311460069-FA-FOI-VIII-2016-HARGA.pdf

FORMULARIUM

EDIS

IV

2016III

BAT

INHEALTH BECAUSE WE CARE Dengan Harga

FORMULARIUM

EDIS

IV

2016III

BAT

INHEALTH BECAUSE WE CARE Dengan Harga

i

DAFTAR ISI Petunjuk Pelaksanaan Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari - Desember Tahun 2016 _____________________ iii Indeks kelas terapi _______________________________________ xv Daftar Obat I : Formularium Obat Inhealth _______________________________ 1 Daftar Obat II : Obat Manfaat Tambahan __________________________________ 159 Singkatan nama pabrik ___________________________________ 167 Singkatan istilah _________________________________________ 171 Indeks nama generik _____________________________________ 173 Indeks nama dagang _____________________________________ 185

ii

iii PETUNJUK PELAKSANAAN PEDOMAN FORMULARIUM OBAT INHEALTH (FOI) EDISI VIII PERIODE JANUARI – DESEMBER TAHUN 2016 Formularium Obat Inhealth (FOI) diterbitkan sebagai acuan dalam pelayanan obat bagi peserta Mandiri Inhealth pada seluruh tingkat pelayanan, baik Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat jalan lanjutan (RJL), maupun Rawat Inap (RI). I. DEFINISI DAN PENGERTIAN 1. Peserta Mandiri Inhealth adalah karyawan tetap dan/atau karyawan kontrak, pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh Institusi/Badan Usaha yang membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia sebagai peserta asuransi kesehatan. 2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terbagi atas Provider Tingkat Pertama dan Provider Tingkat Lanjutan. 3. Provider Tingkat Pertama adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan umum yang menyeluruh dan mengutamakan pelayanan promotif dan preventif. 4. Provider Tingkat Lanjutan adalah sarana pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan Kesehatan spesialis dan subspesialis untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya. 5. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan Kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan pada Provider Tingkat Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan atau pelayanan kesehatan lainnya. 6. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik, tanpa menginap di ruang

iv perawatan, dan dilaksanakan pada Provider Tingkat Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Tingkat Pertama. 7. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh Dokter untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan Mandiri Inhealth dimana Peserta Mandiri Inhealth dirawat inap di ruang perawatan paling sedikit 1 (satu) hari. 8. Surat Pesanan Obat (SPO) adalah permintaan tertulis dari Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit kepada distributor yang berisikan item obat yang dipesan untuk memenuhi kebutuhan obat peserta Mandiri Inhealth. 9. Formularium Obat Inhealth (FOI) adalah Daftar Obat yang digunakan oleh Mandiri Inhealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi Peserta Mandiri Inhealth. 10. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya pekerjaan kefarmasian penyaluran obat-obatan kepada peserta Mandiri Inhealth dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 11. Perusahaan Farmasi (Pabrik Obat) adalah Perusahaan yang telah memiliki izin dari Menteri Kesehatan untuk memproduksi obatobatan dan merupakan salah satu perusahaan yang memproduksi obat-obatan yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 12. Pedagang Besar Farmasi (PBF)/distributor adalah perusahaan yang mendistribusikan atau yang menyalurkan obat–obatan produksi perusahaan farmasi (pabrik obat) yang tercantum dalam Formularium Obat Inhealth (FOI) dan telah bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 13. Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) adalah sistem informasi yang digunakan dalam hal pengelolaan

v manajemen obat mulai dari tahap awal penyusunan hingga tahap transaksi obat di Provider Mandiri Inhealth. 14. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada apotek. 15. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga satuan terkecil obat yang diberikan oleh pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider Mandiri Inhealth dimana harga tersebut sudah termasuk PPN 10% (sepuluh persen) di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia dengan perusahaan farmasi. 16. Kelas terapi – obat adalah penggolongan obat – obatan berdasarkan efek terapi yang dihasilkannya. 17. Nama Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama tersebut dapat berupa nama generik (generic name) maupun nama dagang (brand name). 18. Nama Generik (Generic Name) adalah obat yang penamaannya didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya sesuai dengan nama resmi International Non Proprietary Names (INN). 19. Nama Dagang (Brand Name) adalah obat yang penamaannya sesuai dengan kehendak perusahaan farmasi (pabrik obat) yang memproduksinya, tidak didasarkan pada zat aktif yang dikandungnya. 20. Catatan dalam FOI adalah informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan obat, serta restriksi penggunaan dan peresepan maksimal obat dalam Formularium Obat Inhealth (FOI). 21. Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan. 22. Kekuatan sediaan adalah kandungan zat aktif dalam sediaan obat jadi. 23. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan indikasi penggunaan obat, kewenangan penulis resep, serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat diresepkan dengan baik dan benar.

vi 24. Peresepan maksimal adalah batasan yang terkait jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasus/episode pada pengobatan Rawat Jalan Pertama (RJP), Rawat Jalan Lanjutan (RJL) dan Rawat Inap (RI). 25. Kode Pabrik adalah singkatan nama perusahaan farmasi/ pabrik obat yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 26. Kantor Operasional (KOP) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan pelayanan pelanggan. 27. Kantor Pelayanan (KPY) adalah kantor PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia yang melakukan fungsi pelayanan kesehatan dan berada di bawah binaan atau tanggungjawab dari Kantor Operasional (KOP). II. RUANG LINGKUP / BATASAN 1. Obat yang diresepkan bagi Peserta Mandiri Inhealth adalah obat yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember Tahun 2016. 2. Obat yang diresepkan oleh Dokter dan tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember Tahun 2016 yang ditanggung oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia. 3. Formularium Obat Inhealth (FOI) terdiri dari : a. Daftar Obat I yaitu obat untuk penyakit umum, khusus dan kanker; b. Daftar Obat II yaitu obat untuk manfaat tambahan. Obat-obatan dalam FOI telah melalui proses seleksi dan rekomendasi Tim Ahli. A. Daftar Obat I 1. Obat untuk penyakit umum dan khusus -

Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 (tiga) s/d 5 (lima) hari, kecuali untuk penyakit kronis dapat

vii diberikan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari. -

Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan medis dari dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

-

Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika dan ketentuan yang tertera dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII periode Januari – Desember tahun 2016. Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu) hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan. Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut. Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya: injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.

-

Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Provider yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

2. Obat penyakit kanker (Sitostatika) -

Peresepan Obat Kanker sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi pasien.

-

Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.

viii Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. Peresepan pertama obat sitostatika tersebut harus diberikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh Dokter Ahli Onkologi Medis. -

Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli Obstetri dan Ginekologi.

-

Provider Mandiri Inhealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi Medis, protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.

-

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

-


B. Daftar Obat II : Obat untuk manfaat tambahan -

Obat hanya diberikan pada peserta Mandiri Inhealth dengan manfaat tambahan sesuai ketentuan yang ada dalam polis.

-

Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia.

-


III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter dengan obat yang tercantum dalam Pedoman Formularium

ix Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari – Desember Tahun 2016, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan resep dokter tersebut. 2. Bila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bersangkutan harus melakukan konfirmasi kepada dokter yang merawat terkait hal tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang masuk dalam FOI (obat lain dengan kelas terapi dan kandungan zat aktif serta sediaan yang sama) yang tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut. IV. PENGADAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Pengadaan Obat a. Untuk menjamin pengadaan obat, maka perusahaan farmasi, distributor obat dan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI sesuai kebutuhan peserta Mandiri Inhealth. b. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK (Apotek) dapat berasal dari perusahaan farmasi/ distributor manapun dengan nilai penggantian sesuai dengan yang tercantum dalam Pedoman Formularium Obat Inhealth (FOI) Edisi VIII Periode Januari – Desember 2016. 2. Proses pemesanan obat Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit melakukan pemesanan obat FOI ke distributor obat FOI melalui Aplikasi SIMO (Sistem Informasi Manajemen Obat) sebagai berikut: -

Apotek/IFRS melakukan akses aplikasi melalui link https:// simo.inhealth.co.id/ dengan menggunakan username dan password yang telah terdaftar.

-

Dalam pemesanan obat melalui Aplikasi SIMO, Apotek dan Instalasi Farmasi Rumah Sakit dimohon untuk memperhatikan cabang distributor yang dipilih.

x -

Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan melalui SIMO didasarkan pada: 1. Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya. 2. Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).

-

Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mengirimkan cetak SPO yang telah disetujui oleh petugas Mandiri Inhealth melalui SIMO kepada distributor. Gambar 1. Alur pemesanan obat melalui SIMO MANDIRI INHEALTH

PROVIDER

DISTRIBUTOR

Mulai

Login

Approval SPO

Tidak

Ya

Login

Login

Buat SPO

Buat DO

Cetak SPO

Kirim Obat Ke Provider

Obat diterima

Input data (Faktur)

Stock SELESAI

Keterangan : Maksimal pengiriman obat dari Distributor yaitu 7 hari kerja sejak SPO disetujui oleh Mandiri Inhealth.

xi 3. Monitoring Ketersediaan Obat a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta Mandiri Inhealth melalui SIMO dapat segera menghubungi Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia terdekat. b. Apabila ada informasi mengenai kekosongan obat FOI atau harga obat FOI yang diberikan distributor kepada Apotek/IFRS tidak sesuai dengan kesepakatan Mandiri Inhealth dengan perusahaan farmasi, maka Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) Mandiri Inhealth harus melakukan : 1) melakukan pengecekan ke Apotek/IFRS dengan segera dan berkoordinasi dengan distributor obat setempat, lalu mengupayakan penyelesaiannya. 2) bila tidak dapat diselesaikan oleh KOP atau KPY setempat, maka dapat dilaporkan ke Kantor Pusat Mandiri Inhealth dengan memberikan kronologis yang jelas dan spesifik, meliputi Nama Provider, Nama Obat, Nama Pabrik, Nama Distributor, Tanggal dan Nomor SPO, Tanggal dan hasil konfimasi (distributor atau perusahaan obat), serta alasan kekosongan/ perbedaan harga. V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT 1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II adalah HNA + PPN 10% (sepuluh persen). 2. Khusus untuk Daerah Otoritas Batam harga obat mengacu pada harga obat sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPN 10%. 3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan (jasa pelayanan provider dikali harga obat per item) yang besarnya adalah sebagai berikut:

xii Harga satuan

Faktor Pelayanan Maksimal

≤ Rp 50.000,-

0.20

> Rp 50.000,- sampai dengan ≤ Rp 250.000,-

0.15

> Rp 250.000,- sampai dengan ≤ Rp 500.000,-

0.10

> Rp 500.000,- sampai dengan ≤ Rp 1.000.000,-

0.05

> Rp 1.000.000,-

0.02

4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi, dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan. 5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima rupiah) untuk setiap kapsul. 6. Contoh perhitungan : 1. RESEP OBAT JADI R/Irbesartan tab 150 mg XXX S 1 dd 1 Harga Irbesartan tab 150 mg @ Rp. 1.550,Perhitungan biaya obat: (Jumlah Obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan) + Embalage/Service (30 x Rp. 1.550 x (1+0,20)) + Rp. 400 = Rp. 55.800 + Rp. 400,- = Rp. 56.200,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 56.200,-

xiii 2. RESEP OBAT RACIKAN R/ Parasetamol 500 mg Kodein 10 mg m.f.pulv.da in cap dtd X S 3 dd cap. I Kebutuhan : -

Parasetamol 500 mg x 10 = 5000 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 500 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 10 tab.

-

Kodein 10 mg x 10 = 100 mg. Sediaan dalam FOI adalah tab 20 mg, jadi untuk membuat obat tersebut dibutuhkan 5 tab.

Perhitungan Biaya Obat : -

Parasetamol tab 500 mg @ Rp. 100,-

-

Kodein tab 20 mg @ Rp. 1.100,-

Biaya Obat = ((Jumlah obat x Harga Obat x (1+Faktor Pelayanan)) + (Jumlah kapsul x harga kapsul) + Embalage / Service Parasetamol tab 500 mg = 10 x Rp. 100 x 1,20 = Rp.1.200,Kodein tab 20 mg

= 5 x Rp. 1.100 x 1,20 = Rp.6.600,-

Embalage/Service Biaya kapsul

= 10 x Rp. 75

= Rp.

600,-

= Rp.

750,-

Rp.9.150,Jumlah yang dibayar oleh Mandiri Inhealth = Rp. 9.150,-

xiv VI. KETENTUAN LAIN a. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus memantau pemesanan obat FOI dari Provider Apotek maupun Instalasi Farmasi dengan buku pencatatan pesanan maupun dengan pengecekan Surat Pesanan Obat (SPO) yang masuk pada aplikasi SIMO. b. Kantor Operasional (KOP) atau Kantor Pelayanan (KPY) PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik dengan perusahaan Farmasi dan distributor di daerah serta Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk membahas pengadaan dan pemanfaatan obat dalam FOI di lapangan. Direksi

dr. Wahyu Handoko Direktur Operasional

xv NO KELAS TERAPI

KELAS TERAPI FOI 2016

HAL

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

3

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

3

2-

3-

4-

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)

5

1.3 ANTIPIRAI

9

ANESTESI

10

2.1 ANESTESI UMUM

10

2.2 ANESTESI LOKAL

11

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

12

3.1 ANTIALERGI

12

3.2 ANAFILAKSIS

14

ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

14

4.1 ANTIDOTUM UMUM

14

4.2 ANTIDOTUM KHUSUS ANTIDOTUM KHUSUS (DO II) 5-

6-

15 161

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

16

5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

16

5.2 ANTI NYERI PADA SARAF

18

ANTIINFEKSI

19

6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

19

6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL

19

6.1.2 ANTIFILARIA

19

6.2 ANTIBAKTERI

19

6.2.1 BETA LAKTAM

19

6.2.2 TETRASIKLIN

23

6.2.3 KLORAMFENIKOL

24

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL

25

6.2.5 MAKROLID

25

xvi NO KELAS TERAPI


6.2.6 AMINOGLIKOSIDA

27

6.2.7 KUINOLON

28

6.2.8 SEFALOSFORIN

29

6.2.9 GLIKOPEPTIDA

32

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN

7-

HAL

32

6.3 ANTITUBERKULOSIS

33

6.4 ANTIFUNGI

35

6.5 ANTIPROTOZOA

37

6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

37

6.5.2 ANTIMALARIA

38

6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN

39

6.6 ANTI VIRUS

39

6.6.1 ANTI HERPES

39

6.6.2 ANTI HEPATITIS

40

6.6.3 ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)

42

ANTIMIGREN DAN VERTIGO

43

7.1 ANTIMIGREN

43

7.2 ANTIVERTIGO

43

8-

ANTIPARKINSON

44

9-

ANTI MIASTENIA GRAVIS

45

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

45

10.1 ANTIANEMIA

45

10.2 ANTIKOAGULASI

46

10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI

50

10.4 HEMATOPOIETIK 11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 ANTISEPTIK

51 53 53

xvii NO KELAS TERAPI


11.2 DESINFEKTAN 12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

HAL 53 54

12.1 DIURETIK

54

12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

55

12.3 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

56

13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI 13.1 ANTIDIABETES ORAL

57 57

13.1.1 SULFONIL UREA

57

13.1.2 BIGUANID

58

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

59

13.1.4 TIAZOLIDINEDION

59

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR

60

13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI

60

13.2 ANTIDIABETES PARENTERAL

61

13.3 HORMON REPRODUKSI

63

13.3.1 ESTROGEN

63

13.3.2 PROGESTERON

63

13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN

64

13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

64

13.5 KORTIKOSTEROID

65

14 - OBAT KARDIOVASKULER

66

14.1 ANTIANGINA

66

14.2 ANTIARITMIA

67

14.3 ANTIHIPERTENSI

68

14.3.1 ACE INHIBITOR

68

14.3.2 BETA BLOKER

69

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS

70

xviii NO KELAS TERAPI


HAL

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS

72

14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN

73

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI

74

14.4 GAGAL JANTUNG

74

14.5 ANTITROMBOTIK

75

14.6 TROMBOLITIK

77

15 - OBAT UNTUK SYOK

78

16 - DISLIPIDEMIA

79

16.1 GOLONGAN STATIN 16.2 GOLONGAN FIBRAT 17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

79 81 82

17.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL

82

17.2 ANTIFUNGI TOPIKAL

83

17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

83

17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

84

17.5 KAUSTIK

85

17.6 PREPARAT TOPIKAL LAINNYA

85

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

86

18.1 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.2 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 19 - PREPARAT MATA 19.1 PREPARAT MATA SISTEMIK 19.2 PREPARAT MATA TOPIKAL

86 87 93 93 93

19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA

93

19.2.2 ANTIMIKROBA MATA

94

19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA

95

19.2.4 MIDRIATIK

96

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

97

xix NO KELAS TERAPI


19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN

HAL 98 100

20.1 ANTIBAKTERI TELINGA

100

20.2 KORTIKOSTEROID NASAL

101

20.3 PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA

101

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

102

21.1 OKSITOSIK

102

21.2 RELAKSAN UTERUS

102

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II)

103 103 162

22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

103

22.3 ANTIPSIKOSIS (DO II)

162

22.4 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/ HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II)

165

23 - OBAT SALURAN CERNA

104

23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS

104

23.2 ANTIEMETIK

108

23.3 ANTIHEMOROID

111

23.4 ANTISPASMODIK

111

23.5 OBAT DIARE

112

23.6 KATARTIK

113

23.7 OBAT SALURAN CERNA LAINNYA 24 - OBAT SALURAN NAPAS

114 114

24.1 ANTI ASMA

114

24.2 PPOK

121

24.3 ANTITUSIF

122

xx NO KELAS TERAPI


HAL

24.4 EKSPEKTORAN

122

24.5 SURFAKTAN

123

24.6 MUKOLITIK

123

24.7 OBAT SALURAN NAFAS LAIN

123

25 - VITAMIN DAN MINERAL

124

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

129

27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

130

27.1 IMMUNOSUPRESAN

130

27.2 ANTIHORMON

132

27.3 SITOTOKSIK

135

27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)

149

28 - ANALGESIK NARKOTIK

150

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

152

29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

152

29.2 PRODUK DARAH (DO II)

166

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

155

31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

156

31.1 IMMUNOGLOBULIN

156

31.2 VAKSIN

156

32 - LAIN - LAIN

157

33 - ALAT KESEHATAN

158

1

Daftar Obat I :

Formularium Obat Inhealth

2

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 1-

CATATAN

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Mefenamat

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asmef Asam Mefenamat

Meningkatkan risiko gastrointestinal bleeding Tidak untuk pemberian jangka panjang, maksimal pemberian 5 hari tab./kaps. 500 mg HEXP LAND BERN

170 175 189

2 Ketorolak trometamin Ketorolak Trometamin Rindopain Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolak Trometamin Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolak Trometamin Ketorolac Lactor Latrol 3%

Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif tab. 10 mg YARI NOVE NLAB

1,878 1,879 2,000

R. Maks : 4 tab/hari, maks 5 hari. inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

PHAP

2,104

HEXP BERN

3,100 4,100

R. Maks : 9 amp/hari, maks 2 hari

inj. 30 mg/ml, amp 1 ml HEXP PHAP DEXA

3,900 4,600 5,000

R. Maks : 3 amp/hari, maks 2 hari


1.1

3

4

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Metampiron


Metampiron Metampiron Antalgin Lexagin

a. Tidak untuk penggunaan jangka panjang b. Dapat menyebabkan anemia aplastik tab. 500 mg KIFA BERN MOLA

137 152 160

4 Parasetamol

INFA GRAF IFAR

5,050 6,600 8,000

Parasetamol Parasetamol Procet Paracetamol

INFA PROM SANB

2,200 2,400 2,483

Parasetamol Procet Kap Paracetamol Parasetamol Erlamol Fasgo

PROM BERN KIFA ERLA FINU

89 100 100 110 140

FINU

35,000

Parasetamol Paracetamol inj Paracetamol Fioramol Tamoliv

drop 100 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 120 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 2 btl/kasus tab./kap. 500 mg

Parasetamol Tamoliv

R. Maks : 3 tab/hari, maks 5 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko hepatotoksik.

Parasetamol Parasetamol Grafadon Drops Fasidol

CATATAN

PHAP PRAT INFI FINU

23,512 33,000 35,000 40,000

Inf. 500 mg/50 ml, btl. 50 ml R. Maks : 4 btl/hari Inf. 1000 mg/100 mL, btl. 100 ml R. Maks : 4 btl/hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn)

5

CATATAN

4 Parasetamol INTR

4,900

Parasetamol Pamol

INTR

7,000

5 Tramadol

1.2

supp. 125 mg hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari supp. 250 mg hanya dapat diberikan apabila tidak dimungkinkan pemberian per oral pada anak. R. Maks : 4 supp/hari Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

Tramadol Thramed Tramadol Tramadol 50 mg Tramadol

PROM INFA SANB HEXP

240 255 270 305

kaps. 50 mg

Tramadol Tramadol Tramadol Kamadol Tramadol

INFA OTTO KIFA NLAB

3,198 3,500 3,623 3,850

R. Maks : 3 kaps/hari, maks 5 hari.

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 4 amp/hari

ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Ibuprofen

Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen

YARI PHAP

121 130

tab. 200 mg

Ibuprofen Fenatic Ibuprofen

PROM PHAP

180 205

tab. 400 mg


Parasetamol Pamol

6

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 1 Ibuprofen


Hati-hati pemberian untuk anak < 2 tahun.

Ibuprofen Ibuprofen Farsifen Fenatic Suspensi

INFA IFAR PROM

3,400 4,000 4,500

Ibuprofen Ibuprofen

CATATAN

INFA

4,293

Ketoprofen Remapro 50 Ketoprofen Ketoprofen

MERS NOVE HEXP

300 350 430

Ketoprofen Flamed Protofen Ketoprofen 100 mg Ketoprofen

PROM KIFA NOVE HEXP

570 599 743 770

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen

HEXP KALB

2,900 3,685

Ketoprofen Protofen Kaltrofen Profenid supp

KIFA KALB AVEN

4,185 4,400 4,500

susp. 100 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

susp. 200 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Ketoprofen tab. 50 mg

tab. 100 mg

inj. 50 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 2 amp/hari selama 3 hari supp. 100 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral R. Maks : 2 supp/hari, maks 3 hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Kalium Diklofenak

Kalium Diklofenak Erphaflam Kalium Diklofenak Kamaflam 50

Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. DEXA

330

ERLI HEXP KIFA

275 325 374

4 Natrium Diklofenak

Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak Klotaren 25

Natrium Diklofenak Volten Gratheos 50 Natrium Diklofenak 50 mg Natrium Diklofenak Tirmaclo 50 Natrium Diklofenak Megatic Flamar

CATATAN

tab. 25 mg R. Maks : 150 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. tab. 50 mg R. Maks : 150 mg/hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. Pemberian tidak lebih dari 7 hari. Pemberian dalam dosis besar dan jangka panjang dapat meningkatkan risiko kardiovaskular. tab. 25 mg

PHAP KIFA

181 399

PROM GRAF NOVE

145 150 163

PHAP MERS

186 187

R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi. tab. 50 mg

IFAR SANB

10,000 12,100

R. Maks : 150 mg/ hari pada hari pertama, selanjutnya 100 mg/hari dalam dosis terbagi.

gel 1% as diklofenak dietilamon, tube 20 g R. Maks : 1 tube/kasus


Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak 25

7

8

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn)

CATATAN

5 Meloksikam 1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

Meloksikam Meloxicam Melogra 7,5 Meloxicam Meloxicam

KIFA GRAF HEXP OTTO

230 234 260 300

tab. 7,5 mg

Meloksikam Melogra 15 Meloxicam Meloxicam Meloxicam

GRAF KIFA HEXP OTTO

370 370 400 450

tab. 15 mg

Meloksikam Movi-Cox

R. Maks : 30 tab/bln

BOEH

19,500

6 Piroksikam


inj. 15 mg/1,5 ml, amp 1,5 ml Untuk artritis berat. Penggunaan tidak lebih dari 5 hari Risiko gastrointestinal bleeding besar

Piroksikam Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam 10 mg Piroxicam 10 mg

NOVE PROM YARI GRAF KIFA

74 74 80 93 97

tab. 10 mg

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Grazeo 20

YARI KIFA GRAF

94 105 125

R. Maks : 30 tab./bln

kaps./tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 5 hari, bila masih diperlukan dapat dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal. R. Maks : 5 hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 7 Parecoxib Na

1.3

CATATAN hanya untuk nyeri post operasi.

PFIZ

72,000

inj. 40 mg, vial 2 ml R. Maks : 2 vial/hari

ANTIPIRAI 1 Allopurinol

Tidak untuk nyeri akut

Allopurinol Anuric 100 Allopurinol Allopurinol

PROM LAND INFA

98 100 138

tab. 100 mg

Allopurinol Pritanol 300 Alodan 300 Sinoric 300

MOLA DANK MERS

280 300 440

tab. 300 mg

2 Kolkisin

Kolkisin Recolfar


Hanya untuk : a. artritis GOUT akut b. short term profilaksis pada initial theraphy bersamaan dengan pemberian allopurinol dan urikosurik tab. 0,5 mg PRAT

4,257 a. untuk chronic GOUT dan hyperuricaemia b. tidak untuk nyeri akut

3 Probenesid

Probenid Probenid


tab. 500mg DEXA

1,800


Parecoxib Na Dynastat

9

10


2 - ANESTESI

2-

ANESTESI

2.1

ANESTESI UMUM 1 Dexmedetomidine HCl Dexmedetomidine HCl Precedex

Hanya untuk sedasi pada kasus di ICU.

TMIN

inj. 100 mcg/ml, vial 2 ml 547,250 R. Maks : Loading Dose : 1 mcg/kg BB selama 10 menit. Maintenance Dose : 0,6 mcg/kg BB/jam. Titrasi dengan dosis 0,2-1 mcg/ kg BB/jam.

2 Ketamin Ketamin Ketamin Hameln

CATATAN

hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. inj. 50 mg/vial COMB

144,925

3 Midazolam

Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum R. Maks : Dosis maintenance = 1mg/ jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)

Midazolam Fortanest

KALB

7,200

inj. 1 mg/ml, amp 5 ml

Midazolam Fortanest

KALB

15,000


Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Propofol

Hanya untuk kasus anestesi dan sedasi pada pemasangan ventilator di ICU inj. 10 mg/ml, amp 20 ml SANB

51,400

FRES

51,480

5 Rocuronium Br Rocuronium Br Rocuronium Bromida Roculax

hanya untuk anestesi pada tindakan bedah. inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml BERN

60,000

KALB

65,000

6 Tiopental

2.2

CATATAN

hanya untuk anestesi pada tindakan bedah.

Tiopental Thiopental

BERN

60,000

inj. 0,5 g/vial

Tiopental Thiopental 1 g

BERN

77,000

DEXA

22,440

ASCA

24,500

PHAP BERN

1,096 1,250

inj. 1 g/vial

ANESTESI LOKAL 1 Bupivakain HCl Bupivakain HCl Bupivacaine Spinal Heavy Marcain 0.50 % HVY. 4 ml


2 Lidokain HCl Lidokain HCl Lidocaine 2% Lidocain HCl

inj. 2%, amp 2 ml

2 - ANESTESI

Propofol Proanes 1% (MCT/ LCT) Fresofol 1% MCT/ LCT

11

12


2 - ANESTESI

3 Komb : Lidokain, Prilokain Komb (per g) : Lidokain 25 mg, Prilokain 25 mg Dolones Emla 5% cream 5 g Topsy

CATATAN Hanya untuk analgesik pada saat insersi IV catheter. krim, tube 5 g

SANB ASCA GALE

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3-

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

3.1

ANTIALERGI

35,200 36,467 37,400

R. Maks : 1 tube/kasus

1 Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorfeniramin Maleat (CTM) Chlorpheniramin Maleat

APTK

55

Cetirizine HCl Histrine Estin Drop

FERR GRAC

23,958 24,750

Cetirizine HCl Cetirizine HCl

INFA

23,925

Cetirizine HCl Trisela Lerzin

ERLA IFAR

4,200 5,000

Cetirizine HCl Cetirizine 10 mg Cetirizine HCl Cetirizine Cetirizine Cetirizine

NOVE HEXP YARI LAND INFA

190 195 200 210 235

tab. 4 mg (hidrogen maleat)

2 Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus drop 10 mg/mL, btl 12 ml R. Maks : 1 btl/kasus sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 1 btl/kasus tab./kaps. 10 mg R. Maks : 1 tab/hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Loratadine

CATATAN

Loratadine Loratadine Ultilar Loratadine Loratadine 10 mg Loratadine

HEXP PROM LAND NOVE INFA

180 190 210 223 239

tab. 10 mg

Loratadine Allohex Lorihis

DANK ERLI

8,800 13,860

R. Maks : 1 btl/kasus

Fexofenadine Telfast 30

SANO

2,100

tab. 30 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks 5 hari

Fexofenadine Telfast OD

SANO

5,000


R. Maks : 1 tab/hari

sir 5 mg/5 ml, btl 60 ml

4 Fexofenadine

Komb : Pseudoefedrin HCl 60 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Neo Protifed Tremenza Komb : Pseudoefedrin HCl 30 mg dan Triprolidin HCl 2,5 mg Grafed

Hanya untuk kasus rhinitis alergi Tidak untuk anak < 5 tahun. tab.

GRAF SANB

650 715 tab.

