57929346-Entrevista-Inicial-Para-Padres.doc

ENTREVISTA INICIAL PARA PADRES FECHA:

NOMBRE DEL NIÑO: EDAD (años, meses, días):!!!!!!!!!!!!!!!! FECHA DE NACIMIENTO: !!!!!!!!!!!!!! DIRECCI"N:

TEL#FONO:

NOMBRE DEL COLE$IO: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! AÑO ESCOLAR: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! MAESTRO(A): !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NOMBRE DEL PADRE: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! EDAD: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OC%PACI"N: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! TEL#FONO: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! NOMBRE DE LA MADRE: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! EDAD: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! OC%PACI"N: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! TEL#FONO: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! DIRECCI"N: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!! TEL#FONO: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!

Mo&'o de o*s+&a: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

-)

ESTR%CT%RA FAMILIAR:

.Es e /0'me0 ma&0'mo*'o de /ad0e1 SI NO .Mad0e1 SI NO (S' o*&es&a *e2a&'ame*&e, es/e'34+e e *5me0o de ma&0'mo*'o de es&e) !!!!!!!!!!!! E *'ño .Es 6'7o(a) de am8os1 SI NO .Ha &e*'do 6'7os de ma&0'mo*'os a*&e0'o0es1 Pad0e: SI NO, Mad0e: SI NO .C+9*&os1 Pad0e !!!!!!!! , Mad0e !!!!!!!!!!! .V'e* o* %ds1 SI NO S' 'e* se/a0ados de os /ad0es, es/e'34+e o* 4+';* 'e e *'ño !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!! .De +9*&os m'em80os o*s&a a SE?O DE LOS HERMANOS (AS): Nom80e !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!

Edad: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Se@o:

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!! )

ANTECEDENTES:

.F+e +* 6'7o deseado /o0 am8as /a0&es1 Pad0e: SI NO

Mad0e: SI NO

.Se se*&ía a2+*a /0e
Mad0e:SI NO

.H+8o a'de*&e SI 4+e d+0a*&ea25* e em8a0ao1 NOa&e0a0a e es&ado emo'o*a de a mad0e .C+9  4+; o oas'o*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

.C+9*&o &'em/o d+0 e em8a0ao1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Co* 4+; <0e+e*'a 's'&a8a a m;d'o d+0a*&e e em8a0ao1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

)

DESARROLLO DEL PARTO:

.H+8o s+<0'm'e*&o
.C+9*&o &'em/o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .F+e 0e'sado /o0 +* /ed'a&0a1 !!!!!!!!!!!!!!!! .T+o /0o8emas de RH *e2a&'o d+0a*&e e em8a0ao  e /a0&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .P0ese*& 8''00+8'*a a *ae01 SI NO, .Le am8'a0o* a sa*20e1 SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .P0ese*& e *'ño a *ae0 a25* /0o8ema de &'/o1 P+mo*a0: SI NO He0*'as: SI NO

He/9&'o: SI NO

Ca0d'ao: SI NO

I*&es&'*a: SI NO

Re*a:

O&0os: SI NO SI NO

.C+9 <+e s+ /0'me0a 0ea'* +a*do 'o a s+ 6'7o(a)1 Mad0e: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Pad0e: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

G)

POSTNATAL:

.T+o a25* /0o8ema e *'ño /a0a s+'o*a0 e /e* o e 6+/*1 SI NO .Po0 4+;1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; 6'o a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Le d'e0o* e 6+/*1 SI NO .A 4+; edad se e 4+'&1!!!!!! .Cmo1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C6+/ e dedo1 SI NO .Has&a 4+; edad1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo o de71 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Co*s'de0a +s&ed 4+e s+ 6'7o o0a8a demas'ado1 SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad ome* a so*0eí0se1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad ome* a 0eo*oe0 a a 2e*&e1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad ome* a 'm'&a0 a as /e0so*as1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; es&ím+os so*0eía1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad sos&+o a a8ea1 !!!!!! .a &oma0 as osas1!!!!!!!!!!!!!!!! A&+ame*&e, .se e ae* as osas o* <0e+e*'a1 SI NO

