74763553-ULKUS-DEKUBITUS

ULKUS DEKUBITUS

DEFINISI

Ulkus dekubitus adalah setiap lesi disebabkan oleh adanya tekanan secara terusmenerus, menerus, biasanya biasanya diatas penonjolan penonjolan tulang, tulang, yang menyebabkan menyebabkan kerusakan kerusakan pada jaringan dasarnya. Istilah ulkus dekubitus tidak tepat lagi digunakan karena istilah tersebu tersebutt tidak tidak menunj menunjukk ukkan an pentin pentingn gnya ya adanya adanya tekana tekanan n yang yang terus terus meneru meneruss sebagai dasar patogenesis, serta pada kenyataannya luka tersebut dapat terjadi meskipun pasien tidak pada posisi dekubitus.

KLASIFIKASI

Luka Luka tekan tekan diklasi diklasifik fikasik asikan an berdas berdasark arkan an 4-deraj 4-derajat at kepara keparahan han luka luka tersebu tersebutt berdasarkan tingkat keterlibatan jaringan. Luka tekan derajat I

Terdiri dari kulit utuh dengan eritema tak-pucat yang dihasilkan dari ekstravasasi darah dari iskemik, pembuluh darah bocor. Luka tekan berbentuk kerucut, dengan puncak menuju kulit, menunjukkan keterlibatan minimal di permukaan tapi tidak member memberika ikan n indika indikasi si yang yang berpot berpotens ensii keterl keterlibat ibatan an yang yang lebih lebih luas luas di bawah bawah permukaan. Borok ini tidak boleh diambil, karena jaringan di bawah mereka mungkin akan lebih nekrosis yang dapat dengan mudah berkembang menjadi lebih maju tahap ulserasi. Dalam hal ini, penting untuk ingat bahwa otot jauh

RAHAYU TRI NURITASARI NURITASARI (1211030)

lebih lebih rentan rentan terhad terhadap ap iskemi iskemiaa daripa daripada da lemak lemak atau atau dermis dermis,, karena karena aktifi aktifitas tas metabolisme tinggi dan suplai darah relatif lebih sedikit.

Luka tekan derajat II

Berhub Berhubung ungan an dengan dengan robeka robekan n kulit kulit (misal (misalnya nya,, adanya adanya abrasi, abrasi, melepu melepuh, h, atau kawah dangkal) dangkal) dan melibatkan melibatkan epidermis epidermis dan / atau dermis. Reaksi lebih dalam sampai mencapai seluruh dermis hingga lapisan lemak subkutan. Tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang jelas dan perubahan warna pigmen kulit.

Luka tekan derajat III

Ulkus lebih dalam, meliputi jaringan lemak sub kutan dan menggaung, berbatasan dengan dengan fascia fascia otot. otot. Sudah Sudah mulai mulai ada infeks infeksii dengan dengan jaring jaringan an nekrot nekrotik ik yang yang berbau.


Luka tekan derajat IV

Terkait dengan keterlibatan otot, tulang, atau struktur yang mendukung (misalnya, tendon, ligamen, sendi kapsul).

LOKASI

Meskipun luka tekan dapat terjadi di tempat manapun, luka ini terjadi lebih sering pada tempat tonjolan tulang. Posisi pasien dan derajat imobilitas dapat mempengaruhi tempat-tempat yang terlibat. Lokasi yang paling umum antara lain sakru sakrum, m, tula tulang ng ekor ekor,, dan dan tumi tumitt (ket (ketik ikaa oran orangg-or oran ang g berad beradaa dalam dalam posis posisii


telent telentang ang); ); bagian bagian pinggu pinggull dan pergel pergelang angan an kaki kaki (ketik (ketikaa orangorang-ora orang ng yang yang berbaring di sisi mereka); dan pantat (ketika orang-orang yang duduk). Jarang terlibat adalah telinga, tengkuk, dagu, siku, tulang belikat, dan lutut. Kejadian pada bagian bawah tubuh terhitung terhitung mencapai 95% dari luka tekan.

PENGKAJIAN (ASESMEN)

Pengkajian Pengkajian komprehensif komprehensif luka tekan meliputi meliputi beberapa beberapa langkah. langkah. Dari anamnesis anamnesis dapat ditentukan durasi, perawatan sebelumnya, dan kemajuan luka tekan. Lokasi dan karakteristik dari masing-masing luka perlu didokumentasikan secara jelas. Ukuran Ukuran luka luka biasan biasanya ya dinila dinilaii melipu meliputi ti linear linear penguk pengukura uran n panjan panjang g dan lebar lebar menggu menggunak nakan an kertas kertas penguk pengukur ur atau atau penguk pengukura uran n 3-dime 3-dimensi nsi melipu meliputi ti panjan panjang, g, lebar, dan kedalaman menggunakan pengukur luka (misalnya, Kundin gauge).


