringe ngeal al terbuat terbuat dari dari lipatan palatoglossal lateral, tepat di anterior tonsil palatina. Lipatan itu sendiri
2
terbuat dari otot palatoglossus, yang berasal dari palatum mole itu sendiri dan mukosa diatasnya. 2 Di inferior, terdapat sepertiga posterior lidah, atau pangkal lidah, meneruskan perbatasan anterior orofaring. Valekula, yang merupakan ruang antara pangkal lidah dan epiglotis, membentuk perbatasan inferior dari orofaring. Ini biasanya setara dengan tulang hyoid. 2 Pada dinding-dinding lateral orofaring terdapat sepasang tonsil palatina di fosa anterior yang dipisahkan oleh lipatan palatoglossal dan posterior oleh lipatan palatopharyngeal. Tonsil adalah massa jaringan limfoid yang terlibat dalam respon imun lokal untuk patogen oral. 2 Otot-otot yang membentuk dinding posterior orofaring adalah otot konstriktor faring superior dan menengah dan membran mukosa diatasnya yang saling tumpang tindih. Saraf glossopharingeus dan otot faring stylopharyngeus memasuki faring pada perbatasan antara konstriktor superior dan tengah.2
II.1.2 Anatomi Hipofaring Perbatasan hipofaring adalah di bagian superior terdapat tulang hyoid dan sfingter esofagus atas (Upper Esophagus Sphincter/UES), dan otot krikofaringeus di bagian inferior. 2 Batas anterior hipofaring sebagian besar terdiri dari inlet laring, yang meliputi epiglotis dan kedua lipatan aryepiglottic dan tulang rawan arytenoid. Permukaan posterior dari kartilago arytenoid dan pelat posterior kartilago krikoid merupakan perbatasan anteroinferior dari hipofaring. Lateral kartilago arytenoid, hipofaring terdiri dari kedua sinus Piriformis, yang dibatasi oleh tulang rawan lateral tiroid. 2 Dinding posterior faring terdiri dari otot konstriktor tengah dan inferior dan selaput lendir diatasnya. Di bawahnya, sejajar dengan kartilago krikoid, otot cricopharyngeus membentuk UES. Otot ini kontraksi tonik selama istirahat dan relaksasi saat menelan untuk memungkinkan bolus makanan masuk ke esofagus. 2
3
II.1.3 Anatomi Esofagus Esofagus adalah tabung muskular yang menghubungkan faring dengan lambung. Esophagus berukuran panjang sekitar 8 inci dan dilapisi oleh jaringan merah muda yang lembab disebut mukosa. Esophagus berjalan di belakang trakea dan jantung, dan di depan tulang belakang. Tepat sebelum memasuki lambung, esofagus melewati diafragma. 3
Sfingter esofagus bagian atas (UES) adalah sekumpulan muskulus di bagian atas esofagus. Otot-otot UES berada di bawah kendali sadar (involunter), digunakan ketika bernapas, makan, bersendawa, dan muntah. 3 Sfingter esophagus bagian bawah (Lower esophageal sphincter/LES) adalah sekumpulan otot pada akhir bawah dari esofagus, yang mana berbatasan langsung dengan gaster. Ketika LES ditutup, dapat mencegah asam dan isi gaster naik kembali ke esofagus. Otot-otot LES tidak berada di bawah kontrol volunter. 3
II.1.4 Vaskularisasi Faring dan Esofagus A. Faring Pasokan arteri ke faring berasal dari 4 cabang dari arteri karotis eksternal. Kontribusi utama adalah dari arteri faring asenden, yang berasal dari arteri karotis eksternal yang tepat berada diatas bifurkasio (percabangan) karotis dan melewati posterior selubung karotis, memberikan cabang ke faring dan tonsil. 2
4
Cabang arteri palatina memasuki faring tepat diatas dari muskulus konstriktor faring superior. Arteri fasialis juga bercabang menjadi arteri palatina asenden dan arteri tonsilaris, yang membantu pasokan untuk muskulus konstriktor faring superior dan palatum. Arteri maksilaris bercabang menjadi arteri palatina mayor dan cabang pterygoideus, dan arteri lingualis dorsalis berasal dari arteri lingual memberi sedikit kontribusi. 2
QuickTime™ and a decompressor are needed to se e this picture.
