39966976-Sindrom-Cushing

Refrat

SINDROM CUSHING

Oleh: Khori Pretika, S. Ked 04061001111 Pembimbing: dr. Alwi Shahab, SpPD, KEMD

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2010

Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 1

BAB I PENDAHULUAN

Sindrom Cushing adalah plasma berlebihandalam tubuh glukokortikoid sekresi

jangka

gangguan hormonal yang disebabkan kortisol (hiperkortisolisme),

baik

oleh

pemberian

panjang dalam dosis farmakologik (iatrogen) atau oleh

kortisolyang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisis-

adrenal (spontan).

1 2

Nama sindrom Cushing diambil dari Harvey Cushing, seorang

ahli bedah yang pertama kali mengidentifikasikan penyakit ini pada tahun 1912. Penyakit ini ditandai dengan obesitas badan (truncal obesity), hipertensi, mudah lelah, amenorea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis, dan tumor basofilik hipofisis. 1 Sindrom Cushing relatif langka dan paling sering terjadi pada usia 20 hingga 50 tahun. Orang yang menderita obesitas dan DM-tipe 2, disertai dengan hipertensi dan

gula darah yang tidak terkontrol,

akan

meningkatkan

risiko

terserang penyakit ini.3 Sebagian besar kasus sindrom Cushing disebabkan iatrogenik pemberian glukokortikoid eksogen, sedangkan kejadian tahunan sindrom Cushing endogen telah diperkirakan sebesar 13 kasus per juta individu. Dari kasus-kasus ini, sekitar 70% disebabkan hiperplasi adrenal bilateral oleh hipersekresi ACTH hipofisis atau produksi ACTH oleh tumor non endokrin (pituitary ACTH-producing tumor), 15% karena ACTH ektopik, dan 15% karena tumor adrenal primer.4 Insiden hiperplasi Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 2

hipofisis adrenal tiga kali lebih besar pada wanita dari pada laki-laki, kebanyakan muncul pada usia dekade ketiga atau keempat.1 Insiden puncak Cushing, baik

dari sindrom

yang disebabkan oleh adenoma adrenal maupun hipofisis terjadi

sekitar usia 25-40 tahun. Pada ACTH ektopik, insiden lebih sering pada laki-laki dibanding wanita. 4 Mengingat kejadiannya yang masih relatif langka dan namanya yang masih terdengar

asing di masyarakat luas,

diperbincangkan penatalaksanaan.

baik

dalam

tentunya penyakit ini masih jarang segi patofisiologi, diagnosis

Oleh karena itu,

maupun

diperlukan suatu bahan pembahasan yang

mungkin dapat menambah wawasan mengenai sindrom Cushing dan membantu para praktisi kesehatan dalam menatalaksana pasien-pasien tersebut.

BAB II Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 3

PEMBAHASAN

A. Definisi

Sindrom Cushing plasma berlebihandalam glukokortikoid sekresi

jangka

adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol tubuh

(hiperkortisolisme),

baik

oleh

pemberian



adrenal (spontan). 1 2

B. Klasifikasi

Sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua jenis, yaitu : 2 a. Dependen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperfungsi korteks adrenal tumor. Sindrom ACTH ektopik. b.

Independen ACTH, yang terdiri atas : Hiperplasi korteks adrenal autonom Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan karsinoma).

C. Etiologi

Penyebab sindrom Cushing dapat berupa : 4 a. Pemberian steroid eksogen

Pemberian

steroid eksogen dapat menyebabkan terjadinya sindrom

Cushing. 4


Page 4

Gejala kelebihan glukokortikoid umumnya terjadi dengan pemberian steroid oral, namun kadang-kadang suntikan steroid ke dalam sendi dan penggunaan inhaler steroid juga dapat menyebabkan sindrom Cushing. Pasien yang sedang mendapat terapi steroid dapat mengalami sindrom Cushing dengan gangguan yang mencakup berbagai penyakit rematologi, paru, saraf, dan nefrologi. 4 Pasien yang telah mengalami transplantasi organ juga beresiko terkena sindrom Cushing karena steroid eksogen diperlukan sebagai bagian dari rejimen obat antipenolakan. 4 b.

Overproduksi glukokortikoid endogen Adenoma penghasil ACTH hipofisis  Adenoma hipofisis yang mensekresi ACTH

berasal

dari

corticotrophs di hipofisis anterior. 