Keda Kedala lama man n luka luka juga juga dapa dapatt diuk diukur ur deng dengan an meng menggu guna naka kan n sarun sarung g jari jari dan dan kemudi kemudian an menguk mengukur ur kedala kedalaman man jari penyis penyisipa ipan; n; metode metode ini adalah adalah lebih lebih baik baik daripada menggunakan kapas penyeka atau aplikator, yang dapat menyebabkan trauma. Warna tempat terjadinya luka dapat merah (yang menunjukkan kondisi relatif sehat), sehat), kuning kuning (terdir (terdirii dari dari fibrin fibrin), ), atau hitam hitam (menun (menunjuk jukkan kan adanya adanya nekrot nekrotik ik jaringan atau eschar). Harus ditentukan jika luka berisi dasar nekrotik, granulasi, atau jaringan epitel. Semua nekrotik jaringan, yang biasanya lembab, kuning, atau abuabu-ab abu, u,

haru haruss

dihi dihila lang ngka kan. n.

Seba Sebali likn knya ya,,

jari jaring ngan an

gran granul ulas asii

mera merah h

dan dan

bergelombang, dan jaringan epitel e pitel pucat atau merah muda gelap, biasanya terjadi te rjadi di perbatasan luka. Tepi luka tekan dan kulit di sekitarnya harus diperiksa untuk kehangatan, indurasi, dan semua eritema tanda-tanda infeksi. Adanya terowongan dan traktus sinus harus didokumentasikan, dan warna, bau, jumlah, dan sifat dari eksudat luka harus ditentukan. Penyem Penyembuh buhan an luka luka tekan tekan juga juga dapat dapat diukur diukur dengan dengan menggu menggunak nakan an langka langkahhlangkah penilaian yang dijelaskan di atas. Semua borok memerlukan reevaluasi periodik (setidaknya mingguan) oleh seorang teknisi evaluator. Di samping itu, penilaian untuk rasa sakit harus dilakukan secara teratur.


FAKTOR RISIKO Skala Pengkajian Risiko (Risk Assessment Scales) Faktor-faktor risiko yang terlibat dalam patogenesis lukia tekan mungkin intrinsik, ekstrinsik, atau keduanya. Penilaian risiko dapat dilakukan dengan menggunakan baik skala atau Norton skala Braden. Skala Norton menilai faktor-fisik 5 kondisi, status mental, tingkat tingkat aktivitas, aktivitas, mobilitas, mobilitas, dan inkontine inkontinensia, nsia, dengan masingmasingmasing faktor mencetak bernilai dari 1 (yaitu, sangat buruk) sampai 4 (yaitu, baik). Skala Braden mengevaluasi 6 faktor - tingkat persepsi sensorik, kelembaban kulit, tingkat aktivitas, mobilitas, gizi, dan gesekan / geser, dengan paling menguntungkan skor 1 dan skor yang lebih baik dari 3 atau 4. Skor pada atau di bawah 12 (skala Norton) atau 16 (Braden skala) menunjukkan risiko tinggi untuk tekanan ulcers.

Tabel Skor Norton

Skala Braden untuk mengukur resiko dekubitus

Item Persepsi sensorik Terbatas total Sangat terbatas Sedikit terbatas Tidak ada gangguan Kelembaban Kelembaban kulit yang konstan Sangat lembab

Skor 1 2 3 4 1 2 3


Kadang-kadang lembab Jarang lembab Aktivitas Tirah baring Diatas kursi Kadang-kadang berjalan Sering berjalan Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak terbatas Nutrisi Sangat buruk Mungkin kurang Cukup Baik Friksi dan gesekan Masalah Masalah yang berpotensi Tidak ada masalah Total skor

4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

RISIKO DEKUBITUS JIKA SKOR TOTAL ≤ 16

Faktor intrinsik

Faktor intrinsik berhubungan dengan status pasien. Beberapa perubahan terjadi pada penuaan kulit, termasuk lambat epidermis turnover dan menurun vascularity, subkutan lemak, dan terisi kolagen dan elastin. Akibatnya, kulit menjadi rentan terhadap cedera, infeksi, dan luka tertunda sembuh dari peradangan. Cacat dan gangguan mobilitas terbatas merupakan risiko faktor intrinsik faktor, seperti seperti ibukti ibuktikan kan oleh oleh pening peningkat katan an risiko risiko tekana tekanan n ulkus ulkus pada pada pasien pasien dengan dengan penyakit serebrovaskular, Parkinson's penyakit, lanjutan demensia, kontraktur, dan (paling sering) cidera ortopedi. Lainnya penyakit yang membatasi mobilitas, seperti diabetes neuropati dan cedera tulang belakang, juga meningkatkan risiko untuk luka tekan. Demikian pula, kekurangan gizi juga telah dikaitkan dengan perkembangan luka tekan.