.Se ea o87e&os a a 8oa1 SI NO .P0ese*&o a2+*a d'3+&ad /a0a o&ea0se soo1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad se se*&1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .P0ese*& a2+*a d'3+&ad /a0a 6ae0o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .$a&eo1 SI NO .A 4+; edad1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A/oa8a as 0od'as /a0a 2a&ea01 SI NO .Se a00as&0a8a1 SI NO .A/oa8a soo as /+*&as de os /'es1 SI NO .A 4+; edad am'*1 !!!!! .%s a*dade0a1 SI NO .C+9*&o &'em/o1 !!!!!!! .Se aía o* demas'ada <0e+e*'a1 SI NO .Se &0o/ea8a o* as osas1 SI NO .T+o a25* /0o8ema de &'/o o0&o/;d'o1 SI NO .De 4+; &'/o1 !!!!!!!!!!!!!!!! .T'e*e e /'e /a*o1 SI NO .Cmo am'*a e* a a&+a'dad1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Es &o0/e a am'*a01 SI NO .Se a*sa m+6o a am'*a01 SI NO .Ha s'do 0e'sado /o0 a25* o0&o/ed's&a1 SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!! Co00e: BIEN RE$%LAR MAL .Sa8e a*da0 e* 8''e&a1 SI NO .Sa8e /a&'*a01 SI NO .Sa8e *ada01 SI NO .P0a&'a a25* de/o0&e1 SI NO .C+91 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Le 2+s&a* as a&''dades de &'/o <ís'o1 SI NO .Es d'es&0o1 SI NO .Es +0do1 SI NO .Es am8'd'es&0o1 SI NO .Cmo <+e a'me*&ado s+ 6'7o1 Pe6o SI NO F0m+a SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!

.Has&a 4+; edad se a'me*& o* e /e6o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9 <+e a 0ea'* de *'ño +a*do se e 4+'&1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad se e 4+'& e 8'8e0*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo se e a'me*& e*&o*es1 C%CHARA VASO TAA OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!! .C+9*do em/e a da0e a'me*&os s'dos1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0ea'o* e *'ño a eos1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+';* se e*a02 de a'me*&a0o1 MADRE PADRE SIRVIENTA OTROS: .Se e &oma8a e* 80aos /a0a a'me*&a0o1 SI NO .E* a s'a1 SI NO .Se e a'me*&a8a +a*do &e*ía 6am80e o s'2+'e*do +* 6o0a0'o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .P0ese*& /0o8emas a mas&'a01 SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Le 2+s&a8a* os a'me*&os1 SI NO .F+e +* *'ño o8eso1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Com' a2+*a e1: >ESO CAL CENIAS TIERRA OTROS: .Lo 6ae &odaía1 SI NO .C+9*do em/e a ome0 soo1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Lo 6aía o* +8'e0&os1 SI NO Ma*os SI NO Am8os SI NO E* a a&+a'dad s+ modaes e* a mesa so*: B%ENOS MALOS RE$%LARES

)

ESFJNTERES:

.A 4+; edad de7 de o0'*a0se d+0a*&e e día1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A 4+; edad de7 de o0'*a0se d+0a*&e a *o6e1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A&+ame*&e se o0'*a d+0a*&e e día1 OCASIONALMENTE SIEMPRE N%NCA