ACTH

yang

dalam sirkulasi

disekresi oleh dan

bekerja

corticotrophs pada

korteks

dilepaskan adrenal

ke

untuk

menghasilkan hiperplasia dan merangsang sekresi steroid adrenal. 

Adenoma yang besar dapat menyebabkan hilangnya produksi hormon lainnya dari hipofisis anterior (TSH, FSH, LH, hormon pertumbuhan, dan prolaktin) dan hormon vasopresin di hipofisis posterior.

Adrenal lesi Primer 

Overproduksi

adenoma adrenal,

glucocorticoids dapat disebabkan adanya karsinoma adrenal,

macronodular atau

hiperplasia adrenal micronodular. Para zona fasciculata

dan

reticularis zona lapisan korteks adrenal biasanya menghasilkan glukokortikoid dan androgen.


Page 5



Kompleks Carney adalah bentuk familial micronodular

hiperplasia kelenjar adrenal. Ini merupakan gangguan dominan autosomal dan ACTH

yang

menyebabkan sindrom Cushing

independen. Hiperpigmentasi merupakan salah satu ciri gangguan tersebut. 4 c.

Ektopik ACTH kadang-kadang disekresi oleh sel oat atau small-cell

lung tumors atau oleh tumor karsinoid.

4

D. Manifestasi Klinis 4

Pasien dengan sindrom Cushing dapat

mengeluhkan berat badannya

bertambah, terutama di wajah, daerah supraclavicula, punggung atas, dan dada. Pasien sering melihat perubahan di kulit mereka, termasuk stretch mark ungu, mudah memar, dan tanda-tanda lain dari kulit yang menipis. Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi yang rendah, dan mengangkat tangan mereka. Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido dapat terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating hormone (FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH). Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat menyebabkan penurunan libido dan impotensi. Masalah-masalah psikologis seperti depresi,

disfungsi kognitif,

dan

emosional.


Page 6

Memburuknya

hipertensi

penyembuhan luka,

dan

diabetes

peningkatan infeksi,

mellitus,

kesulitan

osteopenia, dan

dengan

osteoporosis

sehingga dapat terjadi fraktur. Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit Cushing) dapat mengeluh sakit kepala, poliuria dan nokturia, masalah penglihatan, atau galaktorea. Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah karsinoma adrenal sebagai penyebab dari sindrom Cushing.

Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan : Obesitas 

Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di wajah (moon face), punggung atas di pangkal leher (buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak supraklavikularis).



obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di mediastinum dan peritoneum; peningkatan ratio pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan > 0,8 pada wanita. Hasil CT scan abdomen, menunjukkan peningkatan lemak visceral yang jelas. 4 Kulit



Facial plethora terutama di pipi.



Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen, pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.



Terdapat ekimosis.



Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.


Page 7



Atrofi cutaneous dan kulit

dengan

eksposur jaringan vaskular subkutan

tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatan lanugo facial hair. 

Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di bawah payudara. Jantung dan renal Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi kortisol dari reseptor mineralokortikoid menuju natrium dan retensi air. 4 Gastroenterologi Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa gejala. Khususnya pada risiko pasien yang diberi dosis tinggi glukokortikoid.

4

Endokrin 

Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior

menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat prolaktin tinggi. 4 

Rendahnya kadar

testosteron pada pria dapat mengakibatkan

penurunan volume testis dari penghambatan LHRH dan LH / FSH fungsi. 4

Rangka / otot Dapat terjadi kelemahan otot proksimal. Terjadinya

osteoporosis

dapat menyebabkan patah tulang, kyphosis,

kehilangan tinggi, dan nyeri tulang rangka aksial. 4 Tanda klinis pada sindrom cushing berdasarkan frekuensi penderitanya : 1 7 Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 8

Tanda Klinik Sindrom Cushing Tipikal habitus Berat badan bertambah Lemah dan lelah Hipertensi (TD> 150/90 mmHg) Hirsutisme Amenore Striae Kutan Perubahan personal Ekimosis Edema Poliura, polidipsi Hipertrofi klitoris

Frekuensi Penderita (%) 97 94 87 82 80 77 67 66 65 62 23 19

Physical findings in Cushing syndrome. 4

E. Patofisiologi Secara fisiologis hipotalamus berada di otak dan kelenjar hipofisis berada tepat di bawahny. Inti paraventrikular

