59952731-08d-buku-Pedoman-Pelaporan-Insiden-Ed-2-Rev3-Page22-32_2

PEDOMAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMAT KESELAMATAN AN PASIEN (IKP) ( PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) Edisi 2 Jakarta - 2008

KATA KAT A PENGANTAR P ENGANTAR PENYUSUN Keselamatan Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejak laporan IOM / Institute of Medicine, Medicine, Amerika Serikat pada tahun 2000, yang menyatakan bahwa “TO “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System” . PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit dengan membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 Juni 2005 sebagai hasil Raker PERSI Maret 2005 di Surabaya yang kemudian diikuti dengan pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit oleh Menteri Kesehatan Dr.dr. Siti Fadillah Supari, Sp.JP.(K) pada 21 Agustus 2005 dalam Seminar Nasional PERSI di Jakarta. Setelah DEPKES-PERSI-KARS menyusun “Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit” pada Maret 2006, untuk memberikan acuan pada sistem pelaporan insiden, maka KKP-RS Bidang I kemudian menyusun “Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien” yang berisi panduan pelaporan insiden baik secara internal (Laporan ke Tim KP di rumah sakit) maupun eksternal (Laporan (Laporan ke KKP- RS) . Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

Jakarta, September 2007 Tim Penyusun Bidang I KKP-RS

ii

iiii ii

BAB III

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1). b. Pro Probab babilit ilitas as / Freku Frekuensi ensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2). Tabel 1 Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity Tingkat Risiko

Deskripsi

Dampak

1

Tidak signifikan

Tidak ada cedera

2

Minor

 

3

Moderat

 



4

Mayor

 

5

8

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

Katastropik

Cedera ringan mis. Luka lecet Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang mis. Luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit. Setiap kasus yang memperpanjang perawatan Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psik motorik/sensorik/psikologis ologis atau intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Pasien (IKP)| (Patient Safety Incident Report)

9

BAB IV

PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) (Internal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam : a. Form Formulir ulir Lapor Laporan an Inside Insiden n (Intern (Internal al ) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam / akhir jam kerja / shift shift.. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2) b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal) Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi. (Formulir : Lampiran 3).

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP Eksternal KODE RS

Kode RS bersifat unik dan konfidential. Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS PERSI. Cara mendapatkan Kode RS : Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang dapat diakses lewat http://www.inapat-safety.or.id Kode RS akan dikirimkan lewat SMS atau email oleh KKPRS PERSI. I. DATA DATA RS RS (For (Form m Lapo Laporan ran IKP Ekst Ekstern ernal) al) 1. Kepemilikan RS Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas) 2. Tipe RS Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :

12



13

No.

3.

4.

TIPE INSIDEN

D o ku me nt as i

Infeksi Nosokomial (Hospital Assosiated Infection)

SUBTIPE INSIDEN

a . Dokumen yang T e r k ai t

i . Order / Permintaan ii. Chart / Rekam medik / Assessmen / Konsultasi iii. ii i. Ch Chec eck k lis listt iv.. For iv Form m / serti sertifik fikat at v. Inst Instruks ruksii / Informa Informasi si / Kebija Kebijakan kan / SOP/ SOP/ Guideline vi. Label / Stiker Stiker / Identif Identifikasi ikasi Bands / Kartu vii. Surat / E-mail / Rekaman Rekaman Komunikasi Komunikasi viii.Laporan / Hasil / Images

b . M asa lah

i. ii.. ii iii. iv.

a. Tipe organisme

i . Bekteri ii. V i r u s iii. Ja Jamu murr iv. Pa Para rasi sitt v. P r ot ot o zo zo a vi.. Ri vi Ricke ckett ttsi siaa vii. Prion (Partikel (Partikel protein yg infeksius) infeksius) viii.Organisme tidak teridentifikasi

Dokumen hilang / tidak tersedia Terlam Ter lamba batt mengaks mengakses es dokumen dokumen Salah dokumen / Salah Salah orang Tidak jelas jelas / Membingu Membingungkan ngkan / Illegib Illegible/ le/ Informasi dalam dokumen tidak lengkap

No.

