28758754-Ljubomir-Erić-Psihoterapija

1.

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini Ljubomir Erić

Uvod Psihoterapija je grupa postupaka, procedura i metoda u lečenju psihičkih smetnji, stanja i poremećaja koja je opšte prihvaćena u okviru psihijatrije i medicine, a i znatno šire. Iako je počela da se prime-njuje isključivo kao metod lečenja neurotskih poremećaja u okviru psihijatrije, danas je njena primena veoma rasprostranjena i koristi se u svim oblastima kliničke medicine, kod svih dobnih uzrasta, počev od veoma male dece, do osoba u dubokoj starosti, kao i u okviru svih bitnih područja čovekovog življenja kakve su seksualnost, brak, porodica, akademska dostignuća, radna i društvena uspešnost itd. Psihoterapija i njeni terapijski potencijali opšte su prihvaćeni i van medicine u rešavanju svakodnevnih problema i poboljšanja kvaliteta življenja i dobro prilagođenih ljudi, pa je ona u društvenom smislu izborila posebno mesto, važnost, uticaj i značenja koja su uvažavana u svim razvijenim kulturama. Sire posmatrano, zbog njene tesne povezanosti sa mnogim humanističkim i društvenim naukama: psihologijom, filozofijom, umetnošću, religijom, sociologijom, etikom, pravima, lingvistikom, pedagogijom, itd., smatra se civilizacijskim dostignućem koji bitno obeležava moderno doba.

1

Ljubomir Eric

Pojam psihoterapija danas obuhvata više od 400 teorijskih pravaca, orijentacija, oblika i vrsta lečenja, o čemu postoji ogromna literatura. Svaki od ovih pristupa ima svoju teorijsku osnovu, specifičnu metodologiju i tehniku rada, način kako se procenjuje ko se može lečiti, očekivanje od nje u domenu efikasnosti i postupak sticanja znanja i veštine da bi se uspešno koristila u praksi. Ta mnogostrukost oblika može se shvatiti i kao nešto negativno, što narušava ugled psihoterapije. Međutim, ta raznolikost i postojanje velikog broja psihoterapijskih metoda i postupaka nije slučajna. Ona se može jednostavno objasniti samom čovekovom egzistencijom i postojanjem, tj. bezbrojem mogućnosti kako se psihološko i emocionalno ispoljava u pojedincu i njegovim odnosima sa drugim ljudima i društvom u celini. Osim toga ova raznolikost ima svoj izvor u kulturi i društvenim okolnostima, koji, takođe, mogu da se ispolje na bezbroj načina, posebno stoga što kretanja u društvenom i kulturnom razvoju nikada nisu jednosmerna i pravolinijska. Najzad, psihoterapija kao metod lečenja ne može da se prime-njuje bez doslednog pridržavanja određenih etičkih principa. Psihoterapijska situacija se zasniva na specifičnom ljudskom susretu koji ima i moralno značenje, pa stoga mora da ga reguliše etika individualizma, lične autonomnosti i slobode, kako pacijenta tako i terapeuta.

Definicija Pitanje šta je psihoterapija i kako se može definisati aktuelno je od njenog nastanka i primene u lečenju. Na žalost, do danas, nije nađen opšte prihvaćen i zadovoljavajući odgovor, pa definisanje psihoterapije dobija i filozofsku dimenziju na koju su ukazali neki poznati psihoanalitičari, na primer Franc Aleksander (Franz Alexander, 1891-1964). Čak i obrazovani ljudi skloni su da smatraju da je psihoterapija svaki razgovor u međusobnom kontaktu ljudi, da je ona i razgovor sa rodbinom, prijateljima, kolegama na radnom mestu i si. Na žalost, to su velike zablude, jer to nije psihoterapija, niti ti postupci imaju bilo kakve dodirne tačke sa psihoterapijom. Zapravo, psihoterapiju uvek treba shvatati kao oblik medicinskog lečenja za čiju primenu su potrebni uslovi i pravila, kao i kod svih drugih oblika lečenja.

2

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini ______________________________________________________________ 3

Medicina se razvila kao iskustvo, ali je svaka terapijska procedura i metod tokom svoje primene izgrađen na određenoj teorijskoj osnovi kojom se tumače i razjašnjavaju pojedini terapijski postupci i njihovi učinci. Svaka procedura u lečenju je skup saznanja koje moraju da imaju logičnu povezanost i svaki od njih se mora učiti i naučiti kako bi se primenjivao ili podučavanjem prenosio drugima. Praksa i teorija se nalaze u stalnoj interakciji, dopunjavaju se, uzajamno se obogaćuju i stimulišu, i tako se razvijaju i napreduju. Međutim, psihoterapija je još uvek u specifičnom položaju, jer se učinak brojnih činilaca samo delimično može naučno utvrditi i kvantifikovati, pa se i dalje može smatrati daje psihoterapijska praksa mnogo značajnija i da uvek prethodi teoriji, što nije slučaj sa drugim medicinskim oblicima lečenja. Mi mislimo da se psihoterapija može definisati i da se pod njom podrazumevaju više grupa naučnih i iskustvenih postupaka, procedura i metoda koji imaju za cilj lečenje psihičkih poremećaja psihičkim putem, koje su, pretpostavlja se, izazvane psihološkim razlozima. Centralni činilac u ovom obliku lečenja je odnos uzajmanog po-verenja i pozitivnog očekivanja koji se razvija između terapeuta i pacijenta i interakcija između njih u specifičnim okolnostima ili terapijskoj situaciji. Taj odnos i ta situacija nosioci su svih dinamičkih zbivanja sve vreme trajanja lečenja. Pacijent je osoba koja se žali na određene smetnje, stanje, poremećaj ili bolest, a terapeut je osoba koja je stručna i obučena za razu-mevanje tih i takvih stanja kao i za pružanje psihološke pomoći.

Istorija Valja znati da ko god da je tokom istorije imao ulogu iscelitelja (šamani, vrači, sveštenici, filozofi, teolozi, lekari), izražavali su u lečenju, bili toga svesni ili ne, psihoterapijske elemente koji su uvek imali veliko značenje! Henri Elenberger (Henry Ellenberger, 1970) Psihoterapija je najstariji oblik lečenja i počeci njene primene sežu u vreme primitivnih društvenih zajednica. Navodi se da su se vračevi nekih sibirskih plemena služili hipnozom.

3

Ljubomir Erić Primitivan, praistorijski čovek, bez znanja, zbunjen i preplašen, razvio je praznoverno strahopoštovanje prema okružavajućem svetu i prirodnim silama koje su vladale njegovom sudbinom. U domenu njegovog shvatanja duše i psihičkog postojala su uverenja da gubitak duše, uvlačenje duhova u dušu, kršenje utvrđenih tabua, uticaj vradžbina, donose psihičke patnje, strah, tugu, bolest i smrt. Iz osecanja nemoći, on je počeo da obožava prirodu i upražnjava magijske rituale, molitve i mistične obrede, ceremonijalne oblike lečenja, u kome je ponovo doživljavana uzročna trauma i lečenje uz pomoć bogova. Tako se postupci pronalaženja duše, primena protivvradžbina, ispovedanje, egzorcizam i umilostivljavanje duhova, mogu smatrati počecima primene psihoterapije kao lečenja. Kasnije, moć nad životom i smrću preuzeli su vračevi, sveštenici, lekari. Glavno oružje kojim su se služili bila je bela magija, pomoću koje su sprečavali dejstvo crne magije koja je donosila bolest, smrt i svako drugo zlo. Izmišljali su vrlo rigidne običaje, ritualne oblike ponašanja koji su imali za cilj da zaštite uplašenog čoveka od nevolja koje nije mogao da kontroliše. Magija je ostvarivala više ciljeva. Vera u nju je povezivala članove grupe, davala im je snagu, sigurnost i upornost da otklone uticaje natprirodnih sila i pobede zlo. Ona je grupi davala samopouzdanje, što je bilo od presudne važnosti za preživljavanje, napredak i uspeh u životu. Sa psihološke strane, magija je bila veoma efikasna, jer je morala da dovede do željenog dejstva, najviše stoga, što se u nju bezgranično verovalo, a kada ne bi uspevala to je objašnjavano nepoštovanjem pravila njene primene. Veoma davno, u starim civilizacijama: mesopotamskoj (Sumeri, Vavilonci, Asirci), egipatskoj i hebrejskoj, razvila se demonologija, pa se uticaju demona pripisivalo zlo i bolest. Sveštenici, koji su u isto vreme bili i proroci, planirali su načine kako da se demoni isteraju iz tela obolelcg. U tom cilju primenjivani su: ritual isterivanja đavola, bajanje uz upotrebu vode, obloga, zavoja, određenih biljaka i minerala, što se održalo sve do danas. Zanimljivo je da su vavilonski sveštenici tumačili i snove, što je temeljni princip psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije. Oko hiljadite godine pre naše ere stare civilizacije su prestale da postoje. Na njihovim ruševinama stvorena je grčka kultura, osnova današnje zapadne civilizacije. Ideje o duši razrađivali su grčki filozofi Heraklit (Heraclitus, 540-475 pre n. e.) i Pitagora (Pytagoras, 570-489 pre n. e.). Oni su mitska shvatanja zamenili intelektualnim, a interesovanja su im bila usmerena ka konačnoj realnosti kosmosa i čoveka. To je uticalo da su stari Grci prvi postali svesni psihološki uslovljenih psihičkih poremećaja i primenjivali su različite psihoterapijske procedure u njihovom lečenju. Jedan od najznačajnijih filozofa zapadne civilizacije - Platon (428-347 pre n. e.) bio je prvi mislilac koji je postavio osnove psihodinamičkih shvatanja psihičkih procesa, jer postoji određenja sličnost između njega i Sigmunda Frojda (Sigmund Freud, 1856-1939) u shvatanju prirode čoveka i psihičkih procesa uopšte (Ducey i Simon, 1975). Rimski lekar Galen (131-201), u svojoj studiji "O strastima duše", preporučuje da ako čovek želi da savlada strasti, prvi korak koji treba da napravi u

4

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini__________5 tom pravcu je da se suzdrži neposrednog ispoljavanja osećanja, a drugi da pronađe mentora, mudrog, starijeg savetnika, koji će mu ukazivati na greške i davati savete. Mnogo vremena kasnije, naznake psihodinamičkih, psihoterapijskih, shva-tanja nalaze se kod Sv. Avgustina (354430). Iz tih razloga Aleksander (1946), označava Sv. Avgustina "kao prvu osobu koja je bacila svetlost na probleme psihodinamike...i najvećeg introspektivnog psihologa pre Frojda". U Srednjem veku preovlađujuće mišljenje o psihičkom bilo je ono koje je proklamovala hrišćanska teologija. Psihičke smetnje ponovo su shvatane kao ispoljavanje uticaja demona, koji su zaposeli dušu obolelog. Demonologija, isterivanje đavola i lov na veštice bili su ponovo u centru pažnje javnosti. Sve ingerencije oko psihičkih poremećaja i njihovog lečenja bili su u rukama crkve i sveštenstva. Tokom Renesanse nije se ništa bitno promenilo. Paracelzus (Paracelsus, 1493-1541), lekar i alhemičar, bio je prva osoba koja se usprotivila verovanju da su uzroci psihičkih poremećaja opsednutost đavolom ili vešticama i nehumanim postupcima prema psihijatrijskim bolesnicima. Istakao je da se uzroci psihičkih poremećaja jedino mogu naći u prirodi samoga čoveka. Sedamnaesti vek je doneo mnogo novog u razvoju zapadne kulture i civilizacije. Istakunit filozofi toga vremena: Rene Dekart (Rene Descartes, 15961650) i Džon Lok (John Locke, 1632-1704), utemeljuju nov pogled na psihičke procese i poremećaje, racionalizam i empirizam. Dekart je osnivač moderne filozofije i utemeljivač nauke u 17. veku, jedan je od najznačajnijih mislilaca zapadne civilizacije, čijim je shvatanjima o svesti i razumu počela savremena etapa u razvoju nauke. Njegova maksima - "Mislim dakle postojim" (Cogito ergo šum) jedan je od osnovnih principa zapadne kulture i civilizacije. Od Dekarta potiču i dva dualizma od značaja za psihijatriju. On je zastupao mišljenje da postoji psihički paralelizam između svesti i duše, s jedne, i tela, s druge strane, i da čovek poseduje dva tipa mišljenja - stečeno, koje je rezultat iskustva, i urođeno, koje je rezultat nasleđa. Lok, engleski filozof, danas se smatra ocem savremene psihologije. On je imao drugačija shvatanja od Dekarta. Nasuprot njegovom racionalizmu, on je uveo empirizam kao osnovni princip. Nije delio mišljenje da čovekova znanja polaze još od "urođenih ideja u njegovoj svesti", već je zastupao stav da je "čovekova svest na rođenju prazan list papira". Posebno je isticao da je iskustvo osnova za formiranje i razvoj znanja, jer ono je to koje snabdeva svest i razum "sirovinama". Svojim idejama Lok je zasnovao poseban pravac u psihologiji koji je dobio naziv -empirijska psihologija, koja se smatra osnovom od koje je počeo razvoj savreme-nih teorija učenja i bihejviorizam uopšte. Posle francuske revolucije, javio se snažan pokret za humanije lečenje i adekvatniji postupak prema psihijatrijskim bolesnicima. Zapravo, posebno ponašanje prema psihijatrijskim bolesnicima otpočelo je u Parizu u bolnici Bizertre skidanjem lanaca kojim su psihijatrijski bolesnici bili vekovima okivani. Utemeljivač ovakvog pristupa bio je francuski psihijatar Filip Pinel (Philippe Pinel, 17451826), koji je prvi isticao da pacijenti pate od psihičke otuđenosti koja je uslovljena nasleđem, ali i zbog pogrešne edukacije, da do odeđenog stepena zavise

5

Ljubomir Eric i od psiholoških i društvenih činilaca i karakteristika sredine u kojoj bolesnici žive, a i od njihovog stava prema uzrocima koji dovode do psihičke poremećenosti. Saobrazno svojim shvatanjima da u nastanku oboljenja sudeluju i psihološki činioci, lečenje i postupak sa psihički obolelima bio je zasnovan na tim osnovama. Taj, humanistički odnos prema pacijentima, nazvan moralnim tretmanom, u osnovi je jasno psihoterapijski i doveo je do velike reforme u lečenju obolelih. Sastojao se u pobuđivanju interesavanja pacijenata i stvaranju prijateljskih odnosa sa leka-rima, što je delovalo pozitivno na obolele da se oslobode uzdržanosti i ohrabre da govore o svojini problemima. Ovako opisan moralni tretman Pinela, kod današnjih autora izaziva brojne asocijacije. Pristalice dinamičke psihijatrije u njemu vide psihoterapijske postupke slične današnjim. Uspostavljenje bliskih i prijateljskih veza sa pacijentima, smatraju oni, elementi su pozitivnog transfera. Bihejvioralno orijentisani autori u moralnom tretmanu prepoznaju rad sa zdravim delovima pacijentove ličnosti i njegovog ponašanja, kao i oslanjanje na psihološke snage i sposobnosti obolelog i ističu sličnost sa koncepcijama Albert Bandure (Albert Bandura, 1925-) o bihejvioralnoj modifikaciji. Kao opšta ocena moralnog tretmana najčešće se ističe da je njegov značaj u tome što je on po prvi put u istoriji psihijatrije otpočeo proces humanističke tradicije, koja je isticala ličnost obolelog i njeno ljudsko dostojanstvo, na čemu zasnivaju svoju medicinsku i moralnu osnovu svi savremeni oblici psihoterapijskog lečenja. U 18. i 19. veku počinje primena hipnoze koja se smatra prvim pravim oblikom psihoterapije. Po opštem mišljenju početak savremene primene hipnoze se povezuje sa austrijskim lekarem Franc Anton Mesmerom (Franz Anton Mesmer, 1734-1815), koji je razvio sugestivan metod lečenja zasnovana na delovanju životinjskog magnetizma koga prizvodi svako živo biće. l Žan Martin Šarko (Jean Martin Charcot, 1825-1893), veliko ime medicine, posebno neurologije i psihijatrije, sistematski je primenjivao hipnozu i kao metod istraživanju i kao metod lečenja, ističući "emocionalni činilac" koji se najbolje može sagledati u stanjima hipnoze (1884 i 1885). Škola hipnoze u francuskom gradu Nansiju, koju su predvodili Hipolit Bernhajm (Hyppolite Bernheim, 1840-1919) i A. A. Liebo (A. A. Liebeaut, 18231904), hipnozu je koristila isključivo kao metod lečenja - u hipnotisanom stanju pacijentu su davane određene sugestije, pa je metod nazvan sugestivna hipnoza. Koristeći iskustva Šarkoa i Berhajma, Frojd je otpočeo primenu hipnoze u svom radu čime je počeo razvoj savremene psihoterapije. Istorija psihoterapije u našoj sredini U našoj sredini primena psihoterapija je počela u periodu između 1930-1940., pod uticajem psihoanalitičkog učenja Frojda. Prvi protagonisti bili su lekari Hugo Klajn (1894-1981) i Mikloš Šugar (18971945). Posle Drugog svetskog rata psihoterapija u našoj sredini počinje da se snažno razvija, a nosioci aktivnosti u domenu psihoanalize i psihoanalitičke psiho-

6

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini 7 terapije bili su Vladislav Klajn (1909-1984), Vojin Matić (19112000) i Mirko Švrakić (1917-1962), a zatim Đorđe Bogićević (1923-), Vladeta Jerotić (1924-), Milan Popović (1924-), Nevenka Tadić (1926-), Milica Jojić-Milenković (1928-) i drugi. Sedamdesetih godina dvadesetog veka počinje i primena drugih vidova psihoterapije, pre svega grupne psihoanalitičke psihoterapije (Milan Popović), bi-hejvioralno-kognitivne (psiho) terapije (Jezdimir Zdravković, 1938-, Živorad Kas-tratović, 1941-), partnerske i porodične terapije (Milica Jojić-Milenković, Petar Milosavljević, 1929-, Branko Gačić, 1932-), geštalt terapije (Mladen Kostić, 1934-), transakcione analize (Josip Berger, 1929-), psihoterapije dece i mladih (Vojin Matić, Nevenka Tadić, Ksenija Kondić, 1934-), integrativne psihoterapije (Ljubo-mir Erić, 1936-, Živorad Kastratović, a zatim Starčević, 1956-), seksualne psihoterapije (Ljubomir Erić, Zoran Rakić, 1941-, Mirjana Erić, 1951-), itd. Danas je psihoterapija razvijena delatnost u našoj sredini. Primenjuje se u svakodnevnom rutinskom radu, a postoje i škole obuke iz psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije, porodične terapije, grupne psihoterapije, geštalt terapije, transakcione analize itd.

Etički principi Psihoterapija kao metod lečenja u medicini i psihijatriji, a i šire, ne može se primenjivati bez određenih etičkih principa. Etička ponašanja terapeuta određena su kodeksom etičkih pravila koja su postavili evropsko i svetsko udruženje psihoterapeuta a imaju za cilj da zaštite pacijenata/klijenata od neetičke primene psihoterapije. Svi koji se njome bave (pojedinci, udruženja, škole) dužni su da se njega pridržavaju, imajući uvek u vidu da su interesi pacijenta/klijenta uvek na prvom mestu (Tabl. 1). Tabl. l - Obaveze i zadaci terapeuta u primeni psihoterapije Osećanje odgovornosti prema pacijentu/klijentu koji se poverava kao profesionalnoj osobi i na taj način sa njim ulazi u poseban odnos. Osećanje odgovornosti prema sebi i zadacima koje je preuzeo na sebe u procesu lečenja koristeći svoja znanja i iskustvo na kompetentan i etički način. Stalna briga i vođenje računa o dostojanstvu i poštovanju pacijenta/klijenta i njegovih interesa. Neophodnost stalnog profesionalnog razvoja, praćenje razvoja i istraživačkih dostignuća u toj oblasti.

7

Ljubomir Erić Ograničavanje sopstvenog rada na ona područja i metode lečenja za koje se može utvrditi da su stekli odgovarajuće kvalifikacije i iskustva; Dosledno poštovanje principa poverljivosti i tajnovitosti vezani za sve podatke koje saznaju u toku psihoterapijskog rada. Informacije koje se daju pacijentu/klijentu moraju da budu stvarne/objektivne i istinite. Svako razmetljivo reklamiranje koje navodi na pogrešne zaključke je nedopustivo. Na početku psihoterapije, dužnost terapeuta je da ukaže pacijentu/klijentu na njegova prava sa posebnim naglaskom na: psihoterapijski metod koji će se koristiti i na uslove lečenja: dužinu, finan-sijska pitanja, poverljivost, itd.

Svakako da je odgovornost terapeuta uvek na prvom mestu. Od njega se traži da bude mudar i razborit zbog posebne prirode psihoterapijskog odnosa koji se zasniva na poverenju i izvesnom stepenu zavisnosti pacijenta koja se može zloupotrebiti. Najzad, terapeuti imaju i društvenu odgovornost koja se ogleda u potrebi da stalno daju doprinos održavanju i uspostavljanju uslova koji poboljšavaju, održavaju i obnavljaju psihološko zdravlje, i unapređuju zrelost i razvoj ljudi uopšte (vidi poglavlje "Psihoterapija i etika").

Teorijska osnova - osnovni principi Svi oblici psihoterapije koji se koriste u medicini zasnivaju se na određenim teorijskim osnovana i principima iz kojih proizilaze i specifični oblici i metodi psihoterapije. Psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija, kratka dinamička psihoterapija, i ostali oblici dinamičke psihoterapije, zasnivaju se na teorijskim osnovama psihoanalize i njenih varijeteta; bihejvioralnokognitivne terapije na osnovama teorija učenja i bihejviorizma kao nauke; integrativne, na kombinovanom ko-rišcenju iskustava dinamičke psihijatrije, bihejviorizma i psihofarma-koterapije, itd. Međutim, svi oblici psihoterapije koji se primenjuju u lečenju moraju da ispunjavaju uslove kao i svi drugi metodi lečenja u medicini (Tabl. 2).

8

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini Tabl. 2 - Principi primene psihoterapije u medicini Da ne škodi i da je lako primenjiva. Da brzo i efikasno i u razumnom vremenskom trajanju otklanja simptome i znake poremećaja i da su promene posle njene primene relativno trajne. Da je celokupna procedura ekonomična i da se široko može prime-njivati u praksi. Da se tačno zna kod kojih stanja i oblika poremećaja, kao i ličnosti, i u okviru kojih ciljeva, se može primenjivati sa dobrim rezultatima. Njenom primenom se postižu rezultati koji se ne mogu postići drugim metodima, tj. lečenje primenom psihoterapije je metod izbora, kako u dostizanju ciljeva tako i u vremenskom trajanju i ekonomičnosti lečenja. Da je u skladu sa etičkim merilima određene društvene sredine i kulture.

Ciljevi Psihoterapija se uvek primenjuje sa jasnim i definisanim ciljevima koji zavise od oblika psihoterapije. Neki oblici su podržavajući, drugi imaju za cilj da suzbiju ili otklone simptome i neprilagođeno ponašanje, treći da razreše intrapsihičke i interpersonalne konflikte, bračnu ili porodičnu disfunkcionalnost i si. Međutim, svi oni imaju iste opšte ciljeve (Tabl. 3). Tabl. 3 - Opšti ciljevi u primeni psihoterapije Rasterećenje od nepodnošljive napetosti i unutrašnjeg pritiska. Otklanjanje smetnji, zaustavljanje daljih patnji, psihičkog propadanja i regresivnih procesa. Usklađivanje poremećenih psihičkih funkcija, osećanja i mišljenja, i neprilagođenog ponašanja. Razvoj sposobnosti i kapaciteta ličnosti, učvršćivanje svesnosti o sebi, drugima i okružavajućem svetu i osposobljavanje za rešavanje traumatskih životnih problema, suzbijanje straha, osećanja krivice, agresivnosti i življenja pod stresom. Oslobađanje i ispunjenje potencijala sopstvene prirode.

9

10

Ljubomir Eric

Indikacije i kontraindikacije Psihoterapija je prvobitno bila namenjena lečenju neurotičnih bolesnika, ali se ubrzo proširila i uspešno se primenjivala na moge oblasti u psihijatriji i medicini, pa i mnogo šire. U psihijatriji, pored neurotskih poremećaja, koji su najglavnije područje primene, psihoterapija je indikovana i u lečenju poremećaja ličnosti, psihosomatskih poremećaja, poremećaja ishrane, seksualnih poremećaja, obolelih od afektivnih poremećaja, a u posebnim oblicima primenjuje se i kod alkoholizma, narkomanije i psihotičnih poremećaja. I u medicini psihoterapija ima široku primenu i daje zapažene rezultate u: opštoj medicini, ginekologiji, pedijatriji, onkologiji, endokrinologiji, urologiji, neurologiji, hirurgiji itd. Početak primene psihoterapije povezan je sa lečenjem odraslih pacijenata, a danas se primenjuje u svim dobnim uzrastima: kod dece, mladih, odraslih i starih osoba. Kod dece psihoterapija se koristi sa ciljem da se zaustave regresivni psihopatološki procesi i omogući detetu da krene ka putevima razvoja i dostizanja normalne zrelosti. Psihoterapija u dečjem uzrastu danas se smatra jednom od najvažnijih i terapijskih i preventivnih aktivnosti i davno je postala opšte prihvaćen metod u okviru zaštite i unapređenja psihičkog zdravlja dece (Tadić, 1992). Iako je na početku svog razvoja psihoterapija adolescenata zapostavljana i tretirana kao "Pepeljuga psihoanalize", u savremeno doba smatra se za "poslasticu" i metod izbora za mnoge oblike psihičke neusklađenosti mladih. Kako je adolescencija, kao period "bura i stresova", specifična, i kako su sami adolescenti i njihov svet, takođe, specifični, i psihoterapija mladih mora da ima svoje posebnosti i bude usklađena sa psihološkim problemima i karakteristikama adolescentnog životnog doba kao razvojnog perioda. Najvažniji momenti u psihoterapiji mladih su nastojanja da se mladima omogući da u potpunosti dozive sebe kao osobu sa sopstvenim mogućnostima i ograničenjima, da sačuvaju i održe osećanje prisnosti, razumevanja i poverenja u druge, važne, osobe iz svoje uže i šire okoline, da se podstakne proces njihove individuacije, nezavisnosti i samostalnosti (Erić i Andrić, 1987). Psihoterapija odraslih je od uvek bila u centru interesovanja i najšire se primenjuje za mnoga psihička krizna stanja, poremećaje i oboljenja. Osim toga ona se sve više koristi i kao metod u sprečavanju razvoja poremećaja, kao i očuvanju i unapređenju životne funkcionalnosti i radne sposobnosti ljudi. Stoga, iskustva iz razvijenih zemalja, gde se psihoterapija koristi najviše u ove svrhe, sve više postaju i deo našeg kulturnog iskustva. Došlo se do zaključka da ljudi treba da posvete najviše pažnje u očuvanju i unapređenju svojih psihičkih i emocionalnih kapaci-

10

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini

11

teta, jer samo tako mogu da učine životnim sposobnost za bliskost, ljubav, seksualno funkcionisanje i radnu efikasnost, što im donosi najveću sreću i zadovoljstvo. Do skora se smatralo da psihoterapiju nije moguće koristiti kod starih osoba zbog verovanja da ona ne može da dovede do bilo kakvih promena na ovom uzrastu. Međutim, to je velika zabluda, pa je psihoterapija počela da se primenjuje kod starih osoba sa velikim uspehom. To je potvrdilo ne samo da je njena primena moguća, već da je potrebna, nekada i neophodna (naravno, to se ne odnosi na rekonstruktivne psihoterapije već samo na one koje mogu da doprinesu reparaciji starih osoba).

Koje osobe se mogu lečiti psihoterapijom, sa kojom vrstom smetnji i poremećaja, oduvek je interesovalo i teoretičare i praktičare, pa se problemu' selekcije ili izbora pacijenata za psihoterapiju poklanjalo puno pažnje (Jerotic i Erić, 1985). Opšti je zaključak da je danas indikaciono područje za primenu psihoterapije veoma široko i da u suštini zavisi od oblika psihoterapije o kojoj je reč. Smatra se da se psihoterapija indikovana kod svih osoba koje imaju smetnje psihološke prirode, koji su svesni da im je potrebna stručna pomoć i motivisani da ih tim putem ublaže ili otklone, pri čemu žele iskreno i istinito da govore o sebi ili rade na svom oporavku. Uporedo sa razvojem koncepcija o indikacijama pomno je istraživan i problem kontraindikacija, pa se svaki oblik psihoterapije bitno razlikuje od drugih baš po principima indikacionog i kontraindikacionog područja. U opštem smislu psihoterapija nije indikovana kod osoba koje nisu svesne potrebe za stručnom pomoći, ili su, pak, protiv nje, koje nisu motivisane da se lece ili menjaju i koji nisu prijemčivi ni za kakvu vrstu psihološkog odnosa, ne razumeju ga ili ga ideološki ne prihvataju, koje ne žele da budu iskrene i istinito da govore o sebi i rade na svojim problemima.

Klasifikacija - oblici psihoterapije Malo je verovatno da bi neko mogao da nabroji barem većinu psihoterapijskih postupaka i metoda koji se danas primenjuju u svakodnevnoj praksi. U toku razvoja psihoterapije više autora je pokušavalo da sistematizuje grupe i oblike psihoterapije, ali do danas nijedan takav predlog nije opšte prihvaćen. Ipak, svi se slažu da je malo teorijskih pristupa koji su odredili svoju teorijsku osnovu, postupke i

11

Ljubomir Eric

metode ili tehniku rada i modele istraživanja, kao što su to učinili psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija, i iz njih izvedeni oblici psihoterapije, s jedne, i bihejviorizam, i iz njega izvedeni terapijski postupci, s druge strane.

Klasifikacija u odnosu na dubinu Od prvih dana u razvoju psihoanalize naglašavana je razlika između dubinskih psihoterapijskih metoda ili dubinske psihoterapije od one koja se bavila površnim, svakodnevnim, problemima koja je dobila naziv površinska, danas suportivna psihoterapija. Frojd je svoju psihoanalizu nazvao dubinskom psihologijom s ciljem da napravi razliku od onih psihoterapija koje su se pretežno zasnivale na sugestiji. Kasnije, dubinska psihoterapija je bila oznaka za sve psihološke škole koje se zasnivaju na koncepciji nesvesnog. Zajednički imenitelj svih ovih škola jeste tumačenje čovekove ličnosti u njenoj suštinskoj (dubinskoj) dimenziji. Ali, razlike su bile očite i na teorijskom planu i tehnici isvođenja psihoterapije. Frojdova koncepcija psihoanalize nazvana je ortodoksnom (pravom), klasičnom, standardnom ili regularnom, za razliku od drugih varijeteta koji imaju posebne nazive (na primer, jungijanska psihoanaliza ili kompleksna psihologija, po svom utemeljivaču Karl Gustav Jungu (Čari Gustav Jung, 1875-1961), individualna psihologija Alfreda Adlera (Alfred Adler, 1870-1937), klajnijanska psihoanaliza, po utemeljivaču Melani Klajn (Melanie Klein, 1882-1960), modifikovana psihoanaliza Karen Hornaj (Karen Horney, 1885-1952), itd. Još zamršenija je situacija sa psihoanalitičkom psihoterapijom, proisteklom iz psihoanalize, koja je, takođe, dobijala različite nazive: psihoanalitički orijentisana psihoterapija, psihodinamička psihoterapija, psihoterapija sa dinamičkim pristupom, psihoterapija zasnovana na načelima psihoanalize, psihoterapija uvidom i si.

Klasifikacija u odnosu na trajanje U odnosu na trajanje psihoterapije su klasifikovane na duge i kratke. I dok je dugu terapiju bilo moguće definisati problemi su nastali kada je to trebalo učiniti sa kratkim oblicima terapije. Da bi se neki oblik psihoterapije mogao nazvati kratkom mora da postoji

12

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini 13

granica u pogledu broja seansi i dužini trajanja primene. Korišceni su različiti nazivi: konsultativna psihoterapija, u trajanju od l do 2 seanse koju je sprovodio Mihael Balint (Michael Balint, 18961970), kratkotrajna psihoterapija u trajanju između l do 6 seansi (Bellak i Small, 1965), vremenski ograničena psihoterapija - broj seansi i dužina trajanja se određuju i ograničavaju (Mann, 1973), da bi na kraju, bio opšte usvojen naziv kratka dinamička ili fokalna psihoterapija koju su predložili Dejvid Malan (David Malan, 1963), Petar Sifnios (Peter Sifneos, 1972) i Habib Davanlu (Habib Davanloo, 1978).

Klasifikacije po broju lečenih osoba Psihoterapija je počela da se primenjuje kao individualni postupak, jedan pacijent jedan terapeut. Međutim, razvijajući se ona se upotrebljavala i za lečenje partnera ili bračnih parova, porodice u celini, malih i velikih grupa pacijenata itd.

Savremene klasifikacije Danas postoji veliki broj predložaka klasifikacije psihoterapije. Nama se čini najprihvatljivija ona koja sve oblike psihoterapije razvrstava u pet velikih grupa: dinamičke, kognitivno bihejvioralne, humanističko egzistencijalističko - fenomenološke, integrativne i socioterapijske (Tabl. 4). Tabl. 4 - Klasifikacija oblika psihoterapije - Luis Volberg (Levvis Wolberg, 1970, T. B. Karasu (T. B. Karasu, 1977) i Svetski Savet za psihoterapiju, 1996 Dinamički oblici Frojdova psihoanaliza Klajnijanska psihoanaliza Ego analiza Neofrojdovska ili nefrojdovska psihoanaliza Individualna psihologija Alfred Adlera Analitička, kompleksna, psihologija Karl Gustav Junga Karakter analiza ili orgon terapija Vilhelma Rajha Dinamička kulturološka škola psihoanalize Škola Karen Hornaj Škola Hari Stek Salivana

13

14_________________________________________________Ljubomir Erić Egzistencijalna analiza Psihoanalitička psihoterapija Kratka dinamički orijentisana psihoterapija Suportivna analitička psihoterapija Grupna analitička psihoterapija Kognitivnobihejvioralne terapije Bihejvior terapija Kognitivna terapija Kognitivno analitička terapija Humanističke psihoterapije Porodična terapija Partnerska terapija Geštalt terapija Transakciona analiza Psihodrama Konstrukti v i stička psihoterapija Integrativne psihoterapije Integrativna geštaltistička psihoterapija Integrativna dinamička psihoterapija Integrativna kognitivno-bihejvioralna terapija Psihoseksualna terapija Socioterapije Terapija sredinom - prilagođavanje sredini socioterapija Okupaciona, radna i rekreativna terapija Terapija muzikom (muziko terapija) Art terapija Terapijska zajednica

U našoj sredini primenjuju se: psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija (individualna, partnerska, bračna i grupna), kratka dinamička psihoterapija, bihejvior i kognitivna terapija, suportivna psihoterapija, sistemska porodična terapija, integrativna psihoterapija, seksualna psihoterapija, transakciona analiza, geštalt terapija, psihodra-ma, itd.

Okolnosti u kojima se sprovodi psihoterapija Psihoterapija se sprovodi u posebnim okolnostima koji su bitan deo terapijskog procesa koji nije samo tehničke prirode većposeduju i značajne terapijske efekte (setting).

14

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini _____________________________________________________________ 15 Pacijent i terapeut se susreću u posebnim, uvek istim, prostorijama, stalno u određeno vreme. Seanse traju 45 (individualna psihoterapija) i 90 (grupna psihoterapija) minuta i mogu da se obavljaju u vanbolničkim uslovima (ambulante, dispanzeri, savetovališta, privatna praksa) ili bolničkim uslovima (dnevna bolnica, kliničko odeljenje). Na lečenje pacijenti mogu da dođu samoinicijativno, na preporuku lekara opšte medicine ili lekara drugih specijalnosti (kardiolozi, ginekolozi, urolozi, itd.), na predlog ili pritisak rodbine, partnera, prijatelja ili radne organizacije, i najzad, na predlog drugog psihoterapeuta, koji iz različitih razloga procenjuje da bi određeni terapeut mogao više i bolje da pomogne obolelom. Samonicijativno najčešće dolaze mladi između 20 i 30 godina, češće muškarci nego žene, osobe višeg nivoa obrazovanja i specifičnih zanimanja, koji imaju znanje i svesnost o mogućnostima koji im pruža psihoterapija. Po uputu lekara opšte medicine ili lekara drugih specijalnosti najčešće dolaze odrasli, u srednjem dobu (30-40), češće žene nego muškarci. Na predlog rodbine dolaze osobe koje ne mogu da izbegnu pritisak koji se njima upućuje od važnih osoba (roditelji, supružnik, prijatelj). Na preporuku drugog psihoterapeuta dolaze pacijenti kada su u pitanju specifični psihoterapijski problemi za koje je kompetentan drugi psihoterapeut, kada dođe do nepovljnog razvoja terapijskog procesa i si. Da li će neko doći na psihoterapijske lečenje zavisi i od stavova lekara opšte medicine koji šalju pacijenta na lečenje, stavova porodice koja može da podržava lečenja ili, pak, da ga onemogućava, pa i zabranjuje, i najzad, kulturne sredine u kojoj osoba živi.

Istraživanja Svaka naučna delatnost, pa i psihoterapija kao nauka u domenu istraživanja ličnosti i primenjena nauka na oblast lečenja, mora da se bavi istraživanjem i proveravanjem opravdanosti, efikasnosti i tehničkih postupaka u terapijskom procesu za koje se smatra da su lekoviti. To je neophodno da bi se obezbedilo pravo mesto psihoterapije u okviru drugih metoda lečenja u psihijatriji i medicini, modi-fikovala teorija i najzad, obezbedio njen dalji razvoj. Međutim, istraživanje psihoterapije skopčano je sa velikim problemima, terminološke i metodološke prirode, pa je njen istraživački aspekt značajno nerazvijeniji u poređenju sa njenom praktičnom primenom. Prevazilaženje ovih problema podrazumeva kontrolisano i standardizovano istraživanje, koje se zasniva na pouzdanim i valjanim operacionalnim definicijama, ciljevima, uzorku koji se ispituje i instrumentima merenja, koji istraživanju ozbezbeđuju značenje eksperimenta, tehnici rada i verifikovanju promena koje ta i tako prime-

15

16_____________________________________________Ljubomir Erić njena tehnika uslovljava. U tom kontekstu istraživanja psihoterapije grupišu se u dva dominantna pravca: istraživanje rezultata rada (efikasnost) i istraživanje činilaca koji dovode do promene stanja (psihoterapijski proces). Znatno rede sprovode se i istraživanja koja za cilj imaju brojne metodološke probleme samog istraživanja psihoterapije, i najzad, istraživanje teorije, koja su najdelikatnija i najteže spro-vodljiva.

Literatura Alexander, F. (1957): Psychoanalysis and Psychotherapy, George Allen and Unwin, New York Clairen P. and Pokorny M. (1995): The Handbook of Psychotherapy, Routledge, London and New York Ducey, C. and Simon, B. (1975): Ancient Greece and Rome. In: J. G. Hovvells (Ed.): World history of psychiatry, Baillier Tindal, London Ellenberger, H. F. (1970): The discovery of the unconscious, Allen Lane, London Erić, Lj. i Andrić, V. (1983): Psihoterapija starijih adolescenata, Zbornik radova sa IV Kongresa psihoterapeuta Jugoslavije, Bled, 1093-1100 Erić, Lj. (2001): Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini. U: Lj. Erić (Urednik): Psihoterapija, Medicinski fakultet, Beograd Etehegoyen, H. (1991): The Fundamentals of Psychoanalytic Technique, Karnac Books, London Fenichel, O. (1945): Psihoanalitička teorija neuroza, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb (1961) Freud, S. (1895): Studies of Hysteria. Štand. Ed. 2, Hogarth Press, London Freud, S. (1904): On Psychotherapy, Standard Edition, Vol. I, Hogarth Pres, London Freud, S. (1910): The future prospects of psychoanalytic therapy, Štand. Ed. 11, Hogarth Press, London Frojd, S. (1912): Spisi o psihoanalitičkoj tehnici I (1895-1919), Cathexis, Beograd Frojd, S. (1917): Uvod u psihoanalizu, Sabrana dela Vol. 2, Matica srpska, Novi Sad, 1976 Freud, S. (1926): Inhibitions, Symptoms and Anxiety. Štand. Ed. 20, Hogarth Press, London Freud, S. (1933): Nova predavanja za uvođenje u psihoanalizu, Matica srpska, Novi Sad (1968) Greenson, R. (1978): The Technique and Practice of Psychoanalysis, Hogarth Press, London

16

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini 17 Jerotić, V. i Erić, Lj. (urednici) (1985): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr D. Mišović, Beograd Luborsky, L. and Spence, D. (1971): Quantitative Research on Psychoanalitic Therapy. In: A. Bergin and S. Garfild (Eds.): Handbook of Psuchotherapy and Behavior Changee, John Wiley aand Sons, New York Popović, M. i Jerotic, V. (1988): Psihodinamika i psihoterapija neuroza, Nolit, Beograd Sandler, Dž., Dar, K. i Holder, A. (1992): Pacijent i analitičar, Paideia, Beograd, 1998 Sifneos, P. (1972): Short-Term Psychotherapy aand Emotional Crisis, Harvard University Press, Boston Stein, S., Haigh, R. and Stein, J. (1999): Essentials of Psychotherapy, Butterworth & Henemann, Oxford Tadić, N. (1992): Psihoanalitička psihoterapija dece i omladine, Naučna knjiga, Beograd Wolberg, L. (1977): The Technique of Psychotherapy, Grune and Stratton, New York, London

17

18

2. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija Ljubomir Eric

Uvod Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija najčešći su oblici psihoterapije. To su dva terapijska pristupa između kojih verovatno postoje razlike, ali one nisu jasne niti su apsolutne, pa u njihovom razdvajanju ne postoje čvrste granice, već suprotno postoje velike sive granične zone gde se oba terapijska pristupa tesno prepliću. Iz tih razloga opredelili smo se da ih opišemo zajedno, s tim što ćemo jedno poglavlje posvetiti analizi njihovih sličnosti i razlika. Zajednički izvor ovih terapijskih metoda je psihoanaliza kao teorija psihičkog funkcionisanja, koja je nezavisna od bilo kog metoda lečenja, i čini osnovu za praktikovanje i psihoanalize kao metoda lečenja i psihoanalitičke psihoterapije, koja u praksi koristi psihoanalitička znanja i promišljanja. Kliničko psihoterapijske iskustvo pokazalo je da su oba metoda potrebni u radu sa istim ili sličnim grupama pacijenata i da se opre-deljivanje između njih obavlja na osnovu ličnih sklonosti, kliničkog psihopatološkog stanja, socijalnog i ekonomskog statusa, zatim inte-

19

20_________________________________________________Ljubomir Erić

lektualnih i emocionalnih kapaciteta pacijenata, kao i znanja, profesionalnog statusa i afiniteta terapeuta.

Definicija Pod psihoanalizom i psihoanalitičkom psihoterapijom podrazu-mevamo psihološko lečenje koje se zasnivana na uspostavljanju specifičnog odnosa između pacijenta i terapeuta u posebnim okolnostima ili terapijskoj situaciji. Sposobnost terapeuta i mogućnost pacijenta da upozna dinamiku fenomena koji se pojavljuju u tom odnosu imaju bitnu važnost sve vreme trajanja terapijskog procesa i čine osnovu svih dinamičkih zbivanja tokom njegovog trajanja. Pacijent je osoba koja ima određene smetnje, stanje, poremećaj ili bolest, a terapeut, je obučen za pružanje psihološke pomoći u njihovom lečenju. I pacijent i terapeut su u ovoj interakciji i učesnici i posmatrači zbivanja koja teku, dok se ona zasniva na uzajamnom poverenju i dobija podsticaje iz elemenata regresivnog i progresivnog u psihoterapijskom procesu. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija su uzročni oblici lečenja, poseduju definisana pravila i zakonitosti, metodologiju i tehniku primene, primenjuju se saobrazno postavljenim ciljevima i za određene psihičke poremećaje nastale na osnovu intrapsihičkih konflikata ili, pak, razvojnih deficita. Ciljevi se ne odnose toliko na smanjenje ili otklanjanje simptoma pacijenata, koliko na istraživanju i eli-minisanju uzroka koji ih stvaraju. Stoga se psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ne zasnivaju na striktnom usmeravanju pacijenata. Terapeut se ne upušta ni u kakav oblik direktnog sugerisanja i izbegava bilo kakvo izricanje mišljenja, podsticanje, davanje saveta ili aktivnog mešanja u život obolelog. Umesto toga on psihološki tumači iskaze i smetnje koje oboleli saopštava tokom terapijskog procesa, kao i odnos koji se stvorio i stalno stvara između pacijenta i terapeuta. S obzirom na ove karakteristike psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija smatraju se dubinskim oblicima lečenja, onim koji dovode do restrukturisanja psihičkih procesa koji treba da postanu skladniji i konstruktivniji. I psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija su naučni metodi lečenja, pošto je predmet njihove pažnje čovek i ljudski odnos u celo-sti, a taj proces je deo medicinskih i društvenih nauka.

20

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija__________________21

Istorijski razvoj psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, duži od jednoga veka, darovao je niz novina. Bogatstvo i raznovrsnost savremenog psihoanalitičkog mišljenja, teorijskog i tehničkog, proizveli su mnoštvo kliničkih modifikacija koje se mogu primeniti na širok spektar pacijenata i problema. Stoga ćemo u ovom tekstu opisivati izvorne, klasične, odrednice psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, ostavljajući prostor za druge autore koji će se baviti posebnim pravcima u razvoju ovih metoda psihoterapije.