GRAC

660


Tidak untuk jangka panjang

5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl

13

14


CATATAN


5 Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb. (tiap 5 ml) : Pseudoefedrin HCl 30 mg, Triprolidin 1,25 mg Protifed GRAF Tremenza SANB 3.2

sir., btl 60 ml

6,200 10,450


ANAFILAKSIS 1 Deksametason Deksametason

4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Dexamethasone Deksametason Dexamethasone

INFA BERN PHAP

1,540 1,800 1,800

PHAP

960

inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp 1 ml R. Maks : 4 amp/hari

2 Difenhidramin Difenhidramin Diphenhydramine HCl


3 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine 44.1

PHAP ETHI

7,695 8,100

inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml

ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM UMUM 1 Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat Magnesium Sulfat

serb., ktg 30 g APTK

1.680

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4.2

15

CATATAN

ANTIDOTUM KHUSUS

Atropin Sulfat Atropine

ETHI

2,000

2 Efedrin Efedrin Efedrin

inj. 0,25 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 10 amp/hari hanya untuk vasopresor pada spinal anestesi.

APTK

15.717

APTK

9.500

APTK

4.900


3 Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat Kalsium Glukonat


4 Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat Natrium Tiosulfat

inj. 25%, amp 10 ml

5 Mesna

Mesna Uromitexan

Untuk kasus dengan pemberian : a. siklofosfamid dosis tinggi b. ifosfamid TMIN

86,267

6 Nalokson HCl

Nalokson HCl Nokoba

inj. 100 mg/ml, amp 4 ml R. Maks : Sesuai dengan dosis Siklofosfamid dan Ifosfamid Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid inj. 0,4 mg/ml, amp 2 ml

PRAT

77,000


1 Atropin Sulfat

16


CATATAN

7 Neostigmine 4 - ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

Neostigmine Prostigmin Neostigmin Hameln

inj 0.5 mg/ml TMIN COMB

10,404 12,366

5-

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Asam Valproat Asam Valproat Ikalep

Untuk epilepsi umum (general epilepsy) IKAP

2,750

tab. 300 mg R. Maks : 1.000 mg/hari

27,000

sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml R. Maks : 1.000 mg/hari

Asam Valproat Ikalep

IKAP

2 Natrium Valproat

Untuk epilepsi umum (general epilepsy)

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Natrium Valproat Depakote

ABBT

3,122

tab. 250 mg R. Maks : 90 tab./bln

Natrium Valproat Depakote ER 250 mg

ABBT

3,195

tab. ER 250 mg R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat Depakote ER 500 mg

ABBT

6,273

tab. ER 500 mg R. Maks : 60 tab./bln

Natrium Valproat Depakene

ABBT

67,224

sir. 250 mg/5 ml, btl 120 ml R. Maks : 5 btl./bln

INFA MERS

2,366 6,875

inj. 5 mg/ml, amp 2 ml R. Maks : 10 amp/kasus, kecuali untuk kasus di ICU

3 Diazepam Diazepam Diazepam Valdimex inj


17

CATATAN

3 Diazepam

17,820

lar. rektal 2 mg/ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang

PRAT

32,076

lar. rektal 4 mg/ml, tube 2,5 ml hanya untuk kasus di emergensi R. Maks : 2 tube/hari, bila kejang

IKAP MERS

284 685

IKAP PHAP MERS

20,559 21,765 22,275

Fenobarbital Phenobarbital Fenobarbital

KIFA INFA

90 144

Fenobarbital Phenobarbital

PHAP

2,299


Fenobarbital Phental

COMB

8,168


INFA MERS

246 495

Trazep

PRAT

Diazepam Trazep 4

4 Fenitoin Na Fenitoin Na Phenytoin Kutoin 100 kapsul Fenitoin Na Phenytoin Natrium Phenytoin Fenitoin Injeksi 50mg /ml

kaps. 100 mg R. Maks : 90 kaps./bln inj. 50 mg/ml, amp 2 ml Untuk status konvulsivus R. Maks : Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan dosis maintenance 200 - 500 mg/hari dalam dosis terbagi.

5 Fenobarbital tab. 30 mg

6 Karbamazepin Karbamazepin Carbamazepine Bamgetol 200

tab. 200 mg

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

Diazepam

18

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 7 Lamotrigine

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.2

CATATAN a. Tidak boleh diberikan sebagai monoterapi pada anak < 12 tahun yang baru terdiagnosa epilepsi. b. Dapat diberikan sebagai adjunctive atau monoterapi pada epilepsi.

Lamotrigine Lamictal 50 mg

GLAX

4,641

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab/bln

Lamotrigine Lamictal 100 mg

GLAX

8,474


ANTI NYERI PADA SARAF 1 Gabapentin

Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/ atau postherpetic neuralgia

Gabapentin Gabexal 100

SAND

2,432

kaps. 100 mg

Gabapentin Gabapentin 300 mg Gabexal 300

NOVE SAND

2,600 3,265

kaps. 300 mg

2 Pregabalin

Hanya untuk kasus diabetic neuropathy dan hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis

Pregabalin Lyrica

PFIZ

5,650

kaps. 50 mg R. Maks : 60 kaps/bln

Pregabalin Lyrica

PFIZ

8,150

kaps. 75 mg R. Maks : 60 kaps/bln

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) ANTIINFEKSI ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

6.1.1

CATATAN

6 - ANTIINFEKSI

66.1

ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol Albendazol Albendazole

tab. 400 mg KIFA

366

Albendazol Vermic

PRMS

6,600

JOHN

11,000

KIFA YARI

320 372

susp. 200 mg/5 ml, btl 10 ml

2 Mebendazol Mebendazol Vermox


3 Pirantel Pirantel Pyrantel Pirantel 6.1.2

tab. 125 mg

ANTIFILARIA 1 Dietikarbamazin

Dietikarbamazin Dietikarbamazin 6.2

ANTIBAKTERI

6.2.1

BETA LAKTAM

Tidak diberikan pada wanita hamil dan menyusui tab. 100 mg APTK

165

INFA SANB BERN

240 250 276

1 Amoksisilin Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin 250 mg Amoksisilin

19

kaps. 250 mg

20


CATATAN

1 Amoksisilin 6 - ANTIINFEKSI

Amoksisilin Amoxycillin 500 Amoxicillin Amoxicillin 500mg Amoksisilin Amoxicillin

tab. 500 mg DEXA HEXP MERS BERN INFA

350 350 352 370 370

Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin

INFA BERN SANB NLAB

2,920 3,960 2,970 4,000

Amoksisilin Topcillin DS 250 Amoxicillin

DANK NLAB

10,000 11,000

Amoksisilin Amoxicillin 1 g Amoksisillin inj 1000 mg

SANB PHAP

8,100 9,000

sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari

sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml R. Maks : 7 hari serb inj. 1.000 mg, vial

2 Komb : Amoksisilin, Asam Klavulanat Komb. : Amoksisilin 500 mg, Asam Klavulanat 125 mg Co Amoxiclav Capsinat 500 mg Komb. (tiap 5 ml): Amoksisilin 125 mg, Asam Klavulanat 31,25 mg Capsinat DS Claneksi DS

tab. 625 mg

INFA CAPR

4,800 4,868 sir kering, btl 60 ml

CAPR SANB

26,015 27,940



21

CATATAN

3 Ampisilin serb. inj. 1.000 mg, vial BERN PHAP

7,000 7,722

4 Komb : Ampisilin, Sulbactam Komb. : Ampisillin 500 mg, Sulbactam 250 mg Bactesyn inj 0,75 g Picyn

Komb. : Ampisillin 1000 mg, Sulbactam 500 mg Cinam Bactesyn inj 1,5 g

Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal. serb. inj. 500 mg/250 mg, vial KALB BERN

52,000 65,000

R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari serb. inj. 1000 mg/500 mg, vial

SANB KALB

60,500 66,000

R. Maks : 12 g (Ampisillin 8 g dan Sulbactam 4 g)/ hari, maks pemberian 14 hari

5 Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin

PHAP

8,200

serb. inj. 1.200.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln

11,400

serb. inj. 2.400.000 IU, vial 20 ml R. Maks : 1 kali / bln

Benzatin Penisilin Benzatin Benzil Penisilin

PHAP

6 - ANTIINFEKSI

Ampisilin Ampisilin Ampicillin

22


CATATAN

6 - ANTIINFEKSI

6 Prokain Benzil Penisilin Prokain Benzil Penisilin Procain Benzyl BERN Penicillin Procaine Penisillin-G MEIJ Crystal Meiji

8,800 13,931

7 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Phenoxymethyl Penisilin 8 Meropenem

serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial 1 ml R. Maks : 1 kali / minggu

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus betahaemolyticus grup A tab. 250 mg (sbg. garam K) PHAP

314 tab. 500 mg (sbg. garam K)

PHAP

558 a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis, Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.


CATATAN

Meropenem Meropenem Meropenem Meropenem Inj 1000 mg Meropenem 6.2.2

inj. 500 mg, vial BERN NLAB

67,500 82,000

BERN HEXP MBFA

70.200 70,700 77,000

YARI

77,000

inj. 1.000 mg, vial

TETRASIKLIN 1 Doksisiklin Doksisiklin Doxycycline INFA Doksisiklin YARI Doxycycline 100 mg SANB

253 258 260

kaps. 100 mg (sbg. hiklat/HCl)

2 Oksitetrasiklin HCl Oksitetrasiklin HCl Terramycin

inj. 50 mg/ml, vial 10 ml PFIZ

5,600

BERN

250

3 Tetrasiklin HCl Tetrasiklin HCl Tetracyclin

kaps. 250 mg

6 - ANTIINFEKSI

R. Maks : 1). Febril netropenia dosis 1-3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2). Sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari Meropenem Meropenem Meropenem

23

24

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 6.2.3

CATATAN

KLORAMFENIKOL

6 - ANTIINFEKSI

1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol Kloramfenikol Grafacetin

Hati-hati penggunaan pada anak. tab. 250 mg KIFA BERN GRAF

300 450 487

Kloramfenikol Chlorexol Kloramfenikol

IFAR BERN

3,900 9,000

Kloramfenikol Colsancetine Chlorbiotic

SANB BERN

9,895 10,000

2 Tiamfenikol

serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Hati-hati penggunaan pada anak

Tiamfenikol Phenomed PROM Thiamphenicol 500 mg SANB Sithiam 500 MERS

kaps. 500 mg 484 540 550

Tiamfenikol Thiamflex DS

susp. 125 mg/5 ml (sbg. Palmitat), btl 60 ml

MOLA

5,000

sir. Kering 125 mg/5 ml, btl. 60 ml

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 6.2.4

CATATAN

KOTRIMOKSAZOL

Kotrimoksazol (Pediatrik) Komb (tiap 5 ml) : Sulfametoksazol 200 mg dan Trimetoprim 40 mg Sisoprim Sirup PROM Cotrimoksazole KIFA

sir. btl 60 ml

3,000 3,575

2 Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (Dewasa) Komb : Sulfametoksazol 400 mg dan Trimetoprim 80 mg Sisoprim PROM Cotrimoxazole SANB Wiatrim LAND Cotrimoksazole KIFA

tab. 400 mg/80 mg

176 178 184 220

3 Kotrimoksazol Forte Kotrimoksazol Forte Komb : Sulfametoksazol 800 mg dan Trimetoprim 160 mg Sisoprim Forte PROM Fasiprim Forte IFAR Infatrim Forte MOLA

kapl.

293 310 345

MAKROLID 1 Eritromisin Eritromisin Erithromicin Narlecin 500

kapl. 500 mg YARI MERS

990 996

6 - ANTIINFEKSI

1 Kotrimoksazol (pediatrik)

6.2.5

25

26


CATATAN

1 Eritromisin 6 - ANTIINFEKSI

Eritromisin Erythromycin Erythromycin

INFA KIFA

8,091 10,500

2 Azitromisin

sir. 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml

Pemberian jangka panjang dan dosis besar dapat menyebabkan ototoksik dan hepatotoksik.

Azitromisin Azithromycin

ETHI

4,000

Azitromisin Azithromycin Azithromycin

KIFA ETHI

4,500 6,000

tab. 500 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari

ETHI INFI

39,499 53,500

sir. kering 200 mg/5 ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus, selama 3 hari

INFA MERS PHAP

509 509 510

Klindamisin Clindamycin 300 mg SANB Dacin 300 MERS Clindamycin INFA

645 660 752

Azitromisin Azithromycin Infimycin

tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari selama 3 hari

3 Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Clindamycin

kaps. 150 mg

kaps. 300 mg

4 Linkomisin HCl Linkomisin HCl Lincyn Lincomycin

kaps. 500 mg PROM INFA

730 750


27

CATATAN

5 Klaritromisin kapl. 500 mg IFAR

3,500

KALB

1,870

Roksitromisin Uplores

SANB

2,475

tab. 150 mg R. Maks : 10 hari /kasus

Roksitromisin Sitro

INTR

4,500

tab. 300 mg R. Maks : 10 hari /kasus

6 Spiramisin Spiramisin Kalbiotic

tab 500 mg

7 Roksitromisin

6.2.6

AMINOGLIKOSIDA 1 Gentamisin Gentamisin Gentamicin

INFA

3,212

2 Amikasin sulfat

inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp 2 ml Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

Amikasin sulfat Glybotic

SANB

49,500

inj. 250 mg, vial 2 ml

Amikasin sulfat Glybotic

SANB

81,400

inj. 500 mg, vial 2 ml

3 Streptomisin Streptomisin Streptomisin Sulfate Meiji

MEIJ

6,545

serb. inj.1000 mg (sbg. Sulfat), vial 1 ml

6 - ANTIINFEKSI

Klaritromisin Orixal

28

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Kanamisin

6 - ANTIINFEKSI

Kanamisin Kanamisin 6.2.7

CATATAN hanya diberikan pada kasus TB kategori 2 (relaps, putus obat atau gagal) dan diberikan bila pasien telah resisten terhadap streptomisin. serb. inj. 1000 mg

APTK

14.330

KUINOLON 1 Siprofloksasin

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun

Siprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500 Siflox 500

BERN HEXP MERS

400 440 550

tab. 500 mg

Siprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Starquin 0,2%

NLAB HEXP DEXA

19,500 19,900 30,000

inf. 2 mg/ml, btl 100 ml

2 Ofloksasin

Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi.

Ofloksasin Ofloksasin 200 mg tab INFA Zyflox PROM Ofloksasin NOVE

440 440 455

Ofloksasin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloksasin

650 650 650

tab. 200 mg R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari tab. 400 mg

GRAF INFA NOVE

Ofloksasin Ofloxacin Infus

R. Maks : 4 btl/hari

DEXA

57,000

R. Maks : 2 tab/hari, maks pemberian 10 hari inf. 200 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 2 btl/hari, maks 10 hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Levofloksasin

Tidak diberikan untuk anak < 18 tahun tab. 500 mg KIFA NOVE INFA

600 750 829

Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin

INFI INFA DEXA

52,800 53,680 55,000

4 Moksifloksasin

Moksifloksasin Avelox

6.2.8

R. Maks : 10 hari inf 500 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 1 btl./ hari, maks 10 hari Hanya dapat diberikan pada : a. pasien berusia > 18 tahun b. pasien Community Acquired Pneumoniae (CAP) yang mempunyai komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian antibiotika 3 bulan sebelumnya. c. terapi lini ke-3 (dibuktikan dengan uji resistensi).

BAYR

Moksifloksasin Avelox

CATATAN

BAYR

39,220

tab 400 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks 21 hari.

inf 400 mg/250 ml, btl 250 ml 332,447 R. Maks : 1 btl/hari, maks 5 hari.

SEFALOSFORIN 1 Cefixime Cefixime Cefixime Helixim Cefixime 100 mg Cefixime 100 mg Kapsul

kaps. 100 mg HEXP IFAR NOVE KIFA

900 1,000 1,200 1,300

6 - ANTIINFEKSI

Levofloksasin Levofloxacin Levofloxacin 500 mg Levofloxacin

29

30


CATATAN

1 Cefixime 6 - ANTIINFEKSI

Cefixime Cefixime DS Helixim Cefixime

HEXP IFAR PHAP

11,000 12,500 12,860

DEXA SANB BERN

600 616 650

sir kering 100 mg/5 ml, btl 30 ml

2 Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil 500 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil

kaps. 500 mg

Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil

HEXP IFAR BERN

6,400 6,600 7,000

Cefadroxil Lostacef Cefadroxil DS

IFAR NOVE

12,000 13,000

INFA IFAR

1,079 1,100

Cefuroxime axetil Zinnat 250 mg

GLAX

6,270

Cefuroxime axetil Anbacim Zinnat 500 mg

SANB GLAX

9,020 9,120

sir. kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml

sir. kering 250 mg/5 ml, btl 60 ml

3 Cephalexin Cephalexin Cephalexin Lexipron

kaps. 500 mg

4 Cefuroxime axetil tab. 250 mg R. Maks : 10 tab/kasus tab. 500 mg R. Maks : 10 tab/kasus

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 5 Cefazolin

Untuk profilaksis pada bedah DEXA

16,000

6 Cefepime

Cefepime Cefepime

CATATAN

inj. 1 g/vial Selama 24 jam Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)

INFI

69,000

HEXP NLAB

4,250 9,900

HEXP DEXA NLAB

4,350 6,000 8,000

inj. 1000 mg, vial R. Maks : 2 vial/hari, maks 10 hari.

7 Cefotaxim Cefotaxim Cefotaxime Cefotaxime

inj. 1000 mg, vial

8 Ceftriaxon Ceftriaxon Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone

inj. 1000 mg, vial

9 Cefoperazone

Cefoperazone Cefoperazone

R. Maks : 3 vial/hari selama 5 hari Diberikan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. inj. 1 g

YARI

38,500

6 - ANTIINFEKSI

Cefazolin Cefazolin

31

32

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 10 Ceftazidime

6 - ANTIINFEKSI

Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime 6.2.9

CATATAN Terapi lini ke-3. Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam FOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test) inj. 1 g/vial

HEXP DEXA

17,875 21,300

R. Maks :10 hari

GLIKOPEPTIDA 1 Teicoplanin

Teicoplanin Targocid

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 400 mg/ml AVEN

374,000

2 Vankomisin HCl

Vankomisin HCl Vancep

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur). inj. 500 mg, vial PRAT

187,000

6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Mesalazine

Mesalazine Midodrine Salofalk

Untuk : a. Episode akut colitis ulcerative b. Colitis ulcerative yang sensitif terhadap sulfonamida. tab. 250 mg APEX DAVA

3,168 4,455


Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Sulfasalazin

6.3

CATATAN Untuk colitis ulcerativa tab. 500 mg

BERN PRAT

2,090 2,530

Rifampisin Rifampisin

INFA

804

Rifampisin Merimac 450 Rifampicin Rifabiotic

MERS BERN BERN

1,100 1,500 1,540

Rifampisin Rifampicin Rifabiotic

BERN BERN

2,500 2,541

Etambutol HCl Ethambutol Tibitol 250

KIFA MERS

340 440

Etambutol HCl Ethambutol Tibigon Etambutol Kalbutol

KIFA HEXP BERN KALB

501 506 550 550

Isoniazid I.N.H

KIFA

195

Isoniazid I.N.H

KIFA

149


ANTITUBERKULOSIS 1 Rifampisin tab. 300 mg tab. 450 mg

tab. 600 mg

2 Etambutol HCl tab. 250 mg

tab. 500 mg

3 Isoniazid tab. 100 mg tab. 300 mg

6 - ANTIINFEKSI

Sulfasalazin Sulfasalazine Sulfitis

33

34


CATATAN

4 Pirazinamid 6 - ANTIINFEKSI

Pirazinamid Pirazinamide 500 mg SANB Pyrazinamide KIFA Siramid 500 MERS

tab. 500 mg 253 275 550

5 Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg Pro TB4 PHAP Rifastar PRMS Rimstar 4 FDC SAND

tab.

3,255 4,050 4,600

R. Maks : 1 tab/ 15kg BB, maks selama 3 bulan pertama

6 Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg, Pirazinamid 150 mg Rimcure Paed SAND

tab. Kunyah

2,310

R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks selama 3 bulan pertama

7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin 75 mg, Isoniazid 50 mg Rimactazid Paed

tab. kunyah SAND

1,915

terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak R. Maks : 1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan


CATATAN

Komb : Rifampisin 450 mg, Isoniazid 300 mg Rimactazid 450/300

8 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Isoniazid 400 mg dan vitamin B6 10 mg Inoxin 6.4

tab.

PRMS PHAP

1,900 4,347

pasien dengan hasil BTA (+) yang telah diobati sebelumnya : pasien kambuh, gagal, atau pasien dengan pengobatan setelah putus obat. R. Maks : 1 tab/15 kg BB, selama 2 bulan pertama kap.

SAND

6,800

terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa R. Maks : 30 tab/bln, maks 4 bulan

tab. DEXA

380

ANTIFUNGI 1 Ketokonazol

Ketokonazol Ketokonazole Pronazol

a. Hati-hati interaksi obat pada penggunaan bersama obat lain. b. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi liver. tab. 200 mg HEXP PROM

360 390

6 - ANTIINFEKSI

7 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 150 mg RifaNH PRO TB2

35

36


CATATAN

2 Itrakonazol 6 - ANTIINFEKSI

Itraconazol Itraconazole

BERN

3,960

3 Flukonazol Flukonazol Flucoral Kifluzol

Untuk kandidiasis sistemik KALB KIFA

20,000 22,500

Flukonazol Fluconazol Fluconazole Diflucan

kaps. 100 mg R. Maks : 2 kaps/ hari

kaps. 150 mg R. Maks : 1 kaps/hari maks 7 hari inj. 200 mg/100 ml, vial 100 ml

MBFA BERN PFIZ

70,000 72,000 88,000

Nistatin Nystatin

PHAP

576

tab. vagina 100.000 IU R. Maks : 10 tab/kasus

Nistatin Nystatin

PHAP

768

tab. 500.000 IU R. Maks : 30 tab/bln

R. Maks : 1 vial/hari selama 7 hari

4 Nistatin

Nistatin Nymiko Fungatin Enystin

SANB FERR DANK

18,810 18,876 18,900

Nistatin Cazetin

IFAR

18,000

susp. 100.000 IU/ml, btl 12 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu susp. 100.000 IU/ml, btl 15 ml Untuk infeksi jamur oral R. Maks : 2 btl/kasus selama 1 minggu

5 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Griseofulvin Griseofulvin Griseofulvin

tab. 125 mg KIFA PHAP INFA

200 240 240


CATATAN

kapl. 500 mg IFAR

1,000

6 Micafungin Sodium

Micafungin Mycamine

untuk kasus Candidiasis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) serb. inj. 50 mg, vial ASTE

350,000

INTR

12,500

7 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi

6.5 6.5.1

tab. 250 mg R. Maks : 1 tab/hari, maks. 6 minggu

ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazol

tab. 500 mg BERN KIFA

200 220

Metronidazol Farizol Progyl

IFAR PROM

5,000 5,000

Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Infus

BBMI ETHI IKAP NLAB FINU

8,250 9,900 10,000 12,000 14,000


lar. infus 500 mg/100 ml, btl 100 ml R. Maks : 3 btl/hari

6 - ANTIINFEKSI

5 Griseofulvin : Micronized Griseofulvin : Micronized Rexavin 500

37

38


CATATAN

1 Metronidazol 6 - ANTIINFEKSI

Metronidazol Vagizol

ovula 500 mg KIFA

5,800

2 Komb : Metronidazol dan Nistatin Komb : Metronidazol 500 mg, Nistatin 100.000 IU Neo Gynoxa Trichodazol plus ovula 6.5.2

ovula

KALB SANB

10,500 11,000

APTK

24.200

ANTIMALARIA 1 Artemether Artemether Artemether


2 Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb. Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrin 12 mg

Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum tab. APTK

4.232

R. Maks : 24 tab/kasus

3 Komb : Sulfadoksin dan Pirimetamin Komb : Sulfadoksin 500 mg, Pirimetamin 25 mg Sulfadoxine Pyrimethamine

tab INFA

482

4 Kuinin Kuinin Kuinin (kina) tablet 200 mg

Untuk malaria cerebral tab Salut 200 mg KIFA

804

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Kuinin

CATATAN Untuk malaria cerebral inj. 25%, amp 2 ml

KIFA

3,500

PHAP

269

5 Primakuin Primakuin Primaquine

tab 15 mg (sbg. Fosfat)

6 Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat Komb : Dihidroartemisin 40 mg, Piperakuin Fosfat 320 mg DHP-Frimal 6.5.3

a. Untuk malaria yang disebabkan oleh P.Falciparum dan/atau P. Vivax b. Hasil pemeriksaan darah Malaria (+) tab.

MERS

4,400

ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 1 Pirimetamin Pirimetamin Primet

6.6 6.6.1

tab. 25 mg KIFA

1,320

Asiklovir Asiklovir Asiklovir 200 Asiklovir

KIFA HEXP INFA

247 310 310

Asiklovir Asiklovir asiklovir Asiklovir 400

KIFA YARI HEXP

360 379 420

ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir tab. 200 mg

tab. 400 mg

6 - ANTIINFEKSI

Kuinin Quinine

39

40

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Valasiklovir

6 - ANTIINFEKSI

Valasiklovir Inlacyl

6.6.2

CATATAN Hanya untuk : a. Herpes Simplex b. Herpes Zoster

INFI

6,930

kapl. 500 mg R. Maks : 6 tab/hari, maks pemberian 7 hari.

ANTI HEPATITIS 1 Lamivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA.

Lamivudin Heplav

KIFA

4,400

tab. 100 mg R. Maks : 1 tab/hari

Lamivudin Hiviral

KIFA

1,650

tab. 150 mg R. Maks : 2 tab/hari.

2 Telbivudin

Telbivudin Sebivo 3 Adefovir dipivoxil

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. tab. 600 mg NOVA

46,750 Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal b. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) GSKI

36,624

4 Pegylated Interferon α-2a

Pegylated Interferon α-2a Pegasys Pegylated Interferon α-2a Pegasys 5 Pegylated Interferon α- 2b

CATATAN tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln, maks 48 minggu Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

ROCH

ROCH

1,810,729

1,834,883

inj. 135 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml inj. 180 mcg/0,5 ml, pfs 0,5 ml Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - untuk genotip 1,4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu

6 - ANTIINFEKSI

Adefovir dipivoxil Hepsera

41

42


6 - ANTIINFEKSI

Pegylated Interferon α- 2b PegIntron Pegylated Interferon α- 2b Pegintron Pegylated Interferon α- 2b Pegintron

MSDI

MSDI

1,232,999

1,232,999

MSDI

1,232,999

MSDI ROCH

free free

CATATAN inj. 50 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml inj. 80 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml inj. 100 mcg/0,7 ml, pfs 0,7 ml

6 Ribavirin Ribavirin Rebetol Copegus 6.6.3

tab. 200 mg

ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV) 1 Gansiklovir

Gansiklovir Cymevene

hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/ CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. ROCH

inj. 500 mg/vial 617,547 R. Maks : a. Terapi induksi : 10 mg/ kg BB/hari selama 1421 hari. b. Terapi Maintenance : - 6 mg/kg BB, pemberian 5 hari/ minggu, atau - 5 mg/kgBB, pemberian 7 hari/ minggu.

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Valgansiklovir

hanya untuk pasien immunocompromised dengan hasil pemeriksaan CD4 < 100 serta dibuktikan adanya kelainan organik (retinitis CMV/ CMV serebral), selain pada kasus HIV/AIDS. ROCH

ANTIMIGREN DAN VERTIGO ANTIMIGREN

tab. 450 mg 231,000 R. Maks : a. Dosis induksi : 4 tab/ hari selama 21 hari. b. Dosis maintenance : 2 tab/hari.

1 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein

Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Kafein 50 mg Komb: Ergotamine Caffeine 7.2

Untuk serangan migren akut tab. TEMP

4,422

R. Maks : 8 tab/minggu tab.

KIFA

149

R. Maks : 8 tab/minggu

ANTIVERTIGO 1 Betahistine di-HCl Betahistine di-HCl Vertikaf Betaserc

Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 8 mg KIFA ABBT

1,618 2,129


7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

77.1

Komb : Ergotamin 1 mg (tartrat), Kafein 100 mg Ericaf

CATATAN

6 - ANTIINFEKSI

Valgansiklovir Valcyte

43

44

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Betahistin Mesilat

7- ANTIMIGREN DAN VERTIGO

Betahistin Mesilat Lexigo Vesitab Vastigo 8-

CATATAN Hanya untuk penyakit Meniere's tab. 6 mg

MOLA KALB DEXA

347 385 400


ANTIPARKINSON 1 Pramipexole HCl

sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun.

8 - ANTIPARKINSON

Pramipexole HCl Sifrol ER

BOEH

11,730

tab. 0.375 mg R. Maks : 30 tab/bln

Pramipexole HCl Sifrol ER

BOEH

20,699

tab 0.75 mg R. Maks : 30 tab/bln

Ropinirole Requip

GLAX

6,574

tab. prolonged release 2 mg R. Maks : 30 tab/bln

Ropinirole Requip

GLAX

7,775


Ropinirole Requip

GLAX

9,149


2 Ropinirole

3 Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer 2 mg MERS

tab. 2 mg 188

4 Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa 100 mg. Benzerasid 25 mg Leparson Levoben Madopar

kaps. DEXA MERS ROCH

2,700 2,750 2,900

R. Maks : 180 kaps/bln


Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson

Komb : Levodopa 100 mg, Carbidopa 25 mg, Entecapone 200 mg Stalevo NOVA 9-

tab.