.C+9*do em/e a e*seña0e a *o o0'*a0se e* a 0o/a1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo o 6'o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+';* se e*a021 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0es/o*d' e *'ño1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0ea'o*a* os /ad0es +a*do se o0'*a1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! I2*o0a0 SI NO Re2aña0 SI NO Cas&'2a0 SI NO .Cmo 0ea'o*a e *'ño a*&e a a&'&+d de os /ad0es +a*do es&o o+00e1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!! .C+9*do de7 de o80a0 e* a 0o/a1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9*do se e em/e a e*seña0 a *o 6ae0o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo se e e*señ1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0es/o*d' e *'ño1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .E0a es&0eñ'do1 SI NO .=+; se 6aía a 0es/e&o1 LAVATIVAS S%POSITORIOS P%R$ANTES NADA OTROS: .Te*ía d'a00eas <0e+e*&es1 SI NO .=+; se 6aía a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .K+2a8a o* e e@0eme*&o1 AL$%NAS VECES SIEMPRE N%NCA .Aos&+m80a a om;0seo1 AL$%NAS VECES SIEMPRE N%NCA .E* a a&+a'dad o80a e* s+ 0o/a1 AL$%NAS VECES SIEMPRE N%NCA .Cmo se s'e*&e e *'ño +a*do es&o o+00e1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0ea'o*a* os /ad0es1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo 0ea'o*a e *'ño a*&e a a&'&+d de s+s /ad0es1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

)

S%EÑO:

.A 4+; edad em/e a do0m'0 &oda a *o6e1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo e0a s+ s+eño1 TRAN=%ILO INTRAN=%ILO .Pa0a do0m'0se *ees'&a8a de1 CH%PON DEDO COBIKA K%$%ETES NADA OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Has&a 4+; edad d+0m' e* a 0e9ma0a de s+s /ad0es1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Nees'&a8a de a2+*a /e0so*a /a0a do0m'01 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+';*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!! .C+9*do de7 de do0m'0 e* a +*a1 A&+ame*&e, .d+e0me soo1 SI NO .Co* 4+';*1!!!!!!!!!!!!!! .Cmo es s+ s+eño a&+ame*&e1 TRAN=%ILO INTRAN=%ILO .Des/'e0&a a me*+do1 SI NO .T'e*e /esad'as1 SI NO .Des/'e0&a o0a*do1 SI NO .=+; 6ae a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Es so*9m8+o1 SI NO .Ha8a do0m'do1 SI NO .T'e*e m'edo a do0m'0se so1 SI NO .=+; 6ae* os /ad0es a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .T'e*e m'edo a a os+0'dad1 SI NO .Se *'e2a a '0 a a ama1 SI NO .=+; 6ae* +s&edes a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Has&a 4+; edad d+0m' e *'ño d+0a*&e e día1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9*&as 6o0as d+e0me1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

)

LEN$%AKE:

.A 4+; edad ome* a 6a8a01 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9es <+e0o* s+s /0'me0as /aa80as1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9*do em/e a
.Cmo a0&'+a as /aa80as1 BIEN RE$%LAR MAL .Se 6a8a a25* o&0o 'd'oma e* asa1 SI NO .C+91!!!!!!!!!!!!!! .Es&+d'a e *'ño o&0o 'd'oma1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+91 !!!!!!!!!!!!!!! .E@'s&e e* a
!!!

.Sa8e es0'8'01 SI NO .I*'e0&e a2+*a o m9s e&0as a es0'8'01 SI NO Es/e'34+e +9: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!! .Es0'8e e* es/e7o1 SI NO .Co*oe os oo0es1 SI NO .Las
)

ENFERMEDADES:

.Re'8e e *'ño a&e*'* /ed'9&0'a o* 0e2+a0'dad1 SI NO .Ha &e*'do e *'ño a2+*a e*OS CONV%LSIONES P#RDIDA DE CONCIENCIA .Po0 4+; mo&'o1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Padee de a2+*a e*
RENALES VIS%ALES $LAND%LARES OTROS:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; &'/o de &0a&am'e*&o 0e'8'1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Ha s'do 0e'sado /o01: NE%R"LO$O OFTALM"LO$O OTORRINOLARIN$OLO$O CARDIOLO$O OTROS:!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Ha 0e'8'do 20a*des dos's de1 ANTIBIOTICO CORTISONA TRAN=%ILIANTES OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .E* a a&+a'dad &oma a25* med'ame*&o1 SI NO, .C+91 !!!!!!!!!!!!!! .E* 4+; dos's1 !!!!!!!!!!!!!! .Po0 4+; mo&'o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .P0ese*&a e *'ño /0o8emas *e+0o2'os1 SI NO .De 4+; &'/o1 !!!!!!!!!!!!!!!! .Se e 6a /0a&'ado a25* e*e
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! E es&ado de sa+d de s+ mad0e es: B%ENO RE$%LAR MALO E@/'4+e:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

