PROGRES POKJA KKS (KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF)
No
Regulasi (R)
Elemen Penilaian
Keb PERENCANAAN
1
2
Standar KKS Standar KKS 1 1 Ada penetapan perencanaan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang berdasar atas perencanaan perencanaan strategis strategis dan dan perencanaan perencanaan tahunan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 2 Ada kejelasan kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf. (D) 3 Ada bukti perencanaan perencanaan kebutuhan staf berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D) Standar KKS Standar KKS 2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang yang ditetapkan rumah sakit tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. (R) 2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara secara kolaborasi dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. kualifikasi. (D) 3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan penempatan kembali kembali staf sesuai dengan panduan. (D) Standar KKS Standar KKS 2.1 1 Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan. (R) 2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D) 3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D) Standar KKS Standar KKS 2.2
Ped
Pand
SPO
Dokumen (D) Prog
SK
Proses
Implem
3
4
1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan asuhan pasien. (R) 2 Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing. masing-masing. (D) 3 Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan. (D) Standar KKS Standar KKS 2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan perundangundangan. (R) 2 Setiap nama nama jabatan jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan, keterampilan, dan pengetahuan. (D) 3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri. (D) Standar KKS Standar KKS 2.4 1 Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan, dan agama staf. (R) 2 Ada dokumen perencanaan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit berdasar atas pengaturan penempatan kembali. (D) 3 Ada dokumen pengaturan penempatan penempatan kembali berdasar berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. agama. (D) Standar KKS Standar KKS 3 1 Ada regulasi proses rekrutmen staf. (R) 2 Proses rekrutmen rekrutmen dilaksanakan dilaksanakan sesuai sesuai dengan regulasi. (D) 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D) Standar KKS Standar KKS 4 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) 2 Proses seleksi seleksi dilaksanakan dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi. (D) 3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D)
4 Unit kerja menyediakan menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. (D) 5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (D) 5 Standar KKS 5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 2 Proses seleksi seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai sesuai dengan regulasi. (D) 3 Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung jawabnya. (D) 4 Unit kerja kerja melaksanakan melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D) 5 Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan dan didokumentasikan secara berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan dengan regulasi. (D) 6 Standar KKS 6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf. (D) 2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D) 3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D) 4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D) 5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf. (D) 6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D) 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D) ORIENTASI 7 Standar KKS 7 1 Ada regulasi regulasi yang menetapkan orientasi orientasi umum dan dan khusus bagi bagi staf klinis dan non klinis baru. (R) 2 Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru baru diberikan orientasi umum dan khusus. (D) 3 Staf kontrak, magang, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D) PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 8 Standar KKS 8
1 Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar berdasar atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) 2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan dilaksanakan sesuai dengan dengan program. program. (D) 3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan kemampuannya. (D) 4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D) Standar KKS 8.1 1 Ada regulasi regulasi yang menetapkan pelatihan pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan latihan bantuan hidup lanjut. (D) 3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan. memperagakan. (D,S) 4 Pelatihan untuk setiap setiap staf diulang diulang sesuai dengan program atau minimal dua tahun sekali. (D) Standar KKS 8.2 1 Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan kekerasan di tempat kerja. (R) 2 Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi infeksi maka rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (D) 3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (D) 4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya yang terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D) 5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling, dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D) 6 Kejadian staf terpapar infeksi infeksi dan mengalami mengalami kekerasan dicatat dicatat serta didokumentasikan. (D)
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS 9 Standar KKS 9 1 Proses penerimaan, penerimaan, kredensial, kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf medis (medical ( medical staf bylaws). bylaws). (R) 2 Setiap dokter yang memberikan memberikan pelayanan di rumah sakit sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D) 3 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine ( telemedicine), ), radiologi jarak jauh (teleradiology (teleradiology), ), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa. (D) Standar KKS 9.1 1 Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi profesional yang diakui. (D) 2 Ada bukti dilaksanakan dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber sumber yang mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D) Standar KKS 9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas kebijakan rumah rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien. 2 Pengangkatan tidak tidak dilakukan sampai setidaknya setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan undangundang dan peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli 3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
10
Standar KKS 10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan tambahan. (R) 2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. (D) 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D) 4 Surat penugasan penugasan klinis dan rincian rincian kewenangan kewenangan klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik ( softcopy ( softcopy)) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar operasi, unit darurat, nurse station) station) tempat anggota staf medis tersebut memberikan pelayanan. (D) 5 Setiap anggota staf medis hanya memberikan memberikan pelayanan pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D) MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS 11 Standar KKS 11 1 Ada regulasi penilaian penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. medis. (R) 2 Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D) 3 Data dan dan informasi hasil pelayanan pelayanan klinis dari staf klinis di-review di-review secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit. (D) 4 Data dan informasi berasal berasal dari proses monitoring dikaji sekurangkurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file dalam file kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan. (D) 5 Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file dalam file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan. (D) PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
12
Standar KKS 12 1 Berdasar atas atas monitoring dan evaluasi evaluasi berkelanjutan kredensial kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedik it setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, bertambah atau berkurang. (R) 2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu diperbaharui secara periodik. (D) 3 Ada bukti pemberian kewenangan kewenangan tambahan didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan perundangundangan. (D) STAF KEPERAWATAN 13 Standar KKS 13 1 Ada regulasi rumah rumah sakit dengan proses yang yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman). (R) 2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D) 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi verifikasi dari dari sumber aslinya yang yang seragam. seragam. (D) 4 Ada dokumen kredensial kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. (D) 14 Standar KKS 14 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar atas atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R) 2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D) 3 Ada berkas berkas kredensial yang dipelihara dipelihara dari setiap staf keperawatan. (D) 15 Standar KKS 15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan keperawatan berpatisipasi berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D) 2 Kinerja individual staf keperawatan keperawatan dikaji bila ada temuan temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D)
3 Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen lainnya. (D) STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA 16 Standar KKS 16 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman). (R) 2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. (D) 3 Terdapat pelaksanaan verifikasi verifikasi dari dari sumber aslinya yang yang seragam. (D) 4 Ada dokumen kredensial yang yang dipelihara dari setiap setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainn ya dan staf klinis lainnya. (D) 17 Standar KKS 17 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D) 3 Ada berkas kredensial kredensial yang dipelihara dari dari setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D) 18 Standar KKS 18 1 Ada dokumentasi penilaian penilaian mutu profesional pemberi pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D) 2 Kinerja individual individual profesional pemberi asuhan asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D) 3 Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D)