12,500

Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf. TMIN

8,009


OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH ANTIANEMIA

Asam Folat Starfolat

DEXA

150

tab. 400 mcg

Asam Folat Asam Folat Anemolat

PHAP PHAP

131 133

Zat besi (Fe) Maltofer chew

COMB

2,400

tab. 100 mg Maks : 30 tab/bln

Zat besi (Fe) Maltofer

COMB

56,568

sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml R. Maks : 1 btl/kasus

Zat besi (Fe) Maltofer Drop

COMB

51,425

drop 15 mg/5 ml, btl 30 ml R. Maks : 1 btl/kasus

tab. 1 mg

2 Zat besi (Fe)


1 Asam Folat

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

Piridostigmin Mestinon 10 -


ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Piridostigmin

10.1

CATATAN

8 - ANTIPARKINSON

5 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone

45

46



3 Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat

CATATAN Hanya untuk wanita hamil

Komb : Zat besi (Fe) 100 mg, Asam Folat 0,35 mg Maltofer Fol Chew COMB

tab. 2,571


4 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12

tab. 50 mcg KIFA

66

5 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL

Low Molecule Iron (III) Sucrose Dialifer NOVE Rinofer YARI 10.2

70,428 74,800

inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml

ANTIKOAGULASI 1 Asam Traneksamat

Hanya untuk hipofibrinogenemia

Asam Traneksamat Lexatrans 250 MOLA

650

kaps./tab. 250 mg

Asam Traneksamat Nexitra IFAR Lexatrans 500 MOLA

850 1.100

kaps./tab. 500 mg

Asam Traneksamat Kalnex Asam Traneksamat

KALB BERN

3,200 4,950

Asam Traneksamat Asam Traneksamat Kalnex

HEXP KALB

4,200 4,300




CATATAN

Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vit K)

tab. salut 10 mg PHAP

542

R. Maks : 3 tab/hari. inj. 10 mg, amp 1 ml

APTK

Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vit K) PHAP Vitka Infant PHAP

6.000 inj. 2 mg, amp 1 ml 3,762 6,185

Untuk bayi baru lahir. R. Maks : 1 vial/kasus.

3 Heparin Natrium Heparin Natrium Inviclot

PRAT

62,700

4 Fondaparinux

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut

Fondaparinux Arixtra

GLAX

Fondaparinux Arixtra

GLAX

inj. 2,5 mg, vial 0,5 ml 324,473 R. Maks : 1 vial/hari inj. 7,5 mg, vial 0,6 ml 371,910 Pasien dengan BB 50-100 kg R. Maks : 1 vial/hari

5 Enoxaparine Sodium

Enoxaparine Sodium Lovenox Enoxaparine Sodium Lovenox

inj. 5.000 IU/ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.000-40.000 IU/hari)

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi" inj. 20 mg/0,2 ml, syringe 0,2 ml R. Maks : 2 vial/hari

AVEN

61,000

AVEN

inj. 40 mg/0,4 ml, syringe 0,4 ml 106,000 R. Maks : 2 vial/hari


2 Fitomenadion (vitamin K) Fitomenadion (vitamin K) Phytomenadione

47

48



5 Enoxaparine Sodium

Enoxaparine Sodium Lovenox

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi"

AVEN

inj. 60 mg/0,6 ml, syringe 0,6 ml 148,000 R. Maks : 2 vial/hari

6 Nadroparine Calcium

Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine Nadroparine Calcium Fraxiparine

CATATAN

Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut "Bahan dasar terbuat dari babi" inj. syringe 0,3 ml GLAX

65,519

R. Maks : 2 vial/hari inj. syringe 0,4 ml

GLAX

80,640

R. Maks : 2 vial/hari inj. syringe 0,6 ml

GLAX

114,912 R. Maks : 2 vial/hari

7 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement.

Dabigatran Etexilate Pradaxa BOEH

14,000

kaps. 75 mg R. Maks : 60 tab, pasca operasi

Dabigatran Etexilate Pradaxa BOEH

14,000

kaps. 110 mg R. Maks : 60 tab, pasca operasi


49

CATATAN

8 Rivaroxaban BAYR

24,250

Rivaroxaban Xarelto

BAYR

24,250

Rivaroxaban Xarelto

BAYR

24,250

9 Warfarin

tab. 15 mg Hanya : a. untuk terapi DVT dan VTE b. untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score > 2 c. diresepkan oleh poli spesialis R. Maks : a. DVT dan VTE : 2 tab/ hari, selama 21 hari b. SPAF non valvular : 30 tab/bln tab. 20 mg Hanya : a. untuk terapi DVT dan VTE b. Untuk SPAF non valvular dengan nilai CHADS2 score > 2 c. diresepkan oleh poli spesialis R. Maks : 30 tab/bln Untuk terapi trombosis Pemberian harus dihentikan 5-7 hari sebelum operasi

Warfarin Simarc 2

tab. 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement R. Maks : 30 tab, pasca operasi

PRAT

1,000

tab scored 2 mg (garam Na/K) R. Maks : Dosis harian sesuai dgn INR (2-4mg/ hari)


Rivaroxaban Xarelto

50



10.3

CATATAN

OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Octreotide

Octreotide Octide Sandostatin

Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices PRAT NOVA

inj. 0,1 mg/ml, amp 1 ml 154,000 R. Maks : 25 mcg/jam 250,000 selama 5 hari

2 Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II (14-35 IU), faktor VII (7-20 IU), faktor IX (25 IU) dan faktor X (14-35 IU) Cofact

hanya untuk perioperatif pada pasien yang mendapat terapi warfarin.

serb inj., vial 20 ml

GRAF

3 Somatostatin

Somatostatin Somanovell

5,308,875 Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices

NOVE

serb inj. 3000 mcg/vial 646,800 R. Maks : 3,5 mcg/kg BB/ jam, maks pemberian 5 hari.


CATATAN

HEMATOPOIETIK 1 Eritropoetin-Alfa Eritropoetin-Alfa Epotrex 2000 IU Eprex 2000 IU

NOVE JOHN

Eritropoetin-Alfa Hemapo 3000

KALB

inj. 2000 IU, pfs 0,5 ml 180,000 Hanya untuk : 207,375 a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu inj 3000 IU/ml, pfs 1 ml 190,000 Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20%


10.4

51

52


CATATAN


R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu Eritropoetin-Alfa Hemapo

KALB

Eritropoetin-Alfa Eprex 40000 IU

JOHN

inj 10.000 IU, pfs 1 ml 519,750 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali inj 40.000 IU, pfs 0,5 ml 2,173,499 Anemia akibat kemoterapi dengan kadar HB ≤ 11 g/ dl(6,8 mmol/l) R. Maks : 40.0000 IU/ml SC seminggu sekali

2 Eritropoetin- Beta Eritropoetin- Beta Recormon

ROCH

inj. 2000 IU, pfs 0,3 ml 176,500 Hanya untuk : a. Pasien yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan. (sesuai kesepakatan PT AJII dengan institusi) b. Pasien gagal ginjal kronik. Dengan persyaratan : a. Kadar HB < 10 g/ dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) b. Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% R. Maks : 50-100 UI/kg BB diberikan maks 2x seminggu

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 11 -

CATATAN

ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidrogen Peroksida

cairan 3%, btl 10 ml APTK

3,366

2 Kalium Permanganat Kalium Permanganat Kalium Permanganat

serb. kantong 5 g APTK

5,885

Povidone Iodine Povidone Iodine

KIFA

4,725

Povidone Iodine Povidone Iodine

KIFA

6,765

MBFA

14,960

MOLA

3,157

Diencerkan dengan perbandingan 1 : 10.000

3 Povidone Iodine

Povidone Iodine Betadine Obat Kumur Antiseptik 11.2

lar. 10%, btl 30 ml lar. 10%, btl 60 ml gargle 10%, btl 175 ml R.Maks : 1 btl/kasus

DESINFEKTAN 1 Etanol 70% Etanol 70% Alkohol

lar., btl. 100 ml

11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1

53

54

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 12 -

12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1

CATATAN

DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH DIURETIK 1 Furosemid Furosemid Furosemide Furosemid Furosemide 40 mg Gralixa

YARI KIFA SANB GRAF

95 96 110 115

tab. 40 mg

Furosemid Furosemide Edemin

INFA IKAP

1,955 2,100


2 Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid (HCT) Hidroklorotiazid

tab. 25 mg KIFA

110

Manitol Otsu Manitol 20 250 ml

OTSU

27,500

Manitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 500 ml

SANB OTSU

43,000 48,000

Spironolakton Spironolactone 25 Spironolakton

DEXA OTTO

300 374

Spironolakton Spironolactone 100 Spironolactone

DEXA OTTO

950 1,140


3 Manitol lar. infus 20%, btl. 250 ml R. Maks : 2 btl/hari lar. infus 20%, btl. 500 ml R. Maks. : 2 btl/hari

4 Spironolakton tab. 25 mg

tab. 100 mg


55

CATATAN

OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT

Doxazosin Mesilat Cardura

PFIZ

3,600


Doxazosin Mesilat Cardura

PFIZ

5,600


2 Terazosin HCl

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi

Terazosin HCl Hytrin 1 mg Hytroz

ABBT DEXA

3,157 3,300

tab. 1 mg

Terazosin HCl Hytrin 2 mg Hytroz

ABBT DEXA

5,500 5,500

GSKI

8,978

R. Maks : 30 tab/bln tab. 2 mg R. Maks : 30 tab/bln

3 Dutasterid Dutasterid Avodart 4 Finasteride

Finasteride Reprostom

kaps. lunak 0,5 mg R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk Benign Protatic Hyperplasia (BPH) sedang-berat

PRAT

7,600

tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bulan

Tamsulosin HCl Harnal D

ASTE

9,800

tab. disp 0,2 mg R. Maks : 30 tab/bln

Tamsulosin HCl Harnal Ocas

ASTE

9,800

tab. lepas lambat 0,4 mg R. Maks : 30 tab/bln

5 Tamsulosin HCl


1 Doxazosin Mesilat

56

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 12.3

CATATAN

OBAT UNTUK SALURAN KEMIH


1 Asam Pipemidat Asam Pipemidat Urinter Urotractin Urixin

tab. 400 mg INTR SANB ABBT

2,000 2,695 3,157

2 Phenazopyridine Phenazopyridine Urogetix

Hanya untuk nyeri pada saluran kemih TMIN

4,427

3 Solifenacin Suksinat

Solifenacin Suksinat Vesicare Solifenacin Suksinat Vesicare

R. Maks : 28 kaps/kasus

kapl 100 mg R. Maks : 6 kapl/hari a. Hanya untuk Over Active Bladder (OAB) pada pasien dengan OAB score sedang (611) dan tinggi (> 12). b. Hanya boleh diresepkan oleh dokter urologi atau geriatri. c. Evaluasi keberhasilan pengobatan setelah 3 bulan pengobatan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pengobatan harus dihentikan. tab. 5 mg

ASTE

12,900

R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg

ASTE

14,000



CATATAN

HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI ANTIDIABETES ORAL

13.1.1 SULFONIL UREA 1 Glibenklamid Glibenklamid Vorbet Glibenclamide Glidanil 5

tab. 5 mg PROM INFA MERS

65 84 165

Gliclazid Glidabet Glucodex Meltika

KALB DEXA IKAP

470 500 585

Gliclazid Diamicron MR 60

SERV

5,500

2 Gliclazid tab. 80 mg

3 Glikuidon

Glikuidon Glurenorm Lodem

R. Maks : 60 tab/bln tab. Lepas lambat 60 mg R. Maks : 60 tab/bln Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat tab. 30 mg

BOEH DEXA

1,265 1,400

Glimepirid Glimepirid Glimepiride Solosa 1 Mapryl

KIFA HEXP SANO IKAP

240 250 425 450

Glimepirid Glimepirid Glimepiride Solosa 2

KIFA HEXP SANO

440 450 500


4 Glimepirid tab. 1 mg R. Maks : 60 tab/bln


13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

13.1

57

58


CATATAN

4 Glimepirid 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Glimepirid Glimepiride Glimepirid Solosa 3

HEXP KIFA SANO

650 650 950

tab. 3 mg

Glimepirid Glimepirid Glimepiride Glimepiride Solosa 4

KIFA HEXP INFA SANO

890 910 916 1,250

Glipizid Glucotrol XL

PFIZ

3,200

tab. Lepas lambat 5 mg R. Maks : 30 tab/bln

Glipizid Glucotrol XL

PFIZ

3,200

tab. Lepas lambat 10 mg R. Maks : 60 tab/bln

Metformin Metformin Diabemin 500 Metformin Glukotika 500

HEXP DEXA BERN IKAP

140 150 150 200

Metformin Metformin Glukotika 850

BERN IKAP

300 320

Metformin Nevox XR Diabemin XR 500 Glucophage XR 500

KALB DEXA MERC

1,000 1,400 1,550

Metformin Glucophage XR 750

MERC

1,550


5 Glipizid

13.1.2 BIGUANID 1 Metformin tab. 500 mg R. Maks : 90 tab/bln

tab. 850 mg R. Maks : 90 tab/bln tab lepas lambat 500 mg R. Maks : 30 tab/bln

tab lepas lambat 750 mg R. Maks : 30 tab/bln


59

CATATAN

13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea.

Acarbose Glubose Glucobay

FERR BAYR

891 1,050

tab. 50 mg

Acarbose Glubose Glucobay

FERR BAYR

1,479 1,750


13.1.4 TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone

Tidak diberikan pada pasien : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer

Pioglitazone Prabetic 15 Pionix Deculin 15 Actos

PRAT DANK DEXA TAKE

3,998 3,999 4,400 4,600

tab. 15 mg

Pioglitazone Pionix Prabetic 30 Actos Deculin 30

DANK PRAT TAKE DEXA

5,999 5,999 6,682 6,700




1 Acarbose

60


CATATAN

13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

a. Tidak diberikan pada pasien yang baru terdiagnosa Diabetes (early Diabetes) b. Sebagai terapi tambahan pada pemberian metformin atau sulfonilurea. 1 Linagliptin Linagliptin Trajenta

BOEH

7,700


ASCA

7,700


2 Saxagliptin Saxagliptin Onglyza 5 mg 3 Sitagliptin

dapat diberikan pada pasien gangguan fungsi ginjal.

Sitagliptin Januvia

MSDI

7,700


Sitagliptin Januvia

MSDI

7,700


13.1.6 ANTIDIABETES ORAL KOMBINASI 1 Komb : Metformin, Glibenklamid

Komb : Metformin 500 mg, Glibenklamid 2,5 mg Glucovance 500/2.5 MERC mg

a. tidak diberikan sebagai initial theraphy. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab. 2,800



Komb : Metformin 500 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/500mg Komb : Metformin 850 mg, Vildagliptin 50 mg Galvusmet 50/850mg 13.2

CATATAN a. tidak diberikan sebagai initial theraphy. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil pada pemberian dosis tunggal-tunggalnya. c. Hasil pemeriksaan HbA1C > 7%. tab.

NOVA

6,380

R. Maks : 60 tab/bln tab.

NOVA

6,380


ANTIDIABETES PARENTERAL 1 Human Insulin

a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Human Insulin Humulin R, 10 ml ELLY Actrapid HM, 10 ml NOVO Insulatard HM,10 ml NOVO

225,000 225,000 225,000

inj. 100 IU/ml, vial 10 ml

Human Insulin Sansulin M30 Sansulin N, 3 ml Sansulin R, 3 ml Humulin R, 3 ml

90,000 90,000 90,000 95,000

inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml SANB SANB SANB ELLY


2 Komb : Metformin, Vildagliptin

61

62


CATATAN

1 Human Insulin 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

Human Insulin Actrapid HM Penfill, 3 ml Insulatard HM Penfill,3 ml Mixtard 30 HM Penfill,3 ml Human Insulin Humulin R Kwikpen Humulin N Kwikpen Humulin 30 / 70 Kwikpen

inj. 100 IU/ml, penfill 3 ml NOVO

95,000

NOVO

95,000

NOVO

95,000

ELLY ELLY ELLY

99,000 99,000 99,000

inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml

2 Analog Insulin

a. Untuk Diabetes Mellitus tipe 1 atau 2 yang resisten dengan golongan Sulfonilurea b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

Basal Insulin Analog Lantus Solostar Pen

AVEN

Levemir Flexpen

NOVO

Rapid Insulin Analog Apidra Solostar Pen

AVEN

Humalog

ELLY

NovoRapid Flexpen Humalog Kwikpen

NOVO ELLY

Mix Insulin Analog Humalog Mix 25

ELLY

128,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 125,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

110,000 inj. 100 IU/ml, solostar pen 3 ml 107,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml 115,000 inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml 125,000 inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml 122,000 inj. 100 IU/ml, cartridge 3 ml


13.3

CATATAN

125,000 inj. 100 IU/ml, kwikpen 3 ml 125,000 susp. inj. 100 IU/ml, flexpen 3 ml

HORMON REPRODUKSI

13.3.1 ESTROGEN 1 Etinilestradiol Etinilestradiol Etinilestradiol

APTK

1,423

tab. 0,05 mg R. Maks : 30 tab/bln

2 Komb. : Etinilestradiol, Norgestrel Komb. : Etinilestradiol 30 mcg, Norgestrel 150 mcg. Mikrodiol

strip, 28 tab

KIFA

5,720

R. Maks : 1 strip/siklus

13.3.2 PROGESTERON 1 Dydrogesterone Dydrogesterone Duphaston

Hanya untuk pasien defisiensi progesteron. ABBT

9,189

2 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Provera 10 mg

tab. 10 mg R. Maks : 42 tab/bln Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 10 mg

PFIZ

8,500



Mix Insulin Analog Humalog Mix 25 ELLY Kwikpen Novo Mix 30 NOVO

63

64

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Noretisteron


Noretisteron Regumen Primolut N Norelut 5

CATATAN Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. tab. 5 mg

CAPR BAYR DEXA

2,330 3,086 3,090

R. Maks :30 tab/bln

13.3.3 HORMON REPRODUKSI LAIN 1 Dienogest Dienogest Visanne

Hanya untuk kasus endometriosis. BAYR

13,000

a. Untuk Climateric Syndrome b. Lakukan evaluasi setelah 3-6 bulan pengobatan.

2 Komb : Estradiol valerat, Norgestrel

Komb : Estradiol valerat 2 mg, Norgestrel 0,5 mg Cyclo Progynova

13.4


strip, 21 tab BAYR

105,525 R. Maks : 1 strip (21 tab)/ siklus

HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Karbimazol Karbimazol Karbimazol

tab. 5 mg APTK

1,058

APTK

4,272

2 Lugol Lugol Larutan Lugol

lar. btl 30 ml


65

CATATAN

3 Natrium Tiroksin MERC

800


Natrium Tiroksin Euthyrox 100

MERC

1,400


INFA

291


Thiamazol Thyrozol 5

MERC

850

tab. salut selaput 5 mg R. Maks : 120 tab/bln

Thiamazol Thyrozol 10

MERC

1,300

tab. salut selaput 10 mg R. Maks : 120 tab/bln

PROM HEXP BERN

67 71 80

Metil Prednisolon Metilprednisolon 4 mg MBFA Methylprednisolone HEXP Methylprednisolone NOVE Methylprednisolone YARI

240 250 280 280

Metil Prednisolon Metilprednisolon 8 mg MBFA Methylprednisolone NOVE Methylprednisolon BERN Methylprednisolone 8 DEXA

415 430 490 495

4 Propiltiourasil Propiltiourasil Propylthiouracil 5 Thiamazol

13.5

KORTIKOSTEROID 1 Deksametason Deksametason Kaldexon Danasone Deksametason

tab. 0,5 mg

2 Metil Prednisolon tab. 4 mg

tab. 8 mg


Natrium Tiroksin Euthyrox 50

66


CATATAN

2 Metil Prednisolon 13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETES PARENTERAL DAN KONTRASEPSI

inj. 125 mg/2 ml, vial 2 ml

Metil Prednisolon Metilprednisolone Methylprednisolon Methylprednisolon

OTTO NLAB BERN

26,250 26,400 30,000

Metil Prednisolon Metil Prednisolon

PHAP

74,725

MOLA

139

inj. 500 mg/2 ml, vial 2 ml

3 Prednison Prednison Lexacort

tab. 5 mg

4 Triamsinolon Asetonida Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Ziloven Trinolon 14 14.1

tab. 4 mg


NOVE IFAR KIFA

620 640 640

INFA KIFA

151 153

KIFA

2,200

KIFA

3,300

DIPA

1,870

OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem HCl Diltiazem


2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Gliseril Trinitrat Nitrokaf Retard Forte Gliseril Trinitrat Nitral

kaps. 2,5 mg kaps. 5 mg

tab. Sublingual 500 mcg


CATATAN

inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml FERR

60.000

Isosorbid Dinitrat Isosorbid dinitrat Isosorbide Dinitrate Farsorbid 5

YARI INFA PRAT

85 97 130

Isosorbid Dinitrat Farsorbid 10 Isonat

PRAT KIFA

265 302

Isosorbid Dinitrat Cedocard Farsorbid inj

DAVA PRAT

52,000 53,000

3 Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5 mg

tab. sublingual 10 mg

4 Isosorbid 5-Mononitrat

Isosorbid 5-Mononitrat Cardismo Isosorbid 5-Mononitrat Imdur 60 mg 14.2

inj. 10 mg/10 ml, amp 10 ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD a. Tidak untuk angina pektoris akut. b. Hanya untuk pasien angina yang tidak responsif terhadap pemberian ISDN. tab 20 mg

PHAP

1,899

ASCA

3,700

tab. sustained release 60 mg R. Maks : 60 tab/bln

Amiodaron HCl Cordarone

SANO

4,000


Amiodaron HCl Tiaryt Cordarone inj

PRAT SANO

20,000 21,000

ANTIARITMIA 1 Amiodaron HCl

inj. 150 mg/3 ml, amp 3 ml Untuk kasus rawat inap


2 Gliseril Trinitrat Gliseril Trinitrat NTG inj

67

68


CATATAN


2 Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin (Adrenalin) Epinefrin Epinephrine

PHAP ETHI

7,695 8,100

3 Propafenon HCl

Propafenon HCl Rytmonorm

inj. 0,1% (sbg. HCl/ bitartrat), amp 1 ml

Hanya untuk kasus : a. non valvular atrial fibrilation b. atrial aritmia ABBT

2,500


DEXA

69


Kaptopril Captopril Captopril Dexacap

PHAP HEXP DEXA

64 79 125

Kaptopril Captopril Captopril Captopril Dexacap

PHAP LAND HEXP DEXA

89 94 100 200


Kaptopril Captopril Dexacap

HEXP DEXA

165 225


4 Propranolol HCl Propranolol HCl Propranolol 14.3

ANTIHIPERTENSI

14.3.1 ACE INHIBITOR 1 Kaptopril tab. 12,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 25 mg

tab. 50 mg


CATATAN

NOVE DEXA

341 690

tab. 5 mg

Lisinopril Lisinopril Nopril

NOVE KIFA

587 992


3 Perindopril Arginin Perindopril Arginin Bioprexum 5 mg SERV

2,600


4 Ramipril Ramipril Cardace 2,5 Tenapril 2,5

SANO DEXA

1,440 1,750

tab. 2,5 mg

Ramipril Cardace 5 Tenapril 5

SANO DEXA

1,850 2,500

Ramipril Cardace 10 Tenapril 10

SANO DEXA

2,950 3,200

Atenolol Betablok 50 Lotenac

KALB GRAC

410 550

Atenolol Betablok 100

KALB

700

R. Maks : 30 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln tab. 10 mg R. Maks : 30 tab/bln

14.3.2 BETA BLOKER 1 Atenolol tab. 50 mg

2 Bisoprolol Bisoprolol Bisoprolol Biscor 5

R. Maks : 30 tab/bln tab. 100 mg R. Maks : 30 tab/bln Hanya untuk kasus hipertensi tab 5 mg

HEXP DEXA

696 1,150



2 Lisinopril Lisinopril Lisinopril Noperten 5

69

70



3 Metoprolol Tartrat Metoprolol Tartrat Fapresor

CATATAN Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut inj. 1 mg/ml, amp 1 ml

PRAT

68,200

Propranolol HCI Propranolol

DEXA

69


Propranolol HCl Propranolol

DEXA

108


Amlodipin Besilat Amlodipin 5 Amlodipin Besylat Gravask 5 Dilavask Norvask

PROM KIFA GRAF DEXA PFIZ

190 200 300 400 1,990

Amlodipin Besilat Amlodipin 10 Amlodipin 10 Amlodipin Besylat Gravask 10 Dilavask 10

PROM PHAP KIFA GRAF DEXA

325 349 350 600 790

Diltiazem HCl Cordila SR 90

DEXA

3,850

kapl. lepas lambat 90 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Cordilla SR 180 mg

DEXA

5,450

kaps. 180 mg R. Maks : 30 tab/bln

Diltiazem HCl Farmabes-5

PRAT

90,750

4 Propranolol HCl

14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Amlodipin Besilat tab. 5 mg R. Maks : 30 tab/bln


2 Diltiazem HCl

inj. 25 mg/5 ml, vial 5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap R. Maks : 4 amp/hari


CATATAN

Nifedipin Nifedipin Nifedipin

DEXA KIFA

120 132

Nifedipin Adalat Oros

BAYR

3,100

tab. oros 20 mg R. Maks : 30 tab/bln

Nifedipin Adalat Oros

BAYR

3,650

tab. oros 30 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap

Nikardipin HCI Nicardipine Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Perdipine

tab. 10 mg Hanya untuk kasus preeklamsia dan tokolitik. R. Maks : 90 tab/bln


PRAT

114,400

LAND

118,000 R. Maks : 4 amp/hari

ASTE

136,000

5 Nimodipin

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan

Nimodipin Nimotop

BAYR

5,649

tab. 30 mg

Nimodipin Ceremax Nimotop

DANK BAYR

194,999 195,000

KIFA

320

inf. 10 mg/50 ml, btl. 50 ml

6 Verapamil Verapamil Verapamil



3 Nifedipin

4 Nikardipin HCI

71

72


CATATAN


14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil Canderin 8 mg Candesartan Cilexetil Canderin 16 mg

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 8 mg DEXA

4,500

tab. 16 mg DEXA

7,000

2 Irbesartan

INFA OTTO LAND IKAP

1,276 1,500 1,550 1,800

Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 300 Irbesartan

INFA HEXP LAND OTTO

2,470 2,600 2,950 3,000


tab. 300 mg

3 Losartan


Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor tab. 50 mg NOVE HEXP KIFA

1,900 2,000 2,091

4 Olmesartan

Olmesartan Olmetec

R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Irbesartan Irbesartan Irbesartan Irbesartan 150 Irtan

Losartan Losartan K 50 mg Losartan Kaftensar


R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

PFIZ

9,150

tab 20 mg R. Maks : 30 tab/bln


Olmesartan Olmetec

CATATAN Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

PFIZ

11,150

5 Telmisartan

tab 40 mg R. Maks : 30 tab/bln Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Telmisartan Micardis

BOEH

4,100


Telmisartan Micardis

BOEH

7,000


6 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor

Valsartan Valdix 80 mg

DEXA

4,000


Valsartan Valdix 160 mg

DEXA

5,500


14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Beraprost Sodium Beraprost Sodium Dorner

untuk hipertensi pulmonary primer ASTE

4,800

Klonidin HCl Clonidin Clonidine

KIFA INFA

184 190

Klonidin HCl Catapres

BOEH

38,525

tab. 20 mcg R. Maks : 180 mcg /hari

2 Klonidin HCl tab. 150 mcg

inj. 150 mcg/ml, amp 1 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap R. Maks : 2 amp/hari


4 Olmesartan

73

74



3 Metildopa Metildopa

CATATAN Selektif untuk wanita hamil

APTK

1,210

tab. 250 mg

14.3.6 ANTIHIPERTENSI KOMBINASI 1 Komb : Telmisartan, Amlodipin

Komb : Telmisartan 80 mg, Amlodipin 10 mg Twynsta

a. Tidak untuk terapi awal pada hipertensi. b. Hanya dapat diberikan pada pasien yang telah stabil dengan pemberian kombinasi dosis tetap. tab. BOEH

Komb : Telmisartan 40 mg, Amlodipin 5 mg Twynsta BOEH 14.4

7,000


4,484


GAGAL JANTUNG 1 Bisoprolol

Bisoprolol Beta-One

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi DANK

1,599

2 Carvedilol

Carvedilol Vbloc 6,25 mg

tab. 2,5 mg R. Maks : 30 tab/bln a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil

KALB

1,000

kapl. 6,25 mg R. Maks : 30 kap / bln


CATATAN

tab. 25 mg KALB PRAT

4,200 5,940

3 Digoksin

Digoksin Digoxin

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia YARI

100

4 Ivabradin

Ivabradin Coralan 5 mg 14.5


tab. 0,25 mg R. Maks : 30 tab/bln hanya dapat diberikan pada pasien yang intoleransi Beta Bloker dan penderita asma

SERV

8,150


ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Aspilets DAVA Mini-aspi 80 MERS Cartylo KIFA Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Astika IKAP Gramasal GRAF

tab. 80 mg 160 165 242

tab. 100 mg 165 215

2 Cilostazol

Cilostazol Citaz Pletaal tablet 50 mg


R. Maks : 60 tab/bln Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) tab. 50 mg

DANK OTSU

4,400 5,100



2 Carvedilol Carvedilol Vbloc 25 mg Blorec

75

76



2 Cilostazol

Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD)

Cilostazol Cilostazol BERN Citaz DANK Pletaal tablet 100 mg OTSU

tab. 100 mg 6,435 6,900 8,500

3 Clopidogrel

Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Clopidogrel Platogrix Trombikaf

CATATAN

R. Maks : 60 tab/bln a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obatobat golongan proton pump inhibitor (PPI) e. Pemberian harus dihentikan 3-5 hari sebelum operasi

PROM IKAP HEXP SANO KIFA

3,500 3,795 3,900 4,000 4,000

tab. 75 mg R. Maks : saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/ hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.