(PVN)

dari hipotalamus melepaskan

Corticotrophin-releasing hormone (CRH), yang merangsang kelenjar hipofisis untuk melepaskan adrenocorticotropin (ACTH). ACTH bergerak melalui darah ke kelenjar Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 9

adrenal kemudian merangsang pelepasan kortisol. Kortisol disekresi oleh korteks kelenjar adrenal dari daerah yang disebut

zona fasciculata

sebagai respons

terhadap ACTH. Peningkatan kadarkortisol menyebabkan umpan balik (negative feedback)

pada hipofisis sehingga

negatif

menurunkan jumlah ACTH yang

dilepaskan dari kelenjar hipofisis. 5 Sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, baik kelebihan kadar

pemberianglukokortikoid

overproduksi kortisol

Overproduksi glukokortikoid endogen

endogen.

hiperkortisolisme yang

eksogen ataupun atau

independen ACTH biasanya disebabkan oleh neoplasma

yang mensekresi kortisol dalam korteks kelenjar adrenal (neoplasma adrenocortical primer).

4

5

Biasanya merupakan

sebuah

adenoma

dan

jarang karsinoma.5

Adenoma ini menyebabkan kadar kortisol dalam darah sangat tinggi, terjadinya umpan balik negatif terhadap hipofisis dari tingkat kortisol yang

tinggi akan

menyebabkan tingkat ACTH sangat rendah.5 Pada kasus lain dengan dependen ACTH, sindrom Cushing hanya merujuk kepada hiperkortisolisme

sekunder

akibat

produksi berlebihan ACTH dari

corticotrophic pituitary adenoma. Hal ini menyebabkan kadar

ACTH dalam

darah meningkat bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol yang tinggi.5 ACTH juga dapat disekresi berlebihan pada pasien-pasien dengan neoplasma yang memiliki kapasitas untuk menyintesis dan melepaskan peptida mirip ACTH baik secara kimia maupun fisiologik. ACTH berlebihan yang dihasilkan dalam keadaan ini menyebabkan rangsangan yang berlebihan terhadap sekresi kortisol oleh korteks adrenal dan disebabkan oleh penekanan pelepasan ACTH hipofisis. Jadi, kadar ACTH yang tinggi pada penderita ini berasal dari neoplasma dan bukan dari kelenjar hipofisisnya. 2 Sejumlah besar neoplasma dapat menyebabkan sekresi ektopik ACTH. Neoplasma-neoplasma ini biasanya berkembang dari jaringan-jaringan yang berasal dari lapisan neuroektodermal selama perkembangan embrional. Karsinoma sel oat Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 10

paru, karsinoid bronkus, timoma, dan tumor sel-sel pulau di pankreas, merupakan contoh-contoh yang paling sering ditemukan. Beberapa tumor ini mampu menyekresi CRH ektopik. Pada keadaan ini, CRH ektopik merangsang sekresi ACTH hipofisis, yang menyebabkan terjadinya sekresi kortisol secara berlebihan oleh korteks adrenal. Jenis

sindrom Cushing yang disebabkan oleh sekresi ACTH yang berlebihan

-hipofisis atau ektopik- seringkali disertai hiperpigmentasi. Hiperpigmentasi ini disebabkan oleh sekresi peptida yang berhubungan dengan ACTH dan kerusakan bagian-bagian ACTH yang memiliki aktivitas melanotropik. Pigmentasi terdapat pada kulit dan selaput lendir.2 Hiperplasia merupakan

bilateral micronodular

dan

hiperplasia

penyebab Cushing sindrom yang langka.4

macronodular

Sindrom Cushing juga

merupakan penyakit autoimun pertama kali diidentifikasi pada manusia.

F. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH. Pada sindrom ACTH ektopik,kadar ACTH bisa jadi meningkat > 110 pmol/L (500pg/mL), dan pada kebanyakan pasien, kadar ACTH berada di atas 40 pmol/L (200pg/mL). Pada sindrom Cushing sebagai akibat mikroadenoma atau disfungsi hopotalamik pituitari, kadar ACTH berkisar 630pmol/L (30-150pg/mL) [normal : < 14 pmol/L (< 60pg/mL) ]. 1 Pada pemeriksaan laboratorium juga biasanya ditemukan leukositosis dengan granulositosis dan limpopenia relatif. Hipokalemia, hipokloremi, dan alkalosis metabolik biasanya ditemukan pada kasus ACTH ektopik. 1 6 Diagnosis adenoma adrenal yang menghasilkan kortisol disangkakan dengan peningkatan tidak proporsional kadar kortisol bebas basal urin dengan hanya perubahan sedang pada 17-ketosteroid urin atau DHEA sulfat plasma. Sekresi