TIPE INSIDEN

6.

Transfusi darah / Produk darah

b. Ti Tipe / Ba Bagian in infe fessi i. Blo Bloods odstre tream am ii.. Bag ii Bagian ian ya yang ng diop diopera erasi si iii. Ab Abse sess iv.. Pn iv Pneu eumon monia ia v. Kanul IV vi.. Pro vi Prote tesi siss in infek feksi si vii. Drain Drain/ / tube tube urin viii.Jaringan lunak 5.

18

Medikasi / Cairan Infus

a . Medikasi / Cairan infus yang terkait

i . D af tar Med ikasi ii . D a f t a r C a ir a n i n f u s

b. Proses penggunaan medikasi / Ciaran inf us

i . P e r e s e p an ii.. Per ii Persia siapa pan n / Disp Dispens ensing ing iii. P e ma ke t an iv.. Pen iv Penga gant ntar aran an v. Pe Pem mber eriian vi.. Sup vi Suply ly / pesa pesan n vii.. Penyim vii Penyimpana panan n viii.Monitoring

c.

i . S a la h p a s i e n ii. Sa Sala lah h oba obatt

Mas alah

7.


SUBTIPE INSIDEN

iii. Salah dosis / kekuata kekuatan n / frekuensi frekuensi iv. Sala Salah h formulas formulasii / presenta presentasi si v. Sa Sala lah h rute rute pe pemb mberi erian an vi. Sala Salah h jumlah jumlah / kuan kuantitas titas vii. Salah Dispen Dispensing sing Label / Instruks Instruksii viii.Kontraindikasi ix. Sal Salah ah penyim penyimpa panan nan x. Ommited medicine or dose xi. Oba Obatt kadal kadalua uarsa rsa xii. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)

Nutrisi

a . Transfusi darah / i . Produkdarahterkait ii ii.. iii.. iii iv.. iv

Produk selular Fakt Fa ktor or pem pembe beku kuan an (clothing) Albumi Alb umin n / Plasma Plasma protein protein Imuno Im unoglo globul bulin in

b . Proses Tr T r a ns f u s i darah / Produk dara rah h ter erk kait

i . Test pr pre tr transfusi ii. Peresepan iii. Per ersi siaapa pan n / Di Disp spen enssing iv.. Pe iv Peng ngan anta tara ran n v. Pem emb ber eriian vi.. Pe vi Peny nyim impa pana nan n vii. Monit Monitoring oring viii.Presentasi / Pemaketan ix. Su Suply ply / Pes Pesan an

c . M a s al ah

i . Salah pasien ii.. Sa ii Sala lah h Darah Darah / Produ Produk k darah darah iii.. Sal iii Salah ah dosis dosis / Frekuen Frekuensi si iv.. Sa iv Sala lah h juml jumlah ah v. Sal Salah ah label label dispe dispensi nsing ng / Instr Instruks uksii vi.. Kon vi Kontra traind indika ikasi si vii.. Sala vii Salah h penyi penyimpan mpanan an viii.Obat atau Dosis yang diabaikan ix. Da Darah rah kadal kadalua uarsa rsa x. Ef Efek ek sa sam mpi ping ng (Adverse effect)

a . Nutrisi yang t e r k ai t

i . D ie t umum ii. Diet khusus

b . Proses nutrisi

i . Peresepan / Permintaan ii. Pesi Pesiapa apan n / Man Manufact ufactur ur / Pros Proses es memasak iii. ii i. Su Supl ply y / orde orderr iv.. Pr iv Pres esen enta tati tion on v. Di Dispe spens nsing ing / Alok Alokas asii vi.. Pe vi Peng ngan anta tara ran n vii.. Pemb vii Pemberia erian n viii.Penyimpanan


19

No.

TIPE INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN

c.

8.