Ticagrelor Brilinta 90 mg

14.6

CATATAN Untuk pencegahan kejadian trombosis pada : a. pasien Acute Coronary Syndrome atau ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI). b. Pasien ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). c. Pasien ACS (unstable angina, STEMI dan NSTEMI) yang mendapat tindakan Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).

ASCA

11,509

tab. salut selaput 90 mg R. Maks : 60 tab/bln, maks pemberian 12 bulan.

TROMBOLITIK 1 Alteplase recombinant human tissue-type plasminogen activator Alteplase recombinant human tissuetype plasminogen activator Actilyse

a. Hanya untuk kasus Infark Miokard Akut di ICCU dan stroke infark b. Dapat diberikan hingga 4,5 jam serbuk inj. 50 mg, vial 50 ml

BOEH

2 Streptokinase Streptokinase Streptase 1.500.000

5,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU

DEXA

serb. Inj. 1.500.000 IU 3,971,000 R. Maks : 1 vial/kasus


4 Ticagrelor

77

78



3 Tenecteplase


Tenecteplase Metalyse 15 -

CATATAN Hanya untuk Infark Miokard Akut (IMA) a. Syarat penyuntikan : - Tidak ada stroke, baik haemorragic maupun iskemia - Tidak ada tumor otak - Tidak dalam keadaan cedera kepala - Tidak ada riwayat sectio - Tidak ada riwayat operasi besar - Tidak ada pendarahan aktif. b. Hanya boleh dilakukan oleh dokter yang sudah mengikuti ACLS (Advanced Cardiac Life Support).

serbuk inj. 10000 unit (50 mg), vial BOEH 13,826,538 R. Maks : 1 vial/kasus

OBAT UNTUK SYOK 1 Dobutamin HCl

Dobutamin HCl Dobutamine HCl Inodex

Hanya untuk: a. Infark myokard akut b. Dekompensasi kordis akut inj. 250 mg, vial 5 ml LAND DEXA

28,000 41,500

2 Dopamin HCl

Dopamin HCl Udopa

R. Maks : 5 vial/hari Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik.

DIPA

14,144

inj. 40 mg/ml, amp. 5 ml R. Maks : 5 vial/hari


79

CATATAN

3 Norepinefrin

Norepinefrin Levosol 16 -

60,000

PRAT

65,000

KIFA

65,000


DISLIPIDEMIA GOLONGAN STATIN 1 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/ dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Norpid 10 Preschol Statcol

HEXP YARI GRAF PROM KIFA

200 205 250 250 250

tab. 10 mg

Simvastatin Simvastatin Norpid 20 Statcol

HEXP GRAF KIFA

400 450 500


tab. 20 mg R. Maks : 30 tab./bln

16 - DISLIPIDEMIA

16.1

inj. 4 mg/4 ml, amp 4 ml BERN


Norepinefrin Norephineprine Bitartrate Vascon

80

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Pravastatin Sodium

Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali

16 - DISLIPIDEMIA Pravastatin Sodium Gravastin 10

CATATAN

GRAF

1,335

Pravastatin Sodium Pravastatin NOVE Gravastin 20 GRAF

1,834 2,335

tab. 10 mg R. Maks : 30 tab./bln tab. 20 mg

3 Atorvastatin Ca

R. Maks : 30 tab./bln Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Atorvastatin Ca Atorvastatin 20 Atorvastatin Calcium Tavora 20 Atorwin 20 mg Lipitor

PRAT HEXP FINU AVEN PFIZ

3,608 4,000 4,400 5,000 5,000

tab. 20 mg

Atorvastatin Ca Lipitor

PFIZ

5,000



Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Rosuvastatin

CATATAN Hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi Penyakit Jantung Koroner dan Diabetes Mellitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

Rosuvastatin Recansa Crestor 10 mg

AVEN ASCA

5,900 6,000


tab. 10 mg

Rosuvastatin Recansa Crestor 20 mg

AVEN ASCA

5,900 6,000


tab. 20 mg

GOLONGAN FIBRAT 1 Fenofibrat

hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 400 mg/dL

Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol Lipanthyl

HEXP IKAP ABBT

1,350 1,499 2,000

kaps. 100 mg

Fenofibrat Fenofibrate Hyperchol

HEXP IKAP

1,800 2,050

PHAP MERS

351 478

R. Maks : 60 tab/bln kaps. 300 mg R. Maks : 30 tab/bln

2 Gemfibrozil Gemfibrozil Gemfibrozil Mersikol 300


16 - DISLIPIDEMIA

16.2

81

82


17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1

CATATAN

PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Asam Fusidat Asam Fusidat Fucilex krim

MOLA

7,480

krim 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

Natrium Fusidat Fucilex ointment 2% MOLA

9,300

salep 2%, tube 5 g R. Maks : 1 tube/kasus

2 Natrium Fusidat

3 Framisetin Sulfat Framisetin Sulfat Daryant Tulle 10x10 Sofra-Tulle

kasa steril 1%, lembar 10x10 cm

DAVA AVEN

10,175 16,400

Mupirocin Bactoderm

IKAP

26,000


Mupirocin Pibaksin

SANB

39,760

salep 2%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus

Perak Sulfadiazin Burnazin 35 g

DAVA

43,557


Perak Sulfadiazin Burnazin 500 g

DAVA

R. Maks : 1 lembar/kasus

4 Mupirocin

5 Perak Sulfadiazin

krim 1%, tube 500 g 344,875 Hanya untuk luka bakar yang luas R. Maks : 2 tube/kasus


CATATAN

ANTIFUNGI TOPIKAL

Ketokonazol Fungoral Zoloral

krim 2%, tube 10 g KIFA IKAP

3,099 3,350


KIFA MOLA

2,850 3,300


INTR

14,500

2 Mikonazol Mikonazol Miconazol Moladerm

krim/salep 2%, tube 10 g

3 Terbinafine HCl Terbinafine HCl Interbi


ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason Betametason Betametason Betason Orsaderm

krim 0,1%, tube 5 g KIFA KIFA IFAR

1,520 2,300 2,400

Hidrokortison Asetat Hidrokortison Asetat Hydrocortison 2,5% Cream

KIFA KALB

3,300 4,500


Hidrokortison Asetat Hydrocortison 1% Cream

KALB

3,100


KIFA

9,000

krim 0,25%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus


2 Hidrokortison Asetat krim 2,5%, tube 5 g

3 Desoksimetason Desoksimetason Dexocort 10


1 Ketokonazol

17.3

83

84


CATATAN

3 Desoksimetason 17 - PREPARAT TOPIKAL UNTUK KULIT

Desoksimetason Desoximetasone 0,25% Desoksimetason Inerson

DEXA

11,900


INTR

16,500

salep 0,25%, tube 15 g R. Maks : 1 tube/kasus

4 Mometasone Furoat

Untuk meringankan manifestasi inflamasi dan pruritus dari dermatosis yang responsif terhadap kortikosteroid seperti psoriasis dan dermatitis atopik.

Mometason Furoat Mofulex Krim MOLA Metagra Krim GRAF

15,000 17,820

krim 0,1%, tube 5 g

Mometason Furoat Elocon Cr 0,1% 10 g

MSDI

35,000


Mometason Furoat Elocon 0,1% Oint 10 g

MSDI

35,000

salep 0,1%, tube 10 g R. Maks : 1 tube/kasus

INTR

15,500



5 Desonide Desonide Dermanide 17.4

ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Permetrin Permetrin Scabimite

GALE

18,150



CATATAN

17.5

salep, pot 30 g APTK

2,420

KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Aptil

17.6

R. Maks : 1 pot/kasus

Tidak untuk anak. Hati-hati efek nekrosis jaringan larutan 36%, btl 10 ml

PRAT

22,999


PREPARAT TOPIKAL LAINNYA 1 Bedak Salisil Bedak Salisil Bedak Salisil

serb. 2%, ktk 60 g APTK

6,000

Urea Moisderm

INTR

14,800


Urea Moisderm

INTR

16,350


2 Urea


2 Komb : Asam Salisilat, Sulfur Komb : Asam salisilat 2%, Sulfur 4% Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4%

85

86



3 Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat Komb (tiap g): Calcipotriol 50 mcg, Betametason Dipropionat 0,5 mg Daivobet 18 18.1

CATATAN hanya untuk psoriasis Pemberian tidak boleh lebih dari 2 minggu salep, tube 30 g

LEOP

325,000 R. Maks : 2 tube/minggu

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 1 Calcium Polystirene Sulfonat


Calcium Polystirene Sulfonat Kalquest Kalitake

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa. serb. sach. 5 g NOVE DIPA

11,000 11,400

R. Maks : 15-30 gr/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.

2 Garam Oralit Garam Oralit : Natrium Klorida 0,52 g, Kalium Klorida 0,3 g, Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g, Glukosa 2,7 g Indoralyte

serb. sach.

PRMS

880

3 Kalium Klorida Kalium Klorida KSR 600

MERC

2,200

tab sustained release 600 mg R. Maks : 90 tab/bln


87

CATATAN

4 K,L Aspartat tab. 300 mg TANA TEMP PRAT

1,650 1,657 1,980

5 Zink

18.2

R. Maks : 3 tab/hari Diberikan bersama oralit

Zink Zink Zink Dispersibel Diazink

INFA KIFA KIFA

297 300 300

tab. 20 mg

Zink Interzinc syr Zidiar Syrup

INTR TEMP

12,950 13,300

R. Maks : 20 tab/kasus sir. 20 mg/5 ml, btl. 60ml R. Maks : 2 btl/kasus

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI PARENTERAL 1 Glukosa Glukosa Otsu - D5 500 ML Ecosol Glukosa 5% Wida D5

inf. 5%, btl. 500 ml OTSU BBMI WIDA

6,900 7,700 7,840

Glukosa Wida D10 WIDA Ecosol Glukosa 10% BBMI

8,530 8,700

Glukosa Otsu-D40

OTSU

3,500

OTSU

3,200

OTSU WIDA BBMI

7,000 7,232 7,800

R. Maks : 3 btl/hari inf. 10%, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl/hari inf. 40%, btl. 25 ml R. Maks : 3 btl/hari

2 Natrium Klorida Natrium Klorida Otsu NS 25 ML Natrium Klorida Otsu NS 500 ML WIDA NS Ecosol Natrium Chlorida

lar. infus 0,9%, amp. 25 ml lar. infus 0,9%, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi


K,L Aspartat Aspar K Kalipar Renapar

88


CATATAN

2 Natrium Klorida 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

Natrium Klorida Natrium Klorida

WIDA

9,703

Ringer Laktat Otsu RL Wida RL

OTSU WIDA

7,000 7,822

Ringer Laktat Wida RL

WIDA

12,419

lar. infus 0,9%, btl. 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

3 Ringer Laktat

4 Kalium Klorida Kalium Klorida Otsu - KCl 7,46%

lar. infus, btl. 500 ml R. Maks : 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi lar. infus, btl 1000 ml R. Maks : 3 btl/hari, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi Untuk hipokalemia

OTSU

3,500

inj. 7,46%, vial 25 ml R. Maks : 4 vial/hari

Natrium Bikarbonat Meylon OTSU

9,200

inj. 8,4%, vial 25 ml R. Maks : 6 vial/hari

5 Natrium Bikarbonat

6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,9% Otsu-D5 NS Wida D5-NS

lar. infus, btl. 500 ml OTSU WIDA

8,200 9,853



CATATAN

Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,225% Otsu D5, 1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS SP Wida D5-1/4 NS Komb : Dekstrosa 2,5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu-D 2,5, 1/2 NS WIDA 2 A Komb (tiap L) : NaCl 2,34 g, KCl 0,75 g, Na Laktat 2,24 g,Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27A KA EN 3 A Komb (tiap L) : NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g, Na Laktat 2,24 g, Dekstrosa Anhidrat 27 g Tridex 27B KA EN 3 B Wida HSD

lar. infus, btl. 500 ml OTSU SANB

9,200 10,000

WIDA

11,298


lar. infus, btl. 500 ml OTSU SANB

9,200 10,000

WIDA

11,139


lar. infus, btl. 500 ml OTSU WIDA

8,000 10,020

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

SANB OTSU

11,900 13,000

R. Maks : 3 btl/hari lar. infus, btl. 500 ml

SANB OTSU WIDA

11,900 13,000 13,721



6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Dekstrosa 5%, Natrium Klorida 0,45% Otsu D5, 1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS SP Wida D5-1/2 NS

89

90


CATATAN


6 Kombinasi Karbohidrat Komb : Fruktosa 60 g, Glukosa 33 g, Xylitol 30 g Enerton 500 Triofusin 500

lar. infus, btl. 500 ml SANB KALB

50,000 52,000


7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L): Asam Amino Esensial 18 g, Histidin 69 g Eas Pfimmer Komb : Asam Amino 100 mg, Xylitol, Vitamin, Mineral (Ni 15,7, Na 2 mEq, Asetat 120 mEq) Aminoleban Comafusin Hepar Komb (tiap L) : Asam Amino 100 mg, Nitrogen 15,7 mg, Natrium 2 mEq, Asetat 120 mEq Kalbamin Amiparen

lar. Infus, btl. 250 ml

FINU

55,000

R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml Hanya untuk pasien dengan sirosis hati dan hepatic failure

OTSU FINU

103,000 R. Maks : 1 btl/hari 104,600 lar. Infus, btl. 500 ml

FINU OTSU

74,000 99,110



CATATAN

Komb : Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi, Asam Amino Aromatik Kadar Rendah, Natrium Klorida Aminofusin Hepar Komb : Asam Amino Esensial, Asam Amino Non Esensial Nephrosteril Komb : Asam Amino 2,72%, Sorbitol 15% Pan Amin G

lar. Infus, btl. 500 ml

KALB

59,900

R. Maks : 2 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

KALB

96,400

R. Maks : 1 btl/hari Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.

FRES

67,660

infus 7%, btl 250 ml R. Maks : 1 btl/hari lar. Infus, btl. 500 ml

OTSU

48,000



7 Kombinasi Asam Amino Komb (tiap L) : Asam Amino 50 g/L, D.Sorbitol 100 g/L, Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4 gr/L, Inositol 0,5 g/L, Nikotinamida (Niasinamida) 0,06 g/L, Piridoksin HCl (Vitamin B6) 0,04 g/L, Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml, Rutosid (Rutin) 0,4 g/L, Mineral Aminofusin L 600

91

92

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 8 Kombinasi Lipid


Nutrisi Lipid MCT/ LCT Lipomed 20% MCT/ LCT Intralipid 20% Lipofundin MCT/LCT

CATATAN Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus 20%, btl 100 ml

SANB

90,000

FRES BBMI

R. Maks : 2 btl/hari maks 90,750 selama seminggu 130,000

9 Elektrolit Komb : Na 140 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq Infusan Ring-AS SANB Asering OTSU

lar. infus, btl 500 ml

11,000 12,500

10 Larutan Nutrisi Kombinasi

Komb (tiap L) : Na 100 mEQ, K 18 mEQ, Ca 4 mEQ, Mg 6 mEQ, Cl 90 mEQ, Asetat 38 mEQ, Sorbitol 50 g Futrolit Tutofusin Ops

R. Maks : 3 btl/hari Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. lar. infus, btl 500 ml

SANB KALB

40,040 44,900



Komb : Asam amino 40 g, glukosa dan elektrolit 80 g Clinimix N9G15E Combiflex Peri

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral. Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml KALB BBMI

250,000 Hanya untuk pasien yang 262,500 tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih R. Maks : 2 bag/hari

Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid OTSU

Lar. Infus, Dual Chamber Bag 500 ml R. Maks : 2 bag/hari

96,200

Komb : Glukosa 7,5%, Elektrolit + Zn Aminofluid 1000 ML OTSU

Lar. Infus, Dual Chamber Bag 1000 ml 156,400 R. Maks : 2 bag/hari

PREPARAT MATA PREPARAT MATA SISTEMIK 1 Asetazolamid Asetazolamid Glaucon

19.2

CEND

4,000


12,500

tts. mata 0,5%, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

PREPARAT MATA TOPIKAL

19.2.1 ANESTESI LOKAL MATA 1 Tetrakain HCl Tetrakain HCl Pantocain 0,5%

CEND

19 - PREPARAT MATA

19 19.1

CATATAN


10 Larutan Nutrisi Kombinasi

93

94


CATATAN

19.2.2 ANTIMIKROBA MATA 19 - PREPARAT MATA

1 Amfoterisin Amfoterisin Fungicid 1 %

CEND

20,900

2 Asiklovir

Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis

Asiklovir Temiral

SANB

29,999

salep mata 30 mg/g, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

37,500

salep mata 30 mg/g, tube 4,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

Asiklovir Hervis

salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

CEND

3 Gentamisin Gentamisin Genoint Salep Mata

ERLA

6,100

salep mata 0.3%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

Gentamisin Genoint Tetes Mata

ERLA

5,830

tts mata 0,3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

4 Natamisin

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

Natamisin Natacen MD

CEND

43,250

tts. mata 5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

20,100

tts. mata 3 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

18,999

tts. mata 3 mg/ml, botol plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

5 Tobramisin Tobramisin Tobro MD

CEND

Tobramisin Bralifex

SANB


95

CATATAN

6 Ofloksasin

Floxa MD

CEND

27,200

7 Levofloksasin

Hanya untuk post operasi katarak, tidak dapat diberikan sebagai profilaksis pada operasi katarak.

Levofloksasin Optiflox Levocin

ERLA SANB

20,900 55,000

8 Moksifloksasin Moksifloksasin Vigamox


tts mata 5 mg/ml, btl. plastik 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus Hanya untuk kasus keratitis bakterialis

ALCO

tts. mata 0,5%, btl. 3 ml 100,000 R. Maks : 1 btl/kasus

9 Oksitetrasiklin Oksitetrasiklin Oxytetracyclin

KIFA

2,970

salep mata 1%, tube 3,5 g R. Maks : 1 tube/kasus

18,450

tts mata 1 mg/ml, strip 5 tube@ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

52,000

tts mata 2,5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

19.2.3 ANTIINFLAMASI MATA 1 Betametason Betametason Vosama MD

CEND

2 Fluorometolon Fluorometolon Posop MD

CEND

19 - PREPARAT MATA

Ofloksasin

96


CATATAN

3 Natrium Diklofenak 19 - PREPARAT MATA

Natrium Diklofenak Noncort MD

42,900


40,150

tts. mata 10 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

CEND

16,400

tts. mata 0,5%, strip 5 tube @ 0,6 ml R. Maks : 1 strip/kasus

CEND

36,500

tts. mata 20 mg/ml, btl. 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

Tropikamid Cendo Mydriatil 1%

CEND

40,250

tts. mata 1%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

Tropikamid Midric 0,5%

SANB

17,500

tts. mata 0,5%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

CEND

4 Prednisolon Asetat Prednisolon Asetat P Pred MD

CEND

19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat Atropin Sulfat Cendo Tropin 0,5% MD 2 Homatropin Homatropin Homatro 3 Tropikamid


97

CATATAN

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA hanya untuk pasien glaukoma sudut terbuka yang memiliki riwayat asma, batuk kronik, dan kelainan jantung.

Betaxolol Tonor 0,5% MD

CEND

25,450

Betaxolol Optibet

SANB

25,000

2 Brinzolamide

Brinzolamide Azopt

ALCO

tts. mata 1%, btl. 5 ml 194,000 R. Maks : 1 btl/bln Untuk glaukoma sudut terbuka dan hipertensi okular.

Carteolol Arteoptic LA Oph. Sol OTSU

tts mata 2%, btl plastik 2,5 ml 111,000 R. Maks : 1 btl/bln

4 Latanoprost

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol

Latanoprost

tts mata 0,005%, strip 5 tube@ 0,6 ml R. Maks : 2 strip/bln

CEND

92,000

PFIZ

tts. mata 0,005%, btl plastik 2,5 ml 135,000 R. Maks : 1 btl./bln

Latanoprost Xalatan

tts. mata 5 mg/ml, btl 5 ml Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.

3 Carteolol

Glaopen MD

tts. mata 5 mg/ml, strip 5 tube @ 0,6 ml

19 - PREPARAT MATA

1 Betaxolol

98


CATATAN

5 Pilokarpin 19 - PREPARAT MATA

Pilokarpin Triacarpin 2%

CEND

19,600

tts. mata 2% (HCl/ Nitrat), btl. 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus

PRAT

14,500

tts. mata 0,25%, btl 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus

PRAT

16,400

tts. mata 0,5%,btl 5 ml R. Maks : 2 btl/kasus

6 Timolol Timolol Isotic Adretor 0,25% Timolol Isotic Adretor 0,5% 7 Travoprost

Travoprost Travatan

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol ALCO

tts. mata 0,004%, btl 2,5 ml 280,000 R. Maks : 1 btl./bln

19.2.6 PREPARAT MATA LAIN 1 Dinatrium Edetat Dinatrium Edetat EDTA

CEND

42,750

tts. mata 5 mg/ml, btl 15 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dekstran 70, Gliserin dan Benzalkonium Cl Komb : Hidroksi Metilselulose 5 mg, Dekstran 70 1 mg, Gliserin 2 mg, Benzalkonium Cl 0,01% Isotic Tearin

tts. mata, btl. 5 ml

PRAT

11,000

R. Maks :1 btl/kasus


99

CATATAN

3 Tetrahidrozolin HCl 9,999

tts. mata 0,05%, btl. 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

4 Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Natrium Klorida 8,664 mg, Kalium Klorida 1,32 mg Cendo Lyteers

tts. mata, btl 15 ml

CEND

23,500


5 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin HCl, Vitamin A palmitat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa 5 mg, Oksimetazolin HCl 0,25%, Vitamin A palmitat 1000 IU Asthenof MD CEND

tts mata, strip 5 tube @ 0,6 ml

21,000

6 Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen fosfat Komb (tiap ml) : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC) 2,0 mg, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen fosfat Lubricen MD

R. Maks : 1 strip/kasus Untuk lubrikan mata


CEND

40,150

R. Maks : 1 strip/kasus

19 - PREPARAT MATA

Tetrahidrozolin HCl Santo SANB

100


19 - PREPARAT MATA

7 Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat

20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN

Komb (tiap ml) : Poli Vinil Pirolidon 20,0 mg/ml, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Protagenta MD

Untuk lubrikan mata


CEND

36,000

8 Olopatadine

Olopatadine Patanol

CATATAN

Untuk alergi konjungtivitis. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis mata. ALCO

tts. mata 0,1%, btl. 5 ml 102,300 R. Maks : 1 btl/kasus

20 - OBAT TELINGA. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1

ANTIBAKTERI TELINGA 1 Kloramfenikol Kloramfenikol Chloramphenicol

ERLA

2,500

tts. telinga 3%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Ofloksasin Ofloksasin Akilen Tarivid Otic Solution

SANB KALB

47,014 51,000

tts. telinga 3 mg/ml, btl 5 ml R.Maks : 1 btl/kasus


CATATAN

KORTIKOSTEROID NASAL Pemberian 1 kali sehari

Flutikason Furoat Avamys

GLAX

nasal spray 27,5 mcg/ spray, btl @ 120 dosis 118,800 R. Maks : 1 btl/kasus

AVEN

nasal spray 55 mcg/ puff, btl @120 dosis 138,000 R. Maks : 1 btl/kasus

2 Triamsinolon Asetonida Triamcinolone Acetonide Nasacort AQ

PREPARAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN LAINNYA 1 Karbogliserin Karbogliserin Karbogliserin

APTK

5,250

tts telinga 10%, btl 5 ml R. Maks : 1 btl/kasus

35,000

tts. hidung 0,025%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

37,000

tts. hidung 0,050%, btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

2 Oksimetazolin HCl Oksimetazolin HCl Iliadin Kinder

MERC

Oksimetazolin HCl Iliadin Spray

MERC


1 Flutikason Furoat

20.3

101

102


CATATAN


3 Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl

21 21.1

Komb (tiap ml) : Polimiksin BSO4 10.000 IU, Neomisin SO4 5mg, Fludrokortison Asetat 1mg, Lidokain HCl 40 mg Otopain

tts telinga, btl 8 ml

INTR

24,300

Otilon

SANB

26,153

penggunaan tidak lebih dari 10 hari R. Maks : 1 btl/kasus

OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS OKSITOSIK 1 Metilergometrin


Metilergometrin Bledstop Metherinal

CAPR LAND

328 400

Metilergometrin Pospargin Utergin

KALB IKAP

2,999 3,350

ETHI KALB

2,475 2,900

R. Maks : 5 amp/hari

DEXA KIFA

3,850 4,015


tab salut 125 mcg (Maleat)

inj 0,2 mg/ml, amp 1 ml R. Maks : 5 amp/hari

2 Oksitosin Oksitosin Oxytocin Induxin 21.2

inj. 10 IU/ml, amp 1 ml

RELAKSAN UTERUS 1 Isoksuprin HCl Isoksuprin HCl Hystolan 20 Duvadilan tab

tab. 20 mg


103

CATATAN

2 Magnesium Sulfat OTSU

4,500

inj. 20%, amp 25 ml

Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 40

OTSU

5,500

inj. 40%, amp 25 ml

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam Klobazam Asabium Anxibloc 10

tab. 10 mg OTTO DEXA

850 1,400

MERS

2,160

tab. salut 2 mg R. Maks : 30 tab/bln

INFA

120

tab. salut 25 mg R. Maks : 60 tab/bln

SANB

220


22.2

ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin Amitriptilin Amitriptyline 2 Diazepam Diazepam Valisanbe

tab. 5 mg

3 Fluoxetine HCl

Fluoxetine HCl Zac Foransi 10

Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive kaps 10 mg IKAP GRAC

525 605


22 - PSIKOFARMAKA

2 Lorazepam Lorazepam Merlopam 2


22 22.1

Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20

104

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Fluoxetine HCl

22 - PSIKOFARMAKA

Fluoxetine HCl Prestin 20 Zac Foransi 20

CATATAN Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive kaps. 20 mg

PROM IKAP GRAC

440 640 715

Maprotilin HCl Tilsan 25

OTTO

1,500


Maprotilin HCl Sandepril 50

MERS

4,752



4 Maprotilin HCl 23 - OBAT SALURAN CERNA

5 Sertralin HCl

Sertralin HCl Sertralin 23 23.1

Hanya untuk kasus depresi tanpa riwayat mania, kasus MDD (Major Depressive Disorder) unipolar. Harus diresepkan oleh spesialis kejiwaan. tab. 50 mg PFIZ

4,100

OBAT SALURAN CERNA ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten PROM

tab. kunyah

93


105

CATATAN

1 Antasida

Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg, Simetikon 50 mg Dexanta Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 150 mg dan Simetikon 50 mg Antasida DOEN

tab. kunyah

KIFA SANB

tab. kunyah

DEXA

180 susp. btl 60 ml

SANB

Antasida Komb: Alumunium Hidroksida 250 mg, Magnesium Hidroksida 250 mg, Simetikon 50 mg Magten Suspensi PROM Antasida Komb (tiap 5 ml) : Alumunium Hidroksida 200 mg, Magnesium Hidroksida 200 mg, Simetikon 50 mg Dexanta

166 174

4,158

R. Maks : 2 btl/kasus susp. btl 100 ml

4,200

R. Maks : 1 btl/kasus susp. btl 100 ml

DEXA

8,000



Antasida Komb: Aluminium Hidroksida (AlOH3) 200 mg, Magnesium Hidroksida (MgOH2) 200 mg Antasida Antasida DOEN

106


CATATAN

2 Ranitidin 23 - OBAT SALURAN CERNA

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin 150 mg Ranitidin

LAND HEXP SANB BERN

159 163 165 200

tab. 150 mg

Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin

PHAP NLAB BERN HEXP

1,240 1,800 1,900 1,900

INFA

177

INFA SANB GRAF HEXP

290 295 300 310

inj. 50 mg/2 ml, amp 2 ml R Maks : 4 amp/hari

3 Famotidin Famotidin Famotidine

tab. 40 mg

4 Omeprazol Omeprazol Omeprazole Omeprazole 20 mg Lanacer Omeprazole

Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole

NLAB MBFA OTTO LAND HEXP

38,000 38,500 48,000 53,000 55,000

kaps. 20 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus serb.inj. 40 mg, vial pelarut 10 ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna. R. Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari


107

CATATAN

5 Lansoprazol HEXP GRAF NOVE KIFA

Lansoprazol Prosogan

TAKE

540 580 608 650

kaps. 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. R Maks : 4 minggu/kasus

inj. 30 mg/vial 106,147 Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna R Maks : 3 amp/hari, maks 3 hari

6 Pantoprazol Pantoprazol Pantoprazole tab 40 mg

MBFA

8,800

Pantoprazol Panto-Gas PHAP Pantoprazole IKAP Pantoprazol Inj. 40 mg MBFA

40,000 43,950 44,000

Inj 40 mg, vial

7 Esomeprazol

hanya untuk rawat inap Hanya untuk Gastroesophageal Reflux Disease dengan Erosive Esophagitis (EE)

Esomeprazol Nexium Inj 40 mg/vial ASCA

89,500

8 Sukralfat Sukralfat Ulsicral Ulsidex

tab. 40 mg R. Maks : 1 tab/hari

serb. Inj 40 mg R. Maks : 40 mg/hari Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak tab. 500 mg

IKAP DEXA

550 550


Lansoprazol Lansoprazole Lanzogra Lansoprazole Loprezol

108

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 8 Sukralfat


Tidak dianjurkan penggunaan untuk anak-anak

Sukralfat Ulsafate Mucogard Ulsicral Episan

CATATAN

COMB ETHI IKAP SANB

19,500 20,691 20,900 22,880

NOVE PRAT OTSU

1,600 2,182 3,200

KIFA

125

INFA GRAF HEXP

177 181 190


9 Rebamipid Rebamipid Repimid Rebamipide Mucosta 23.2

tab 100 mg R.Maks : 3 tab/hari

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat Dimenhidrinat Dimenhydrinate

tab 50 mg

2 Domperidon Domperidon Domperidon Grameta Domperidone

tab. 10 mg

Domperidon Domperidone Lexadon Suspensi 60 ml Vomina Sirup Dome Sirup

NLAB MOLA

7,700 8,000

sir. 5 mg/5 ml, btl 60 ml

FINU PROM

8,500 8,500

Domperidon Dome Drops Vidon Vomistop Drop

PROM FERR GRAC

12,000 13,860 16,500

drop 5 mg/ml, btl 10 ml


109

CATATAN

2 Domperidon drop 5 mg/ml, btl 15 ml IFAR

14,000

3 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine 100 MERS Cepezet 100 MERS

tab. Salut 100 mg (HCl) 220 330

4 Metoklopramid Metoklopramid Nausile Tab PROM Metoclopramide HCl PHAP Vosea GRAF Emeran ERLI

tab. 10 mg 91 109 130 132

Metoklopramid Lexapram Nausile Damaben Sol

MOLA PROM CAPR

4,000 4,300 5,636

sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml

Metoklopramid Primperan drops

SOHO

18,700

drop 2 mg/ml , btl 10 ml R Maks : 1 btl/kasus

Metoklopramid Damaben Drop

CAPR

9,818

drop 4 mg/ml , btl 10 ml R. Maks : 1 btl/kasus

Metoklopramid Damaben Inj Primperan injeksi Metolon

CAPR SOHO BERN

5,792 6,732 7,000

YARI INFA DEXA

875 899 900

R Maks : 1 btl/kasus

inj. 5 mg/ml (sebagai HCl), amp 2 ml R Maks : 10 amp/kasus

5 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz 4

tab. 4 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi.