Page 11

estrogen adrenal menurun pada pasien ini sehubungan dengan supresi ACTH yang diinduksi kortisol dan involusi zona retikularis yang menghasilkan androgen. 7 Pemeriksaan radiologik untuk memeriksa adrenal adalah pencitraan tomografi komputer (CT Scan) abdomen. CT Scan bernilai untuk menentukan lokalisasi tumor adrenal dan untuk mendiagnosis hiperplasia bilateral.

1

CT scan resolusi tinggi pada

kelenjar hipofisis dapat menunjukkan daerah-daerah dengan penurunan atau peningkatan densitas yang konsisten dengan mikroadenoma pada sekitar 30% dari penderita-penderita ini. CT scan TkaenlednajaKr laindirkenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien ndrom dengan Cushing si

Osteoporosis

dependen

ACTH

dan massa adrenal

DM pada pasien dengan adenoma aHtaiupekrtaernssiindoimasatoalidkrenal. 2 7 Adipositas sentral Hirsutisme dan amenore

Tes Skrining Kortis ol plasma pada jam 08.00 > 140nmol/L (5µg/dL) setelah 1 mg dexamet has on pada tengah malam ; kortisol beba s ur in > 275 nmol /L (100 µg/ha ri) Tes supresi dexame thason Respon kor tisol pada hari ke-2 menjadi 0,5 m g /6jam

Respon normal

G. Diagnosis

Respon abnormal Sindrom Cushing

Supresi

HiperpAlalusir addrieanganl osseiksunudnertutkerhmadeanpgevaluasi pasien tersTaindgakkaadma ernedspeorinta sindrom

Cushing.se1 k7resi ACTH hipofisis

ACTH tinggi Hiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Hiperplasi adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH Neoplasia adrenal

ACTH rendah Neoplasia adrenal Page 12

Positif Adenoma hipofisis

Negatif Tumor ektopik

Tinggi> 6cm Karsinoma adrenal

Normal-rendah (<3cm) Adenoma adrenal

Respon kortisol pada hari ke-2 supresi dexa (2mg/6jam)

H. Penatalaksanaan Neoplasma Adrenal Bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, dilakukan eksplorasi adrenal dengan eksisi tumor. Oleh karena kemungkinan atrofi adrenal kontralateral, pasien diobati pra- dan pascaoperatif jika akan dilakukan adrenalektomi total, bila Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 13

disangkakan lesi unilateral, rutin menjalani tindakan bedah efektif sama dengan pasien Addison. Obat utama untuk pengobatan karsinoma kortikoadrenal adalah mitotan (o,p’-DDD), isomer dari insektisida DDT. Obat ini menekan produksi kortisol dan menurunkan kadar kortisol plasma dan urin. Obat ini biasanya diberikan dalam dosis terbagi tiga sampai empat kali sehari, dengan dosis ditingkatkan secara bertahap menjadi 8 sampai 10g per hari. Pada kebanyakan pasien, mitotan hanya menghambat steroidogenesis dan tidak menyebabkan regresi metastasis tumor. 1

Hiperplasia Bilateral Pasien dengan hiperplasia bilateral mengalami peningkatan kadar ACTH absolut atau relatif. Terapi harus ditujukan untuk mengurangi kadar ACTH, pengobatan ideal adalah pengangkatan. Kadang-kadang eksisi tidak memungkinkan oleh karena penyakit sudah lanjut. Pada keadaan ini, medik atau adrenalektomi bisa memperbaiki

hiperkortisolisme.

Penghambatan

steroidogenesis

juga

bisa

diindikasikan pada subjek cushingoid berat sebelum intervensi pembedahan. Adrenalektomi kimiawi mungkin lebih unggul dengan pemberian penghambat steroidogenesis ketokonazol (600-1200

mg/hari). Mitotan (2-3 g/hari)

dan

penghambat sintesis steroid aminoglutetimid (1 g/hari) dan metiraponi (2-3 g/hari) mungkin efektif secara tunggal atau kombinasi.1

I.