Oksigen / Gas

Alat medis / Al A l at kesehatan / Equipment property

b. Proses penggunaan oksigen / Gas

i. Lab Label el Cili Cilinde nderr / warn warnaa kode kode / In Index dex pin ii . P e r e s e p a n iii. ii i. Pe Pemb mber eria ian n iv.. Pen iv Penga gant ntar aran an v. Su Sup ply / ord order er vi.. Pen vi Penyi yimp mpan anan an i . S a la h p a s i e n ii. Sa Sala lah h ga gass iii. Sala Salah h rate / flow / konsentra konsentrasi si iv. Sala Salah h mode mode pengant pengantaran aran v. Ko Kont ntra rain indi dika kasi si vi.. Sal vi Salah ah penyimp penyimpana anan n vii. Gagal pemberi pemberian an viii.Kontaminasi

Mas alah

a . Tipe Alat medis / Daftar Alat medis / Alat kesehatan / Alat kesehatan / Equipment property EquipmentProperty

a . Perilaku pasien

b . Aggression / As s au l t

20

S a la h p a s i e n Sala Sa lah h di diet et Salah Sal ah jum jumlah lah Sala Sa lah h Frekue Frekuens nsii Sala Sa lah h konsi konsist sten ensi si Salah Sal ah penyimp penyimpana anan n

Daftar oksigen /gas terkait

b . M asa lah

10.

i. ii.. ii iii. ii i. iv.. iv v. vi.. vi

a . Oksigen / Gas terkait

c.

9.

Mas alah

i. ii.. ii iii. iv. v. vi. vii.

Presentation / Pemaketan tidak baik Ketida Keti dakte kters rsedi ediaa aan n Inapropiate for task Tidak bersi bersih h / Tidak steri sterill Kegag Keg agal alan an / Ma Malfu lfungs ngsii Dislodgemen Dislod gementt / Miskone Miskoneksi ksi / Remov Removal al User error

i. ii. iii.. iii iv.

T id a k k o o p e r a t if Tidak pant pantas/ as/ Sikap Sikap bermus bermusuhan uhan/ / Kasar Kasar Berrisiko Berri siko/ / Semb Sembrono/ rono/Berba Berbahay hayaa Masalah dengan pengguna penggunaan an substansi substansi / Abuse v. Men eng ggangu (Harrassment) vi. Diskr Diskrimin iminasit asitif if / Berprasan Berprasangka gka vii. Berkel Berkeliaran iaran,, Melar Melarikan ikan diri. viii.Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.

i . Agresi verbal ii. Kekerasan fisik iii.. Keker iii Kekerasan asan seksu seksual al


No.

TIPE INSIDEN

SUBTIPE INSIDEN

iv. Kekerasan Kekerasan terha terhadap dap maya mayatt v. An Anca cama man n nya nyawa wa 11.

12.

J atu h

Ke celakaan

a . Tipe Jatuh

i. ii. iiii. ii iv.

Te rsandung S l ip Kola Ko laps ps Hilang Hil ang kese keseimb imbang angan an

b . Keterlibatan sa at j a tu h

i . Velbed ii. T e m p a t t i d u r iiii. Ku ii Kurs rsii iv.. St iv Stre rech cher er v. Toilet vi.. Per vi Perala alatan tan ter terapi api vii. vi i. Tang Tangga ga viii.Dibawa/dibantu oleh orang lain

a . Benturan tumpul i . ii.. ii iii. ii i. iv.. iv

Kontak dengan benda/binatang Kont Ko ntak ak den denga gan n oran orang g Hanc Ha ncur, ur, rem remuk uk Gesek Ge sekan an ka kasa sarr

b . Serangan t aj aj am am/ i . tusukan ii. iii.. iii iv.

C ak ak ar ar an an ,S ,S ay ay at at an an T u s u k an Gigitan Gig itan,, seng sengatan atan Serangan Sera ngan taja tajam m lainn lainnya ya

c.

