5.3.1 EP 3 SK-Uraian-Tugas, Tufoksi Kewenangan

Lampiran VI (2 dan 4) Keputusan Menteri Keuangan Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegaai Negeri !ipil dan Pegaai Tida" Tetap

I

N#m#r

$ %&KMK'2&2

Tanggal

$  *anuari 2

Lembar "e

$

K#de N#

$

N#m#r

$

Berang"at dari (Tempat "edudu"an) Pada Tanggal Ke

$ Pu Pus"esmas Mandala $ + -gustus 2+. $ /#tel !#p0an Pandeglang

Kepala Pus"esmas Mandala

dr. Budhi Mulyanto NIP. 19720222 200502 1 003

II' Tiba di Pada Tanggal Kepala

$ $ $

Berang"at dari Ke Pada Tanggal Kepala

$ $ $ $

III' Tiba di

$

Berang"at dari

$

$ $

Ke Pada Tanggal Kepala

$ $ $

$

Berang"at dari

$

$ $

Ke Pada Tanggal Kepala

$ $ $

Pada Tanggal Kepala

IV' Tiba di Pada Tanggal Kepala

V

Tiba Kembali di $ Pus"esmas Man Mandala (Tempat "edudu"an) Tanggal $ 2 3ebruari 2+.

Tela1 diperi"sa dengan "eterangan ba1a perjalanan tersebut atas Perinta1n0a dan sematamata untu" "epentingan jabatan dalam a"tu sesing"atsing"atn0a


Pejabat Pembuat K#mitmen Dinas Kese1atan Kabupaten Leba"

dr. Budhi Mulyanto

dr. Firman Rachmatullah, MKM

NIP. 19720222 200502 1 003

NIP. 197100! 200212 1 00"

VI' atatan lainlain VII' P56/-TI-N

$

Pejabat 0ang berenang memberi"an !PPD, Pegaai 0ang mela"u"an perjalanan dinas para Pejabat 0ang mengesa1"an tanggal berang"at&tiba serta benda1araan bertanggung jaab berdasar"an peraturanperaturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi a"ib "esala1an "elalaian dan "ealpaan0a' (-ng"a 7, Lampiran surat Menteri Keuangan)'


Pejabat Pembuat K#mitmen Dinas Kese1atan Kabupaten Leba"

dr. Budhi Mulyanto

dr. Firman Rachmatullah, MKM

NIP. 19720222 200502 1 003

NIP. 197100! 200212 1 00"


$

Pejabat 0ang berenang memberi"an !PPD, Pegaai 0ang mela"u"an perjalanan dinas para Pejabat 0ang mengesa1"an tanggal berang"at&tiba serta benda1araan bertanggung jaab berdasar"an peraturanperaturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi a"ib "esala1an "elalaian dan "ealpaan0a' (-ng"a 7, Lampiran surat Menteri Keuangan)'

LAMPIRAN III

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL PERBENDARHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015

Jln Multatuli No. 5 Tl! "0252# 201$12. %a& "0252# 20102'

RAN(KA)BITUN( '2$11

TENTAN( PERJALANAN DINA) JABATAN DALAM NE(ERI BA(I PEJABAT NE(ARA* PE(A+AI NE(ERI DAN PE(A+AI TIDAK TETAP

L,a K



Ko No



No,o



SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

LAMPIRAN III

DINAS KESEHATAN PROVINSI BANTEN

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL PERBENDARHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015

Jln Multatuli No. 5 Tl! "0252# 201$12. %a& "0252# 20102'

TENTAN(

RAN(KA)BITUN( '2$11

PERJALANAN DINA) JABATAN DALAM NE(ERI BA(I PEJABAT NE(ARA* PE(A+AI NE(ERI DAN PE(A+AI TIDAK TETAP

L,a K



Ko No



No,o



SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1

Paat P,i Pinta

. %i,an Ra3,atulla* MKM

2

Na,a P4aai 6an4 i!inta / NIP

.Nu Ru76a Ha,,a, / 189:050; 201'01 2 002

$

a. Pan4&at an (olon4an

a.

Pnata ,ua T&.I / III 

. Jaatan / Intan7i

.

Do&t U,u,

3. Tin4&at ,nuut atuan !alanan ina7

3.