Gambar 3. Vaskularisasi dan persarafan faring Diunduh dari http://withealth.net/id/saraf-laring. Pada tanggal 27 Juli 2011, pukul 14.00 WIB
Darah mengalir dari faring melalui pleksus submukosa interna dan pleksus faring eksterna yang terkandung dalam fasia buccopharyngeal terluar. Pleksus mengalir ke vena jugularis interna dan, sesekali, vena fasialis anterior. Hubungan yang luas terjadi antara vena yang terdapat di tenggorokan dan vena-vena pada lidah, esofagus, dan laring. 2
B. Esofagus Esofagus mendapat perdarahan dari arteri secara segmental. Cabang-
5
cabang dari arteri tiroid inferior memberikan pasokan darah ke sfingter esofagus atas dan esofagus servikal. Kedua arteri aorta esofagus atau cabang-cabang terminal dari arteri bronkial memperdarahi esofagus bagian toraks. Arteri gaster sinistra dan cabang dari arteri frenikus sinistra memperdarahi sfingter esophagus bagian bawah dan segmen yang paling distal dari esofagus. Arteri yang memperdarahi akhir esofagus dalam jaringan sangat luas dan padat di submukosa tersebut. Suplai darah berlebihan dan jaringan pembuluh darah yang berpotensi membentuk anastomosis dapat menjelaskan kelangkaan dari infark esofagus. 4
QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
Gambar 4. Vaskularisasi esofagus. Aliran darah arteri (kiri) dan aliran darah vena (kanan). Diunduh dari http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada tanggal 27 Juli 2011, pukul 16.00 WIB
Vaskularisasi vena juga mengalir secara segmental. Dari pleksus vena submukosa yang padat darah mengalir ke vena cava superior. Vena esofagus proksimal dan distal mengalir ke dalam sistem azygos. Kolateral dari vena gaster sinistra, cabang dari vena portal, menerima drainase vena dari mid-esofagus. Hubungan submukosa antara sistem portal dan sistem vena sistemik di distal esofagus membentuk varises esofagus pada hipertensi portal. Varises submukosa ini yang merupakan sumber perdarahan GI utama dalam kondisi seperti sirosis. 4
II.1.5 Persarafan Faring dan Esofagus
6
A. Faring Pleksus saraf faring memberi pasokan saraf eferen dan aferen faring dan dibentuk oleh cabang dari nervus glossopharingeus (saraf kranial IX), nervus vagus (saraf kranial X), dan serat simpatis dari rantai servikal. Selain muskulus stylopharyngeus, yang dipersarafi oleh saraf glossopharingeus, semua otot-otot faring dipersarafi oleh nervus vagus. 2 Semua otot-otot intrinsik laring dipersarafi oleh nervus laringeus, cabang nervus vagus, kecuali untuk otot krikotiroid, yang menerima persarafan dari cabang eksternal dari nervus laringeus superior, juga dari cabang nervus vagus. 2 Pleksus
faring
menerima
cabang-cabang
nervus
vagus
dan
glossopharingeus untuk persarafan sensorik faring. Sepertiga lidah posterior, di orofaring, menerima baik sensasi rasa dan sensasi somatik dari nervus glossopharingeus. Otot krikofaringeus (UES) menerima persarafan parasimpatis untuk relaksasi dari nervus vagus dan persarafan simpatis untuk kontraksi dari serabut post ganglionik dari ganglion servikalis superior. 2 B. Esofagus
QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
Gambar 5. Persarafan esofagus. Diunduh dari http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada tanggal 27 Juli 2011, pukul 16.00 WIB
7
Persarafan motor esophagus didominasi melalui nervus vagus. Esophagus menerima persarafan parasimpatis dari nucleus ambiguus dan inti motorik dorsal nervus vagus dan memberikan persarafan motor ke mantel otot esofagus dan persarafan secretomotor ke kelenjar. Persarafan simpatis berasal dari servikal dan rantai simpatis torakalis yang mengatur penyempitan pembuluh darah, kontraksi sfingter esofagus, relaksasi dinding otot, dan meningkatkan aktivitas kelenjar dan peristaltik.4 Pleksus Auerbach, yaitu ganglia yang terletak antara lapisan longitudinal dan melingkar dari tunika muskularis myenteric bekerja mengatur kontraksi lapisan otot luar. Pleksus Meissner, yaitu ganglia yang terletak dalam submukosa bekerja mengatur sekresi dan kontraksi peristaltik dari mukosa muskularis.4