Faktor ekstrinsik

Tekanan, Tekanan, gesekan, gesekan, geser, dan kelembaban kelembaban merupakan faktor ekstrinsik dalam patogenesis luka tekan. Tekanan tak henti-hentinya merupakan persyaratan yang diperlukan untuk terjadinya luka tekan. Tekanan pada kondisi normal arteriola, kapi kapile ler, r, dan dan teka tekana nan n venu venula la adal adalah ah 32, 32, 20 dan dan 12 mm Hg. Hg. Teka Tekana nan n yang yang dihasilkan di bawah yang iskiadika tuberositas sementara seseorang duduk dapat mencapai 300 mm Hg, dan tekanan sakral dapat berkisar dari 100 hingga 150 mm Hg. Kelebihan 8,12 (yaitu, di atas 32 mm Hg) menyebabkan sumbatan aliran kapiler, kapiler, menyebabk menyebabkan an iskemik, iskemik, cedera dan bengkak bengkak biru cairan, cairan, sel, dan protein. protein. Otot dapat rusak oleh tekanan melebihi 60 mm Hg selama lebih dari satu jam, meskipun kulit lebih tahan. Fakta-fakta ini memberikan alasan bagi yang sering reposisi pasien dan 2 jam berubah jadwal protokol standar (data dari studi hewan juga mendukung langkah-langkah ini) . Geseran yang umum terjadi ketika kepala tempat tidur yang ditinggikan lebih dari 30 derajat, menyebabkan pasien untuk slide down. down. Akhirnya, Akhirnya, kelembaban kelembaban,, ketika ketika berlebihan, berlebihan, menghasilk menghasilkan an kelelahan kelelahan dan melemahnya kulit, termasuk faktor-faktor penyebab berlebihan keringat, tinja atau inkontinensia, dan eksudasi dari luka besar.

KOMPLIKASI

Infeksi adalah komplikasi umum luka tekan dan mungkin lokal, dalam bentuk selulitis dan osteomielitis, atau jauh, yang dihasilkan dari bakteremia. Timbulnya demam, leukositosis, delirium, dan drainase tidak berbau busuk, bagaimanapun, mengin mengindik dikasik asikan an infeks infeksi. i. Luka Luka tekan tekan yang yang tidak tidak sembuh sembuh juga juga berhub berhubung ungan an deng dengan an oste osteom omie ieli liti tiss

dala dalam m

hamp hampir ir sepe sepere remp mpat at dari dari kasu kasuss

leuk leukos osit itos osis is..

Bakteremia terkait dengan luka tekan menyebabkan lebih dari 50% mortalitas. Organisme dari kultur jaringan biasanya meliputi Anaerob, gram negatif basil, dan gram positif cocci, semua berpotensi menyebabkan bacteremia. Oleh karena itu, antibiotik spektrum luas diperlukan. Akhirnya, bakteremia bisa mengakibatkan infeksi endokarditis, meningitis, atau mycotic aneurisma.

MANAJEMEN Pencegahan


Pencegahan jelas merupakan strategi yang paling efektif dalam perawatan luka tekan. Meminimalkan tekanan, gesekan, dan geser. Posisi yang sering berubah adalah penting, sebaiknya paling lama setiap 2 jam saat pasien di tempat tidur. Jadwal alih baring, termasuk bergeser ke dan dari telentang dan kedua posisi miring miring,, dapat dapat ditemp ditempatk atkan an disamp disamping ing tempat tempat tidur tidur untuk untuk melaya melayani ni sebaga sebagaii pengingat. 30 derajat kiri dan kanan posisi miring akan sangat berguna untuk mencegah terbentuknya luka tekan pada lokasi yang paling umum di belakang, pinggul, dan ankles. Menjaga kepala ditinggikan kurang dari 30 derajat (kecuali setelah makan) akan meminimalkan geser. Selain itu, bantal dapat ditempatkan antara antara lutut lutut pasien pasien dan pergel pergelang angan an kaki kaki untuk untuk memini meminimal malkan kan tekana tekanan n dan gesekan atau di bawah betis untuk mengangkat tumit. Setiap keuntungan yang diperoleh dari pelindung tumit muncul berasal dari kemampuan mereka untuk mengurangi tekanan.12 Perhatian harus dilakukan untuk menghindari menyeret dukungan pasien di seluruh permukaan. Sebagai contoh, selama transfer, sprei dapat digunakan untuk mengangkat pasien untuk meminimalkan gesekan. Sambil dudu duduk, k, pasi pasien en haru haruss dire direpo posis sisii serin sering g (seti (setida dakn knya ya setia setiap p 15 meni menit) t) untu untuk k mering meringank ankan an tekana tekanan n pada pada pantat. pantat. Bantal Bantal atau atau bantal bantal busa busa kursi kursi roda roda dapat dapat membantu mengurangi mengurangi tekanan; Namun penggunaan penggunaan bantal tipe donat kini telah menjad menjadii usang usang karena karena berten bertentan tangan gan dengan dengan keyaki keyakinan nan sebelum sebelumnya nya,, mereka mereka memperburuk iskemia dengan mengurangi aliran darah ke pusat area bantal.