'

Ma&7u Palanan Dina7



Pt,uan )o7iali7a7i I)T< "Intna7ional )tanat =o Tu3ulo7i7
5

Alat an4&ut 6an4 i!4una&an



Knaaan U,u,

:

a. T,!at an4&at

a.

Pu7&7,a7 Manala

. T,!at tuuan

.

Aula Dina7 K7atan

a. La,a !alanan ina7

a.

1 ")atu# ai

 T,!at an4&at

.

2$ %uai 201:

3. Tan44al au7 &,ali

3.

2$ %uai 201:

;

9

Pn4i&ut 

Na,a

Tan44al lai

Ktan4an

1 2 $ 8

P,anan an44aan a. In7tan7i

a.

. Mata an44aan

.

10 Ktan4an Lain-lain Di&lua&an i



Ran4&a7itun4

Paa Tan44al



2$ %uai 201:

Paat P,uat Ko,it,n Kau!atn La&

dr. Firman Rachmatullah, MKM NIP. 197100! 200212 1 00"

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK Jln Multatuli No. 5 Tl! "0252# 201$12. %a& "0252# 20102' RAN(KA)BITUN( '2$11

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) 1


D. )i A4u7>na )inuai* M.E!i

2


H.ELI KU)RINI*).)T/18;00;15 200:0' 2 025

$


a.

Pn4atu ,ua TK.I /III B


.

Pn4lola K7atan Ana&


3.

'




Mn4i&u> Pt,uan E?alua7i
5




Knaaan U,u,

:


a.



.

(un4 )u4i - Ran4&a7itun4


a.

1 "7atu# ai

 T,!at an4&at

.

1' Juni 201:


3.

1' Juni 201:

;

9

Pn4i&ut 

Na,a

Tan44al lai

Ktan4an

1 2 $ 8


a.


.




Ran4&a7itun4

Paa Tan44al



1' Juni 201:

K!ala Bian4 Bin&7,a7 Kau!atn La&

#r. $ri %&u'tina $inuha(i, M.)*id NIP. 1950!23 199703 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

LAMPIRAN III

DINAS KESEHATAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PUSKESMAS MANDALA KECAMATAN CIBADAK

PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015 TENTAN( KETENTUAN LEBIH LANJUT PELAK)ANAAN PERJALANAN DINA) DALAM NE(ERI DAN PE(A+AI TIDAK TETAP L,a K



Ko No



No,o



SURAT PERJALANAN DINAS (SPD 1


. )i A4u7>na )inuai* M.E!i

2


Ninin4 Milani* A.MK( / NIP.1891050' 200212 2 00'

$


a.

Pnata ,ua / III a


.

Pn4lola Po4a, K7atan Lan7ia


3.

'




5




:


a.



.

(un4 +i7,a )u4i


a.

1 "7atu# ai

 T,!at an4&at

.

$0 )!t, 2015


3.

$0 )!t, 2015

Mnuut PP No,o : Taun 188;

;

9

Pn4i&ut 

Na,a

Pt,uan )o7iali7a7i Intl4n7ia

Tan44al lai

Ktan4an

1 2 $ 8


a.


.




Paa Tan44al



)!t, 2015

Kua7a Pn44una An44aan Kau!atn La&

dr. $ri %&u'tina $inuha(i, M.)*id

NIP. 1950!23 199703 2 002

I

Ban4&at ai  Pu7&7,a7 Manala "T,!at &uu&an# Paa Tan44al

 09 D7, 2015

K

 (un4 )&taiat IBI
K!ala Pu7&7,a7 Manala

dr. Budhi Mulya!" NIP. #$%&'&&& &'''& # ''

II.

III.

I@.