Istorija Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija nastali su iz medicinske prakse poslednjih desetak godina 19. veka, kao delo bečkog lekara, profesora psihijatrije, Sigmunda Frojda. Na osnovu iskustva brojnih prethodnika Frojd je odredio teoriju, psihoanalizu, koja je imala za cilj da ospori isključiv primat bioloških činilaca u nastanku i lečenju psihičkih poremećaja i ukaže na značaj psiholoških činilaca. Psihički poremećaji nisu isključivo oboljenja mozga, podvlačio je on, pa se odnos organskog i psihičkog, to jest tela i duše, mora posmatrati u svetlu - i-i, a nikako ne kao - ili-ili, pošto se psihopatološki fenomeni mogu najbolje razumeti ako se pos-matraju i na jedan i na drugi način. Prethodnici psihoanalize Psihoanaliza je nastajala tokom dugog vremenskog perioda, a definitivno se oblikovala kada su medicinska i psihijatrijska znanja dostigli određeni stupanj. U tom procesu najzapaženiju ulogu odigrala je hipnoza, metod lečenja psihičkih poremećaja star kao i istorija čovečanstva. Pouzdano se zna da je hipnoza bila poznata i primitivnim društvima, da su je u nekim sibirskim plemenima primenjivali vračevi-šamani, kao i to da su hipnoidne metode praktikovali Haldejci, Egipćani, Indusi i Grci (Ellenberger, 1970). Ona nije bila nepoznata ni Paracelzusu, ali je tek u 18. i 19. veku postala često primenjivan metod lečenja u medicini. Franc Anton Mesmer (Franz Anton Mesmer, 1733-1815), austrijski lekar, hipnozu je primenjivao kao način pravilnog cirkulisanja psihičke energije u telu hipnotisane osobe i između ličnosti koja primenjuje hipnozu i subjekta koji se podvrgava hipnozi. Harizmatski Mesmer, opčinjavao je pacijenta i tako izazivao "magnetske krize", u kojima bi se, u uspešnim slučajevima, posle histeričnog napada, pacijent oslobađao simptoma. Istorijska zasluga Mesmera je velika, jer je on je bio prvi lekar koji je posejao seme iz koga je mnogo godina kasnije iznikla psihoanalitička praksa. Pre-

21

22

Ljubomir Ericx

ko pojma psihičke energije on je belodano pokazao kakav može da bude uticaj jedne svesti ili psihe na drugu svest ili psihu. Mesmerovi sledbenici u 19. veku načinili su korak dalje, posebno Džems Breid (James Braid, 1843), engleski očni lekar, koji je na iskustvu mesmerizma prvi uveo u praksu pojam hipnoza, smatrajući da ona nastaje pod uticajem sugestije koja je najdelotvorniji činilac u učincima koje ona proizvodi. Tako su Mesmer i Breid utemeljili sugestivnu terapiju (hipnozu i sugestiju) koja je pravi istorijski prethodnik psihoterapije kako se danas ona razume. Žan Martin Šarko, francuski psihijatar iz Pariza, veliko ime neurologije i psihijatrije, takođe, primenjuje hipnozu u istraživanju uzroka i lečenju neurotskih poremećaja, posebno histerije, pa sam metod dobija na značaju i postaje uvažavan. U periodu između 1884. i 1885. drži seriju predavanja u kojima povezuje nastanak histeričnih paraliza sa emocionalnim traumama iz prošlosti čime širom otvara vrata novim shvatanjima lečenja, koja će kasnije da prihvate njegovi najslavniji učenici Pjer Žane (Pierre Janet, 1859-1947) i Sigmund Frojd.

Slika l - Šarko demonstrira kolegama bolesnicu od histerije Hipolit Bernhajm, francuski psihijatar iz Nansija, takođe, koristi hipnozu u lečenju neurotskih poremećaja, ali drugačije nego što je to činio Šarko. Zajedno sa vrsnim praktičarem Lieboom on primenjuje sugestivni oblik hipnoze, jer je smatrao da se hipnoza zasniva na urođenoj sposobnosti čoveka da bude sugesti-bilan.

22

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

23

Pijer Žane, francuski psihijatar, u stručnim krugovima označen kao idejni tvorac psihoanalize, prvi je otpočeo analizu psiholoških odnosa koji ne pripadaju striktno svesnom delu ličnosti, bavio se istraživanjem neuroza i metoda njihovog lečenja. Smatrao je da zaboravljena sečanja vezana za intenzivna i jaka osećanja imaju patogeno dejstvo, da se ne mogu svesno obnoviti u budnom stanju, već samo u stanju hipnotičkog somnabulizma.

Slika 2 - Pijer Žane Jozef Brojer (Josef Breuer, 1842-1925), austrijski lekar, jedan je od prvih koji je svoje histerične pacijente lečio katarktičkom hipnozom. Godine 1882. slučajno je došao do zaključka da simptomi obolelih nestaju kao posledica njihovog verbalnog izražavanja u hipnotičkom transu (katarza). To je bio čuveni slučaj Anne O., zapisan u analima psihoanalize, kojim je Brojer pripremio pozornicu za utemeljenje psihoanalize i dalji rad njegovog mlađeg kolege Frojda.

23

Ljubomir Erić

24

Sigmund Frojd - rađanje psihoanalize Kada se Frojd upoznao sa uspehom katartičke hipnoze koju je primenjivao Brojer, upravo je završavao medicinske studije u Beču. Iznenađen i inspirisan Brojerovim otkrićem odlazi u Pariz i provodi kod Šarkoa godinu dana (1885-1886) proučavajući hipnozu. Šarkoovo umeće da hipnozom može da izazove i da otkloni simptome histerije impresioniralo je Frojda što je i dovelo do prekretnice u njegovim razmišljanjima.

Slika 3 - Sigmund Frojd Kasnije, po povratku u Beč, u svojoj praksi (kasne 80. godine 19. veka) on napušta tadašnje ustaljene metode lečenja neurotičnih pacijenata hidroterapijom, elektroterapijom i odmaranjem, i počinje da koristi hipnozu Brojerovog i Šarkov-Ijevog usmerenja. Radeći zajedno, Brojer i Frojd, napisali su knjigu "Studije o histeriji" (1895), prvu takve vrste, koja je kasnije postala nezaobilazno štivo u korpusu psihoanalitičke teorije i prakse. Sugerisali su da je lečenje hipnozom efikasno zbog pražnjenja afekta ili abreakcije prethodno privezanog za potisnute psihičke sadržaje. Glavni uslov za uspešnu primenu ovog metoda bio je da pacijent može u stanju hipnotičkog transa da dosegne psihičko stanje u kome su se njegovi mor-

24


25

bidni simptomi prvi put pojavili. Sledeći Brojerova pozitivna iskustva u lečenju Anne O., Frojd (1889) je isti metod primenio u lečenju Emi fon N. (Emmy von N.), ali bez uspeha. Nezadovljan prolaznim efektima hipnoze, shvata da terapijski efekt više zavisi od odnosa između pacijenta i lekara nego od primenjene tehnike. Sumnje u hipnozu još više je pobudio incident sa pacijentkinjom koja ga je, budeći se iz hipnotičkog stanja, strasno zagrlila. Bio je na pragu otkrića transfera, budućeg temeljnog principa psihoanalitičke teorije i prakse. Kada je i lečenje gospođice fon R. (1892) bilo neuspešno, Frojd je počeo da traga za novim terapijskim pristupom. Ponovo odlazi u Francusku, sada u Nansi kod Berhajma, prihvata njegov metod sugestivne hipnoze, a napušta hipnotičko-katartički metod. Svoju novu tehniku rada zasniva na sugestiji i metodu koncentracije. Smatra da događaji kojih se pacijent priseća tokom hipnoze mogu da se aktiviraju i na svesnom nivou ako lekar - terapeut postavlja prava pitanja i usmerava pacijenta. U tom cilju od pacijenata traži da legnu na kauč, zatvore oči i koncen-trišu se na poseban sadržaj pokušavajući da se prisete uspomena u vezi sa njim. Nastavljajući da radi sa gospođicom von R., na nov način, Frojd je ponovo zapao u teškoće. Prekidanje verbalnih iskaza pacijenta i traženje dodatnih detalja sprečavalo je spontani tok pacijentovih misli. Jednostavna primedba gospođice von R., "da ne zna šta da kaže zbog toga što nije sigurna u to šta Frojd očekuje da čuje", doprinela je da shvati da su terapeutova usmeravanja, neka vrste cenzure, terapijski nekorisni. Stoga je sugerisao pacijentima da spontano izražavaju svoja sećanja, makar ona bila i beznačajna, neprijatna ili, pak, trivijalna. Tako je u praksu uveo metod slobodnih asocijacija, jedan od osnovnih elemenata psihoanalitičkog lečenja. Primenjujući svoju novu terapijsku tehniku, metod slobodnih asocijacija, Frojd je zapazio da obnavljanje potisnutih sećanja i otklanjanja amnezije za simptome ne ide jednostavno. Iste nagonske sile koje su izazvale potiskivanje da bi izbrisale patogene sadržaje iz svesti, nastavljaju da deluju u obliku otpora protiv punog otkrivanja putem slobodnih asocijacija. Isto tako, neočekivana osećanja prema terapeutu (transfer), proizvodila su dodatan otpor lečenju. Od posebnog značaja za razvoj psihoanalize bilo je otkriće transfera. Prve ideje o ovom zagonetnom fenomenu saopštili su Frojd i Brojer u "Studijama o histeriji", ali u slučaju Dora (1905), Frojd ih je definitivno uobličio. On je zapazio da neki pacijenti dosledno teže da iznesu svoja lična osećanja prema terapeutu prenoseći na njega uznemiravajuće ideje iz svoje prošlosti. U slučaju Dore, neprijateljska osećanja pacijentkinje prema terapeutu rezultirala su prekidom terapije (acting out) i novim neuspehom. I baš kao što je neuspeh u lečenju hipnozom u slučaju gospođice fon R. bio odlučujući da Frojd napusti hipnozu, tako je i neuspeh u lečenju slučaja Dore nametnuo potrebu da se u psihoanalitičkoj tehnici naglasi nužnost analize i tumačenja otpora i transfera. Kasniji radovi Frojda, posebno oni iz perioda između 1912. i 1917. godine, bili su posvećeni određenju tehnike primene psihoanalize kao metoda lečenja, u kojima je definitivno utvrdio pravila za njenu primenu.

25

26_______________________________________________Ljubomir Eric Disidenti - rana napuštanja Frojdovog učenja Od samog nastanka psihoanalize pojedini analitičari suprotstavljali su se pojedinim shvatanjima Frojda. Prvi koji se nisu slagali sa njim bili su Alfred Adler i Karl Gustav Jung, koji su 1911. godine napustili Frojda i formirali svoje pravce u psihoanalizi, Adler, individualnu psihologiju, koja nije imala sledbenike, a Jung školu analitičke ili kompleksne psihologije, koja je prihvaćena (vidi poglavlje "Jungijanska psihoanaliza"). Više godina kasnije od Frojda se odvojio i njegov saradnik Vilhelm Rajh (VVilhelm Reich, 1897-1957) koji je razvio tehniku psihoterapije karakternih poremećaja i analize karaktera, rad sa psihičkom energijom i telom uopšte (vidi poglavlje "Telesna terapija"). Najzad, od Frojda se odvajaju i njegove pristalice Eugen Blojler (Eugen Bleuler, 1857-1939) i Ludvig Binsvanger (Ludwig Binsvvanger, 1881-1966), švajcarski psihijatri. Binsvanger je proširio rane granice psihoanalize uključujući u njen korpus i ideje filozofa egzistencije, Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), kao i filozofa feno-menologa, Edmonda Huserla (Edmund Huserl, 18591938). Tako je u okviru psihoanalize razvijen koherentan disidenski pravac koji su kasnije razvili Medar Bos (Medard Boss) i Viktor Frankl (Viktor Frankl, 19051997) u Evropi i Rolo Mej (Rollo May, 1909-1994) u Sjedinjenim Državama Amerike (vidi poglavlje "Egzistencijalistička psihoterapija"). Prve sugestije za promenu tehnike lečenja Istoriju i razvoj psihoanalitičkog pokreta, od klasične psihoanalize do današnje teorije i prakse, obeležile su i česte primedbe Frojdovih istomišljenika koji su želeli da dopune i prošire teoriju i tehniku lečenja. Pojedini psihoanalitičari, na osnovu iskustva iz prakse, smatrali su da su kriterijumi za odabir pacijenata za primenu klasične psihoanalize rigorozni, da ih samo mali broj pacijenta ispunjava i da psihoanalitičko lečenje treba učiniti lakše primenljivim, jeftinijim i kraćim. Tako su između 1920. i 1930. godine Šandor Ferenci (Šandor Ferenczi, 1873-1933), Oto Rank (Otto Rank, 18841939) i Vilhelm Štekel (Wilhelm Stekel, 1868-1940), predložili da se psihoanalize proširi na širi klinički spektar pacijenata, uz značajno skraćivanje vremena trajanja lečenja i aktivniji, osećajniji, brižljiviji pristup terapeuta u lečenju (vidi poglavlje "Kratka dinamička psihoterapija"). Britanska psihoanalitička škola Još dok je centar psihoanalize bio u Beču, u Engleskoj ideje Frojda bile su široko prihvaćene. Najstarija generacija engleskih psihoanalitičara: Suzan Isak (Sušan Isaack, 1855-1948), Ernest Džons (Ernest Jones, 1879-1958), Džoan Rivier (Joan Riviere, 1883-1962), Edvard Glover (Edward Glover, 1888-1972) i drugi, stvorila je uslove da London preuzme glavnu ulogu u razvoju psihoanalitičke misli, kada su to Beč, Berlin i Budimpešta, prestali da budu.

26

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija _____________________________________________________________ 27 Iz Beča, gde je rođena, preko Budimpešte i Berlina u London dolazi Melani Klajn (1926), kao već iskusan psihoanalitičar usmeren ka radu sa decom. Godine 1939. iz Beča u London stiže i Sigmund Frojd sa svojom kćerkom Anom. Melani Klajn i Ana Frojd postaju nosioci novih ideja i doprinose daljem razvoju psihoanalize, dok se engleski psihijatri svrstavaju u tri grupe - grupu nezavisnih, grupu uz Melani Klajn i najzad, grupu uz Anu Frojd. Grupa oko Melani Klajn, koja je sebe smatrala nastavljačima Frojdovih ideja, konceptualizuje originalni teorijski psihoanalitički pristup koji je proistekao iz iskustva tradicionalne psihoanalitičke metapsihologije, ali se specijalno zadržao na psihologiji ida. U tehničkom smislu Melani Klajn, sa saradnicima: Suzan Isak, Džoan Rivier, Paula Hejman (Paula Heimann, 1899-1982), Herbert Rozenfeld (Herbert Rosenfeld, 1910-1986) i Hana Sigal, modifikuje klasičnu psihoanalitičku tehniku orginalnim doprinosima što ovom pristupu obezbeđuje posebno i zapaženo mesto u razvoju psihoanalize. Posle smrti Melani Klajn (1960), njene ideje nastavlja grupa psihoanalitičara, nazvana neoklajnijanskom grupom, koju sačinjavaju istaknuti pojedinci kao što su Vilfred Bion (\Vilfred Bion, 1897-1979), Donald Meltcer (Donald Meltcer), kao i psihoanalitičari iz Argentine i Brazila, Hajnrih Raker (Heinrich Racker, 1910-1961), Horacio Ečegoin (Horacio Etche-goyen) i drugi (vidi poglavlje "Klajnijanska psihoanaliza"). Ana Frojd, sledbenik Frojdovih ideja i jedan od nastavljača njegovog zalaganja za ego psihologiju, oko sebe okuplja grupu psihoanalitičara koja kao svoje središte uzima čuvenu Hempsted (Hampstead) kliniku, zbog čega dobija naziv grupa Hempsted klinike. Pored Ane Frojd istaknuto mesto u grupi imala je i njena životna saputnica Doroti Tifani-Barlingam (Dorothv Tiffanv-Burlingham, 1891-1979). Najzad, veoma značajna grupa engleskih psihoanalitičara, nazvana nezavisnom ili srednjom grupom, postaje nosilac novih i orginalnih ideja u psihoanalizi koje su objedinjene u teoriju koja je nazvana teorijom objektnih odnosa. Od svog nastanka do današnjih dana teorija objektnih odnosa čini jedan od najznačajnjih doprinosa u razvoju psihoanalize. Nosioci i utemeljivači ovih ideja bili su: Ronald Ferbren (Ronald Fairbrain, 1888-1964), Mihael Balint, Donald Vinikot (Donald Winnicott, 1896-1971) i drugi. Psihoanaliza u Sjedinjenim Državama Amerike Godine 1909. Frojd je dobio poziv od poznatog psihologa, Stenli Hola (Stanlev Hali, 1844-1924), sa Klark univerziteta, da održi predavanje iz psihoanalize, koja je zainteresovala stručnjake u toj zemlji. To je bio povod da se okupe evropski i američki psihoanalitičari. Sigmund Frojd, Karl Gustav Jung, Sandor Ferenci (koji su doputovali zajedno sa Frojdom) i Ernest Džons, koji je došao iz Toronta, s jedne strane, Stenli Hol i američki psihoanalitičar, mađarskog porekla, pobornik Frojdovih ideja, Abraham Bril (Abraham Brill, 1874-1948), s druge strane. Taj događaj smatra se ključnim za nastanak i razvoj psihoanalize u Sjedinjenim Državama Amerike. Dolaskom Hitlera na vlast, uz nečuveni progon Jevreja, ali i psihoanalitičara uopšte, mnogi od njih našli su utočište u ovoj zemlji. Psihoanaliza je dobila nov i

27

28_________________________________________________Ljubomir Erič snažan zamah. Razvilo se više pravaca, škola i grupa, koje su svaka za sebe dali veliki doprinos širenju i razvoju psihoanalize. Najznačajnija grupa psihoanalitičara bila je ona koja je prihvatila osnovne Frojdove ideje saopštene u radovima "Ego i id" (1923) i "Inhibicija, simptom i strah" (1926), a kasnije i Ane Frojd "Ego i mehanizmi odbrane" (1936), i razvila nov pravac u okviru psihoanalize - ego psihologiju. Najistaknutije mesto u toj grupi imali su Haje Hartman (Heinz Hartmann, 18941970), Rudolf Levenštajn (Rudolf Loevvenstein, 1898-1976), Ernst Kris (Ernst Kris, 1900-1957) i drugi.

Slika 4 - Haj ne Hartman Ego psihologija pridobila je mnogo pristalica i u okviru njenih teorijskih predložaka izdvajaju se posebno ona koja su pažnju usmerila na psihološki razvoj ličnosti. Erik Erikson (Erik Erikson, 1902-1992) usmerava pažnju na psihosocijalne činioce i razvija učenje o epigenetskoj shemi ili životnom ciklusu, Edit Ja-kobson (Edith Jacobson, 1897-1936), opisom razvojnog modela ličnosti dovodi do integrisanja Frojdove teorije nagona sa ego psihologijom i teorijom objektnih odnosa, što predstavlja paradigmu i temelj sveobuhvatne psihoanalitičke teorije, Mar-

28


29

garet Maler (Margaret Mahler, 1896-1985), svojim istraživanjima novorođenčadi i njihovih majki tokom faza separacije-individuacije u razvoju deteta, podržava osnovne postavke ego psihologije, što se kasnije belodano ogleda u doprinosima Daniela Šterna (Daniel Stern, 1985) i Roberta Emdea (Robert Emde), "posmatrača razvoja beba", čiji je doprinos psihoanalitičkom razumevanju razvoja ličnosti bio značajan doprinos.

Slika 5 - Hajnc Kohut Pored ego psihologije značajna škola i pravac u razvoju psihoanalize u Sjedinjem Državama Amerike nazvana je interpersonalnom, kulturalnom, školom psihoanalize. U njoj posebno se izdvajaju Karen Hornaj, Hari Slak Salivan (Harry Stack Sullivan, 1892-1949) i Erih From (Erich Fromm, 19001980). Karen Hornaj osporava Frojdovu libidinalnu teoriju neuroza i naglašava značaj socijalnih i kulturnih činilaca. To je dovelo do promena u tehnici primene psihoanalize koja se od intrapsihičkog diskursa usmerila i ka interpersonalnim pristupima. Smanjila se razlika između psihoanalize i psihoterapije uopšte, prestali su da se koriste metod slobodnih asocijacija i kauč, dok je terapeut dobio mnogo aktivniju ulogu.

29

Ljubomir

30 Erić

Salivanov pionirski rad u naglašavanju uloge i značaja interpersonalnih odnosa tokom različitih faza u razvoju ličnosti, straha i odbrana od njega oličenih u self-sistemu, kao i uvođenje u praksu pojma "Interpersonalna psihijatrija", značajno su unapredila psihoanalitička znanja. Najzad, počev od 1970. godine počinje razvoj i self psihologija. Njen osnivač, Hajnc Kohut (Heinz Kohut, 1913-1981), baveći se problemom narcizma i lečenjem takvih bolesnika, značajno doprinosi i teoriji i tehnici lečenja. Pored uvođenja u praksu novih pojmova, ogledajući i idealizirajući transfer, koje je označio kao glavne činioce koji uslovljavaju promene u lečenju, on je promenio naglasak u tehnici lečenja sa uvida na empatiju i empatičku atmosferu u terapijskom odnosu, što je otvorilo put kombinovanoj primeni ekspresivnih i supor-tivnih metoda. Psihoanaliza u Francuskoj Psihoanalitičke ideje u Francuskoj prihvaćene su znatno kasnije iako su pojedinci bili neposredno uključeni u rad Frojdove grupe, kao na primer Mari Bonaparte (Marie Bonaparte, 18821962), ili su prihvatali ideje Frojda, kao što je to bio slučaj sa Rene Laforgom (Rene Laforgue, 1894-1962), Angelom Enarom (Angelo Hesnard, 1886-1969) i Eduardom Pišonom (Edouard Pichon, 1890-1940). Tek posle završene analize kod Rudolfa Levejnštajna, jednog od najznačajnijih predstavika ego psihologije, Šaša Naht (Sacha Nacht, 1901-1977), Daniel Lagaš (Daniel Lagache) i Žak Lacan (Jacques Lacan, 1901-1981), podstiču razvoj psihoanalize u Francuskoj i ona dobija na značaju. Posebno se izdvaja Lakan koji je stvorio originalni svet psihoanalitičke misli koja se lagano širila i Francuskom i svetom, kao jedna od najznačajnijih filozofskih struja psihoanalize. Savremena psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija Savremena psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija predstavljaju plod više od jednovekovnog procesa revizija i usavršavanja. Bogatstvo i raznovrsnost psihoanalitičkog mišljenja, teorijskog i praktičnog, proizveli su mnoštvo kliničkih modifikacija koje se mogu primeniti na širok spektar pacijenata i problema. Ono što suštinski karakteriše savremeni period u razvoju psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije su procesi integracije raznih teorija ili perspektiva u razumevanju kliničkih fenomena i lečenje širokog spektra pacijenata uključujući i one koji se smatraju nepodložnim tradicionalnoj psihoanalizi. Oto Kernberg (Otto Kernberg, 1928-), integriše ideje ego psihologije, teorije objektinih odnosa i self psihologije u razumevanju prirode i nastanka pacijenta sa graničnom organizacijom ličnosti, kao i za razvoj tehnike lečenja ovih poremećaja. Roj Šafer (Roy Schafer, 1998), koristi okvir humanističkih nauka, koji se proteže od metapsihologije, filozofije, hermeneutike i jezika, i tako rekonceptual-izuje psihoanalizu u smislu novog akcionog jezika. On nastavlja da traga za najboljim terminima kojima će izraziti nalaze psihoanalitičke prakse i načinima kako da ih sistematizuje. U svojoj konceptualizaciji on je razvio klinički korisnu alternativu tradicionalnim opisima aparata svesti i njenih intrapsihičkih procesa.

30


31

Ričard Česik (Richard Chessick, 1931-), takode, integriše znanja i iskustva psihologije, fenomenologije i filozofije u cilju da poboljša razumevanje pacijenata s obzirom da njihove ideje utiču na psihoterapiju i psihoanalizu, jer, podvlači on, psihičke strukture imaju višestruke determinate u svom formiranju. Ajrving Jalom (Irving Valom, 1980), u istraživanju šta je to što je zajedničko svim pacijentima ispituje relevantnost egzistencijalne dileme i za pacijente i za psihoterapeute. On naglašava da sva ljudska bića traže smisao i izvesnost u univerzumu. Takođe, naglašava učesničku ulogu terapeuta u životu pacijenata naglašavajući staru istinu da međusobni susret utiče i menja i terapeuta i pacijenta. Daniel Štern (1985) ispituje unutrašnji život novorođenčeta i njegov odnos prema svetu. Tako nastoji da proširi kliničarevu orijentaciju na najranije trenutke detinjstva i uzajamnu interakciju između novorođenčeta i majke, to jest, afektivno prilagođavanje, što može da posluži kao prognostički činilac u procesu usvajanja obrazaca ponašanja koje individua kasnije ispoljava tokom celog života. Fred Pajn (Fred Pine, 1990), pokušao je da načini sintezu kliničkih fenomena koji potiču iz četiri glavna izvora: teorije nagona, ego psihologije, teorije objektnih odnosa i doživljaja selfa. Nudi multimodalnu perspektivu zasnovanu na proučavanju razvoja dece i njegovog uticaja na psihopatologiju odraslih koja se fokusira manje na teoriju a više na kliničke razvojne fenomene sa kojima praktičar radi. Baveći se potrebom da premosti teorijsko i kliničko, čini napor da locira generičke činioce u razvojnoj metateoriji koja, zapravo, čini crvenu nit u psihoterapiji uopšte. Ovaj okvir koji je blizak praktičnim iskustvima integriše različite konceptualne konstrukte prošlog i sadašnjeg analitičkog mišljenja, naročito raskol između stanovišta deficita i konflikta. Pod kišobranom ove paradigme pacijenti se ne posmatraju u smislu tradicionalnih klasifikacija ili standardne dijagnostičke nomenklature već pre prema glavnim konfiguracijama sazrevanja. Tako su predstavljeni i deficiti i konflikti koji imaju poreklo u različitim fazama razvoja uključujući kombinovan uticaj vrlo ranog odnosa majka-dete i sledeceg odnosa otac-majka-dete. Četverostruka matrica: dijadni deficit, dijadni konflikt, trijadni deficit, trijadni konflikt, ustanovljuje generičku osnovu razvojnih obrazaca od značaja za praktičare. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini ima dugu istoriju i primenjuju se od perioda pre drugog svetskog rata (19371941), sve do danas, kada se svrstava u istaknute terapijske metode u okviru psihijatrije, medicine i šire. Najveće zasluge za prihvatanje i širenje ovih shvatanja na našim prostorima imaju lekari neuropsihijatri Mikloš Sugar (1897-1945) i Hugo Klajn (1894-1981), a zatim njihovi učenici i sledbenici Vladislav Klajn (1909-1984), Vojin Matic (1911-2000), Vladeta Jerotić (1924-) i drugi. Mikloš Šugar, lekar, rođen u Subotici, odrastao je u jevrejskoj nereligioz-noj, građanskoj, porodici. Studirao je medicinu u Pragu gde je diplomirao 1923. U Berlinu je specijalizirao neuropsihijatriju i bio dve godine (1924-1925) na školskoj analizi kod Feliksa Berna (Felix Boechm). Kao specijalista neuropsihijatar i psihoanalitičar, sa završenom školskom analizom, dolazi u Beč i sluša predavanja Sig-munda Frojda. Godine 1926. vraća se u Suboticu, a 1937. dolazi u Beograd i osni-

31


31

Ričard Česik (Richard Chessick, 1931-), takođe, integriše znanja i iskustva psihologije, fenomenologije i filozofije u cilju da poboljša razumevanje pacijenata s obzirom da njihove ideje utiču na psihoterapiju i psihoanalizu, jer, podvlači on, psihičke strukture imaju višestruke determinate u svom formiranju. Ajrving Jalom (Irving Valom, 1980), u istraživanju šta je to što je zajedničko svim pacijentima ispituje relevantnost egzistencijalne dileme i za pacijente i za psihoterapeute. On naglašava da sva ljudska bića traže smisao i izvesnost u univerzumu. Takođe, naglašava učesničku ulogu terapeuta u životu pacijenata naglašavajući staru istinu da međusobni susret utiče i menja i terapeuta i pacijenta. Daniel Štern (1985) ispituje unutrašnji život novorođenčeta i njegov odnos prema svetu. Tako nastoji da proširi kliničarevu orijentaciju na najranije trenutke detinjstva i uzajamnu interakciju između novorođenčeta i majke, to jest, afektivno prilagođavanje, što može da posluži kao prognostički činilac u procesu usvajanja obrazaca ponašanja koje individua kasnije ispoljava tokom celog života. Fred Pajn (Fred Pine, 1990), pokušao je da načini sintezu kliničkih fenomena koji potiču iz četiri glavna izvora: teorije nagona, ego psihologije, teorije objektnih odnosa i doživljaja selfa. Nudi multimodalnu perspektivu zasnovanu na proučavanju razvoja dece i njegovog uticaja na psihopatologiju odraslih koja se fokusira manje na teoriju a više na kliničke razvojne fenomene sa kojima praktičar radi. Baveći se potrebom da premosti teorijsko i kliničko, čini napor da locira generičke činioce u razvojnoj metateoriji koja, zapravo, čini crvenu nit u psihoterapiji uopšte. Ovaj okvir koji je blizak praktičnim iskustvima integriše različite konceptualne konstrukte prošlog i sadašnjeg analitičkog mišljenja, naročito raskol između stanovišta deficita i konflikta. Pod kišobranom ove paradigme pacijenti se ne posmatraju u smislu tradicionalnih klasifikacija ili standardne dijagnostičke nomenklature već pre prema glavnim konfiguracijama sazrevanja. Tako su predstavljeni i deficiti i konflikti koji imaju poreklo u različitim fazama razvoja uključujući kombinovan uticaj vrlo ranog odnosa majka-dete i sledećeg odnosa otac-majka-dete. Četverostruka matrica: dijadni deficit, dijadni konflikt, trijadni deficit, trijadni konflikt, ustanovljuje generičku osnovu razvojnih obrazaca od značaja za praktičare. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini ima dugu istoriju i primenjuju se od perioda pre drugog svetskog rata (19371941), sve do danas, kada se svrstava u istaknute terapijske metode u okviru psihijatrije, medicine i šire. Najveće zasluge za prihvatanje i širenje ovih shvatanja na našim prostorima imaju lekari neuropsihijatri Mikloš Sugar (1897-1945) i Hugo Klajn (1894-1981), a zatim njihovi učenici i sledbenici Vladislav Klajn (1909-1984), Vojin Matić (1911-2000), Vladeta Jerotić (1924-) i drugi. Mikloš Šugar, lekar, rođen u Subotici, odrastao je u jevrejskoj nereligioz-noj, građanskoj, porodici. Studirao je medicinu u Pragu gde je diplomirao 1923. U Berlinu je specijalizirao neuropsihijatriju i bio dve godine (1924-1925) na školskoj analizi kod Feliksa Berna (Felix Boechm). Kao specijalista neuropsihijatar i psihoanalitičar, sa završenom školskom analizom, dolazi u Beč i sluša predavanja Sig-munda Frojda. Godine 1926. vraća se u Suboticu, a 1937. dolazi u Beograd i osni-

32

32

Ljubomir Eric

va grapu zainteresovanih za psihoanalizu. Kasnije, ova grupa prerasta u Psihoanalitičko društvo Beograda (1938), jezgro budućih psihoterapeuta i psihoanalitičara, u kome su radili: Hugo Klajn, Vladislav Klajn i Vojin Matić, lekari neuropsihijatri, Ljubomir Dumić i Ljubomir Živković, psiholozi, Nikola Popović (1883-1970), Vladimir Dvornikovic (1888-1950) i Miloš Đurić (1892-1967), filozofi. U Beogradu Šugar je boravio sve do početka Drugog svetskog rata 1941. godine, kada se vraća u Suboticu gde nastavlja da radi do 1944. godine. Te godine biva uhapšen i deportovan u Nemačku, a 1945. godine zvanično je proglašen žrtvom nacizma.

Slika 6 - Hugo Klajn Hugo Klajn rođen je u Vukovaru u trgovačkoj jevrejskoj porodici. Medicinu je studirao u Beču gde se upoznao sa Viktorom Tauskom (Viktor Tausk, 1879-1919), psihoanalitičarem iz Frojdovog okruženja. Ličnu analizu završio je kod Pol Šildera (Paul Schilder, 1886-1940). Po završetku medicine dolazi u Beograd gde otpočinje sa psihoterapijskim radom. Kada je osnovano Psihoanalitičko društvo Beograda postao je njegov član i zajedno sa Šugarom bio njegova okosnica.

33


33

Po oslobođenju radio je kratko vreme u psihijatrijskoj bolnici u Kovinu, a zatim u Vojnoj bolnici, gde je posmatro i lečio borce. Na osnovu tog iskustva napisao je knjigu "Ratna neuroza Jugoslovena" (1955). Veoma rano u svom radu Klajn se okrenuo pozorištu uočavajući veliko srodstvo između psihijatrije i pozorišta i shvatio je da svoje znanje i iskustvo u psihoanalizi može uspešno da primeni na osvetljavanju dramskih likova, njihovih karakternih osobina, motiva i postupaka (Petar Klajn, 1999). U okvire psihoanalize se vraća više godine kasnije kao urednik edicije sabranih dela Sigmunda Frojda koju pokreće i izdaje Matica Srpska (1969).

Slika 7 - Vladislav Klajn Radoznalost za sva zbivanja u našoj i opštoj kulturi nije napuštala Huga Klajna do poslednjeg dana njegovog života. Imao je bogat, dug i ispunjen život. Ostavio je za sobom brojne radove i studije iz psihoanalize i pozorišta i stekao ime koje se neće dugo otrti ni iz secanja ljudi sa kojima je radio ni brojnih generacija kasnije koje su prihvatele njegova shvatanja.

34

Ljubomir Erić

34

Vladislav Klajn rodio se u Bačkom Petrovom Selu, u jevrejskoj trgovačkoj porodici. Studije medicine započeo je u Zagrebu 1927. godine, a završio ih je u Beogradu 1938. godine. U periodu između 1938. i 1940. obavio je školsku analizu kod Šugara. Godine 1946. postaje načelnik neuropsihijatrijskog odeljenja bolnice dr Dragiša Mišović, i otpočinje specijalizaciju iz neuropsihijatrije kod Jovana Ristića (1912-2000) u Beogradu i Silvija Dogana u Zagrebu. Po završetku specijalizacije počinje njegov stvaralački rad. Prvi u Beogradu organizuje seminare iz psihoanalize na kojima se govori o Frojdu, Jungu, Adleru, Stekelu, Adolfu Mejeru (Adolf Meyer, 1866-1950) i drugim psihoanalitičarima. Predavanja drži on ili njegovi saradnici: Đorđe Bogićević, Dušan Petrović, Vladimir Jakovljević i Vladeta Jerotić. Tako je psihoterapijske odeljenje bolnice dr Dragiša Mišović bilo prva institucija u Srbiji i Jugoslaviji, koja se bavila praktičnim i edukativnim radom u domenu psihoanalize i dinamičke psihoterapije.

Slika 8 - Vojin Matić Vojin Matić rodio se u Bečkereku. Osnovnu školu je završio u Mariboru, gde mu je otac radio kao lekar. Srednju školu i gimanizuju okončao je u Bečkereku. Prvih nekoliko godina medicine završava u Beču i dolazi u Beograd gde završava studije i specijalizaciju iz neuropsihijatrije (1938-1941).

35


35

Svoju stručnu aktivnost započeo je 1936. na Neuropsihijatrijskoj klinici u Beogradu gde je bio asistent i radio sa Vladimirom Vujićem (1894-1953). Na klinici se upoznaje sa Šugarom (1937) i ubrzo zatim otpočinje kod njega didaktičku analizu koja je trajala između 1937 i 1940. Posle završetka Drugog svetskog rata nastavlja sa radom na klinici, a zatim provodi godinu dana u Parizu (1949-1950) gde nastavlja sa svojom didaktičkon analizom i završava subspecijalizaciju iz dečje psihopatologije. Upoznaje se sa francuskim psihoanalitičarima Sašom Nahtom, Seržom Lebovisijem (Serge Lebo-vici, 1915 -) i Rene Djatkinom (Rene Diatkine, 1918-1998). Po povratku iz Pariza 1951. prelazi sa medicinskog na filozofski fakultet i na odeljenju za psihologiju uvodi predmete dečja psihopatologija i mentalna higijena sa osnovama psihološkog savetovanja. Godine 1953. osniva Medicinsko-pedagoško savetovalište koje je uspešno radilo sve do 1963., u kome se prvi put u Srbiji i Jugoslaviji otpočinje sa teorijskim, praktičnim i obrazovnim psihoterapijskim radom, što je rezultiralo osposobljavanjem više stručnjaka za praktičan rad u okviru dinamičke psihijatrije i psihoterapije. Posle zatvaranja Medicinsko-pedagoškog savetovališta, Matič postaje sa-radnik Zavoda za mentalno zdravlje i nastavlja sa plodnim radoma na katedri za psihologiju čiji je bio dugogodišnji šef. Jedan je od osnivača subspecijalizacije iz psihoanalitičke psihoterapije koje su, godine 1978/1979, pokrenuli Institut za mentalno zdravlje i Medicinski fakultet u Beogradu. Doprinos Vojina Matica razvoju psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije je ogroman. Za sobom je ostavio veliki broj radova i studija, otvarao je nove horizonte u psihoterapiji, a svakako mu je najveća zasluga što je edukovao više generacija psihoanalitičara i psihoanalitičkih terapeuta koji danas aktivno deluju u našoj kulturi i svetskom udruženju. Vladeta Jerotić, rođen u Beogradu, gde je savršio gimnaziju, medicinski fakultet i specijalizaciju iz neuropsihijatrije. Radeći na neuropsihijatrijskoj klinici u Beogradu, kod Vladimira Vujića i Jovana Ristića, izabran je za asistenta za predmet neuropsihijatrija 1953. godine. Od tada do 1957. ostaje na klinici kada odlazi na subspecijalizaciju u Nemačku, gde ostaje godinu dana. Zatim, odlazi u Švajcarsku gde ostaje tri godine. Tu je završio subspecijalizaciju iz psihoanalitičke psihoterapije i školsku analizu kod Verner Vebera (Werner Weber), profesora i dečjeg psihoanalitičara na univeriztetu u Bernu. Godine 1961. vraća se u zemlju i godinu dana radi kao neuropsihijatar u Institutu za medicinu rada, da bi 1962. prešao na psihoterapijske odeljenje KBC dr Dragiša Mišović i postao blizak saradnik Vladislava Klajna. Na tom odeljenju, gde je bio načelnik za psihoanalitičku psihoterapiju, radio je punih 21 godinu, kada postaje profesor po pozivu na Teološkom fakultetu u Beogradu (1985) gde predaje pastoralnu (pastirsku) psihologiju i medicinu. Dopisni član Srpske akademija nauka postaje 1994., a redovni 1999. godine.

36

Ljubomir Erić

36

Vladeta Jerotić je objavio veliki broj stručnih i naučnih radova i održao veliki broj predavanja koja su postala kultna i od najvećeg značaja za razvoj nove svesnosti o vezi između psihijatrije, psihoanalize i umetnosti, i psihijatrije i religije. Najveći su mu doprinosi što je našoj kulturi približio učenje o analitičkoj psihologiji Karl Gustava Junga i što je uticao na brojne generacije psihijatara i psihologa da se usmere ka psihoanalitičkim i dinamičkim tokovima psihijatrije.

Slika 9 - Vladeta Jerotić

Teorijska osnova Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, nezavisno od brojnih varijacija od osnovnog korpusa, zasnivaju se na određenim temeljnim principima, koji ih izdvajaju od drugih psiholoških pristupa u razumevanju i lečenju psihičkih poremećaja.

37


37

Nesvesno Najvažniji osnovni princip na kome počivaju psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija je model svesti čija je glavna okosnica učenje o nesvesnom. Pojam nesvesno se koristi na više načina. U najjednostavnijem smislu označava psihičke procese koji u određenom momentu nisu svesni. Međutim, klinička praksa je pokazala da nesvesno ima i topografska i dinamička značenja. Naime, psihički procesi se ne mogu poistovetiti samo sa svesnošcu, jer uvek postoje snage i sadržaji koji su nesvesni, stalno su aktivni i imaju specifična značenja u određenju psihopatološkog procesa. Tako osoba doživljava simptome kao strane i nerazumljive, jer dolaze iz nesvesnog i nepoznatog izvora i slamaju ličnost. Najveća zasluga za utvrđivanje i objašnjavanje pojma nesvesnog svakako pripada Frojdu, ali i mnogim pesnicima, filozofima i naučnicima koji su pre njega, svaki na svoj način, opisali neka od delovanja nesvesnog. Pogrešno je isticano da je Frojd otkrio nesvesno. Na proslavi 70-og rođendana, Frojda su predstavili kao naučnika sa takvim zaslugama. Međutim, on je prisutnima rekao: "Pesnici i filozofi su pre mene otkrili nesvesno, a ono što sam ja otkrio jeste naučni metod kojim se nesvesno može proučavati". I stvarno, istorija zapadne civilizacije je pokazala da su mnogi pre Frojda bili blizu tajni nesvesnog. Prve ideje o nesvesnom mogu se uočiti još kod Platona, zatim kod Sv. Avgustina. Pouzdano se zna da je Gotfrid Lajbnic (Gottfried Leibnitz, 1646-1716), nemački filozof, prvi ponudio psihološku teoriju nesvesnog razlikujući više "stupnjeva svesnosti". Vek kasnije, Johan Fridrih Herbart (Johan Friedrich Herbart, 1776-1841), nemački psiholog i pedagog, opisao je dinamičku strukturu nesvesnog podvlačeći bitan momenat "nastojanje nesvesnih sila da prodru u svest". Najzad, filozofi Artur Šopenhauer (Arthur Schopenhauer, 1788-1860), Fridrih Niče (Friedrich Nietzsche, 1844-1900) i Eduard fon Hartman (Eduard von Hartmann, 1842-1906) u svojim učenjima približavaju kategoriju nesvesnog mogućnostima praktične primene. Za otkrivanje nesvesnog nisu ništa manje zasluge naučnika Hermana Helholmca (Hermann von Helmholtz, 1821—1894) koji je u praksu uveo pojam "nesvesna interferencija", na osnovu koga je opisivao odnos između opažanja i ranih životnih iskustava. Ali, Frojdova je zasluga što je određenjem psihoanalize omogućio da se nesvesno, kao deo ličnosti, može sistematski naučno istraživati, što predstavlja kopernikanski obrt u shvatanju psihičkog života čoveka.

Nesvesno je, po Frojdu, sedište urođenih nagona, prvenstveno seksualnog, a zatim i agresivnog, potisnutih želja i sećanja. Nesvesno

38

38_______________________________________________Ljubomir Erić postoji izvan principa realnosti i ne podleže zakonitostima vremena, uzročnosti i logičnosti i funkcioniše isključivo na principu zadovoljstva. Bitan sadržaj nesvesnog čine osnovni psihički procesi čije delovanje daje nesvesnom posebna obeležja i karakteristike, jer uvek teže samo ka jednom cilju - dostizanju zadovoljstva. Naglašavajući postojanje i značaj nesvesnog Frojd je kao kliničke dokaze opisao omaške, snove i upotrebu simbola. Omaške se sastoje od takvih fenomena kao što su lapsusi, "slučajne radnje" i zaboravljanje ili zamenjivanje imena ili reci. Pojam omaški danas je duboko ukorenjen u zapadnoj kulturi i označava razotkrivanje nesvesnih želja ili osećanja neke osobe. Frojd je upotrebljavao ove neugodne incidente da bi pokazao proboj potisnutih želja i da bi dokazao da postoje paralela između psihičkih procesa u svakodnevnom životu i onih koji se odvijaju u formaciji neurotskog simptoma. Analiza snova je otkrila da je nesvesna želja iz detinjstva obično bila moti-višuća sila koja je i stvarala snove. Rad sna prerusava želju pa je zato neophodna analiza sna da bi se ustanovila prava priroda želje. Razmišljanja o manifestnom ili otvorenom sadržaju snova dovoljno je da nas uveri da snovi obezbeđuju forum za ideje koje su neprihvatljive tokom budnog stanja. Snovi i snevanje su stanja na granici normalnosti u kojima su dominatno aktivni osnovni psihički procesi, bitni sadržaji nesvesnog. Međutim, njihova aktivnost nikada ne ostvaruje premoć nad funkcionisanjem ega, koje uvek i u svim situacijama, ima kontrolu i sprečava ih da prodru u svest i svakodnevni način življenja. Snovi i sanjanje su svrsishodne psihičke aktivnosti i njihov cilj je da održe psihičku ravnotežu osobe i budu zamena i/ili dopuna za zadovoljstvo i ispunjenje želja. To postižu tako što umanjuju ili otklanjaju strah i osećanje psihičke napetosti u svim situacijama u kojima se više ne može popuštati nekoj nagonskoj potrebi ili, pak, kada se takav nagonski impuls ne može potisnuti. Najzad, simbolizacija i simboli su, takođe, produkti nesvesnog i rada osnovnih psihičkih procesa koji imaju univerzalni značaj. Simbolizacija predstavlja vremenski veoma star način izražavanja, "osnovni jezik čovečanstva". Zapravo, to je regresivni psihički proces koji je neprekidno aktivan u životu ljudi, koji izvito-peruje nešto što se u prošlom vremenu dešavalo osobi ili uopšte čovečanstvu, a što je bilo skriveno ili potisnuto.

Psihički determinizam I učenje o psihičkom determinizmu jedan je od osnovnih principa psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije i dinamičke psihijatrije uopšte. Po njemu ponašanje ljudi i nastanak simptoma su spo-Ijašnja ispoljavanja nesvesnih psihičkih procesa. Tokom svakodnevnog života ljudi imaju iluziju da čine slobodan izbor, međutim, to

39

40

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija _____________________________________________________________ 39

nije tako. Njihova ograničenja su mnogo veća nego što se to uobičajeno misli. U stvarnosti oni su osobe koje žive scenario koji je napisalo nesvesno. Izbor bračnog partnera, profesije, čak i aktivnosti tokom slobodnog vremena nisu slučajno izabrani. Njih su oblikovale nesvesne sile u međusobnom dinamičkom odnosu. Drugim recima, ponašanje ljudi uvek ima svoje značenje. Ono predstavlja prila-gođavanje na zahteve nesvesnog sećanja nastalog pod uticajem meša-vina nagona, odbrana, interpersonalnih odnosa i poremećaja selfa. Tako se po principima psihodinamičkog modela, ponašanje definiše kao krajnji rezultat različitih konfliktnih sila koje služe mnoštvu različitih i višeznačnih funkcija odgovarajući i zahtevima stvarnosti i potrebama nesvesnog. Drugim recima, izvesni oblici ponašanja ili simptoma su nekada prouzrokovani specifičnom intrapsihičkom konstelacijom činilaca, ali u drugim slučajevima njih proizvodi mnoštvo drugih etioloških sila u nesvesnom. Kasnije, iskustvo dinamičke psihijatrije pokazalo je da princip psihičkog determinizma nije uvek delatan i da ima izvesnih odstupanja kada se ne može primeniti. Nesvesno i nesvesni činioci ne određuju sve oblike simptoma i ponašanja. To je očigledno kada je osoba obolela, na primer od demencije pa zaboravi ime svoga supruga. To nije omaška. Zato je zadatak psihoanalitičara i dinamičkih psihijatara da izdvoje koji se simptomi i oblici ponašanja mogu ili ne mogu objašnjavati dinamičkim činiocima. Najzad, u okviru psihičkog determinizma ima prostora i za slobodan, svestan, izbor pacijenata. Svesni napori i namera da se osoba promeni može da bude činilac od uticaja u oporavku od simptoma ili promeni ponašanja. Kada pacijenti opravdavaju svoju bolest i ništa ne čine u smislu njene izmene, jer su pasivne žrtve psihičkog determinizma, psihoanalitičar i dinamički psihijatar mora da bude vrlo oprezan.