Domperidon Vesperum

110


CATATAN

5 Ondansetron 23 - OBAT SALURAN CERNA

Ondansetron Ondansetron 8 mg Ondansetron Vometraz 8 Ondansetron

NOVE INFA DEXA YARI

1,450 1,500 1,550 1,550

Ondansetron

tab. 8 mg Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi.


Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron

MBFA BERN ETHI INFA DEXA

3,300 3,300 3,500 3,500 3,600

Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansentron

HEXP INFA BERN

5,000 5,280 5,500

inj. 2 mg/ml, amp 4 ml Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.

6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate 40 mg, Vit B6 30 mg Anvomer B6

tab. DEXA

2,000


CATATAN

ANTIHEMOROID 1 Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Borraginol N

supp.

TAKE

5,493

R. Maks : 5 supp/kasus

2 Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb: Bismut Subgalat 150 mg, Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng Oksida 120 mg Antihemoroid 23.4

supp.

KIFA

3,300

Hiosin -N Butil Br Buscopan

BOEH

2,185

Hiosin -N Butil Br Gitas

INTR

6,650

R. Maks : 5 supp/kasus

ANTISPASMODIK 1 Hiosin N-Butil Br tab. 10 mg inj. 20 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 5 amp/hari


23.3

111

112


CATATAN


2 Komb : Klinidium Br, Klordiazepoksid Komb : Klinidium Br 2,5 mg, Klordiazepoksid 5 mg Braxidin 23.5

tab

SANB

726

OBAT DIARE 1 Activated Attapulgit Activated Attapulgit New Diatabs

tab. 600 mg DAVA

350

2 Komb : Attapulgit, Pektin Komb : Attapulgit 700 mg, Pektin 50 mg Tagyt Molagit

tab. PROM MOLA

135 260

3 Bismut Subsalisilat Bismut Subsalisilat Neoadiar

tab. 187,5 mg ERLA

484

4 Loperamid Loperamid Gradilex Renamid

Tidak untuk anak -anak tab. 2 mg GRAF PRAT

120 132

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 5 Komb : Kaolin, Pektin

susp. , btl. 60 ml 4,300

R Maks : 1 btl/kasus susp. , btl. 120 ml

SANB

12,315


KATARTIK 1 Bisakodil Bisakodil Bisacodyl 5 mg Laxana Laxacod Dulcolax Tab

Untuk obstipasi tab. 5 mg NOVE IFAR GALE BOEH

318 450 588 800

SANB BOEH

6,358 11,000

Bisakodil Custodiol APEX Dulcolax Supp Adult BOEH

6,160 11,000

Bisakodil Stolax Dulcolax Supp Infant

R Maks : 15 tab/kasus

supp. 5 mg R Maks : 3 supp/kasus supp. 10 mg

2 Laktulosa

R Maks : 3 supp/kasus Hanya untuk kasus konstipasi jangka panjang seperti koma hepatikum dan post operasi jantung

Laktulosa Graphalac Extralac

GRAC KIFA

29,000 34,999

Laktulosa Duphalac

ABBT

39,325

sir 10 g/15 ml, btl 120 ml R Maks : 1 btl/kasus sir 10 g/15 ml, btl 200 ml R. Maks : 1 btl/kasus


23.6

CATATAN Tidak untuk anak-anak

Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pektin 66 mg Neokaominal MOLA suspensi Komb (per 15 mL) : Kaolin 700 mg, pektin 66 mg Neo Kaolana

113

114


CATATAN


3 Komb. : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb tiap 5 ml : Gliserin 1000 mg, Liquid Parafin 1500 mg, Phenolphtalein 75 mg Kompolax Laxadine 23.7

emulsi/susp, btl. 60 ml

IFAR GALE

9,000 16,775

OBAT SALURAN CERNA LAINNYA

24 - OBAT SALURAN NAPAS

1 Asam Ursodeoksikolat

Asam Ursodeoksikolat Urdahex 24 24.1


Hanya untuk : a. hepatitis kolestasis b. hepatitis kronik akut c. batu empedu dengan diameter < 20 mm kaps. 250 mg DANK

4,900

Aminofilin Aminofilin

APTK

185

Aminofilin Aminofilin

APTK

4,750

KIFA INFA GRAF

70 84 85

R. Mkas : 90 kaps/bln

OBAT SALURAN NAPAS ANTI ASMA 1 Aminofilin tab. 200 mg inj 24 mg/ml, amp 10 ml

2 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Grafalin 2

tab 2 mg


115

CATATAN

2 Salbutamol KIFA MOLA GRAF

85 99 105

tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbron Sirup

INFA DANK

4,999 9,000

sir. 2 mg/5 ml, btl 100 ml

Salbutamol Dipsamol Inhaler Ventolin Inhaler CFC Free

DIPA GLAX

73,630 86,902

inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringan-sedang, SOPT R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat dan PPOK R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)

Salbutamol Ventolin Nebules

GLAX

8,000

nebules, vial @ 2,5 mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) R maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.


Salbutamol Salbutamol Pritasma Salbutamol 4 mg

116


CATATAN

2 Salbutamol 24 - OBAT SALURAN NAPAS

Salbutamol Ventolin Rotacaps

GLAX

660

serb inh 200 mcg/kaps

Salbutamol Ventolin Rotahaler

GLAX

8,536

Teofilin Bronsolvan

KALB

300

Teofilin Retaphyl SR

KIFA

1,983

Terbutalin Sulfat Molasma

MOLA

185

Terbutalin Sulfat Bricasma Inj

ASCA

15,755

Rota Haeler R. Maks : 1x per tahun

3 Teofilin tab. 150 mg kapl. SR 300 mg R Maks : 30 tab/bln

4 Terbutalin Sulfat tab 2,5 mg

Terbutalin Sulfat Bricasma Turbuhaler Terbutalin Sulfat Bricasma Respules

ASCA

70,000

ASCA

7,800

inj. 0,5 mg/ml, amp 1 ml R Maks : 4 amp/hari turb 0,5 mg, tbg @ 100 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : 1 tbg / bln resp 2,5 mg/ml, amp 2 ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK R Maks : hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/ hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 5 Fenoterol HBr

BOEH

90,000

inh. 100 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln

6 Budesonide Budesonide Obucort Swinghaler

OTSU

Budesonide Pulmicort Turbuhaler

Budesonide Pulmicort Resp 0,25 mg/ml

ASCA

ASCA

inh. 200 mcg/puff, tbg @ 200 dosis 112,500 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 200 mcg/puff, tbg @100 dosis 110,000 Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringansedang R Maks : 1 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 2 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 10,600

resp 0,25 mg/ml, amp 2ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.


Berotec MDI

CATATAN Hanya untuk serangan asma akut

Fenoterol HBr

117

118


CATATAN

6 Budesonide 24 - OBAT SALURAN NAPAS

Budesonide Pulmicort Resp 0,5 mg/ml

ASCA

14,561

respules 0,5 mg/ml, amp 2 ml hanya untuk serangan asma akut R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.

7 Komb : Budesonide, Formoterol Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort Turb 80

Komb : Budesonide Formoterol (Fixed Combination) Symbicort Turb 160

inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis ASCA

143,550 untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

ASCA

200,841 a. Untuk maintenance pasien asma > 6 tahun b. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat. - asma persisten ringansedang R Maks : 2 tbg / bln - asma persisten berat R Maks : 3 tbg / bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)


Fluticason Propionat Flixotide nebules

Tidak untuk maintenance terapi asma nebules 0,5 mg, amp 2 ml GLAX

9 Komb : Fluticasone Propionat, Salmeterol Xinafoate Komb : Fluticasone Propionat 50 mcg, Salmeterol Xinafoate 25 mcg Flutias 50 Seretide Inhaler 50 Komb : Fluticasone Propionat 100 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 100 Komb : Fluticasone Propionat 250 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 250 Komb : Fluticasone Propionat 500 mcg, Salmeterol Xinafoate 50 mcg Seretide Diskus 500

CATATAN

17,226

R Maks : hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Tidak diberikan pada kasus asma akut

inh. 50 mcg/puff, tbg @ 120 dosis

DANK GLAX

94,000 R Maks : 1 tbg / bln 109,621 diskus 100 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

GLAX

131,670 R Maks : 1 tbg / bln diskus 250 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

GLAX

147,629 R Maks : 1 tbg / bln diskus 500 mcg/puff, tbg @ 60 dosis

GLAX

152,760 hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) R Maks : 2 tbg / bln


8 Fluticasone Propionat

119

120

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 10 Ipratropium Br


untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.

Ipratropium Br Atrovent

BOEH

96,599

Ipratropium Br Atrovent Solution

BOEH

187,961

11 Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat

Komb : Ipratropium Br 0,52 mg, Salbutamol Sulfat 3,01 mg Combivent

Komb : Ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol 2,5 mg Farbivent

CATATAN

inh. 20 mcg/puff, tbg @ 200 dosis (10 ml) R Maks : 1 tbg / bln cairan inhalasi 0,03%, btl. 20 ml hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) nebules, vial 2,5 ml

BOEH

9,314

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari nebules, vial 2,5 ml

PRAT

7,200

OTSU

7,900

Hari pertama maks 8 vial/ hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari

12 Procaterol Procaterol Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose

inh. 0,3 ml, amp. 0,3 ml Hanya untuk asma akut derajat sedang


121

CATATAN

12 Procaterol

Procaterol Meptin Syrup

24.2

OTSU

7,900

OTSU

38,000

inh. 0,5 ml, amp. 0,5 ml Hanya untuk asma akut derajat sedang sir. 5 mcg/mL, btl. 60 ml Hanya untuk : a. asma bronkhial b. bronkhitis akut dan kronik c. emfisema paru R. Maks : 1 btl/kasus

PPOK 1 Indacaterol Indacaterol Onbrez Breezhaler

15,000

kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

NOVA

15,000

kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler R Maks : 1 paket/bln (1 paket berisi 30 caps dan 1 breezhaler)

BOEH

kaps. 18 mcg/dosis + handihaler 165,000 R Maks : 3 paket/bln (1 paket berisi 1 handihaler dan 10 kaps)

NOVA

Indacaterol Onbrez Breezhaler

2 Tiotropium Br Tiotropium Br Spiriva Handihaler


Procaterol Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose

122

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 24.3

CATATAN

ANTITUSIF


1 Kodein (HCl/Fosfat)

24.4

Kodein (HCl/Fosfat) Codein Codikaf

KIFA KIFA

500 577

tab. 10 mg


KIFA KIFA

850 962


KIFA KIFA

1,100 1,144

PROM INFA MERS

92 112 165

tab. 15 mg

tab. 20 mg

EKSPEKTORAN 1 Ambroksol HCl Ambroksol HCl Ambroxol Ambroxol Brommer 30

tab 30 mg

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Obat Batuk Hitam (O.B.H) OBH 100 Obat Batuk Hitam (O.B.H) O.B.H OBH 200

sir., btl 100 ml IKAP

3,600

R Maks : 1 btl/kasus sir., btl 200 ml

ERLA IKAP

4,620 5,390



CATATAN

SURFAKTAN

Beractant Survanta

Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus inj 25 mg/ml, vial 8 ml ABBT

4,125,314

INFA NOVE

869 880

MERS PRAT

900 1,980

MUKOLITIK 1 N- Asetilsistein N-Asetilsistein Acetylcystein Acetylcysteine 200 mg Simucil 200 N-ACE Kapsul

kaps. 200 mg

N-Asetilsistein N-Ace

24.7

PRAT

28.875

cairan inh 100 mg/ml, amp 3 ml Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut R Maks : 3 amp/hari selama 10 hari

OBAT SALURAN NAFAS LAIN 1 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na Sitrat dan Mentol Komb (tiap 5 ml): Difenhidramin HCl 125 mg, Ammonium Cl 125 mg, Na Sitrat 50 mg, Mentol 1 mg Sidiadryl BERN

sir., btl 100 ml

8,000



1 Beractant

24.6

123

124


CATATAN


2 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Fenilpropanolamin HCl Komb : Noskapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 50 mg, Parasetamol 500 mg, Fenil Propanolamin HCl 15 mg Paratusin

tab.

DAVA

660

3 Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq, Pseudoefedrin HCl Komb (tiap 5 ml) : Noskapin 10 mg, CTM 2 mg, GG 25 mg, Parasetamol 125 mg, Succus Liq. 125 mg, Pseudoefedrin HCl 7,5 mg Paratusin 25 -

sir., btl 60 ml

DAVA

16,262


VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C Asam Askorbat (Vitamin C) Vitamin C

tab. 50 mg KIFA

106 tab. 250 mg

KIFA

163

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Calcitriol

CATATAN

DANK

3,600

Calcitriol Kolkatriol F

PHAP

5,500

KIFA LAND GRAF

94 180 210

Asam Folat Starfolat

DEXA

150

Asam Folat Asam Folat Anemolat

PHAP PHAP

131 133

kaps. lunak 0,25 mcg R. Maks : - Anak-anak 1 x 1 tab, maks 30 tab/bln - Dewasa 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln kaps. lunak 0,5 mcg R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln.

3 Kalsium Laktat Kalsium Laktat Calcium Lactate Lanakalk Prokalk

tab. 500 mg

4 Asam Folat tab. 400 mcg tab. 1 mg

5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1 Tiamin HCl (Vitamin B1) Vitamin B1

tab. 50 mg KIFA

130 tab. 100 mg

KIFA

150


Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)

Calcitriol Oscal

125

126


CATATAN


5 Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl (Vitamin B1) Tiamin HCl Vitamin B1

BERN PHAP

1,122 1,140


6 Piridoksin HCI (Vitamin B6) Piridoksin HCl (Vitamin B6) Vitamin B6 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) Vitamin B6

tab 10 mg APTK

121 inj. 100 mg/ml amp 1 ml

IKAP

999

7 Sianokobalamin (Vitamin B12) Sianokobalamin (Vitamin B12) Vitamin B12

tab. 50 mcg KIFA

66

8 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks Vitamin B Complek

tab. KIFA

73

9 Colecalciferol

Hanya untuk kasus defisiensi vitamin D3

Colecalciferol D-VIT FT

GRAC

1,650

Colecalciferol D-VIT Sirup

GRAC

15,000

tab siap larut 400 IU R. Maks : 1 tab/hari, maks 30 tab/bln sir 400 IU/5 ml, btl 100 ml R. Maks : 1 btl/bln


CATATAN

tab.

MERC

1,100

R Maks : 30 tab/bln

11 Komb : Vit B1, Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 250 mcg Neurodex

tab. DEXA

Komb : Vit B1 100 mg, Vit B6 200 mg, Vit B12 200 mcg Probion PROM Komb (per amp) : Vit B1 100 mg, vit B6 100 mg, vit B12 5.000 mcg Sohobion Neurobion 5000

275


235

R. Maks : 30 tab/bln inj., amp 3 ml

ETHI MERC

5,000 6,250


10 Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Colecalciferol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat 500 mg, Colecalciferol 133 IU Cavit D3

127

128


CATATAN


12 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D, Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit, L-Lisin HCl Komb : Vit A 2400 IU, Vit B1 4 mg, Vit B2 1,2 mg, Vit B6 1,2 mg, Vit B12 4 mcg , Vit C 60 mg, Vit D 400 IU, Nikotinamid 16 mg, Ca Pantotenat 6 mg, Kolin 12 mg, Inositol 12 mg, Ca Glukonat 300 mg, Ca Hipofosfit 20 mg, Na Hipofosfit 20 mg, L-Lisin HCl 200 mg Elkana

sir, btl 60 ml

SANB

18,700

R Maks : 1 botol/kasus

13 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Komb : Vit. C 500 mg, Niasinamida 100 mg, Kalsium Pantotenat 20 mg, Vit. B1 15 mg, B2 10 mg, B6 5 mg, B12 4 mg Surbex T

tab

ABBT

1,182



CATATAN

DAVA

26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF

26 -

tab

926

OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 1 Donepezil HCl Donepezil HCl Aricept

EISA

11,688


14 Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine dan NaF Komb : Vit A 6000 IU, Vit B1 10 mg, Vit B2 2,5 mg, Vit B6 15 mg, Vit B12 4 mcg, Vit D 400 IU, Niacinamid 20 mg, Ca Pantotenat 7,5 mg, Asam Folat 1 mg, Fe Fumarat 90 mg, Ca laktat 250 mg, Copper 0,1 mg, Iodine 0,1 mg dan NaF 1 mg Obimin AF

129

tab. 5 mg R. Maks : 1 tab/hari, dapat ditingkatkan hingga 2 tab/hari setelah 1 bulan pemberian. Lakukan evaluasi setelah pemberian selama 3 bulan.

130



27.1

CATATAN

ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Basiliximab

Basiliximab Simulect

Hanya untuk pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal. Digunakan bila tidak masuk dalam paket transplantasi. serb inj 20 mg, vial NOVA 18,000,000 R. Maks : 2 vial/kasus. 1 vial diberikan 2 jam sebelum tindakan transplantasi dan 1 vial diberikan pada hari ke-4 setelah tindakan transplantasi.

2 Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN).

Everolimus Certican

NOVA

18,199

tab. 0,25 mg

Everolimus Certican

NOVA

33,212

tab. 0,50 mg

3 Metotreksat Metotreksat Methotrexat "EBEWE"

untuk imunosupresan tab. 2,5 mg FERR

1,950


Mycophenolate Morfetil Cellcept

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ. tab. 500 mg ROCH

18,600

5 Mycophenolate Sodium

Mycophenolate Sodium Myfortic Mycophenolate Sodium Myfortic

CATATAN

- Untuk profilaksis penolakan transplantasi akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik. - Diberikan dalam bentuk kombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid tab. 180 mg NOVA

11,706

R. Maks : 8 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi tab. 360 mg

NOVA

22,959

6 Siklosporin

R. Maks : 4 tab/hari, sejak 2 hari setelah transplantasi Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.

Siklosporin Sandimmun Neoral

NOVA

16,800

kaps. lunak 25 mg R. Maks : 5 mg/kg BB/hari

Siklosporin Sandimmun Neoral

NOVA

57,500

kaps. lunak 100 mg R. Maks : 90 kap/bln


4 Mycophenolate Morfetil

131

132

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 7 Tacrolimus

27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.2

CATATAN a. Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN). b. Pencegahan dan pengobatan penolakan organ hati setelah transplantasi.

Tacrolimus Prograf 0,5 mg

ASTE

15,000

kaps. 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf XL 0,5

ASTE

15,000

kaps. XL 0,5 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf 1 mg

ASTE

30,499

kaps. 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

Tacrolimus Prograf XL 1 mg

ASTE

30,499

kaps. XL 1 mg R. Maks : 0,3 mg/kgBB/hari

ANTIHORMON 1 Anastrozole

Anastrozole Arimidex

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. ASCA

43,000

2 Exemestan

Exemestan Aromasin

tab. 1 mg R. Maks : 30 tab/ bln Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif.

PFIZ

45,000

tab. 25 mg R. Maks : 30 tab/ bln


133

CATATAN

3 Goserelin Asetat ASCA

Goserelin Asetat Zoladex LA 10,8 mg

ASCA

inj. 3,6 mg/vial 1,115,000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. R. Maks : 1 vial/bln. b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus inj. 10,8 mg/vial 3,000,000 Untuk kanker prostat R. Maks : 1 vial /3 bln

4 Letrozol

Letrozol Letraz Femara

Untuk kanker payudara pada post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. tab. 2,5 mg KALB NOVA

22,000 41,580

R. Maks : 30 tab/ bln

5 Leuprorelin Asetat Leuprorelin Asetat Tapros 1,88

TAKE

serb. inj 1,88 mg, vial 742,500 Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/ kasus


Goserelin Asetat Zoladex inj 3,6 mg

134


CATATAN

5 Leuprorelin Asetat 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Leuprorelin Acetate Endrolin Tapros 3,75

inj. 3,75 mg/vial KALB TAKE

Leuprorelin Asetat

Tapros 3M Depot

TAKE

1,050,000 a. Untuk kanker payudara pada pre menopause 1,105,000 dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. R. Maks : 1 vial/bln b. Untuk endometriosis R. Maks : 1 vial/bln; Maksimal 6 vial/kasus serb. inj 11,25 mg/vial a. Untuk kanker payudara pada pre menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/Progesteron Receptor (PR) positif. b. Untuk kanker prostat 2,920,500 R. Maks : 1 vial/3bln

6 Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat Provera 100 mg Medroksi Progesteron Asetat Medroksi Progesteron Asetat

untuk kanker endometrium tab 100 mg PFIZ

13,100 tab 500 mg

APTK

40,535


Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 7 Tamoksifen

27.3

FERR

3,150

CATATAN Untuk kanker payudara pada pre dan post menopause dengan pemeriksaan Estrogen Receptor (ER)/ Progesteron Receptor (PR) positif. tab 20 mg R. Maks : 30 tab / bln

SITOTOKSIK Untuk terapi metastatic castration resistant prostate cancer (mCRPC) dikombinasi dengan prednison atau prednisolon.

1 Abirateron

Abirateron Zytiga

JOHN

2 Asam Ibandronat

Asam Ibandronat Bondronat

Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang ROCH

3 Asam Zoledronat

Asam Zoledronat Zolenic Zometa

tab 250 mg 257,125 R. Maks : 4 tab/hari, dikombinasi dengan prdnison atau prednisolon

inj. 6 mg/6 ml, vial 6 ml 2,700,000 R. Maks : 1 vial/bln Untuk : a. Hiperkalsemia akibat keganasan b. Metastase tulang

NOVE NOVA

inj. 4 mg/5 ml, vial 5 ml 1,540,000 R. Maks : 1 vial/bln 1,850,000


Tamoksifen Tamoxifen 20 "EBEWE"

135

136

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Asparaginase


Asparaginase Leunase

Untuk leukemia limfoblastik akut serb. inj. 10.000 IU/vial WIDA

1,400,000

5 Bevacizumab Bevacizumab Avastin *)

Untuk kanker kolorektal metastatik. ROCH

inj. 100 mg/4 ml, vial 4 ml 5,100,000 R. Maks : 12 x pemberian

6 Bicalutamide

Bicalutamide Casodex 50 mg

Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat ASCA

62,000

7 Bleomisin

Bleomisin Bleocin 8 Bortezomib

Bortezomib Velcade *)

CATATAN

tab. 50 mg R. Maks : 30 tab./bln Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis serb inj 15 mg, amp

KALB

385,000 untuk multiple myeloma yang sudah tidak dapat diterapi dengan obat multiple myeloma lain (first line).

serbuk inj. 3,5 mg JOHN 12,037,200 R. Maks : 1,3 mg/m2/dosis, maksimal 8x pemberian

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 9 Capecitabine

CATATAN Untuk kanker saluran cerna dan payudara

ROCH

33,000

FCT. 500 mg R. Maks: 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu

10 Carboplatin Carboplatin Carboplatin

DANK

Carboplatin Carboplatin

DANK

inj. 150 mg/15 ml, vial 15 ml 181,000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve) inj. 450 mg/45 ml, vial 45 ml 440,000 R. Maks: Tergantung AUC (Area Under the Curve)

11 Cetuximab

Cetuximab Erbitux *)

Hanya untuk : a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). b. kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi. inj. 100 mg/20 ml, vial 20 ml MERC 3,850,000 R. Maks : 12x pemberian

12 Cisplatin Cisplatin Cisplatin Cisteen 10 mg

DANK KIFA

27,000 32,000

serb. inj. 10 mg/10 ml, vial R. Maks : infus i.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut


Capecitabine Xeloda

137

138


CATATAN

12 Cisplatin 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Cisplatin Cisplatin Cisteen 50 mg

DANK KIFA

serb. inj. 50 mg/50 ml, vial 121,000 R. Maks : infus i.v 100 157,500 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut

13 Citarabin

Untuk leukemia akut dan limfoma maligna

Citarabin DBL Cytarabin

TEMP

serb inj 1.000 mg, vial 10 ml 800,000 R. Maks : 3000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut-turut

14 Dakarbazin

Dakarbazin Dacarbazin Medac DBL Dacarbazine

Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin serb. inj. 200 mg/20 ml DIPA TEMP

385,100 509,999

15 Daunorubicin Daunorubicin Daunocin

Untuk leukemia akut inj. 20 mg/4 ml, vial 4 ml NOVE

16 Disodium Clodronate Tetrahidrat Disodium Clodronate Tetrahidrat Bonefos

376,200 Untuk : a. hiperkalsemia akibat keganasan b. metastase tulang inj. 300 mg/5 ml, vial 5 ml

BAYR

125,400 Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 17 Docetaxel

CATATAN

Brexel Docetere 20 Docetaxel 20 mg Taxotere Taceedo 20

KALB FERR SANB AVEN KIFA

880,000 1,000,000 1,050,000 1,090,000 1,090,000

inj. 20 mg/0,5 ml, vial 0,5 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

Docetaxel Brexel Docetere 80 Docetaxel 80 mg Taceedo 80 Taxotere

KALB FERR SANB KIFA AVEN

3,450,000 3,500,000 3,500,000 3,999,999 4,040,000

inj. 80 mg/2 ml, vial 2 ml R. Maks : Untuk kombinasi : 75 mg/m2 setiap 3 minggu. Untuk monoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu.

18 Doksorubisin Doksorubisin Doxorubicin Naprodox Doxorubicin HCl 10 mg

DANK KIFA SANB

Doksorubisin Doxorubicin Naprodox

DANK KIFA

57,000 59,999 62,000

serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml R. Maks : Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml 269,000 R. Maks : Dosis kumulatif 275,000 maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2

19 Epirubicin Epirubicin Epirubicin KALB 4-Epeedo-10 KIFA Epirubicin HCl 10 mg SANB

serb.inj. 10 mg/5 ml, vial 5 ml

126,500 Dosis kumulatif 128,000 maksimum 750 mg/m2 148,000


Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat

Docetaxel

139

140


CATATAN

19 Epirubicin 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Epirubicin Epirubicin 4-Epeedo-50

KALB KIFA

20 Erlotinib

serb.inj. 50 mg/25 ml, vial 25 ml 495,000 Dosis kumulatif 500,000 maksimum 750 mg/m2 Untuk Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) tingkat lanjut atau yang telah bermetastase yang mengalami kegagalan dengan 1 siklus terapi lainnya.

Erlotinib Tarceva *)

ROCH

tab. 100 mg 660,680 R. Maks : 30 tab/bulan.

Erlotinib Tarceva *)

ROCH

tab. 150 mg 814,110 R. Maks : 30 tab/bulan.

21 Etoposid

Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna

Etoposid Etopul

NOVE

22 Fludarabin

Fludarabin Fludara Oral

inj. 100 mg/5 ml, amp 5 ml 105,000 R. Maks : 100 mg/m²/hr, selama 3 -5 hari Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)

AVEN

tab salut 10 mg 359,500 R. Maks : 40 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari.

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 22 Fludarabin

CATATAN Hanya untuk kasus BetaCell Chronic Lymphocytic Leukimia (BCLL)/Acute Myelocytic Leukimia (AML)

AVEN

23 Everolimus

serb inj 50 mg, vial 1,792,000 R. Maks : 25 mg/m2 permukaan tubuh selama 5 hari berturut-turut di setiap 28 hari. a. hanya untuk renal cell carcinoma yang gagal terapi dengan sitostatika lain. b. hanya untuk kanker payudara post menapause yang telah resisten atau rekurens dengan pengobatan penghambat enzim aromatase non steroid (NSAI) seperti letrozole dan anastrozole. c. Neuroendokrin Tumor pada pankreas (p-NET) yang sudah progresif, tidak dapat dioperasi atau telah mengalami metastase.