Kej ejad adia ian n me meka kani nik k i. Bent Bentur uran an ak akib ibat at le leda daka kan n bo bom m lain ii. Kontak dengan mesin

d. Peri Perist stiw iwaa mekanik lain e.

Mekanisme Pa na s

i . Panas yang berlebihan ii. Dingin yang belebihan

f.

An c a m an i. pada pernafa pada pernafasan san ii ii.. iii. iv.

Ancaman mekanik pernaf asan Tengge Teng gela lam m ata atau u ham hampir pir ten tengg ggela elan n Pembatasan Pembatas an oksigen oksigen - kekurangan kekurangan tempat Confinement Confine ment to Oxygen-Def Oxygen-Deficient icient Place

g. Pap apaara ran n bah bahan an i. Ker eraacu cuna nan n ba bahan kim kimia ia atau su subs bsta tan nsi kimi a atau lain substa sub stansi nsi lai lainny nnyaa ii ii.. Ba Baha han n kimi kimiaa koro korosi siff h. Mekanisme spesifik yang lain lai n meny menyeba ebabka bkan n cedera i.

i. ii. iii.. iii iv.

Paparan Papar an an Paparan Papa ran Paparan

listrik/r adiasi suar a/ a/ ge ta taran tekanan tekana n udara udara karena gravitasi rendah

Pap apar aran an ka kare ren na dampak cuaca, bencana alam


21

No.

TIPE INSIDEN

13.

Inf r ast r ukt ur / Bangunan/ Benda lain yang terpasang

a . Keterlibatan St r uk t ur / bangunan

i . D af t ar st ru kt ur ii. D a f t a r B a n g u n a n iii. Daftar Furniture

t e t ap

b . Mas al ah

i. I nad e k ua t ii. Damaged/Faulty/Worn

Resource / M an aj e m e n o r g a n i s as i

a . Beban kerja manajemen yang berlebihan b. Ke Kete ters rsed edia iaan an/ / keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c . S u mb e r D a y a Manusia d. Ke Kete ters rsed edia iaan an/ / keadekuatan staf e. Or Orga gani nisa sasi si/ / Tim Tim f . Pro t o co ls / Kebijakan/ SOP Guideline g. Ke Kete ters rsed edia iaan an / Adequacy

L a b o r at o r i u m / Patologi

a . P e n g a m b i la n / Pick up b . Tr an anspo rt rt c. Sorting d. Data entry e. Prosesing f. Veri riffikasi / Validasi g . Hasil

14.

15 .

SUBTIPE INSIDEN



V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN INSIDEN DAN REKOMENDASI Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa  baik investigasi sederhana (simple investigation investigation)) maupun investigasi komprehensiv(root komprehensiv (root cause analyisis). Penyebab insiden terbagi dua yaitu :  1. Pen enye yeb bab lan angs gsun ung g (immediate / direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien 2. Akar masalah (root cause). Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.  Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN 1. FAKTOR KONT KONTRIBUTO RIBUTOR R EKSTERN EKSTERNAL AL / DI LUAR LUAR RS Komponen

Contoh :  Insiden : Salah pemberian obat (IM menjadi IV) Tipe in insiden : Medikasi Subtipe Subti pe insiden insiden : Prose Prosess pemberian pemberian medika medikasi si : salah pember pemberian ian Masala Mas alah h : Sal Salah ah rute rute pembe pemberia rian n

22

Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur Tipe Insiden : Jatuh Subtipe Subti pe inside insiden n : Tipe jatu jatuh h : slip / terpeles terpeleset, et, Keterlibatan saat jatuh : toilet Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium Tipe In Insiden : Laboratorium Subt Su btip ipee insid insiden en : Ha Hasil sil




a. b. c. d.