Potiskivanje, otpor i odbrane Pojam nesvesno određen je razvojem znanja o potiskivanju. Ideje, želje, secanja i podsticaji, uglavnom seksualne i agresivne prirode, iz nekih razloga ne mogu da budu prihvatljive za ego i zbog toga bivaju potisnute. Međutim, one ostaju u secanju van svesnog nivoa, i dalje su aktivne i pod određenim okolnostima mogu ponovo da se

41

40_________________________________________________Ljubomir Erič

pojave u svesti. U tom smislu potiskivanje je shvaćeno kao najznačajniji mehanizam odbrane. Klinički rad pokazao je da pacijenti veoma mnogo trpe zbog prisustva simptoma, da ulažu mnogo napora da bi se od njih oslobodili, ali u interesu svoje bolesti (očuvanja simptoma) kao da zauzimaju stav "čik me izleči"! Taj otpor prema izmeni stanja oslanja se na iste snage koje drže patološki proces van svesnosti pacijenta, u nesvesnom. Prisustvo otpora pokazuje da obolela osoba nesvesno aktivira jake snage koje ne dozvoljavaju bilo kakvu promenu stanja pacijenta, a te iste snage, zapravo su i prouzrokovale to i takvo stanje. Najzad, koncepcija o potiskivanju kao odbrani, otvorila je nov pogled na najvažnije mehanizme nastanka psihičkih poremećaja. S jedne strane, koristeći psihološke mehanizme odbrane, osoba savladava svoje životne probleme, dok s druge, zahvaljujući njima, živi neslobodno, a to je put ka nastanku i razvoju bolesnog stanja.

Struktura psihičkih procesa U psihoanalitičkoj teoriji struktura psihičkih procesa prvo je određena kao sistem nesvesnog, predsvesnog i svesnog, a kasnije, kao sistem u kome postoje posebni delovi koji su autonomni, ali međusobno isprepleteni: id, ego i superego. Id je nagonski deo ličnosti, njegov sadržaj je nesvestan i pretežno je potisnut kao rezervoar nagonske energije i snaga. Ta primitivna i dezorganizovana nagonska energija vrši stalni pritisak da se oslobodi po principu zadovoljstva i trenutnog zadovoljenja. Sadržaj ida obuhvata seksualne nagonske podsticaje somatske prirode usme-rene ka oralnoj, analnoj i genitalnoj zoni na telu i agresivne nagonske podsticaje. Kada je reč o nagonima Frojd je insistirao da su oni zasnovani na telesnoj strukturi organizma i nikada nije odstupio od shvatanja da su uzroci neuroza seksualne prirode, ali je kasnije odredio i nagon smrti kome je pripisao agresivne, destruktivne i druge tendencije od značaja za klinički psihoterapijski rad. Ego je psihička struktura koja obuhvata obeležja koja su prvenstveno u sistemu svesnog, pravi kompromis između aspekata ličnosti

42


41

koji su odgovorni za shvatanje, razumevanje, rezonovanje, osećanje i izbore. Drugim recima, ego je racionalan i razuman psihički sistem. Superego je specijalizovani deo ega. Njegov najbliži ekvivalent u opštem smislu je svesnost, ali njegova "cenzura" može da bude nesvesna. Frojd je smatrao da se superego formira kada dođe do raz-rešavanja Edipovog kompleksa, kada dete prestaje da zadovoljava svoje edipske želje i pounutruje roditeljske zabrane. To je trenutak u razvoju kada se javlja osnovna razlika između polova. Kod dečaka Edipov kompleks i strah od kastracije su blisko povezani i u osnovi njihove realizacije formira se superego. Kod devojčica kastracioni kompleks priprema nastanak Edipovog kompleksa, tokom života traje dugo i nepotpuno se razrešava. U kasnijim fazama razvoja superego se dograđuje zbog uticaja socijalnih i kulturnih činilaca: obrazovanja, religije, moralnih normi i si., ali u suštini uvek zadržava pounutrene roditeljske zabrane. Frojd smatra da superego nije zasnovan na pois-tovecivanju sa roditeljima, već na njihovom uticaju, tj. roditeljskom superegu.

Dečja seksualnost i regresija Rane kritike Frojdovih shvatanja neuroza kod kojih je glavni etiološki činilac seksualne prirode bila je u domenu moralne indignacije. Prebacivalo mu se što su njegove ideje nereligiozne, amoralne, a najveći broj kritičara je stekao kada je opisao dečju seksualnost. U svakodnevnom kliničkom radu Frojd je stalno potvrđivao da su dečji seksualni impulsi aktivno prisutni u nesvesnom i vrše snažan uticaj na razvoj neuroza kod odraslih. On je pokazao da su nesvesne seksualne želje odraslog, ispoljene kroz neurotski poremećaj, direktno povezane sa razvojem tokom prvih pet godina života, kada se stvara osnova za seksualnost odraslih. Svaka frustrirana odrasla osoba koja ima strah povezan sa seksualnim ponašanjem regredira na ranije stupnjeve razvoja sa ciljem da postigne zadovoljstvo. Zapravo, neurotski simptomi omogućavaju takvoj osobi da ostvari zamenu zadovoljstva koje izvire iz prisutnog kompleksa ili ga cenzura izobličava, što se udružuje sa smetnjama koje nastaju iz sadašnjih precipitirajucih uzroka poremećaja.

43

42_________________________________________________Ljubomir Erić

Koncepcija o libidu Jedan od najvažnijih teorijskih principa psihoanalize jeste koncepcija o libidu. Frojd je libido odredio kao biološku datost kojom se označava energija seksualnog nagona, pokretačka snaga ličnosti. O libidu Frojd je govorio kao o elektrodinamičkoj ili hidrodinamičkoj snazi, fluidnom električnom toku, nečem što je sposobno da se poveća, smanji, promeni tok, ili, pak, isprazni. Libidinalna energija se usmerava i kanališe tokom biološki determinisanih faza dečjeg razvoja i smatra se urođenom. U toj svetlosti, Frojd je smatrao da se energija libida organizuje na različit način u zavisnosti od stepena psihoseksualnog razvoja. U prvom stepenu, oralnoj fazi, libido je ograničen prvenstveno na usta, a oblik zadovoljstva deteta je njegovo sopstveno telo i grudi majke koje ga hrane. Pošto dete nema sposobnost da diferencira unutrašnje i spoljašnje oblike stimulacije, ono smatra da i majčine grudi pripadaju njegovom egu. Tokom drugog stupnja u razvoju, između 2-3 godine, Frojd smatra da snaga libidinalnog interesa počinje da prelazi sa oralnog na analni predeo i dečje zadovoljstvo počinje da biva povezano sa sadržajem i izbacivanjem fecesa. U poređenju sa oralnom fazom, koja je pasivna, analna faza usmerena je prema spoljašnjem svetu, roditeljima, i karakteriše se napadima, potčinjavanjem i osecanjem moći. To je vreme kada se uspostavlja simboličko značenje davanja i zadržavanja. U trećoj, falusnoj, fazi libidinalnog razvoja, libidinalne gratifikacije kod oba pola se centriraju na polne organe i to je vreme kada devojčica razvija osecanje penis zavisti. Tokom falusne faze pojavljuje se i Edipov kompleks, koji igra osnovnu ulogu u razvoju ličnosti, jer neurotične osobe ne uspevaju da ga pravilno razreše. Edipov kompleks, u kome je libido vezan sa sliku roditelja, čini jezgro neuroze. Zatim, u razvoju dečje seksualnosti nastupa period latencije koji traje sve do porasta libida u pubertetu i ponovnog oživljavanja seksualnih interesa. Tokom ovog perioda pojačano je potiskivanje i dolazi do amnezije za rane godine života. Posle puberteta, dečak produžava svoj interes za penis i nastavlja razvoj istim tokom kao i ranije. De-vojčice sada moraju da postanu svesne svoje vagine i zbog toga Frojd govori o ženstvenosti i njenoj pasivnoj ulozi.

44


43

Sve navedene faze uzajamno se preklapaju i utiču na tok razvoja, a ni jedna se ne završava u potpunosti. Frojd to upoređuje sa vojskom koja napreduje, ali iza sebe na određenim tačkama ostavlja trupe i obezbeđuje liniju povlačenja u slučaju iznenadnog napada. Tendencije da se osnaže i obezbede neke ranije pozicije nazivaju se tačkama fiksacije, a povlačenje snaga pod određenim okolnostima na njih, regresijom. U toj svetlosti neurotski simptomi, pokrenuti aktuel-nim teškoćama u životu odraslih osoba, uslovljavaju proces regresije, koji seže do tačaka na kojima je došlo do fiksacije u razvoju.

Subjektivno iskustvo i analiza prošlosti Psihoanaliza i dinamička psihijatrija pridaju veliki značaj subjektivnom iskustvu ljudi. U psihoterapijskom procesu oni pristupaju pacijentima nastojeći da odrede šta je jedinstveno za svakog od njih, kako i na koji način se određeni pacijent razlikuje od drugih pacijenata kao posledica životne istorije različite od bilo koje druge. Simptomi i oblici ponašanja se smatraju samo konačnim zajednički imeniteljem visoko individualnih i ličnih subjektivnih iskustva koji filtriraju biološke i sredinske determinate poremećaja ili bolesti. Štaviše, psihoanaliza i dinamička psihijatrija najviše vrednuju unutrašnji svet pacijenta, njegove fantazije, snove, strahove, nade, nagone, želje, sliku o sebi, opažanje drugih i psihološke reakcije na ispo-Ijene simptome. Posebni stav psihoanalize odnosi se na prošlost svake osobe posebno. Iskustvo iz ranog i kasnog detinjstva odlučujuća je determinanta u životu odrasle osobe, a princip je jednostavan dete je otac čoveku. Psihoanaliza poklanja veliku pažnju sećanjima iz detinjstva, smatrajući da ta i takva iskustva mogu da odigraju ključnu ulogu u nastanku i razvoju sadašnjih problema. I zaista etiologija i patogeneza psihičkih poremećaja često su povezane sa događajima iz detinjstva, što je klinička praksa nedvosmisleno potvrdila. Da spomenemo samo neka od traumatskih iskustava: incest, seksualna i fizička zloupotreba, česte i ponavljanje negativne interpersonalne reakcije u porodici i si.

45

44_______________________________________________Ljubomir Erić Psihoanaliza uzima u obzir i činjenicu da novorođenčad i mala deca posmatraju svoju sredinu kroz visoko subjektivne činioce koji mogu da iskrive realne osobine osoba oko njih. Slično tome, izvesna deca su konstitucionalno "teška" za podizanje, nezavisno od toga kako su efikasni bili njihovi roditelji. Najzad, nastanak nekih psihičkih poremećaja se može povezivati sa tim koliko je bilo dobro "slaganje" između temperamenta deteta i temperamenta roditelja. Hipersen-zitivno dete, koje se relativno dobro slaže sa mirnom i uzdržanom majkom može loše da se slaže sa veoma napetom majkom. Ovaj model "kvaliteta slaganja" izbegava okrivljavanje bilo roditelja bilo dece za psihičke problema ovih poslednjih. Nasuprot uvreženom mišljenju da psihoanaliza i dinamička psihijatrija mnogo više naglašavaju sredinske činioce i uticaje na nastanak psihičkih poremećaja, a da zanemaruju biološke, konstitucionalne, to nije tačno. Od prvih koraka u razvoju psihoanalize Frojd je uvek naglašavao bliskost i isprepletenost prirode i vaspitanja. O tome je pisao: "Psihoanaliza mnogo govori o slučajnim činiocima u etiologiji i malo o konstitucionim činiocima. To je samo zato što je ona bila u stanju da doprinse nešto novo prvim, dok na početku svog razvoja, nije znala ništa više nego što se obično zna o ovim drugim. Mi odbijamo da postavljamo bilo kakav principijelan kontrast između ova dva skupa etioloških činilaca. Naprotiv, mi pretpostavljamo da ova dva skupa, po pravilu, deluju zajednički u izazivanju posmatranog rezultata".

Metapsihologija Metapsihologija je nauka kojom se psihoanaliza služi u otkrivanju uzroka i dinamike nastanka psihičkih pojava kao prirodno naučnih fenomena. Frojd je smatrao da je treba koristiti zbog toga što ne postoji ni jedna druga nauka koja bi sveobuhvatno mogla da posmatra i analizuje psihičke fenomene. Pojam metapsihologija Frojd je prvi put upotrebio godine 1898. u pismu Vilhelmu Flisu (Wilhelm Fliss, 1858-1928), da bi tako nazvao psihologiju, koja će za razliku od psihologije svesti važiti - "s onu stranu svesti". Kasnije, je bio jasniji: "Predlažem da kada neki psihički proces opisujemo u njegovom dinamičkom, topičkom i eko-

46


45

nomskom odnosu, to nazovemo metapsihologijom. Tako ćemo pojasniti i produbiti teorijske pretpostavke koje bismo mogli da položimo u temelj jednom psihoanalitičkom sistemu" (Frojd, 1915). Frojdovi radovi koji su utemeljili metapsihologiju su: "Nacrt naučne psihologije" (1895); "Tumačenje snova" (1900) - VII poglavlje; "Formulacije o dva načela psihičkog funkcionisanja" (1911); "S one strane načela zadovoljstva" (1920); "Ego i Id" (1923) i "Obrisi psihoanalize" (1938).

Šire posmatrano, metapsihologija se bavi sklopom pojmovnih modela, prvenstveno u teorijskoj dimenziji. Ona podrazumeva istraživanja u kojima se operiše pojmovima i hipotezama, ali ona uključuje i sve tekstove koji obrađuju ili objašnjavaju hipotezu i sva utemeljenja psihoanalitičke psihologije načela, osnovne pojmove i teorijske predloške. Drugim recima, metapsihologija se posebno bavi apstraktnim psihičkim sistemom podcijenim na instance, zatim, teorijom nagona, procesom potiskivanja i si., posmatrajući ih kroz tri osnovna pricipa: dinamički, topički i ekonomski. Dinamički princip osnovni je postulat psihoanalize i zasniva se na shvatanju da je svako ponašanje motivisano i da se u životu ljudi ništa ne dešava slučajno. Psihičke pojave u životu čoveka, posebno fenomene koji se susreću u kliničkoj psihijatrijskoj praksi, nije dovoljno samo uočiti i opisati, već je neophodno objasniti njihov nastanak i razvoj. Pri tome se polazi od stanovišta da sve psihičke pojave nastaju u složenim interakcijama i sukobu bioloških snaga (seksualni i agresivni nagon) i snaga društvenog porekla (interpersonalni odnosi, sukobi i zakonitosti), tj. kao posledica intrapsihičkih i/ili interpersonalnih konflikata. O tome Frojd (1893) je pisao: "Ponašanje ima svoje zakone, svoje uzroke i svoje ciljeve"! Sire posmatrano, svaki nagonski impuls je promenljiv i ima svoje primitivno i skriveno značenje, koje se kasnije preobraća i ispoljava očiglednim pojavama. Pojam dinamički označava princip po kome se psihičke pojave i fenomeni posmatraju kao posledica sukoba i sklopa sila koje deluju potiskom i izvorno su nagonskog porekla. O tome Frojd (1909) piše: "Mi ne izvodimo cepanje psihizma iz jedne urođene nedostatnosti sinteze psihičkog sistema, nego ga dinamički objašnjavamo sukobom suprotstavljenih psihičkih sila, i prepoznajemo u njemu rezultat aktiv-

47

46_____________________________________________Ljubomir Erić ne međusobne borbe dveju psihičkih grupacija". Cepanje o kome je reč jeste cepanje na svesnopredsvesno-nesveno i vidljivo je da to, "topičko", razgraničenje podrazumeva - sukob. Dinamičko gledište ne podrazumeva samo uključivanje pojma snage (sile) nego i ideje da se u psihičkom sistemu sile nužno psihički sukobljavaju, pa je u krajnjem slučaju ishod - dvojnost nagona. Svojstvo dinamičnosti Frojd pripisuje nesvesnom, zbog toga što ono neprestano deluje zahtevajući suprotnu silu koja, takođe, mora da deluje stalno kako bi nesvesnom sprečila pristup u svest. Posmatrano sa kliničkog stanovišta dinamičko svojstvo potvrđuje postojanje otpora koji sprečava dopiranje do nesvesnog i stalno proizvođenje novih izdanaka potisnutog. U sklopu dinamičkog metapsihološkog principa Frojd je podra-zumevao i genetički princip po kome svaka pojava u psihičkom životu čoveka, koja se dešava u sadašnjosti ima svoje korene i istorijsku vezu sa prošlošću i može se objasniti oslanjanjem na prošlost. U toj svetlosti razvoj ličnosti, nastanak i oblikovanje karakternih crta, kao i oblika ponašanja, nastanak i razvoj simptoma, poremećaja i oboljenja u celini, moguće je pratiti u toku istorijske dimenzije i procesa progresije (zrenje, dostizanje identiteta) i regresije (smetnje i zastoji u razvoju, vraćanje na ranije stupnjeve u razvoju), u toku psihoseksu-alnog razvoja i odnosima sa objektima. U zavisnosti od tačaka fiksacije ili regresije tokom razvoja zavisi i priroda i poreklo psihičkih fenomena i/ili poremećaja. Topički ili strukturni princip zasniva se na hipotezi da u psihičkom aparatu postoje izvestan broj sistema ili psihičkih topičkih mesta, koji imaju različita svojstva i funkcije. Pojam topika ili teorija mesta potiče od grčke reci i upotrebljava se u jeziku filozofije od vremena starogrčkih filozofa, posebno Aristotela (484-322 p. n. e.), kao rasprava o argumentima. Koristio gaje mnogo godina kasnije i Imanuel Kant (Immanuel Kant, 1724-1804) upotrebljavajući izraz transcedentalna topika kojim je podrazumevao određena mesta koja determinišu saznajnu moć svakoga pojma.

Koristeći znanja iz domena neurologije i psihopatologije, Frojd je saopštio dve teorije o psihičkoj topici. Prva se odnosila na sistem: nesvesno, predsvesno i svesno, a druga, koja je u potpunosti zamenila

48

49


prvu, na strukturu koja podrazumeva postojanje ida, ega i superega. Te instance ličnosti razlikuju se po svom poreklu i po energetskoj snazi kojom raspolažu i načinu kako učestvuju u konfliktu. Iz tih razloga sve psihičke pojave mogu da se posmatraju u svetlosti interakcija tih i takvih struktura. Ekonomski princip zasniva se na koncepcijama o protoku i raspoređivanju nagonske psihičke energije i njenoj ulozi u funkcio-nisanju u psihičkim procesima. Frojd je smatrao da je psihički aparat zatvoren sistem sa stanovišta energije, da je ona podložna povećavanju, smanjivanju ili, pak, izjednačavanju, da se ekscitacije stvaraju u idu i da se zatim, pozajmljuju, premeštaju, preobraćaju i dolaze do ega i superega. Cilj ekonomije psihičke energije uvek je isti, ostvarenje homeostaze i ravnoteže u funkcionisanju organizma i psihičkog aparata uopšte. Zapravo, ni jedan psihički proces ne može se u potpunosti sagledati dok se ne utvrde njegove ekonomske karakteristike. U bilo kom trenutku, bilo kojoj situaciji, funkcionisanje psihičkog aparata kao celine može se koristiti kao razgrađivanje ekscitacija u njihove sastavne delove. To znači da je potrebno "pratiti sudbinu datih veličina nadražaja kako bi se oni mogli ocenjivati" (Frojd, 1915). Ekonomsko stanovište procenjuje kvantitativnu snagu koja su-deluje u konfliktu. Osoba se od rođenja karakteriše, manjim ili većim, ispoljavanjem energije ili agresivnosti. Nagonska energija modifikuje se u nekim kritičkim razvojnim stupnjevima, posebno u pubertetu i klimakterij umu. Za razvoj konflikata od bitnog značaja je odnos energetskih snaga nagona koji sudeluju u konfliktu, a energija može da se pomera čas na jednu, čas na drugu stranu.

Psihički razvoj Teorije razvoja od uvek su bile od najvećeg značaja za dinamičku psihijatriju. Klasično psihoanalitičko određenje razvoja saopštio je Frojd posmatrajuci i analizujući odrasle pacijente, retrogradno rekonstruišuci njihove osnovne i bitne sadržaje. Na putu od rođenja do zrelosti osoba prolazi kroz tri ključne faze u razvoju: oralnu, analnu i genitalnu. Svaka od ovih faza povezana je sa određenom telesnom zonom u kojoj je libido ili seksualna energija

50

Ljubomir

48 Erić

koncentrisana. Kao posledica traumatskog iskustva konstitucionalnih činilaca, ili i jednog i drugog, osoba može da bude zaustavljena u razvoju u oralnoj ili analnoj fazi, što će rezultirati u fiksaciji koja se zadržava i u doba odraslosti. Pod stresom koji donosi svakodnevni život odrasla osoba može da regredira na ovu, primitivnu, fazu razvoja i da ispolji psihičku organizaciju nagonske gratifikacije povezane sa ovom fazom. Potonji psihoanalitičari, koji su sledili Frojda, došli su do zaključka da je razvojni proces kontinuiran i da predstavlja međuigru naslednih crta i činilaca iz okoline koji i oblikuju te crta. Studije na blizancima su pokazale da su monozigotni blizanački parovi, između ostalog, tako slični i zbog toga što odrastaju u veoma sličnoj sredini, što nastoje da sredinu prilagode svojim potrebama i zahtevima. Novo-rođenčad koja su rođena sa sličnim temperamentom verovatno će izmamiti slične reakcije roditelja. O tome je Erikson (1963) pisao: "Bebe kontrolišu i vaspitavaju svoje porodice isto toliko koliko one njih kontrolišu. U stvari, možemo da kažemo da porodica vaspitava bebu tako što je vaspitavana od nje". Savremeni psihoanalitičari zamenjuju Frojdovu retrospektivnu proceduru u određenju psihičkog razvoja i koriste mnogo korisniju i adekvatniju - longitudinalnu. Na osnovu ovih studija koncipiraju teorije o razvoju koje su donele mnogo toga novog i značajnog.

Transfer Formirani obrasci psihičke organizacije u detinjstvu ponavljaju se u sadašnjosti i aktuelnom životu odrasle osobe. Drugim recima, tokom života prošlost se stalno ponavlja u sadašnjosti. Dinamička psihijatrija polazi od činjenice da je transfer sveprisutan fenomen u životu ljudi. To što je on najočigledniji u psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji govori samo o tome da je taj odnos u psihoterapiji primer jednog opštijeg fenomena. O tome je Brener (Brenner, 1982) pisao: "Svaki međulični odnos je nov dodatak prvim, odlučujućim, vezama iz detinjstva. Transfer je sveprisutan, on se razvija u svakoj psihoanalitičkoj situaciji zato što se pojavljuje u svakoj situaciji u kojoj je druga osoba značajna u životu osobe". To

51


znači da je svaki međulični odnos u životu ljudi mešavina realnog odnosa i fenomena transfera, pošto je on nadgradnja na realnim karakteristikama. U psihoterapijskoj situaciji transfer je sasvim specifičan fenomen od najvećeg značaja. Pacijent doživljava lekara-psihoterapeuta kao značajnu figuru iz svoje prošlosti, Osobine ove figure sada on pripisuje terapeutu, a osecanja prema figuri iz prošlosti doživljavace na isti način prema njemu. Dve najistaknutije karakteristike transfera su daje on nepriličan tekućem odnosu i da je u svojoj suštini ponavljanje prošlosti (Greenson, 1967). Pacijent nesvesno ponovo odigrava odnos iz prošlosti umesto da ga se seca, i čineći to, unosi u lečenje čitavo bogatstvo informacija o prošlim odnosima. Iz toga se može isvesti zaključak od najvećeg značaja za dinamičkog psihijatra da ono što je jedinstveno u odnosu pacijent lekar nije prisustvo transfera već činjenica da on predstavlja terapijski materijal koji treba razumeti. Dinamička psihijatrija prema transferu ima stav koji se bitno razlikuje od psihijatara i psihoterapeuta drugih orjentacija. U tom smislu dinamička psihijatrija može da se i definiše onim što ne čini, koliko i onim što čini. To se najbolje može videti na primeru. Kada pacijent tokom psihoterapijskog procesa ili, pak, u prvim kontaktima sa psihijatrom izrazi prema terapeutu odbojan stav, mržnju pa čak i bude agresivan, on ga neće odbaciti kao što bi to uradili drugi. Umesto toga on čini pokušaj da odredi koji se odnos u prošlosti sada ponavlja u trenutku kada su oni ljuti i besni na terapeuta u sadašnjem trenutku (Gabbard, 1994).

Kontratransfer Baš kako pacijenti razvijaju transfer prema terapeutu tako i terapaut ima svoja osecanja i odnos prema pacijentu. On se odigrava na isti način kao i transfer. Pošto je svaki aktuelan odnos u životu ljudi, nov, dodatni odnos onim starim, logičan zaključak je da su i kontratransfer kod psihijatra i transfer kod pacijenta u suštini identični procesi, nesvesno doživljavanje drugoga kao nekoga iz prošlosti. Razlika je u tome kako se rukuje osećanjima u terapijskom smislu. Dok se transfer raspravlja i analizira kao deo terapijskog procesa,

52

_50______________________________________________________Ljubomir Erić

kontratransfer se nadzire stalnom unutrašnjom budnošću terapeuta koji primećuje izbijanje moćnih pozitivnih i negativnih osećanja prema pacijentu i u tišini razmišlja o mogućem izboru ovih osećanja u kontekstu prošlih odnosa.

Ostali osnovni principi Pored metapsiholoških principa u objašnjenju psihičkog života ljudi psihoanaliza koristi i nekoliko drugih principa, koji se mogu smatrati osnovnim. To su: princip stalnosti, zadovoljstva, realnosti i prisile ponavljanja. Princip stalnosti zasniva se na težnji psihičkog aparata da količinu nadražaja drži na stoje moguće nižem i/ili stalnom nivou. Princip zadovoljstva je posledično uslovljen principom stalnosti. Svako ponašanje čoveka ima svoj izvor u stanjima organizma u kojima dolazi do delovanja nekog neprijatnog nadražaja. Njime čovek nastoji da izbegne osećanje napetosti i straha i dovede organizam u stanje smirenosti i tako pribavi osećanje zadovoljstva. Tako princip zadovoljstva upravlja osnovnim i sekundarnim psihičkim procesima. Pri tome osnovni psihički procesi su isključivo nesvesni procesi. Sa druge strane sekundarni procesi se karakterišu predsvesnim i svesnim mišljenjem. Nastaju i razvijaju se kada govor dobije svoj ustaljeni oblik. Čim se govor oformi mišljenje pokazuje tendenciju da postane logično i organizovano, da se zasniva na uzročnosti, da kontroliše sadržaj i zahteve koje nameće spoljašnji svet, da vodi računa o pozitivnim i negativnim vrednostima, najzad, da usvaja princip realnosti. Princip realnosti nastaje preobraćanjem principa zadovoljstva koji počinje da se prilagođava uslovima koje nameće spoljašnje okruženje i svet. Princip realnosti ne poništava princip zadovoljstva, već zapravo, predstavlja neki oblik mera sigurnosti - neposredno zadovoljstvo se odgađa da bi se sigurniji i potpuniji oblici zadovoljstva postigli kasnije. To sve dovodi do razvoja onih psihičkih funkcija koje deluju na svesno prilagođavanje stvarnosti. Princip prisile ponavljanja je označen težnjom psihičkog aparata da se tokom života ponavljaju upečatljiva iskustva, bilo da su ona povoljna bilo da to nisu.

53


51

Ciljevi Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija imaju ambiciozne ciljeve koji su usmereni ka osnovnoj intrapsihičkoj reorganizaciji ličnosti i podešavaju se u skladu sa pacijentovim psihopatološkim ispoljavanjem, potrebama i mogućnostima. Kako se teorija psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije razvijala i oni su evoluirali, a i danas su ostali otvoreni za dopune. Na početku rada Frojd je primenjivao hipnozu i cilj u lečenju je bio da se otkriju traumatska sećanja pacijenata i uvedu u svest, tj. da ih pacijent prihvati. On je bio je u skladu sa shvatanjem da je psihički poremećaj posledica delovanja traumatskih sećanja čije se dejstvo može poništiti ako ih pacijent postane svestan. Međutim, Frojd je ubrzo otkrio da su ono što je mislio da su sećanja zapravo fantazije pacijenata. Shodno tome terapijski cilj je proširen i na analizu fantazija. Kasnije, razvojem shvatanja o prirodi neuroza, kada su istaknuti brojni činioci koji konstituišu neurozu cilj terapije je usmeren na analizu celokupne istorije detinjstva pacijenta. Vrlo brzo posle toga Frojd je utvrdio da pacijent razvija nesvesne odbrane koje ga sprečavaju da shvati svoju infantilnu neurozu, pa je terapijski cilj usmeren na savladavanje pacijentovih odbrana i otpora preme lečenju. Na kraju tog razvojnog puta postalo je jasno da centralni cilj psihoanalitičkog lečenja treba da bude analiza transfera. Tada je došlo do razvoja više pravaca u psihoanalizi, a i trajanje lečenja se znatno produžilo. Najzad, svi divergentni pravci psihoanalize i razlike u ciljevima su preva-ziđene isticanjem osnovnog cilja koji je i danas aktuelan - analiza terapijske situacije.

Savremena shvatanja ciljeva u primeni psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije su jasnija i preciznija nego što je to bilo u prošlosti. Ublažavanje ili otklanjanje simptoma. Na početku lečenja prvi i najvažniji cilj je ublažavanje ili, pak, oslobađanje pacijenata od simptoma i patnji koji oni nose sa sobom. Ako je to iz, ovih ili onih, razloga nemoguće cilj je staviti pod kontrolu njihovo nepovoljno delovanje i razvoj posledica. Rasterećenje od napetosti i straha, kao i drugih nepovoljnih emocionalnih reagovanja koje dovode do psihičkog propadanja i zaustavljanja daljeg razvoja osobe, važna je karika u celokupnom lečenju. Međutim, oslobađanja od simptoma nije

54

52_______________________________________________Ljubomir Erić jedini niti glavni cilj u primeni psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije. Sticanje uvida. Kada se pacijent umiri i postigne dovoljno stabilnu ravnotežu i kontrolu nad svojim psihičkim procesima, postavljaju se suštinski ciljevi razjašnjenje prirode i porekla patnji i neprilagođenog ponašanja uopšte. Na početku razvoja psihoanalize sticanje uvida smatralo se centralnim ciljem psihoanalize, jer je tako bilo moguće "bedu histerije preobraziti u običnu nesreću" (Freud i Breuer, 1895). Sticanje uvida omogućava da nesvesni konflikti postanu svesni, da se energija libida oslobodi i pravilno usmeri, i najzad, da se razreše konflikti između ega, ida i superega. Danas se proces sticanja uvida i pojam uvida uopšte pomerio od razmišljanja o prošlim konfliktima i potiskivanju, ka sposobnosti da se razmišlja o nesvesnim procesima u psihoanalitičkom odnosu i stanjima svesti ovde i sada. Postoji, takođe, i veći naglasak na afektu: mišljenje je praćeno odgovarajućim osecanjima tako da pacijent može da misli osecanjima i da oseća mišljenjem. U savremenim shvatanjima teorije uvida dominira koncepcija "refleksivne samofunkcije" (Fonagv, 1996; Fonagv i sar., 1997). Kada pacijent razvije kapacitete da asocira o svom psihičkom stanju, osecanjima, mislima i namerama, i kada otpočne da ih povezuje sa psihičkim procesima drugih ljudi, to je značajan momenat i razvojno postignuće u sticanju uvida. Oštećenje refleksivne samofunkcije može da bude posledica strategije odbrane, ali može i da se povrati tokom dugotrajne psihoanalitičke psihoterapije, kada terapeut umesto pacijenta preuzima tu funkciju do momenta kada njegova sopstvena počinje da deluje. Sticanje osećanja sigurnosti. Cilj psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije je da pacijent razvije osećanje sigurnosti, ako ga nije stekao, ili da ga povrati, ako gaje u jednom trenutku u životu izgubio, i najzad, da ga ojača kada je nedovoljno da bi osoba uspešno funkcio-nisala. Osecanje sigurnosti je više nego samo redukcija straha i strepnje, to je osecanje blagostanja, vrsta tona ega i razvija se kada majka ispolji sposobnost da reflektuje psihičko stanje i sakuplja i prima u sebe afekat svoga novorođenog detata. Ono podrazumeva zahtev za zadovoljenje potreba i razvoj principa realnosti iz principa zadovoljstva, što pojačava stabilnost ega (Sandler, 1987).

55


Potreba za osećanjem sigurnosti može se razumeti u smislu postojanja potrebe ljudi za sigurnom osnovom, što je primereno razjasnio Džon Bolbi (John Bowlby, 1907-1990) postavivši teoriju o emocionalnom vezivanju kojom je objasnio veze između dece i roditelja. U ovoj svetlosti cilj psihoanalitičkog lečenja je da pomogne pacijentu da se kreće ka sigurnijim oblicima emocionalnih veza, kako u smislu unutrašnjih psihičkih predstava, tako i spoljašnjih odnosa. Kada osoba koherentno govori o svojim ranim doživljajima emocionalnih veza to predstavlja dobar pokazatelj njegove sigurnosti u emocionalnom vezivanju. Tokom psihoterapijskog procesa pacijent ima priliku da rekonstruiše svoju "priču" koja može da postane još koherentnija zahvaljujući boljoj unutrašnjoj organizaciji. Pramena intrapsihičke strukture. Svakako, najvažniji cilj pri-mene psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije je promena intrapsihičke strukture obolelog, težnja da on stekne novu unutrašnju i spoljašnju realnost, što će mu omogućiti optimalni razvoj kreativnih sposobnosti i kapaciteta svoje ličnosti, samoaktuelizaciju i učvršćivanje svesnosti o sebi, drugima i okružavajućem svetu, sricanje emocionalne stabilnosti i sigurnosti, zrele genitalnosti i seksualnosti i osposobljavanje za rešavanje traumatskih životnih problema. Ako se i ne dostigne potpuna promena intrapsihičke strukture, što je uvek izuzetno teško ostvariti, obolelom treba obezbediti najbolje moguće psihološke uslove za funkcionisanje njegovog ega. Pri tome psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija se ne upuštaju u procene ljudi, njihovog pogleda na svet, ideologiju i lične vrednosti, već suprotno, nastoje da oboleli postane slobodna i autonomna ličnost koja će bez prepreka ostvarivati svoje društvene, kulturne i etičke ideale i uopšte životne ciljeve u skladu sa sopstvenom prirodom i mogućnostima, stalno razvijajući zavidno samorazumevanje, samocenjenje i samo-poštovanje. Ipak, ciljevi psihoterapije daleko su od vrednosne neutralnosti, jer i terapeut u proces lečenja unosi sopstvene vrednosne sisteme, drugost, što je i osnovni uslov koji omogućava promene. Razvojni pomak ka edipalnoj poziciji od 3 osobe. Realizacija ovog cilja omogućava pacijentu da doživi svoju svest i sebe kao odvojene, autonomne, u odnosu na svest terapeuta i da razvije "treći unutrašnji psihički prostor" da bi mogao da asocira i reflektuje o svom odnosu sa njim. Ovaj pomak olakšava pojavu refleksivne samo-

56


55

terapiji i terapeuta nesvestan je proces koji se odigrava tokom dugog vremenskog perioda i, prema tome, diferencira ciljeve i potencijalne dobiti od psihoanalize i duge psihoanalitičke psihoterapije, od onih kraćih. Zbog dugog odnosa sa terapeutom transfer pacijenta uvidom može da se promeni i postane svesniji. Ako se to desi dolazi do promena ponašanja pacijenta i novih spoljašnjih odnosa. Priroda transfera će biti tesno povezana sa kvalitetom pacijentovih unutrašnjih objekata (self, roditelji, značajni drugi) i njihovih međusobnih unutrašnjih odnosa. Postepeno se mogu dešavati nesvesne promene na pacijentovim unutrašnjim objektima i oni mogu da postanu dobro-cudniji, celovitiji i realniji. Poboljšanje interpersonalnih odnosa. Da bi se postigao uspeh u lečenju terapijski cilj mora da se odnosi i na poboljšanje interpersonalnih odnosa pacijenata. Da bi se to ostvarilo pristupa se analizi i promenama porodičnih odnosa i socijalnog prilagođavanja, ali ne u smislu razvoja zavisnosti i konformizma, već suprotno, razvoja personalizacije osobe koja sada aktivno donosi odluke i bira oblike i način prilagođavanja.

Indikacije i kontraindikacije Ko se može lečiti, a ko ne, psihoanalizom ili psihoanalitičkom psihoterapijom od uvek je bilo centralno pitanje i teorije i prakse. Njemu je Frojd (1904) je posvetio punu pažnju. Istakao je da se psihoterapijom mogu lečiti osobe koja imaju psihičku patnju, ne stariji od 50 godina, koji imaju relativno pouzdan karakter i dovoljno snažan ego da podnesu teškoće povezane sa lečenjem. Ujedno je izneo i svoje shvatanje ko nije pogodan za lečenje. To su primarno psihički slabe osobe, zatim one koje boluju od akutnih psihičkih poremećaja koje mogu da ugroze život obolelog, psihotične osobe i one koje dolaze na lečenje pod pritiskom bračnog partnera ili rodbine. Kasnije, kada je saopštio svoju podelu neuroza Frojd (1917) je smatrao da su transferne neuroze pogodne za primenu psihoterapije, jer se suština lečenja sastoji u analizi transfernih odnosa, dok je narcističke neuroze smatrao nepogodnim. Više godina kasnije, Oto Fenihel (Otto Fenichel, 1897-1946) istakao je nov i bitan kriterijum od koga zavise indikacije i kontra-

57

56_________________________________________________Ljubomir Erič

indikacije za psihoterapiju - kvalitet transfera. Kod neurotskih poremećaja kod kojih se razvija kvalitetan transfer psihoterapija je široko indikovana. Međutim, kod psihotičnih poremećaja kod kojih se razvija arhajski, pregenitalni, transfer, koji dolazi iz sveta deteta, ishod primene psihoterapije je sumnjiv, pa stoga ovi poremećaji ne pripadaju indikacionom području za primenu psihoterapije. Isti je slučaj i sa poremećajima karaktera, jer, kako kaže Fenihel, kod ovih poremećaja ne postoji razuman ego dostojan poverenja. Kao poremećaje koji su kontraindikovani za primenu psihoterapije Fenihel navodi perverzije, alkoholizam i narkomanije. To stoga, naglašava on, što se kod ovih poremećaja simptomi povezuju sa izvorom zadovoljstva, pa ih je zbog toga teško ukloniti (Fenichel, 1945). Kasnije, ovakav stav klasičnih psihoanalitičara znatno je izme-njen. Razvijene su posebne tehnike za lečenje psihoza, graničnih i narcističkih poremećaja ličnosti i si. Savremeni teoretičari i praktičari posvetili su veliku pažnju pitanju indikacija i kontraindikacija za primenu psihoterapije opisujući brojne činioce koji u tome suduluju (Tabl. 5 i 6). Tabl. 5 - Činioci od kojih zavise indikacije za primenu psihoanalitičke psihoterapije - Jerotic, 1985 A. Fenomenološka obeležja 1.Klinička dijagnoza 2.Jačina simptoma 3.Trajanje bolesti 4.Težina bolesti 5.Eventualno postojanje primordijalnih simptoma u detinjstvu 6.Stepen primarne i sekudnarne dobiti od bolesti 7.Situacija koja je dovela do neurotičnih simptoma B. Socijalna i biološka situacija 1.Starost pacijenta 2.Inteligencija 3.Obrazovanje 4.Talenti 5.Socijalna dostignuća u školi, na poslu i društvu 6.Uslovi socijalne sredine (odnosi sa roditeljima, supružnikom, decom, radnom sredinom) 7.Odustvo ili prisustvo teške telesne bolesti i telesne mane

58

56_________________________________________________Ljubomir Erič

indikacije za psihoterapiju - kvalitet transfera. Kod neurotskih poremećaja kod kojih se razvija kvalitetan transfer psihoterapija je široko indikovana. Međutim, kod psihotičnih poremećaja kod kojih se razvija arhajski, pregenitalni, transfer, koji dolazi iz sveta deteta, ishod primene psihoterapije je sumnjiv, pa stoga ovi poremećaji ne pripadaju indikacionom području za primenu psihoterapije. Isti je slučaj i sa poremećajima karaktera, jer, kako kaže Fenihel, kod ovih poremećaja ne postoji razuman ego dostojan poverenja. Kao poremećaje koji su kontraindikovani za primenu psihoterapije Fenihel navodi perverzije, alkoholizam i narkomanije. To stoga, naglašava on, što se kod ovih poremećaja simptomi povezuju sa izvorom zadovoljstva, pa ih je zbog toga teško ukloniti (Fenichel, 1945). Kasnije, ovakav stav klasičnih psihoanalitičara znatno je izme-njen. Razvijene su posebne tehnike za lečenje psihoza, graničnih i narcističkih poremećaja ličnosti i si. Savremeni teoretičari i praktičari posvetili su veliku pažnju pitanju indikacija i kontraindikacija za primenu psihoterapije opisujući brojne činioce koji u tome suduluju (Tabl. 5 i 6). Tabl. 5 - Činioci od kojih zavise indikacije za primenu psihoanalitičke psihoterapije - Jerotić, 1985 A. Fenomenološka obeležja 1.Klinička dijagnoza 2.Jačina simptoma 3.Trajanje bolesti 4.Težina bolesti 5.Eventualno postojanje primordijalnih simptoma u detinjstvu 6.Stepen primarne i sekudnarne dobiti od bolesti 7.Situacija koja je dovela do neurotičnih simptoma B. Socijalna i biološka situacija 1.Starost pacijenta 2.Inteligencija 3.Obrazovanje 4.Talenti 5.Socijalna dostignuća u školi, na poslu i društvu 6.Uslovi socijalne sredine (odnosi sa roditeljima, supružnikom, decom, radnom sredinom) 7.Odustvo ili prisustvo teške telesne bolesti i telesne mane

59


57

C. Strukturna obeležja 1.Jačina ega 2.Nagonska struktura ličnosti (id) 3.Kvalitet i struktura superega D. Ostala obeležja

1. Objektivna mogućnost da se konflikti kod pacijenta mogu razneš/l/Jda oa Jz toga steAne psJJioJošku f životiiu dobjt 2.Pacijentova sposobnost da razume psihološko tj. da bude psihološki prijemčiv za ovaj oblik lečenja 3.Motivisanost za lečenje.

Mnogo više od indikacija za uspešnost psihoterapije govori tačna i sveobuhvatna procena kontraindikacija. Tabl. 6 - Kontraindikacije za primenu psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije (Lockwood, 1999) Rigidne i složene odbrane Ograničena sposobnost za tolerisanje strepnje i straha Ograničena afektivna pristupačnost Teškoće u simbolizovanju ili verbalizovanju afekata Tendencija da se transferna tumačenja dozive kao konkretna i proganjajuća Niska motivacija Hronična zavisnost Zavisnost od lečenja kao načina izbegavanja promene i podržavanja odbrana Pogodnost i pristupačnost alternativnih lečenja i okolnosti Sklonost ka opasnom ponašanju i nasilnom odigravanju (acting outu)

Tehnika primene - psihoterapijski proces Tehnika primene psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije zasnovana je na precizno utvrđenim pravilima koja uključuju određena ponašanja terapeuta i sukcesivno vođenje terapijskog procesa od prvog kontakta pacijenta sa terapeutom, do završetka lečenja. Taj proces, koji se zasniva na verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji, kao i sklapanju ili ukidanju usmenih ugovora između terapeuta i pacijenta, naziva se psihoterapijski proces. Na njegovom početku terapeut

60

58_______________________________________________Ljubomir Erič sakuplja brojne podatke i obavlja određene procene koje treba da osvetle psihopatološke sadržaje zbog kojih se pacijent obraća za pomoć, kao i pogodnost pacijenta za primenu ovakvog oblika lečenja, a zatim ostvaruje uslove da se ono odvija, korak po korak, do njegovog završetka.

Prvi intervju Prvi intervju verovatno je najhitnija karika u psihoterapijskom procesu. To stoga, što se tada prvi put susreću pacijent i terapeut, kao dva ljudska bića, od kojih jedan očekuje pomoć a drugi želi da je pruži. Povoljnosti ili greške, koje se tom prilikom mogu da naprave, mnogo su veće i značajnije utiču na dalji tok psihoterapije nego bilo koja seansa u potonjem celokupnom terapijskom procesu. Zadaci koje terapeut treba da obavi tokom prvog intervjua su brojni (Tabl. 7). Tabl. 7 - Zadaci prvog intervjua (Bloch, 1974, Wolberg, 1984) 1. Dobijanje informacija o pacijentu: Godine starosti, pol, bračno stanje, zanimanje, socio-eko-nomski status, nivo obrazovanja, inteligencija, obrasci odbrana i način savladavanja stresa, prethodno socijalno prilagođavanje i procena interpersonalnih odnosa, bračna i porodična situacija, finansijsko stanje, akcidentalne krize, na pri-mer, akutno nastala telesna bolest i si. 2. Ostvarivanje prisnog odnosa sa pacijentom: Obezbeđivanje podesne emocionalne klime u intervjuu Strukturisanje svrhe intervjua Razjašnjenja pogrešnih predstava o psihoterapiji Bavljenje neodgovarajućom motivacijom pacijenta Rukovanje drugim otporima i priprema za psihoterapiju 3. Postavljanje probne kliničke dijagnoze: Kliničku dijagnozu treba postaviti u tradicionalnom nozo-loškom okviru (MKB-10 i DSMIV) uz naglasak na: intenzitetu simptoma, toku bolesti, inicijalnom emocionalnom stanju na početku lečenja, prvenstveno procena straha i depresiv-nosti, i najzad, procena dosadašnjeg odgovora na primenu lečenja.