@

Tia i

 (un4 )&taiat IBI
Paa Tan4  09 D7, 2015

K

 K!ala Pu7&7,a7 Manala

K!ala

Paa Tan44al

 09 D7, 2015

K!ala





Nurla*la+ari, S.SiT.,M.H.K*+

Nurla*la+ari, S.SiT.,M.H.K*+

NIP. #$%#'$#'#$$&'&''&

NIP. #$%#'$#'#$$&'&''&

Tia i

Ban4&at ai 



Paa Tan4 

K



K!ala

Paa Tan44al



K!ala



Tia i





Ban4&at ai 

Paa Tan4 

K



K!ala

Paa Tan44al



K!ala





Tia K, 

Tla i!i&7a n4an &tan4an aa !alanan t7ut ata7

"T,!at &uu&an#

Pintan6a an 7,ata-,ata untu& &!n>n4an aatan ala, a

Tan44al

77in4&at-7in4&atn6a

09 D7, 2015

Paat P,uat Ko,it,n

K!ala Pu7&7,a7 Manala

Dina7 K7atan Kau!atn La& Kai Bin&7,a7

dr. Budhi Mulya!"

(Dr. Sri A-u+a Siuha/i, M.E0id)

NIP. #$%&'&&& &'''& # ''

NIP. #$1'2& #$$%' & ''&

@I. a 7ta naaaan tan44un4 aa  a7a&an !atuan-!atuan Kuan4an N4aa*a!aila N4aa ,nita u4i a&iat &7alaan &lalaian an &al!aan6a. "An4&a 9* La,!ian 7uat Mnti Kuan4an#.

dr. Budhi Mulya!"

(Dr. Sri A-u+a Siuha/i, M.E0id)

NIP. #$%&'&&& &'''& # ''

NIP. #$1'2& #$$%' & ''&

@I. a 7ta naaaan tan44un4 aa  a7a&an !atuan-!atuan Kuan4an N4aa*a!aila N4aa ,nita u4i a&iat &7alaan &lalaian an &al!aan6a. "An4&a 9* La,!ian 7uat Mnti Kuan4an#.

&tu


P5M56INT-/ K-B8P-T5N L5B-K DIN-! K5!5/-T-N Jln Multatuli No. 5 Tl! "0252# 201$12. %a& "0252# 20102' RAN(KA)BITUN( '2$11

I

N#m#r

$

Berang"at dari (Tempat "edudu"an) Pada Tanggal Ke

$ Pus"esmas Mandal $ +4 *uni 2+. $ 9edung !ugri6ang"


P5M56INT-/ K-B8P-T5N L5B-K DIN-! K5!5/-T-N Jln Multatuli No. 5 Tl! "0252# 201$12. %a& "0252# 20102' RAN(KA)BITUN( '2$11

I

N#m#r

$

Berang"at dari

$ Pus"esmas Mandal

(Tempat "edudu"an) Pada Tanggal Ke

$ +4 *uni 2+. $ 9edung !ugri6ang"


dr. Budhi Mulyanto NIP. 19720222 200502 1 003

II' Tiba di Pada Tanggal Kepala

$ 9edung !ugri6ang"asbitung

$ +4 *uni 2+. $

Berang"at dari Ke Pada Tanggal

$ Pus"esmas Mandal $ +4 *uni 2+.

Kepala

$

$ 9edung !ugri6ang"

III' Tiba di Pada Tanggal Kepala

$ $ $


$ $ $ $

IV' Tiba di Pada Tanggal Kepala

$ $ $


$ $ $ $

V

Tiba Kembali di $ Pus"esmas Mandala (Tempat "edudu"an) Tanggal $ +4 *uni 2+.

Tela1 diperi"sa dengan "eterangan ba1a perjalanan terseb Perinta1n0a dan sematamata untu" "epentingan jabatan dal sesing"atsing"atn0a


Kuasa Pengguna -nggaran Dinas Kese1atan Kabupaten Leba" Kabid Bin"esmas

dr. Budhi Mulyanto

+dr. $ri %&u'tina $inuha(i, M.)*id

NIP. 19720222 200502 1 003

NIP. 1950!23 199703 2 002


$

Pejabat 0ang berenang memberi"an !PPD, Pegaai 0ang mela"u"an perjalanan dinas para Pejabat 0ang mengesa1"an tanggal berang"at&tiba serta benda1araan bertanggung jaab berdasar"an peraturanperaturan Keuangan Negara,apabila Negara menderita rugi a" "esala1an "elalaian dan "ealpaan0a' (-ng"a 7, Lampiran surat Menteri Keuangan)'

a

asbitung

asbitung

a

t atas am a"tu



ibat

5.3.1 EP 3 SK-Uraian-Tugas, Tufoksi Kewenangan

Recommend Documents