II.1.6 Aliran Limfatik Faring dan Esofagus Faring
Gambar QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
6. Aliran limfatik kepala dan leher. Diunduh
dari http://wikis.lib.ncsu.edu/index.php/. Pada tanggal 27 Juli 2011, pukul 16.00 WIB
Aliran limfatik faring mengalir ke KGB servikalis profunda (deep cervical lymph node) sepanjang selubung karotis. Aliran limfatik pada hipofaring juga dapat mengalir ke KGB paratrakeal. Pembuluh limfatik laring mengalir ke kelenjar servikalis profunda, nodus pretracheal, dan nodus prelaryngeal. 2 Esofagus Limfatik dari sepertiga proksimal esofagus mengalir ke kelenjar getah bening servikal profunda, dan kemudian menjadi duktus toraksikus. Limfatik dari sepertiga tengah esofagus mengalir ke nodus mediastinum superior dan posterior.
8
Limfatik sepertiga distal esofagus mengikuti arteri gaster kiri ke kelenjar getah bening gaster dan celiac.4
QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
Gambar 7. Aliran limfatik esofagus. Diunduh dari http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html. Pada tanggal 27 Juli 2011, pukul
15.00 WIB
Ada interkoneksi yang cukup besar antara ketiga wilayah drainase terutama karena asal embryologic ganda jalur limfatik dari branchiogenic dan mesenkim tubuh. Aliran getah bening dua arah di daerah ini bertanggung jawab untuk penyebaran keganasan dari esofagus bawah ke kerongkongan bagian atas. 4
II.2 FISIOLOGI MENELAN Proses menelan dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu fase oral, fase faringeal dan fase esofagal.5
QuickTime™ and a decompressor are needed to see this picture.
Gambar 8. Proses menelan. (A, B, C) Fase oral, (D, E) Fase faringeal, dan (F) Fase esofagal.
9
Diunduh dari http://americandysphagianetwork.org/physician_education_course. Pada tanggal 27 juli 2011, pukul 18.00 WIB
Fase oral Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut melalui dorsum lidah, terletak di tengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik lidah. 5 Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas dinding posterior faring akan terangkat pula. Bolus terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontaksi m. levator veli palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m. palatoglosus yang menyebabkan ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.5 Fase faringeal Fase faringeal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring bergerak keatas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salpingofaring, m. tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangakan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup oleh kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligus. 5 Bersamaan dengan ini terjadi juga penghentin udara ke laring karena refleks yang menghambat menghambat pernapasan, sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran nafas. Selanjutnya bolus makanan akan meluncur kearah esofagus, karena valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.5 Fase esofagal Fase esofagal ialah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu tertututp. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase faringeal, maka terjadi relaksasi m. krikofaring, sehingga introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus. Setelah bolus makanan lewat, maka
10
sfingter akan berkontraksi lebih kuat, melebihi tonus introitus esofagus pada waktu istirahat sehingga makanan tidak akan kembali ke faring dengan demikian refluks dapat dihindari. 5 Gerak bolus makanan di esofagus bagian atas masih dipengaruhi oleh kontraksi m. konstriktor faring inferior pada akhir fase faringeal. Selanjutnya bolus makanan akan didorong ke distal oleh gerakan peristaltik esofagus. 5 Dalam keadaan istirahat, sfingter esofagus bagian bawah selalu tertutup dengan tekanan rata-rata 8 mmHg lebih dari tekanan di dalam lambung, sehingga tidak akan terjadi regurgitasi isi lambung. 5 Pada akhir fase esofagal, sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali. 5