61

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija __________________________________________________________ 59 4. Procena poremećaja u svetlosti dinamičkih sila: Postojanja unutrašnjih konflikata, razvojnih deficita, karakteroloških poremećaja, mehanizama odbrane i njihovih genetičkih metapsiholoških izvora 5.Razmišljanja o mogućoj etiologiji poremećaja 6.Utvrđivanje dobrih i slabih strana pacijenta, iz prošlosti i sadašnjo sti: Područja u života pacijenta u kojima je uspešan i neuspešan Određivanje motivacije za lečenje i očekivanja od lečenja Istraživanje sposobnosti za uvid Razmišljanje o mogućoj prognozi 7. Sačinjavanje praktičnih dogovora oko primene psihoterapije: Razmišljanje o optimalnim ciljevima Prihvatanje pacijenta ili upućivanje drugom terapeutu Pravljenje vremenskog rasporeda za odvijanje terapije Pravljenje finansijskog dogovora 8. Dogovor oko eventualnih konsultacija ili psihološkog ispitivanja, itd.

Sakupljanje informacija o pacijentu. Na početku intervjua terapeut mora da prikupi neophodne informacije o pacijentu. Pacijentu treba dozvoliti da ih saopšti u onom obliku kako to on misli da treba, valja ga strpljivo slušati i delikatno usmeravati na selektivne podatke koji se žele da dobiju. Ostvarivanje prisnog odnosa sa pacijentom. U prvom susretu sa pacijentom terapeut treba da obezbedi podesnu emocionalnu atmosferu u kojoj bi kontakt sa njim bio spontan i prirodan. On mora da ispolji razumevanje i toleranciju za pacijenta i omogući mu da stekne poverenje i pozitivno očekivanje od lečenja, a celokupan odnosa sa njim treba da preraste u odnos "biti sa" ili "ja-ti". Terapeut treba da vodi intervju ležerno, bez napetosti, ali uvek u okviru strukture koja se prilagođava svakom pacijentu posebno, njegovim smetnjama i sposobnostima verbalizacije. Iako se odvija u zaštićenim uslovima, susret pacijenta i terapeuta, u manjoj ili većoj meri, uvek pobuđuje napetost i strah, s jedne, i zadovoljstvo, s druge strane. Terapeut može da predstavlja dobru i pažljivu majku, oca koji razume i podržava, ali ono što je osnovno on mora da ponudi pacijentu nov svet postojanih vrednosti u kome pacijent može da nađe oslonac, pa čak i podsticaj za nova usmerenja u životu. Osnovni

62

60_________________________________________________Ljubomir Erić

vrednosni sistemi koje terapeut nudi, ali i traži od pacijenta, su istina, priznavanje realnosti i isključivanja bilo kakvih obmanjivanja. Teškoće u nastojanju da se ostvari kvalitetan odnos sa pacijentom mogu da potiču i od pacijenta i od terapeuta. Najveći problem u ostvarivanju dobrog kontakt sa terapeutom su intenzivni simptomi koji u, kraćem ili dužem vremenu, osiromašuju lični, porodični, profesionalni i opšti društveni život obolelog. Poznato je da pacijenti traže pomoć u delikatnom trenutku u svom životu, kada se nalaze u dubokoj psihološkoj i emocionalnoj krizi, praćenoj osećanjem da su izgubili, ili upravo gube, svoje životno središte i svoju psihičku ravnotežu. Simptome koriste kao moćno oružje pomoću koga čuvaju svoje životno središte, jer im oni vraćaju narušenu životnu ravnotežu, pribavljaju pažnju i ljubav okoline, potrebu za važenjem, izgubljeno samopošto-vanje, služe kao alibi sa socijalnu i radnu neuspešnost, bračne ili partnerske neu-spehe i promašaje i si. Neretko, pacijenti putevima nesvesnog upućuju poruku terapeutu "čik me izleči", što bitno otežava uspostavljanje kvalitetnog odnosa. Ako se takav stav ispolji u krajnjem obliku neće se uspostaviti dovoljno dobar odnos između njih čime se dovodi u pitanje i otpočinjanje psihoterapije. Veliki problem i prepreka za uspostavljanje prisnog odnosa pacijenta i terapeuta je njihovo čvrsto uverenje da boluju od organske bolesti ili, pak, nedovoljna motivisanost da se bilo šta promeni u njihovom životu. Uverenje da smetnje potiču iz organskih razloga i poništavanje psiholoških činilaca u njihovom nastanku specifičnost je naše kulture. U takvim okolnostima pacijentu treba razjasniti situaciju u kojoj se nalazi da bi stekao neohodan uvid u postojanje psihičkih razloga koji su doveli do ispoljavanja smetnji. Ukoliko on i dalje ostaje kod svog uverenja, psihoterapija se ne može primeniti. I nedostatak motivacije za lečenje predstavlja veliku prepreku za uspostavljanje dobrog odnosa između pacijenta i terapeuta. Pitanje da li želi i koliko želi poboljšanje i menjanje svoga stanja od prvorazrednog je značaja za uspeh lečenja. Ukoliko pacijent nema dovoljnu motivaciju treba to prepoznati i razmišljati o mogućem radu na njenom poboljšanju. Pogrešne predstave pacijenata o mogućnostima psihoterapije i očekivanja od njene primene mogu da ometaju uspostavljanje kvalitetnog odnosa između pacijenata i terapeuta i budu nepremostiva prepreka za otpočinjanje psihoterapije. Ni mala ni prevelika očekivanja ne stvaraju uslove sa dobar odnos, pa se stalno mora pridržavati pravila da su umerena očekivanja ona koja su od najveće koristi. Uostalom, Frojd je naglasio da lekar koji želi mnogo da leci nije dobar lekar. Najzad, na prisan odnos sa pacijentom negativno mogu da utiču i stavovi i ponašanja psihijatra-terapeuta, o čemu treba stalno voditi računa. Terapeut može da ima probleme sa donošenjem odluke da otpočne primenu psihoterapije, slušanjem i razumevanjem smetnji obolelog, kao i procenama stepena socijalnog osiromašenja povezanih sa njima. On može da ima i teškoće u ispoljavanju intuicije i empatije i uopšte ostvarivanju kontakta sa pacijentom i uveravanjem da istinski želi da mu pomogne. Najzad, i terapeut može da ima psihičke smetnje, stalne ili aktuelne, kao i probleme što u izvesnom smislu postaje uzor ili učitelj pacijentu.

63

64


Dijagnostičke praćene. U prvom intervjuu, koji se po pravilu ne odvija isključivo u prvoj, već u nekoliko prvih seansi, terapeut mora da proceni psihopatologiju koju oboleleli ispoljava i klasifikuje je u okviru kliničke, dinamičke i psihoterapijske dijagnoze. Poznato je da klinička dijagnoza, deskriptivno-fenomenološka (MKB10 i DSM-IV), terapeutima ne daje nikakvu prednost za odluke koje je neophodno doneti pre nego što se otpočne primena psihoterapije. Međutim, ona se mora postaviti da bi se utvrdila osnova od koje se lečenje otpočinje, posebno kada je reč o intenzitetu simptoma, toku bolesti, emocionalnom stanju na početku lečenja, i najzad proceni uspešnosti dotadašnjeg lečenja. Iz tih razloga terapeut mora da obavi i dinamičko i psihoterapijske dijagnostikovanje, na osnovu koga će moći da odredi strategiju i taktiku u lečenju. U tom smislu prvi zadatak terapeuta je da razume kako su nastali simptomi zbog kojih pacijent traži pomoć. On mora da utvrdi da li postoje svesni i/ili nesvesni konflikti i nepovoljni uticaji koji dolaze iz spoljašnje sredine. Procena koliko su simptomi intrapsihičke prirode, a koliko nastaju pod uticajem spoljašnjih činilaca, svakako je najvažnija u pripremi za otpočinjanje primene psihoterapije. Kada je terapeut razrešio tu dilemu on utvrđuje prirodu konflikata koji leže u osnovi smetnji i ego snage obolelog. Dobro je poznato da primena psihoterapije zahteva dovoljno jake snage ega, da bi se suprotstavile simptomima, s jedne, i odgovorile zahtevima psihoterapijskog procesa, s druge strane. U skladu sa gore navedenim ciljevima terapeut procenjuje: Sposobnost pacijenta da procenjuje realnost, sopstvenu i okružavajućeg sveta. Utvrđuje da li oboleli ima doživljaj spoljašnjih događanja kao stvarnih i uklopljenih u porodični kontekst, da li razlikuje unutrašnje od spoljašnjih sti-mulusa, da li tačno opaža spoljašnja događanja i njihov uticaj i najzad, da li tačno procenjuje svoju unutrašnju realnost (doživljaj sopstvenog tela ili njegovih delova kao i njegovih funkcija, stepen razvoja individualnosti i jedinstvenosti, osećanje selfa i samopoštovanja, stepen razdvojenosti selfa od objekta, self reprezentacije od objekt reprezentacije). Sposobnost prosuđivanja i predviđanje posledica nameravanog ponašanja, prikladnost takvog ponašanja, i najzad da li je ovladao mehanizmima na osnovu kojih procenjuje šta je uzrok a šta posledica. Kontrolu i regulaciju nagona, afekata i impulsa: direktnost ispoljavanja ovih fenomena, sposobnost i efikasnost odlaganja, stepen tolerisanja frustracija. Objektne odnose: stepen i vrsta odnosa sa drugima, zavisnost sadašnjih objektnih odnosa od ranijih, objektni odnosi kao adaptibilni ili maladaptabilni i si.

65

62_________________________________________________Ljubomir Eiic Proces mišljenja: adekvatnost procesa koji odražavaju mišljenje prilagodljivim (pažnja, koncentracija, sećanje, jezik), stepen nerealnosti i nelogičnosti u mišljenju. Sposobnost fleksibilne i adaptabilne regresije koja je u službi ega, povećanje svesnosti predsvesnih i nesvesnih sadržaja, indukcija novih sadržaja koji povećavaju adaptabilni potencijal ega kao rezultat kreativne integracije. Psihološke mehanizme odbrane koje ego koristi u rešavanju problema življenja i savladavanju neprijatnih simptoma: stepen zahvaćenosti ideacije i ponašanja odbrambenim funkcijama, efikasnost ili neuspeh u korišćenju odbrana (nivo na kome se javljaju strah, depresivnost i drugi negativni afekti). Posle procene ega i njegovih funkcija terapeut pristupa proceni funkcije ida i superega pacijenta. Procena funkcija ida obuhvata utvrđivanje psihoseksualne prilagodljivosti, organizacije nagona, seksualnog i agresivnog, stepena i intenziteta fiksacija u pregenitalnom razvoju i utvrđivanja dubine regresije i njeno razlikovanje od poremećaja u razvoju. Procena funkcija superega sastoji se od procena straha povezanog sa seksualnošću, osećanje krivice, agresivnost, autodestruktivni impulsi u ponašanju i rizik od samoubistva.

U zaključku terapeut treba da proceni da li je pacijent podoban za lečenje psihoanalitičkom psihoterapijom tj. da li je analizabilan. Okosnica pozitivne procene sastoji se u sledecem: pacijent je dovoljno motivisan (postoji njegova autonomna odluka da otpočne terapiju); ego snage pacijenta su takve da omogućavaju pacijentu da izdrži zahteve terapije; okolina pacijenta i drugi uticaji spoljašnjih činilaca dovoljan su izvor podrške da bi terapija mogla da počne, i najzad, pacijent je sposoban da prihvati interpretiranje i radi interpretativno (psihološka usmerenost). Najzad, terapeut treba da formira i mišljenje o mogućoj etiologiji psihopatološkog stanja. Taj postupak uveliko određuje da li će psihoanalitička psihoterapija biti metod izbora u lečenju, okosnica u integrativnom lečenju, ili će, pak, biti isključena iz terapijskog pristupa. Praktični dogovori oko primene psihoterapije. Kada je terapeut doneo odluku o primeni psihoterapije i pacijent je prihvatio, oni treba da obave i neke praktične dogovore. Prvi dogovor odnosi se na ciljeve i dužinu lečenja. Najveći broj pacijenata koji otpočinje lečenje želi da ublaži patnje i otkloni simptome, i to što je moguće brže. Pacijentu treba predočiti da je otklanjanje simptoma samo prvi korak u psihoterapijskom procesu i da je lečenje psihoanalitičkom psihoterapijom usme-

66

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija _____________________________________________________________ 63 reno na otklanjanje uzroka koji dovode do simptoma, a ne samo na njihovo ublažavanje. Kada je reč o dužini lečenja terapeut treba da naglasi da je to otvoreno pitanje i da zavisi od mnogih činilaca, koji su uglavnom povezani sa prirodom poremećaja i spremnošću pacijenta da radi na rešavanju svojih problema. Drugi važan dogovor odnosi se na učestalost seansi i finansijske aspekte lečenja. Terapeut treba da preporuči optimalne uslove: za psihoanalizu najmanje 5 puta nedeljno po 50 minuta, a za psihoanalitičku psihoterapiju najmanje 3 puta nedeljno po 45 minuta. Međutim, praksa je pokazala da na učestalost seansi bitno utiče i finansijsko stanje obolelog i visina honorara koji on treba da izdvoji za pojedinačnu seansu. U okviru dogovaranja pacijent treba da odluči da li želi da se leci kod odnosnog terapeuta, ili želi da mu se preporuči drugi terapeut. Naravno, i terapeut se odlučuje da li će pacijenta zadržati na lečenju ili će ga, pak, poslati kod drugog terapeuta. U tom kontekstu najčešće dileme su povezane sa specifičnim veštinama, reputacijom, starosnim uzrastom, polom i akademskim zvanjem terapeuta. Terapeut i pacijent treba da se dogovore i oko neophodnih konsultacija sa lekarima drugih specijalnosti. U tom smislu postoje dve mogućnosti: terapeut šalje pacijenta kod lekara sa kojima sarađuje ili, pak, prepušta pacijentu da sam obavi konsultacije i na kraju priloži njihove rezultate. U neophodnim slučajevima terapeut sugeriše pacijentu da prihvati i psihološko ispitivanje i traži od njega saglasnost o tome. Kada otpočne primena psihoterapije, i sve vreme njenog trajanja, pacijent treba da se uzdrži od obraćanja drugim lekarima. Ako se to pokaže kao neophodno onda to treba da uradi u dogovoru sa terapeutom. Na ovaj način pacijent se zaštićuje od moguće jatrogenizacije, distribucije transfernih kapaciteta i omogućava mu se da se brže i uspešnije posveti psihoterapijskom lečenju. Najzad, u posebne dogovore spada i način komuniciranja između pacijenta i terapeuta. Preporučuje se da pacijent dobije mogućnost za neposrednu i brzu komunikaciju sa terapeutom (telefon, e-mail), ali pri tome mora striktno da poštuje dogovor koji je prethodno postignut oko toga.

Terapijska situacija Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija odvijaju se u specifičnom odnosu između pacijenta i terapeuta koji se naziva terapijska situacija. Ona nameće i jednoj i drugoj strani niz obaveza i postavlja više zahteva, što je čini suštinskom za uspešno odvijanje lečenja. Terapeut mora da obezbedi određene uslove, prostor i vreme, odgovarajuću atmosferu u kojoj će se odvijati lečenje, kao i stalni nivo zainteresovanosti i kvalitetan odnos sa pacijentom. Od pacijenta se očekuje da dolazi na seanse pet puta nedeljno (psihoanaliza), ili jedan do tri puta nedeljno (psihoanalitička psihoterapija), koje traju 45-50 minuta.

67

64

Ljubomir Erić

Koristi se kauč na koji se pacijent udobno smesti, a terapeut sedi iza njega van njegovog vidnog polja (psihoanaliza), ili fotelja naspram fotelje, u kojima sede i gledaju se terapeut i pacijent (psihoanalitička psihoterapija). Terapeut ne govori mnogo o sebi i svojim ličnim aspektima življenja, osim onoliko koliko je to neophodno, tako da pacijent raspolaže sa malo podataka o njemu i tako treba da bude sve vreme trajanja lečenja. Ako pacijent ispolji nerealne zahteve ili, pak, nastoji da nametne terapeutu ulogu koju je on zamislio, terapeut principijelno to mora da odbije. U terapijskoj situaciji javljaju se brojni problemi, kako na strani pacijenta tako i na strani terapeuta. Problemi na strani pacijenta. Pacijent u terapijskoj situaciji mora da razume da su njegove patnje i simptomi posledica psihičkih procesa i konflikata koji se ne odvijaju samo na nivou svesnosti nego su najvećim delom nesvesne psihičke aktivnosti ili delovanja dinamičkog nesvesnog. Od pacijenta se traži da slobodno i spontano saopšti sve što smatra svojim smetnjama da bi živeo srecno i harmonično. Međutim, veoma brzo dolazi do procesa u kojima se stavljaju prepreke ovakvom razvoju situacije, i pored toga što postoji pozitivan transferni odnos pacijenta sa terapeutom. Javljaju se teškoće u asociranju, pacijent selekcioniše misli koje nadolaze, neke odbacuje a neke prihvata, što dovodi do uspostavljanja kontrole u komunikaciji sa terapeutom. Drugim recima, terapijska situacija i odnos između pacijenta i terapeuta izazivaju strah kod obolelog. On potiče iz osecanja unutrašnje opasnosti od slabljenja kontrole i prodiranja u svest nesvesnih i potisnutih sadržaja, koji bi mogli da poremete njegovu unutrašnju ravnotežu. Ovaj strah preobraća se u nesvesni otpor prema iznošenju intimnih i važnih ličnih doživljaja, koji će, zatim, postojati sve vreme trajanja terapijskog procesa, sa kojim će se terapeut suočavati na, ovaj ili onaj, način u zavisnosti od njegovog oblika i terapijske situacije. Valja podvući da terapijski odnos pacijenta sa terapeutom najviše zavisi od snaga ega obolelog. Jedan njegov deo obuhvaćen je patološkim procesom, dok drugi ostaje sposoban za funkciju i sa njim se uspostavlja 68

terapijski odnos. U zavisnosti koliki je taj deo ega pacijenta zavisi kvalitet terapijskog odnosa i mogućnost psihoterapijskog rada u terapijskoj situaciji. Nikada nije dovoljno naglašavati

69


65

da se psihoanalitička psihoterapija i temelji na pojavama što ih sadržavaju razvoj i evolucija odnosa između pacijenta i terapeuta. Problemi na strani terapeuta. U terapijskoj situaciji probleme može da ima i terapeut, i pored toga što je obučen da rukovodi terapijskim procesom kroz svoju ličnu analizu. To ne može u potpunosti da isključi mogućnost da određeni podsticaji kojima terapeut može da bude izložen, a potiču od transfera bolesnika, mogu u njemu da izazovu nesvesne reakcije. Taj fenomen, koji je Frojd nazvao kontratransferom, zapravo i stvara terapijsku situaciju i ima presudnu važnost sve vreme trajanja psihoterapijskog procesa. Naravno, kontratransfer nije jedini fenomen koji u dinamiku terapijske situacije unosi terapeut. On mora da ima i sposobnost da ispolji analitičku pažnju koja stalno treba slobodno da fluktuira i bude okrenuta i prema bolesniku i prema njemu samom. Osim toga, on treba da raspolaže i sposobnostima empatije i intuicije, pomoću kojih sa obolelim uspostavlja posebne vrste identifikacije koje ne prati regresija i koje se lako mogu razrešavati. Najzad, nezavisno od toga koliko je terapeut integrisan, normalan ili zdrav, u dodiru sa nesvesnim pacijenta može da doživi strah i druge negativne emocije, kao posledicu direktnog uticaja doživljavanja obolelog, koji se na njega prenose kao neka vrsta zaraze. Tada može da izgubi empatičke i intuitivne sposobnosti i razvije negativan kontratransfer, što značajno ometa dinamičke procese u terapijskoj situaciji.

Radni savez Jedan od aspekata odnosa pacijenta i terapeuta, koji omogućava da se u terapijskoj situaciji radi smišljeno nazvan je radnim savezom. On je aktivan sve vreme trajanja lečenja i treba da omogući pacijentu da zadrži pozitivan stav prema lečenju kada se konflikti koji ožive u terapijskom procesu približe svesnom i dovedu do uznemirujućih osećanja, želja i fantazija. Drugim recima, radni savez obuhvata sve činioce zbog kojih pacijent ostaje u terapiji čak i u toku faza otpora i neprijateljskog transfera. On se posebno odnosi na pacijentovo svesno saznanje o bolesti i o njegovom nesvesnom i svesnom osecanju potrebe da mu se pomogne, kao i sposobnost da toleriše napor i bol suočavanja sa unutrašnjim konfliktima.

70

66_________________________________________________Ljubomir Erić

Radni savez nije prosto dolaženje na lečenje već je to pacijentova, svesna i nesvesna, želja da sarađuje, njegova spremnost da prihvati terapeutovu pomoć u savladavanju unutrašnjih teškoća, suočen sa otporima koji dolaze iz intrapsihičkih razloga i interpersonalnih odnosa. Suština radnog saveza može se dovesti u vezu sa Eriksonovim (1950) pojmom osnovnog poverenja koji se zasniva na doživljaju sigurnosti koje dete stiče tokom prvih meseci života u odnosu sa svojom majkom. Kada osoba nije razvila osnovno poverenje radni savez često je neuspešan. Radni savez ne treba izjednačavati ni sa pacijentovom željom da se oseća bolje. Takva želja svakako doprinosi savezu ali ona, takođe, može da sadrži nerealna i čak magična očekivanja od lečenja, što predstavlja nepouzdanu pomoć u ostvarivanju terapijskih ciljeva. Da je nedovoljna samo želja za oporavkom u radnom savezu, može da se vidi kod onih pacijenata koji prekidaju lečenje čim osete neko poboljšanje simptoma. Takvi pacijenti gube svaku želju da istražuju činioce koji su doveli do bolesti, čim simptomi postanu slabije izraženi ili iščeznu. Oporavak, takođe, može da predstavlja bekstvo u zdravlje, i ako je radni savez kod takvih slučajeva zasnovan samo na želji za ublažavanjem simptoma, ne ostaje onaj pravi osnov za nastavak lečenja čak i kada pacijent zna, na osnovu svoje istorije bolesti, da je olakšanje njegove patnje možda samo privremeno. U psihoterapijskoj praksi dešava se da lečenje započne i bez čvrstog radnog saveza, ali je u tim slučajavima neki oblik terapijskog ugovora neophodan. Idealno bi bilo da se radni savez razvije u toku lečenja i terapeut treba da uloži veliki trud da potpomogne taj razvoj. Ta pomoć može da bude u obliku obezbeđivanja stalnih okolnosti u komunikaciji sa pacijentom, interpretiranju pacijentovih otpora prema razvoju odgovarajućeg radnog saveza i si.

Transfer Pojam transfer jedan je od najvažnijih u teoriji psihoanalize i psihoanalitičkom terapijskom procesu. U praksu ga je uveo Frojd radeći sa Brojerom (1894/5), podrazumevajuci pod njim prenos ose-ćanja pacijenta sa važnih objekata iz prošlosti na ličnost terapeuta u sadašnjosti, koja se doživljavaju kao realnost. Ta osećanja mogu da budu autentična, ali i iskrivljena ili, pak, prerušena, uključuju i slike

71


67

sećanja i osećanja iz prošlosti koja u sadašnjem trenutku utiču na doživljavanja terapeuta. Kasnije, mnogi teoretičari psihoanalize dopunjavali su Frojdo-vo određenje transfera. Ralf Grinson (Ralph Greenson, 1911-1979) pod transferom je podrazumevao doživljavanje osećanja, nagona, stavova, fantazija i odbrana pacijenta prema terapeutu, koja su u suštini nesvesne reakcije ponavljanja ili pomerenja sa važnih osoba iz ranog detinjstva na terapeuta, osobu iz sadašnjosti. Po njegovom mišljenju psihoanalitičko lečenje omogućava stvaranje najpovoljnijih uslova za razvoj transfera, ali da ga ne stvara. Zbog toga on insistira da se o transferu u psihoanalitičkom terapijskom procesu govori samo onda kada je to varijanta objektnih odnosa, koja ima začetke u ranim odnosima sa objektima iz prošlosti, da u njenoj osnovi leži psihološki mehanizam pomerenja, da je regresivne prirode i da se u sadašnjosti uspostavlja sa terapeutom (1967). Kao oblik objektnih odnosa transfer uključuje odnos između tri osobe: subjekta, objekta iz prošlosti i objekta iz sadašnjosti. To znači da je zasnovan na dva uslova: sposobnosti pacijenta da uočava razliku između selfa i objektnog odnosa i sposobnosti da premosti reprezentacije objekta iz prošlosti na objekt u sadašnjosti. Sire posmatrano, suština transfera počiva na ranom jedinstvu majka - dete. Grinson tvrdi da ljudi nisu sposobni dugo da budu usamljeni, da trpe frustracije ili da budu "gladni za objektom" i da se u transferu ponovo pokreću sećanja na bliske odnose sa majkom. Transfer je, zapravo, funkcija ega i pokazuje njegovu snagu ili slabost. Ako su snage ega dobre pacijent ima stabilnu reprezentaciju selfa, jasno i oštro odvojene od reprezentacije objekta. Rani ego pacijenta je dovoljno i uspešno razvijen, on je imao dobar odnos sa majkom, razvio se u celovitu ličnost. Najkarakterističniji psihološki mehanizam ego funkcija u transferu je regresija. Ona se ispoljava na različite načine, povratna je i ograničena, ego napušta delimično i privremeno procenu realnosti, što zavisi od angažovanosti u odnosu sa osobom sa kojom je stvoren transfer. Zahvaljujući regresiji u transferu pacijent može da ponovi sva svoja stanja objektnih odnosa, sve ranije stupnjeve u razvoju i funkcionisanje ranih oblika psihičkih struktura, ega, ida i superega. Posebno značajna osobina transfera je mehanizam ponavljanja, otpor prema promeni i snaga tih reakcija. To su preduslovi i priprema

72

_68______________________________________________________Ljubomir Erić

za obnavljanje sećanja u psihoterapiji, jer u transferu oživljavaju potisnuta doživljavanja iz prošlosti, bolje rečeno iz suzbijene prošlosti. Ta sposobnost za ponavljanje, kao i krutost transfera, nalazi se nasuprot realnim objektnim odnosima, koji proističu iz činjenice da se impulsima ida, koji teže zadovoljenju kroz ponavljanje transfera, suprotstavljaju nesvesne snage ega. Zadovoljenje u transferu nikada nije potpuno, sastoji se iz regresivnih derivata, kompromisnih fantazija i zamena za realno zadovoljenje. Glavni pokretač transfera je potreba pacijenta da zadovolji svoje nagonske fantazije. Međutim, samo su neurotični pacijenti, koji su zbog svojih nerešenih intrapsihičkih konflikata uglavnom nezadovoljni, uvek spremni za transferna reagovanja. Naravno, to nije slučaj sa uravnoteženim i zadovoljnim osobama, koje retko ispoljavaju te i takve oblike transfernih reakcija, jer prilagođavaju svoje ponašanje zahtevima, mogućnostima i zabranama koje dolaze iz spoljašnjeg sveta realnosti. Transfer je fenomen koji belodano pokazuje da je moguće aktuelizovati sve ono što je nekada bilo potisnuto, blokirano i onemogućeno da dopre do svesti. U tom kontekstu terapeut postaje cilj prigušenih impulsa, pacijent ga koristi kao mogućnost da ispolji stare impulse umesto da se suoči sa realnim objektom. Posmatrano sa ovog stanovišta transfer je otpor, zaobilazni put, koji pacijenta vodi ka oživljavanju sećanja i stvaranju uvida. Ponavljanje ranijih traumatskih događanja omogućava pacijentu da ih, doduše sa zakašnjenjem, sada savlada. Infantilni ego pacijenta uči da prevazilazi osecanje bespomoćnosti tako što aktivno ponavlja situacije koje su ranije dovodile do nastanka straha. Igra, snovi i misli o bolnom događaju dovode do pražnjenja ekscitacija koje su preplavljivale ego. Do tada pasivan, zbog doživljavanja traumatske situacije, sada ego sam bira vreme kada će aktivno da oživi prošli događaj i tako ga prevaziđe. Sa svoje strane, savladavanje traumatske situacije praćeno je osećanjem zadovoljstva, čak trijumfom, posebno kada je reč o situaciji koja je bila stalni izvor straha i nelagodnosti. Najzad, Grinson ističe da su transfer i otpor povezani na više načina, ali da samo određeni oblici transfera, koji sadrže bolne i zaplašujuće libidne i agresivne impulse, dovode do otpora. Seksualni i agresivni transferni odgovori su posebno važni izvori otpora. Često se agresivne i erotske komponente ispolje zajedno. Na primer, pacijent

73

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija 69

razvije seksualna osecanja prema terapeutu, a onda postane užasno ljut, jer ovaj ne odgovara, i pacijent to doživljava kao odbijanje. Ili, pacijent nije sposoban da radi u analizi, jer njegovim primitivnim fantazijama dominira strah od uništenja. Transfer kao univerzalni fenomen Polazeći od Frojdovog (1910) stava da se transfer ne susreće samo u terapijskoj situaciji već i u normalnom životu, mnogi njegovi sledbenici tome su posvetili veliku pažnju. Fenihel (1945) smatra da je transfer fenomen, posebno pojačan u toku lečenja, koji se javlja u svakodnevnom životu, kao opšta ljudska osobina da se iskustvo tumači u svetlu prošlosti. Sto više potisnuti impulsi teže da se ispolje, to je više oštećena sposobnost razgraničavanja između sadašnjosti i prošlosti, i veća transferna komponenta u ponašanju osobe. Slično mišljenje imala je i Filis Grinekr (Phillis Greenacre, 1954, 1966). Po njenom shvatanju transfer je stalno prisutan u odnosima medu ljudima i zasniva se na dva osnovna psihološka sadržaja: teškoći da osoba bude dugo u emocionalnoj izolaciji, i sposobnosti da premesti obrasce emocionalnih odnosa sa jedne na drugu osobu, čime i uspostavlja vezu između tih odnosa. Tako, ističe ona, transfer ima korene u ranim odnosima u detinjstvu i podvlači da samo u terapijskoj situaciji dolazi do razvoja transfera koji proističe iz odnosa majka - dete. On je sada premešten na terapeuta, koji je poverljiva, integrisana i obučena osoba da vodi lekovit, terapijski, proces. Međutim, kako terapeut ne učestvuje na ličan način formira se "iskrivljen" emocionalni odnos, u kome mnogi raniji stavovi, iskustva i fantazije pacijenta, ponovo se odigravaju u delovima ili, pak, u iznenađujuće dobro oblikovanim snovima u kojima glavnu ulogu ima terapeut. Ovo oživljavanje ranijih iskustava, sa punom emocionalnom patnjom usmerenom prema terapeutu, mnogo bolje se uočava, razume i tumači, ako psihičko polje nije uskomešano delovima njegovog privatnog života.

Transfer neuroza Godine 1914. Frojd je uveo u praksu pojam transfer neuroza, smatrajući je veslačkom bolešću u tečenju, koja dobija funkciju zamene za dečju neurozu, koja je oživela tokom lečenja, ali je sada u sebe uvukla i terapeuta. Kasnije, formirane su dve struje u određenju transfer neuroze. Po jednoj, ona je neophodan uslov za psihoanalitičko lečenje, a po drugoj, koja je prevagnula, to je nepotreban pojam, jer je za nju dovoljno koristiti samo pojam transfer (Brenner, 1982).

74

70_________________________________________________Ljubomir Erič

Pozitivan transfer Pozitivan transfer obuhvata reakcije koje u sebi sadrže predominantno osećanje ljubavi u bilo kom obliku ili derivatu. O njemu se govori kada pacijent prema terapeutu oseca ljubav, obožavanje, poverenje, zaljubljenost, dopadanje, cenjenje, predanost, divljenje, zaslepIjenost, strast, glad, čežnju ili nežnost. Oblik pozitivnog transfera je i zaljubljivanje pacijenta u terapeuta, najčešće je reč o osobama suprotnog pola, ali nije retkost da se to dešava i između osoba istog pola. Zaljubljivanje je pre infantilno i iracionalno, nego što je to realna ljubav, mada može da nalikuje na nju. Po pravilu se dešava pacijentima koji su imali bolna iskustva tokom svog života. Ljubav pacijenta prema terapeutu stvara velike i raznovrsne tehničke probleme i ugrožava uspešno odvijanje terapijskog procesa i dovodi do nekoliko oblika transfera: erotskog erotizovanog i seksualizovan.* U takvim okolnostima primarni cilj pacijenta postaje zadovoljenje želje, zbog čega odbija da radi na svojim emocionalnim problemima. Tokom intenzivne faze ljubavi, teško je, čak i nemoguće, doseći do razumnog ega i uspostaviti radni savez sa pacijentom. Terapeut mora strpljivo da čeka da snažne emocije izgube na svom intenzitetu. Osim toga, strastvena ljubav pacijenta može da pokrene pozitivna kontratransferna osecanja kod terapeuta, posebno mladih i neiskusnih, ali i onih koji imaju nepotpun ili neodgovarajući lični život. Terapeut, nesvesno, može da odgovori na tu ljubav, bilo da gratifikuje pacijenta ili, pak, bude grub zbog njegovih ljubavnih osecanja. Frojd je bio izričit kada je dao savet za takvu situaciju. Nema kompromisa. Ne sme se dozvoliti i nevina i delimična erotska gratifikacija. Svaka takva Erotski transfer je oblik pozitivnog transfera koga prate seksualne fantazije za koje pacijent zna da su nerealne. Erotizovani transfer tumači se kao način kojim se pacijent štiti da ne ispolji neprijateljska osecanja, hostilnost, destruktivnost i mržnju prema terapeutu. Pacijenti koji ispoljavaju erotizovani transfer skloni su ka destruktivnom odigravanju (actinc out), na koji način iz sebe "izbacuju" ova osecanja i suprotstavljaju se radu u analizi i održavanju radnog saveza. U slučajevima kada erotizovani transfer postane toliko "strastven" i kada pacijent insistira na gratifikacijama reč je o seksualizovanom transferu koji označava prisustvo ozbiljne psihopatologije.

75

12_________________________________________________Ljubomir Erlč

Kada u terapijskom procesu dođe do uspostavljanja radnog saveza pojava negativnog transfera predstavlja važan znak napretka u lečenju, jer oživljavanje hostilnosti i mržnje prema figurama iz detinjstva je najproduktivnija i neophodna faza u svakom uspešnom lečenju. Suprotno, odsustvo negativnog transfera ili njegova pojava samo kao prolazne reakcije znak je nekompletne analize i neuspešnog lečenja. Negativni transfer često se koristi i kao odbrana i kao otpor protiv pozitivnog transfera. Mnogi pacijenti, naročito oni istog pola sa terapeutom, čuvaju svoja hostilna osećanja, jer im koriste kao odbrana od njihove homoseksualne ljubavi. Dugotrajan pozitivan transfer često pokazuje da se iza njega krije negativan transfer. Terapeut mora da ga otkrije i stvori uslove da pacijent može da ga direktno ispolji. Najzad, u okvir negativnog transfera spada i pacijentov strah od terapeuta, ispoljen kao strah od kritike, ili kao bazično nepoverenje, koje treba shvatiti kao derivat agresivnosti. Odsustvo negativnog transfera mora se smatrati odbranom i otporom. Pacijenti agresivnost prikrivaju humorom ili sarkazmom i tako izbegavaju da se ta činjenica otkrije. Sa druge strane, svoju mržnju prema terapeutu pomeraju, otcepljuju i usmeravaju na pomoćni transferni objekt, drugog terapeuta ili lekara koji predstavlja figuru oca, čime pokušavaju da savladaju negativan transfer.

Kontratransfer Kao što je prvi odredio pojam transfer, Frojd (1910) je prvi saopštio i suštinu pojma kontratransfer, verovatno presudnog činioca u psihoterapijskom procesu. U prvim opaskama o kontratransferu Frojd ga je doveo u vezu sa uticajima pacijenta na nesvesna osecanja terapeuta i savetovao je da terapeut prepozna ta svoja osecanja i pokuša da ih prevaziđe. Ali, kao i uvek bio je oprezan. Istakao je da ni jedan terapeut ne može da ide dalje u terapiji nego što mu to dopuštaju njegovi unutrašnji otpori i kompleksi. Dalja razmišljanja Frojda o kontratransferu navela su ga da naglasi da terapeut u procesu lečenja ne treba da saopštava ništa iz

76

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija _________________________________________________________ 73 ličnog života, sopstvena iskustva ili, pak, lične nedostatke. "Terapeut treba da bude kao ogledalo i ne treba da pokazuje pacijentima ništa više od onoga što je njemu pokazano". Drugim recima, Frojd je preporučivao da terapeut mora da se podesi prema pacijentu kao telefonski prijemnik na prenosni mikrofon, da pomoću svog nes-vesnog, rekonstruiše nesvesno pacijenta. Kao što je transfer video kao prepreku i otpor u lečenju tako je smatrao da i kontratransfer predstavlja prepreku boljem razumevanju pacijenata, jer ometa način mišljenja terapeuta i uspeh u psihoanalitičkom radu. Insistirao je na činjenici da terapeut mora da bude neutralan tokom psihoterapijskog procesa, da stalno nad samim sobom uspostavlja kontrolu, jer ona nije uvek potpuna pa u nekom trenutku tokom lečenja može da ode dalje od nameravanog i dozvoljenog. Najzad, Frojd je veoma precizno definisao kontratransfer smatrajući da su to one reakcije terapeuta koje sadrže otpor prema analitičkom radu sa pacijentima. Prirodna osecanje terapeuta prema pacijentu, čak i konflikti koje oni pokreću u njemu, sami po sebi, ne pripadaju kontratransferu. Analizujuci ono što terapeut ne vidi tokom terapijskog procesa ili njegove "psihološke slepe mrlje", Frojd je ukazao da one mogu da dovedu do određenih ograničenja u lečenju. Zbog toga je, prvo, predložio da terapeuti rade na samoanalizi, a zatim, uvidevši da i kod njih postoji otpor prema samorazumevanju, savetuje da se podvrgnu "trening analizi" koja treba da se ponavlja svakih pet godina. Smatrao je da samo tako terapeuti mogu da steknu uvid i prevaziđu psihološke probleme nastale zbog postojanja svojih nerazrešenih nesvesnih konflikata. Posle Frojda, dugo vremena o kontratransferu skoro da se i nije raspravljalo, što se vidi iz oskudne literature o ovoj važnoj temi. Krajem šezdesetih godina 20. veka, situacija se promenila i kontratransfer je počeo da se sveobuhvatno proučava (Sandler, 1992). Grupa psihoanalitičara, sledbenika Frojda, smatrala je da kontratransfer treba koristiti u izvornom, Frojdovom, značenju. Druga grupa, oslanjajući se, više ili manje, na originalno određen obim i sadržaj pojma, isticala je da on nastaje na drugačiji način, i da je u njegovoj osnovi transfer terapeuta prema pacijentu. Najzad, treća grupa psihoanalitičara učinila je radikalnije teorijske promene. Oni su

77

74_________________________________________________Ljubomir Erić

kontratransfer smatrali fenomenom koji može da pomogne terapeutu da razume skriveni smisao onoga što pacijent govori. Ti elementi nisu odmah svesni terapeutu, ali njihovo značenje on može da shvati i razume ako prati svoja osecanja i asocijacije dok sluša pacijentovo izlaganje. Time je kontratransfer, od prepreke u lečenje, dobio pozitivno značenje i korisnu ulogu u terapijskom procesu, jer omogućava da preko njega nesvesno terapeuta razume nesvesno pacijenta, a to je, zapravo, ključ za razumevanje pacijenta. Sve češće psihoanalitičari su isticali da kontratransferna osecanja tokom psihoterapijskog rada treba u potpunosti iskoristiti kao posebnu vrednost u proceni pogodnosti pacijenta za lečenje, da bi, najzad, sagledali sve komponente njegovog značanja. U tom smislu kontratransfer je shvaćan kao jedan od velikog broja reagovanja terapeuta prema pacijentu, a te i takve reakcije pro-ističu iz različitih odnosa terapeuta i pacijenta. -Kontratransfer je intelektualno razumevanje terapeuta koje se zasniva na podacima koje saopštava pacijent. -Kontratransfer je opšte reagovanje terapeuta prema pacijentu kao ličnosti. -Kontratransfer može da bude i otpor terapeuta prema pacijentu i analizi, koji se aktivira zbog razbuktavanja unutrašnjih konflikata terapeuta i predstavlja prepreku u lečenju, kao stoje to smatrao Frojd. -Kontratransfer može da se shvati i kao transfer terapeuta prema pacijentu, kada pacijent u sadašnjosti predstavlja zamenu neke značajne figure iz detinjstva terapeuta. -Kontratransfer može da bude i reakcija terapeuta na transfer pacijenta. -Kontratransfer je i empatičko poistovećivanje terapeuta sa pacijentom. -Kontratransfer je poremećaj komunikacije između terapeuta i pacijenta zbog straha koji u terapeutu pokreće njihov odnos. -Kontratransfer čine svi svesni i nesvesni stavovi terapeuta prema pacijentu. -Kontratransfer je "odgovarajući" ili "normalan" emocionalni odgovor terapeuta prema pacijentu kao značajno terapijsko sredstvo ili, pak, osnov za empatiju i razumevanje. 78


Otpor Pojam otpor je jedan od osnovnih postulata u psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji i igra važnu ulogu sve vreme tokom trajanja psihoterapijskog procesa. On sadrži elemente i sile kojim se pacijent u terapiji suprotstavlja napredovanju u lečenju. Način kako se otpor ispoljava veoma je promenljiv i varira od pacijenta do pacijenta, kao i u jednom pacijentu, tokom različitih perioda terapijskog procesa. Otpor, kao klinički fenomen, prvi put je upotrebio Frojd u ranim raspravama o zaboravljenim sećanjima histeričnih pacijenata. Zatim se tokom razvoja psihoanalize obim i sadržaj pojma stalno menjao i dopunjavao. Oblici otpora Na početku svoga rada, koristeći hipnozu u lečenju, Frojd je otpor tumačio kao snagu u pacijentu koja se suprotstavlja pokušajima lekara da utiče na njega. Taj, fenomen nazvan otpor potiskivanjem je klinička manifestacija potrebe pojedinca da se odbrani od impulsa, secanja i osecanja, koja bi, ako iz dubine pređu u svesno, dovela do bolnog stanja ili pretila da uzrokuju takvo stanje. Drugim recima, otpor potiskivanjem se može shvatiti i kao primarna dobit od bolesti koja nastaje posle razrešenja intrapsihičkog konflikta stvaranjem neurotskog simptoma. Nešto kasnije, opisan je i pojam transferni otpor. Iako sličan otporu potiskivanjem, ovaj oblik otpora ima posebno svojstvo da odražava borbu protiv infantilnih impulsa koji se pojavljuju neposredno ili u modifikovanom obliku u odnosu na terapeuta. Terapijska situacija ponovo oživljava, u obliku prerušene sadašnje realnosti, materijal koji je bio potisnut ili obrađen na drugi način, na primer kanalisan u neurotski simptom. Kada je Frojd odredio strukturnu (1923), a zatim i signalnu teoriju straha (1926), shvatanje otpora značajno se promenilo, pa se osim otpora potiskivanjem i transfernog otpora, opisuju više njegovih oblika. Psihološka ili sekundarna dobit od bolesti je oblik otpora koji se ispoljava kada simptomi, u početku neprijatni i nepoželjni,

79

76

Ljubomir Eric

asimilacijom ulaze u psihološku organizaciju obolelog i služe da oboleli od njih izvuče što više psiholoških koristi (pažnju, brigu, negu, saosećanje drugih; agresivno i osvetoljubivo ponašanje prema onima koji su tada prisiljeni da sa njim učestvuju u njegovim patnjama; zadovoljenje potrebe za kažnjavanjem ili skrivenih mazohističkih pobuda, i si.). Deo široko shvaćenog otpora psihološke prirode naziva se otpor ida koji se suprotstavlja napuštanju ustaljenih navika i načina funkcionisanja i usvajanju novih modela. U psihoterapijskom procesu verovatno će biti teško da se nagonski proces koji je tekao decenijama na jedan poseban način, sada, odjednom, nađe na novom putu koji mu se upravo otvara. Najzad, otpor superega vodi poreklo od pacijentovog nesvesnog osećanja krivice ili njegove potrebe za kažnjavanjem. Ova vrsta otpora se ne prepoznaje lako, a rad na njegovom razrešenju je težak. Njime se objašnjava paradoksalno reagovanje pacijenta na svaki pomak u terapijskom radu koji predstavlja zadovoljenje bilo kojeg impulsa od kojeg se on branio zbog pritiska sopstvene savesti. Najjači oblik otpora superega može da se vidi u negativnoj terapijskoj reakciji. Otpor zbog promena koje remete odnos pacijenta sa značajnim ličnostima iz njegovog okruženja. Promene u pacijentu, nastale pod uticajem lečenja, mogu da vode ka realnim teškoćama u odnosima pacijenta i značajnih ličnosti iz njegovog okruženja, što kod njega može da stvori otpor. Otpor izlečenju koji podrazumeva gubitak terapeuta. Otpor koji se javlja od opasnosti da pacijent bude izlečen i tako izgubi terapeuta, često se susreće u terapiji. Mnogi pacijenti ostaju u terapiji zbog prikrivenih gratifikacija koje dobijaju od same procedure i odnosa u analizi. Do toga najverovatnije dolazi kada pacijent postane zavistan od terapeuta kao značajne ličnosti u svome životu. Pacijent može, nesvesno, ponovo da doživi terapeuta kao roditelja i zaštitnika, te otpor prema izlečenju može da odražava strah od napuštanja takvog odnosa. Karakterni otpor. Otpori karaktera, kako ih je opisao Rajh (1928, 1929,1933) potiču od "fiksirane" prirode karakternih crta koje mogu da se zadrže i kada konflikti od kojih je takav karakter nastao,

80


oslabe ili nestanu. Takve crte karaktera pacijent prihvata, jer ga one ne uznemiravaju. Kernberg (1980) se veoma zalagao da se ovaj pojam zadrži u upotrebi i ističe važnost procena takvih otpora kada je reč o sposobnosti pacijenta za lečenje. Otpori i odbrane Klinički fenomen otpor u bliskoj je vezi sa širokim spektrom mehanizama odbrane koji se razvijaju da bi se neutralisala opasnost koja nastaje ako se dozvoli nesvesnim, seksualnim ili agresivnim željama, da se oslobode, pređu u svesno i iskažu u ponašanju. U te mehanizme spadaju svi oblici odbrana, uz koje se mogu svrstati i otpori ka ozdravljenju koje se doživljava kao svojevrsna opasnost. Uprkos bliskoj vezi između otpora i odbrane, otpor nije sinonim za odbranu, jer je pojam odbrane širi. Odbrane su deo pacijentove psihološke strukture, one sprečavaju sticanje uvida, a uvidom je omogućeno osvešcivanje i pokretanje odbrambenih aktivnosti koje deluju kao otpor u toku lečenja. Sa druge strane, otpor predstavlja pacijentove pokušaje da se zaštiti od ugrožavanja svoje psihološke ravnoteže, koje nameće terapijski proces, one čuvaju status quo pacijentove bolesti i suprotstavljaju se terapijskom radu i racionalnom egu samoga pacijenta. Pojedini psihoanalitičari tretiraju otpor kao drugi sloj odbrane, koji pokreće ego kada su postojeće odbrane suviše slabe da obezbede zaštitu. U toj svetlosti otpori su uglavnom, ako ne i isključivo, samozaštitne i konzervativne orijentacije. To što su njihovi ciljevi obično iracionalni u biti, i uglavnom ego-distoni, čini ih podložnim za analitički rad. Tako su otpor i odbrane fenomeni koji su od velikog značaja u psihoanalitičkoj tehnici rada. Značaj otpora u psihoterapijskom procesu Rasvetljavanje pacijentu njegovih otpora, kao i nastojanje da ih on shvati kao prepreke koje treba razumeti i nadvladati, čini suštinu psihoterapijske aktivnosti sve vreme tokom trajanja terapijskog procesa. To može da bude veoma težak zadatak, jer pacijent će upotrebiti sve da opravda i racionalizuje svoj otpor i da ga smatra odgovarajućim u datim okolnostima. Uspeh u lečenju pacijent može nesvesno da vidi kao ugrožavanje svoje bezbedne neurotske ravnoteže

81

Ljubomir Erić

koju je postigao. Ta ugroženost može da dobije takve razmere da se otpor pacijenta čak manifestuje kao bekstvo u zdravlje, te on opravdava prekidanje terapije činjenicom da su simptomi, bar u tom trenutku, nestali. Strah od posledica analize bi mogao da bude tako veliki da nadjača primarne i sekundarne dobiti od bolesti. Mehanizmi pomoću kojih se ostvaruje bekstvo u zdravlje nisu sasvim jasni, ali, najverovatnije je da se ovaj proces dešava kada sekundarna psihološka dobit od bolesti igra važnu ulogu u održavanju pacijentovih simptoma, nakon što je primarna psihološka dobit od simptoma postala manja ili se izgubila. Dok je prvobitno otpor imao značenje blokiranja secanja i slobodnog asociranja, kasnije je proširen da bi obuhvatio sve prepreke ciljevima i tokovima terapije, koje dolaze iz samog pacijenta. Tako su se kao otpor tumačili mnogi oblici pacijentovog ponašanja: nedolazak na zakazanu seansu, pogrešno razumevanje datih uputstava, izbe-gavanje da se govori o suštini problema, ćutanje u toku seanse, teškoće u prisećanju događaja iz prošlosti, prestanak sanjanja, ili, pak, neprekidno sanjanje i si.