Regulator Regula tor dan Eko Ekono nomi mi Peraturan Perat uran & Kebija Kebijakan kan Depk Depkes es Pera Pe ratu tura ran n Nasi Nasion onal al Hubungan Hubun gan denga dengan n Organis Organisasi asi lain


23

2. FAKTO FAKTOR R KONTRIBU KONTRIBUTOR TOR ORGANI ORGANISASI SASI & MANAJ MANAJEMEN EMEN Komponen

SubKomponen

Organisasi & Manajemen

a. Struktur Organisasi b. Pe Peng ngaw awas asan an c. Jenj Jenjang ang Penga Pengambi mbilan lan Keput Keputusa usan n

Kebijakan, Standar & Tujuan

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Tujuan & Misi Penyusuna Penyus unan n Fungsi Fungsi Manaje Manajemen men Kont Ko ntra rak k Serv Servic icee Sumbe Su mberr Keua Keuanga ngan n Pela Pe laya yana nan n Infor Informa masi si Kebi Ke bija jaka kan n dikl diklat at Prosed Pro sedur ur & Keb Kebija ijakan kan Fasili Fas ilitas tas & Per Perlen lengka gkapan pan Mana Ma naje jeme men n Ris Risik iko o Mana Ma najjem emen en K3 Qualit Qua lity y Impr Improve ovemen mentt

Administrasi

Sistim Administrasi

Budaya Keselamatan

a. Attitude kerja b. Duku Dukungan ngan mana manajemen jemen oleh selur seluruh uh staf

SDM

a. Ketersediaan b. Tin Tingkat gkat Pendi Pendidik dikan an & Keteramp Keterampilan ilan Staf yang berbeda c. Beb Beban an Kerj Kerjaa yang yang op optim timal al

Diklat

Manajemen Training Pelatihan / Refreshing

3. FAK FAKTOR TOR LING LINGKUN KUNGAN GAN KER KERJA JA Komponen

SubKomponen

Desain dan Bangunan

a. Manajemen Pemeliharaan b. Pen Penila ilaian ian Erg Ergono onomik mik c. Fu Fung ngsi sion onal alit itas as

Lingkungan

a. Housekeeping b. Pen Pengawa gawasan san Ling Lingkun kungan gan Fisik Fisik

24


c. Perp Perpinda indahan han Pasi Pasien en antar antar Rua Ruangan ngan Peralatan / sarana / prasarana

a. b. c. d. e.

Malfungsi Alat Ketidak Ketid akter tersed sediaa iaan n Manaje Man ajemen men Pem Pemeli elihar haraan aan Fungsi Fun gsion onal alita itass Desa De sain, in, Pe Peng nggu guna naan an & Maintenance Peralatan

4. FAKT FAKTOR OR KON KONTRI TRIBUT BUTOR OR : TIM TIM Komponen

SubKomponen

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Ce Cepa patt Ta Tang ngga gap p

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesa Kesamaa maan n tugas tugas antar antar staf staf yang setingkat

Kep Ke pem emim imp pin inan an & Tan ang ggu gun ng Ja Jaw wab

a. Kepemimpinan Efektif b. Jo Job b De Desc sc Je Jela lass

Respon terhadap Insiden

Dukungan peers setelah insiden

5. FAKT FAKTOR OR KONTR KONTRIBU IBUTOR TOR : PETUGA PETUGAS Komponen

SubKomponen

Kompetensi

a. Verifikasi Kualifikasi b. Ver Verifi ifikas kasii Penge Pengetah tahuan uan & Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental

a. Motivasi b. Stre Stresor sor Ment Mental: al: efek efek beban beban kerj kerjaa beban mental c. Str Streso esorr Fisik: Fisik: Efek Efek beba beban n kerja kerja = Gangguan Fisik


25

8. FAKTO FAKTOR R KONT KONTRIBU RIBUTOR TOR KOMU KOMUNIKA NIKASI SI

6. FAK FAKTO TOR R KONTRI KONTRIBUT BUTOR OR : TUGAS TUGAS Komponen

SubKomponen

Ketersediaan SOP

a. b. c. d.

