Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA UPAYA KESEHATAN KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: OBAT
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian Pemberian obat Wawancara kepada pasien Pada plastic kemasan obat yang diberikan kepada pasien Periksa dokumen/rekaman belum dituliskan belum dituliskan tanggal kadaluwarsa obat Crosscheck tanggal kadaluwarsa Belum ada Belum ada bukti sosialisasi sosialisasi formularium obat puskesmas
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Belum adanya adanya sosialisasi sosialisasi mengenai mengenai formularium obat dikarenakan dikarenakan formularium formularium baru saja selesai selesai dibuat - Pada plastic kemasan obat yang diberikan pada pasien belum tertulis tanggal kadaluwarsa obat, terutama terutama bila yang yang memberikan obat bu kan Asisten Apoteker/ pengganti.
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mensosialisasikan formularium obat dan memberikan memberikan ke masing-masing poli - Mensosialisasikan pada pengganti Asisten apoteker apoteker bahwa setiap plastic kemasan yang diberikan diberikan pada pasien harus ditulis tanggal kadaluwarsanya. - Diselesaikan dalam waktu 1 minggu setelah audit Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Jika ada persediaan persediaan obat baru, asisten apoteker dapat langsung menambahkan menambahkan pada formularium obat yang sudah ada untuk diketahui dokter/perawat. Jika ada obat yang habis, asisten apoteker dapat menuliskan memo di meja dokter agar tidak memberikan resep obat yang dimaksud - Petugas yang membantu asisten apoteker harus mengikuti pembinaan agar tidak terjadi terjadi kelalaian dan dapat memberikan pelayanan sesuai standart yang telah ditentukan Unit kerja: Auditor : Audit OBAT dr. Riya Makriefat I / II Tantri Yuniarsi, AMKG Tanggal: 28 Status: closed oktober 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: KIA
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Penulisan dalam rekam Pada nomor rekam medis 902318 belum diisi riwayat kuretase, riwayat Wawancara medis tidak lengkap persalinan, tanggal menikah dan tanggal lahir suami. Periksa Tulisan kurang jelas dokumen/rekaman Crosscheck Status fisiologis saat Belum ada status fisiologis pasien saat dilakukan proses pemasangan proses implant pembedahan/pemasangan implant belum ditulis dalm rekm medis Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Hal ini terjadi karena kekurang telitian petugas dalam melakukan anamnesis dan mengisi rekam medis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Melengkapi rekam medis maksimal 1 minggu setelah dilakukan audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Mengisi checklist kelengkapan rekam medis
Unit kerja: KIA
Auditor : dr. Adriana Theodorus S.ST Tanggal:28 2015
Audit I / II Indarto, oktober Status: closed
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: BPU
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Belum semua petugas Masih ada tenaga kesehatan yang belum memenuhi kompetensi dalam memenuhi kompetensi melakukan layanan klinis seperti: hecting luka, EKG, nebulizer dan dalam melakukan spirometri pelayanan klinis Surat pendelegasian Belum ada distribusi surat pendelegasian wewenang wewenang belum didistribusikan
Daftar peralatan belum diperbaharui
klinis Ada beberapa alat baru yang belum tertulis dalam daftar peralatan klinis
Jadwal pemeliharaan Sudah ada jadwal pemeliharaan alat, namun belum termonitor peralatan belum dimonitor teratur
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Belum ada resume klinis Rujukan hanya berisi nama, umur dan diagnosis pasien yang dirujuk
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Ada beberapa alat baru yang dimiliki puskesmas, sehingga belum semua petugas mendapatkan sosialisasi dan pelatihan penggunaan. Dan belum daftar peralatan belum diperbaharui. - Surat pendelegasian wewenang masih dalam proses penandatanganan - Resume klinis pasien rujukan, biasanya hanya ditulis untuk kasus emergency saja Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mengadakan sosialisasi dan pelatihan pada tenaga kesehatan untuk melakukan tindakan hecting dan pemeriksaan EKG, Spirometri, penggunaan nebulizer - Segera menyelesaikan proses pembuatan dan penandatanganan surat pendelegasian wewenang. Lalu memberikan salinan/fotocopi nya pada petugas yang bersangkutan - Segera membuat jadwal sterilisasi peralatan pustu maksimal - Melengkapi resume klinis bagi pasien yang dirujuk - Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu setelah audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Update peralatan baru setiap bulan - Segera mengadakan sosialisasi bila ada alat baru - Mengisi checklist kelengkapan rekam medis
Unit kerja: BPU
Auditor : Audit drg. Ruby Handayani I / II Ratnaningsih, AMKL Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kriteria Audit
UNIT: SANITASI
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian SPM air limbah dan ABJ SPM belum tercapai (angka bebas jentik) belum tercapai
Bukti – Bukti Obyektif