Psihoterapijske intervencije U psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji najdelotvorniji činilac u terapijskom smislu su psihoterapijske intervencije, koje mogu da budu jednostavne ili složene. Sve vreme tokom psihoterapijskog procesa terapeut ih koristi vodeći pacijenta ka oporavku i ozdravljenju. Ponavljanje izjava pacijenata. U cilju da usmeri pažnju pacijenta na relevantne izjave, opise i situacije koje on zanemaruje i koje teško može da izrazi, terapeut pažljivo ponavlja pojedine značajne delove ispovesti pacijenta, daje im dinamičko značenje i tako mu pomaže da svoje težnje jasnije izrazi. Time se utvrđuje vrednost njegovih izjava i dolazi do potpunijih informacija o nekim važnim momentima. Isticanje značajnih izjava. Kada u pozadini nekih izjava pacijenta terapeut zapazi značajne dinamičke sadržaje on neposredno postavlja pitanja o njima. Tako se pacijent usmerava na latentne težnje i podstiče da intenzivno misli o njima, postaje ih svestan, što može da

82

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ____________________________________________________________ 79

ga ohrabri da sam počne da istražuje njihovo poreklo i prirodu. Ovakve intervencije terapeut koristi kada želi da pripremi pacijenta da prihvati neke činjenice o sebi i svojoj životnoj situaciji, koje izmiču njegovoj svesti, a iz različitih razloga ne može da ih izrazi. Najčešće je reč o nedovoljnoj motivisanosti pacijenta da ih otkrije zbog straha od takvog otkrića, zbunjenosti postojanjem dinamičkih sadržaja, nes-hvatanjem njihovog značaja, i najzad, postojanjem nesvesnih otpora ka njihovom opažanju. Prihvatanje pacijentovih izjava. Psihoterapijska praksa je pokazala da se pacijent često ne snalazi u svojim izjavama, da se gubi u pojedinostima i previđa različite odnose među stvarima o kojima se raspravlja. On ne uspeva da poveže određene uzroke i događaje sa osnovnom temom. Prihvatanjem onoga što je pacijent izjavio i brzim intervencijama terapeut pomaže pacijentu da sakupi značajan dinamički materijal, koji samo na prvi pogled može da izgleda nevažan i nepovezan. Ovaj vid intervencija najčešće se koristi kao prethodni čin u utvrđivanju odgovarajućeg pitanja koje se pacijentu mora precizno postaviti. Reflektovanje emocija. Sve vreme tokom psihoterapijskog procesa terapeut tumači šta je pacijent rekao i koliko je to u skladu sa njegovim emocijama, misaonim procesima i stavovima koje nije neposredno izrazio i saopštava mu razumljivim recima koje ne plaše i koje on lako prihvata. Povezivanje stvari. Zbog delovanja potiskivanja pacijent često ne uviđa očigledne veze između simptoma, emocija i unutrašnjih konflikata. Odnosi između dnevnih događanja ostaju mu i dalje nejasni zbog napetosti i straha koji oni proizvode. Sređivanjem pacijentovih asocijacija, usmeravanjem i povezivanjem određenih događanja, stavova i ponašanja sa smetnjama koje ispoljava, terapeut mu pomaže da shvati uzroke svojih smetnji. Održavanje potrebne napetosti. Da bi pacijent zadržao motiv za promenom i aktivno sarađivao sa terapeutom potrebno je sve vreme lečenja da održava određeni stepen napetosti kako bi se angažovao oko svojih problema. Pri tome terapeut ne sme da dozvoli da napetost preplavi pacijenta i izazove strah, infantilne i destruktivne reakcije, jer bi se tada razvio veliki otpor prema daljem lečenju. Stanje konstruktivne napetosti postiže se i održava postupnim navođenjem razgovora

83

80

Ljubomir Erić

na provokativne situacije, bolne i neprijatne sadržaje, interpretiranjem pacijentovih pogrešnih stavova ili ponašanja, promišljenim ćutanjem i si. Treba naglasiti da je veština ćutanja jedna od važnih osobina iskusnog terapeuta, koji rukujući njom, omogućava pacijentu da se smireno bavi sobom i tako dostiže nove vidove integracije. Gutanje kod pacijenata izaziva osećanje nelagodnosti koja lagano prelazi u napetost koja može da bude od koristi u potonjoj analizi njegovih osećanja. Naravno, ako se pretera sa ćutanjem pacijent može da doživi da ga terapeut odbacuje ili mrzi. Suočavanje ili konfrontacija. Suočavanje je smišljena psihoterapijska intervencija koja usmerava pacijenta na preispitivanje uzroka i posledica nekih aspekata svojih doživljavanja, osećanja i ponašanja, kako bi sebi razjasnio određenu pojavu, nešto što je izbegavao ili nešto što treba bolje da razume. To je izvestan oblik poziva upućenom pacijentu da bude introspektivniji, da se suoči sa sopstvenom subjektivnom realnošću i uoči određena zbivanja u spoljašnjoj sredini, koja su izmakla njegovom opažanju, a imaju značaj za nastanak njegovih smetnji. Ovom intervencijom kod pacijenta se izaziva napetost i strah, na šta on različito odgovara: racionaliziranjem, neprijateljskim ili Ijutitim odgovorom, ravnodušno ili na drugi način, u skladu sa odnosom sa terapeutom, i tako dovodi na površinu materijal čijom obradom se najbolje postiže otklanjanje tegoba. Suočavanje se ne obavlja jednokratno već je to proces. Primenjuje se najčešće u obliku pitanja, nagoveštaja, potvrda ili konstatacija, sa naglašenim transfernim smislom, što pacijenta treba da navede na dalje asociranje. U retkim slučajevima ono mora da bude direktno i odsečno, ali terapeut treba uvek da bira reci, tonalitet glasa, mimiku i da na prijatan, neosuđujući način i sigurno interveniše i suoči pacijenta, nekada i sa veoma neprijatnim situacijama i događanjima. Ako terapeut bude grub, ako njegov glas ima optužujući ili preteći prizvuk, pacijent će odbaciti njegovu intervenciju i ona će ostati bez efekta. Rasvetljavanje ili klarifikacija. Iako može da prati suočavanje i da se sa njim prožima, rasvetljenje je više proces dovođenja u samo središte pažnje onih psiholoških fenomena sa kojima se pacijent konfrontirao, a sada je više zainteresovan da ih razume. Ova psihološka intervencija obuhvata "iskopavanje" značajnih pojedinosti koje se moraju izdvojiti od onoga što dolazi spolja.

84


Interpretiranje ili tumačenje Interpretiranje je najvažniji oblik psiholoških intervencija i jedna od ključnih tačaka u celokupnom psihoterapijskom procesu sa kojom je moguće ostvariti uvid i kritičnost pacijenta u procenjivanju sopstvenih psihičkih procesa i promene u njima. Interpretacije se usmeravaju na prepreke, otpore i transferna doživljavanja koja pacijentu ne dozvoljavaju da se suoči sa strahom, onemogućavaju mu da misli o sebi i postane svestan prirode svojih nesvesnih doživljavanja, stekne uvid i samorazumevanje. Interpretiranje ima različite ciljeve koji zavise od trenutka u razvoju psihoterapijskog procesa kada se koriste (Tabl. 8). Tabl. 8 - Cilj interpretiranja Otklanjanje "samo-siguronosne" funkcije simptoma. Pacijentu se mora pokazati veza između njegovih simptoma, osečanja i stavova, zašto se oni pojavljuju i kakvo im je značenje. Terapeut mora da naglasi da doživljavanje simptoma nije slučajno, već da ono ima svoj izvor i svrhu. Često je potrebno da terapeut prati pacijentove simptome unazad u prošlost sve do njihovog izvora i početnih ispoljavanja. Osvetljavanje i osvešćivanje zaštitinih mehanizama tj. psiholoških odbrana i otpora koji se skrivaju iza tih simptoma. Olakšanje sticanja i proširivanja uvida u dinamičko delovanje nesvesnih težnji, intelektualnih i emotivnih doživljavanja, koji treba da promene unutrašnju usmerenost i ubeđenje pacijenta i dovedu integrativnim procesom do nove sinteze koja će osvetliti pravi smisao pacijetovog doživljavanja i razumevanja sebe i svog funkcionisanja. Sveobuhvatno pacijentovo razumevanje svoje uže i šire okoline, pomoć u odgovarajućem samosavladavanju i podnošenju pritisaka, kao i u većoj snalažljivosti i ustaljenosti u odabiru i donošenju odluka u kontaktu sa zahtevima stvarnosti, čime se otvaraju veće mogućnosti za sređivanje radnog, porodičnog i društvenog života. Davanje pacijentu alternativnih gledanja na neki predmet ili podatke o tome šta oseća, misli i radi, a ne razume zašto. Time će on lakše nešto promeniti u svojim doživljavanjima i ponašanju i otvoriti sebi bolju perspektivu.

Kako se psihoanalitička teorija razvijala i obogaćivala kliničkim iskustvom tako se menjao oblik i sadržaj ili vrsta interpretacija.

85

82_________________________________________________Ljubomir Erić

Horizontalne interpretacije imaju za cilj da pronađu zajednički imenitelj u objašnjenju pacijentovog doživljavanja, ponašanja i inter-personalnih odnosa u sadašnjem trenutku njegovog života. U ovoj svetlosti najvažniji interpersonalni odnosi su sa roditeljima, osobama iz okoline i na radnom mestu, kao i terapeutom koji je tipičan primer tekuće životne situacije. Vertikalne interpretacije odnose se na pacijentovo razumevanje prošlosti, posebno ranog detinjstva, da bi uspešno povezao prošlost i sadašnjost. Horizontalno i vertikalno interpretiranje se mora stalno kombinovati kako bi se pacijentu omogućio što bolji uvid. Potpuno interpretiranje je samo ono koje povezuje pacijentova doživljavanja i ponašanja u okviru sadašnje stvarnosti, transfera sa terapeutom, sa iskustvima iz prošlosti. Interpretacije sadržaja su tumačenja ispoljenog ili površinskog materijala, za koji terapeut misli da ima dublje značenje, obično sa naglaskom na seksualne i agresivne želje i fantazije iz detinjstva. Takve interpretacije su više usmerene na značenja nesvesnog sadržaja, koji se smatra daje potisnut, nego na konflikt i unutrašnju borbu. Probne interpretacije su one intervencije kada terapeut pacijentu saopštava svoja opažanja, pretpostavke i zaključke koristeći reci "možda", "verovatno" ili "moguće" i tako neautoritativno nudi neka dinamička objašnjenja koja on može da prihvati ili odbaci bez ose-ćanja da je uvredio terapeuta ili mu se suprotstavio. Tako se pomaže pacijentu da održi i ojača radni savez, da se oseti učesnikom u psihoterapijskom procesu u kome se njegovo mišljenje prihvata kao vredno isto toliko koliko i terapeutovo. Autoritativne interpretacije su smišljeni postupci i delatnost terapeuta čiji je cilj da razbiju snage koje su potisnute i snage koje potiskuju dinamički materijal pacijenta. Kada je potiskivanje tako intenzivno i onemogućava kritičko mišljenje, može da ga potpuno onesposobi da sopstvenim snagama dođe do nekih uvida i povezivanja značajnih dinamičkih veza i odnosa, bez obzira koliko mu terapeut spretno i često to interpretirao. Rezulat ovakvog stanja je negiranje vrednosti dosadašnjih interpretacija i razvoj i drugih zaštitinih reakcija koje "čuvaju bolest". Da bi se ono promenilo terapeut pribegava autoritativnom interpretiranju, pod uslovom da pacijenta često viđa kako bi mogao da obradi sve eventualne posledice takvih postupaka,

86


83

da su njegova doživljavanja blizu svesti (predsvesna) i da je ostvario dobar radni savez sa njim. ^ Simboličke interpretacije su tumačenja simboličkih značenja snova, omaški u govoru, itd. Interpretacije odbrane su poseban oblik analize otpora. Njihov cilj je da se pacijentu pokažu mehanizmi i manevri koje on koristi u borbi sa svojim bolnim osećanjima koja se javljaju u njegovom konfliktu, i po mogućstvu da se pacijent upozna sa njihovim porek-lom. U procesu interpretiranja obrađuju se različite vrste otpora. Na prvom mestu tu je otpor protiv odgovarajućeg radnog saveza sa terapeutom, otpor protiv uvida u pozadinu ispoljenog mišljenja, emocija i ponašanja, kao i otpor protiv uvida u postupke. Posle toga, sledi niz interpretacija različitih oblika odbrambenog reagovanja od kojih se posebna pažnja poklanja interpretiranju transfera kao oblika otpora. Interpretacija odbrane je neizostavni deo interpretacije sadržaja i nije dovoljna ako se pacijentu ne pokažu i metodi koje on koristi u borbi sa svojim infantilnim podsticajima. Ove interpretacije postavljaju pred pacijenta pitanje od čega se on brani. To vodi ka otkrivanju nesvesnih težnji, strahova i konflikata, što utire put do sve dublje uskladištenog materijala. Opasna priroda tog materijala ponovo budi strah i aktivira otpor koga pacijent nije svestan. Zapravo, interpretiranje slojeva otpora, progresivno vodi otkrivanju najdubljih nagona i dovodi do prvobitnih otpora. Tek na taj način pacijent može da otkrije cilj svoga otpora, njegov izvor, svoje aktivne nesvesne impulse, kojima se taj otpor suprotstavlja. To mu omogućava da toleriše sve veći broj neprikrivenih derivata svojih impulsa i na kraju dovodi do postupnog otkrivanja potisnutih delova ličnosti. Koliko snažan treba da bude napad na pacijentov otpor zavisi od količine straha i pacijentove kontrole. Interpretiranje otpora uvek proizvodi napetost, strah i mržnju. Kada pacijent već doživljava toliko straha da jedva uspeva da ga podnese i izdrži, ovo dodatno emotivno breme, uslovljeno interpretiranjem, može za njega da bude preteško, pa može da reaguje povećanjem otpora. U takvim situacijama terapeut treba da bude oprezan. Ako pacijent uspe da potisne svoj strah delovanjem neurotskih zaštitnih mehanizama, treba učiniti snažniji napad na njegov otpor i tako povećati pacijentovu sposobnost samo-posmatranja. Mutacione interpretacije su pojam koji je u praksu uveo Džems Streči (James Strachev, 1887-1967), a povezao ih je sa superegom

87

Ljubomir Erić

84

pacijenta. Naime, on je smatrao da promene u pacijentu koje mogu da uslede posle interpretiranja moraju da utiču na njegov superego i to u neposrednoj analitičkoj situaciji sada-i-ovde, posebno u transfernim odnosima (1934). Transferne interpretacije su one koje se odnose i daju isključivo povezano sa transferom i transfernim doživljavanjima pacijenta i načinu na koji se rani preedipalni razvojni procesi i konflikti ispoljavaju u sadašnjosti. Pojedini psihoanalitičari smatraju da su transferne interpretacije jedine sa kojima mogu da se postignu rezultati, ali je danas ublažena ovakva isključivost pa postoji opšta saglasnost o tome da transferna interpretacija ima središnje mesto, i što je analiza više usmerena na analitičke podatke koji se dobijaju unutar analitičke situacije, tim je efikasnija. Ekstratransferne interpretacije su one koje su relativno izvan transfernog odnosa, kod njih transfer nije jedina tačka usmerenja niti je uvek ona najznačajnija. Zapravo, analitičko razumevanje treba da obuhvati preklapanje transfernih i ekstratransfernih sfera, fantazije i realnosti, prošlosti i sadašnjosti. Oslanjenje jedino na transfer teorijski je neodrživo i može da dovede do veslačkog svođenja svih asocijacija i interpretacija isključivo u model transfera. To stoga, što pacijent govori i o stvarima koje nemaju uvek prikriveno značenje u vezi sa terapeutom, već se odnosi i na osecanja prema drugim osobama iz prošlosti. Rekonstruktivne interpretacije su pojam koji je skovan u okviru psihoanalitičke self psihologije koja je dovela do kliničkih i teorijskih proširenja glavnih pojmova o transferu i otporu. Ove interpretacije su jednoznačne ili, pak, sveobuhvatne, i prevashodno se odnose na em-patički način posmatranja i komunikacije. Drugim recima suština ovog načina interpretiranja je prenošenje empatije na pacijenta nezavisno od prirode njegove psihopatologije, bilo da je njena osnova konflikt ili nedostatak iskustva (deficit). Tehnika interpetiranja U psihoanalitičkoj psihoterapiji terapeut počinje sa interpretiranjem već pri započinjanju nepristrasnog razgovora sa pacijentom, kada otpočinje sa pitanjima šta sve to što on saopštava i izražava znači, a završava se kada više ne postoji potreba za tim.

88


Na početku lečenja pacijent doživljava i spremnost i nespremnost da govori o sebi. Terapijski odnos mu nešto obećava u pravcu rešenja njegovih problema i tegoba, a u isto vreme mu preti da će možda nesmotreno razotkriti tajne koje je duboko sakrio u svojoj ličnosti, koje nikome još nije saopštio. Pri tome pojedini pacijenti od lečenja očekuju malo, ništa više od uklanjanja simptoma, drugi očekuju više, bolje razumevanje i poštovanje samoga sebe, uređivanje svoga života i si. U tim situacijama, i sve vreme tokom psihoterapijskog procesa, terapeut treba smisleno da interpretira aktuelni materijal: jednom je to otpor, drugi put transfer, povezivanje prošlosti i sadašnjosti i si., tako što će saobrazno momentu u razvoju psihoterapijskog procesa uvremeniti i tačno saopštiti interpretaciju kako bi ona pogodila svoj cilj. Zbog toga što interpretacije nikada nisu potpune, niti su jednokratno doživljajno iskustvo već proces, one se moraju ponavljati u seriji postupnih koraka u logičnom sledu. Terapeut tumači dinamički materijal povezan sa pacijentovim nesvesnim konfliktima i pokazuje kako se, u različito vreme tokom lečenja, shvatanje krivice, straha od kažnjavanja i gubitka ljubavi, suprotstavljaju ili udružuju sa fantastičnim željama iz detinjstva. Zapravo, u tehničkom smislu, interpretiranje se sastoji od poziva pacijentu da razgovara sa njim, on ga sluša i s vremena na vreme i sam govori. Kada govori, on ne priča sebi, niti o sebi kao o sebi, već pacijentu o pacijentu. U tome on namerava da proširi pacijentovu samosvest, usmeravajući njegovu pažnju na određene misli i osećanja koje pacijent nije jasno izneo, ali koji, i pored toga, svakako čine deo njegovog sadašnjeg psihološkog stanja. Način kako se sprovodi interpretiranje je od najvećeg značaja i odražava sposobnost i veštinu terapeuta. Jezik interpretiranja treba uvek da bude što je moguće jednostavniji. Upotrebljavaju se reci koje su poznate pacijentu ili, pak, one iz njegovog rečnika. Tumačenja moraju da budu kratka i jednostavna. Treba izbegavati složena i zamršena objašnjenja koja pacijent neće razumeti. Pre nego što se pristupi interpretiranju terapeut mora da bude do izvesne mere ubeđen u pravilnost svoga zaključka. Interpretiranja na slepo u nadi da će se pacijentu već nešto dogoditi vrlo je neugodno i često neproduktivno. Da bi interpretiranje bilo uspešno pacijent mora da bude pripremljen za interpretaciju, da ga ona previše ne iznenadi i

89

_86______________________________________________________Ljubomir Eric

da ne dođe u situaciju da ne shvata šta se u tom trenutku događa. Prerano interpretiranje dovodi do razvoja otpora, jer će pacijent misliti da su njegove zaštitne mere porušene i biće oprezan očekujući ponovni "napad". Iz tih razloga interpretiranju treba pribeći tek onda kada pacijent pokaže dovoljan uvid i optimalnu pripremljenost, jer neće doći ni do kakvih promena, sve dok podsvesno gradivo ne postane predsvesno, koje će pacijentu biti poznato. Tek kada se neki podsvesni derivat pojavi u svesti, treba usmeriti pažnju pacijenta u tom pravcu, usloviti da on razmišlja šta to može da bude. Posebno treba biti oprezan kada se previše autoritativno interpretira, jer pacijent treba uvek da zadrži pravo da prihvati ili odbaci interpretaciju bez osecanja da na taj način vređa terapeuta ili mu se, pak, suprotstavlja. Terapeut nikada ne srne da se prepire ili da se ponaša kao da je uvređen zbog toga što pacijent nije prihvatio njegovu interpretaciju. Ne srne se ništa interpretirati na takav način da pacijent to shvati kao optužbu, podsmeh ili obezvređivanje njegovih stavova i ubeđenja. Ako se nešto mora odbaciti što je pacijent rekao, jer je za njega to loše, terapeut treba da mu pokaže da je bio prisiljen da se nečim posluži u cilju njegove zaštite. Interpretacije su najefikasnije kada postoji dobar radni savez sa terapeutom i pozitivan transfer. Suprotno, pacijent neće prihvatiti interpretacije i tada je potrebno obraditi ta negativna doživljavanja pacijenta. Postoji mišljenje da posle svake seanse treba dati neka zaključna interpretiranja u kojima će se sumirati značajan meterijal, koja čine jezgrovit i kratak pregled onoga što je obrađivano u seansi. Reakcije na interpretacije Reakcije pacijenata na interpretacije zavise od niza okolnosti i činilaca, od kojih su među najvažnijim inteligencija, stupanj obrazovanja pacijenta i njegova sposobnost da razume njihovo značenje. One su uvek u srazmeri sa time koliko su uzroci njegovih neurotskih težnji važni za njegovo osećanje sigurnosti i samopoštovanja, načinom interpretiranja, kao i kvalitetom radnog saveza. Svaka interpretacija može ozbiljno da ugrozi razvnotežu između pacijentovih zaštitnih mera i potisnutog konflikta. Takav poremećaj u ravnoteži može da

90


bude praćen pacijentovim uobičajenim pokušajima zaštite, kao i pokušaji novih i boljih odbrambenih reagovanja. Kada prihvata interpretacije pacijent to pokazuje na više načina: iznenađen je, oduševljen, ispoljava vidno olakšanje, uzbuđenje, bogatije asocira ili jednostavno potvrđuje njihovu tačnost. Često pacijent reaguje "aha doživljajem" ili izjavljuje da mu se "prosvet-lilo". Terapeut mora da bude oprezan, jer prihvatanje interpretacije još uvek ne znači da će je pacijent kasnije uzimati u obzir. Posledice neke interpretacije, koju je pacijent u početku prihvatio, mogu da se ispolje kao pozne neugodne reakcije koje se javljaju zbog otpora koji je nastao kada joj je cilj bio da rasvetli pacijentovu primarnu ili sekundarnu dobit od bolesti. Kada pacijent nema dobar radni savez sa terapeutom i ispoljava strah od od njegovog prevelikog uticaja koji ne želi, može da odbaci interpretaciju i proglasi je netačnom ili irelevantnom. Menja sadržaj razgovora, govori da nije sposoban da misli o tome, izbegava razgovor o nekoj temi, postaje ravnodušan ili ljut itd. Odbacivanje interpretacije ne znači da ona nije imala određeni terapijski učinak. Moguće je da ona aktivira konflikte i otklanja zaštitne reakcije, što se može opaziti tek kasnije. Interpretiranje po pravilu narušava ravnotežu između potisnutog i snaga koje potiskuju, što povećava napetost i strah. Sa svoje strane takvo stanje dovodi do razvoja novih smetnji: utučenosti, neprijateljstva, ispoljavanja psihosomatskih smetnji i si. Kada se provociranje straha ne obavlja pažljivo ili kada je strah previše intezivan za uspešan radni savez, terapeut treba da prekine sa interpretiranjem i smiri pacijenta. Neugodan strah koji doživljava pacijent može da utiče da i terapeut netačno interpretira ili interpretira na neki drugi, neogovarajući, način. Valjanost i tačnost interpretacija Koje su interpretacije valjane i tačne i imaju terapijski uspeh, a koje to nisu i ne donose uspeh, zanimalo je mnoge teoretičare i praktičare. Svi se slažu da su najdelotvornije interpretacije koje su objektivne, tačne, jednostavne i date u pravo vreme. S time u vezi se ističe da opažanje i razumevanje nesvesnih poruka i reci pacijenta i njegovog ponašanja predstavlja objektivan proces koji zavisi od

91

88_____________________________________________Ljubomir Erić mnogih drugih procesa koji se odigravaju u terapeutu, koji su delom svesni, a delom nesvesni. Ali, ono što je u pacijentu objektivno, opaženo je na osnovu postojećih podataka. Drugim recima, dobar terapeut, na osnovu stečenog praktičnog znanja i iskustva, interpretacije koristi kao naučne hipoteze o pacijentovom funkcionisanju. Suprotno, neki psihoanalitičari osporavaju objektivno opažanje pacijentovih poruka, oslanjajući se na stavove Frojda koji nije objašnjavao pojavu na osnovu njenog uzroka, već je zahtevao da se ona razume i da joj se odredi značenje. Zapravo, Frojdov postupak nije bio naučno rasvetljavanje uzroka, već semantičko određivanje značenja. Između ova dva krajnja gledišta, pojavljuje se treće, u kome se ukazuje na poznatu činjenicu da rekonstrukcija događaja iz detinjstva može da bude u vezi sa nekim procesima mišljenja i osecanja koji obavezno ne postoje u vreme kada se taj događaj dešava. Ti procesi ili nikada ne dopru do svesti, ili se, možda, kasnije pojave u toku lanca događaja kojem se pridodaje prvobitno doživljeno iskustvo. Putem rekonstruktivnih interpretacija ti procesi postaju deo selektivnog broja doživljenih iskustava tokom psihoterapijskog procesa. Postoji i mišljenje da interpretacije nisu ni tačne ni pogrešne i da i netačne i nepotpune interpretacije mogu u određenim okolnostima da dovedu do terapijskog napredovanja, u smislu da istina nije otkrivena, ali je ustanovljeno značenje koje pacijentov ego sada prihvata. Opasnost od interpretiranja Iako su interpretacije najvažniji deo psihoterapijske tehnike njihovo primenjivanje nije potpuno bezopasno. Suočavanje pacijenta sa latentnim aspektima njegovog psihičkog života, može kod njega da prouzrokuje još veći strah i otpor prema sadržajima tog doživljavanja. Stoga terapeut mora da zna da interpretira samo ono što je već blisko njegovom razumevanju ili bolje rečeno ono što se nalazi u predsvesti.

Uvid Uvid je pojam koji označava raspoznavanje i uviđanje suštine, karaktera i prirode stvari, gledanje iznutra i predstavlja jedan od stubova i teorije i prakse psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije i

92


dinamičke psihijatrije uopšte. Psihoterapijski proces, njegova organizacija i intervencije koje se u okviru njega izvršavaju koncentrisane su na cilj da pacijent stekne uvid i shvati prirodu i poreklo svojih smetnji. Sposobnost uviđanja kod dece je prirodna karakteristika normalnog razvoja ljudi i može da postoji ili ne postoji. U periodu mladalaštva osobama koje kao deca nisu razvile tu sposobnost daje se još jedna šansa u tom smislu (Anna Freud, 1981). Zapravo, psihološki razvoj ima za cilj da omogući osobi da se razvija, pomera ka višim stupnjevima razumevanja sebe i svojih psihičkih procesa i traje sve vre-me tokom života.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija računaju na tu osobinu ljudi, usmerava ih na samoposmatranje i razvijanje sposobnosti razumevanja sebe i objekata u stabilnoj organizaciji vremena i prostora. Svaki novi deo uvida koji pacijent stiče u toku lečenja važan je iskustveni doživljaj, novi uvid u realnost u kome je ego sposoban da svesno i voljno upravlja nagonima, suzdržavajući ili oslobađajući ih. Drugim recima, rad na sticanju uvida jedan je vid učenja. Pacijent treba da razume sopstvene kapacitete kao ličnosti, snagu ega, sposobnost kontrole nad impulsima i njihovo držanje ili vraćanje u odgovarajuće stanje. On se poziva da uzme učešće u posmatranju onoga što se dogodilo i događa tokom terapijskog procesa, a povezano sa smetnjama i simptomima zbog kojih se i obratio lekaru za pomoć. Frojd (1895) se prvi put približio određenju pojma uvid kada je otkrio da je svaki pojedini simptom histerije odmah i trajno nestajao kada je uspevao da dovede jasno na svetlost secanje događaja koji ga je prouzrokovao i kada je pacijent opisao taj događaj na najpodrobniji način, a afekt pretvorio u reci. On je zaslužan i za opisivanje njegova dva oblika intelektualni i emocionalni uvid. Intelektualno bavljenje problemima i secanje bez afekta, smatrao je on, ne dovodi do uspeha u lečenju. Ali, ako terapeut kod pacijenta pokrene živo secanje u kome će on videti stvari u originalnom kontekstu, uz ista afektivna doživljavanja koja pretvara u verbalne iskaze, uspeh neće izostati. Uz taj žestoki afekt tegobe obolelog ponovo izbijaju veoma jasno a zatim, dolazi do abreagovanja i oporavljanja stanja obolelog.

93

_90______________________________________________________Ljubomir Erić

Posle Frojda uvid je bio tema rasprava mnogih psihoanalitičara, koji su nastojali da odrede svojstva kojima se može razlikovati intelektualni, ili, neproduktivni, od emocionalnog, ili, pravog uvida. Međutim, i pored prihvatanja činjenice da su intelektualni elementi u uvidu sami za sebe nedovoljni, sve više se uvažavala uloga kognitivnih procesa koji učestvuju u stvaranju uvida. Znanje istinski postaje uvid tek ako ga prati značajna promena pacijentovog psihičkog funkcionisanja i načina upravljanja doživljajnim iskustvom. Kada je reč o emocionalnom uvidu shvaćeno je da je emocija deo sadržaja u koji pacijent ima uvid, ili, preciznije, to je pojam čije se značenje i shvata preko uvida. Zapravo, uvid može da se smatra emocionalnim ako pacijent postane svestan činjenice, koja sama za sebe može, ali i ne mora, da bude emocija, koja oslobađa emocionalni odgovor. Osim gore opisanih analiza, teoretičari su se bavili i određivanjem šta je pravi ili delotvorni uvid koji dovodi do promena. Uveden je u praksu i pojam dinamički uvid, kao delotvorna varijanta uvida, zasnovan na shvatanju da uvid počinje terapijski da deluje tek kada dovede do procenjivanja odnosa između različitih iskustava i nesvesnih konflikata, iz kojih proističu kako neurotske komponente ličnosti, tako i sami neurotski simptomi. Najzad, teoretičari su se složili da je sticanje uvida u terapijskom radu - proces koji traje sve vreme od prvog kontakta pacijenta i terapeuta, do završetka lečenja, a neretko ovaj proces otkrivanja i uvida može da se nastavi i proširi i posle završenog lečenja sop-stvenim otkrićima pacijenta, kako u domenu secanja, tako i u domenu rekonstrukcija ličnih iskustava u problem uključenih osoba.

Prorada Da bi se u psihoanalitičkom lečenju proizvele trajne promene, pored uvida, primene interpretacija i drugih psihoterapijskih intervencija, uspeh u lečenju zavisi i od velikog broja drugih elemenata koji su sadržani u pojmu prorada. Ona je neophodna u radu kako za terapeuta, tako i za pacijenta, i može se defmisati kao terapijski rad od momenta sticanja uvida do ostvarivanja promene ponašanja, stava i strukture obolelog.

94


Da bi se ostvarili ciljevi prorade i ona dala rezultate, terapeut valja stalno da ponavlja, produbljuje i proširuje analiziranje i otkrivanje novih konflikata i otpora. To treba da čini ponavljanjem interpretacija, posebno usmerenih na analizu transfernog otpora, otkrivanjem izolovanih afekata i impulsa iz iskustva i sećanja, rekonstrukcijom predstava o sebi i drugim značajnim ličnostima u raznim periodima prošlosti, promenom odnosa prema impulsima i objektima koji su smatrani opasnim i si. Neki psihoanalitičari proradu razumeju kao proces koji je sličan normalnom dečjem razvoju, u kome je interpretiranje neophodno, ali nedovoljno da bi se terapijske promene ostvarile. Iz tih razloga oni proces prorade vide kao razvojnu dimenziju. Terapeut, korak po korak, treba da ponavlja interpretacije otpora i sadržaja iz mnogih i različitih iskustava pacijenta u cilju sticanja i shvatanja novog uvida, da savladava otpore prema uvidu, koristi novo stečeni uvid za razvoj novih sposobnosti, da bi pacijent stekao šansu da drugačije vidi i sebe i objekte, što je, zapravo, nastavljanje strukturnog razvoja (Shane, 1979).

Problemi povezani sa tokom terapijskog procesa Problemi koji se javljaju u toku terapijskog procesa moraju da budu u centru pažnje terapeuta, oni su brojni i veoma delikatni, pa ako se ne prepoznaju mogu da ugroze uspeh u lečenju. Odigravanje, upolje (acting out) i unutra (acting in) Odigravanje je problem u terapijskom procesu i javlja se kada se pacijent oseća nesposobnim da upotrebi verbalnu komunikaciju i pri-begava komunikaciji pomoću akcije. Fenomen odigravanja Frojd (1901, 1905, 1914) je koristio da označi postupke i ponašanja pacijenta, kao način secanja, koji je zamena za upamćeni materijal. Pacijent se ne seca ničega od onoga što je potisnuo, ali on to u terapiji odigrava, ne reprodukuje secanje, već radnju, a ne zna da je ponavlja. Frojdovi sledbenici značajno su izmenili shvatanje obima i suštine pojma, koji je dobio veliki broj drugih značenja, od kojih su

95

92_______________________________________________Ljubomir Erič dva imala najviše pristalica. Po prvom, odigravanje je ponašanje koje se događa u toku lečenja i posledica je lečenja. Ono se odnosi na psihičke sadržaje, koji u terapijskoj situaciji izbijaju na površinu, kao vid transfera, i iskazuju se pre ponašanjem nego sećanjem. Zapravo, odigravanje je rezultat otpora prema razvoju transfera, a može da dobije i druge oblike. Po drugom, odigravanje objašnjava uobičajeni način aktivnosti i ponašanja koji proističu iz ličnosti i patologije obolelog, i koji pre odgovaraju tipu osobe nego što imaju veze sa procesom lečenja. U praktičnom smislu odigravanje upolje se ispoljava kao zakašnjavanje, propuštanje seansi, promene u ponašanju kao reakcija na lečenje i si., dok se odigravanje unutra sastoji od radnji koje pacijent čini unutar seansi, produženo ćuti, hoda po sobi ili pokušava da ostvari fizički kontakt sa terapeutom i si. Valja znati da se odigravanje ne dešava samo kod pacijenata, već i kod terapeuta, jer njegovo iracionalno kontratransferno ponašanje prema pacijentima može da se podvede pod ovaj pojam. Rizik od samoubistva Samoubistvo je najopasnije acting out ponašanje u toku psihoterapijskog lečenja. Pokušavajući da ubije sebe, pacijent, takođe, uništava terapijski odnos i čini ubilački napad na svest terapeuta. Frojd (1917) je sugerisao da se samoubistvo može javiti kada se pacijent poistoveti sa izgubljenim objektom, self i objekt se stope, pa ubijajući sebe, pacijent želi da ubije objekt koji ga je napustio sveteći se za bol i očajanje koje je morao da oseti. Samoubistvo može da bude izazvano očajanjem, ali može da bude i deo sadomazohističkog načina ponašanja prema objektima. Kada terapeut veruje da postoji ozbiljan rizik od samoubistva, treba da preduzme mere da pacijenta učini sigurnim. Ako je moguće, terapeut treba da ohrabri pacijenta da potraži pomoć za sebe kod drugih lekara. Ali, ako je to ne uspe, on će morati da alarmira druge profesionalce koji treba da preuzmu psihijatrijsko upravljanje krizom. U slučaju da se dogodio pokušaj samoubistva, važno je tu situaciju iskoristiti u transfernom odnosu, raditi na pacijentovom ubilačkom napadu na sebe, terapeuta i značajnih drugih, što je brže moguće posle pokušaja.

96


Psihotični slom Tokom psihoterapijskog lečenja moguće je psihotični slom pacijenta. On se, kod ranjivog pacijenta, može isprovocirati spoljašnjim životnim događajima, ali i psihoterapijski proces, sam po sebi, može da dovede do slabljenja pacijentovih odbrambenih mehanizama i njegovih sposobnosti da se suoči sa psihičkim bolom. Terapijski ćorsokak Terapijski ćorsokak može da nastane kada pacijent ne napreduje u terapiji, ali se i ne povlači. Pacijent može da izgleda da je rigidno privržen lečenju: dolazi tačno i uredno na seanse, asocira, donosi snove i reaguje na tumačenja, ali sve ovo može da bude odbrambena maskerada. Pacijent, takođe, može da ne bude na pravi način motivi-san da učini psihičku promenu i može jednostavno da koristi lečenje kao protezu. Ćorsokak se obično postepeno razvija i često ga je teško otkriti. Terapeut može da postane svestan da se ne dešava nikakva realna promena i daje slaganje s terapijom prikriveni oblik otpora. On se obično stvara nesvesnim dosluhom i/među pacijentove i terapeu-tove psihopatologije. U situaciji ćorsokaka terapeut treba da potraži načine koji mogu da doprinesu interakciji, kao i da interpretira otpor pacijenta prema lečenju i promenama. Negativna terapijska reakcija Kada se u terapijskom procesu stanje obolelog poboljša i kada se očekuje da se simptomi povuku, neočekivano dolazi do pogoršanja njegovog stanja. Da bi smanjio nesvesno osecanje krivice, derivat superega, do koga bi dovelo poboljšanje stanja, pacijent koristi psihološki mehanizam nazvan negativna terapijska reakcija. Ona ukazuje da je bolest, bar delimično, u funkciji smanjivanja osećanja krivice i da ozdravljenje, ili nagoveštaj ozdravljenja, neki pacijenti doživljavaju kao posebnu vrstu opasnosti od nepodnošljivog osecanja krivice. Negativna terapijska reakcija je veliki klinički problem u toku terapijskog procesa i povezuje se sa nagonom smrti, skrivenim mazohističkim tendencijama i potrebom za kažnjavanjem, što kod pacijen-

97

94_____________________________________________Ljubomir Erić ta proizvodi naknadnu dobit od patnje i pojačava otpor prema izleče-nju (Frojd, 1924). Sledbenici Frojda proširili su prvobitno shvatanje negativne terapijske reakcije. Hornaj (1936) smatra da ova reakcija nije bilo koje pogoršanje pacijentovog stanja. Ona ukazuje da treba uzeti u obzir samo one slučajeve gde bi se normalno moglo očekivati da se pacijent oseća bolje. Ona smatra da u mnogim slučajevima negativne terapijske reakcije pacijent zaista jasno oseca poboljšanje i zatim, posle kraćeg vremena, reaguje pojačanjem simptoma, obeshrabrenošcu, željom da prekine tretman, itd. Hornajeva smatra da je negativna terapijska reakcija duboko ukorenjena u ličnostima sa posebnom vrstom mazohističke strukture koji interpretiranje doživljavaju kao napad, kritiku ili kažnjavanje. Klajn (1949) smatra da u osnovi negativne terapijske reakcije uvek leži zavist. U trenutku kada terapeut postaje siguran da je razu-meo pacijenta, i kada i ovaj to sa sigurnošću zna, javlja se negativna terapijska reakcija. Njome pacijent frustrira terapeutov uspeh i trijumfuje nad njim. To je njegovo poslednje sredstvo kojim terapeuta može da učini neuspešnim, čak i po cenu sopstvenog neuspeha. Sa svoje strane, negativna terapijska reakcija može da bude uzrok razočaranja terapeuta i da naruši njegovu neutralnost i izazove njegove reakcije i umanji lekovitost njegovih intervencija, posebno interpretacija. Mnogi autori su pokušavali da objasne suštinu negativne terapijske reakcije. Jedni su je povezivali sa promenama detetovih odnosa u prvim godinama života, drugi su usmeravali pažnju na predispoziciju za ovakvo regovanje, kojem u osnovi leži regresivna sila u samom pacijentu, koja ga nagoni da se spoji sa unutrašnjom predstavom o svojoj depresivnoj i ambivalentno voljenoj i omraženoj majci, treći sa napuštanjem veza sa značajnom ličnošću iz ranog detinjstva, koje su samokažnjavajuće i mazohističke po svojoj prirodi, zbog čega, kasnija pojava negativne terapijske reakcije odražava potrebu pacijenta da reafirmiše mazohističku samorušilačku vezu sa objektom, najzad četvrti da je prirodna sklonost ka negativnoj terapijskoj reakciji povezana sa karakterom osobe, a ne predstavlja posebnu funkciju u situaciji psihoanalitičkog tretmana.

98


Maligna regresija Postoji kontroverza u vezi terapijske vrednosti regresije. Neki terapeuti misle da je nužno da pacijent ponovo doživi rano detinjstvo i infantilna stanja u transfernom odnosu da bi se ove teškoće proradile u korektivnom odnosu. Međutim, to može da sklizne u patološku ili malignu regresiju kada se to stanje nalazi izvan pacijentove i tera-peutove kontrole. Maligna regresija može da se ispoljava preteranom zavisnošcu od terapeuta i može da eskalira u acting out ponašanje i u potrebu za prijemom na psihijatrijsko odeljenje.

Završna faza psihoterapijskog procesa Verovatno je da je završna faza psihoterapije najvažniji deo celokupnog psihoterapijskog procesa. Najviše stoga, što je to prelomna faza u kojoj pacijent stiče nezavisnost i autonomnost i počinje da rešava probleme življenja samostalno, čime pokazuje koliko je ostvario napredak u razvoju svojih sposobnosti i kapaciteta kao ličnost. Završna faza psihoterapije je večno aktuelan problem u psihoterapijskom procesu, kako u vremenu kada je Frojd počeo da primenjuje psihoanalizu, tako i danas. Možda je Volberg (1977) bio najbliže istini kada je rekao da se psihoterapija može prekinuti, a da se sa teorijskog stanovišta nikada ne završava, jer emocionalno sazrevanje pacijenta može da se produži na ceo život. Ipak, neki kriterijumi koji određuju završetak lečenja su utvrđeni i opšte prihvaćeni (Tabl. 9). Tabl. 9 - Kriterijumi i činioci koji određuju kraj lečenja Povlačenje ili kontrola simptoma i osirotnašujućih oblika ponašanja. Otklanjanje infantilne amnezije i otvaranje puta komunikacije između prošlosti i sadašnjosti. Sticanje sposobnosti za ljubav i genitalno-seksualno zadovoljstvo. Razvoj i sticanje sposobnosti za rad. Sposobnost da se uoče i podnesu agresivni impulsi prema sebi i prema drugima. Sposobnost da se rešavaju problemi življenja i razni oblici stresa, bez frustracija, konflikata i razvoja telesnih simptoma, straha i depresivnosti.