11
BAB III KESULITAN MENELAN
III.1 Definisi Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esophagus. Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.5 III.2 Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: •
Disfagia mekanik Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus. Penyebab utama disfagia mekanik adalah sumbatan lumen esophagus oleh massa tumor dan benda asing. Penyebab lain adalah akibar peradangan mukosa esophagus, striktur lumen esophagus, serta akibat penekanan lumen esophagus dari luar, misalnya pembesaran kelenjar timus, kelenjar tiroid, kelemjar getah bening di mediastinum, pembesaran jantung, dan elongasi aorta.5
•
Disfagia motorik Keluhan disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan. Lesi di pusat menelan di batang otak, kelainan saraf otak n. V, n. VII, n. IX, n. X dan n. XII, kelumpuhan otot faring dan lidah serta gangguan peristaltic esophagus dapat menyebabkan disfagia. Penyebab utama dari disfagia motorik adalah akalasia,
spasme
difus
esophagus,
kelumpuhan
otot
faring
dan
skleroderma esophagus.5
12
•
Disfagia oleh gangguan emosi Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat. Kelainan ini dikenal sebagai globus histerikus.5
Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas: •
Disfagia orofaringeal Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan. Pasien mengeluh kesulitan memulai menelan, regurgitasi nasal, dan aspirasi trakea diikuti oleh batuk.6
•
Disfagia esophageal Disfagia esophagus adalah kesulitan transportasi makanan ke kerongkongan. Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis.6
III.3 Patogenesis Proses menelan merupakan proses yang kompleks. Setiap unsur yang berperan
dalam
proses
menelan
harus
bekerja
secara
terintegrasi
dan
berkesinambungan. Keberhasilan mekanisme menelan ini tergantung dari beberapa faktor, yaitu: 5 1. Ukuran bolus makanan 2. Diameter lumen esophagus yang dilalui bolus 3. Kontraksi peristaltik esophagus 4. Fungsi sfingter esophagus bagian atas dan bagian bawah 5. Kerja otot-otot rongga mulut dan lidah Integrasi
fungsional
yang
sempurna
akan
terjadi
bila
system
13
neuromuscular mulai dari susunan saraf pusat, batang otak, persarafan sensorik dinding faring dan uvula, persarafan ekstrinsik esophagus serta persarafan intrinsic otot-otot esophagus bekerja dengan baik, sehingga aktivitas motorik berjalan lancar. Kerusakan pusat menelan dapat menyebabkan kegagalan aktivitas komponen orofaring, otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian atas. Oleh karna otot lurik esophagus dan sfingter esophagus bagian atas juga mendapat persarafan dari inti motor n. vagus, maka aktivitas peristaltic esophagus masih tampak pada kelainan di otak. Relaksasi sfingter esophagus bagian bawah terjadi akibat perenggangan langsung dinding esophagus. 5 III.4 Diagnosis Pasien yang memiliki disfagia dapat datang dengan berbagai tanda dan gejala. Mereka biasanya mengeluhkan batuk atau tersedak atau sensasi abnormal menempel makanan di belakang tenggorokan atau dada bagian atas ketika mereka mencoba menelan, namun, beberapa kasus bisa dengan keluhan yang sangat minimal atau bahkan tidak ada keluhan (misalnya, pada mereka dengan aspirasi diam).7 Pemeriksaan fisik untuk disfagia meliputi:7 •
Selama pemeriksaan fisik, mencari mekanisme oral-motor dan laring. Pengujian n.V tengkorak dan n.VII-XII sangat penting untuk menentukan apakah bukti fisik disfagia orofaringeal ada
•
Pengamatan langsung penutupan bibir, penutupan rahang, mengunyah dan pengunyahan, mobilitas lidah dan kekuatan, elevasi palatal dan laring, air liur, dan kepekaan oral diperlukan.
•
Periksa tingkat kewaspadaan dan status kognitif pasien, karena dapat berdampak pada keselamatan menelan dan kemampuan untuk belajar langkah-langkah kompensasi.
•
Disfonia dan disartria adalah tanda-tanda disfungsi motor struktur yang terlibat dalam mulut dan faring menelan.
