BAB I PENDAHULUAN Anatomi Bola Mata Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu1: a. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut cornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. b. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinarmasuk ke dalam bola mata, yaitu otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilatatur, sfingter iris dan otot siliar. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. c. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, yang biasanya terjadi akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di dalamnya1.
1
Klasifikasi endoftalmitis2: a. Endoftalmitis Purulen (Supuratif) Yang memberikan gambaran abses di dalam badan kaca. b. Endoftalmitis Non Purulen (non Supuratif) Yang disebabkan oleh kuman non piogen seperti tuberkulosis, sepsis, lepra, toksoplasmosis dan histoplasmosis yang akan memberikan gejala peradangan uvea berat tanpa adanya supurasi. c. Endoftalmitis Fakoanafilatik
2
BAB II ENDOFTALMITIS
2.1. Definisi Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan intraocular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sklera dan kapsula tenon, yang biasanya terjadi akibat adanya infeksi1. 2.2. Epidemiologi Angka kejadian endoftalmitis, setelah operasi terbuka bola mata di Amerika adalah 5-14% dari semua kasus endoftalmitis1. Sedangkan endoftalmitis yang disebabkan oleh trauma sekitar 10-30%, dan endoftalmitis yang disebabkan oleh reaksi antibody terhadap pemasangan lensa yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh adalah 731%3. 2.3. Etiologi Penyebab endoftalmitis dapat dibagi menjadi dua, yaitu endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan oleh imunologis atau auto imun (non infeksi)1,3: Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat bersifat: a.
Endogen Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi di dalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat penyakit sistemik lainnya, misalnya endocarditis1,3:
3
b. Eksogen Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder / komplikasi yang terjadi pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata, reaksi terhadap benda asing dan trauma tembus bola mata1,3. Bakteri gram positive menyebabkan 56-90% dari seluruh kasus endoftalmitis3. Beberapa kuman penyebabnya dalah staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus, dan spesies streptococcus. Bakteri gram negatif seperti pseudomonas, escherichia coli dan enterococcus dapat ditemukan dari trauma tembus bola mata3. c. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan endoftalmitis unilakteral ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomaosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Pada tubuh terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik1.
2.4. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis endoftalmitis dapat diketahui dari gejala subjektif dan objektif yang didapatkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. a. Subjekif Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah1,3,4: - Fotofobia - Nyeri pada bola mata - Penurunan tajam penglihatan - Nyeri kepala - Mata terasa bengkak - Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka:
4
Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis3. untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya. b. Objektif Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang terkena dan derajat infeksi/peradangan2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat berupa3: - Udem Palpebra Superior - reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis - Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva - Udem Kornea - Kornea keruh - keratik presipitat - Bilik mata depan keruh - Hipopion - Kekeruhan vitreus - Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.
5
Gambar 1. Endoftalmitis
6
Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, di dalam badan kaca ditemukan masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit di dalam badan kaca, dengan proyeksi sinar yang baik1.
2.5. Pemeriksaan Penunjang Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan waktu 48 jam – 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari3,4: o Cairan dari COA dan corpus viterous Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina3. Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa3 o Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin. o Foto rontgen thoraks o USG jantung o Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja
7
2.6. Diagnosis Dengan mengetahui gejala subjektif dan gejala objektif yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka diagnosis endoftalmitis sudah dapat ditegakkan. 2.7. Diagnosis banding a. Panuveitis b. Tumor intraokuler c. Panoftalmitis 2.8. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon1.
Berikut ini merupakan perbedaan endoftalmitis dan panoftalmitis Endoftalmitis
Panoftalmitis
Radang
Intraokular
Intraokular, intraorbita
Demam
Tidak nyata
Nyata
Sakit bola mata
Ada
Berat
Pergerakan bola mata
Masih dapat
Sakit tidak bergerak
Eksoftalmos
Tidak ada
Mata menonjol
Bedah
Enukleasi
Eviserasi bulbi
8
2.9. Penatalaksanaan •
Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.
•
Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.
•
Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.