99

96_________________________________________________Ljubomir Erić

Problemi razdvajanja pacijenta i terapeuta Centralni fenomen završne faze psihoterapijskog procesa jeste prekidanje međusobnog odnosa i razdvajanja pacijenta i terapeuta. To je krajnje specifičan momenat, nabijen emocijama, koje su tim burnije što je veza pacijenta i terapeuta bila čvršća. Razdvajanje pogađa i pacijenta i terapeuta i aktuelizuje njihove transferne i kontratransferne probleme. Transferni problemi. Psihoterapijska praksa je pokazala da ni u jednoj fazi psihoterapijskog procesa problemi transfera nisu tako gorući kao što se to dešava u završnoj fazi. Ne mali broj pacijenta, posebno onih sa intenzivnim emocionalnim i seksualizovanim odnosima sa terapeutom, na pomen ili predlog da se terapija okonča, reaguju zamahom intenzivnih simptoma i uopšte pogoršanjem stanja. U osnovi takvog pogoršanja leži neispunjena ljubav, najčešće incestuoznog karaktera, nerazrešena tuga, ljutnja zbog predstojećeg lišavanja i si. Doživljaj gubitka objekta svakako je centralni fenomen u ovoj složenoj situaciji. On je posebno karakterističan za pacijente koji nisu izgradili i ne poseduju unutrašnji objekt koji bi mogao da se suprotstavi navali psiholoških problema i patnji izazvanih prekidanjem veze sa terapeutom kao spoljašnjim objektom. U tim situacijama zadatak terapeut je da prihvati pacijentovu patnju i omogući mu da iskusi, proživi i obradi lišavanje i gubitak u aktuelnoj situaciji, i tako prevaziđe psihološke probleme razdvajanja. Kontratransferni problemi. Razdvajanje od pacijenta dovodi i terapeuta u situaciju da doživljava burna kontratransferna doživljavanja, pa je njegov prvi zadatak da ih prepozna. U protivnom, ona mogu da budu destruktivna i da ometaju uspešno završavanje psihoterapije. Zbog straha da terapija ne traje predugo i da je uslovila nastanak i razvoj velike zavisnosti pacijenta, terapeut može da odluči da je prekine i da pogrešno proceni njegov stepen ostvarene nezavisnosti i autonomnosti. S druge strane, nelagoda razdvajanja može da goni terapeuta da produžava lečenje čime pokazuje sopstvenu vezanost za pacijenta. Na taj način on ga onemogućava da verbalizuje svoj strah od razdvajanja, napuštanja i odbacivanja, zato što i sam ima iste probleme. U završnoj fazi terapijskog procesa pacijent se oporavlja, njegov strah je sve manje intenzivan, javljaju se sve duži intervali u kojima se

100


97

oseća dobro i stabilno. Tada se često dešava da sanja kako se terapija završava, što može da ga uznemiri. To je znak za terapeuta da otpočne da sa njim razgovara oko završetka lečenja i utvrđivanja datuma kada će se to desiti. Zdrav deo ega pacijenta, bez obzira na učvršćeni radni savez i stečene sposobnosti suočavanja sa strahom, može ponovo da postane ranjiv. Te mogućnosti terapeut mora da bude svestan, što mu nalaže da odredi vremenski period (najmanje šest meseci), u kome će on i pacijent raditi na problemima razdvajanja, tj. završetka lečenja. Strah od odvajanja od voljenog objekta, dovodi do razbuktavanja dubokih intrapsihičkih konflikata, pretežno destruktivne prirode, koji izjednačavaju odvajanje sa uništenjem i objekta i samoga sebe. Strah se oseća kao fizička mogućnost smrti. Ego pacijenta može da reaguje negirajući sav pređeni put u terapiji želeći da se vrati na fazu početka lečenja. Mogu se ponovo javiti isti simptomi zbog kojih se pacijent i javio na lečenje, a koji su se davno povukli. Stoga je zadatak terapeuta da suoči pacijenta sa strahom i da elaborira odgovarajuće konkretne sadržaje, što će pacijentu omogućiti da prihvati činjenicu da je došao kraj njegovih dečjih naklonosti i da gubitak doživi konstruktivno, što će mu omogućiti da zakorači u svet realnosti i stvarnosti.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, sličnosti i razlike Rasprava o sličnostima i razlikama između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije nije nova i nije samo akademske prirode, već ima veliki praktičan značaj, kako za pacijente, tako i lekare, koji savetuju psihoterapijsko lečenje. Od uvek je bila skopčana sa velikim nesuglasicama dok subjektivna dimenzija provejava kroz svaki od datih predložaka i shvatanja. Uprkos svemu danas je prevagnulo mišljenje da ova dva oblika lečenja imaju više zajedničkog, nego različitog, da su oba neohodna u radu sa pacijentima, što je psihoterapijska praksa nedvosmisleno potvrdila. U početnom periodu razvoja, psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija,, koja je iz nje proizašla, smatrane su jedinstvenim oblikom terapijskog pristupa. To je bilo u skladu sa stavovima Frojda (1914) da se svi oblici psihoterapije, koji

101

9S_________________________________________________Ljubomir Erić simptome neuroze prate od izvora u proteklom životnom iskustvu, koriste transfer i analizu otpora, mogu nazvati psihoanalizom. Nešto kasnije, Frojd (1919) govori o psihoanalitičkoj psihoterapiji kao primenjenoj psihoanalizi, koja predstavlja najjednostavniji i najrazumljiviji način izražavanja teorijskih doktrina psihoanalize. Smatrao je da će šira primena psihoanalize primorati psihoanalitičare da pomešaju "čisto zlato analize sa bakrom direktne sugestije", i da kakav god oblik ova psihoterapija dobila, njeni najznačajniji elementi sigurno će poticati od psihoanalize. Tako je Frojd naglasio da je psihoanaliza osnova svih oblika psihoterapije dinamičkog usmerenja i istovremeno podržao razvoj psihoanalitičke psihoterapije. Kasnije, po ovom pitanju, psihoanalitičari su se svrstali u dve grupe. Prvu, koja je imala apsolutnu prevlast, činili su oni koji nisu videli jasne granice između ova dva oblika lečenja, nazvani "zamagljivači", a drugu oni koji su insistirali na tim razlikama, nazvani "razdvajači". Tako je Franc Aleksander (1957), kao terapeut koji nije pravio granice između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, istakao da je jedino logično rešenje da se identifikuju kao psihoanalitičke sve one srodne procedure koje su suštinski zasnovane na istim psihoanalitičkim pojmovima, posmatranjima i tehničkim principima. Međutim, sve veći broj autora, pored sličnosti, isticalo je i razlike. O tome je Džozef Sandler (Joseph Sandler, 1927-1998), engleski psihoanalitičar, saopštio najprihvatljivije shvatanje, tvrdeći da postoje realne razlike između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, ali da one nisu jasne niti su apsolutne i da u pokušajima njihovog razdvajanju postoje velike sive granične zone (1982).

Zajednički elementi Zajedničkih elemenata u psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji mnogo je više nego što se to obično misli i što se prihvata kao realnost. I psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija imaju istu teorijsku osnovu, isti odnos prema psihičkom funkcionisanju i psihopatologiji. U praktičnom radu, koji uvek treba da se zasniva na individualnom odabiru terapijskog pristupa u zavisnosti od viđene psihopatologije, terapeut, sa nekim pcijentom, može da praktikuje psihoanalizu, a sa drugim, psihoanalitičku psihoterapiju. Moguće je da isti terapeut, sa istim pacijentom, ponekad funkcioniše i kao psihoanalitičar i kao psihoanalitički psihoterapeut. Psihoanalitičari i psihoanalitički terapeuti rade isti posao -nastoje da uslove psihičke promene kod pacijenta. I sve dok ne postoji psihoanalitička teorija tehnike psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, promene koje se postižu primenom i jedne i druge tehnike smatraju se podjednako delotvornim. Zajedničko za obe vrste lečenja je i potreba da se uspostavi dobar kontakt sa pacijentom. Slaganje

102

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija _________________________________________________________ 99 pacijenta i terapeuta može da bude od većeg značaja nego koji se oblik terapije sprovodi. I psihoanalitičari i psihoanalitički psihoterapeuti treba i mora da imaju određene sposobnosti: - Kontakt sa sopstvenim nesvesnim procesima da bi razumeli i bili u vezi sa nesvesnim procesima pacijenata. - Svesnost o svojim primitivnim, haotičnim i često proganjajucim i paranoidno-shizoidnim aspektima u sebi, što im omogu ćava da razumeju i tolerišu ove aspekte u pacijentima. -Sposobnost i zrelost da u sopstvenom životu, pa tako i u tera piji, prihvate strah, osecanje krivice, agresivnost, tugu i ljubav. -Ovladavanje veštinom obnavljanja (reparacije), da bi tako olakšali suštinski razvoj pacijenata. -Da su naučili da u razrađivanju psihološkog materijala daju prednost emocionalnom a ne intelektualnom, i si.

Razlike Razlike između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije postoje, ali svako preterano insistiranje na njima vodi u ćorsokak. To stoga, što je veoma teško izjednačavati jednu psihoanalizu sa drugom, kao i jednu psihoanalitičku psihoterapiju sa drugom, jer suština rada koji izvodi terapeut čini bitne razlike i između istih, a posebno različitih terapijskih metoda. Stoga, sva nastojanja da se napravi razlika "po svaku cenu" ne odgovara realnosti, jer ni jedan od pojedinačnih kriterijuma ne može pouzdano da doprinese diferencijaciji. Formalne razlike. Formalne razlike između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije podrazumevaju učestalost i vreme trajanje seansi, ukupno trajanje lečenja, upotrebu kauča, i najzad, finansijsku stranu lečenja. Psihoanaliza se primenjuje u seansama koje se obavljaju 3 do 5 puta nedeljno (Engleska 5 puta, SAD 4 puta i Francuska 3 puta nedeljno). Trajanje seansi je 45, izuzev Engleske gde traje 50 minuta. Psihoanalitička psihoterapija se primenjuje tri puta nedeljno (Engleska), a u drugim zemljama može i samo jednom nedeljno u trajanju od 45 minuta.

103

100________________________________________________Ljubomir Erić

Ukupno trajanje psihoanalitičkog lečenja duže je od lečenja psihoanalitičkom psihoterapijom, ali to nije uvek slučaj. Psihoanaliza koristi direktan kontakt sa pacijentom, ali i kauč, dok psihoanalitička psihoterapija ne koristi kauč. Kako lečenje psihoterapijom košta, pacijenti moraju da izdvoje i materijalna sredstva za njegovo odvijanje. Razlike su značajne kada se uporedi učestalost seansi - 5:1 nedeljno. Ne treba naglašavati koliko je ova stavka od praktične važnosti, jer sužava psihoanalitički rad samo na osobe višeg standarda. Suštinske razlike. Razlike između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije mogu da budu i suštinske kada se koncentrišu oko stava terapeuta prema pacijentu, pitanja njegove aktivnosti i neutralnosti, angažovanosti u uspostavljanju radnog saveza, analizi transfera, ciljeva u lečenju i si. Stav terapeuta prema pacijentu u psihoanalizi uglavnom je neutralan i svojevrsno pasivan, jer se on bavi analizom najdubljih sadržaja do kojih je potrebno doći postepeno i lagano. Suprotno, stav terapeuta u psihoanalitičkoj psihoterapiji manje je neutralan, moglo bi se reci i da je angažovan, jer on se bavi sadašnjim konfliktima izvedenim iz osnovnih nesvesnih konflikata ranog detinjstva. U psihoanalizi analiza transfera, posebno regresivnog i transfer neuroze, kao i analiza nesvesnih fantazija, centralne su aktivnost terapeuta, dok se kod psihoanalitičke psihoterapije ne javlja regresivni transfer i transfer neuroza, a regresija pacijenta nikada nije toliko duboka, pa se lečenje uglavnom koncentriše oko konflikata, otpora, interpretiranja i rada od površine ka dubini. Iako i psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija imaju dva glavna cilja, ublažavanje simptoma i promene u funkcionisanju i dostizanju zrelosti pacijenta, oni se razlikuju u pristupu u njihovom ostvarivanju. Osnovni cilj psihoanalize usmeren je na razvoj ličnosti, a to se postiže radom na transferu koji vremenom dovodi i do otklanjanja ili redukcije simptoma. Suprotno, početni cilj psihoanalitičke psihoterapije je da ublaži ili otkloni simptome, jer većina pacijenata to očekuje od lekara. Zato se u okviru psihoanalitičke psihoterapije, u službi ovog cilja, koriste ekspresivni i suportivni metodi, primenjuju se i lekovi, kao i kombinacije svih navedenih pos-

104

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija_________________101

tupaka. Tek po ostvarivanju ovog cilja, usmerava se na razvoj ličnosti, stoje, isto kao i kod psihoanalize, njen osnovni cilj. Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija imaju različite stavove i u važnim elementima lečenja, "biti sa" objektom u psihoterapiji i "činiti nešto" kao suština terapijskog u lečenju. "Biti sa" objektom suštinski je element dinamičke psihoterapije, jer on unapređuje razvoj osecanja selfa i olakšava potencijal za rast. "Činiti nešto" u odnosu sa objektom, na primer interpretirati, ima više terapijsku funkciju. Ume-šnost i veština terapeuta, se, prema tome, sastoji u nalaženju prave ravnoteže između "biti sa objektom" i "činiti nešto objektu". Terapeut koji je sposoban da integriše ova dva elementa postigao je svojevrsni kvalitet u svom profesionalizmu. Kada se ovaj odnos primeni na razlikovanje psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije situacija je sle-deća. Bitna karakteristika psihoanalize je sklonost da se bude sa objektom u dugoročnom radu, dok u kratkoročnoj psihoanalitičkoj psi-hoterepiji činjenje dobija istaknutije mesto. Iskustva koja pacijenti stiču u primeni psihoanalize i lečenjem psihoanalitičkom psihoterapijom su različita. Kod primene psihoanalize seanse su češće, klijent mora da računa da će lečenje dugo trajati, pa će samim tim iskustvo pacijenta biti bogatije. Svakodnevni susret sa terapeutom obezbeđuje klijentu osećanje sigurnosti i podrške, ali može da uslovi razvoj velike zavisnosti, koja se ispoljava osecanjem praznine i straha tokom vikenda i praznika kada nemaju seanse. Primena psihoanalitičke psihoterapije, jednom nedeljno, ne razlikuje se od drugih oblika medicinskog lečenja. Iskustva pacijenta u takvim okolnostima manje su bogata. Oni veoma brzo mogu da dozive da je vremenski razmak od nedelju dana između seansi predug, zbog čega mogu da budu frustrirani, sa osecanjem da se o njima ne vodi briga ili da su, pak, napušteni. Sa druge strane, dug vremenski razmak između seansi pacijentima može da posluži dvojako. U jednom smislu kao odbrana u službi izbegavanja stvarnog angažovanja u lečenju, a u drugom kao vreme koje im stoji na raspolaganju da mirno i korisno "prorade" ono što se dešavalo na protekloj seansi. Pacijenti koji se opredeljuju za psihoterapijske lečenje, nezavisno da li je to psihoanaliza ili psihoanalitička psihoterapija, obično nisu svesni ili imaju predrasude u pogledu prirode iskustva u koje se spremaju da uđu. Pacijent najčešće ne shvata kakav će intenzitet imati

105

102________________________________________________Ljubomir Erić

odnos između njega i terapeuta, čak i u terapiji koja se odvija samo jednom nedeljno. On još ne zna da će morati da bude aktivan u terapiji i da će, kada terapija krene svojim tokom, ponovo proživljavati mnoge, rane doživljaje, bolne i prijatne, od kojih se nekih seća, a neke je zaboravio. U oba slučaja, i kod viđanja pet puta nedeljno i kod viđanja jedan put nedeljno, terapeut mora da olakša terapijski proces svojom sposobnošću da bude sa pacijentom i da mu jasno daje na znanje da on razume šta pacijent doživljava. U ovom pogledu terapeu-tova uloga se u osnovi ne razlikuje nezavisno da li pacijenta viđa pet puta ili jednom nedeljno. Ipak, njegov zadatak u održavanja kontinuiteta između seansi obično je mnogo teži za terapeute koji rede viđaju svoje pacijente. Kada je u pitanju pojedinačna seansa psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija nude slična iskustva i pored toga što je intenzitet transfera i regresije veći kada se pacijent učestanije viđa. Ipak, razlika postoji. Psihoanaliza daje stabilniju osnovu za kontinuirani terapijski rad, pritisak da se postigne ublažavanje simptoma je manji, rad se lakše usmerava na razrešenje konflikata i postepen oporavak od štete prouzrokovane ranim emocionalnim lišavanjima i poremećajima objektnih odnosa. Psihoanalitička psihoterapija teže ostvaruje nužan pomak od spoljašnje stvarnosti ka unutrašnjem svetu pacijenta, od njegovog odraslog selfa ka selfu deteta, a rad na nesvesnom, na nivou osnovnih psihičkih procesa, može da bude znatno teži ili, pak, nemoguć. Iskustva na kraju lečenja su veoma značajna za razlikovanje psihoanalize od psihoanalitičke psihoterapije. Na kraju psihoanalize klijent i terapeut, moraju da prihvate ograničenja onoga što su postigli. Pomešana osecanja zahvalnosti ili razočarenja, ljubavi i ljutnje, moraju da tolerišu i jedan i drugi. Najzad, nije potrebno naglašavati da neke analize mogu da zapadnu u ćorsokak iz koga je teško izaći. Na kraju primene psihoanalitičke psihoterapije može se desiti da pacijent i terapeut budu zadovoljni i da se ne oseti da je terapijski tok bio ograničen trajanjem, brojem i učestalošću seansi. Međutim, nije retko da se i pacijent i terapeut osećaju nezadovoljno, posebno kada je reč o ličnom rastu pacijenta. Tada se može razmatrati pitanje daljeg nastavljanja terapije, pa čak i njeno prevođenje na veći broj seansi nedeljno.

106


Psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija i primena lekova Sve do nedavno postojala je neobično uporna tendencija među psihijatrima da ograniče svoje znanje i primenu veštine ili na oblast psihoanalitičke psihoterapije ili na oblast psihofarmakoterapije, po principu ili-ili. Integrativan pristup u kome se psihoterapija i psiho-farmakoterapija kombinuju i koriste po principu i-i, primenjuje se tek poslednjih dvadesetak godina, ali su nesporazumi i dalje česti. Psihoanalitičari nikada nisu prihvatili primenu lekova smatrajući da je lečenje lekovima ograničenog dometa kada je u pitanju razre-šenje velikog broja psihičkih smetnji i poremećaja koji se zasnivaju na postojanju konflikata ili deficita. Oni smatraju da privremeni pozitivan efekt koji se postiže primenom lekova onemogućava nastojanje pacijenta da stekne uvid i uzročno popravi svoje stanje i podvlače da su lekovi nešto malo više od placeba i da bi mogli da budu štetni u psihoterapiji, jer povećavaju zavisnost, previše sediraju pacijenata, smanjuju njihovu sposobnost za slobodnim asociranjem i motivaciju za uvidom. Privremeni i prolazni efekti koji se njima postižu podržavaju sklonost traženju brzih rešenja za složene probleme i uverenju da je to najbolji terapijski put, što može da rezultira napuštanjem psihoterapije. Najveći broj psihoanalitičkih psihoterapeuta prihvata lekove kao realnost i kombinuju ih sa psihoanalitičkom psihoterapijom. Smatraju da je primena lekova korisna u suzbijanju simptoma kako bi se oslobodili kapaciteti pacijenta da se angažuje u psihoterapiji. Međutim, oni se previše ne oslanjaju na lekove i vesto koriste pozitivne strane njihove primene. Psihofarmakolozi, sa svoje strane, smatraju da je psihoterapija nepotreban, irelevantan, neutralan, pa čak i pogrešan način lečenja. Neki od njih naglašavaju štetnost psihoterapije, jer otkrivanjem odbrana koje koriste pacijenti može da dovede do pogoršanja simptoma. Čak i psihofarmakolozi koji psihoterapiju smatraju korisnom smatraju da je ona od pomoći samo da olakša pristanak pacijenta da prihvati lek ili za poboljšanje psiholoških problema preostalih pošto je biološko lečenje postiglo željene rezultate.

107

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija 105 Placebo koji nema ukus smatra se inferiornim u odnosu na gorke ili veoma ukusne. Veruje se da jako velika pilula impresionira svojom veličinom, a izuzetno mala svojom moći. Smatra se da je injekcija efikasnija od nečega što se uzima preko usta, verovatno je prisustvo sestre ili lekara značajna komponenta psihološkog efekta.

Lekovi deluju dvojako: farmakološki i psihološki. Farmakološko dejstvo se ogleda u određenom i preciznom delovanju hemijske supstance na biološke procese koji leže u osnovi psihopatološkog stanja. Psihološke reakcije koje prate poimanje leka i njegovo uzimanje nisu direktno u vezi sa farmakološkim efektima leka, ali mogu da umanje ili potpuno eliminiši dejstva leka, pa čak da dovedu i do suprotnog efekta, što je praksa nebrojeno puta pokazala. ^

Činilac pacijent kome se preporučuje i koji uzima lek Kako će reagovati pacijent na predlog da uzima lek i zatim da ga kontinuirano koristi u lečenju složeno je pitanje sa bezbroj psiholoških varijeteta. Psihološki stav prema leku za pacijente je od najveće važnosti i od njega često zavisi da li će oni prihvatiti ili odbiti predlog. Mnogi ljudi, uključujući i lekare, pa i terapeute, imaju životni stav da se treba oslanjati na sebe a ne na le-kove, koje treba uzimati tek u krajnjoj nuždi. Takav stav osobe formiraju u porodici, kulturnoj sredini, pod uticajem sopstvenih znanja, medija, lekara, religioznih grupa i si. Pojedni pacijenti predlog da uzmu lek shvataju kao postojanje biološke bolesti i reaguju na dva načina: prestaju da optužuju sebe za svoje simptome, srećni su što su našli opravdanje za to što ne pokušavaju da se bore i poprave, jer nisu više odgovorni za stanje u kome su, ili, pak, doživljavanjem narcističke povrede, odbijaju da uzmu lek i tako poriču postojanje bolesti. Doživljavanje uzgrednih efekata lekova je, takođe, značajan činilac u odlučivanju pacijenata da li će ga uzeti. Široko rasprostranjeno iskustvo da lekovi izazivaju zavisnost, da mogu da dovedu do inhibicije ili osujećivanja seksualnog funkcionisanja, umanjenja radne sposobnosti, povećanja telesne težine i si. uveliko utiče na tu odluku. Najzad, neki pacijenti su preterano sumnjičavi prema lečenju Jekovima i smatraju da lekar iz subjektivnih razloga može da zloupotrebi svoje profesionalno znanje. Drugi smatraju da lekar prepisuje lekove iz niskih pobuda: osvete, zadovoljenja strasti, bogaćenja i si.

108

104________________________________________________Ljubomir Erić

Jasno je da je ova polarizacija dugo kočila, pa i paralizirala, napore da se opiše i upotrebi psihologija davanje lekova, koja bi rasvet-lila mnoge stvari i otklonila subjektivna pristrasna shvatanja. Međutim, klinička praksa i istraživanja su pokazala da su pri-mena psihoterapije i lekova kompatibilni načini lečenja i da uzajamno pojačavaju učinke koji su u tim slučajevima znatno veći nego kada se primenjuje kao samo jedan od metoda u lečenju. Tako je postavljena scena za razvoj sofisticirane psihologije medikacije, a od nedavno je uveden u praksu i pojam dinamička psihofarmakoterapija da bi se naglasio prilaz u okviru koga se procenjuju i analizuju realni i logični efekti davanja lekova i oni koji su nerealni, fantaziram ili simbolični (Gabbard, 1994). Definitivno je zaključeno da efekti primene lekova mogu da povećaju pacijentovu sposobnost da učestvuje u psihoterapiji. Pacijent može da postane sposoban da toleriše bolna osećanja dozvoljavajući sebi istraživanje mučnog materijala koji je prethodno morao da potisne. Ublažavanje simptoma može da dovede do pozitiv-nijeg osecanja selfa i povećanje samopoštovanja. Pored toga, lekovi mogu da pojačaju verbalne veštine, kognitivne funkcije, pažnju i koncentraciju i, takođe, mogu da olakšaju abreakciju modifikovanjem odbrana dozvoljavajući potisnutim osećanjima i sećanjima da se pojave. Kako ni do danas nije definitivno utvrđena etiologija i patoge-neza mnogih psihopatoloških stanja koja se lece i psihoterapijom i lekovima, kombinovana primena psihoanalitičke psihoterapije sa davanjem lekova predstavlja realnost i uvek daje povoljne rezultate. v

Činilac lek i njegovo značenje Dobro je poznato da lek i njegovo uzimanje ima mnoga psihološka značenja i efekte, pa njihovo razumevanje predstavlja veliku korist u psihoterapijskom procesu i može značajno da ga unapredi. Da su dinamička značenja lekova i njihove primene opite poznata vidi se iz činjenice da su svi istraživači prihvatili koncepciju o place-bu, koja je deo svih istraživačkih studija primene lekova od ranih 70. tih prošlog veka. Sa tim u vezi utvrđeno je mnogo važnih činjenica: Boja lekova je veoma značajna, bezbojne kapsule se smatraju neim-presivnim, pa su lekovi bojeni raznim bojama i njihovim kombinacijama: žuta, naranđasta, braon, ružičasta, plava i si.

109

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ____________________________________________________________ 105 Placebo koji nema ukus smatra se inferiornim u odnosu na gorke ili veoma ukusne. Veruje se da jako velika pilula impresionira svojom veličinom, a izuzetno mala svojom moči.

Smatra se da je injekcija efikasnija od nečega što se uzima preko usta, verovatno je prisustvo sestre ili lekara značajna komponenta psihološkog efekta.

Lekovi deluju dvojako: farmakološki i psihološki. Farmakološko dejstvo se ogleda u određenom i preciznom delovanju hemijske supstance na biološke procese koji leže u osnovi psihopatološkog stanja. Psihološke reakcije koje prate poimanje leka i njegovo uzimanje nisu direktno u vezi sa farmakološkim efektima leka, ali mogu da umanje ili potpuno eliminiši dejstva leka, pa čak da dovedu i do suprotnog efekta, što je praksa nebrojeno puta pokazala.

Činilac pacijent kome se preporučuje i koji uzima lek Kako će reagovati pacijent na predlog da uzima lek i zatim da ga kontinuirano koristi u lečenju složeno je pitanje sa bezbroj psiholoških varijeteta. Psihološki stav prema leku za pacijente je od najveće važnosti i od njega često zavisi da li če oni prihvatiti ili odbiti predlog. Mnogi ljudi, uključujući i lekare, pa i terapeute, imaju životni stav da se treba oslanjati na sebe a ne na le-kove, koje treba uzimati tek u krajnjoj nuždi. Takav stav osobe formiraju u porodici, kulturnoj sredini, pod uticajem sopstvenih znanja, medija, lekara, religioznih grupa i si. Pojedni pacijenti predlog da uzmu lek shvataju kao postojanje biološke bolesti i reaguju na dva načina: prestaju da optužuju sebe za svoje simptome, srečni su što su našli opravdanje za to što ne pokušavaju da se bore i poprave, jer nisu više odgovorni za stanje u kome su, ili, pak, doživljavanjem narcističke povrede, odbijaju da uzmu lek i tako poriču postojanje bolesti. Doživljavanje uzgrednih efekata lekova je, takođe, značajan činilac u odlučivanju pacijenata da li če ga uzeti. Široko rasprostranjeno iskustvo da lekovi izazivaju zavisnost, da mogu da dovedu do inhibicije ili osujećivanja seksualnog funkcionisanja, umanjenja radne sposobnosti, povećanja telesne težine i si. uveliko utiče na tu odluku. Najzad, neki pacijenti su preterano sumnjičavi prema lečenju lekovima i smatraju da lekar iz subjektivnih razloga može da zloupotrebi svoje profesionalno znanje. Drugi smatraju da lekar prepisuje lekove iz niskih pobuda: osvete, zadovoljenja strasti, bogaćenja i si.

110

106________________________________________________Ljubomir Erić

Transferni problemi Pacijent koji uzima i prihvata lek ne mora da ga uzima kao sredstvo za lečenje, već za gratifikaciju nekih nesvesnih potreba. Kada povoljno reaguje na primenu lekova to ne mora da znači da je lek farmakološki delovao na njega. Iščezavanje simptoma može da znači i psihološku reakciju bekstva u zdravlje, tj. pacijent dalje ne želi da otkiva svoja neprijatna secanja i rasprave o njima koje mu nameće psihoterapija, što su tipične manifestacija transfera. Za pacijente odluka da prihvate ili ne prihvate preporuku terapeuta da uzmu lek aktivira i nesvesne transferne probleme očekivanja od roditelja. Ako odbiju da uzmu lek treba raditi na tome da se zadobije njihovo poverenje i saradnja u smislu podele zabrinutosti oko toga. Najnepoželjnije je autoritativno insistiranje da se njihove naredbe bez pogovora slede. Tada, obično, dolazi do pojačavanja tran-sfernih osecanja, pa se terapeut vidi kao zahtevna roditeljska figura, pa otpor da joj se potčine postaje isuviše jak . Karakteristične su izjave pacijenata koji su rezervisani prema uzimanju lekova ili, pak, odbijaju da ih uzmu: "Ja tražim nekoga ko će da potvrdi moja osecanja, a ne da mi ih ukloni lekovima.. Lek je često način da mi se kaže da umuknem, a ja baš želim da razgovaram.. " itd.

Drugi pacijenti, sa preterano naglašenim stavom submisivnosti i nesvesnoj želji da se potčine, reagovaće suprotno. Oni će dat lek zdušno prihvatiti, osećaće se nahranjeni i zbrinuti u toj meri da ne moraju da odlučuju o svojoj daljoj odgovornosti za bilo koji aspekt svoje bolesti, što je veoma nepovoljan razvoj situacije. Postoji kategorija pacijenata koja se koristi manipulacijama, koji odbijaju svaku vrstu terapijskih intervencija. Kod njih transferni problemi dobijaju poseban intenzitet. Oni su često uzimali više lekova, bez ikakvog pozitivnog efekta i poboljšanja stanja. Istraživanje transferne dinamike često otkriva mnogo ozlojeđenosti i gorčine prema roditeljskim figurama za koje pacijenti veruju da mu nisu poklonili dovoljno pažnje. Odbijajući ponuđenu pomoć, ovi pacijenti mogu nesvesno da se svete svojim roditeljima. Kada osete da se njihov lekar sekira što ne prihvataju lek ili što lek nema pozitivan očekivani učinak, oni često osećaju potajni trijumf.

111


U kombinovanoj primeni psihoanalitičke psihoterapije i lekova jedinstven aspekt transfera je onaj prema samom leku. Placebo reakcije na lekove često imaju ovaj isti transferni kvalitet. Druga manifestacija transfera prema lekovima je reakcija na promenu režima uzimanja lekova. Pacijenti mogu da se dekompenzuju sa najmanjom promenom njihovog uobičajenog načina uzimanja lekova. Na primer, smanjivanje doze leka oni mogu da protumače kao terapeutovo povlačenje ili zahtev pacijentu da se popravi. Prekid medikacije mogu da dozive kao nagoveštaj završetka terapije. Transferni odnos prema leku najočigledniji je u situacijama u kojima tableta dobija umirujucu funkciju ili, pak, zauzima mesto odsutnog lekara i u oba slučaja ima značenja prelaznog objekta. Psihoterapijska praksa je pokazala da veliki broj pacijenata stalno sa sobom nosi lek, ili ga drži na raznim mestima u svom automobilu, stanu ili radnom mestu. To umiruje, jer je lek dostupan "za svaki slučaj", ali se ne mora nužno uzeti. Lek, takođe, omogućava pacijentima da održe neko osećanje sigurnosti u odsustvu terapeuta, isto kao i prelazni objekt deteta, ili neku posebnu vrstu povezanosti sa psihijatrom čak i kada ga viđaju sasvim retko.

Sumnjičavi pacijenti, i oni sa izraženim paranoidnim sklonostima, koji po pravilu imaju potrebu da kontrolišu sebe ili druge, mogu da shvate uzimanje leka kao unošenje potencijalno štetne ili opasne supstance koja bio mogla da ih kontroliše ili povredi iznutra. Tada lek nema umirujuću funkciju već se pre doživljava kao strano telo. Opasni acting out i pokušaji samoubistva upotrebom lekova predstavljaju potencijalno smrtonosne negativne transferne reakcije na lek koje se moraju pažljivo nadzirati i istražiti. Kada je reč o transferu prema leku preporuka da se on uzme na početku lečenja ima različito značenje u odnosu na preporuku u sredini terapije, koja sledi zbog krize ili terapijskog zastoja. Ako terapeut preporuči medikaciju, to može da se protumači da je nevešt, da mu je dosadilo, da je umoran od pacijentovih stalnih žalbi. Tada nije retko da pacijenti doživljavaju kao da ih terapeut napušta, zavodi ili primorava, posebno ako mu je stav da ne daje lekove. Ako predlog za uzimanje leka potekne od pacijenta, on će imati mnogo značenja, zavisno od stanja transfera u tom trenutku. Zahtev može da predstavlja želju za ljubavlju ili hranjenjem ili strah da se terapeut umorio od pacijentovih problema. On može da predstavlja i poziv na seksualnu bliskost.

112

108________________________________________________Ljubomir Eric v

Činilac lekar koji daje lek Lekar koji daje lek ima za cilj da pomogne pacijentu da smanji ili suzbije patnje i pripremi ga za psihoterapiju. Međutim, lekar može da daje lekove i iz drugih, psiholoških, razloga. Zbog nelagodnosti i teškoća koje nosi psihoterapijski proces on može da poželi da se što brže i jednostavnije otarasi pacijenta, da mu "zapuši usta", kako ga ne bi više slušao i si. Kada terapeut iracionalno, zbog nesvesnih razloga, na neodgovarajući način primenjuje lekove, on može neopravdano da daje lekove preterano jakog delovanja, u velikim dozama ili, pak, da daje više vrsta lekova i tako "kljuka" pacijenta. U tim okolnostima lekar ne leci već zadovoljava svoje potrebe i negira vrednost psihoterapijskog lečenja. Najčešće je reč o anksioznim lekarima, koji prepisivanjem više vrsta lekova postižu optimalnu sigurnost. Najzad, lekar može i da neopravdano insistira na pojedinim lekovima zbog postojanja precenjenih ideja o njegovom dejstvu ili ničim osnovano verovanje u čudesan učinak tog leka, ili, pak, da veoma često menjaju lekove, mnogo pre vremena koje je neophodno da bi se video njihov učinak. Objašnjenja ovakvog ponašanja nije previše komplikovano. Situacija, koju lečenje samo po sebi stvara, ima uticaj na lekara i kod njega može da izazove niz reakcija koje nisu realne. Te reakcije su povezane sa osobinama njegove ličnosti i motivisanosti u lečenju i aktiviraju se uvek kada pacijent i terapeut uzajamno postanu jedan drugom objekt libidinalnih investicija. Kontratransferni problemi Prepisivanje lekova može da bude obojeno kontratransfernim osećanjima isto kao i bilo koja druga terapijska intervencija. Na pri-mer, terapeutu može da bude teško da izdrži spor tempo psihoterapije ili pacijentova intenzivna osećanja u situacijama terapijske regresije. Njemu bi, takođe, moglo da bude teško da toleriše svoju terapijsku pasivnost i da bi bio aktivniji pribegava prepisivanju lekova. Najzad, tako terapeut može da poželi da potvrdi autoritet nad pacijentom i pokaže svoju svemoć. Česta manifestacija kontratransfera je preterano prepisivanje lekova.

113

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ____________________________________________________________ 109 Ima terapeuta koji uvek prepisuju više lekova, što je protivno pravilima psihofarmakološkog lečenja, čega su oni svesni. Međutim, iracionalni strah od mogućnosti da se napravi propust i pacijent dovede u teško stanje goni ih da uvek i na stereotipan način prepisuju svoju omiljenu kombinaciju lekova.

Narcistička povreda, takođe, može da bude činilac u kontra-transferu. Neki psihoterapeuti mogu da ne prepišu neki veoma potreban lek zato što veruju da bi to moglo da bude ravno priznanju da su njihove psihoterapijske veštine bile neefikasne. Drugi mogu da indu-kuju osecanje krivice kod onih pacijenata koji nisu prihvatili lek tako da će se oni osetiti obaveznim da ga prihvate da ne bi povredili svog lekara. Neki psihijatri postaju anksiozni zbog intenzivnih osecanja bilo koje vrste u transferu. Medikacija može da bude shvaćena kao način da se izađe na kraj sa ovom kontratransfernom anksioznošću. Kontratransferna ljutnja koja često nastaje zbog odbijanja pacijenata da uzmu lekove može da ima različite varijetete. Nije retko da iz tih razloga neki terapeuti u potaji sarađuju sa odlukom pacijenta da ne uzme lekove da bi mu pokazali kako će biti bolesni zbog toga što ne slušaju njegova uputstva. Suprotno, pojedini terapeuti mogu da prete pacijentima da će prestati da ih lece ako ne prihvate uzimanje lekova. Oni terapeuti koji imaju teškoće da kontrolišu svoju ljutnju mogu da ne postave granice pacijentima koji traže sve veće količine lekova. U ovim slučajevima terapeut se nada da će zadovoljavanje potreba pacijenta držati agresivnost i neprijateljstvo izvan terapijskog odnosa.

Činilac nesvestan otpor prema lekovima Otpor lečenju je moćna sila i u psihoterapiji i u psihofarmakote-rapiji, jer bolest može da bude bolja od zdravlja iz brojnih razloga. Poricanje bolesti je značajan uzrok otpora uzimanju lekova. Za neke pacijente, bilo koja psihotropna supstanca, nosi sa sobom stigmu psihičke bolesti. Nepsihotični pacijenti koji su voljni da se podvrgnu psihoterapijskom lečenju povući će se pred predloženom medikacijom zato što su ubeđeni da to znači da su oni ozbiljnije poremećani, nego što bi to oni želeli da misle. Slično tome, pacijenti koji imaju rođaka koji se leci lekovima mogu nesvesno da se identifikuju sa njim kada

114

110______________________________________________Ljubomir Erić im se ponudi ista medikacija. Ova identifikacija može da služi kao otpor prihvatanju lečenja, naročito ako je rođak imao posebno nepovoljan ishod kakav je samoubistvo. Konačno, drugi oblik otpora koji nije povezan sa prihvatanjem prepisanih lekova predstavlja suprotnu stranu želje za poricanjem bolesti. Nije retko da se neki pacijenti, koji voljno uzimaju lekove, ipak, opiru terapijskim efektima farmakoloških supstanci. Oni su toliko investirani u svoju bolest da se uporno drže simptoma čak i kad na njih deluju moćne psihotropne suptance. Za ovakve pacijente, psihoterapijski pristup je metod izbora a cilj lečenja postaje razrešenje primarne i sekundarne psihološke korist od bolesti. Pacijenti koji ispoljavaju otpor prema lečenju mogu da negiraju i neutrališu delovanje lekova, ili, pak, da uslovljavaju pogoršanje stanja posle njihovog uzimanja. Pojedini pacijenti mogu da negiraju delovanje lekova od samog početka njihovog uzimanja ili nešto kasnije, u toku psihoterapijskog procesa. I nezadovoljstvo lečenjem može da bude razlog negativne reakcije na primenu leka. Pacijent doživljava da terapeut ne ispunjava njegove želje, bilo što ih odbija ili što se prema njima drži neutralno. Narcistički bolesnik takvo držanje tumači nezainteresovanošću i nedovoljnom angažovanošcu terapeuta, pa negativna reakcija na primenu leka može da bude i znak protesta i opomene. Najzad, negativna reakcija i otpor prema lečenju lekovima može da nastane i zbog greške koju je terapeut učinio u terapijskom radu, najčešće stoga što je nije prilagodio pacijentovim potrebama. Loša ili preuranjena interpretacija može da izazove otpor u lečenju.

Način prevazilaženja problema Da bi se prevazišli problemi u vezi sa kombinovanom primenom psihoterapije i lekova treba posebnu pažnju posvetiti uspostavljanju i održavanju radnog savez koji je dinamički oslonac svih zbivanja u vezi sa ovom procedurom. Ukoliko je radni savez uspostavljen i održava se na visokom nivou, psihološki problemi u vezi sa davanjem lekova biće minimalni. Naravno, ako to nije slučaj biće suprotno. Varijable od značaja su: očekivanje pacijenata od lečenja, visok nivo njihovog obrazovanja, način prepisivanja lekova, strpljenje terapeuta u opisivanju razloga za primenu lekova i njihovih neželjenih

115


111

dejstava i si. Sve one postaju predmet pomne rasprave i analize sa pacijentom koja uvek donosi plodonosna rešenja.

Psihofarmakološka konsultacija nemedicinskim i medicinskim psihoterapeutima Psihijatri sve češće obezbeđuju konsultacije o lekovima psihoterapeutima koji nisu lekari, a i lekarima psihoterapeutima koji ne prepisuju lekove. Primarni terapeut upućuje pacijenta na medicinsku konslutaciju kao rezultat prepoznavanja obrasca simptoma za koje se oseća da će reagovati na lekove i/ili simptome koji nisu reagovali na psihoterapijsku intervenciju. Takva saradnja može da dovede do efikasnog lečenja simptoma sa povećanom pristupačnošću pacijenta za psihoterapiju. Međutim, ona, takođe, može da bude konfliktna sa potencijalom za rascep na pacijentovoj strani i problematične kontratransferne reakcije na strani lekara. Na primer, efikasno poboljšanje simptoma lekovima, direktivniji i angažovaniji stav psihofarmakote-rapeuta može da dovede do njegove idealizacije i potcenjivanja primarnog psihoterapeuta. Ako se konsultacija događa u sredini lečenja, pacijent može da se čudi zašto terapeut nije ranije preporučio lekove. Pacijent, takođe, može da poželi da prekine lečenje kod psihoterapeuta i da ga nastavi samo kod psihofarmakologa. Ovakva odluka mogla bi da predstavlja otpor zastrašujućim pitanjima koja su se javila u psihoterapiji. Ovakve sklonosti rascepa mogu biti naročito istaknute kod graničnih pacijenata. Budnost na potencijalni rascep i održavanje optimalne komunikacije između lekara, ili terapeuta, mogu da pomognu da se ovi problemi razreše.

Terapeut u psihoterapijskom procesu "Kritičnost i stalno proveravanje sopstvene delatnosti su trajna obeležja profesionalne zrelosti". Hans Strap (Hans Strupp, 1973)

Opšte je prihvaćeno mišljenje da je ličnost terapeuta odlučujući činilac u psihoterapijskom procesu, da ima prednost i nad teorijom i metodom lečenja iz nje proizašlom. Stil njegovog rada je deo njegovih

116

112________________________________________________Ljubomir Erić

ličnih osobina koje odražavaju njegovu ličnost. To nije nešto što on može po volji da nauči ili, pak, odbaci. Stoga, tvrdnja da su terapeuti homogena grupa više sličnih nego međusobno različitih ljudi davno je opovrgnuta. Došlo se do zaključka da su to ličnosti sa veoma izraženom individualnošću i razlikama u osnovnim životnim i profesionalnim stavovima, te da nema dva terapeuta koji deluju i rade na isto-vetan ili sličan način, čak i kada primenjuju isti teorijski sistem i tehniku rada, i kada su im uslovi rada jasno određeni i specifični. U terapijski proces terapeut unosi karakteristike i predispozicije svoje ličnosti: intelektuelne kapacitete, svesna i nesvesna emocionalna iskustva, prošlost i sadašnjost, simbiotične i separacione probleme i iskustva, kvalitet objektnih odnosa, osećanja, fantazije, životnu dob, pripadnost određenom polu i si. U okviru tih karakteristika može da se nađe i neurotični, karakterno izmenjeni, pa i psihotični deo njegove ličnosti, što sve utiče i na kvalitet odnosa sa pacijentom i uspešno obavljanje psihoterapije.

Obeležja i karakteristike psihoterapeuta Klinička psihoterapijska praksa i istraživanja pokazali su da veliki broj karakteristika terapeuta igra značajnu ulogu u toku psihoterapijskog procesa. Prva grupa karakteristika: pol, iskustvo, nivo obrazovanja, društvenokulturni status, angažovanost, vrednosni sistem kojim se rukovodi u profesionalnom radu i životu, svesni stav prema pacijentu i si. Druga grupa karakteristika: osobine ličnosti, temperament, senzibilitet, navike, stav, inteligencija, psihološka ne/integrativnost itd. Treća grupa karakteristika: sposobnost da se razumeju, prihvate i interpretiraju osnovni problemi pacijenata, način korišćenja dobijenih podataka za donošenje odluka u terapijskom procesu, postupak i sposobnost procenjivanja samoga sebe, stepen svesnosti, razumeva-nja i kontrole, svojih narcističkih i kompetitivnih potreba i želja i kontratransfernih reakcija.

Pol. Za psihoanalizu i psihoanalitičku psihoterapiju pol terapeuta nije presudan za uspeh u lečenju. Međutim, to ne znači da on nije značajan. Iskustva su pokazala da nekim pacijentima više odgovaraju muški, a drugim ženski terapeuti.

117


Iskustvo. Iskustvo terapeuta jedan je od najznačajnijih činilaca za uspeh u lečenju. Iskusni terapeuti veštije i uspešnije kontrolišu svoje slabe tačke i čine manje grešaka, nemaju preveliku potrebu za stalnim dokazivanjem, pa im je odnos sa pacijentom prirodniji i spontaniji. Iskusni terapeuti imaju umerena očekivanja od psihoterapije i lečenja uopšte, nemaju preveliku potrebu da izleče, što se pokazalo kao velika prepreka u odvijanju psihoterapijskog procesa. Stručno obrazovanje. Da bi stekao uslove da se bavi psihoterapijom terapeut mora da stekne iskustvo, veštinu i veliko znanje iz domena kliničke i dinamičke psihijatrije. On mora da budu obavešten i o značajnim područjima žovekovog življenja van medicine, da poseduje zavidna znanja iz psihologije, sociologije, antropologije, religije, kulture u najširem smislu, posebno književnosti i filma, da bi bio sposoban aktivno da učestvuje u temama koje pacijent u psihoterapijskom procesu otvara. Lična analiza. Opšte rasprostranjeno mišljenje je da lična analiza ubrzava razvoj sposobnosti za empatiju, utiče na poboljašnje verbalnih sposobnosti terapeuta i njegovo ponašanje, koje je spontanije, otvorenije i aktivnije. S pravom se ističe da je odnos pacijent/terapeut veoma složen pa bi svaki pokušaj dubinske psihoterapije, bez prethodne lične analize, bio neprihvatljiv. Osobine ličnosti. Terapeut ima i pozitivne i negativne osobine kao ličnost što na, ovaj ili onaj, način utiče na terapijski proces. Pozitivne osobine terapeuta, integrisanog ili autonomneg, značajno doprinose uspehu lečenja. On poseduje slobodu u razvoju svoga ega, spreman je da povećava svoje znanje, usavršava svoje veštine i odgovoran je za svoje ponašanje. Njegova sposobnost da stekne uvid u psihičke procese pacijenata, koju stiče tek tada kada je upoznao i stekao uvid u sopstvene psihičke procese i stavio pod kontrolu svoja nesvesna osecanja, misli, postupke, fantazije, konflikte i odbrane, obezbeđuje mu uspešno i lako primenjivanje psihoterapije. Međutim, da bi to postigao on mora da "igra" više aktivnih uloga u terapijskom procesu: posmatrača, učesnika, onoga koji razume i saoseča, onoga koji je introspektivan, koji je angažovan ili, pak, korisno distanciran. U grupi važnih osobina integrisanog terapeuta su empatija i intuicija.