•
Periksa rongga mulut dan faring untuk integritas mukosa dan gigi.
•
Periksa langit-langit lunak untuk posisi dan kesimetrisan selama fonasi
14
dan beristirahat. •
Evaluasi elevasi faring dengan menempatkan 2 jari di laring dan menilai gerakan
selama
menelan
volunter.
Teknik
ini
membantu
untuk
mengidentifikasi ada atau tidak adanya hambatan mekanisme pelindung laring. •
Refleks muntah yang ditimbulkan oleh menyentuh mukosa faring dengan spatula lidah. Pengujian untuk refleks muntah sangat membantu, tetapi tidak adanya refleks muntah tidak selalu menunjukkan bahwa pasien tidak mampu menelan dengan aman. Memang, banyak orang dengan tidak ada refleks muntah memiliki kemampuan menelan yang normal, dan beberapa pasien dengan disfagia memiliki refleks muntah yang normal.
•
Auskultasi servikal menjadi bagian dari evaluasi klinis pasien disfagia. Menilai kekuatan dan kejelasan suara, waktu episode apneic, dan kecepatan menelan.
•
Menilai fungsi pernafasan juga sangat penting. Jika kekuatan pernapasan batuk atau kliring tenggorokan tidak memadai, risiko aspirasi meningkat.
•
Langkah terakhir dalam pemeriksaan fisik adalah pengamatan langsung dari tindakan menelan. Minimal, menonton pasien sementara dia minum air. Jika memungkinkan, menilai makan pasien berbagai tekstur makanan. Sialorrhea, inisiasi menelan tertunda, batuk, atau kualitas suara serak basah atau mungkin menunjukkan masalah. Setelah menelan, mengamati pasien selama 1 menit atau lebih untuk melihat apakah respon batuk tertunda hadir.
Berbagai tes dapat digunakan untuk disfagia: 8 •
Endoskopi atau esophagoscopy, tabung dimasukkan ke kerongkongan untuk membantu mengevaluasi kondisi kerongkongan, dan mencoba untuk membuka bagian-bagian yang mungkin tertutup.
•
Manometry esofagus, tabung dimasukkan ke dalam perut untuk mengukur perbedaan tekanan di berbagai daerah.
•
X-ray leher, dada, atau perut dapat diambil.
•
Barium
x-ray,
gambar
bergerak atau video x-ray
diambil
dari
15
kerongkongan saat menelan barium, yang terlihat pada x-ray.
III.5 Disfagia Orofaringeal Disfagia orofaringeal (Oropharyngeal dysphagia/OPD) terjadi ketika mekanisme orofaringeal dalam proses
menelan yang, dalam keadaan normal
menjamin perjalanan lengkap bolus dari mulut ke kerongkongan dan secara bersamaan melindungi jalan napas, menjadi terganggu. Aspirasi pneumonia, malnutrisi, dan kualitas hidup berkurang dapat terjadi akibat OPD. Walaupun terdapat banyak penyebab OPD, kecelakaan serebrovaskular merupakan penyebab kasus terbanyak, dan pneumonia aspirasi merupakan penyebab umum kematian pada pasien ini. Kondisi neurologis lain seperti penyakit Parkinson bertanggung jawab atas sejumlah kasus OPD, dengan gangguan miopati dan lesi struktural yang menjadi sebagian besar penyebab lainnya. Meskipun segudang penyebab OPD, hasil akhir patofisiologis jatuh ke salah satu dari dua kategori yang saling terkait: 1) kelainan transfer bolus, dan 2) kelainan perlindungan jalan napas. Kelainan transfer bolus dapat dikelompokkan lagi ke dalam yang disebabkan oleh: 1) Kegagalan pompa orofaringeal, 2) gangguan koordinasi oral/faring, dan 3) obstruksi aliran keluar faring.9
16
Gambar 9. Penyebab disfagia orofaring. Diunduh dari http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/disfagia_orofaringea.pdf . Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 20.00 WIB
Gangguan menelan dapat terjadi pada ketidaknormalan setiap organ yang berperan dalam proses menelan. Dampak yang timbul akibat ketidaknormalan fase oral antara lain: 5 1. Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang disebabkan gangguan sensori dan motorik pada lidah, bibir dan wajah. 2. Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat disebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga mulut dan/atau gangguan motorik lidah. 3. Karies gigi
yang
mengakibatkan gangguan
distribusi