Everolimus Afinitor

NOVA

Everolimus Afinitor

NOVA

tab. 5 mg 797,313 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun. tab. 10 mg 1,063,082 R. Maks : 1 tab/hari, maks pemberian selama 1 tahun.


Fludarabin Fludara IV LYO

141

142

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 24 Fluorourasil


Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks

Fluorourasil Curacil

KALB

34,999

25 Gefitinib

Gefitinib Iressa 250 mg

ASCA

tab. 250 mg 382,200 R. Maks : 30 tab/bln Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih serb. inj. 200 mg/5 ml, vial 5 ml

Gemcitabin Fonkogem 200 FERR Gemcikal KALB Abingem 200 mg KIFA Gemcitabine 200 mg SANB

320,000 330,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 385,000 minggu 400,000

Gemcitabin FERR KALB ELLY KIFA

serb. inj. 1000 mg/25 ml, vial 25 ml

1,000,000 1,300,000 R. Maks : 1000 mg/m2/ 1,975,000 minggu 1,975,000

27 Hidroksi Urea

Hidroksi Urea Hydroxyurea Medac

inj. 500 mg/10 ml, vial 10 ml R. Maks : 1000 mg/m2/ hari, selama seminggu hanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (adenocarcinoma) dengan EGFR positif.

26 Gemcitabin

Fonkogem 1000 Gemcikal Gemzar Abingem 1000 mg

CATATAN

Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia DIPA

6,499

tab. 500 mg R. Maks : 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 28 Ifosfamid

CATATAN Diberikan bersama Mesna

TMIN

inj. 1000 mg/vial 1,564,429 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.

Ifosfamid Holoxan

TMIN

inj. 2000 mg/vial 2,901,900 R. Maks : 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu.

29 Imatinib Mesilat

Diindikasikan pada: a. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif c. Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) NOVA

tab. 100 mg 211,000 R. Maks : 120 tab/bln

30 Lapatinib Ditosilat

Lapatinib Ditosilat Lapatinib Ditosylate

untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (+++) atau FISH (+) dan dikombinasi dengan obat tab. salut 250 mg APTK

81,400

31 Irinotecan HCl Irinotecan HCl Irinotecan HCl 40 mg Campto

Untuk kanker saluran cerna inj. 40 mg/2 ml, amp 2 ml SANB

729,000

PFIZ

730,000


Ifosfamid Holoxan

Imatinib Mesilat Glivec *)

143

144

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 31 Irinotecan HCl


Untuk kanker saluran cerna

Irinotecan HCl Irinotecan HCl 100 mg Campto

SANB

1,690,000

PFIZ

1,700,000

32 Kalsium Folinat

Kalsium Folinat Leucovorin Kalbe Novorin

inj. 50 mg/5 ml, vial 5 ml KALB NOVE

110,000 185,000 Untuk multiple myeloma tab. 2 mg

GLAX

13,200

34 Metotreksat

Metotreksat Metotreksat

Sediaan injeksi : a. Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) APTK

36,554

Metotreksat Methotrexate 50 mg Methotrexate Kalbe


Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.

33 Melphalan Melphalan Alkeran

CATATAN

SANB KALB

33,500 38,500

serb inj 5 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari serb.inj. 50 mg/2ml, vial 2 ml R. Maks : 12 ribu mg/ m²/hari


145

CATATAN

35 Mitomicin C

Mitomicin C

APTK

880,000

36 Nilotinib

serb. inj 10 mg/10 ml, vial 10 ml Untuk kasus Chronic Myelogenosous Leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap imatinib.

Nilotinib Tasigna *)

NOVA

kap 150 mg 285,656 R. Maks : 120 tab/bln

Nilotinib Tasigna *)

NOVA

tab 200 mg 380,875 R. Maks : 120 tab/bln

37 Oxaliplatin

Oxaliplatin Rexta Oxaliplatin 50 mg Oxaliplatin Medac Eloxatin

Untuk kanker saluran cerna R. Maks : 12 x pemberian serb. inj. 50 mg, vial 10 ml KALB SANB DIPA SANO

660,000 1,425,000 1,499,999 1,500,000

Oxaliplatin Oxaliplatin Medac Eloxatin

DIPA SANO

3,000,000 3,000,000

serb. inj. 100 mg, vial 20 ml

38 Paclitaxel Paclitaxel Fonkopac 30 Paclitaxel Paclitaxel 30 mg Napro-Tax

FERR DANK SANB KIFA

inj. 30 mg/5 ml, vial 5 ml 370,000 385,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 407,000 setiap 3 minggu 407,000


Mitomicin C

146


CATATAN

38 Paclitaxel 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Paclitaxel Fonkopac 100 Paclitaxel

FERR DANK

Paclitaxel Fonkopac 300

FERR

inj. 100 mg/16,67 ml, vial 16,67 ml 1,000,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali 1,100,000 setiap 3 minggu inj. 300 mg/50 ml, vial 50 ml 2,950,000 R. Maks : 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Hanya untuk kasus Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) yang sudah metastase

39 Pemetrexed

Pemetrexed Alimta

ELLY

Pemetrexed Alimta

ELLY

40 Rituximab

serb inj 100 mg 3,000,000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari. serb inj 500 mg 12,000,000 R. Maks : 500 mg/m2 (infus IV) selama 10 menit pada hari 1 setiap 21 hari. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif

Rituximab

inj. 100 mg/10 ml, vial 10 ml 3,291,396 R. Maks : 8 x pemberian

Mabthera *)

ROCH

Rituximab

inj. 500 mg/50 ml, vial 50 ml ROCH 16,456,986 R. Maks : 8 x pemberian

Mabthera *)

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 41 Siklofosfamid

Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan tab.salut 50 mg APTK

4,840

Siklofosfamid Cyclovid 200 mg Endoxan

NOVE TMIN

serb inj 200 mg/ml, vial 1 ml

99,000 R. Maks : 750 mg/m2 117,786


NOVE TMIN

serb. inj. 500 mg/ml, vial 1 ml

214,500 R. Maks : 750 mg/m2 244,650


NOVE TMIN

serb.inj. 1000 mg/ml, vial 1 ml

297,000 R. Maks : 750 mg/m2 345,905

Hanya untuk unresectable Hepatocellular Carcinoma (HCC)

42 Sorafenib Tosilat

Sorafenib Tosilat Nexavar *)

BAYR

tab 200 mg 406,633 R. Maks : 60 tab/bln

43 Temozolomide

Temozolomide Temodal

CATATAN

Hanya untuk indikasi glioblastoma multiforme (GMB) Loading dose : 75mg/m2/ hari selama 42 hari Fase lanjutan : maksimal 6 siklus Siklus 1 : 150mg/m2/hari selama 5 hari Siklus 2-6 : 200mg/m2/ hari selama 5 hari kaps. 20 mg MSDI

233,454


Siklofosfamid Siklofosfamid

147

148


CATATAN

43 Temozolomide 27 - ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

Temozolomide Temodal

kaps. 100 mg MSDI

1,123,884

44 Trastuzumab

Trastuzumab Herceptin *)

Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif inj 440 mg/20 ml, vial 20 ml ROCH 20,392,354 R. Maks : 14x pemberian

45 Vinkristin

Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma

Vinkristin Vincristine Kalbe

KALB

55,000

KALB

serb. inj. 2 mg/2 ml, vial 2 ml 110,000 R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

Vinkristin Vincristine Kalbe

46 Vinblastin

Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiositosis dan melanoma

Vinblastin Vinblastin

serb. Inj. 1 mg/ml, vial 1 ml R. Maks : 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.

APTK

serb. inj. 10 mg/10 ml (sbg Sulfat), vial 10 ml 285,000 R. Maks : 2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan.

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 47 Vinorelbine

TMIN

1,414,804

inj 10 mg, vial

Vinorelbine Navelbine

TMIN

6,975,318

inj. 50 mg, vial

GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim

Filgrastim Leucogen Neupogen

a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE KALB ROCH

Filgrastim Leukokine

NOVE

2 Lenograstim

Lenograstim Lenograstim

inj. 300 mcg/ml, pfs 1 ml 550,000 R. Maks : 1 vial/hari 570,000 selama 5 hari inj. 300 mcg/1,2 ml, vial 1,2 ml 525,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari a. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). b. Pemakaian protokol FLAG dan RICE

APTK

inj. 263 mcg/ml, amp 1 ml 660,000 R. Maks : 1 vial/hari selama 5 hari


27.4

CATATAN Untuk : a. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) b. Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara

Vinorelbine Navelbine

149

150


CATATAN

ANALGESIK NARKOTIK


1 Fentanil Fentanil Fentanyl

KIFA

Fentanil Fentanyl

KIFA

Fentanil Durogesic

KIFA

Fentanil Durogesic

KIFA

Fentanil Durogesic

KIFA

40,950

inj. 0,1 mg/2 ml (sbg. Sitrat), amp 2 ml Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus

inj. 0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat), amp 10 ml 168,000 Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan R Maks : 5 amp/kasus 97,650

patch 12.5 mcg/jam Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

patch 25 mcg/jam 192,780 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral patch 50 mcg/jam 342,000 Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

Daftar Obat I HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 2 Hidromorfon HCl

CATATAN

Hidromorfon HCl Jurnista 8 mg

JOHN

49,500

tab extended release 8 mg R. Maks : 30 tab/bln

Hidromorfon HCl Jurnista 16 mg

JOHN

68,592

tab extended release 16 mg R. Maks : 30 tab/bln

Morfin sulfat Morfin MST Continus

KIFA MBFA

1,300 15,620

Morfin sulfat MST Continus

MBFA

22,990

Morfin sulfat MST Continus

MBFA

41,470

3 Morfin sulfat

Morfin

KIFA

10,499

tab. 10 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 15 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 60 tab./bln tab. 30 mg Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker R. Maks : 30 tab./bln inj. 10 mg/ml (Sulfat), amp 1 ml Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik R Maks : 1 amp/hari


a. tidak untuk bayi dan ank-anak. b. tidak untuk nyeri postoperasi akut. c. untuk nyeri kanker sedang-berat yang pernah mendapat terapi dengan opiat.

Morfin sulfat

151

152

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Petidin HCl


Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker.

Petidin HCl Pethidin Clopedin

KIFA KIFA

25,410 25,850

5 Sufentanil 29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29 29.1

inj. 50 mg/ml (HCl), amp 2 ml R Maks : 2 amp/hari

Untuk analgesik pada induksi anestesi umum

Sufentanil Sufenta

CATATAN

JOHN

223,080

inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial 10 ml

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 1 Albumin serum normal

Albumin serum normal Plasbumin 5

a. Kadar albumin < 2,5 g/ dL dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/ atau c. untuk kasus ascites karena sirosis. inj 5%, 50 ml DIPA

313,500 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam


153

CATATAN

1 Albumin serum normal

Albumin serum normal Human 20% Albumin Biotest Plasbumin 20 Albuman 200 g/L Albumin serum normal Plasbumin 20 Human 20% Albumin Biotest Albuman 200 g/L Albumin serum normal Plasbumin 25 Albumin serum normal Plasbumin 25

inj 5%, 250 ml DIPA

inj. 20%, 50 ml KIFA

415,030

DIPA GRAF

R Maks : 100 cc / hari, 450,000 300 cc / minggu 499,950 inj. 20%, 100 ml

DIPA KIFA GRAF

900,000 905,850 R Maks : 100 cc / hari, 300 cc / minggu 969,903 inj. 25%, 20 ml

DIPA

381,425 R Maks : 100 cc /hari, 300 cc /minggu inj. 25%, 50 ml

DIPA

2 Plasma Protein Fraction (Human) Plasma Protein Fraction (Human) Plasmanate

1,086,800 Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL R. Maks : diberikan selama 24 jam

916,300 R Maks : 100 cc /hari, 300 cc /minggu Hanya untuk plasmapheresis therapeutic lar. infus 5%, btl 250 ml

DIPA

1,055,378 R Maks : 2 L/kali tindakan


Albumin serum normal Plasbumin 5

154

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 3 Hidroksi Etil Starch (HES) BM 200.000


Hidroksi Etil Starch (HES) BM 200.000 Widahes Fima Hes 200

a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml WIDA FINU

54,000 58,000

4 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000

Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Widahes 130 Venofundin

CATATAN

R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml

WIDA BBMI

54,500 59,000

R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari


Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Tetraspan

a. Hanya untuk terapi hipovolemia pada pasien yang tidak respon dengan pemberian larutan kristaloid. b. Tidak boleh diberikan pada pasien kritis dengan sepsis. c. Tidak boleh diberikan pada pasien dengan renal dysfunction. d. Tidak boleh diberikan pada pasien penyakit hati yang parah. lar. infus 6%, btl 500 ml

BBMI

88,000

R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik

Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Gelofusine

lar. inf. 4%, btl 500 ml BBMI

101,600 R Maks : 4 btl / hari maks 2 hari

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Atrakurium Besilat Atrakurium Besilat Atracurium Hameln Atrakurium Besilat Atracurium Hameln

Untuk relaksasi otot pada anestesi

COMB

33,820

inj. 25 mg/2,5 ml, amp 2,5 ml R Maks : 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU inj 50 mg/5 ml, amp 5 ml

COMB

54,269

R Maks : 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

30 -

CATATAN


5 Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42

155

156


31 - IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN

31 31.1

IMUNOGLOBULIN. SERUM DAN VAKSIN IMMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)

Human Tetanus Ig Tetagam P

Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis DEXA

inj. 250 IU/ml 183,400 R Maks : 2 amp/kasus

2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HyperHep B Hepatitis B Immunoglobulin (Human) HepBQuin 31.2

CATATAN

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif inj. 0,5 ml/syringe, syringe 0,5 ml DIPA

1,657,260 R Maks : 1 syringe/kasus inj. 150 IU, vial 1,5 ml

GRAF

1,452,000 R Maks : 1 syringe/kasus

Verorab

SANO

inj. 0,5 mg/0,5 ml, pfs 0,5 ml 146,108 R. Maks : 4 dosis/kasus

Vaksin Rabies Rabipur

NOVA

121,000

VAKSIN 1 Vaksin Rabies Vaksin Rabies

Serbuk Inj. 2,5 IU/ml


157

CATATAN

LAIN - LAIN

Air untuk injeksi Otsu Water Inj

inj., amp 25 ml OTSU

2,900

WIDA WIDA

9,200 12,443

PRAT MERS

600 660

2 Air untuk irigasi Air untuk irigasi Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap)

lar. infus, btl 1000 ml

3 Kalsium Karbonat Kalsium Karbonat Calos Calporosis D500

tab./tab. kunyah 500 mg

4 Kalsium Asetat

Kalsium Asetat Lenal-Ace

hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal NHIL

864

5 Natrium Phospat

Natrium Phospat Fosen Fleet Enema

tab. 667 mg R. Maks : 120 tab/bln Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi lar., btl 133 ml

PRAT COMB

66,000 62,509

6 Komb : Sorbitol, Docusat Sodium

Komb. : Sorbitol 13,41g, Docusat Sodium 0,01g YAL

R. Maks : 90 tab. / bln

R. Maks : 1 botol/tindakan Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi lar., btl 67,5 ml

TPAM

66,000

R. Maks : 1 botol/tindakan

32 - LAIN - LAIN

1 Air untuk injeksi

158


CATATAN

ALAT KESEHATAN

33 - ALAT KESEHATAN

1 Cu 380 Ag Cu 380 Ag

Nova T

BAYR

186,000

Cu 380 Ag

Copper-T LIBI SL Copper-T Limas Copper-T Limas SL

KIFA KIFA KIFA

7,425 37,125 88,000

1 unit dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2 . Distabilkan dengan inti perak. IUS berbentuk T dengan luas permukaan tembaga sekitar 380 mm2

159

Daftar Obat II :

Obat Manfaat Tambahan

160

Daftar Obat II HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn)

CATATAN

ANTIDOTUM DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN ANTIDOTUM KHUSUS (DO II)

Deferasiroks Exjade

Untuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak < 2 tahun. NOVA

tab. 250 mg 130,000 R. Maks : 10-30 mg/ kgBB/hari

2 Deferiprone Deferiprone Ferriprox FCT Deferiprone Ferriprox

Untuk terapi kelasi besi QUAM

tab. 500 mg R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari

lar. oral 100 mg/ml, btl 500 ml QUAM 3,885,000 R. Maks : 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 btl/bln

3 Deferoksamin Metansulfonat

Deferoksamin Metansulfonat Desferal

38,500

Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang serb inj 500 mg, vial NOVA

120,000 R. Maks : Dosis anak usia < 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari. Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.


44.2

1 Deferasiroks

161

162


22 - PSIKOFARMAKA

22.1

PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA (DO II) 1 Alprazolam

22.3

CATATAN

Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jiwa. Hanya untuk kasus : a. Panic attack R. Maks : maks. 2 minggu/ kasus b. Panic disorder R. Maks : 30 tab/bln.

Alprazolam Alprazolam 0,5 Zolastin 0.5

KIFA GRAC

280 880

tab. 0,5 mg

Alprazolam Alprazolam 1 Alprazolam Zolastin 1

KIFA OTTO GRAC

425 495 1,320

Haloperidol Haloperidol

YARI

57

Haloperidol Haloperidol Haloperidol

YARI INFA

78 82

Haloperidol Haloperidol Haloperidol

YARI INFA

116 122

Haloperidol Lodomer injeksi

MERS

11,442

tab. 1 mg

ANTIPSIKOSIS (DO II) 1 Haloperidol tab 0,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 1,5 mg R. Maks : 90 tab/bln tab. 5 mg R. Maks : 90 tab/bln inj. 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk : a. Agitasi akut b. Kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)


163

CATATAN

1 Haloperidol JOHN

99,330

inj. 50 mg/ml, amp 1 ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral R. Maks : 1 amp /2 minggu

2 Klorpromazin Klorpromazin Chlorpromazine 100 MERS Cepezet 100 MERS

tab. salut 100 mg (HCl) 220 330

Klorpromazin Cepezet Injeksi

MERS

4,400

MERS DAVA

500 500

R. Maks : 90 tab/bln inj. 50 mg/2 ml (HCl), amp 2 ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)

3 Trifluoperazin Trifluoperazin Stelosi 5 Trifluoperazine

tab. 5 mg

4 Risperidone

Risperidone Risperidone 1 Persidal 1 Risperdal

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat tab. 1 mg DEXA MERS JOHN

1,250 1,568 1,569


22 - PSIKOFARMAKA

Haloperidol Haldol Decanoas

164

Formularium Obat Inhealth (FOI) 2016 HARGA NO HARGA KODE SATUAN KELAS KELAS TERAPI - OBAT SATUAN PABRIK (HNA (HNA + + PPn) TERAPI PPn) 4 Risperidone

22 - PSIKOFARMAKA

Risperidone Zophrena Zofredal Risperidone 2mg

CATATAN a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat tab. salut 2 mg

DEXA KALB MERS

1,500 1,600 1,617

5 Clozapine

R. Maks : 90 tab/bln Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran.

Clozapine Clopine Clozapine 25

IKAP MERS

1,500 1,705


Clozapine Clozapine 100 Clopine

MERS IKAP

5,500 6,000


Olanzapine Olandoz 5

SAND

6,450

Olanzapine Olandoz 10

SAND

11,200

tab. 100 mg

6 Olanzapine kapl. 5 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln kapl. 10 mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon pada pemberian lithium atau valproat R. Maks : 60 tab/bln


165

CATATAN

6 Olanzapine ELLY

inj. 10 mg/vial 140,000 a. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. Tidak untuk pemakaian jangka panjang

7 Flufenazin

Flufenazin Sikzonoat Injeksi

Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. inj. 25 mg/ml, vial 1 ml MERS

66,000

8 Quetiapine

Quetiapine Seroquel 200 mg

22.4

a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat. tab. 200 mg ASCA

20,200

Quetiapine Seroquel XR 200 mg ASCA

20,200

tab. ER 200 mg R. Maks: 30 tab/bln

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD (DO II) 1 Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Prohiper 10

tab. 10 mg MERS

4,950


22 - PSIKOFARMAKA

Olanzapine Zyprexa IM

166



29.2

CATATAN

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH (DO II) 1 Faktor VIII (Konsentrat)

Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin Octanate

Faktor VIII (Konsentrat) Aafact Octanate

Faktor VIII (Konsentrat) Haemoctin

Untuk terapi kasus hemofili A dengan pendarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak. Inj. 250 IU, vial 5 ml KIFA LAND

1,300,000 R. Maks : 1,350,000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 5 ml

GRAF LAND

2,580,000 R. Maks : 2,700,000 F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien) Inj. 500 IU, vial 10 ml

KIFA

2,600,000 R. Maks : F VIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar F VIII pasien)

167

SINGKATAN NAMA PABRIK

A

B

C

D

E

F

1

Abbt

=

PT ABBOTT INDONESIA

2

Alco

=

ALCON PHARMACEUTICALS Ltd

3

Apex

=

PT APEX PHARMA INDONESIA

4

Aptk

=

APOTEK

5

Asca

=

PT ASTRAZENECA INDONESIA

6

Aste

=

PT ASTELLAS PHARMA INDONESIA

7

Aven

=

PT AVENTIS INDONESIA

8

Bayr

=

PT BAYER INDONESIA

9

Bbmi

=

PT B BRAUN MEDICAL INDONESIA

10

Bern

=

PT BERNOFARM

11

Boeh

=

PT BOEHRINGER INGELHEIM INDONESIA

12

Capr

=

PT CAPRIFARMINDO LABORATORIES

13

Cend

=

PT CENDO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

14

Comb

=

PT COMBIPHAR

15

Dank

=

PT DANKOS FARMA

16

Dava

=

PT DARYA-VARIA LABORATORIA Tbk

17

Dexa

=

PT DEXA MEDICA

18

Dipa

=

PT DIPA PHARMALAB INTERSAINS

19

Eisa

=

PT EISAI INDONESIA

20

Elly

=

PT METRO DRUG INDONESIA Divisi ELI LILLY

21

Erla

=

PT ERELA

22

Erli

=

PT ERLIMPEX

23

Ethi

=

PT ETHICA INDUSTRI FARMASI

24

Ferr

=

PT FERRON PAR PHARMACEUTICAL

25

Finu

=

PT FINUSOLPRIMA FARMA INTERNASIONAL

26

Fres

=

PT FRESENIUS KABI INDONESIA

168

G

H

I

J K L

M

N

27

Gale

=

PT GALENIUM PHARMASIA LABORATORIES

28

Glax

=

PT GLAXO WELLCOME INDONESIA

29

Grac

=

PT GRACIA PHARMINDO

30

Graf

=

PT GRAHA FARMA

31

Gski

=

PT SMITHKLINE BEECHAM PHARMACEUTICALS

32

Hexp

=

PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES

33

Ifar

=

PT IFARS PHARMACEUTICAL LABORATORIES

34

Ikap

=

PT IKAPHARMINDO PUTRA MAS

35

Infa

=

PT INDOFARMA, TBK

36

Infi

=

PT INFION

37

Intr

=

PT INTERBAT

38

John

=

PT JOHNSON & JOHNSON INDONESIA

39

Kalb

=

PT KALBE FARMA, TBK

40

Kifa

=

PT KIMIA FARMA (PERSER0), TBK

41

Land

=

LANDSON PT PERTIWI INDUSTRI

42

Leop

=

PT LEO PHARMA

43

Mbfa

=

PT MAHAKAM BETA FARMA

44

Meij

=

PT MEIJI INDONESIA

45

Merc

=

PT MERCK INDONESIA, TBK

46

Mers

=

PT MERSIFARMA TIRMAKU MERCUSANA

47

Mola

=

PT MOLEX AYUS PHARMACEUTICAL

48

Msdi

=

PT MERCK SHARP DOHME PHARMA TBK

49

Nhil

=

PT NATURAL HILIFE

50

Nlab

=

PT NATURA LABORATORIA PRIMA

51

Nova

=

PT NOVARTIS INDONESIA

52

Nove

=

PT NOVELL PHARMACEUTICAL LABORATORIES

53

Novo

=

PT NOVO NORDISK INDONESIA

169 54

Otsu

=

PT OTSUKA INDONESIA

55

Otto

=

PT OTTO PHARMACEUTICAL INDUSTRIES

56

Pfiz

=

PT PFIZER INDONESIA

57

Phap

=

PT PHAPROS, TBK.

58

Prat

=

PT PRATAPA NIRMALA

59

Prms

=

PT PROMOSINDO MEDIKA

60

Prom

=

PT PROMEDRAHARDJO FARMASI INDONESIA

Q

61

Quam

=

PT QUAMED

R

62

Roch

=

PT ROCHE INDONESIA

63

Sanb

=

PT SANBE FARMA

64

Sand

=

PT SANDOZ INDONESIA

65

Sano

=

PT SANOFI AVENTIS INDONESIA

66

Serv

=

PT SERVIER INDONESIA

67

Soho

=

PT SOHO INDUSTRI PHARMASI

68

Take

=

PT TAKEDA INDONESIA

69

Tana

=

PT TANABE INDONESIA

70

Temp

=

PT TEMPO RX FARMA

71

Tmin

=

PT TRANSFARMA MEDICA INDAH

72

Tpam

=

PT TRIPATRIA ANDALAN MEDIKA

W

73

Wida

=

PT WIDATRA BHAKTI

Y

74

Yari

=

PT YARINDO FARMATAMA

O

P

S

T

170

171

SINGKATAN ISTILAH amp btl ih inj kapl kaps ktk ktg lar lar rektal lar infus Pfs serb serb inj serb inj i.v sir sir kering supp susp tab tab kunyah tab salut tab salut enterik tab. scored tab sublingual tab vagina tts tts hidung tts mata tts telinga HNA PPN

= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =

ampul botol inhalasi injeksi kaplet kapsul kotak kantong larutan larutan rektal larutan infus Prefilled Syringe serbuk serbuk injeksi serbuk injeksi intra vena sirup sirup kering suppositoria suspensi tablet tablet kunyah tablet salut tablet salut enterik tablet scored (tablet dengan tanda belah) tablet sublingual tablet vagina tetes tetes hidung tetes mata tetes telinga Harga Netto Apotik Pajak Pertambahan Nilai

172

173

INDEKS NAMA GENERIK NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

NAMA GENERIK A Abirateron Acarbose Activated Attapulgit Adefovir dipivoxil Air untuk injeksi Air untuk irigasi Albendazol Albumin serum normal Allopurinol Alprazolam Alteplase - recombinant human tissue-type plasminogen activator Ambroksol HCl Amfoterisin Amikasin sulfat Aminofilin Amiodaron HCl Amitriptilin Amlodipin Besilat Amoksisilin Ampisilin Analog Insulin Anastrozole Antasida Artemether Asam Asetil Salisilat (Asetosal) Asam Askorbat (Vitamin C) Asam Folat Asam Fusidat Asam Ibandronat Asam Mefenamat Asam Pipemidat Asam Traneksamat Asam Ursodeoksikolat Asam Valproat Asam Zoledronat Asetazolamid Asiklovir Asparaginase Atenolol Atorvastatin Ca Atrakurium Besilat Atropin Sulfat

KELAS TERAPI

HAL

27.3 13.1.3 23.5 6.6.2 32 32 6.1.1 29.1 1.3 22.1 (DO II) 14.6

135 59 112 40 157 157 19 152 9 162 77

24.4 19.2.2 6.2.6 24.1 14.2 22.2 14.3.3 6.2.1 6.2.1 13.2 27.2 23.1 6.5.2 14.5 25 10.1; 25 17.1 27.3 1.1 12.3 10.2 23.7 5.1 27.3 19.1 6.6.1; 19.2.2 27.3 14.3.2 16 30 4.2; 19.2.4

122 94 27 114 67 103 70 19 21 62 132 104 38 75 124 45; 125 82 135 3 56 46 114 16 135 93 39; 94 136 69 80 155 15; 96

174


NAMA GENERIK

43

Azitromisin

KELAS TERAPI

HAL

6.2.5

26

27.1 17.6 6.2.1 24.5 14.3.5 7.2 7.2 19.2.3 17.3 19.2.5 27.3 27.3 23.6 23.5 14.3.2; 14.4 27.3 27.3 19.2.5 24.1 2.2

130 85 21 123 73 44 43 95 83 97 136 136 113 112 69; 74 136 136 97 117 11

25 18.1 14.3.4 27.3 27.3 19.2.5 14.4 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 3.1 27.3 14.5 27.3 27.3 14.5

125 86 72 137 137 97 74 30 31 31 29 31 31 32 31 30 30 12 137 75 137 138 76

B 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

Basiliximab Bedak Salisil Benzatin Penisilin Beractant Beraprost Sodium Betahistin Mesilat Betahistine di-HCl Betametason Betametason Betaxolol Bevacizumab Bicalutamide Bisakodil Bismut Subsalisilat Bisoprolol Bleomisin Bortezomib Brinzolamide Budesonide Bupivakain HCl

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86

Calcitriol Calcium Polystirene Sulfonat Candesartan Cilexetil Capecitabine Carboplatin Carteolol Carvedilol Cefadroxil Cefazolin Cefepime Cefixime Cefoperazone Cefotaxim Ceftazidime Ceftriaxon Cefuroxime axetil Cephalexin Cetirizine HCl Cetuximab Cilostazol Cisplatin Citarabin Clopidogrel