118

114_____________________________________________________Ljubomir Eric Empatija je sposobnost terapeuta da prihvati, razume, doživi i podeli sa pacijentom njegova osećanja, težnje, vrednosne sisteme i iskustvo. Istovremeno to je i sposobnost da ispolji duboku i istinsku zaintere-sovanost za dobrobit pacijenta, bez želje za dominacijom, izvešta-čenosti i aktiviranja odbrambenih ponašanja. Takve sposobnosti omogućavaju terapeutu da "uđe" u svet obolelog i da sa njegovog stanovišta posmatra dinamička emocionalna zbivanja svojstvena njegovim smetnjama, da lako razume pacijentov strah, bes, ljutnju, ili, pak, radost i doživljavanja sreće i zadovoljstva. Pri tome terapeut zadržava stepen objektivnosti, zahvaljujući kojem i može da razjasni obolelom prirodu njegovih osecanja i iskustva. Intuicija je, takođe, sposobnost na osnovu koje terapeut može da razume nesvesne procese pacijenata. I dok empatija označava sposobnost uspostavljanja bliskog odnosa na području emocija i impulsa, intuicija je isto to, ali na području ideja i misaonih procesa. Razlika je i u tome što je empatija funkcija "učestvujućeg ega", dok je intuicija sposobnost "opservirajućeg ega".

Od drugih osobina ličnosti terapeuta koje se smatraju pozitivne valja napomenuti i njegovu emocionalnu toplinu, spontanost i prirodnost, radoznalost sa razvijenom sposobnošću slušanja, komunika-tivnost, verbalnu i neverbalnu, koja se ispoljava posebno prikladnom intonacijom, ili, pak cutanjem, kada je to potrebno. Negativne osobine terapeuta ogledaju se u njegovim stavovima, ponašanju i odlukama koje donosi. Ako on tokom terapijskog procesa mora da ulaže veliku energiju da bi se održao u stanju relativnog zdravlja i emocionalne ravnoteže, jer je u susretu sa obolelim ranjiv zbog svojih nerazrešenih potreba i neurotičnih konflikata, onda su posledice češće pravilo nego izuzetak. Dugačka je lista neprimerenog ponašanja neintegrisanog terapeuta. Prevelika pasivnost Nekontrolisan strah i agresivnost Nestrpljivost u susretu sa nesvesnim obolelog Mazohističke tendencije u ponašanju Nezadovoljstvo angažovanošću pacijenata u lečenju Želja za dominacijom nad pacijentom - impresionirati ga i staviti u senku svoje "briljantnosti i ingenioznosti" Perfekcionizam u terapiji

119

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ________________________________________________________ 115 Postavljanje prevelikih zahteva koji premašuju pacijentove mogućnosti u tom trenutku terapije Bavljenje temama koje odražavaju probleme terapeutove ličnosti, a izbegavanje analize drugih tema koje su mnogo značajnije za pacijenta i njegove probleme Rano i uporno interpretiranje koje pacijenti doživljavaju kao "prikucavanje" interpretacijama, koje, neuvremenjene i prekobrojne, ne dostižu svoj cilj Bavljenje sve udaljenijim pacijentovim životnim iskustvima, što poprima oblike sadističke radoznalosti

Na osnovu ovih i ovakvih negativnih stavova i ponašanja načinjena je i klasifikacija tipova neintegrisanih terapeuta: Anksiozan terapeut potcenjuje sebe, ima potrebu da bude voljen, boji se da ne uvredi pacijenta, dugo se uzdržava od interpretacija, posebno kada je reč o otporu i transferu, prema pacijentu postaje suviše ličan, najčešće preterano tolerantan i si. Agresivan terapeut se ne uživljava dovoljno u terapijsku situaciju, lako povređuje nežna osećanja pacijenta, suviše je autoritativan u vođenju terapije, otud, suviše rano inteipretira u uverenju da pacijent treba da nauči da podnese bol i time mu ga stvarno nanosi, što je veoma nekorisno. Često prema pacijentu ispoljava direktne libidinalne i emocionalne potrebe i želje koje imaju za cilj da obolelog dovedu u stanje zavisnosti, pri čemu insistira da bude prihvaćen i voljen sa njegove strane. Narcističko-histeričan terapeut izaziva zaljubljivanje pacijenta, jer poseduje izvesnu toplinu i šarm. To na početku lečenja pospešuje transfer, ali kasnije smeta. Uveren je da samo on može da pomogne pacijentu, otud je naročito osetljivi na neprihvatanje interpretacija što doživljava kao ličnu uvredu i izaziva nestrpljenje i bespomoćnost. Nestrpljiv je u interpretacijama, greši jer ne prihvata pravila da značajan neurotski simptom ne treba analizirati, odnosno interpretirati na početku lečenja. Opsesivno-perfekcionistički terapeut suviše naglašava razum, a nedovoljno osecanja. Sklon je intelektualnim konstrukcijama, boji se da pokaže osecanja zbog čega je pacijent lišen neposredne svežine koja dolazi iz terapeutovog nesvesnog. Vremenom postaje nesiguran, jer ne može da odgovori na sve zahteve pacijenta postavljajući pri

120

116____________________________________________Ljubomir Erić tome samom sebi ideal svemoćnosti. U interpretaciji više je sklon da objasni nego da analizira. Distancirano-rezignirani terapeut dobar je posmatrač koji ima manje skotoma od drugih terapeuta. Teži pasivnosti ili strogoj neutralnosti, ne mesa se u pacijentov život. U interpretacijama izbegava da dodiruje ili povređuje pacijentove emocije, pa tako dovodi pacijenta u emocionalni vakuum. Ne veruje mnogo u promene, otud izbegava odlučivanja, pa se dosađuje u analizi, vremenom postajući dosadan i pacijentu. Terapeut sa osecanjem krivice patnju i pogoršanje stanja obolelog doživljava kao sopstvenu krivicu, kao prekor njegovog superega, što dovodi do oscćanja straha od kazne. Kada dođe do razvoja ovog osecanja superego terapeuta obično biva projektovan na pacijenta, ili, pak, na neku treću osobu. Tada terapeut može istovremeno i da oseća strah nad objektom i ujedno zavisnost od njega. Neurotičan terapeut ispoljava oscćanje dosade i pospanosti u terapijskoj situaciji. To je terapeutov nesvestan odgovor na povlačenje ili emocionalno napuštanje od strane pacijenta. Pacijent osujećen terapeutovom neurotičnošcu, delimično se povlači i napušta ga izbega-vajuci i/ili zavisnost od njega ili negov nepovoljan uticaj na njega. Iz tih razloga počinje previše da intelektualizira, povišeno se kontroliše, zapada u stanja emocionalne blokade, govori monotono i si. Terapeut onda doživljava da je od strane pacijenta isključen i da više nema sposobnosti da vodi seansu pa talionski odgovara - osecanjem dosade i pospanosti. Neurotičan terapeut u susretu sa agresivnim i po njega frustri-rajucim pacijentom pribegava stalnom izbegavanju tih negativnih osecanja pa će on sam izbegavati da frustrira pacijenta razvijajući submisivno ponašanje, skoro do ekstremnog kada bukvalo "mazi pacijenta". Iz tih razloga i shodno takvoj situaciji terapeut će težiti da umiri transferne reakcije obolelog i da ih brzo redukuje ili neutrališe. Terapeut koji oseća da je pokoren od strane pacijenta ispoljava ljutnju i bes, i pacijent intuitivno oseća takva osecanja terapeuta, pa se plaši njegove osvete, što u njemu još više pojačava agresivnost. I tako, što je pacijent više disponiran za stvarno agresivno ponašanje i reago-vanje, to će više neurotičan terapeut da teži ka submisivnosti i submi-sivnom ponašanju prema pacijentu.

121

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija ______________________________________________________________ 117

Literatura Balint, M. (1968): The Basic Fault, Tavistock, London Balint, M. and Balint, A. (1939): Primary Love and Psycho-Analytic Technique, Tavistock 1965, London Beitman, B. D. and Klerman, G. L. (Eds.): Integrating Pharmacotherapv and Psychotherapy, American Psychiatric Press, Washington DC Bloch, S. (1979): Assessment of Patients for Psychotherapy. Brit. J. Psychiatry, 135: 193-208 Bogićević, Đ. (1975): Medikamentozna terapija i psihoterapija, Galenika, Beograd Burckley, P., Karasu, T. B. and Charles, E. (1979): Common Mistakes in Psychotherapy. Am. J. Psychiatry 136: 12 Bush, N. F. and Auchincloss, L. E. (1995): The Psychology of Prescribin and Taking Medication, In: Schwartz (Ed.): Psychodinamic Concepts in General Psychiatry Clarkson, P. and Pokorny, M. (1995): The Handbook of Psychotherapy, Routledge, London Devvald, P. (1969): Dynamic diagnosis, Inter. J. Psycho-Analysis 40: 117129 Erić, Lj. i Andrić, V. (1983): Psihoterapija starijih adolescenata. Zbornik radova sa IV Kongresa psihoterapeuta Jugoslavije, Bled, 1093-1100 Eric, Lj. (1985): Terapeut i izbor pacijenata za psihoterapiju. U: V. Jerotić i Lj. Eric (Urednici): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr Dragiša Mišović, Beograd Eric, Lj. (2001); Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija. U: Lj. Eric (Urednik): Psihoterapija, Medicinski fakultet, Beograd Etehegoyen, H. (1991): The Fundamentals of Psychoanalytic Technique, Karnac Books, London Fenichel, O. (1945): Psihoanalitička teorija neuroza, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb (1961) Fairbrain, R. (1952): Psychoanalytic Studies of the Personality, Routledge & Kegan Paul, London (1978) Fonagy, P. and Higgitt, A. (1989): Evaluating the performance of department of psychotherapy, Psychoanalytic Psychotherapy, 4: 121-153 Freud, A. (1936): Ego The Ego and the Mechanisms of Defance. Hogarth Press, London. Freud, A. (1965): Normality and Pathology in Children, Hogarth Press, London Freud, S. (1953-1966): Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press, London Gabbard, G. (1994): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, American Psychiatric Press, Washington

122

118_____________________________________________________Ljubomir Erić Greenson, R. (1978): The Technique and Practice of Psychoanalysis, Hogaith Press, London Guthiel, T. G. (1977): Psychodynamics in drug prescribing. Drug Therapy 2: 35- 40 Guthiel, T. G. (1982): The psychology of psychopharmacology. Buli. Menninger Clin. 46: 321-330 Hartmann, H. (1951): Technical implications of ego psychology. Psychoanlytic Quarterly, 20: 31-43 Hausner, R. S. (1985-1986): Medication and transitional phenomena. Interanational Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 11: 375-400 Jerotić, V. (1970): Teškoće u vezi završetka analitičkog lečenja, Anali Zavoda za mentalno zdravlje. Vol. II, No 2:49-59 Jerotić, V. (1970): Za menja ili više aktivan stav psihoterapeuta, Psihoterapija, Vol. I: 169-174 Jerotić, V. (1978): Interpretacije i ličnost terapeuta, Psihoterapija Vol. VIII, No 2:133-137 Jerotić, V. (1980): Psihoterapaut i njegova senka, Psihijatrija danas, 3:241252 Jerotić, V. i Erić, Lj. (urednici) (1985): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr D. Mišović, Beograd Kant, E.: (1979): Kritika čistog uma, Kultura, Beograd Karasu, T. B. (1982): Psychotherapy and pharmacotherapy: toward an integrative model. Am. J. Psychiatry 139: 1102-1113 Kernberg. O. (1976): Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis, Aronson, New York Kerbenrg, O. (1988): Object Relations Theory in Clinical Practice. Psychoanalytic Quarterly, 57: 481-504 Klajn, P. (1989): Razvoj psihoanalize u Srbiji, Pedagoška akademija, Subotica Klein, M. (1946-1963): Envy and Gratitude and Other Works, Free Press, New York Klein, M. (1949): The Psycho-Analysis of Children, Hogarth Press, London Kohon, G. (1986): The British School of Psychoanalysis: The Independent Tradition, Yale University Press, New Haven Kohut, H. (1971): The Analysis of the Self, International Universities Press, New York Kohut, H. (1977): The Restoration of the Self, International Universities Press, New York Lacan, J. (1994): The Four Fundamental Concepts of Psycho-Analysis, Penguin, Harmondsworth Luborsky, L. and Spence, D. (1971): Quantitative Research on Psychoanalytic Therapy. In: A. Bergin and S. Garfild (Eds.): Handbook of Psychotherapy and Behavior Changee, John Wiley and Sons, New York Marmor, J. (1981): The adjunctive use of drugs in psychoterapy. J. Clin. Psychopharmacol. 1: 312-315

123


119

Petrović, V. (1990): Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija. U: J. Berger, M. Biro i S. Hrnjica (urdenici): Klinička psihologija, Naučna knjiga, Beograd Pine, F. (1990): Drive, Ego, Object, and Self: A Syntehesis for Clinical Work, Basic Books, New York Popović, M. i Jerotić, V. (1988): Psihodinamika i psihoterapija neuroza, Nolit, Beograd Popović, T. i Vidanović, I. (1982): Život i delo profesora Matica, Psihologija, God. XV, Broj 1-2: 95-98 Sandler, Dž., Dar, K. i Holder, A. (1992): Pacijent i analitičar, Paideia, Beograd, 1998 Schafer, R. (1998): New Language for Psychoanalysis, Alibris, Emeryville Sifneos, P. (1971): Short term psychotherapy and emotional crisis, Harvard University Press Shane, M. (1979): The developmental approach to 'working through' in the analytic process, International Journal of Psychoanalysis, 60:375-382 Sharpe, E. (1947): The Psychoanalyst, Internaational J. Psycho-Analysis, 28:1-6 Stein, S., Haigh, R. and Stein, J. (1999): Essentials of Psychotherapy, Buttenvorth & Heinemann, Oxford Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant, Basic Books, New York Strupp, H. (1973): Psychotherapy: Clinical, Resrearch, and Theoretical Issues, Jason Aronson, New York Thompson, C. (1964): Interpersonal psyhoanalysis, Basic Books, New York Thompson, E. M. and Brodie, H. K. H. (1981): The psychodinamics of drug therapy, Current Psychiatric Terapies 20: 239-251 Trebješanin, Ž. (1996): Hugo Klajn i njegov doprinos psihoanalizi, Psihoterapija 1: 35-38 Wallerstein, S. R. (1995): Research in Psychodinamic Therapy. In: H. J. Schvvartz, E. Bleiberg and S. H. Weissman (Eds.): Psychodkiamic Concepts in General Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington DC, London Winnicott, D. (1964): The Child, the Family and the Outside World, Penguin, London Wolberg, L. (1977): The Technique of Psychotherapy, Grune and Stratton, New York, London Yalom, I. (1980): Existential Psychotherapy, Basic Books, New York

124

125

Vladeta Jerorić

122

rijska šema, ma koliko bila logična, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili osećanje inferiornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neurotičnog ili psihotičnog pacijenta. Ne lišavajući sebe, naravno, nekog polaznog teorijskog stava i do tada stečenih znanja u praksi, psiho-terapeutski rad sa pacijentom, prema Jungovom mišljenju, mora biti uvek nov i uvek stvaralački, stvaralački na način umetničke improvizacije, jer je svaki pacijent jedinstven, zaseban i neponovljiv čovek, u izvesnom smislu čak nov eksperiment života, koji se mora lagano i tačno upoznavati kako bi mu se moglo efikasno pomoći.

Slika 10 - Karl Gustav Jung Ovo je razlog zbog čega je Jung, nasuprot Frojdu, upotrebljavao u tehnici svojih analiza fotelju umesto kauča. Dajući prednost fotelji, Jung je smatrao da se na ovaj način izbegava preterana pasivnost,

126

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga 123

infantilizacija i stvaranje veslačkog autoerotizma kod pacijenta, samim tim izbegava se pacijentova izolovanost od života. Treba reci da je ovakva tehnika "oči u oči" zamornija za terapeuta, čiji se izraz lica za vreme seanse budno prati od strane pacijenta. Umesto "nevidljive božanstvenosti" u koju se skriva Frojdov psihoterapeut, u Jungovoj analizi terapeut nema potrebe za tajanstvenošcu pred pacijentom, jer ono što je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog, to je psiha koja se istražuje.

Osnovni principi Jungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja traži i nalazi smisao kako u zdravom, tako i u bolesnom življenju svakog čoveka. Ona polazi od hipoteze da kada neki čovek ispolji neki psihogeni simptom, pri čemu se pod psihogenim podrazumeva poremećaj koji je u prvom redu duševne prirode, onda ovaj simptom predstavlja tzv. signal-simptom koji odaje neki konfliktni poremećaj na psihičkom planu koga subjekt nije svestan. O kakvom je konfliktu reč, da li je on nagonske prirode, i onda, o kome se poremećenom nagonu radi, onom seksualnom ili onom još uvek hipotetičnom agresivnom, ili je konflikt moralne prirode, pri čemu naše osećanje dužnosti, potreba za ispaštanjem i plodnom patnjom mogu isto tako da budu potisnuti kao i bilo koji nagon, pitanja su koja pacijent i njegov slobodno izabrani psihoterapeut treba da počnu zajednički da rešavaju. Susret između pacijenta i psihoterapeuta u Jungovoj psihoterapiji predstavlja neku vrstu dijalektičkog suočavanja, sa početnim ciljem prepoznavanja odnosa između svesnog i nesvesnog u pacijentu, pri čemu pacijent treba sve više da prepozna kako svaka od ove dve psihičke suštine ima svoju strukturu, svoje zakone i fenomene, svoj jezik. Psihoterapeut, za izvesno duže vreme, na početku analize, treba da ostane na nekoj vrsti posredništva ili samo živi i elastični svedok u raspravi koja se vodi između svesnog i nesvesnog u pacijentu. Psihoterapeutski rad sa pacijentom počiva, prema Jungu, na četiri bitna elementa: na poverenju i ispovedanju koji sami za sebe mogu da imaju katarktičko dejstvo; na transferu i analizi transfera koji, međutim, u poređenju sa Frojdovim pojmom transfera, ima relativan značaj; na edukaciji i samoedukaciji, jer analiza nije nikakva

127

124________________________________________________Vladeta Jerotić

umetnost radi umetnosti, već bolje upoznavanje sebe treba da navede pacijenta na smislenije postupke u životu i postepeno dovede do metamorfoze ličnosti, najtežeg, ali i najpoželjnijeg elementa u Jungo-voj psihoterapiji. Kakvu je ulogu i kakvo je mesto Jung pridavao svesti i svesnom u našem psihičkom biću? U nekoliko je paradoksalno da Frojd, racionalni mislilac koji otkriva strahovitu moć iracionalnog, očekuje od svesti i našeg Ja da bude pametan sudija i razuman gospodar, dok u isto vreme ne veruje dovoljno u njegovu snagu i sposobnost da se odupre sili i moći amoralnog, alogičnog i asocijalnog u nesvesnom. Jung, naprotiv, iracionalni intuitivac koji otkriva sve dublje slojeve u nesvesnom i pridaje im, kao starijim i mudrijim precima veći značaj i veću vrednost od relativno nove i još uvek krhke svesti sa našim neodlučnim ja, u isto vreme ovoj svesti dodeljuje gospodareću ulogu u arhitekturi psihe. Čini nam se da je ova paradoksalnost prividna. Froj-dov pesimizam i neverovanje u snage svesnog ja, logična je posledica njegovog odnosa prema nesvesnom, koje je za njega samo neka vrsta "korpe za otpatke", u kojoj korpi, međutim, počivaju otpaci silne energije koja na nas, iz dubine i potaje razorno deluje. Jung je u nesvesnom, osim haosa otkrijo još i kosmos, jedan pored drugog, jedan sa drugim. Uspešno i plodno izdvajanje snaga reda i smislene organizacije od snaga nereda ili još neorganizovanog reda, omogućuje našem Ja izvanredno energetsko gorivo za iskorišćavanje svih neslućenih potencijala koji u čoveku leže neiskorišćeni. Otuda je Jung mogao da kaže da je svest naš najveći prijatelj i najgori neprijatelj, isto ono što je na drugom mestu rekao o neurozi. U svakom slučaju, svest nije nikakav savršen psihički aparat, niti predstavlja jedini, pa ni veći deo naše celokupne psihe. Između ostalih njenih nedovoljnosti, svest je potčinjena uobičajenoj skotomizaciji koju je Jung nazvao "zakon specifičnog slepila", a po kome zakonu i najobjektivniji i najoštroumniji ljudi postaju odjednom slepi kada se radi o njima samima. Ova struktura specifičnog slepila bila je sigurno nužna u toku filogeneze i učinila je velike usluge u toku onto-genetskog izgrađivanja svake individualne svesti, doprinoseći delimično njenoj diferencijaciji. Ali, nije manje istinito da je ovo specifično slepilo puno opasnosti i to onda kada uteruje svest u jednostranosti, zablude i preteranosti kojima je naše Ja pod uticajem ove skoto-mizacije sklono.

128

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga _________________________________________________________ 125 Sta je Jung mislio o nesvesnom? Nesvesno Jung ne shvata kao prosto stecište gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, već je nesvesno za njega matica života i čitavog psihizma, mesto u kome se na još uvek neobjašnjiv način zglobljava biološko sa psihološkim, dakle sedište nagona, libida u širem smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralačkih moći čovekovih, takođe, hranjenih od libidozne energije našeg bića. Nesvesno, za Junga, nije demonsko čudovište, već moralno, estetski i intelektualno indiferentno prirodno biće koje postaje stvarno opasno samo onda kada je naš svesni stav prema njemu bez-nadežno pogrešan. Nesvesno se, prema Jungu, mora proširiti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo Frojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, i u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, već latentna preformirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Kakav stav zauzima Jung prema ljudskom duhu? Ako duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. Ali, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj suštini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. Duh nije nikakav epifenomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematične sublimacije. On je stvaralački princip sui generis, neophodna forma u izražavanju instinktivnih snaga. Kakve posledice imaju svi ovi Jungovi stavovi na tok psihoterapije? Nema, najpre, uspešne psihoterapije, prema Jungu, bez izgrađivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju funkcionisanja i finesa psihičkog ponašanja nekog bića. Otuda je Jung razlikovao "tipove stava" i "tipove funkcija". U tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokretač okrenut spoljnom svetu, oblikujući se prema objektima okoline, zapostavljajući i potcenjujuci sve subjektivno, i introverto-van, oblikujući se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujući rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.

Ciljevi Introverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se razvijaju psihičke funkcije. Pod "funkcijom" Jung podrazumeva iz-vesnu formu psihičke aktivnosti koja uprkos promeni uslova ostaje u principu slična samoj sebi. Jung je razlikovao četiri osnovne funkcije,

129

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga _________________________________________________________ 125 Sta je Jung mislio o nesvesnom? Nesvesno Jung ne shvata kao prosto stecište gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, već je nesvesno za njega matica života i čitavog psihizma, mesto u kome se na još uvek neobjašnjiv način zglobljava biološko sa psihološkim, dakle sedište nagona, libida u šireni smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralačkih moći čovekovih, takođe, hranjenih od libidozne energije našeg bića. Nesvesno, za Junga, nije demonsko čudovište, već moralno, estetski i intelektualno indiferentno prirodno biće koje postaje stvarno opasno samo onda kada je naš svesni stav prema njemu beznadežno pogrešan. Nesvesno se, prema Jungu, mora proširiti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo Frojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, i u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, već latentna preformirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Kakav stav zauzima Jung prema ljudskom duhu? Ako duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. Ali, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj suštini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. Duh nije nikakav epifenomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematične sublimacije. On je stvaralački princip sui generis, neophodna forma u izražavanju instinktivnih snaga. Kakve posledice imaju svi ovi Jungovi stavovi na tok psihoterapije? Nema, najpre, uspešne psihoterapije, prema Jungu, bez izgrađivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju funkcionisanja i finesa psihičkog ponašanja nekog bića. Otuda je Jung razlikovao "tipove stava" i "tipove funkcija". U tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokretač okrenut spoljnom svetu, oblikujući se prema objektima okoline, zapostavljajući i potcenjujuci sve subjektivno, i introverto-van, oblikujući se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujući rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.


130

19. Istraživanja psihoterapije Ljubomir Erić i Vladan Starčević

Uvod Za razliku od vremena pred kraj 19. i početka 20. veka, kada je u praksu uvođena psihoanaliza, kada se pod psihoterapijom podra-zutnevao relativno standardizovan i jasno stilizovan skup procedura, danas je situacija sasvim drugačija. Savremenu psihoterapiju karakte-riše mnoštvo teorijskih pristupa, tehnika i postupaka, što u domen istraživanja unosi pravu zbrku. Čak se relativizira i sam pojam psihoterapija. U ovakvim okolnostima istraživanja u domenu psihoterapije skopčana su sa velikim problemima, s jedne, a u isto vreme predstavljaju veliki izazov, s druge strane. Odgovor na često postavljano pitanje da li se psihoterapija objektivno može istraživati već duže vreme je pozitivan. Danas se smatra da je istraživanje psihoterapije moguće, da je neophodno, jer se jedino tako može obezbediti njen opstanak u grupi savremenih metoda lečenja psihičkih poremećaja, i dalji razvoj. Kako se u okviru psihoterapije primenjuju veoma raznovrsni metodi, učinjeno je njihovo grupisanje u tri modela: dinamički, kognitivno-bihejvioralni i humanističko-egzistencijalističko-fenome-nološki (Karasu, 1977). U daljem tekstu mi ćemo se koncentrisati

131

416_________________________________Ljubomir Erić i Vladan Starčević

samo na dinamički i bihejvioralno-kognitivni model, jer oni imaju najdužu tradiciju i bogate rezultete u domenu istraživanja.

Istraživanja dinamičkih modela psihoterapije Istraživanja psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije, kratke dinamičke i suportivne analitičke psihoterapije, tek poslednjih decenija postala su značajna komponenta teorije i prakse, iako je još Frojd smatrao da je psihoanaliza prava nauka, jer se bavi istraživanjem ličnosti, a psihoanalitička psihoterapija i druge slične psihoterapije, pri-menjena nauka na lečenje. Od tada do današnjih dana istraživanje psihoterapije bio je veliki izazov, a sve vreme aktuelna su ista pitanja: koje promene se dešavaju za vreme i kao posledica terapije (tj. pitanje rezultata) i kako dolazi do ovih promena ili kako su one izazvane, tj. kroz interakciju kojih činilaca u pacijentu, terapeutu i lečenju i u evoluirajucoj životnoj situaciji (tj. pitanje procesa).

Istorija Tokom istorijskog razvoja dinamičkih modela psihoterapije metodi njenog istraživanja su se menjali i postajali pouzdaniji i objektivniji. Analiza pojedinačnih slučajeva. Prikaz analize terapije pojedinačnih slučajeva stalna je praksa i poseban oblik istraživanja dinamičkih modela psihoterapije. Frojd je objavio više takvih slučajeva koji su bili od velikog značaja za teoriju i praksu psihoanalize: "Slučaj Dora" (1905), "Slučaj mali Hans" (1909), "Slučaj čoveka pacova", (1909), "Slučaj Šreber (Schreber)" (1911), "Slučaj čoveka vuka" (1918), i najzad, "Slučaj ženske homoseksualnosti" (1920). Iako su ovakvom obliku istraživanja stavljane brojne primedbe akademskih psihologa (Sears, 1942), bihejvioralnih terapeuta (Evsenck, 1952), psihijatara biološke orijentacije i naučnika koji se bave egzaktnim naukama, koje su nastojale da ospore njegovu naučnost, ovaj metod istraživanja koristi se i danas kao valjan i pouzdan metod. Štaviše, on je ostao nezamenljiv za uvid u terapijski proces i zbi-vfcnja tokom njegovog odvijanja, kao i edukaciji mladih terapeuta, a pokazao je mnogo puta ispravnost teorijskih postavki psihoanalize i doprineo je daljem razvoju i usavršavanju psihoanalitičke teorije i psihoterapije kao prakse. Istraživanja rezultata - statističke studije. Pored analize pojedinačnih slučajeva veoma rano, u prvim pokušajima istraživanja, pristupilo se i statističkim analizama podobnosti pacijenata za primenu psihoterapije i uspeha u lečenju kod pojedinih oblika psihičkih poremećaja.

132

Istraživanja psihoterapije /. Koria (1. Coriat, 1917): Od 93 lečenih pacijenata kod njih 73% doš se stanje poboljšalo.

417 lo je do oporavka ili im

O. Fenihel (1930): Tokom prvih deset godina rada Berlinskog psihoanalitičkog društva (prvog takve vrste u svetu) obavljeno je 1955 konsultacija: -721 pacijent je prihvaćen na lečenje. -60% neurotičnih pacijenata je značajno poboljšano. -23% psihotičnih pacijenata je značajno poboljšano. E.Džons(1936): Psihoanalitička klinika u Londonu: -Od 59 neurotičnih pacijenata njih 28 je značajno poboljšano. -Od 15 psihotičnih pacijenata samo je jedan značajno poboljšan. F.Aleksander(1937): Čikaška psihoanalitička klinika: Kod 157 slučajeva, 63% neurotičnih, 40% psihotičnih i 77% sa psi hosomatskim poremećajima, registrovano je značajno poboljšanje stanja posle sprovedene terapije. R. P. Najt (R. P. Knight, 1941): Od 952 lečena pacijenta postignut je sledeći uspeh: kod psihosomatski pacijenata - blizu 80%, kod neurotskih pacijenata - 60%, i najzad, kod psihotičnih pacijenata 25%. F. Feldman (F. Feldman, 1968): Klinika Južnokalifornijskog psihoanalitičkog instituta tokom njegove 11-godišnje istorije: Od 120 pacijenata (izabranih od 960) njih dve trećine su posle lečenja bili u dobrom ili vrlo dobrom stanju. Navedena istraživanja, sprovedena od 1917. do 1968., imala su ozbiljne ne dostatke. Nisu postojali kriterijumi za procenu rezultata i uspešnost lečenja. Vred- nosne sudove davao je terapeut koji je lečio obolele, pa su oni bili veoma pris- trasni. Studije su bile retrospek tivne pa tako sasvim nepouzdane. Međutim, iz njih je bilo moguće izvesti neki zaključci: - Svi pacijenti u psihoterapijskoj praksi nisu pogodni za primenu dinamičke psihoterapije. To je ukazalo na potrebu izgrađivanja kriterijuma za izbor pacijenata za ovu vrstu lečenja na osnovu kojih bi se procenjivala sposobnost pacijenata da budu lečeni na ovaj način ili njihova analizabilnost. - Najbolje reaguju oboleli od psihosomatskih poremećaja i neurotični pacijenti. - Najlošije reaguju psihotični pacije nti. Sistematske studije rezultata primene psihoterapije. Da bi se otklonili nedostaci i gruba metodološka pojednostavljivanja, u periodu između 1950. i 1960., pristupilo se prospektivnim istraživanjima kliničkih pacijenata sa formulisa- nim prognostičkim k riterijumima.

133

418_________________________________Ljubomir Erić i Vladan Starčević P. H. Knapp (P. H. Knap) i sar. (1960) i J. I. Sahin (J. I. Sachin) i sar. (1975): Bostonski institut za psihoanalizu. Istraživanje podobnosti pacijenta za primenu psihoanalize posle sprovedenog lečenja i prvobitne pozitivne procene. Rezultati su bili pozitivni kada je reč o proceni analizabilnosti, ali su bili razočaravajući kada je reč o predviđanju uspeha u lečenju. H, M. Bahrah (H. M. Bachrach) i sar. (1985), J. J. Veber ( J. J. Weber) i sar. (1985a, 1985b, 1985c): Kolumbijski psihoanalitički centar. Prospektivna studija sa ciljem da uporedi uspešnost psihoanalize u odnosu na psihoanalitičku psihoterapiju. Zaključci: -Samo 40% pacijenata iz grupe koja je uspešno završila analizu bilo je stvarno analizirano. -Rezultat terapijskog uspeha i analizabilnosti bio je marginalno predvidljiv iz perspektive početne procene. -Pacijenti koji su izabrani za psihoanalizu početno su procenjeni kao osobe koje funkcionišu na višim nivoima od onih izabranih za psiho analitičku psihoterapiju. -Oni pacijenti koji su lečeni psihoanalizom postigli su veće te rapijske učinke od onih koji su lečeni psihoanalitičkom psihotera pijom. - Projekat je prvi u istoriji imao kontrolu grupu, a bio je jedan od prvih koji je pravio razliku između analizabilnosti i terapijskog uspeha. /. B. Me (J. B. Erle, 1979) i J. B. Me i D. A. Goldberg (D. A. Goldberg) (1979,1984): Njujorški psihoanalitički institut. Istraživanje uspeha lečenja koja su sproveli iskusni terapeuti. Od 870 kandidata izabrano je 40 pacijenata koji su supervizirani: -25 pacijenata je zadovoljavajuće završilo terapiju iako je samo 11 od njih u potpunosti završilo lečenje. -24 pacijenata je procenjeno da su značajno popravili svoje stanje, ali samo 17 od njih je bilo uključeno u pravi psihoanalitički proces. Studije pojedinačnih kliničkih slučajeva, takođe, su rađene u više centara. A. Z. Pfifer (A. Z. Pfeffer, 1959,1961,1963): Centar za lečenje Njujorškog psihoanalitičkog instituta. Istraživanje rezultata i praćenja stanja posle završene psihoanalize. Devet (9) pacijenata je po završetku analize prihvatilo niz intervjua od strane analitičara koji ih je pratio, a nije ih lečio. Intervjui su bili otvoreni, odigravali su se jednom nedeljno, bili su analitički po karakteru, a ukupno ih je bilo između 2 i 7.

134

Istraživanja psihoterapije__________________________________________419 Zaključci: - U svim slučajevima dolazilo je do brze reaktivacije karakterističnog transfera, uključujući čak i prolazno razbuktavanje simptoma. -Vraćanje glavne preanalitičke simptomatologije u kontekstu oživljene transfer neuroze kao i brzo povlačenje simptoma podržava ideju da konflikti koji leže u osnovi simptoma nisu poljuljani ili otklonjeni lečenjem, već se njima bolje ovladalo novim i odgovarajućim reše-njima, pa su izgubili svoju bolnu oštrinu. H. F. Norman (H. F. Norman i sar., 1976), J. D. Omerland (J. D. Oremland i sar., 1975) istraživači iz San Franciska i H. J. Šlesinger (H. J. Schlessinger i F. P. Robins {F. P. Robbins, 1974, 1975, 1983), istraživači iz Čikaga: Ponavljaju Pfiferova istraživanja i potvrđuju ono što je nazvano "Pfiferov fenomen". Grupa iz San Franciska je zaključila da infantilna neuroza nije nestala. Ono što se promenilo jeste stepen do kojeg ona utiče na svakodnevni život pacijenta. Čikaška grupa je zaključila da psihički konflikti nisu bili eliminisani u psihoterapijskom procesu. Poboljšanje stanja je posledica razvoja predsvesne aktivne samoanalitičke funkcije, nastale kao posledica identifikacije sa analitičarevom analizirajućom funkcijom, kao naučenim oblikom suočavanja sa konfliktima. Opšti zaključak: I u analizama koje se smatraju veoma uspešnim, neurotični konflikti nisu poljuljani ili otklonjeni, kao što se nekad mislilo, već su pre pripitomljeni, prigušeni i tako izgubili svoju oštrinu. Kombinovane studije procesa i rezultata psihoterapije. Cilj ovih istraživanja bio je da utvrdi razliku između rezultata na završetku terapije i onih u unapred pripremljenoj studiji praćenja. Istraživani su, Takođe, i razni oblici kontakata između terapeuta i pacijenta ili obrasci njihovih interakcije posle završetka terapije. Ove studije su kombinovale metodološke pristupe grupnih studija sa onima iz individualno fokusiranih studija, pažljivo su defmisani pojmovi, konstruisane su skale procene i pokušano je da se operacionalizuju kriterijumi na svakoj tački procene. J. L. Kantrovic (J. L. Kantrowitz 1986); Kantrovic i sar. (1990a, 1990b, 1990c):

Bostonske psihoanalitičko društvo i institutske studije. Izabrana su 22 supervizirana klinička slučaja za prospektivno istraživanje. Početna procena obavljena je pomoću projektivnih testova koji su trebali da mere: afektivnu pristupačnost i modulacije, kvalitet objektnih odnosa, adekvatnost testa realnosti i motivaciju za promene. Približno godinu dana po završetku lečenja ponovljena je početna baterija testova, intervjuisani su i pacijent i analitičar koji ga je lečio.

135

420 ____________________________________Ljubomir Erić i Vladan Starčevic Rezultati: Od 22 pacijenta njih 9 su postigli terapijski uspeh, 5 su postigli ograničen uspeh, a 8 kao da nisu bili analizirani. Uprkos svemu, veći broj pacijenata je postiglo terapijski uspeh u poređenju sa procenom uspešnosti na kraju lečenja. Međutim, iako je većina pacijenata izvukla značajnu terapijsku korist uspešan rezultat nije mogao da se predvidi ni iz jedne prognostičke varijable. Ovaj zaključak je naveo autore da pretpostave da je napravljena značajna greška u određenju prognostičkih varijabli, jer nije uzet u obzir efekt slaganja između terapeuta i pacijenta u oblikovanju psihoanalitičke interakcije. Pod "slaganjem" oni su podrazumevali "interakcioni pojam, koji se odnosi na spektar kompatibilnosti i ne-kompatibilnosti pacijenta i analitičara što je relevantno za analitički rad". Isti istraživački tim je obavio intervjue sa istom grupom pacijenata 5 do 10 godina pošto je lečenje završeno, s tim što su uključili varijablu procene kvaliteta slaganja između analitičara i pacijenta. - Od prvobitnih 22 pacijenata moglo se naći njih 19, od kojih je 18 pristalo na intervjue. Zaključci: - Kod 3 pacijenta stanje se dalje popravilo, kod 6 se stanje pogoršalo, ali se popravilo primenom dodatne terapije, kod 4 se stanje pogoršalo uprkos dodatnom lečenju i l se vratio kod provobitnog analitičara, još uvek je na lečenju i, prema tome, nije se računao. Najupadljiviji nalaz ponovo je bio da stabilnost postignutih rezultata u periodu praćenja nije mogla da se predvidi iz procena na završetku terapije. Fokusirajući se na procenu slaganja između analitičara i pacijenta autori su zaključili da je kod 12 od 17 pacijenata vrsta slaganja (otežavajuća ili olakšavajuća) igrala ulogu u postignutom rezultatu. Dali su primere olakšavajućih slaganja sa dobrim rezultatima, otežavajućih slaganja sa lošim rezultatima i složenijih situacija u kojima je vrsta slaganja u početku bila olakšavajuća sve do razvijanja analitičkog procesa, ali je kasnije izgledalo da je ovo slaganje imalo uti-caja na sprečavanje završetka analitičkog rada. R. Valerštajn (R. Wallerstein, 1986, 1988). Najsveobuhvatniji i najambiciozniji istraživački program koji je ikad sproveden (Meninger fondacija). Cilj istraživanja bio je da se prati ishod lečenja i dalje životne pro-mene grupe pacijenata (42), klinički indikovanih za primenu psihoterapije, od kojih je polovina bila na psihoanalizi, a polovina na psihoanalitičkoj i suportivnoj psihoterapiji. Zaključci: - Rezultati lečenja primenom psihoanalize i različitih mešavina psi hoanalitičke i suportivne psihoterapije, pokazali su u krajnjem ishodu sklonost ka konvergiraju.

136

Istraživanja psihoterapije 421 -U psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapije lečenje je sadržavalo više suportativnijih elemenata nego što je planirano, a oni su razlog za značajno više postignutih promena nego što se na početku predviđalo. -Suportivni aspekti psihoterapije zaslužuju daleko više poštovanja nego što im se obično pridaje i piše u literaturi. -Istraživanja vrsta promena koje je postigla ispitivana grupa pa cijenata, pokazala su da se one ne razlikuju u zavisnosti od primenjenih tehnika psihoterapije. - Pretpostavke da strukturalne ili istinske promene mogu da se ostvare samo interpretativnim razrešenjem nesvesnih intrapsihičkih konflikata, obeležene adekvatno stečenim uvidom, to jest samo primenom psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, a promena ponašanja i usvajanje novih oblika prilagođavanja, samo suportivnom psihoterapijom, nisu se pokazale tačnim. Promene do kojih je dolazilo primenom suportivne terapije često su bile strukturalne prirode, kao što su i promene nastale primenom psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije. -Pretpostavke da će terapijska promena biti bar srazmerna stepenu postignutog razrešenja konflikta, i da je za promene nužno efikasno razrešenje konflikata, nisu se potvrdile. Utvrđeno je da je značajan raspon promena, u simptomima, funkcionisanju ličnosti i u životnom stilu, izazvan primenom suportivnijih psihoterapijskih postupaka, i te promene se u, mnogim slučajevima, ne mogu razlikovati od onih uslovljenih primenom psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije. -Suportivni terapijski postupci često su bili uspešniji nego što se od njih očekivalo. I, još važnije, pripisivane promene nastale primenom psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije, ustvari su bile postignute znatno više primenom suportivnih tehnika. -Primena psihoanalize postigla je manje nego što se predviđalo. Tako se koncepcija o tzv. "herojskim indikacijama za psihoanalizu" nije potvrdila, jer su tipični i karakteristični pacijenti za njenu primenu prošli veoma loše sa psihoanalitičkim metodom lečenja, ma koliko je on bio modifikovan parametrima ili podržan pratećim bol ničkim lečenjem. Na osnovu toga autori su sugerisali vraćanje klatna u pravcu "suženih indikacija" ili primenu psihoanalize u pravom smislu reci.

Savremena istraživanja dinamičkih modela psihoterapije 137

Poslednjih dve decenije istraživanja psihoterapije dinamičkog usmerenja veoma su ekstenzivna i obavljaju se u domenu više glavnih područja i grupe ciljeva.

138

422_________________________________Ljubomir Erić i Vladan Starčevič Tabl. 16 - Glavna područja istraživanja u psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji (Wallerstein, 1995) Ciljevi lečenja Podobnost ili sposobnost da se bude lečen na ovaj način. Podobnost za analizu (analizabilnost). Indikacije i kontraindikacije. Procena pacijenta (dijagnostičke procedure). Prognoza u smislu mogućnosti promene, dometa koji se mogu očekivati, kao i ograničenja u tim nastojanjima. Kako lečenje deluje i postiže svoje ciljeve (tehnika rada). Sličnosti i razlike između psihoanalize kao metoda lečenja i psihoanalitičke psihoterapije. Kriterijumi na osnovu kojih se može odrediti zadovoljavajući ishod lečenja. Ishod lečenja. Idealno stanje psihičkog zdravlja. Praćenje zdravstvenog stanja posle sprovedenog lečenja. Analiza pojedinačnih karakterističnih slučajeva.

U daljem tekstu mi ćemo se osvrnuti samo na istraživanja psihoterapijskog procesa i istraživanja ishoda psihoterapije. Istraživanje psihoterapijskog procesa Istraživanja psihoterapijskog procesa nemaju dugu tradiciju i omogućena su skorašnjim razvojem odgovarajuće tehnologije: audio-vizuelna snimanja, korišćenje kompjuterske tehnologije koja je sposobna da veoma brzo pretražuje reci i situacije. Audio snimanja. Iako je audio snimanje uvedeno 1933.* ono je počelo da se šire primenjuje tek pedesetih i šezdesetih godina 20. veka. Bilo je mišljenja u prilog i protiv ovog načina istraživanja psihoterapije. U prilog su istaknute sledece činjenice: veća kompetentnost materijala; doslovna tačnost; trajnost i javni karakter baze podataka i si. Protiv su istaknute sledece činjenice: "upad" u prirodnost terapijskog procesa, narušavanje poverljivosti i ukidanje drugih ciljeva Earl Zinn je prvi napravio diktafonska snimanja psihoanalitičkih seansi sa pacijentima u Worcesterskoj državnoj bolnici

139

Istraživanja psihoterapije________________________________________423

osim terapijskih; obimnost, složenost i ekonomski aspekt tako napravljenih skupih baza podataka. U prošle dve decenije došlo se do konsenzusa, pa se ovaj pristup istraživanjima u psihoterapiji široko koristi u Nemačkoj, Velikoj Britaniji i Sjedinjenim Državama Amerike, jer terapijski proces može da se razvije i pod takvim okolnostima, a uznapredovala tehnologija sve podatke može brzo i precizno da obradi (Wallerstein i Sampson, 1971). Uslov da istraživanja budu valjana bio je da opis i predstavljanje, teorijski i operacionalno, pacijentovih konflikata, pacijentovog lečenja i procene rezultata moraju biti usaglašeni, što znači, moraju se predstaviti u uporedivim, ako ne i identičnim pojmovima (Strupp, Schacht i Henry, 1988, Dahl i sar., 1988). Sve ove istraživačke studije procesa su zasnovane na upotrebi istraživački tačnih, transkribovanih psihoanalitičkih terapijskih seansi.