Belum ada identifikasi Belum ada identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM Pelaksana program belum Petugas tidak dapat menyebutkan hak dan kewajiban sasaran memahami hak dan Belum ada sosialisasi sasaran lintas sektor kewajiban sasaran dan belum melakukan sosialisasi lintas sektor Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - SPM air limbah dan ABJ belum tercapai karena kurangnya sosialisasi terhadap masyarakat mengenai air limbah dan 3M - Belum adanya laporan kasus lingkungan yang berkaitan dengan kegiatan UKM - Pemahaman petugas yang kurang Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mengadakan sosialisasi mengenai air limbah dan ABJ pada masyarakat, disertai dengan bukti sosialisasi - Membuat identifikasi resiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM - Membaca kembali dan memahami hak dan kewajiban sasaran - Melakukan sosialisasi lintas sektor - Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Dokumentasi sosialisasi - Menempel hak dan kewajiban sasaran pada tempat yang mudah dibaca
Unit kerja: SANITASI
Auditor : Audit dr. Erliana I / II Fransiska NKP, AMAK Tanggal: 28 oktober Status: closed (rencana penyuluhan air limbah dan 2015 ABJ pada masyarakat th.2016)
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kriteria Audit
UNIT: IMUNISASI
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Belum ada bukti Tidak ada dokumentasi indentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Bukti – Bukti Obyektif
Belum ada bukti Tidak ada dokumentasi identifikasi umpan balik yang digunakan untuk rencana dan perbaikan program SPM upaya program Laporan SPM imunisasi belum tercapai imunisasi belum tercapai
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Pada dasarnya, identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dan umpan balik program sudah dilaksanakan setiap kegiatan imunisasi, namun belum tercatat dengan baik - SPM imunisasi belum tercapai dikarenakan banyak factor, salah satunya karena puskesmas ngaglik 2 memiliki beberapa daerah yang mayoritas masyarakatnya mengikuti aliran agama tertentu, yang melarang anak-anaknya untuk di imunisasi Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mendokumentasikan identifikasi dan harapan masyarakat tentang program imunisasi - Mendokumentasikan umpan balik masyarakat mengenai program imunisasi - Meningkatkan sosialisasi pentingnya imunisasi pada masyarakat - Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu setelah audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Dokumentasi semua kegiatan (identifikasi harapan, umpan balik, sosialisasi dan kaji banding)
Unit kerja: IMUNISASI
Auditor : Audit drg. Ruby Handayani I / II Ratnaningsih, AMKL Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
MANAJEMEN
Kriteria Audit
UNIT: PENGELOLA BARANG Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Daftar inventaris peralatan Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis namun belum Wawancara medis dan non medis ditandatangani oleh kepala puskesmas Periksa belum ditandatangani dokumen/rekaman kepala puskesmas Crosscheck Pemeliharaan computer di Belum dilakukan back up data dan update antivirus pada computer laborat belum di back up laborat data dan anti virus
Belum ada bukti kalibrasi
Alat sudah dikalibrasi tapi blm ada dokumentasi/bukti
Gudang peralatan belum Alat belum dikelompokkan berdasarkan jenisnya memenuhi syarat
Belum ada daftar Tidak ada daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan upaya puskesmas Belum ada program kerja Belum ada program pemeliharaan sarana dan puskesmas peralatan puskesmas
kerja
pemeliharaan
sarana
dan
peralatan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Daftar inventaris sedang dalam proses penandatanganan - Belum ada tenaga khusus yang dapat memback up data dan mengupdate antivirus secara berkala - Kelemahan dokumentasi Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Segera menyelesaikan proses penandatanganan daftar inventaris - Back up data dan antivirus ssecara berkala - Membuat dokumentasi kalibrasi sebagai bukti tertulis - Pengadaan almari untuk mengelompokkan alat esuai dengan jenisnya - Membuat daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas yang mengunakan untuk pelayanan. - Membuat program tindak kerja pemeliharaan sarana peralatan puskesma secara berkala. - Diselesaikan dalam kurun waktu 1 minggu.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Dokumentasi semua kegiatan - Membuat jadwal pemeliharaan secara berkala
Unit kerja: PENGELOLA BARANG
Auditor : dr. Erliana Fransisca AMAK Tanggal:28 2015
Audit I / II NKP, oktober Status: closed
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: KIA
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Penulisan dalam rekam Pada nomor rekam medis 902318 belum diisi riwayat kuretase, riwayat Wawancara medis tidak lengkap persalinan, tanggal menikah dan tanggal lahir suami. Periksa Tulisan kurang jelas dokumen/rekaman Crosscheck Status fisiologis saat Belum ada status fisiologis pasien saat dilakukan proses pemasangan proses implant pembedahan/pemasangan implant belum ditulis dalm rekm medis Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Hal ini terjadi karena kekurang telitian petugas dalam melakukan anamnesis dan mengisi rekam medis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Melengkapi rekam medis maksimal 1 minggu setelah dilakukan audit