C


NAMA GENERIK

87 88 89

Clozapine Colecalciferol Cu 380 Ag

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

Dabigatran Etexilate Dakarbazin Daunorubicin Deferasiroks Deferiprone Deferoksamin Metansulfonat Deksametason Desoksimetason Desonide Dexmedetomidine HCl Diazepam Dienogest Dietikarbamazin Difenhidramin Digoksin Diltiazem HCl Dimenhidrinat Dinatrium Edetat Disodium Clodronate Tetrahydrate Dobutamin HCl Docetaxel Doksisiklin Doksorubisin Domperidon Donepezil HCl Dopamin HCl Doxazosin Mesilat Dutasterid Dydrogesterone

119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130

Efedrin Elektrolit Enoxaparine Sodium Epinefrin (Adrenalin) Epirubicin Eritromisin Eritropoetin- Beta Eritropoetin-Alfa Erlotinib Esomeprazole Etambutol HCl Etanol 70%

KELAS TERAPI

HAL

22.3 (DO II) 25 33

164 126 158

10.2 27.3 27.3 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 3.2; 13.5 17.3 17.3 2.1 5.1; 22.2 13.3.3 6.1.2 3.2 14.4 14.1; 14.3.3 23.2 19.2.6 27.3 15 27.3 6.2.2 27.3 23.2 26 15 12.2 12.2 13.3.2

48 138 138 161 161 161 14; 65 83 84 10 16; 103 64 19 14 75 66; 70 108 98 138 78 139 23 139 108 129 78 55 55 63

4.2 18.2 10.2 3.2; 14.2 27.3 6.2.5 10.4 10.4 27.3 23.1 6.3.1 11.2

15 92 47 14; 68 139 25 52 51 140 107 33 53

D

E

175

176


NAMA GENERIK

131 132 133 134

Etinilestradiol Etoposid Everolimus Exemestan

135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157

Faktor VIII (Konsentrat) Famotidin Fenitoin Na Fenobarbital Fenofibrat Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Fenoterol HBr Fentanil Fexofenadine Filgrastim Finasteride Fitomenadion (vitamin K) Fludarabine Flufenazin Flukonazol Fluorometolon Fluorourasil Fluoxetine HCl Fluticasone Propionat Flutikason Furoat Fondaparinux Framisetin Sulfat Furosemid

158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173

Gabapentin Gansiklovir Garam Oralit Gefitinib Gemcitabine Gemfibrozil Gentamisin Glibenklamid Gliclazid Glikuidon Glimepirid Glipizid Gliseril Trinitrat Glukosa Goserelin Asetat Griseofulvin : Micronized

KELAS TERAPI

HAL

13.3.1 27.3 27.1; 27.3 27.2

63 140 130; 141 132

29.2 (DO II) 23.1 5.1 5.1 16.2 6.2.1 24.1 28 3.1 27.4 12.2 10.2 27.3 22.3 (DO II) 6.4 19.2.3 27.3 22.2 24.1 20.2 10.2 17.1 12.1

166 106 17 17 81 22 117 150 13 149 55 47 140 165 36 95 142 103 119 101 47 82 54

5.2 6.6.3 18.1 27.3 27.3 16.2 6.2.6; 19.2.2 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 14.1 18.2 27.2 6.4

18 42 86 142 142 81 27; 94 57 57 57 57 58 66 87 133 36

F

G


NAMA GENERIK

174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185

Haloperidol Heparin Natrium Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidroklorotiazid (HCT) Hidrokortison Asetat Hidroksi Urea Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Hidromorfon HCl Hiosin -N Butil Br Homatropin Human Insulin

KELAS TERAPI

HAL

22.3 (DO II) 10.2 31.1 11.1 12.1 17.3 27.3 29.1 28 23.4 19.2.4 13.2

162 47 156 53 54 83 142 154 151 111 96 61

1.2 27.3 27.3 31.1

5 143 143 156

24.2 24.1 14.3.4 27.3 21.2 6.3.1 14.1 14.1 6.4 14.4

121 120 72 143 102 33 67 67 36 75

18.1 1.2 18.1; 18.2 11.1 32 27.3 4.2 32 25 6.2.6 14.3.1 5.1 13.4 20.3 2.1 6.4; 17.2

87 7 86; 88 53 157 144 15 157 125 28 68 17 64 101 10 35; 83

H

186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215

I Ibuprofen Ifosfamid Imatinib Mesilat Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Indacaterol Ipratropium Br Irbesartan Irinotecan HCl Isoksuprin HCl Isoniazid Isosorbid 5-Mononitrat Isosorbid Dinitrat Itrakonazol Ivabradine K K,L Aspartat Kalium Diklofenak Kalium Klorida Kalium Permanganat Kalsium Asetat Kalsium Folinat Kalsium Glukonat Kalsium Karbonat Kalsium Laktat Kanamisin Kaptopril Karbamazepin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Ketokonazol

177

178


NAMA GENERIK

216 217 218 219 220 221 222 223 224

Ketoprofen Ketorolak Trometamin Klaritromisin Klindamisin Klobazam Klonidin HCl Kloramfenikol Klorfeniramin Maleat (CTM) Klorpromazin

225 226 227

Kodein (HCl/Fosfat) Kolkisin Koloid Balanced Elektrolit Hidroksi Etil Starch (HES) 130/0.42 Koloid Hidroksi Etil Starch (HES) BM 130.000 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat Komb : Ampisillin, Sulbactam Komb : Artemether dan Lumefantrine Komb : Asam salisilat dan Sulfur Komb : Attapulgit dan Pektin Komb : Bismut Subgalat, Heksaklorofen, Lidokain, Seng Oksida Komb : Budesonide, Formoterol Komb : Ca Hidrogen Fosfat Dihidrat dan Cholecalciferol Komb : Calcipotriol, Betametason Dipropionat Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Cl, Na sitrat dan Mentol Komb : Dihidroartemisin dan Piperakuin Fosfat Komb : Ergotamin (tartrat) dan Kafein Komb : Estradiol valerat, Norgestrel Komb : Etinilestradiol, norgestrel Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate Komb : Gliserin, Liquid Parafin dan Phenolphtalein Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Gliserin dan Benzalkonium Cl Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa (HPMC), Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Na dihidrogen Fosfat Komb : Hidroksi Propil Metil Selulosa, Oksimetazolin HCl , Vitamin A palmitat Komb : Ipratropium Br, Salbutamol Sulfat Komb : Isoniazid dan vitamin B6 Komb : Kaolin dan Pektin Komb : Klinidium Br, Klorodiazepoksid Komb : Levodopa dan Benzerasid Komb : Levodopa, Carbidopa, Entecapone Komb : Lidokain, Prilokain

228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246

247 248 249 250 251 252 253 254

KELAS TERAPI

HAL

1.2 1.1 6.2.5 6.2.5 22.1 14.3.5 6.2.3; 20.1 3.1 22.3 (DO II); 23.2 24.3 1.3 29.1

6 3 27 26 103 73 24; 100 12 163; 109

29.1 6.2.1 6.2.1 6.5.2 17.4 23.5 23.3

154 20 21 38 85 112 111

24.1 25 17.6 24.7

118 127 86 123

6.5.2 7.1 13.3.3 13.3.1 24.1 23.6 19.2.6

39 43 64 63 119 114 98

19.2.6

99

19.2.6

99

24.1 6.3.1 23.5 23.4 8 8 2.2

120 35 113 112 44 45 12

122 9 155


NAMA GENERIK

255

Komb : Lithospermi Radix Extractum, Benzokain, Dibukain HCl, Difenhidramin HCl, Cetrimide Komb : Metformin, Glibenklamid Komb : Metformin, Vildagliptin Komb : Metronidazol dan Nistatin Komb : Natrium Klorida, Kalium Klorida Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol dan Fenilpropanolamin HCl Komb : Noskapin, CTM, GG, Parasetamol, Succus Liq. dan Pseudoefedrin HCl Komb : Poli Vinil Pirolidon, Vitamin A, Na Hialuronat, NaCl, Natrium H Fosfat, Natrium dihidrogen fosfat Komb : Polimiksin BSO4, Neomisin SO4, Fludrokortison Asetat, Lidokain HCl Komb : Pseudoefedrin HCl, Triprolidin HCl Komb : Pyrathiazine Chlorotheophyllinate, Vit B6 Komb : Rifampisin dan Isoniazid Komb : Rifampisin, Isoniazid dan Pirazinamid Komb : Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid dan Etambutol Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin Komb : Telmisartan, Amlodipin Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,Nikotinamid, Ca Pantotenat, Kolin, Inositol, Ca Glukonat, Ca Hipofosfit, Na Hipofosfit dan L-lisin HCl Komb : Vit A, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit D, Niacinamid, Ca Pantotenat, Asam Folat, Fe Fumarat, Ca laktat, Copper, Iodine dan NaF Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit. B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12 Komb : Zat Besi (Fe) dan Asam Folat Kombinasi Asam Amino Kombinasi Karbohidrat Kombinasi Lipid Kotrimoksazol (Dewasa) Kotrimoksazol (pediatrik) Kotrimoksazol Forte Kuinin L Laktulosa Lamivudin Lamotrigine Lansoprazol Lapatinib Ditosilat Larutan Nutrisi Kombinasi

256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272

273

274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289

KELAS TERAPI

HAL

23.3

111

13.1.6 13.1.6 6.5.1 19.2.6 24.7

60 61 38 99 124

24.7

124

19.2.6

100

20.3

102

3.1 23.2 6.3.1 6.3.1 6.3.1

13 110 34 34 34

32 6.5.2 14.3.6 25

157 38 74 128

25

129

25 25

127 128

10.1 18.2 18.2 18.2 6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.5.2

46 90 88 92 25 25 25 38

23.6 6.6.2 5.1 23.1 27.3 18.2

113 40 18 107 143 92

179

180


NAMA GENERIK

290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304

Latanoprost Lenograstim Letrozol Leuprorelin Asetat Levofloksasin Lidokain HCl Linagliptin Linkomisin HCl Lisinopril Loperamid Loratadine Lorazepam Losartan Low Molecule Iron (III) Sucrose Lugol

305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334

Magnesium Sulfat Manitol Maprotilin HCl Mebendazol Medroksi Progesteron Asetat Meloksikam Melphalan Meropenem Mesalazine Mesna Metampiron Metformin Methylphenidate HCl Metil Prednisolon Metildopa Metilergometrin Metoklopramid Metoprolol Tartrat Metotreksat Metotreksat Metronidazol Micafungin Sodium Midazolam Mikonazol Mitomicin C Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Moksifloksasin Mometasone Furoat Morfin sulfat Mupirocin

KELAS TERAPI

HAL

19.2.5 27.4 27.2 27.2 6.2.7; 19.2.2 2.2 13.1.5 6.2.5 14.3.1 23.5 3.1 22.1 14.3.4 10.1 13.4

97 149 133 133 29; 95 11 60 26 69 112 13 103 72 46 64

4.1; 21.2 12.1 22.2 6.1.1 13.3.2; 27.2 1.2 27.3 6.2.1 6.2.10 4.2 1.1 13.1.2 22.4 (DO II) 13.5 14.3.5 21.1 23.2 14.3.2 27.1 27.3 6.5.1 6.4 2.1 17.2 27.3 29.1 6.2.7; 19.2.2 17.3 28 17.1

14; 103 54 104 19 63; 134 8 144 22 32 15 4 58 165 65 74 102 109 70 130 144 37 37 10 83 145 155 29; 95 84 151 82

M


NAMA GENERIK

335 336

Mycophenolate Morfetil Mycophenolate Sodium

337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356

Nadroparine Calcium Nalokson HCl N-Asetilsistein Natamicin Natrium Bikarbonat Natrium Diklofenak Natrium Fusidat Natrium Klorida Natrium Phospat Natrium Tiosulfat Natrium Tiroksin Natrium Valproat Neostigmine Nifedipin Nikardipin HCl Nilotinib Nimodipin Nistatin Norepinefrin Noretisteron

357 358 359

Obat Batuk Hitam (O.B.H) Octreotide Ofloksasin

360 361 362 363 364 365 366 367 368

Oksimetazolin HCl Oksitetrasiklin HCl Oksitosin Olanzapine Olmesartan Olopatadine Omeprazole Ondansetron Oxaliplatin

369 370 371 372 373 374 375 376

Paclitaxel Pantoprazole Parasetamol Parecoxib Na Pegylated Interferon α-2a Pegylated Interferon α-2b Pemetrexed Perak Sulfadiazin

KELAS TERAPI

HAL

27.1 27.1

131 131

10.2 4.2 24.6 19.2.2 18.2 1.2; 19.2.3 17.1 18.2 32 4.2 13.4 5.1 4.2 14.3.3 14.3.3 27.3 14.3.3 6.4 15 13.3.2

48 15 123 94 88 7; 96 82 87 157 15 65 16 16 71 71 145 71 36 79 64

24.4 10.3 6.2.7; 19.2.2; 20.1 20.3 6.2.2; 19.2.2 21.1 22.3 (DO II) 14.3.4 9.2.6 23.1 23.2 27.3

122 50 28; 95; 100

27.3 23.1 1.1 1.2 6.6.2 6.6.2 27.3 17.1

145 107 4 9 41 41 146 82

N

O

101 23; 95 102 164 72 100 106 109 145

P

181

182


NAMA GENERIK

377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390

Perindopril Arginin Permetrin Petidin HCl Phenazopyridine Pilokarpin Pioglitazone Pirantel Pirazinamid Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piridostigmin Pirimetamin Piroksikam Plasma Proten Fraction (Human) Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Povidone Iodine Pramipexole HCl Pravastatin Sodium Prednisolon Asetat Prednison Pregabalin Primakuin Probenesid Procaterol Prokain Benzil Penisilin Propafenon HCl Propiltiourasil Propofol Propranolol HCl Prothrombin Complex Concentrate : Koagulasi faktor II, faktor VII, faktor IX dan faktor X Q Quetiapine R Ramipril Ranitidin Rebamipid Ribavirin Rifampisin Ringer Laktat Risperidone Rituximab Rivaroxaban Rocuronium Br Roksitromisin Ropinirole

391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405

406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418

KELAS TERAPI

HAL

14.3.1 17.4 28 12.3 19.2.5 13.1.4 6.1.1 6.3.1 25 9 6.5.3 1.2 29.1 17.5

69 84 152 56 98 59 19 34 126 45 39 8 153 85

11.1 8 16 19.2.3 13.5 5.2 6.5.2 1.3 24.1 6.2.1 14.2 13.4 2.1 14.2; 14.3.2 10.3

53 44 80 96 66 18 39 9 120 22 68 65 11 68; 70 50

22.3 (DO II)

165

14.3.1 23.1 23.1 6.6.2 6.3.1 18.2 22.3 (DO II) 27.3 10.2 2.1 6.2.5 8

69 106 108 42 33 88 163 146 49 11 27 44


NAMA GENERIK

419

Rosuvastatin

KELAS TERAPI

HAL

16.1

81

24.1 13.1.5 22.2 10.1; 25 27.3 27.1 16.1 6.2.7 13.1.5 12.3 10.3 27.3 6.2.5 12.1 14.6 6.2.6 28 23.1 6.2.10

114 60 104 46; 126 147 131 79 28 60 56 50 147 27 54 77 27 152 107 33

27.1 27.2 12.2 6.2.9 6.6.2 14.3.4 27.3 14.6 24.1 12.2 6.4; 17.2 24.1 19.2.6 19.2.1 6.2.2 13.4 6.2.3 25 14.5 19.2.5 2.1 24.2 19.2.2 1.1

132 135 55 32 40 73 147 78 116 55 37; 83 116 99 93 23 65 24 125 77 98 11 121 94 5

S 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438

Salbutamol Saxagliptin Sertraline HCl Sianokobalamin (Vitamin B12) Siklofosfamid Siklosporin Simvastatin Siprofloksasin Sitagliptin Solifenacin Suksinat Somatostatin Sorafenib Tosilat Spiramisin Spironolakton Streptokinase Streptomisin Sufentanil Sukralfat Sulfasalazin

439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462

Tacrolimus Tamoksifen Tamsulosin HCl Teicoplanin Telbivudin Telmisartan Temozolomide Tenecteplase Teofilin Terazosin HCl Terbinafin HCl Terbutalin Sulfat Tetrahidrozolin HCl Tetrakain HCl Tetrasiklin HCl Thiamazol Tiamfenikol Tiamin HCl (Vitamin B1) Ticagrelor Timolol Tiopental Tiotropium Br Tobramisin Tramadol

T

183

184 NO

NAMA GENERIK

463 464 465 466 467

Trastuzumab Travoprost Triamsinolon Asetonida Trifluoperazin Triheksifenidil HCl

468

Tropikamid

KELAS TERAPI

HAL

27.3 19.2.5 13.5; 20.2 22.3 (DO II) 8

19.2.4

148 98 66; 101 163 44 96

17.6

85

31.2 6.6.1 6.6.3 14.3.4 6.2.9 14.3.3 27.3 27.3 27.3 25

156 40 43 73 32 71 148 148 149 126

10.2

49

10.1 18.1

45 87

U

469

Urea V

470 471 472 473 474 475 476 477 478 479

Vaksin Rabies Valasiklovir Valgansiklovir Valsartan Vankomisin HCl Verapamil Vinblastin Vinkristin Vinorelbine Vitamin B Kompleks

480

Warfarin

W Z

481 482

Zat besi (Fe) Zink

185

INDEKS NAMA DAGANG NO

NAMA DAGANG

1 2

4-Epeedo-10 4-Epeedo-50

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Aafact Abingem 1000 mg Abingem 200 mg Acetylcystein Acetylcysteine 200 mg Actilyse Actos Actrapid HM Penfill, 3 ml Actrapid HM, 10 ml Adalat Oros Afinitor Akilen Albendazole Albuman 200 g/L Alimta Alkeran Alkohol Allohex Allopurinol Alodan 300 Alprazolam Alprazolam 0,5 Alprazolam 1 Ambroxol Aminofilin Aminofluid Aminofluid 1000 ML Aminofusin Hepar Aminofusin L 600 Aminoleban Amiparen Amitriptyline Amlodipin 10 Amlodipin 5 Amlodipin Besylat Amoksisilin Amoksisillin inj 1000 mg Amoxicillin Amoxicillin 1 g Amoxicillin 250 mg Amoxicillin 500mg

KELAS TERAPI

HAL

27.3 27.3

139 140

29.2 (DO II) 27.3 27.3 24.6 24.6 14.6 13.1.4 13.2 13.2 14.3.3 27.3 20.1 6.1.1 29.1 27.3 27.3 11.2 3.1 1.3 1.3 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 24.4 24.1 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 22.2 14.3.3 14.3.3 14.3.3 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.1

166 142 142 123 123 77 59 62 61 71 141 100 19 153 146 144 53 13 9 9 162 162 162 122 114 93 93 91 91 90 90 103 70 70 70 19; 20 20 19; 20 20 19 20

A

186


NAMA DAGANG

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Amoxycillin 500 Ampicillin Ampisilin Anbacim Anemolat Antalgin Antasida Antasida DOEN Antihemoroid Anuric 100 Anvomer B6 Anxibloc 10 Apidra Solostar Pen Aptil Aricept Arimidex Arixtra Aromasin Artemether Arteoptic LA Oph. Sol Asabium Asam Folat Asam Mefenamat Asam Traneksamat Asering Asiklovir Asiklovir 200 Asiklovir 400 Asmef Aspar K Aspilets Asthenof MD Astika Atorvastatin 20 Atorvastatin Calcium Atorwin 20 mg Atracurium Hameln Atropine Atrovent Atrovent Solution Avamys Avastin Avelox Avodart Azithromycin Azopt

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 6.2.1 6.2.1 6.2.8 10.1; 25 1.1 23.1 23.1 23.3 1.3 23.2 22.1 13.2 17.5 26 27.2 10.2 27.2 6.5.2 19.2.5 22.1 10.1; 25 1.1 10.2 18.2 6.6.1 6.6.1 6.6.1 1.1 18.1 14.5 19.2.6 14.5 16.1 16.1 16.1 30 4.2 24.1 24.1 20.2 27.3 6.2.7 12.2 6.2.5 19.2.5

20 21 21 30 45; 124 4 105 105 111 9 110 103 62 85 129 132 47 132 38 97 103 45; 125 3 46 92 39 39 39 3 87 75 99 75 80 80 80 155 15 120 120 101 136 29 55 26 97


NAMA DAGANG

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126

Bactesyn inj 0,75 g Bactesyn inj 1,5 g Bactoderm Bamgetol 200 Bedak Salisil Benzatin Benzil Penisilin Berotec MDI Betablok 100 Betablok 50 Betadine Obat Kumur Antiseptik Betametason Beta-One Betaserc Betason Bioprexum 5 mg Bisacodyl 5 mg Biscor 5 Bisoprolol Bledstop Bleocin Blorec Bondronat Bonefos Borraginol N Bralifex Braxidin Brexel Bricasma Inj Bricasma Respules Bricasma Turbuhaler Brilinta 90 mg Brommer 30 Bronsolvan Bupivacaine Spinal Heavy Burnazin 35 g Burnazin 500 g Buscopan

127 128 129 130 131 132 133

Calcium Lactate Calos Calporosis D500 Campto Canderin 16 mg Canderin 8 mg Capsinat 500 mg

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 6.2.1 17.1 5.1 17.6 6.2.1 24.1 14.3.2 14.3.2 11.1 17.3 14.4 7.2 17.3 14.3.1 23.6 14.3.2 14.3.2 21.1 27.3 14.4 27.3 27.3 23.3 19.2.2 23.4 27.3 24.1 24.1 24.1 14.5 24.4 24.1 2.2 17.1 17.1 23.4

21 21 82 17 85 21 117 69 69 53 83 74 43 83 69 113 69 69 102 136 75 135 138 111 94 112 139 116 116 116 77 122 116 11 82 82 111

25 32 32 27.3 14.3.4 14.3.4 6.2.1

125 157 157 143; 144 72 72 20

B

C

187

188


NAMA DAGANG

134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167

Capsinat DS Captopril Carbamazepine Carboplatin Cardace 5 Cardace 10 Cardace 2,5 Cardismo Cardura Cartylo Casodex 50 mg Catapres Cavit D3 Cazetin Cedocard Cefadroxil Cefadroxil 500 Cefadroxil 500 mg Cefadroxil DS Cefazolin Cefepime Cefixime Cefixime 100 mg Kapsul Cefixime 100 mg Cefixime DS Cefoperazone Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Cellcept Cendo Lyteers Cendo Mydriatil 1% Cendo Tropin 0,5% MD Cepezet 100

168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178

Cepezet Injeksi Cephalexin Ceremax Certican Cetirizine Cetirizine 10 mg Cetirizine HCl Chloramphenicol Chlorbiotic Chlorexol Chlorpheniramin Maleat (CTM)

KELAS TERAPI

HAL

6.2.1 14.3.1 5.1 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 14.1 12.2 14.5 27.3 14.3.5 25 6.4 14.1 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 6.2.8 27.1 19.2.6 19.2.4 19.2.4 22.3 (DO II) ; 23.2 22.3 (DO II) 6.2.8 14.3.3 27.1 3.1 3.1 3.1 6.2.3; 20.1 6.2.3 6.2.3 3.1

20 68 17 137 69 69 69 67 55 75 136 73 127 36 67 30 30 30 30 31 31 29; 30 29 29 30 31 31 32 31 131 99 96 96 109; 163 163 30 71 130 12 12 12 24; 100 24 24 12


NAMA DAGANG

179

Chlorpromazine 100

180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223

Cilostazol Cinam Ciprofloxacin Ciprofloxacin 500 Cisplatin Cisteen 10 mg Cisteen 50 mg Citaz Claneksi DS Clindamycin Clindamycin 300 mg Clinimix N9G15E Clonidin Clonidine Clopedin Clopidogrel Clopine Clozapine 100 Clozapine 25 Co Amoxiclav Codein Codikaf Cofact Colsancetine Comafusin Hepar Combiflex Peri Combivent Copegus Copper-T LIBI SL Copper-T Limas Copper-T Limas SL Coralan 5 mg Cordarone Cordarone inj Cordila SR 90 Cordilla SR 180 mg Cotrimoksazole Cotrimoxazole Crestor 10 mg Crestor 20 mg Curacil Custodiol Cyclo Progynova Cyclovid 1000 mg

KELAS TERAPI

HAL

22.3 (DO II) ; 23.2 14.5 6.2.1 6.2.7 6.2.7 27.3 27.3 27.3 14.5 6.2.1 6.2.5 6.2.5 18.2 14.3.5 14.3.5 28 14.5 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 6.2.1 24.3 24.3 10.3 6.2.3 18.2 18.2 24.1 6.6.2 33 33 33 14.4 14.2 14.2 14.3.3 14.3.3 6.2.4 6.2.4 16.1 16.1 27.3 23.6 13.3.3 27.3

109; 163 76 21 28 28 137; 138 137 137; 138 75; 76 20 26 26 93 73 73 152 76 164 164 164 20 122 122 50 24 90 93 120 42 158 158 158 75 67 67 70 70 25 25 81 81 142 113 64 147

189

190


NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

224 225

Cyclovid 200 mg Cyclovid 500 mg

27.3 27.3

226

Cymevene

6.6.3

147 147 42

27.3 6.2.5 6.2.5 17.6 23.2 23.2 23.2 13.5 17.1 27.3 27.3 27.3 13.1.4 13.1.4 3.2;13.5 5.1 5.1 5.1 5.1 17.3 4.2 (DO II) 17.3 14.3.1 3.2 23.1 17.3 6.5.2 13.1.2 13.1.2 10.1 13.1.1 5.1 18.1 6.5.1 6.1.2 6.4 14.4 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 23.2

138 26 26 86 109 109 109 65 82 138 138 138 59 59 14; 65 16 16 16 16 84 161 84 68 14 105 83 39 58 58 46 57 16 87 37 19 36 75 70 70 66 66 108

D 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268

Dacarbazin Medac Dacin 150 Dacin 300 Daivobet Damaben Drop Damaben Inj Damaben Sol Danasone Daryant Tulle 10x10 Daunocin DBL Cytarabin DBL Dacarbazine Deculin 15 Deculin 30 Deksametason Depakene Depakote Depakote ER 250 mg Depakote ER 500 mg Dermanide Desferal Desoximetasone 0,25% Dexacap Dexamethasone Dexanta Dexocort 10 DHP-FRIMAL Diabemin 500 Diabemin XR 500 Dialifer Diamicron MR 60 Diazepam Diazink Diazole Dietilkarbamazin Diflucan Digoxin Dilavask Dilavask 10 Diltiazem Diltiazem HCl Dimenhydrinate


NAMA DAGANG

269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296

Diphenhydramine HCl Dipsamol Inhaler Dobutamine HCl Docetaxel 20 mg Docetaxel 80 mg Docetere 20 Docetere 80 Doksisiklin Dolones Dome Drops Dome Sirup Domperidon Domperidone Dorner Doxorubicin Doxorubicin HCl 10 mg Doxycycline Doxycycline 100 mg Dulcolax Supp Adult Dulcolax Supp Infant Dulcolax Tab Duphalac Duphaston Durogesic Duvadilan tab D-VIT FT D-VIT Sirup Dynastat

297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313

Eas Pfimmer Ecosol Glukosa 10% Ecosol Glukosa 5% Ecosol Natrium Chlorida Edemin EDTA Efedrin Elkana Elocon 0,1% Oint 10 g Elocon Cr 0,1% 10 g Eloxatin Emeran Emla 5% cr 5 g Endoxan Endrolin Enerton 500 Enystin

KELAS TERAPI

HAL

3.2 24.1 15 27.3 27.3 27.3 27.3 6.2.2 2.2 23.2 23.2 23.2 23.2 14.3.5 27.3 27.3 6.2.2 6.2.2 23.6 23.6 23.6 23.6 13.3.2 28 21.2 25 25 1.2

14 115 78 139 139 139 139 23 12 108 108 108 108 73 139 139 23 23 113 113 113 113 63 150 102 126 126 9

18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 19.2.6 4.2 25 17.3 17.3 27.3 23.2 2.2 27.3 27.2 18.2 6.4

90 87 87 87 54 98 15 128 84 84 145 109 12 147 134 90 36

E

191

192


NAMA DAGANG

314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336

Epinefrin Epinephrine Epirubicin Epirubicin HCl 10 mg Episan Epotrex 2000 IU Eprex 2000 IU Eprex 40000 IU Erbitux Ericaf Erithromicin Erlamol Erphaflam Erythromycin Estin Drop Etambutol Ethambutol Etinilestradiol Etopul Euthyrox 100 Euthyrox 50 Exjade Extralac

337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358

Famotidine Fapresor Farbivent Farizol Farmabes-5 Farsifen Farsorbid 10 Farsorbid 5 Farsorbid inj Fasgo Fasidol Fasiprim Forte Femara Fenatic Fenatic Suspensi Fenitoin Injeksi 50mg /ml Fenobarbital Fenofibrate Fentanyl Ferriprox Ferriprox FCT Fima Hes 200

KELAS TERAPI

HAL

3.2; 14.2 3.2; 14.2 27.3 27.3 23.1 10.4 10.4 10.4 27.3 7.1 6.2.5 1.1 1.2 6.2.5 3.1 6.3 6.3 13.3.1 27.3 13.4 13.4 4.2 (DO II) 23.6

14; 68 14; 68 139; 140 139 108 51 51 52 137 43 25 4 7 26 12 33 33 63 140 65 65 161 113