•
Tindakan Vitrektomi. Keadaan
visus
yang
buruk
pada
endoftalmitis,
dikarenakan
virulensi
mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin yang dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga jarak antara ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh karena itu pengobatan ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk mengatasi proses inflamasi yang terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak terjadi penyulit dan keadaan yang lebih berat. Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai pemberian antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik yang diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui. Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara intraviteral merupakan langkah pertama yang diambil. Pemberian antibiotik dilakukan secepatnya bila dugaan endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang sesuai segera diberikan, bila hasil kultur sudah ada. Antibiotik yang dapat diberikan dapat berupa antibiotik yang bekerja terhadapa membran set, seperti golongan penicilin, Cephalosporin dengan antibiotik yang dapat menghambat sintesa protein dengan reseptor ribosomal, seperti golongan Chloramphenicol, Aminoglycosida yang dapat terlihat pada tabel di bawah ini3:
9
Tabel Dosis Antibiotik Okular Antibiotik PENICILIN Ampicilin Carbenicillin Dicloxacilin Metchicilin Nafcilin Oxacilin Penicilin G Piperacilin Ticarcilin CEPHALOSPORIN Cefamandole Cefazoline Cefatoxime Cefsulodin Ceftazidime Ceftriaxone Chepalothin Moxalactam AMINOGLIKSODA Amikacin Gentamicin Netilmicin Tobramycin Neomycin MICELLANEOUS Aztreonam Bacitracin Ciprofloxasin Clindamycin Chloramphenicol Cotrimoxazole Asam Fusidic Imipenem Metronidazole Teicoplanin Vancomycin
Sistemik (mg)
Topikal (%)
Subkonjungtiva (mg)
Intravitreal (mg)
150-200mg/kg/hr IV 400-600mg/kg/hr IV 0.124-0.5g/6j PO/IM 1-2g/4j IV/IM 1-2g/4j IV/IM 1-2g/4j IV/IM 2-4jtU/4-6j IV 200-500m/kg/hr IV/IM 250-300mg/kg/hr
10 10 6.6 0.1 5-10 5-10
100 100 100 100 50,000-1 jt IU 100-150
5 0.5-2.0 2 0.5 1.5 3
0.5g/6j-2g/4j IM/IV 0.25g/8jam-2g/4j IM/IV 1g/8j-2g/4j IM/IV 1-1.5g/6j IV 1-2g/8-12j IM/IV 1-2G/12-24J IM/IV 0.5g/6-2j IM/IV 1g/8j-2g/4j IM/IV
5-10 5-10 5 10
12.5 50-100 100 100 125 100 50-125 100
0.5-2 0.4 2 2 2 1.25-2
15mg/hrjarak 8-12j IM/IV 3-5mg/hrjarak8j IM/IV 4-6.5mg/hrjarak 8j IM/IV 3-5mg/hr jarak 8j IM/IV -
0.5-1.5 0.3-1.5 0.3-1.5 0.3-3.3
25 10-40 20-40 -
1g/8j-2g/j IV 250-750mg/12 j PO 150-450mg/6j PO 150-900mg/8j IV/IM 0.25-0.75g/6j PO 50mg/kg/hr IM/IV 2.5-5mg/kg/6j IV 500mg PO/IV 0.5-1.0g/6j IVAM 7.5mg/kg/6j IV 200mg/hr IV/IM 1g/12j/V
10,000 U/ml 1-5
0.1 1 50-100
0.4 0.2 0.25 0.2 2
-
-
TMP1.6
TMP16SM280 5 -
67 25
0.5 0.75 1
10
Antibiotik tersebut dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena: •
Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocular
•
Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya.
•
Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari endoftalmitis. Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila respon pasien setelah pemberian
antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak ada. Ataupun ditemukan faktor-faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk. Obat-obatan yang dapat diberikan antara lain:
Tabel Dosis Antifungi Okular Antibiotik Amtoferisin B Econazol Clotrimazol Fluconazol Flucitosin Itrakonazol Ketokonazol Terconazol
Sistemik (mg) 0.25-0.5 mg/kg/hr IV 30mg/kg/hr IV 200mg PO 60-100mg/kg/hrPO 50-400mg/kg/hrPO/IV 0.125-0.5g/6jPO/IM 50-150mg/kg/hrPO 200-1200mg/hrPO -
Topikal (%) 0.1-5.0 1 1 1 1 -
Subkonjungtiva (mg) 0.75 5-10 5
Intravitreal (mg) 0.005-0.01 0.1 0.1 0.001 0.54 10
Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang disertai eksudet dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini pemberian kortikosteroid pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason dalam menghambat
11
reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata3. Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis3. Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi. Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous4.
Gambar 2. Ilustrasi dari vitrektomi
12
Gambar 3. Vitrektomi
2.10. Prognosis •
Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen. Karena berhubungan dengan tipe organisme yang berhubungan (tingkat virulensi, organisme, daya tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis)
•
Endoftalmitis yang diterapi dengan vitrektomi 74% pasien mendapatkan perbaikan visus sampai 6/30.
13
BAB III KESIMPULAN 1. Endoftalmitis adalah peradangan berat yang terjadi pada seluruh jaringan intraokular, yang mengenai dua dinding bola mata, yaitu retina dan koroid tanpa melibatkan sklera, dan kapsula tenon. 2. Endoftalmitis dapat diklasfikasikan menjadi supuratif, non supuratif dan endoftalmitis fakoanafilaktik 3. Penyebab endoftalmitis dapat di kelompokkan menjadi dua bagian besar, yaitu infeksi yang dapat bersifat endogen dan eksogen serta yang disebabkan oleh imunologis. 4. Gejala subjektif antara lain adalah nyeri pada bola mata, penurun tajam penglihatan, nyeri kepala, mata terasa bengkak kelopak mata merah, bengkak kadang sulit dibuka. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan udem pada palpebra superior, reaksi konjungtiva berupa: hiperemis dan kemosis, udem pada kornea. 5. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah kultur, Pengobatan pasien endoftalmitis adalah dengan antibiotik atau antifingi, yang diberikan secepatnya secara intravitreal. Sedangkan pemberian steroid masih kontroversi walaupun terbukti bermanfaat. Kadang dapat diberikan pula sikloplegik. 6. Bila dengan pengobatan malah terjadi perburukan, tindakan, vitrektomi harus dilakukan.
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, S.H. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2006. hal. 175-8. 2.
Miller, J.W. Endopthalmitis. Diunduh dari www.emedicine.com. Tanggal 22 September 2007.
3. Ilyas, S.H., Mailangkay, T.H. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2, Jakarta, CV. Sagung Seto, 2002. hal. 98-101. 4. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta, Widya Medika, 2002. hal. 72. 5. Chaudry, A.N., Flynn. H.W. Ocular Trauma Principles and Practice. Page 293-300.
15