saliva
dan
meningkatkan sensitivitas gigi terhadap panas, dingin dan rasa manis. 4. Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan langsung dari saraf kranial. 5. Gangguan proses mengunyah dan ketidaksanggupan memanipulasi bolus. 6. Gangguan mendorong bolus ke faring. 7. Aspirasi cairan sebelum proses menelan dimulai yang terjadi karena gangguan motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke faring sebelum refleks menelan muncul. 8. Rasa tersedak oleh batuk pada saat fase faring. Sedangkan dampak ketidaknormalan pada fase faringeal adalah chocking, coughing dan aspirasi.5 Gejala disfagia orofaringeal adalah ketidakmampuan untuk menjaga bolus dalam rongga mulut, kesulitan mengumpulkan bolus di belakang lidah, ragu-ragu atau
ketidakmampuan untuk memulai menelan,
makanan
menempel
di
tenggorokan, regurgitasi nasal, ketidakmampuan untuk mendorong bolus
17
makanan ke dalam faring, kesulitan menelan makanan padat, sering menelan berulang-ulang, sering membersihkan tenggorokan, suara berkumur (gargly voice) setelah makan, suara serak, suara bindeng (nasal speech) dan disartria, batuk saat menelan: sebelum, selama, atau setelah menelan, menghindari makan bersama orang lain, berat badan menurun dan pneumonia berulang. 9 Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalah: 5 •
Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)
Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow (MBS) adalah pemeriksaan yang sering dilakukan dalam mengevaluasi disfagia dan aspirasi. Pemeriksaan ini menggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga mulut, faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam terapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makanan pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa manuver untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal dalam proses menelan.5 •
Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)
Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan. 5 III.6 Disfagia Esofageal Disfagia
esofagus
mengacu
pada
sensasi
makanan
menempel
atau
mendapatkan digantung di pangkal tenggorokan atau dada. Penyebab umum dari disfagia esofagus meliputi:10 •
Akalasia. Hal ini terjadi ketika otot esophagus bawah (sfingter) tidak benar-benar rileks untuk membiarkan makanan masuk ke lambung. Otot-
18
otot di dinding esofagus sering lemah juga. Hal ini dapat menyebabkan regurgitasi makanan belum tercampur dengan isi perut, kadang-kadang menyebabkan untuk membawa makanan kembali ke dalam tenggorokan. •
Proses penuaan. Dengan usia, kerongkongan cenderung kehilangan beberapa kekuatan otot dan koordinasi yang diperlukan untuk mendorong makanan ke dalam perut.
•
Spasme difus. Kondisi ini menghasilkan beberapa, tekanan tinggi, kontraksi kurang terkoordinasi kerongkongan biasanya setelah menelan. Spasme difus pada esofagus adalah gangguan langka yang mempengaruhi otot polos di dinding esofagus bawah secara involunter. Kontraksi sering terjadi sesekali, dan mungkin menjadi lebih parah selama periode tahun.
•
Striktur esofagus. Penyempitan kerongkongan (striktur) menyebabkan potongan besar makanan tidak dapat lewat. Persempitan lumen ini mungkin akibat dari pembentukan jaringan parut, sering disebabkan oleh penyakit gastroesophageal reflux (GERD), atau dari tumor.
•
Tumor. Kesulitan menelan cenderung untuk mendapatkan semakin buruk ketika terdapat tumor esofagus.
•
Benda asing. Terkadang, makanan, seperti sepotong besar daging, atau objek lain dapat menjadi tersangkut di tenggorokan atau kerongkongan. Orang dewasa dengan gigi palsu dan orang-orang yang mengalami kesulitan mengunyah makanan mereka dengan baik mungkin lebih cenderung memiliki gangguan pada tenggorokan atau kerongkongan. Anak-anak mungkin akan menelan benda-benda kecil, seperti peniti, koin atau potongan mainan, yang dapat menjadi terjebak.