Komplikasi Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan

kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 14

Nefrolisiasis dan psikosis dapat terjadi. Setelah adrenalektomi bilateral, seorang dengan adenoma hipofisis dapat memperbesar progresifitas, menyebabkan kerusakan lokal (misalnya, penurunan bidang visual) dan hiperpigmentasi; komplikasi ini dikenal sebagai sindrom Nelson. 8

J. Prognosis Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan pembedahan mempunyai prognosis baik dan tidak mungkin kekambuhan terjadi. Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari kelebihan kortisol sebelum pengobatan, terutama aterosklerosis dan osteoporosis. Prognosis karsinoma adrenal adalah amat jelek, disamping pembedahan. Laporan-laporan memberi kesan survival 5 tahun sebesar 22 % dan waktu tengah survival adalah 14 bulan. Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis berhubungan dengan prognosis yang jelek.1

BAB III KESIMPULAN


Page 15

Sindrom Cushing

adalah gangguan hormonal yang disebabkan kortisol

plasma berlebihandalam tubuh(hiperkortisolisme), glukokortikoid sekresi

jangka

baik oleh pemberian



adrenal (spontan).

1 2

Sindrom ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu Dependen ACTH

dan Independen ACTH.

2.

Penyebab dari sindrom Cushing dapat berasal dari

pemberian steroid eksogen, overproduksi glukokortikoid endogen karena adenoma penghasil ACTH hipofisis maupun

adrenal lesi primer, dan

ektopik ACTH.

Manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada penderita penyakit ini antara lain : penumpukan lemak pada wajah, sehingga tampak gambaran moon face, obesitas sentral, lemah dan lelah, hipertensi (TD> 150/90), hirsutisme, amenore, striae kutan, ekimosis, edema, poliura, polidipsi, dan hipertrofi klitoris.

4

Secara patofisiologi,

sindrom Cushing mengacu terhadap kelebihan kortisol berdasarkan etiologi apapun, Peningkatan kadar kortisol menyebabkan umpan balik negatif (negative feedback) pada hipofisis sehingga menurunkan jumlah ACTH yang dilepaskan dari kelenjar hipofisis.

5

Namun pada kasus lain, kadar

ACTH dalam darah

meningkat

bersamaan dengan kortisol dari kelenjar adrenal. Kadar ACTH tetap tinggi karena tumor menyebabkan hipofisis menjadi tidak responsif terhadap umpan balik negatif dari kadar kortisol

yang

tinggi. 5 Salah satu tumor yang berperan adalah

corticotrophic pituitary adenoma. Penegakkan diagnosis sindrom cushing didapat dari tanda-tanda klinis ditambah dengan pemeriksaan penunjang.

1

Pemeriksaan

kadar ACTH plasma dapat digunakan untuk membedakan berbagai penyebab Sindrom Cushing, terutama memisahkan penyebab dependen ACTH dan independen ACTH.1 Pencitraan yang biasanya dilakukan adalah CT scan kelenjar adrenal. CT scan kelenjar adrenal biasanya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom Cushing dependen ACTH dan massa adrenal pada pasien dengan adenoma atau karsinoma adrenal. 2 7 Penatalaksanaan yang diberikan tergantung etiologinya, sebagai contoh bila diagnosis adenoma atau karsinoma ditegakkan, maka dapat dilakukan eksplorasi Khori Pretika_FK UNSRI, Palembang

Page 16

adrenal dengan eksisi tumor. Sindrom Cushing, jika tidak diobati, menghasilkan morbiditas serius dan bahkan kematian. Pasien mungkin menderita dari salah satu komplikasi hipertensi atau diabetes. Kerentanan terhadap infeksi meningkat. Kompresi patah tulang belakang osteoporosis dan nekrosis aseptik kepala femoral dapat menyebabkan kecacatan. 8

DAFTAR PUSTAKA


Page 17

1. Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme. In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm .1979-1983. 2. Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM,

editors. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003.hlm.1237-1244. 3. NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services.

2010 . http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS. pdf 4. Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009.

Available from http://emedicine.medscape.com/article/117365. 5. The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991 June; 84(6): 363–366 6. Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment

2010. Chapter 26-Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010 7. Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In:

Kasper D, et al, editors. Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-Hill. New York. USA 2005.hlm.2134-2138


Page 18

39966976-Sindrom-Cushing

Recommend Documents