23.1 14.3.2 24.1 6.5.1 14.3.3 1.2 14.1 14.1 14.1 1.1 1.1 6.2.4 27.2 1.2 1.2 5.1 5.1 16.2 28 4.2 (DO II) 4.2 (DO II) 29.1

106 70 120 37 70 6 67 67 67 4 4 25 133 5 6 17 17 81 150 161 161 154

F


NAMA DAGANG

359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391

Fioramol Fitomenadion (vit K) Flamar Flamed Fleet Enema Flixotide nebules Floxa MD Fluconazol Fluconazole Flucoral Fludara IV LYO Fludara Oral Flutias 50 Fonkogem 1000 Fonkogem 200 Fonkopac 100 Fonkopac 30 Fonkopac 300 Foransi 10 Foransi 20 Fortanest Fosen Fraxiparine Fresofol 1% MCT/LCT Fucilex krim Fucilex ointment 2% Fungatin Fungicid 1 % Fungoral Furosemid Furosemide Furosemide 40 mg Futrolit

392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403

Gabapentin 300 mg Gabexal 100 Gabexal 300 Galvusmet 50/500mg Galvusmet 50/850mg Gelofusine Gemcikal Gemcitabine 200 mg Gemfibrozil Gemzar Genoint Salep Mata Genoint Tetes Mata

KELAS TERAPI

HAL

1.1 10.2 1.2 1.2 32 24.1 19.2.2 6.4 6.4 6.4 27.3 27.3 24.1 27.3 27.3 27.3 27.3 27.3 22.2 22.2 2.1 32 10.2 2.1 17.1 17.1 6.4 19.2.2 17.2 12.1 12.1 12.1 18.2

4 47 7 6 157 119 95 36 36 36 141 140 119 142 142 146 145 146 103 104 10 157 48 11 82 82 36 94 83 54 54 54 92

5.2 5.2 5.2 13.1.6 13.1.6 29.1 27.3 27.3 16.2 27.3 19.2.2 19.2.2

18 18 18 61 61 155 142 142 81 142 94 94

G

193

194


NAMA DAGANG

404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441

Gentamicin Gitas Glaopen MD Glaucon Glibenclamide Glidabet Glidanil 5 Glimepirid Glimepiride Glivec Glubose Glucobay Glucodex Glucophage XR 500 Glucophage XR 750 Glucotrol XL Glucovance 500/2.5 mg Glukotika 500 Glukotika 850 Glurenorm Glybotic Gradilex Grafacetin Grafadon Drops Grafalin 2 Grafed Grafloxin 400 Gralixa Gramasal Grameta Graphalac Gratheos 50 Gravask 10 Gravask 5 Gravastin 10 Gravastin 20 Grazeo 20 Griseofulvin

442 443 444 445 446 447 448

Haemoctin Haldol Decanoas Haloperidol Harnal D Harnal Ocas Helixim Hemapo

KELAS TERAPI

HAL

6.2.6 23.4 19.2.5 19.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 27.3 13.1.3 13.1.3 13.1.1 13.1.2 13.1.2 13.1.1 13.1.6 13.1.2 13.1.2 13.1.1 6.2.6 23.5 6.2.3 1.1 24.1 3.1 6.2.7 12.1 14.5 23.2 23.6 1.2 14.3.3 14.3.3 16.1 16.1 1.2 6.4

27 111 97 93 57 57 57 57; 58 57; 58 143 59 59 57 58 58 58 60 58 58 57 27 112 24 4 114 13 28 54 75 108 113 7 70 70 80 80 8 36

29.2 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 12.2 12.2 6.2.8 10.4

166 163 162 55 55 29; 30 52

H


NAMA DAGANG

449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481

Hemapo 3000 HepBQuin Heplav Hepsera Herceptin Hervis Hexymer 2 mg Hidrogen Peroksida (H2O2) Hidroklorotiazid Hidrokortison Asetat Histrine Hiviral Holoxan Homatro Humalog Humalog Kwikpen Humalog Mix 25 Humalog Mix 25 Kwikpen Human 20% Albumin Biotest Humulin 30 / 70 Kwikpen Humulin N Kwikpen Humulin R Kwikpen Humulin R, 10 ml Humulin R, 3 ml Hydrocortison 1% Cream Hydrocortison 2,5% Cream Hydroxyurea Medac Hyperchol HyperHep B Hystolan 20 Hytrin 1 mg Hytrin 2 mg Hytroz

482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493

I.N.H Ibuprofen Ikalep Iliadin Kinder Iliadin Spray Imdur 60 mg Indoralyte Induxin Inerson Infatrim Forte Infimycin Infusan D5 + 1/2 NS SP

KELAS TERAPI

HAL

10.4 31.1 6.6.2 6.6.2 27.3 19.2.2 8 11.1 12.1 17.3 3.1 6.6.2 27.3 19.2.4 13.2 13.2 13.2 13.2 29.1 13.2 13.2 13.2 13.2 13.2 17.3 17.3 27.3 16.2 31.1 21.2 12.2 12.2 12.2

51 156 40 41 148 94 44 53 54 83 12 40 143 96 62 62 62 63 153 62 62 62 61 61 83 83 142 81 156 102 55 55 55

6.3 1.2 5.1 20.3 20.3 14.1 18.1 21.1 17.3 6.2.4 6.2.5 18.2

33 5; 6 16 101 101 67 86 102 84 25 26 89

I

195

196


NAMA DAGANG

494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519

Infusan D5 + 1/4 NS SP Infusan M20 Infusan Ring-AS Inlacyl Inodex Inoxin Insulatard HM Penfill,3 ml Insulatard HM,10 ml Interbi Interzinc syr Intralipid 20% Inviclot Irbesartan Irbesartan 150 Irbesartan 300 Iressa 250 mg Irinotecan HCl 100 mg Irinotecan HCl 40 mg Irtan Isonat Isosorbid Dinitrat Isosorbide Dinitrate Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Isotic Tearin Itraconazole

520 521 522

Januvia Jurnista 8 mg Jurnista 16 mg

523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537

KA EN 3 A KA EN 3 B Kaftensar Kalbamin Kalbiotic Kalbutol Kaldexon Kalipar Kalitake Kalium Diklofenak Kalium Diklofenak 25 Kalium Permanganat Kalnex Kalquest Kalsium Glukonat

KELAS TERAPI

HAL

18.2 12.1 18.2 6.6.1 15 6.3 13.2 13.2 6.4;17.2 18.1 18.2 10.2 14.3.4 14.3.4 14.3.4 27.3 27.3 27.3 14.3.4 14.1 14.1 14.1 19.2.5 19.2.5 19.2.6 6.4

89 54 92 40 78 35 62 61 37; 83 87 92 47 72 72 72 142 144 143 72 67 67 67 98 98 98 36

13.1.5 28 28

60 151 151

18.2 18.2 14.3.4 18.2 6.2.5 6.3 13.5 18.1 18.1 1.2 1.2 11.1 10.2 18.1 4.2

89 89 72 90 27 33 65 87 86 7 7 53 46 86 15

J

K


NAMA DAGANG

538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561

Kaltrofen Kamadol Kamaflam 50 Kanamisin Karbimazol Karbogliserin Ketamin Hameln Ketokonazole Ketoprofen Ketoprofen 100 mg Ketorolac Ketorolac Thromethamin Ketorolac Tromethamine Kifluzol Kloramfenikol Klotaren 25 Kolkatriol F Komb : Artemether 20 mg, Lumefantrine 120 mg Komb : Asam Salisilat 2%, Sulfur 4% Komb: Ergotamine Caffeine Kompolax KSR 600 Kuinin (kina) tablet 200 mg Kutoin 100 kapsul L Lactor Lamictal 100 mg Lamictal 50 mg Lanacer Lanakalk Lansoprazole 30 mg Lantus Solostar Pen Lanzogra Lanzoprazole Lapatinib Ditosylate Larutan Lugol Latrol 3% Laxacod Laxadine Laxana Lenal-Ace Lenograstim Leparson Lerzin Letraz Leucogen

562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582

KELAS TERAPI

HAL

1.2 1.1 1.2 6.2.6 13.4 20.3 2.1 6.4 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 6.4 6.2.3 1.2 25 6.5.2 17.4 7.1 23.6 18.1 6.5.2 5.1

6 5 7 28 64 101 10 35 6 6 3 3 3 36 24 7 125 38 85 43 114 86 38 17

1.1 5.1 5.1 23.1 25 23.1 13.2 23.1 23.1 27.3 13.4 1.1 23.6 23.6 23.6 32 27.4 8 3.1 27.2 27.4

3 18 18 106 125 107 62 107 107 143 64 3 113 114 113 157 149 44 12 133 149

197

198


NAMA DAGANG

583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621

Leucovorin Kalbe Leukokine Leunase Levemir Flexpen Levoben Levocin Levofloxacin Levofloxacin 500 mg Levosol Lexacort Lexadon Suspensi 60 ml Lexagin Lexapram Lexatrans 250 Lexatrans 500 Lexigo Lexipron Lidocain HCl Lidocaine 2% Lincomycin Lincyn Lipanthyl Lipitor Lipofundin MCT/LCT Lipomed 20% MCT/LCT Lisinopril Lodem Lodomer injeksi Loprezol Loratadine Loratadine 10 mg Lorihis Losartan Losartan K 50 mg Lostacef Lotenac Lovenox Lubricen MD Lyrica

622 623 624 625 626 627

Mabthera Madopar Magnesium Sulfat Magten Magten Suspensi Maltofer

KELAS TERAPI

HAL

27.3 27.4 27.3 13.2 8 19.2.2 6.2.7 6.2.7 15 13.5 23.2 1.1 23.2 10.2 10.2 7.2 6.2.8 2.2 2.2 6.2.5 6.2.5 16.2 16.1 18.2 18.2 14.3.1 13.1.1 22.3 (DO II) 23.1 3.1 3.1 3.1 14.3.4 14.3.4 6.2.8 14.3.2 10.2 19.2.6 5.2

144 149 136 62 44 95 29 29 79 66 108 4 109 46 46 44 30 11 11 26 26 81 80 92 92 69 57 162 107 13 13 13 72 72 30 69 47; 48 99 18

27.3 8 4.1 23.1 23.1 10.1

146 44 14 104 105 45

M


NAMA DAGANG

628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673

Maltofer chew Maltofer Drop Maltofer Fol Chew Mapryl Marcain 0.50 % HVY. 4 ml Medroksi Progesteron Asetat Megatic Melogra 15 Melogra 7,5 Meloxicam Meltika Meptin Inhalation Solution 0.3 mL Unit Dose Meptin Inhalation Solution 0.5 mL Unit Dose Meptin Syrup Merimac 450 Merlopam 2 Meropenem Meropenem Inj 1000 mg Mersikol 300 Mestinon Metampiron Metildopa Metagra Krim Metalyse Metformin Metherinal Methotrexat "EBEWE" Methotrexate 50 mg Methotrexate Kalbe Methylprednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone 8 Metil Prednisolon Metilprednisolon 4 mg Metilprednisolon 8 mg Metilprednisolone Metoclopramide HCl Metolon Metotreksat Metronidazol Metronidazol Infus Metronidazole Meylon Micardis Miconazol Midodrine

KELAS TERAPI

HAL

10.1 10.1 10.1 13.1.1 2.2 27.2 1.2 1.2 1.2 1.2 13.1.1 24.1 24.1 24.1 6.3 22.1 6.2.1 6.2.1 16.2 9 1.1 14.3.5 17.3 14.6 13.1.2 21.1 27.1 27.3 27.3 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 13.5 23.2 23.2 27.3 6.5.1 6.5.1 6.5.1 18.2 14.3.4 17.2 6.2.10

45 45 46 57 11 134 7 8 8 8 57 120 121 121 33 103 23 23 81 45 4 74 84 78 58 102 130 144 144 65; 66 65 65 66 65 65 66 109 109 144 37 37 37 88 73 83 32

199

200


NAMA DAGANG

674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689

Midric 0,5% Mikrodiol Mini-aspi 80 Mitomicin C Mixtard 30 HM Penfill,3 ml Mofulex Krim Moisderm Moladerm Molagit Molasma Morfin Movi-Cox MST Continus Mucogard Mucosta Mycamine

690

Myfortic

KELAS TERAPI

HAL

19.2.4 13.3.1 14.5 27.3 13.2 17.3 17.6 17.2 23.5 24.1 28 1.2 28 23.1 23.1 6.4

27.1

96 63 75 145 62 84 85 83 112 116 151 8 151 108 108 37 131

24.6 24.6 27.3 27.3 6.2.5 20.2 19.2.2 1.2 1.2 18.2 5.1 4.2 23.2 23.2 27.3 6.5.1 23.5 3.1 23.5 23.5 4.2 18.2 27.4 25 25 13.1.2 23.5 27.3

123 123 139 145 25 101 94 7 7 88 17 15 109 109 148 38 113 13 112 113 16 91 149 127 127 58 112 147

N 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718

N-Ace N-ACE Kapsul Naprodox Napro-Tax Narlecin 500 Nasacort AQ Natacen MD Natrium Diklofenak Natrium Diklofenak 50 mg Natrium Klorida Natrium Phenytoin Natrium Tiosulfat Nausile Nausile Tab Navelbine Neo Gynoxa Neo Kaolana Neo Protifed Neoadiar Neokaominal suspensi Neostigmin Hameln Nephrosteril Neupogen Neurobion 5000 Neurodex Nevox XR New Diatabs Nexavar


NAMA DAGANG

719 720 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743

Nexitra Nexium Inj 40 mg/vial Nicardipine Hidroklorida Nicardipine hydrochloride Nifedipin Nimotop Nitral Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Nokoba Noncort MD Noperten 5 Nopril Norelut 5 Norephineprine Bitartrate Norpid 10 Norpid 20 Norvask Nova T Novo Mix 30 NovoRapid Flexpen Novorin NTG Inj Nymiko Nystatin

744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763

O.B.H OBH 100 OBH 200 Obimin AF Obucort Swinghaler Octanate Octide Ofloksasin Ofloksasin 200 mg tab Ofloxacin Ofloxacin Infus Olandoz 10 Olandoz 5 Olmetec Omeprazol Inj 40 mg Omeprazole Omeprazole 20 mg Onbrez Breezhaler Ondansentron Ondansetron

KELAS TERAPI

HAL

10.2 23.1 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.3.3 14.1 14.1 14.1 4.2 19.2.3 14.3.1 14.3.1 13.3.2 15 16.1 16.1 14.3.3 33 13.2 13.2 27.3 14.1 6.4 6.4

46 107 71 71 71 71 66 66 66 15 96 69 69 64 79 79 79 70 158 63 62 144 67 36 36

24.4 24.4 24.4 25 24.1 29.2 (DO II) 10.3 6.2.7 6.2.7 6.2.7 6.2.7 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 14.3.4 23.1 23.1 23.1 24.2 23.2 23.2

122 122 122 129 117 166 50 28 28 28 28 164 164 72; 73 106 106 106 121 110 109

O

201

202


NAMA DAGANG

764 765 766 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792

Ondansetron 4 Ondansetron 8 mg Onglyza 5 mg Optibet Optiflox Orixal Orsaderm Oscal Otilon Otopain Otsu - D5 500 ML Otsu - KCl 7,46% Otsu D5, 1/2 NS Otsu D5, 1/4 NS Otsu Manitol 20 250 ml Otsu Manitol 20 500 ml Otsu NS 25 ML Otsu NS 500 ML Otsu RL Otsu Water Inj Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu-D40 Otsu-D5 NS Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Oxaliplatin 50 mg Oxaliplatin Medac Oxytetracyclin Oxytocin

793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808

P Pred MD Paclitaxel Paclitaxel 30 mg Pamol Pan Amin G Pantocain 0,5% Panto-Gas Pantoprazol Inj. 40 mg Pantoprazole Pantoprazole tab 40 mg Paracetamol Paracetamol inj Parasetamol Paratusin Patanol Pegasys

KELAS TERAPI

HAL

23.2 23.2 13.1.5 19.2.5 19.2.2 6.2.5 17.3 25 20.3 20.3 18.2 18.2 18.2 18.2 12.1 12.1 18.2 18.2 18.2 32 18.2 18.2 18.2 21.2 21.2 27.3 27.3 19.2.2 21.1

109; 110 110 60 97 95 27 83 125 102 102 87 88 89 89 54 54 87 87 88 157 89 87 88 103 103 145 145 95 102

19.2.3 27.3 27.3 1.1 18.2 19.2.1 23.1 23.1 23.1 23.1 1.1 1.1 1.1 24.7 19.2.6 6.6.2

96 145; 146 145 5 91 93 107 107 107 107 4 4 4 124 100 41

P


NAMA DAGANG

809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854

PegIntron Perdipine Persidal 1 Pethidin Phenobarbital Phenomed Phenoxymethyl Penisilin Phental Phenytoin Phytomenadione Pibaksin Picyn Pionix Pirantel Pirazinamide 500 mg Piridoksin HCl (Vitamin B6) Piroxicam Piroxicam 10 Piroxicam 10 mg Plasbumin 20 Plasbumin 25 Plasbumin 5 Plasmanate Platogrix Pletaal tablet 100 mg Pletaal tablet 50 mg Posop MD Pospargin Povidone Iodine Prabetic 15 Prabetic 30 Pradaxa Pravastatin Precedex Preschol Prestin 20 Primaquine Primet Primolut N Primperan drops Primperan injeksi Pritanol 300 Pritasma PRO TB2 Pro TB4 Proanes 1% (MCT/LCT)

KELAS TERAPI

HAL

6.6.2 14.3.3 22.3 (DO II) 28 5.1 6.2.3 6.2.1 5.1 5.1 10.2 17.1 6.2.1 13.1.4 6.1.1 6.3 25 1.2 1.2 1.2 29.1 29.1 29.1 29.1 14.5 14.5 14.5 19.2.3 21.1 11.1 13.1.4 13.1.4 10.2 16.1 2.1 16.1 22.2 6.5.2 6.5.3 13.3.2 23.2 23.2 1.3 24.1 6.3 6.3 2.1

42 71 163 152 17 24 22 17 17 47 82 21 59 19 34 126 8 8 8 153 153 152; 153 153 76 76 75 95 102 53 59 59 48 80 10 79 104 39 39 64 109 109 9 115 35 34 11

203

204


NAMA DAGANG

855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883

Probenid Probion Procain Benzyl Penicillin Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Procet Procet Kap Profenid supp Prograf 0,5 mg Prograf 1 mg Prograf XL 0,5 Prograf XL 1 mg Progyl Prohiper 10 Prokalk Pronazol Propranolol Propylthiouracil Prosogan Prostigmin Protagenta MD Protifed Protofen Provera 10 mg Provera 100 mg Pulmicort Resp 0,25 mg/ml Pulmicort Resp 0,5 mg/ml Pulmicort Turbuhaler Pyrantel Pyrazinamide

884

Quinine

KELAS TERAPI

HAL

1.3 25 6.2.1 6.2.1 1.1 1.1 1.2 27.1 27.1 27.1 27.1 6.5.1 22.4 (DO II) 25 6.4 14.2; 14.3.2 13.4 23.1 4.2 19.2.6 3.1 1.2 13.3.2 27.2 24.1 24.1 24.1 6.1.1 6.3

9 127 22 22 4 4 6 132 132 132 132 37 165 125 35 68; 70 65 107 16 100 14 6 63 134 117 118 117 19 34

6.5.2

39

31.2 23.1 23.1 23.1 23.1 6.6.2 16.1 1.3 10.4 13.3.2 1.2 23.5 18.1 23.1

156 106 106 106 108 42 81 9 52 64 6 112 87 108

Q R 885 886 887 888 889 890 891 892 893 894 895 896 897 898

Rabipur Ranitidin Ranitidin 150 mg Ranitidine Rebamipide Rebetol Recansa Recolfar Recormon Regumen Remapro 50 Renamid Renapar Repimid


NAMA DAGANG

899 900 901 902 903 904 905 906 907 908 909 910 911 912 913 914 915 916 917 918 919 920

Reprostom Requip Retaphyl SR Rexavin 500 Rexta Rifabiotic Rifampicin Rifampisin RifaNH Rifastar Rimactazid 450/300 Rimactazid Paed Rimcure Paed Rimstar 4 FDC Rindopain Rinofer Risperdal Risperidone 1 Risperidone 2 mg Roculax Rocuronium Bromida Rytmonorm

921 922 923 924 925 926 927 928 929 930 931 932 933 934 935 936 937 938 939 940 941 942 943

Salbron Sirup Salbutamol Salbutamol 4 mg Salofalk Sandepril 50 Sandimmun Neoral Sandostatin Sansulin M30 Sansulin N, 3 ml Sansulin R, 3 ml Santo Scabimite Sebivo Seretide Diskus 100 Seretide Diskus 250 Seretide Diskus 500 Seretide Inhaler 50 Seroquel 200 mg Seroquel XR 200 mg Sertralin Sidiadryl Siflox 500 Sifrol ER

KELAS TERAPI

HAL

12.2 8 24.1 6.4 27.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 1.1 10.1 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 2.1 2.1 14.2

55 44 116 37 146 33 33 33 35 34 35 34 34 34 3 46 163 163 164 11 11 68

24.1 24.1 24.1 6.2.10 22.2 27.1 10.3 13.2 13.2 13.2 19.2.6 17.4 6.6.2 24.1 24.1 24.1 24.1 22.3 (DO II) 22.3 (DO II) 22.2 24.7 6.2.7 8

115 114 115 32 104 131 50 61 61 61 99 84 40 119 119 119 119 165 165 104 123 28 44

S

205

206


NAMA DAGANG

944 945 946 947 948 949 950 951 952 953 954 955 956 957 958 959 960 961 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 976 977 978 979 980 981 982 983 984

Siklofosfamid Sikzonoat Injeksi Simarc 2 Simucil 200 Simulect Simvastatin Sinoric 300 Siramid 500 Sisoprim Sisoprim Forte Sisoprim Sirup Sithiam 500 Sitro Sofra-Tulle Sohobion Solosa 1 Solosa 2 Solosa 3 Solosa 4 Somanovell Spiriva Handihaler Spironolactone Spironolactone 100 Spironolactone 25 Spironolakton Stalevo Starfolat Starquin 0,2% Statcol Stelosi 5 Stolax Streptase 1.500.000 Streptomisin Sulfate Meiji Sufenta Sulfadoxine Pyrimethamine Sulfasalazine Sulfitis Surbex T Survanta Symbicort Turb 160 Symbicort Turb 80

985 986 987 988

Taceedo 20 Taceedo 80 Tagyt Tamoliv

KELAS TERAPI

HAL

27.3 22.3 (DO II) 10.2 24.6 27.1 16.1 1.3 6.3 6.2.4 6.2.4 6.2.4 6.2.3 6.2.5 17.1 25 13.1.1 13.1.1 13.1.1 13.1.1 10.3 24.2 12.1 12.1 12.1 12.1 8 10.1; 25 6.2.7 16.1 22.3 (DO II) 23.6 14.6 6.2.6 28 6.5.2 6.2.10 6.2.10 25 24.5 24.1 24.1

147 165 49 123 130 79 9 34 25 25 25 24 27 82 127 57 57 58 58 50 121 54 54 54 54 45 45; 125 28 79 163 113 77 27 152 38 33 33 128 123 118 118

27.3 27.3 23.5 1.1

139 139 112 4

T

INDEKS NAMA DAGANG NO 989 990 991 992 993 994 995 996 997 998 999 1000 1001 1002 1003 1004 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 1020 1021 1022 1023 1024 1025 1026 1027 1028 1029 1030 1031 1032 1033 1034

NAMA DAGANG Tamoxifen 20 "EBEWE" Tapros 1,88 Tapros 3,75 Tapros 3M Depot Tarceva Targocid Tarivid Otic Solution Tasigna Tavora 20 Taxotere Telfast 30 Telfast OD Temiral Temodal Tenapril 10 Tenapril 2,5 Tenapril 5 Terramycin Tetagam P Tetracyclin Tetraspan Thiamflex DS Thiamphenicol 500 mg Thiopental Thiopental 1 g Thramed Thyrozol 10 Thyrozol 5 Tiamin HCl Tiaryt Tibigon Tibitol 250 Tilsan 25 Tirmaclo 50 Tobro MD Tonor 0,5% MD Topcillin DS 250 Topsy Trajenta Tramadol Tramadol 50 mg Travatan Trazep Trazep 4 Tremenza Triacarpin 2%

KELAS TERAPI

HAL

27.2 27.2 27.2 27.2 27.3 6.2.9 20.1 27.3 16.1 27.3 3.1 3.1 19.2.2 27.3 14.3.1 14.3.1 14.3.1 6.2.2 31.1 6.2.2 29.1 6.2.3 6.2.3 2.1 2.1 1.1 13.4 13.4 25 14.2 6.3 6.3 22.2 1.2 19.2.2 19.2.5 6.2.1 2.2 13.1.5 1.1 1.1 19.2.5 5.1 5.1 3.1 19.2.5

135 133 134 134 140 32 100 145 80 139 13 13 94 147; 148 69 69 69 23 156 23 155 24 24 11 11 5 65 65 125 67 33 33 104 7 94 97 20 12 60 5 5 98 17 17 13; 14 98

207

208 NO

NAMA DAGANG

1035 1036 1037 1038 1039 1040 1041 1042 1043 1044 1045

Triamcinolone Trichodazol plus ovula Tridex 27A Tridex 27B Trifluoperazine Trinolon Triofusin 500 Trisela Trombikaf Tutofusin Ops Twynsta

1046 1047 1048 1049 1050 1051 1052 1053 1054 1055 1056 1057 1058

Udopa Ulsafate Ulsicral Ulsidex Ultilar Uplores Urdahex Urinter Urixin Urogetix Uromitexan Urotractin Utergin

1059 1060 1061 1062 1063 1064 1065 1066 1067 1068 1069 1070 1071 1072 1073 1074 1075 1076 1077 1078

Vagizol Valcyte Valdimex inj Valdix 160 mg Valdix 80 mg Valisanbe Vancep Vascon Vastigo Vbloc 25 mg Vbloc 6,25 mg Velcade Venofundin Ventolin Inhaler CFC Free Ventolin Nebules Ventolin Rotacaps Ventolin Rotahaler Verapamil Vermic Vermox

KELAS TERAPI

HAL

13.5 6.5.1 18.2 18.2 22.3 (DO II) 13.5 18.2 3.1 14.5 18.2 14.3.6

66 38 89 89 163 66 90 12 76 92 74

15 23.1 23.1 23.1 3.1 6.2.5 23.7 12.3 12.3 12.3 4.2 12.3 21.1

78 108 107; 108 107; 108 13 27 1 56 56 56 15 56 102

6.5.1 6.6.3 5.1 14.3.4 14.3.4 22.2 6.2.9 15 7.2 14.4 14.4 27.3 29.1 24.1 24.1 24.1 24.1 14.3.3 6.1.1 6.1.1

38 43 16 73 73 103 32 79 44 75 74 136 154 115 115 115 115 71 19 19

U

V

209 NO

NAMA DAGANG

1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 1087 1088 1089 1090 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102

Verorab Vertikaf Vesicare Vesitab Vesperum Vidon Vigamox Vinblastin Vincristine Kalbe Visanne Vitamin B Complek Vitamin B1 Vitamin B12 Vitamin B6 Vitamin C Vitka Infant Volten Vometraz 4 Vometraz 8 Vomina Sirup Vomistop Drop Vorbet Vosama MD Vosea

1103 1104 1105 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 1116

Wiatrim WIDA 2 A Wida D10 Wida D5 Wida D5-1/2 NS Wida D5-1/4 NS Wida D5-NS Wida HSD WIDA NS Wida RL Wida WI (Twist off) Wida WI (Unicap) Widahes Widahes 130

1117 1118 1119

Xalatan Xarelto Xeloda

1120

YAL

KELAS TERAPI

HAL

31.2 7.2 12.3 7.2 23.2 23.2 19.2.2 27.3 27.3 13.3.3 25 25 10.1; 25 25 25 10.2 1.2 23.2 23.2 23.2 23.2 13.1.1 19.2.3 23.2

156 43 56 44 109 108 95 148 148 64 126 125 46; 126 126 124 47 7 109 110 108 108 57 95 109

6.2.4 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 18.2 32 32 29.1 29.1

25 89 87 87 89 89 88 89 87 88 157 157 154 154

19.2.5 10.2 27.3

97 49 137

32

157

W

X

Y

210 NO

NAMA DAGANG

KELAS TERAPI

HAL

22.2 18.1 13.5 18.1 18.1 6.2.8 6.2.8 22.3 (DO II) 27.2 27.2 22.1 (DO II) 22.1 (DO II) 27.3 17.2 27.3 22.3 (DO II) 6.2.7 22.3 (DO II) 27.3

103; 104 87 66 87 87 30 30 164 133 133 162 162 135 83 135 164 28 165 135

Z 1121 1122 1123 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139

Zac Zidiar Syrup Ziloven Zink Zink Dispersibel Zinnat 250 mg Zinnat 500 mg Zofredal Zoladex inj 3,6 mg Zoladex LA 10,8 mg Zolastin 0,5 Zolastin 1 Zolenic Zoloral Zometa Zophrena Zyflox Zyprexa IM Zytiga

PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia Kantor Pusat : Plaza Setiabudi, Gedung Setiabudi 2 Lt. 5 Suite 505-508 Jl. HR. Rasuna Said Kav. 62, Jakarta 12920 Telp. (021) 525 0900, Fax. (021) 525 0708

www.mandiriinhealth.co.id

Mandiri Inhealth terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

311460069-FA-FOI-VIII-2016-HARGA.pdf

Recommend Documents