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Mengisi checklist kelengkapan rekam medis
Unit kerja: KIA
Auditor : Audit dr. Adriana I / II Theodorus Indarto, S.ST Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: PENDAFTARAN
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Belum ada informasi Sudah ada MOU namun belum disosialisasikan mengenai MOU dengan fasilitas rujukan
Bukti buku penyampaian Buku bukti penyampaian informasi bulan oktober dan november kosong hak dan kewajiban bulan oktober-november tidak diisi Belum ada brosur, papan Sedang dipesan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Belum dibuat analisis hasil Sedang dibuat identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Belum adanya sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan - Pemesanan brosur, leaflet dan alur masih dalam proses pemesanan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mengadakan sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan kepada pasien, dapat berupa leaflet atau ditempel pada papan pengumuman dalam waktu 1 minggu - Memantau proses pemesanan agar segera selesai - Membuat analisis hambatan, diselesaikan dalam waktu 1 minggu
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - dokumentasi
Unit kerja: PENDAFTARAN
Auditor : Audit Yuli Amperawati, I / II Amd. Keb Amalia Dewiyanti, S.Psi. M.Psi Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: LABORATORIUM
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Alat pelindung diri belum Petugas tidak mengganti alas kaki saat masuk ke laboratorium konsisten digunakan Masih sering menulis dengan masih memakai sarung tangan
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - alat pelindung diri belum lengkap
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mengadakan alas kaki khusus untuk digunakan didalam laboratorium. Setiap keluar ruangan harus diganti. - Melepas sarung tangan saat sudah tidah berkontak dengan spesimen
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - dokumentasi
Unit kerja: LABORATORIUM
Auditor : Audit Yuli Amperawati, I / II Amd. Keb Amalia Dewiyanti, S.Psi. M.Psi Tanggal:28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kriteria Audit
UNIT: PENDAFTARAN
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Belum ada informasi Sudah ada MOU namun belum disosialisasikan mengenai MOU dengan fasilitas rujukan
Bukti buku penyampaian Buku bukti penyampaian informasi bulan o ktober kosong hak dan kewajiban bulan oktober-november tidak diisi Belum ada brosur, papan Sedang dipesan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan Belum dibuat analisis hasil Sedang dibuat identifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - Belum adanya sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan - Pemesanan brosur, leaflet dan alur masih dalam proses pemesanan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Mengadakan sosialisasi mengenai MOU dengan fasilitas rujukan kepada pasien, dapat berupa leaflet atau ditempel pada papan pengumuman dalam waktu 1 minggu - Memantau proses pemesanan agar segera selesai - Membuat analisis hambatan, diselesaikan dalam waktu 1 minggu Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - dokumentasi
Unit kerja: PENDAFTARAN
Auditor : Audit Yuli Amperawati, I / II Amd. Keb Amalia Dewiyanti, S.Psi. M.Psi Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Kriteria Audit
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UNIT: GIZI
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Kegiatan gizi belum sesuai Kegiatan gizi masih top down mengikutii program dari dinas kesehatan dengan kebutuhan masyarakat
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - belum ada inovasi
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - membuat inovasi program yang berbasis kebutuhan pasien - dapat dilaksanakan pada tahun 2016
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - dokumentasi
Unit kerja: GIZI
Auditor : Audit Widayati Dwi I / II Winarni, Amd. Keb Vera Pratiwi, S,ST Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kriteria Audit
UNIT: SANITASI
Standar Akreditasi, SPM
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Ketidaksesuaian Jadwal Jadwal pemeliharaan bulan September kosong pemeliharaan prasarana mandek di bulan september Belum ada Checklist belum ada checklist program kebersihan lingkungan Belum ada bukti Bukti belum ada pemantauan dan tindak lanjut pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan
Metode Audit Wawancara Periksa dokumen/rekaman Crosscheck
perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) - pembuatan checklist dan bukti kegiatan masih dalam proses
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : - Membuat checklist program kerja kebersihan lingkungan - Membuat bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi gas dan system lain - Diselesaikan dalam waktu 1 minggu setelah audit Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : - Dokumentasi setiap kegiatan
Unit kerja: SANITASI
Auditor : Audit Yuli Amperawati I / II Amd.Keb Amalia Dewiyanti, S.Psi, M.Psi Tanggal: 28 oktober Status: closed 2015
