LAPORAN KASUS
Atrium Fibrilasi dan Sirosis Hepatis
Nama Mahasiswa : Gaby Marchelin (13120071) Ansurya Sahlul (13120080) Kelas
: A. 10. 2
PROGRAM STUDI S-1 ILMU GIZI FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 2016
1
LAPORAN KASUS PASIEN RAWAT INAP
I. ANAMNESIS A. IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Sex Pekerjaan Pendidikan Agama No RM/Bangsal/Ruang Tgl Masuk Tgl Kasus Diagnosis Medis
: Ny. SW : 42 tahun : Perempuan : IRT : SMP : Islam : 01235813/Aster 5/2B : 0 4 Mei 2015 : 6-9 Mei 2015 : AF (Atrium Fibrilasi), Sirosis Hepatis
B. DATA SUBYEKTIF
a. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
: Perut membesar, kaki bengkak, mual :Pasien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan yang lalu dan tambah membesar me mbesar sejak 1 minggu terahir. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit dibagian dada dan sesak nafas. : Sakit jantung (+) : -
b. Berkaitan dengan Riwayat Gizi Riwayat/pola makan di rumah selama 1 bulan a) Kualitatif Nasi = 2-3x/hari 2-3x/hari @1 centong centong Bubur = 1x/hari @1 centong Mie = 1x/minggu@ 1bks Lauk Hewani = telur bagian putih 3-4 btr/hari (direbus atau digoreng), daging <1x/mgg (ditumis atau di bb balado), ikan pindang 1-2x/mgg (digoreng atau dimasak balado), ayam 2-3x/mgg (digoreng, diopor, dimasak bacem) Lauk Nabati = tahu 1x/hari (digoreng, di tumis), tempe 2x/hari (masak bacem, digoreng digoreng tepung, dimasak bersama sayur) sayur) Sayuran = kacang panjang 4-5x/mgg (dibuat sayur lodeh, gudangan, tumis), kangkung 4-5x/mgg (ditumis), bayam 2-3x/mgg (disayur bening, gudangan), wortel 2-3x/mgg (ditumis, disayur bening, dimasak sop), kecambah kecambah 2-3x/mgg (dimasak oseng, dibuat sayur bening), kembang kol 1-2x/mgg (dioseng, dimasak sop) Buah = jeruk 2-3x/mgg, pepaya 2-3x/mgg, apel 1x/minggu, pear 1x/mggu, pisang 1x/hari, melon 1-2x/mgg Minuman = air putih 5- 6 gls/hari, teh manis 1gls besar/hari
2
b) Kuantitatif
Asupan Kebutuhan % Asupan Keterangan
Energi (kkal) 1083,3 2150 50,38 Kurang
Protein (g) 48,28 57 84,70 Baik
Lemak (g) 30,65 60 51,08 Kurang
KH (g) 154,04 323 47,67 Kurang
Protein (g) 30,3 57 53,15 Kurang
Lemak (g) 16,3 60 27,16 Kurang
KH (g) 134,7 323 41,70 Kurang
Riwayat makan pasien 04 Mei 2015
Asupan Kebutuhan % Asupan Keterangan
Energi (kkal) 808,4 2150 37,6 Kurang
C. DATA OBYEKTIF
a. Antropometri: tanggal 06 Mei 2015 BB
: 38 kg (dengan ascites)
TB
: 151 cm
b. Pemeriksaan Biokimia Hari/Tanggal: 05 Mei 2015 Pemeriksaan
Hasil
Rujukan
Ketetangan
Hemoglobin
10,9 g/dL
12-15,6 g/dL
Rendah
Trombosit
530 rb/uL
150-450 g/uL
Tinggi
25,8 /pg
28,0-33,0 /pg
Rendah
31,7 g/dL
33,0-36,0 g/dL
Rendah
RDW
14,7 %
11,6-14,6 %
Tinggi
PDW
15 %
25-65 %
Rendah
Netrofil
83,80 %
55,00-80,00 %
Tinggi
Limfosit
7,80 %
22,00-44,00 %
Rendah
MCH MCHC
3
PT
38,9 %
10-15 /dtk
Tinggi
SGOT
31 u/L
<31 u/L
Tinggi
2,1 g/dL
5,2 g/dL
Rendah
132 mmol/L
136-145 mmol/L
Rendah
Ph
7,490 mmol/L
7.350-7.450 mmol/L
Tinggi
BE
-0,4 mmol/L
(-0,2)-(+3) mmol/L
Rendah
PO2
138,0 mmHg
83,0-108,0 mmHg
Tinggi
Hematokrit
33 %
37-50 %
Rendah
Total CO2
24,3 mn/L
19,0-24,0 mn/L
Tinggi
O2 saturasi
99,0 %
94,0-98,0 %
Tinggi
Albumin Natrium darah
c. Pemeriksaan Fisik dan Klinik a) Fisik Keadaan Umum
: Ascites, lemas
Kesadaran
: CM
b) Klinis Pemeriksaan Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi
Hasil
Nilai Normal
Ket.