)

SOCIAL:

La 0ea'* o* s+ /ad0e es: B%ENA RE$%LAR MALA La 0ea'* o* s+ mad0e es: B%ENA RE$%LAR MALA La 0ea'* o* s+s 6e0ma*os es: B%ENA RE$%LAR MALA .Co* 4+';* se 0ea'o*a me7o0 e *'ño1 PADRE MADRE OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!! .Po0 4+;1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!! .Co* +9 de s+s 6e0ma*os &'e*e m9s d'3+&ad de 0ea'o*a0se1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!! Peea o* eos: M%CHO POCO NADA K+e2a o* eos: M%CHO POCO NADA P0e3e0e 7+2a0: SOLO CON S%S HERMANOS CON OTROS NIÑOS CON AD%LTOS .P0e3e0e es&a0 o* *'ños1 MENORES =%E #L DE S% EDAD MA>ORES =%E #L .P0e3e0e a os *'ños1 DE S% MISMO SE?O DEL SE?O OP%ESTO .Im'&a a1 S%S HERMANOS PADRE OTROS NIÑOS NADIE .A20ede e *'ño a o&0os1 SI NO .Es a20ed'do /o0 eos1 SI NO .Ha &omado a2+*a e e *'ño a2+*a osa1 EN LA ESC%ELA TIENDA OTRA CASA .Co* 4+; <0e+e*'a1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Po0 o 2e*e0a es om/0a o 0e2aa osas a s+s am'2os1 SI NO .Le 0e2aa* a ;1 SI NO .K+e2a /o0 /e0'odos1 CORTOS PRONLON$ADOS .=+; &'/o de 7+e2os /0e3e0e1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

.=+; o&0as osas e '*&e0esa*1 ANIMALES LIBROS TV VIDEOK%E$OS DEPORTES MQSICA PINT%RA OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Com'e*a e 7+e2o1 SI NO .Lo 4+'e0e* s+s am'2os  om/añe0os1 SI NO .Lo 0'd'+'a*1 SI NO .Co*s'de0a +s&ed 4+e s+ 6'7o es1 TJMIDO MIEDOSO A$RESIVO IRRITABLE NERVIOSO DOMINANTE DOCIL REBELDE .M+es&0a m'edo a a2o1 SI NO .A 4+;1!!!!!!!!! .Po0 4+;1!!!!!!!!!!!!! .M+es&0a m'edo a a2+'e*1 SI NO .A 4+';*1!!!!!! .Po0 4+;1!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; &'/o de d's&0a'* &'e*e e *'ño1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; a&''dad 0ea'a e* o*7+*&o o* os dem9s m'em80os de a
!!!!! .=+; 6ae e *'ño d+0a*&e as &a0des1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Pe0&e*ee a25* 20+/o1 SI NO, Es/e'34+e: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .E0a +* *'ño 8e00'*6+do1 SI NO, .Lo s'2+e s'e*do1 SI NO .=+; 6ae +s&ed a 0es/e&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Co*s'de0a 4+e e *'ño es demas'ado &0a'eso1 SI NO .Es +* *'ño1 OBEDIENTE DESOBEDIENTE .E*+e*&0a +s&ed *eesa0'o as&'2a0o o* <0e+e*'a1 SI NO .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!! .Cmo aos&+m80a a as&'2a0o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Res/o*de a as&'2o: DOCILMENTE A$RESIVAMENTE .Res+&a e
.Pa&'a o* e *'ño1 SIEMPRE CON FREC%ENCIA POCAS VECES N%NCA .E *'ño es &'e*e o*3a*a1 SI N .Es +* *'ño1 INTROVERTIDO E?TROVERTIDO