Ketersediaan & akurasi hasil test

a. Test Tidak Dilakukan b. Keti Ketidaks daksesua esuaian ian antara antara inter interpret pretasi asi hasil test

Faktor Fakt or Pe Penu nunj njan ang g dal dalam am va vali lida dasi si al alat at medis

a. Kete Keters rsed edia iaan an,, pe peng nggu guna naan an,, reliabilitas b. Ka Kali libr bras asii

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

SubKomponen

Kondisi

Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal

a. b. c. d.

Pengobatan

Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis b. Riw Riwaya ayatt Kep Keprib ribadi adian an c. Ri Riwa waya yatt Emo Emosi si

Hubungan Staf dan Pasien

Hubungan yang baik

26

a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Kom Komuni unikas kasii antar antar Profe Profesi si c. Kom Komuni unikas kasii antar antar Staf Staf dan dan Pasien Pasien d. Komu Komunikas nikasii antar antar Unit Unit Departe Departemen men

Komunikasi Tertulis

Ketidaklengkapan Informasi

Prosedur Peninjauan & Revisi SOP Keters Kete rsed edia iaan an SOP SOP Kual Ku alit itas as Info Inform rmas asii Prose Pr osedu durr Investig Investigasi asi

7. FAKT FAKTOR OR KONTR KONTRIBU IBUTOR TOR : PASIEN PASIEN Komponen

Komunikasi Verbal

Kepribadian Ba ha sa Kond Ko ndis isii Sosi Sosial al Kelu Ke luar arga ga


Contoh :

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan : 1. Pe Peny nyeb ebab ab lan langs gsun ung g (Direct / Proximate/ Immediate Cause) Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer  Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat  2. Aka Akarr pen penyeb yebab ab mas masala alah h (underlying  root cause)  Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada  Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi 3. Re Reko kome mend ndas asii / Solus Solusii Bisa dibagi atas :  Jangka pendek  Jangka menengah  Jangka panjang


27

BAB V

Lampiran 1

PENUTUP PENGARAH :

Dr. Adib A Yahya MARS Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya meningkatnya jumlah laporan insiden akan tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

PENYUSUN :

Dr. Arjaty W. Daud, MARS Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SH Dr. Sri Handono, MPH Dr. Tri Hesty Widyastoeti, SpM

28



29

  

Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera

Lampiran 3 Form Data RS

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, kejadian, dan hasilnya : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 13. Tindakan dilakukan dilakukan oleh* :  Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................  Dokter  Perawat  Petugas lainnya ...................................................................................................................

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit : ___________________

14. Apakah kejadian yang sama pernah pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

Pembuat Lapora Pembuat Laporan n : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Penerima Penerima Laporan Laporan : .. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... Paraf : ................................... Paraf : ................................... Tgl Terima : ................................... Tgl Lapor : ................................... Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :  BIRU  HIJAU  KUNING NB. * = pilih satu jawaban.

32



MERAH


Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi Formulir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lewat : http://www.inapat-safety.or.id

E-Ma EMail il Rum umah ah Sa Saki kitt

:

Nama Rumah Sakit

:

Alamat

:

Kabupaten/Kota

:

Propinsi

:

Contact Person

:

Telepon

:

HP

:

Kode dikirim lewat

:



SMS



E-Mail


33

Lampiran 4

h. Fak Fakto torr Komuni Komunikas kasii 1. Peny Penyeb ebab ab lang langsu sung ng(Direct (Direct / Proximate/ Immediate Cause) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Akar Akar pen penyeb yebab ab mas masala alah h (underlying  root cause) .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 3. Rek Rekome omenda ndasi si / Sol Solusi usi No

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

NB. * : pili NB. pilih h satu satu jawa jawaban, ban, kec kecuali uali bila ber berpend pendapa apatt lain. lain. Saran : baca Pedo Pedoman man Pela Pelapora poran n Insiden Insiden Kes Keselam elamatan atan Pasi Pasien en (IKP) (IKP)

38



39

42


59952731-08d-buku-Pedoman-Pelaporan-Insiden-Ed-2-Rev3-Page22-32_2

Recommend Documents