130/70 mmHg 69 x/menit 37 ºC 32 x/menit
140/90 mmHg 60-100 x/menit x/menit 36-37 ºC 20-30 x/menit
Normal Normal Normal Tinggi
d. Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan USG : adanya hepatomegaly b) Foto thorax
: massa paru
e. Pengobatan Nama obat
fungsi
Tb Digoksin
Obat kardiovaskuler, kardiovaskuler, meningkatkan meningkatkan kemampuan
memompa
(kontraksi)
jantung Inj Furosemid
Meningkatkan Meningkatkan produksi urin untuk
4
mengurangi retensi cairan Simach
Pencegahan
dan
pengobatan pengobata n
trombosis vena, obat ini digunakan pada pengobatan pengobatan oklusi (penutupan) (penutupan) Spironolactone Spironolac tone
Potassium sparing diuretic, mencegah tubuh menyerap terlalu banyak garam dan menjaga kadar potassium agar tidak terlalu rendah
KSR
Pengobatan
dan
pencegahan
hipokalemia Propanolol
Obat untuk hipertensi yang berfungsi untuk meghambat kecepatan konduksi impuls dan mendepresi pembentukan fotus aktopik. Golongan obat penghambat penghambat beta yang digunakan untuk mengobati hipertensi, angina dan gagal jantung j antung Membantu memelihara fungsi hati serta memperbaiki nafsu makan Suplai asam amino, elektrolit dan air
Bisoprolol
Curcuma Infus amino fluid
sebagai suplai asam amino pada pasien dengan kondisi gagal jantung kongesif
NUTRI RI TI ON CARE PROCESS (NCP) II. NUT A. ASSESMEN GIZI
1. Antropometri BB: 38 kg (dengan ascites) BBI
TB: 151 cm
= (TB-100) – 10% 10% (TB-100) = (151-100) – 10% 10% (151-100) = 51 – 5,1 5,1 = 45,9 kg
Tidak dilakukan perhitungan untuk menentukan status gizi pada pasien karena ada ascites (penumpukan cairan diperut)
2. Biokimia -
Hb rendah 10,9 g/dL, HCT rendah 33%, MCH rendah 25,8 /pg, MCHC rendah 31,7 g/dL, PDW rendah 15%, RDW tinggi 14,7%, trombosit tinggi 530 rb/uL menandakan anemia.
-
Netrofil tinggi yaitu 83,80 % menandakan infeksi. 5
-
Limfosit rendah yaitu 7,80 % menandakan penurunan sistem imun.
-
BE rendah -0,4 mmol/L, PT tinggi 38,9 /dtk, SGOT tinggi 31 uL menandakan kerusakah pada hati.
-
Alb rendah yaitu 2,1 g/dL menandakan malnutrisi atau penyakit hati kronik.
-
Na darah rendah yaitu 132 mmol/L menandakan hiponatremia. hipon atremia.
-
pH tinggi yaitu 7.490 menandakan menandak an asidosis
-
PO2 tinggi 138,0 mmHg, total CO2 tinggi 24,3 mn/L, O2 saturasi tinggi 99,0% menandakan sesak nafas.
3. Fisik dan Klinis Kesan umum : Kesadaran Composmentis, lemas, ascites. Vital Sign
: Respirasi tinggi yaitu 32 x/menit menandakan sesak nafas.
4. Dietary -
Asupan energi kurang yaitu 37,6 %.
-
Asupan protein kurang yaitu 53,15 %.
-
Asupan lemak kurang yaitu 27,16 %.
-
Asupan karbohidrat kurang yaitu 41,70 %.
5. Riwayat Personal
Sosial ekonomi : Px bekerja sebagai ibu rumah tangga yang berasal dari suku Jawa.
Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan yang lalu dan tambah membesar sejak 1 minggu terahir. Sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit dibagian dada dan sesak nafas.
Riwayat penyakit dahulu : Sakit jantung
B. DIAGNOSIS GIZI
-
Intake
energi,
protein,
lemak,
karbohidrat
inadekuat
(NI-2.1)
berkaitan dengan sirosis hati dan mual dibuktikan dengan asupan
6
kurang <80% yaitu energi 37,6%, protein 53,15%, lemak 27,16% dan karbohidrat 41,70%. -
Peningkatan kebutuhan zat gizi protein dan Fe (NI-5.1) berkaitan dengan sirosis hati dan anemia dibuktikan dengan hasil pemeriksaan USG adanya hepatomegali dan hasil lab Hb rendah 10,9 g/dL, HCT rendah 33%, MCH rendah 25,8 /pg, MCHC rendah 31,7 g/dL, PDW rendah 15%, RDW tinggi 14,7%, trombosit tinggi 530 rb/uL.