-)

RELI$I"N:

.C+9 es s+ 0e'2'*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .La /0a&'a e* asa1 SI NO

--)

TRA%MATISMOS EMOCIONALES >O FJSICOS:

.Ha /0ese*'ado o s+<0'do e *'ño a25* a'de*&e1 SI NO Es/e'34+e, s'&+a'*  edad de *'ño: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9 <+e s+ 0ea'*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Ha 6a8'do a2+*a /e0so*a e*
!!! .Sa8ía e *'ño a 4+; se de8ía s+ a+se*'a1 SI NO .=+';* +'da8a de ; m'e*&0as &a*&o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .A2+*a e 6a /0ese*'ado 0ea'o*es se@+aes e*&0eos /ad0es1 SI NO

.C+9 <+e a 0ea'* de *'ño1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

-)

SE?O:

.Ha 6e6o /0e2+*&as de &'/o se@+a1 SI NO .A 4+';*1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo se e o*&es&1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+9*do o*s'de0a +s&ed 4+e se e de8e '*
-)

HBITOS:

.E *'ño se 's&e so1 SI NO .Come soo1 SI NO

.Se /e'*a soo1 SI NO .Se a80o6a os 8o&o*es1 SI NO .Sa8e ama00a0se as a2+7e&as1 SI NO .Se aa soo1 SI NO .Se 8aña soo1 SI NO .=+';* o 6ae1!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .C+'da s+1 C%ARTO ROPA K%$%ETES .E* a a&+a'dad es +* *'ño 'm/'o1 SI NO .T'e*e 4+e +'da0 de o&0os *'ños1 SI NO .A 4+';*es1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Po0 4+;1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!! .T'e*e a25* &0a8a7o e* es/eí3o e* a asa1 SI NO .C+91 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

-G)

HISTORIA ESCOLAR:

.A 4+; edad '*20es /o0 /0'me0a e a a es+ea1 !!!!!!!!!!!!! .A 4+; 20ado1!!!!!!! .=+; 0e/o0&e esoa0 &+o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; &'/o de o0'e*&a'* &'e*e a es+ea1 TRADICIONAL MONTESSORI BILIN$E OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .H'o U'*de0 I1 SI NO .B''*2e1 SI NO .Edad1 !!!!! .D*de1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; 0e/o0&e esoa0 &+o1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Se o*s'de0 a &e0m'*a0 a /0eW/0'ma0'a 4+e e *'ño &'e*e a s+3'e*&e mad+0e mo&o0a, emo'o*a, /s'o2'a o 0o*o2'a /a0a '*''a0 a /0'ma0'a1 E@/'4+e!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

.E* os /e0'odos a*&e0'o0es 6+8o a25* am8'o1 Po04+;!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .Cmo <+e s+ /0'ma0'a1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .E* d*de1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!!!!!!!!! .=+; /0omed'o de a'3a'o*es 6a &e*'do1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; ma&e0'as se e 6a* d'3+&ado m9s1 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! .=+; ma&e0'as se e 6a*
!!!!!!!!!!!!!!!!! .Co*s'de0a +s&ed 4+e s+ 6'7o es&9 a *'e de s+s dem9s om/añe0os1 SI NO .C+m/e o* as &a0eas esoa0es1 SI NO, SOLO A>%DADO POR S% PADRE MADRE OTROS: !!!!!!!!!!!!!!!!!! .Ha s'do ea+ado /s'o2'ame*&e o* a*&e0'o0'dad1 SI NO

.=+';* (es) /0o/o0'o*a* a '*
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

F'0ma(s) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!