•
Cincin esofagus. Pada daerah ini terdapat penyempitan di esofagus bagian bawah yang dapat menyebabkan kesulitan menelan makanan padat.
•
Gastroesophageal reflux disease (GERD). Kerusakan jaringan esofagus dari asam lambung yang naik (refluks) ke dalam kerongkongan dapat menyebabkan spasme atau jaringan parut dan penyempitan kerongkongan
19
bawah membuat sulit menelan. •
Eosinofilik esofagitis. Kondisi ini, disebabkan oleh kelebihan populasi sel yang disebut eosinofil di kerongkongan, dapat menyebabkan kesulitan menelan. Ini mungkin terkait dengan alergi makanan, tetapi sering tidak ada penyebab yang ditemukan.
•
Scleroderma. Penyakit ini ditandai oleh perkembangan bekas luka-seperti jaringan, menyebabkan kekakuan dan pengerasan jaringan. Hal ini dapat melemahkan lower esophageal sphincter, sehingga asam lambung dapat refluks ke kerongkongan dan menyebabkan gejala dan komplikasi mirip dengan GERD.
•
Terapi radiasi. Hal ini pengobatan kanker dapat menyebabkan peradangan dan jaringan parut pada kerongkongan, yang dapat menyebabkan kesulitan menelan.
20
BAB IV KESIMPULAN
•
Keluhan kesulitan menelan (disfagia) merupakan salah satu gejala kelainan atau penyakit di orofaring dan esophagus.
•
Keluhan ini timbul bila terdapat gangguan gerakan otot-otot menelan dan gangguan transportasi makanan dari rongga mulut ke lambung.
•
Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia motorik dan disfagia oleh gangguan emosi.
•
Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esophagus.
•
Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam proses menelan.
•
Keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat gangguan emosi atau tekanan jiwa yang berat yang dikenal sebagai globus histerikus.
•
Berdasarkan lokasinya, disfagia dibagi atas: disfagia orofaringeal dan disfagia esophageal.
•
Disfagia orofaringeal adalah kesulitan mengosongkan bahan dari orofaring ke dalam kerongkongan, hal ini diakibatkan oleh fungsi abnormal dari proksimal ke kerongkongan.
•
Disfagia
esophagus
adalah
kesulitan
transportasi
makanan
ke
kerongkongan. Hal ini diakibatkan oleh gangguan motilitas baik atau obstruksi mekanis. •
Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat
21
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral dan fase faring adalah Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS) dan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES).
DAFTAR PUSTAKA
1.
Dysphagia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/324096overview#showall. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB
2.
Throat
anatomy.
Diunduh
dari
http://emedicine.medscape.com/article/1899345-overview#showall.
Pada
tanggal 24 juli 2011, pukul 20.30 WIB Digestive
Disorders
Health
Center:
Human
Anatomy.
Diunduh
dari
http://www.webmd.com/digestive-disorders/picture-of-the-esophagus .
Pada tanggal 27 juli 2011, pukul 14.00 WIB Esophagus
-
anatomy
and
development.
Diunduh
dari
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo6.html . Pada tanggal 27
juli 2011, pukul 14.30 WIB 3. Soepardi EA. Disfagia. Dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Editor: Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Edisi ke 6. Jakarta: FKUI. 2007. h. 276-302. 4.
Dysphagia. http://www.merckmanuals.com/professional/sec02/ch012/ch012b.html#v8 91324. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB
5.
Dysphagia. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/324096overview#aw2aab6b3. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 19.30 WIB
6.
Dysphagia. Diunduh dari http://www.umm.edu/altmed/articles/dysphagia000053.htm. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 19.30 WIB
22
7.
Saeian K, Shaker R, editor. Oropharyngeal Dysphagia. USA: Current Science;
2000.
Diunduh
dari
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionlogo/disfagia_orofaringea.pdf . Difficulty
swallowing.
Diunduh
dari
http://www.mayoclinic.com/health/difficultyswallowing/DS00523/DSECTION=causes. Pada tanggal 27 juli 2011, pukul
16.25 WIB
23