Perawatan kulit dan pencegahan kelembaban.

Kulit pasien berisiko tinggi untuk luka tekan harus diperiksa teratur. Kelembaban yang berlebihan berlebihan akibat inkontinensia inkontinensia atau keringat keringat dapat menyebabkan menyebabkan maserasi kulit. kulit. Setela Setelah h seorang seorang pasien pasien telah telah kotor, kotor, daerah daerah yang yang terken terkenaa dampak dampak harus harus dibersihkan dengan menggunakan sabun, dan penyerap lembab atau celana harus digunakan untuk perlindungan, bersama dengan topikal penghambat kelembaban hambatan. Untuk kulit kering, sabun ringan dan air hangat, serta krim pelembab, harus digunakan. Memijat tulang menonjol mungkin berbahaya dan yang terbaik dihindari. Dukung Dukungan an permuk permukaan aan termas termasuk uk pelapi pelapisan san (ditem (ditempat patkan kan di atas atas tempat tempat tidur tidur standar standar), ), kasur kasur khusus, khusus, atau atau disesua disesuaika ikan n tempat tempat tidur. tidur. Ada 2 jenis jenis dukung dukungan an permukaan: statis, tanpa bergerak bagian, dan dinamis, dengan bagian yang bergerak yang dijalankan oleh energi. Matras udara dan air efektif tetapi mungkin bocor, jadi mereka perlu terus-menerus dirawat. Busa dapat digunakan untuk bantalan usungan, kursi roda, dan kursi. kursi. Dokume Dokumenta ntasi si perawa perawatan tan luka luka tekan tekan telah telah dirasak dirasakan an pentin penting, g, dimula dimulaii dengan dengan penilaian faktor risiko dan deskripsi dari ulkus. Status medis perlu dioptimalkan,


gizi gizi pasie pasien n dipe diperb rbai aiki ki,, nyeri nyeri dini dinila lai, i, jadwa jadwall alih alih bari baring ng.. Anta Antara ra lain lain posi posisi si ditegakkan, infeksi diobati, dan metode débridement bahu dan dressing individual Gizi.

Diet harian yang memadai paling sedikit 30 sampai 35 kal / kg berat badan, termasuk 1,25-1,5 g / kg protein, harus disediakan. Jika diperlukan, dukungan enteral dapat diberikan, sepanjang usus yang fungsional, dengan nutrisi parenteral digunakan sebagai alternatif. Diet ketat harus diminimalkan. Sayangnya, beberapa evaluasi menunjukkan bahwa peningkatan status gizi mungkin tidak mencegah berkembang luka tekan. Tingkat albumin rendah, berat badan, dan total hitung limfosi limfositt semua semua ber-aso ber-asosias siasii negatif negatif dengan dengan penyem penyembuh buhan an luka. luka. Pember Pemberian ian maka makana nan n tamb tambah ahan an deng dengan an vita vitami min n C dan dan seng seng tela telah h dika dikait itka kan n deng dengan an penyembuhan luka. Kontrol nyeri.

Nyeri umum pada pasien dengan luka tekan. Penilaian harus dilakukan secara teratur, teratur, menggunak menggunakan an skala nilai (misalnya, (misalnya, analog visual skala, Wong-Baker Wong-Baker FACES FACES Pain Pain Skala Skala rating rating). ). Harus Harus ditent ditentuka ukan n apakah apakah rasa sakit sakit mengga menggangg nggu u fungsi. Pada gangguan kognitif pasien, sakit mungkin sulit untuk kaji. Adalah penting bahwa analgesia dapat dipertimbangkan selama perawatan dan terutama sela selama ma débr débrid idem emen ent. t. Dres Dressi sing ng oklu oklusi siff dan dan posi posisi si yang yang tepa tepatt juga juga dapa dapatt meri mering ngan anka kan n

pain pain..