-
Penurunan kebutuhan zat gizi karbohidrat (NI-5.4) berkaitan dengan sesak nafas dan atrium fibrilasi dibuktikan dengan hasil klinis respirasi tinggi yaitu 32 x/menit dan hasil lab PO2 tinggi 138,0 mmHg, total CO2 tinggi 24,3 mn/L, O2 saturasi tinggi 99,0%.
-
Intake cairan yang berlebih (NI-3.2) berkaitan dengan adanya ascites dibuktikan dengan mengkonsumsi air putih 5-6 gls/hr dan teh manis 1 gls besar/hr.
-
Peningkatan kebutuhan albumin (NI-5.1) berkaitan dengan malnutrisi dibuktikan dengan kadar albumin rendah yaitu 2,1g/dl.
C. INTERVENSI GIZI 1. Planning
a. Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian Terapi diet
: Diet TETP
Bentuk makanan : Lunak Cara pemberian
: Oral
b. Tujuan Diet -
Memberikan makanan dalam bentuk lunak yang memenuhi kebutuhan gizi pasien.
-
Memenuhi kebutuhan energi, protein, lemak dan karbohidrat.
-
Mencapai status gizi normal.
-
Menangani
dan
mengatasi
anemia
dengan
memberikan
makanan tinggi protein. -
Meningkatkan kadar albumin yang rendah..
-
Pembatasan cairan sehingga tidak memperberat ascites.
7
c. Syarat/prinsip Diet - Energi diberikan sesuai kebutuhan - Protein 1,5 g/kg BB - Lemak 25% dari kebutuhan energi total. - Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total. - Vitamin dan mineral diberikan cukup. - Na dibatasi 1000 mg/hari. - Cairan dibatasi 500 ml. - Tidak merangsang saluran cerna.
d. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi -
BEE
= 665,1 + 9,66 (BB) + 1,85(TB) – 4,68(U) 4,68(U) = 665,1 + 9,66 (45,9 kg) + 1,85 (151 cm) – 4,68(42thn) 4,68(42thn) = 665,1 + 443,4 + 279,4 – 196,6 196,6 = 1181,3 kkal
TEE
= BEE x FA x FS = 1181,3 x 1,2 x 1,3 = 1701,07 kkal
-
Protein = 1,5 g/kg BB = 1,5 g × 45,9 kg = 68,85 g = 68,85 gram × 4 = 275,4 kkal
-
Lemak = 25 % × TEE = 25 % × 1701,07 = 425,27 kkal = 425,27 kkal : 9 = 47,25 gram
-
Karbohidrat = =
1701,07−(275,4 +425,27) 4 1701,07 −(700,67) 4
= 250,1 gram
8
e. Rencana Parameter yang Dimonitor Indikator
Parameter
Antropometri
BB Hemoglobin Trombosit MCH MCHC RDW PDW Netrofil Limfosit
Biokimia
PT SGOT Albumin Natrium Darah PH BE PO2 Hematokrit Total CO2 O2 saturasi
Fisik Klinis
Waktu pengukuran 1 minggu sekali Saat pemeriksaan lab. Saat pemeriksaan lab. Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan pemeriksaan lab Saat pemeriksaan pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab Saat pemeriksaan pemeriksaan lab Saat pemeriksaan pemeriksaan lab Saat pemeriksaan lab
Respirasi
1 hari sekali
Asupan energi
1 hari sekali
Asupan protein
1 hari sekali
Asupan lemak
1 hari sekali
Asupan karbohidrat
1 hari sekali
Dietary
9
Target Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Tetap normal 20-24 x/menit Asupan energi normal 80-110 % Asupan protein normal 80-110 % Asupan lemak normal 80-110 % Asupan KH normal 80-110
f.
Rencana Konsultasi Gizi Masalah gizi : Asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat kurang dari 80 %, anemia, sesak nafas, cairan berlebih, kadar albumin rendah,sirosis hati, atrium fibrilasi. Tujuan : 1. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang diderita pasien dan terapi diit yang diberiakn kepada pasien. 2. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk dapat menjalankan terapi diit yang diberikan. Materi konseling : 1. Menginformasikan status gizi pasien kepada pasien atau keluarga pasien. 2. menjelaskan tentang masalah gizi yang di alami pasien kepada pasien atau keluarga pasien. 3. Menjelaskan tujuan diberikan diet TETP. 4. Mendiskusikan
perubahan
pola
makan
yang
berdasarkan kebutuhan gizi, giz i, dan syarat diet TETP.
10
disusun