Duku Dukung ngan an

perm permuk ukaan aan

digu diguna naka kan n

untu untuk k

peng pengob obat atan an..

Sedangkan statis dukungan permukaan dapat digunakan untuk pencegahan (dan kadang kadang-kad -kadang ang untuk untuk perawa perawatan tan)) luka luka tekan tekan dalam dalam tua, tua, dukung dukungan an dinami dinamiss bermotor bagian permukaan dengan diindikasikan untuk perawatan dalam situasi terten tertentu. tu. Seperti Seperti situasi situasi pada pada adanya adanya bebera beberapa pa luka luka di tempat tempat yang yang berbed berbedaa (biasanya, derajat III atau IV). Dukungan dinamis utama dari kasur dengan tekanan udara permukaan bergantian. Dalam tekanan udara bergantian kasur, udara yang berbeda kompartemen adalah alternatif inflasi dan dikempiskan dengan suatu pompa. Pengendalian infeksi.

Hal ini diperlukan diperlukan untuk membedakan membedakan antara kolonisasi kolonisasi bakteri (kontaminas (kontaminasii yang tidak memerlukan pengobatan) dan infeksi (membutuhkan perawatan). Jika luka luka tidak tidak membai membaik k dan tandatanda-tan tanda da infeks infeksii (misaln (misalnya, ya, eritema eritema,, edema, edema, bau


busuk, bernanah eksudat, demam) muncul hingga 2 minggu, pemberian antibiotik topikal topikal (misalnya, (misalnya, perak sulfadiazin, sulfadiazin, gentamisin) gentamisin) dapat dicobakan. dicobakan. Terjadinya Terjadinya bakteremia pada pasien dengan luka tekan tidak boleh diremehkan. Bila ada bukti selulitis, bakteremia, atau osteomielitis, sebuah saja antibiotik sistemik ditandai, dengan cakupan untuk Anaerob, basil gram negatif, dan gram positif cocci. Jarum biopsi aspirasi atau jaringan dapat memberikan informasi yang berguna tentang infeks infeksi. i. Selain Selain itu, itu, penyed penyedia ia layana layanan n keseha kesehatan tan harus harus berlat berlatih ih kewasp kewaspada adaan an universal ketika merawat pasien tua dengan luka tekan, termasuk sering mencuci tang tangan an,, guna gunaka kan n sarun sarung g tang tangan an,, dan dan peng penggu guna naan an inst instru rume men n steri sterill untu untuk k débridement. Isolasi, jika diindikasikan, harus diikuti. Beberapa terapi yang telah digunakan tetapi, belum, dari terbukti manfaat dalam pengobatan luka tekan antara lain termasuk aplikasi topikal emas, fenitoin, aloe vera vera gel, gel, fakt faktor or pert pertum umbu buha han, n, dan dan agen agen lain lain;; meng menggu guna naka kan n agen agen siste sistemi mik k (misal (misalnya nya,, vasodi vasodilato lators, rs, fibrin fibrinoly olytic tic agen, agen, hormon hormon pertum pertumbuh buhan) an);; hiperb hiperbarik arik oksigen terapi; dan inframerah, ultraviolet dan perawatan laser rendah energi. Yang Yang dius diusul ulka kan n seba sebaga gaii terap terapii ajuv ajuvan an,h ,han anya ya elek elektr trot oter erap apii luka luka yang yang tela telah h menunjukkan manfaat.

Terapi bedah.

Pembedahan luka tekan termasuk penggunaan penutupan langsung, cangkok kulit, dan berbagai flaps. flaps. Kebanyakan dari prosedur ini dikembangkan untuk pasien yang lebih muda, meskipun usia bukanlah kontraindikasi absolut. Manfaat dan risi risik ko

oper operas asi, i,

sert sertaa

hara harapa pan n

hidu idup

pasi pasien en

dan

komo komorb rbid idit itas as,,

haru arus

dipert dipertimb imbang angkan kan ketika ketika memutu memutuskan skan apakah apakah untuk untuk mengej mengejar ar piliha pilihan n bedah. bedah. Pascao Pascaoper perasi, asi, rehabi rehabilita litasi si yang yang memadai memadai sangat sangat pentin penting g untuk untuk kesuk kesuksesa sesan. n. Tingkat berulangnya luka tekan setelah operasi sangat variabel.


74763553-ULKUS-DEKUBITUS

Recommend Documents