Istraživanje činilaca koji dovode do promena Istraživanja terapijskog procesa od uvek su bila suočena sa velikim problemima principijelne prirode: da li je psihoterapijski proces jedinstvena celina koja se mora tako i samo tako posmatrati ili je on, pak, proces koji je sastavljen iz više različitih faza, međusobno isprepletenih, koje se mogu posmatrati i kao posebni delovi koji se kao takvi mogu istraživati. Kada je preovladalo shvatanje da je terapijski proces sastavljen iz više delova koji se mogu izolovano posmatrati i istraživati istraživanja psihoterapijskog procesa postala su mnogo češća i pouzdanija i značajno su doprinela obogaćivanju znanja koja se ne bi mogla steci na drugi način. U žižu tih i takvih istraživanja dospeli su mnogi činioci iz terapijskog procesa za koje se smatralo da imaju udela u lekovitosti psihoterapije. Istraživani su varijable: -Pacijent (tip ličnosti, ispoljena psihopatologija, očekivanja od psihoterapije i si.); -Terapeut (da li terapeut uopšte utiče na psihoterapijski proces, njegov tok i ishod, kakvo je ponašenje terapeuta najprimerenije, kako utiču njegova očekivanja od lečenja, da li terapeut preferira posebne tipove pacijenata ili psihopatologije, da li preferira određeni metod u lečenju i si.);

140

424_______________________________Ljubomir Erić i Vladati Starčević -Okolina pacijenta (socijalni status obolelog, pripadnost so cijalnoj klasi, finansijskom sloju, religiji; obrazovanje pacijenta, poro dično stanje obolelog, radna sredina, socijalna događanja i drugi so cijalni uslovi u kojim se odvija psihoterapija, njeno trajanje i si.). -Terapijski fenomeni (transfer, kontratransfer, interpretacije, razne terapijske intervencije i postupci i si.). -Faze terapijskog procesa (početna, srednja, završna); -Koji pacijenti prihvataju psihoterapiju a koji ne i napuštaju lečenje, i si.

Procena efikasnosti Procena rezultata primene psihoterapije je veoma složen i delikatan zadatak psihoterapeuta i istraživača u domenu psihoterepije. Do danas je obavljeno veliki broj istraživanja u cilju da se dobiju odgovori na pitanje šta se stvarno dešava u toku psihoterapijskog procesa, kakav je rezultat njegove primene, i najzad, koji činioci su važni za konačan ishod, bilo daje on uspešan ili nije. Teškoće u ovom važnom poslu su brojne i mi ćemo pokušati da ih sistematizujemo. Veliki broj varijabli u istraživanju. Veliki broj pokazatalja povezanih sa pacijentom, terapeutom, terapijskom situacijom i odnosom pacijent/terapeut, kao i razni uticaji iz svakodnevnog života pacijenta koji je u terapiji, značajno otežavaju istraživanje u domenu rezultata primene psihoterapiji. Većina njih se ne može eksperimentalno kon-trolisati i teško je ustanoviti njihov uticaj na rezultat primene psihoterapije. S druge strane, kada su činjeni pokušaji da se svi navedeni pokazatelji eksperimentalno kontrolišu i da se uporede sa određenim promenljivim veličinama unapred, to je imalo veliki uticaj na terapeuta i terapijski proces, što je dovelo do potpune izmene terapijske situacije. Ko treba da obavi procenu rezultata psihoterepije. Odgovor na ovo pitanje do danas nije nađen. Terapeut, koji leci obolelog, najbolje poznaje prirodu pacijentovog poremećaja, njegove konflikte, tok psihoterapijskog procesa, različita događanja na ključnim tačkama terapije. U isto vreme on najbolje zna, na osnovu svog znanja i kliničkog iskustva, do kog je stepena došlo do promena ili razrešenja intrapsi-hičkih konflikata pacijenta. Najzad, on je, takođe, jedini u mogućnosti

141

Istraživanja psihoterapije

425

da uporedi prirodu i stepen promene kod određenog pacijenta, sa opštim iskustvom u terapiji drugih pacijenata, koji su ispoljavali slične ili različite konflikte i poremećaje. Međutim, terapeut kao procenjivač ima mane, nedostatke i ograničenja. On može da bude veoma subjektivan zbog svojih predu-beđenja i teorijske orijentacije na osnovu kojih ispoljava sklonost ka određenom načinu mišljenja i razumevanja procesa lečenja. Slika, koju on ima o sebi kao terapeutu, razumevanje činilaca koji su odgovorni za uspeh ili neuspeh u lečenju i si., u veliko mogu da utiču na odvijanje terapijskog procesa. Tabl. 17 - Činioci koji se povezuju sa uspešnim ishodom lečenja Ublažavanje ili otklanjanje simptoma; Poboljšanje radnih i profesionalnih sposobnosti; Povećanje sposobnosti da se rešavaju svakodnevni problemi življenja i življenje pod stresom; Poboljšanje seksualnog funkcionisanja.

Kada se procenjuju rezultati lečenja treba voditi računa i o sle-dećim činiocima: -Neophodno je postojanje kriterijuma terapijskog uspeha, koji moraju da budu su jasni i opšte prihvaćeni; -Studije praćenja treba da daju tačne i pouzdane rezultate; -Mora da postoji način da se pokaže da je pacijent otklonio simptome, ali i daje ostvario jasnu ličnu reorganizaciju u životu; -Naučna validacija mora da se zasniva na sakupljanju široke skale podataka; -Da se izbegne uticaj autoriteta i ideoloških dogmi u istraživanju; -Da je moguće primeniti komparativne studije na istim boles nicima, itd.

Istraživanje metodologije Da bi se uopšte moglo istraživati u domenu psihoterapije potrebno je postaviti jasne kriterijum i odrediti metodologiju rada. Svi činioci koji čine sastavni deo procesa metodologije istraživanja psi-

142


hoterapije mogu i treba da budu sami za sebe predmet i cilj posebnih istraživanja. U metodološkom lancu prvi korak svakako je koncipiranje uzorka koji će se podvrći istraživanju i različitim oblicima procenji-vanja i evaluaciji. Sačinjavanje uzorka često je veliki istraživački problem, jer ga mogu formirati: sam terapeut, istraživački tim i si., a varijable koje su u igri su brojne (različita kulturna i socijalna osnova pacijenata, pripadnost određenom polu, godine starosti i si.). Utvrđivanje osnove za lečenje i njeno merenje u smislu intenziteta, poseban je i delikatan problem u istraživanju psihoterapije. On se odnosi na procese postavljanja kliničke i dinamičke dijagnoze na osnovu kojih se može dokazati prisustvo aktuelnog psihopatološkog procesa, njegovo trajanje, oblik i intenzitet. U tom smislu neophodno je utvrditi i to, da li se on nalazi u fazi spontane rezolucije ili, je pak, ograničen i zaustavljen nekim drugim oblicima lečenja ili izmena u ličnom životu obolelog. Ništa manje nisu složeni ni zadaci utvrđivanje prirode (etiolo-gije) nastanka poremećaja koji se podvrgavaju primeni psihoterapije.

Pitanje terminologije u istraživanjima Jedno od nerešenih pitanja u istraživanjima u psihoterapiji je korišćenje pojmova sa njihove semantičke osnove. Maglovit jezik i još maglovitije koncepcije dovode u zabunu, jer se pod jednim pojmom može podrazumevati mnogo stvari.

Istraživanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji Bihejvioralna, a kasnije i kognitivna terapija, ponikle su u intelektualnom i akademskom okruženju koje se bitno razlikuje od onog iz kojeg je izrasla psihoanaliza. Budući da su utemeljene na principima teorije učenja i naučnim postulatima eksperimentalne psihologije, u bihejvioralnoj i kognitivnoj terapiji se od same pojave ovih oblika psihoterapije naročita važnost pridaje merenju simptoma, ponašanja i maladaptivnog načina razmišljanja.

143

Istraživanja psihoterapije________________________________________427

Merenje psihopatologije i procena ishoda lečenja Bihejvioralni i kognitivni terapeuti veruju da se samo takvim merenjem tokom lečenja može pokazati da li se postižu glavni ciljevi lečenja: manja izraženost, odnosno učestalost i/ili iščezavanje određenih simptoma, ponašanja i disfunkcionalnih stavova. Istovremeno, poređenjem relevantnih parametara psihopatologije pre početka i na kraju lečenja može da se ispita efikasnost tehnika bihejvioralne i kognitivne terapije, što se visoko vrednuje među terapeutima ove orijentacije. U tom kontekstu je razumljivo što bihejvioralni i kognitivni terapeuti nisu imali teškoće da izvedu kriterij ume za procenu efikasnosti tehnika koje koriste. Istraživanja obično uzimaju u obzir nekoliko ovih kriterijuma da bi ispitala sveukupnu efikasnost terapijskih tehnika, a pri tome se primenjuju instrumenti koji mere različite aspekte psihopatologije. Tabl. 18 - Kriterijumi za procenu efikasnosti tehnika kognitivno-bihejvioralne terapije Značajno smanjenje izraženosti i/ili učestalosti disfunkcionalnih stavova i načina razmišljanja Značajno bolji stepen funkcionisanja i kvaliteta života i/ili značajno manji stepen hendikepiranosti Prestanak ispunjavanja dijagnostičkih kriterijuma za određeni poremećaj Značajno smanjenje izraženosti i/ili učestalosti odgovarajućih simptoma Potpuno iščezavanje ili značajno smanjenje izraženosti i/ili učestalosti maladaptivnih oblika ponašanja

Istraživanja efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije Osim određenja jasnih kriterijuma za procenu efikasnosti terapijskih tehnika, još dva činioca omogućila su istraživanja u kogni-tivno-bihejvioralnoj terapiji: "vezivanje" terapijskih postupaka za određene poremećaje, odnosno odgovarajuće dijagnoze i "standardi-zovana" (ujednačena) primena tehnika prema striktnom terapijskom protokolu.

144

428_________________________________Ljubomir Erič i Vladan Starčević

U istraživanjima efikasnosti psihoterapije nisu moguće dvostruko slepe studije kao u farmakološkim studijama, jer terapeut, a katkad i pacijent, zna da li se primenjuje tehnika koja se ispituje ili se koristi psihološki placebo (što znači da se pacijent leci nespecifičnim metodom). Pa ipak, bihejvioralni i kognitivni terapeuti su izveli veliki broj studija prema rigoroznim istraživačkim postulatima za utvrđivanje efikasnosti, što uključuje sledece komponente:

i

- Ishod kognitivno-bihejvioralne terapije u eksperimentalnoj grupi se poredi sa ishodom nekog drugog specifičnog (farmakoterapija) ili nespecifičnog (terapija podrškom) terapijskog postupka u drugoj grupi ili sa ishodom u grupi pacijenata koji se nalaze na listi čekanja za lečenje (dakle, aktivno se ne lece). -Proizvoljno se određuje (nezavisno od istraživača) koji će se pacijenti naći u eksperimentalnoj, a koji u grupi za poređenje; pri tome, grupe pacijenata ne smeju da se značajno razlikuju u odnosu na težinu poremećaja, demografsku strukturu ili druge varijable koje mogu da utiču na ishod lečenja. -Pacijenti se prate od određivanja grupe kojoj će pripasti do završetka istraživanja (prospektivna analiza). -Istraživači koji procenjuju razne parametre efikasnosti ne smeju da znaju kojoj grupi pripadaju pacijenti kod kojih ispituju efikasnost; na taj način, terapeut koji primenjuje tehniku nije u poziciji da sam procenjuje efikasnost onoga što radi, pa se u tom postupku obezbeđuje značajan stepen nepristrasnosti. -Jasno su određeni kriterijumi na osnovu kojih se pacijenti uključuju u istraživanje, kao i kriterijumi zbog kojih nije moguće učestvovanje u istraživanju. -U istraživanju se koriste valjani i pouzdani dijagnostički instru menti, kao i valjani i pouzdani instrumenti na osnovu kojih se proce njuje efikasnost lečenja. -Potreban je dovoljan broj pacijenata u svakoj ispitivanoj grupi da bi odgovarajuća statistička obrada podataka bila moguća. -Pacijente treba pratiti tokom dovoljno dugog perioda od početka is traživanja; to obično uključuje i period posle završetka lečenja da bi se otkrilo da li su efekti lečenja prolazni ili se održavaju. Što je duži period praćenja po okončanju lečenja (bar 6-12 meseci), to su rezultati istraživanja vredniji.

Gotovo da se ne može dovoditi u pitanje efikasnost terapijskih 145

tehnik a koju su potvrd ile studije sa svim ovim kompo nenta ma. Među tim, u jedno m broju studij a izost aje pone ka od navede nih kompone nti, što njiho ve rezult ate čini manj e znač ajnim . Izme đu komp ara-

146


429

tivnih studija inače postoji hijerarhijski odnos u smislu da postoje tri nivoa efikasnosti. Ti nivoi su ovde prikazani u redosledu od najnižeg do najvišeg: 1.Efikasnost u odnosu na izostanak bilo kakve terapijske inter vencije - ishod kognitivno-bihejvioralne terapije bolji je od ishoda kod pacijenata koji su se nalazili na listi čekanja. 2.Efikasnost u odnosu na psihološki placebo - ishod kogni tivno-bihejvioralne terapije bolji je od ishoda nespecifičnih terapijskih postupaka (na primer, pružanje podrške ili edukacija pacijenta). 3.Efikasnost u odnosu na drugi, specifični oblik lečenja, čija je efikasnost već potvrđena za određeni poremećaj ishod kognitivnobihejvioralne terapije bolji je od ishoda drugih efikasnih terapijskih postupaka (na primer, farmakoterapija). Neke tehnike kognitivno-bihejvioralne terapije poseduju samo prvi, najniži nivo efikasnosti u lečenju određenih poremećaja, dok su te iste ili slične tehnike u lečenju drugih poremećaja pokazale drugi i/ili treći nivo efikasnosti. Na osnovu toga se tehnike mogu svrstati u sledece kategorije: A. Veoma efikasne tehnike (efikasnost na sva tri nivoa, po tvrđena u većem broju studija) koje se primenjuju u lečenju: paničnog poremećaja (kontrola panike, kognitivna terapija); agorafobije (izla ganje in vivo); specifične fobije (izlaganje in vivo). B. Efikasne tehnike (efikasnost na prva dva nivoa, uz nagoveštaje iz malog broja studija da bi mogla postojati izvesna efikasnost i na trećem nivou) koje se primenjuju u lečenju: socijalne fobije (grupna kognitivno-bihejvioralna terapija); generalizovanog stanja straha (kognitivno-bihejvioralna terapija); opsesivnokompulzivnog poremećaja (izlaganje i sprečavanje rituala); posttraumatskog stresnog poremećaja (izlaganje); bulimije nervoze (kognitivnobihejvioralna terapija); hipohondrije (pretežno kognitivna terapija, uz pojedine komponente bihejvioralne terapije); lakše do umereno izražene depre sije (kognitivno-bihejvioralna terapija, bihejvioralna terapija); alko holizma (učenje socijalnih veština u grupi, potkrepljivanje u terapijs koj zajednici i bihejvioralna bračno-partnerska terapija). C. Tehnike čija efikasnost nije dovoljno potvrđena (efikasnost samo na prvom nivou) i koje se, obično uz druge terapijske modali 147

tete, primenjuju u lečenju: posttraumatskog stresnog poremećaja (bihejvioralni i kognitivni metodi čiji je cilj da se pacijent osposobi da se

148


uspešno suprotstavlja patološkom strahu i da uspostavi bolju kontrolu nad ljutnjom i drugim neprijatnim osećanjima); raznih oblika psiho-seksualnih disfunkcija i parafilija; shizofrenije (učenje socijalnih veš-tina, bihejvioralna terapija zasnovana na principu raspodele žetona, kognitivna terapija); bipolarnog afektivnog poremećaja (kognitivnobihejvioralna terapija čiji je osnovni cilj da se pacijent pridržava far-makoterapije).

Efikasnost kognitivno-bihejvioralne terapije u pojedinim poremećajima Izlaganje, nesumnjivo najvažnija tehnika bihejvioralne terapije, korišćeno je u velikom broju studija i kod pacijenata sa različitim poremećajima. Postepeno izlaganje in vivo je najbolje rezultate pokazalo u lečenju pacijenata sa specifičnom fobijom i agorafobijom i za ova stanja straha predstavlja metod izbora u njihovom lečenju. U lečenju nekih oblika specifične fobije, efikasno je izlaganje in vivo tokom samo jedne terapijske seanse, uz prisustvo terapeuta (Ost, 1989). Za razliku od specifične fobije, u agorafobiji se obično sam pacijent postepeno izlaže i to tokom većeg broja seansi i dužeg vremenskog perioda. Brojne studije su pokazale da je takvo izlaganje bilo efikasnije od drugih terapijskih postupaka, pa i drugih načina izlaganja, i što je najvažnije, efekti izlaganja su se kod većine pacijenata održavali i 8 godina posle završetka lečenja (Burns et al., 1986). U lečenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna kognitivno-bihejvioralna terapija čije su komponente modifikovano izlaganje (in vivo, kroz zamišljanje i preko odglumljenih socijalnih interakcija tokom seansi) i kognitivno restrukturisanje, koje ima za cilj da koriguje automatske misli što proističu iz straha od negativnog procenjivanja. U jednom istraživanju je grupna kognitivno-bihejvioralna terapija bila efikasnija u lečenju socijalne fobije u poređenju sa edukativnom, suportivnom i nedirektivnom grupnom terapijom (Heimberg et al., 1990), dok je u drugom, grupna kognitivno-bihejvioralna terapija bila približno isto tako efikasna kao i lečenje fenelzi-nom (inhibitorom MAO), ali su se njeni efekti održavali i po prestanku lečenja, što nije bio slučaj s pacijentima koji su lečeni fenel-zinom (Heimberg and luster, 1995).

149

Istraživanja psihoterapije______________________________________431 I u lečenju posttraumatskog stresnog poremećaja korišćene su razne varijante izlaganja (sistematska desenzitizacija, preplavljivanje, produženo izlaganje, izlaganje kroz sistematsko prisećanje ili zamišljanje traumatske situacije, implozivna terapija). Ovakvo lečenje posttraumatskog stresnog poremećaja kod ratnih veterana i žrtava silovanja dalo je bolje rezultate u poređenju s pacijentima koji nisu lečeni (Keane et al., 1989; Foa et al., 1991), kao i u poređenju s pacijentima koji su lečeni nespecifičnim, suportivnim metodima (Foa et al., 1991). Izlaganje u kombinaciji sa sprečavanjem rituala se uspešno koristi u lečenju opsesivno-kompulzivnog poremećaja, o čemu sve-doče rezultati brojnih istraživanja (Franklin and Foa, 1998). Efikasnost ovih tehnika direktno zavisi od broja terapijskih seansi, njihove učestalosti i dužine trajanja, kao i od stepena angažovanosti terapeuta i članova porodice. Ipak, nije potvrđena superiornost ovakvog načina lečenja opsesivno-kompulzivnog poremećaja u odnosu na farmakoterapiju. Istraživanja su pokazala da su u lečenju napada panike efikasni kognitivna terapija i kontrola panike. Ovaj drugi vid lečenja je pravi predstavnik kombinovane kognitivno-bihejvioralne terapije, jer uključuje izlaganje veštački izazvanim telesnim senzacijama koje su slične simptomima što se pojavljuju tokom napada panike, kognitivno res-trukturisanje i vežbe disanja. Uz iščezavanje napada panike kao ključni kriterijum efikasnosti, kontrola panike nije bila efikasna samo u poređenju s pacijentima koji nisu bili lečeni, nego je bila uspešnija kako od progresivne mišićne relaksacije (Barlow et al., 1989), tako i od terapije alprazolamom (Klosko et al., 1990). Uzimajući isti kriterijum efikasnosti, Klark i saradnici su pokazali da u lečenju paničnog poremećaja, kognitivna terapija daje bolje rezultate u pore-đenju sa relaksacijom i imipraminom i da se za razliku od pacijenata lečenih drugim modalitetima, uspeh postignut kognitivnom terapijom održavao i 9 meseci po prestanku lečenja (Clark et al., 1994). U lečenju generalizovanog stanja straha, kombinovana kogni-tivno-bihejvioralna terapija je bila efikasnija u odnosu na bihejvio-ralnu terapiju (Butler et al., 1991) i benzodiazepine (Power et al., 1990). Postoji konsenzus da se u lečenju ovog poremećaja najbolji rezultati postižu kombinovanjem kognitivne terapije sa relaksacijom, koja se primenjuje u sklopu bihejvioralne terapije. Međutim, broj pa-

150

432_________________________________Ljubomir Eric i Vladan Starčevicx

cijenata koji okončava lečenje u stanju značajnog poboljšanja, manji je u poređenju sa drugim stanjima straha i u većini studija iznosi 50-60%.

Budućnost istraživanja u psihoterapiji Na efikasnost psihoterapije utiču brojni i često teško merljivi činioci, kao što su kvalitet terapijskog odnosa i uverenost terapeuta da oblik psihoterapije koji on praktikuje zaista pomaže. Istraživanja u psihoterapiji otežava i neprimenjivost lineranog naučnog modela "me-tod^efekat", odnosno komplikovanost procene uzajamnih i višestrukih interakcija između varijabli koje se često nalaze u cirkularnom odnosu terapeut-metod-pacijent-efekat-pacijentmetod-terapeut. Jedan od ambicioznih zadataka istraživanja u psihoterapiji jeste da nam pomogne da izaberemo odgovarajući oblik psihoterapije, pri čemu valja uzeti u obzir sledeće elemente: Kakav je poremećaj ili problem s kojim nam se pacijent obratio za pomoć? Koliko je efikasan specifičan oblik psihoterapije u lečenju tog poremećaja ili problema? Kakve su karakteristike ličnosti pacijenta (uključujući i njegovu motivaciju za lečenje)? Koliko bi bio efikasan specifičan oblik psihoterapije u lečenju konkretnog pacijenta i njegovog specifičnog poremećaja ili problema? Ko bi bio najpogodniji za sprovođenje takve psihoterapije? Istraživanja ovog tipa u budućnosti pomogla bi da se približimo idealnom modelu: kompetentni terapeut primenjuje psihoterapijske tehnike koje su efikasne za određen poremećaj ili problem, uzimajući u obzir specifičnosti pacijenta i vodeći računa da i on (terapeut) i njegove terapijske tehnike odgovaraju pacijentu, što sve skupa povećava verovatnocu uspešnog ishoda psihoterapije.

Budućnost istraživanja dinamičkih modela psihoterapije Istraživanja dinamičkih modela psihoterapije (psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije, analitičke suportivne psihoterapije) u budućnosti će morati da se pozabave mnogim do sada nerešenim pitanjima, pre svega iz domena teorijskih određenja i usaglašavanja

151


433

(pitanje postojanja više teorija i pojmova za iste ili slične stvari); terapijskog odnosa pacijent/terapeut u smislu daljeg i definitivnog sagledavanja činilaca koji uslovljavaju promene; tehnike rada i psihoterapijskog procesa od kojih zavisi efikasnost primene i si. U našoj sredini valja se pozabaviti i pitanjima društvenog vrednovanja psihoterapije, uticaja porodice, kulture i društvene konstelacije na prihva-cenost, tok i ishod psihoterapije i si. Poseban interes istraživači moraju da usmere na ponovno preispitivanje indikacija i kontraindikacija za primenu ovih oblika psihoterapije, jer je napredak nauke u mnogim domenima psihopatologije, gde su do sada primenjivani izmenio odnose i pravila. Kada je reč o tome pre svega se misli na stanja straha, poremećaje ličnosti, seksualne poremećaje, poremećaje ishrane i si. Kako živimo u eri integracija terapijskih postupaka u psihijatriji i medicini uopšte, kada je integrativni pristup postao vodeći, psihoterapeuti dinamičke orijentacije moraju da se kroz istraživanje bave ovim problemom, a ne da sa distance gledaju kako se stvari menjaju a oni u tome ne učestvuju. To nalaže da se preduzimaju komparativna istraživanja efikasnosti pojedinih terapijskih pristupa za pojedine kategorije poremećaja i tako dostigne realan uvid u mesto i ulogu dinamičkih metoda psihoterapije. Iako mi verujemo da je dinamička psihoterapija najšireg opsega i da je najefikasniji oblik psihoterapije to valja stalno kroz praksu i istraživanja dokazivati.

Budućnost istraživanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji Koristeći različitu metodologiju od one koju u istraživanjima primenjuju kognitivni i bihejvioralni terapeuti (anketiranje pacijenata u praksi, retrospektivna analiza, težište na samoproceni pacijenata), istraživači su redovno nalazili da ne postoji značajna razlika u efikasnosti između raznih psihoterapijskih škola i tehnika (Luborskv et al., 1975; Seligman, 1995). Međutim, rezultati istraživanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji ne upućuju na isti zaključak i sugerišu da kognitivno-bihejvioralna terapija u većem broju poremećaja ima prednost. Kako se mogu objasniti ovako oprečni nalazi? Glavna teškoća istraživanja u kognitivnobihejvioralnoj terapiji nalazi se u tome što se njihovi rezultati ne mogu jednostavno preneti na svakodnevnu kliničku praksu. Efikasnost kognitivno-bihejvioralne

152


terapije ispituje se u eksperimentalnim uslovima koji ne odražavaju stanje stvari u rutinskom psihoterapijskom radu. Psihoterapijski pacijenti se u praksi obično lece tokom dužeg vremena, eklektički i bez oslanjanja na rigidne terapijske protokole; pacijenti obično biraju terapeute kod kojih žele da se lece i ne dospevaju do njih slučajno; najzad, pacijenti u praksi skoro redovno imaju veći stepen psihopatologije u odnosu na one koji učestvuju u istraživanjima. Efikasnost tehnika kognitivno-bihejvioralne terapije znači malo ako su one komplikovane za primenu, ako ih pacijenti nerado prihvataju i ako ih uspešno koriste samo izuzetno kvalifikovani terapeuti u visokospe-cijalizovanim, akademskim institucijama i u radu sa odabranim (moti-visanim i manje obolelim) pacijentima. Zbog svega toga, prioritet u budućim istraživanjima treba dati ispitivanju efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u uslovima koji su što više nalik na one koji vladaju u praksi. To, takođe, ukazuje na potrebu da se bolje ispita učinak veoma rasprostranjene prakse kombinovanja ovog oblika psihoterapije sa farmakoterapijom. Dosadašnja istraživanja ishoda kognitivno-bihejvioralne terapije najviše su uzimala u obzir varijable koje se odnose na same tehnike (učestalost seansi, način primene, stepen angažovanosti terapeuta, itd.) i nisu poklanjala dovoljnu pažnju činiocima za koje se veruje da u velikoj meri utiču na ishod svake psihoterapije: iskustvo terapeuta, njegovo kliničko prosuđivanje, kvalitet odnosa između pacijenta i terapeuta i motivacija pacijenta za lečenje. Nijedna terapijska tehnika ne postoji izolovano od ličnosti osobe koja je sprovodi, kao i osobe koja se tom tehnikom leci. Zbog toga je neophodno da buduća istraživanja kognitivnobihejvioralne terapije procenjuju sve navedene (i druge činioce) isto tako kao što mere simptome i ponašanja. Konačno, istraživanja treba da odgovore na još nekoliko pitanja koja su od velikog značaja za praksu: Kod kojih pacijenata i kada (u kojoj fazi) valja pokušati lečenje kognitivno-bihejvioralnom terapijom? Koja je optimalna učestalost terapijskih seansi i ukupno trajanje kognitivno-bihejvioralne terapije? Kolika fleksibilnost je dozvoljena u praktičnom korišcenju uputstava i tehnika? Kako se pacijentima mogu približiti tehnike tako da ih oni bolje razumeju i lakše prihvate?

153


435

Literatura Alexander, F. (1937): Five Year Report of the Chicago Institute for Psychoanalysis: 1932-1937, Chicago Institute for Psychoanalysis, Chicago Bachrach, H. M., Weber, J. J., Solomon, M. (1985): Factors associated with the outcame of psychoanalysis (clinical and methodological conssiderations): report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (IV), International Review of Psycho-Analysis 12: 379-388 Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A. Z. et al. (1991): On the efficacy of psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 39: 871-916 Barlow DH, Graške MG, Cerny JA, Klosko JS (1989): Behavioral treatment of panic disorder. Behavior Therapy 20: 261-282. Buniš LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral data. Behavior Therapy 17: 580-591. Butler G, Fennell M, Robson P, Gelder M (1991): Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59: 167-175. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P, Gelder M (1994): A comparison of cognitive therapy, applied relaxation, and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry 164: 759-769. Clarkson, P. and Pokorny, M. (1995): The Handbook of Psychotherapy, Routledge, London Coriat, I. (1917): Some statistica! results of the psychoanalytical treatment of the psychoneuroses. Psychoanal. Rev. 4:209-216 Dahl, H., Kaschele, H. and Thoma, H. (Eds.)(1988): Psychoanalytic Proces Research Strategies. Springer-Verlag, Berlin Erle, J. B. (1979): An approach to the study of analyzability and analysis: the course of forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanal Q 48: 198-228 Erle, J. B., Goldberg, D. A. (1979): Problems in the assessment of analyzability. Psychoanal Q 48: 48-84 Erle, J. B., Goldberg, D. A. (1984): Observations on assessment of analyzability by experienced analysis. J Am Psychonal Assoc 32: 715-737 Eysenck, H. (1952): The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consalting Psychology, 16: 319-324 Feldman, F. (1968): Results of psychoanalysis in clinic čaše assignments. J Am Psychoanal Assoc 16: 274-300 Fenichel, O. (1930): Statistischer bricht uber die therapeutische tatigkeit 1920-1930, in zehn jahre Berliner Psychoanalytisches Institut. linternazionale Psychoanalytischer Verlag, 13-19 Fenichel, O. (1945): Psihoanalitička teorija neuroza, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb (1961)

154

436_______________________________Ljubomir Erić i Vladati Starčević Foa EB, Rothbaum BO, Riggs DS, Murdock TB (1991): Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59:715-723. Franklin ME, Foa EB (1998): Cognitive-behavioral treatments for obsessive-compulsive disorder. U: Nathan PE, Gorman JM (Editors): A Guide To Treatments That Work. Oxford University Press, New York. Freud, S. (1895): Studies of Hysteria. Standard Edition, Vol 2, Hogarth Press, London Freud, S. (1904): On Psychotherapy, Standard Edition, Vol. I, Hogarth Pres, London Gurman AS, Ražin AM (1977): Effecitve Psychotherapy, Pergamon Press, Oxford Hamburg, D. A., Bibring, G. L., Fisher, C. et al. (1967): Report of ad hoc committee on central fact-gathering data of the American Psychoanalytic Association. J Am Psychoanal Assoc 15:841-861 Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo L, Becker RE (1990): Cognitive-behavioral group treatment for social phobia: Comparison to a credible placebo control. Cognitive Therapy and Research 14: 1-23. Heimberg RG, Juster HP (1995): Cognitive-behavioral treatments: Literature review. U: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR (Editors): Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment. Guilford Press, New York. Jones, E. (1936): Decannual report of the London Clinic of Psychoanalysis, 1926-1936, London Clinic of Psychoanalysis, London Jerotić, V. i Erić, Lj. (urednici) (1985): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr D. Mišović, Beograd Kantrowitz, J. L. (1986):The role of the patient-analyst match in the outcome of psychoanalysis. Annual of Psychoanalysis 14: 273-297 Kantrovvitz, J. L., Katz, A. L. and Paolitto, F. (1990a): Follow-up of psychoanalysis five to ten years after termination, I: stability of change. J. Am. Psychoan. Assoc. 38:471-496 Kantrowitz, J. L., Katz, A. L. and Paolitto, F. (1990b): Follow-up of psychoanalysis five to ten years after termination, II: development of the self analytic function. J. Am. Psychoan. Assoc. 38:637-654 Kantrovvitz, J. L., Katz, A. L. and Paolitto, F. (1990c): Follow-up of psychoanalysis five to ten years after termination, III: the relation between resolution of the transference and the patient-analyst match. J. Am. Psychoan. Assoc. 38:655-678 Keane TM, Fairbank JA, Caddell JM, Zimering RT (1989): Implosive (flooding) therapy reduces symptoms of PTSD in Vietnam combat veterans. Behavior Therapy 20: 245-260. Khight, R. P. (1941): Evaluation of the results of psychoanalytic therapy, Am. J. Psychiatry, 98: 434-446

155

3. Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga Vladeta Jerotić

Istorija - odnos Frojda i Junga Ni za Frojda, kao introvertovanog mislioca, sklonog proročkoj genijalnoj jednostranosti, niti za Junga, ekstravertovanog intuitivca koji je težio uzvišenoj sintezi, ne bi se moglo reci da su svoja otkrića zasnovali na teorijskim i apstraktnim spekulacijama o ljudskoj prirodi. I jednom i drugom, dugogodišnji praktičan rad sa psihički izmenjenim ljudima, rad koji je u Jungovom slučaju trajao punih pedeset godina, predstavljao je čvrstu osnovu na kojoj su se postepeno dizali spratovi teorijske nadgradnje koja se čas kod jednog, čas kod drugog psihoanalitičkog prvaka mogla kritikovati, ali ne i ubedljivo pobiti od onih, od kojih je i mogla biti stvarno osporena ili srušena, a to su mogli biti opet samo praktični psihoterapeuti. Upravo ovi, međutim, pronalazili su u svakodnevnom radu sa pacijentima mnoštvo ubedljivih dokaza za postojanje niza psiholoških i psihopatoloških fenomena koje su prvi put objasnili i na primerima dokazali Frojd, Adler i Jung. Dok su Frojd i Adler bili skloni da pojednostave svoj prilaz neurotičnom pacijentu, tražeći da u njemu prepoznaju (a onda su i prepoznavali) prvenstveno seksualne, odnosno agresivne korene njegove neuroze, Jung je jedini energično bio protiv toga da se bilo koja teo-

156

Vladeta Jerotić

122

rijska šema, ma koliko bila logična, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili osećanje inferiornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neurotičnog ili psihotičnog pacijenta. Ne lišavajući sebe, naravno, nekog jaznog teorijskog stava i do tada stečenih znanja u praksi, psiho*•-' J

X

f f

f j

__^

^ & B ? ^ ^ & & tačno upoznavati kako

^^^_.

Slika 10 - FviU1

Slika 10-Karl Gustav 3ung

157

Vladeta Jerotić

122

rijska šema, ma koliko bila logična, ubedljiva i praksom dokazana, zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili osecanje inferiornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva kod svakog neurotičnog ili psihotičnog pacijenta. Ne lišavajući sebe, naravno, nekog polaznog teorijskog stava i do tada stečenih znanja u praksi, psiho-terapeutski rad sa pacijentom, prema Jungovom mišljenju, mora biti uvek nov i uvek stvaralački, stvaralački na način umetničke improvizacije, jer je svaki pacijent jedinstven, zaseban i neponovljiv čovek, u izvesnom smislu čak nov eksperiment života, koji se mora lagano i tačno upoznavati kako bi mu se moglo efikasno pomoći.

Slika 10 - Karl Gustav Jung Ovo je razlog zbog čega je Jung, nasuprot Frojdu, upotrebljavao u tehnici svojih analiza fotelju umesto kauča. Dajući prednost fotelji, Jung je smatrao da se na ovaj način izbegava preterana pasivnost,

158

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga ____________________________________________________________ 123

infantilizacija i stvaranje veslačkog autoerotizma kod pacijenta, samim tim izbegava se pacijentova izolovanost od života. Treba reci da je ovakva tehnika "oči u oči" zamornija za terapeuta, čiji se izraz lica za vreme seanse budno prati od strane pacijenta. Umesto "nevidljive božanstvenosti" u koju se skriva Frojdov psihoterapeut, u Jungovoj analizi terapeut nema potrebe za tajanstvenošću pred pacijentom, jer ono što je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog, to je psiha koja se istražuje.

Osnovni principi Jungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja traži i nalazi smisao kako u zdravom, tako i u bolesnom življenju svakog čoveka. Ona polazi od hipoteze da kada neki čovek ispolji neki psihogeni simptom, pri čemu se pod psihogenim podrazumeva poremećaj koji je u prvom redu duševne prirode, onda ovaj simptom predstavlja tzv. signal-simptom koji odaje neki konfliktni poremećaj na psihičkom planu koga subjekt nije svestan. O kakvom je konfliktu reč, da li je on nagonske prirode, i onda, o kome se poremećenom nagonu radi, onom seksualnom ili onom još uvek hipotetičnom agresivnom, ili je konflikt moralne prirode, pri čemu naše osećanje dužnosti, potreba za ispaštanjem i plodnom patnjom mogu isto tako da budu potisnuti kao i bilo koji nagon, pitanja su koja pacijent i njegov slobodno izabrani psihoterapeut treba da počnu zajednički da rešavaju. Susret između pacijenta i psihoterapeuta u Jungovoj psihoterapiji predstavlja neku vrstu dijalektičkog suočavanja, sa početnim ciljem prepoznavanja odnosa između svesnog i nesvesnog u pacijentu, pri čemu pacijent treba sve više da prepozna kako svaka od ove dve psihičke suštine ima svoju strukturu, svoje zakone i fenomene, svoj jezik. Psihoterapeut, za izvesno duže vreme, na početku analize, treba da ostane na nekoj vrsti posredništva ili samo živi i elastični svedok u raspravi koja se vodi između svesnog i nesvesnog u pacijentu. Psihoterapeutski rad sa pacijentom počiva, prema Jungu, na četiri bitna elementa: na poverenju i ispovedanju koji sami za sebe mogu da imaju katarktičko dejstvo; na transferu i analizi/transfera koji, međutim, u poređenju sa Frojdovim pojmom transfera, ima relativan značaj; na edukaciji i samoedukaciji, jer analiza nije nikakva

159

124_____________________________________________Vladeta Jerotić umetnost radi umetnosti, već bolje upoznavanje sebe treba da navede pacijenta na smislenije postupke u životu i postepeno dovede do metamorfoze ličnosti, najtežeg, ali i najpoželjnijeg elementa u Jungo-voj psihoterapiji. Kakvu je ulogu i kakvo je mesto Jung pridavao svesti i svesnom u našem psihičkom biću? U nekoliko je paradoksalno da Frojd, racionalni mislilac koji otkriva strahovitu moć iracionalnog, očekuje od svesti i našeg Ja da bude pametan sudija i razuman gospodar, dok u isto vreme ne veruje dovoljno u njegovu snagu i sposobnost da se odupre sili i moći amoralnog, alogičnog i asocijalnog u nesvesnom. Jung, naprotiv, iracionalni intuitivac koji otkriva sve dublje slojeve u nesvesnom i pridaje im, kao starijim i mudrijim precima veći značaj i veću vrednost od relativno nove i još uvek krhke svesti sa našim neodlučnim ja, u isto vreme ovoj svesti dodeljuje gospodareću ulogu u arhitekturi psihe. Čini nam se da je ova paradoksalnost prividna. Froj-dov pesimizam i neverovanje u snage svesnog ja, logična je posledica njegovog odnosa prema nesvesnom, koje je za njega samo neka vrsta "korpe za otpatke", u kojoj korpi, međutim, počivaju otpaci silne energije koja na nas, iz dubine i potaje razorno deluje. Jung je u nesvesnom, osim haosa otkrijo još i kosmos, jedan pored drugog, jedan sa drugim. Uspešno i plodno izdvajanje snaga reda i smislene organizacije od snaga nereda ili još neorganizovanog reda, omogućuje našem Ja izvanredno energetsko gorivo za iskorišćavanje svih neslućenih potencijala koji u čoveku leže neiskorišćeni. Otuda je Jung mogao da kaže da je svest naš najveći prijatelj i najgori neprijatelj, isto ono što je na drugom mestu rekao o neurozi. U svakom slučaju, svest nije nikakav savršen psihički aparat, niti predstavlja jedini, pa ni veći deo naše celokupne psihe. Između ostalih njenih nedovoljnosti, svest je potčinjena uobičajenoj skotomi-zaciji koju je Jung nazvao "zakon specifičnog slepila", a po kome zakonu i najobjektivniji i najoštroumniji ljudi postaju odjednom slepi kada se radi o njima samima. Ova struktura specifičnog slepila bila je sigurno nužna u toku filogeneze i učinila je velike usluge u toku onto-genetskog izgrađivanja svake individualne svesti, doprinoseći deli-mično njenoj diferencijaciji. Ali, nije manje istinito da je ovo specifično slepilo puno opasnosti i to onda kada uteruje svest u jednostranosti, zablude i preteranosti kojima je naše Ja pod uticajem ove skoto-mizacije sklono.

160

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga

125

Šta je Jung mislio o nesvesnom? Nesvesno Jung ne shvata kao prosto stecište gde dospevaju sumnjivi ostaci sa svesne gozbe, već je nesvesno za njega matica života i čitavog psihizma, mesto u kome se na još uvek neobjašnjiv način zglobljava biološko sa psihološkim, dakle sedište nagona, libida u širem smislu reci, i mesto iz koga izbija izvor stvaralačkih moći čovekovih, takođe, hranjenih od libidozne energije našeg bića. Nesvesno, za Junga, nije demonsko čudovište, već moralno, estetski i intelektualno indiferentno prirodno biće koje postaje stvarno opasno samo onda kada je naš svesni stav prema njemu beznadežno pogrešan. Nesvesno se, prema Jungu, mora proširiti u individualno nesvesno, koje bi odgovaralo Frojdovom pojmu nes-vesnog i koje ima u svojoj osnovi komplekse, \ u kolektivno nesvesno koje nije individualna tekovina, već latentna preformirana struktura i endogena podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove. Kakav stav zauzima Jung prema ljudskom duhu? Ako duh posmatramo u odnosu na instinkte, onda je on taj koji se sukobljava sa instinktima. Ali, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj suštini do kraja objasniti, oba su nepoznanici koji se ne mogu izvesti jedan iz drugog. Duh nije nikakav epifenomen, izveden iz nekog instinkta ili plod neke problematične sublimacije. On je stvaralački princip sui generis, neophodna forma u izražavanju instinktivnih snaga. Kakve posledice imaju svi ovi Jungovi stavovi na tok psihoterapije? Nema, najpre, uspešne psihoterapije, prema Jungu, bez izgrađivanja psihologije i karakterologije koje predstavljaju veliku korist u razumevanju funkcionisanja i finesa psihičkog ponašanja nekog bića. Otuda je Jung razlikovao "tipove stava" i "tipove funkcija". U tipove stava spadaju dva osnovna stava, i to ekstravertovan, kod koga je osnovni pokretač okrenut spoljnom svetu, oblikujući se prema objektima okoline, zapostavljajući i potcenjujući sve subjektivno, i introverto-van, oblikujući se prvenstveno prema unutarnjem mikrokosmosu, pokazujući rezervu i nepoverenje prema objektima u svetu.


161

126

Vladeta Jerotić

i to: funkcija čuvstvovanja (ili percipiranja) koja saopštava da postoji neka stvar, funkcija mišljenja, kazuje šta je ta stvar, funkcija osećanja saopštava vrednost ove stvari za moje ja, i funkcija intuicije koja nekom vrstom percepcije preko nesvesnog, objavljuje odakle ova stvar dolazi, kuda ide, i čemu je namenjena. Vrlo se retko dešava da u čoveku skladno i harmonično deluju sve četiri psihičke funkcije o kojima je bilo reci. Češće se dešava da one nisu među sobom usklađene, što izaziva razne, najčešće neurotične smetnje kod čoveka koje zahtevaju psihoterapeutsku pomoć. Jungovo je ubeđenje da bez obzira na to što celina naše psihe pokazuje dva lica, od kojih je jedno konstruktivno i stvaralačko, a drugo destruktivno i regresivno, jedno okrenuto prema prošlosti i kauzalnosti zbivanja, drugo prema budućnosti i finalnosti, u svojoj biopsi-hološkoj suštini ljudsko biće pokazuje težnju ka psihičkoj ravnoteži. Ova ravnoteža kojoj je sama priroda u nama naklonjena, ostvaruje se spontano kod zrelih osoba pri čemu ne smemo zaboraviti Jungovu rečenicu: "Moramo da računamo sa nezrelošću ljudi kao neospornom činjenicom" i psihoterapijom kod neurotičnih, pri čemu terapeut vestom dijalektičkom igrom postiže slobodan i neometan protok sadržaja između svesnog i nesvesnog, i to u oba pravca, ublažavajući hipertrofirane i jačajući hipotrofirane psihičke funkcije, sve u cilju pomaganja našeg Ja da se uspešnije i stabilnije postavi između spo-Ijnog sveta, zahteva naših nagona i zahteva naše savesti. Psihoterapeut ne može da ostane samo istoričar psihološke prošlosti svoga pacijenta, kao što je to, po Jungovom sudu, slučaj u psihoanalitičkoj psihoterapiji, već on mora biti bar isto toliko katalizator sadašnje evolucije, kao i pokretač obnavljanja i metamorfoze pacijenta i samog sebe. Kao što smo već ranije istakli, ovo obnavljanje ličnosti postaje moguće i očekivano je ako naše nesvesno ne shvatimo kao prosto zborište otpadaka svesti, zaboravljenih i još više potisnutih, već kao živu maticu koja daje isceliteljsku energiju. Da bismo mogli da razumemo dalji tok Jungove psihoterapije, potrebno je da jasnije prikažemo Jungovo shvatanje neuroze. Nasuprot Frojdovom, dualističkom filozofskom stanovištu, sa kojim on nije jasno istupao, Jung, kao monista, nije video ni u jednoj pojavi u prirodi ili ljudskom delanju, samo negativno ili pozitivno. Zlo se u njegovom shvatanju pojava i zbivanja, neočekivano i nepredvidljivo pretvara u dobro, dobro u zlo, crno u ,belo i belo u crno. Zahvaljujući

162


127

ovakvom dinamičkom relativiziranju pojava i pojmova, na koje Jun-govo shvatanje nije ostala bez uticaja Ajnštajnova teorija relativiteta, ali i filosofsko-religiozna tumačenja Indije i Kine, i njegovo tumačenje neuroza bitno se razlikuje od tumačenja i Frojda i Adlera. Dok je za ovu dvojicu psihoanalitičara neuroza predstavljala izrazito bolesnu pojavu, nešto u celini svojoj negativno, čega se treba osloboditi i otresti kao neke dosadne i tegobne kožne bolesti, Jung u neurozi vidi pre svega signal i poruku čoveku. Uz pomoć psihoterapeuta, pacijent ne treba da traži poništavanje neuroze, već se mora potruditi da nauči na šta neuroza hoće da ga upozori, o čemu ga obaveštava, kakav značaj i cilj ima, jer neuroza je u prvom redu "kriza individuacije". Štaviše, pacijent, prema Jungo-vom mišljenju, treba da bude zahvalan neurozi, jer nije neuroza ta koja treba da bude lečena, ona je ta koja nas leci. Svaka neuroza koja duže traje ima, prema Jungu, svoju prošlost, sadašnjost i budućnost. Nema nikakvog smisla svu pažnju u psihoterapiji posvetiti rekonstrukciji prošlosti, kao što to čine ortodoksni psihoanalitičari, jer današnja neuroza pacijenta, bez obzira što je imala svoje korene u prošlosti, koje u prvom delu terapije treba osvetliti u meri koja je potrebna, više nije ona ista koja je bila pre godinu, dve ili pet, a neće biti ista ni u budućnosti. Psihoterapija, prema tome, treba da vodi računa i o prošlosti (koju su neurotičaru najčešće krojili roditelji u skladu sa svojim prohtevima, potrebama, i često sopstvenom neurozom), i o sadašnjosti, u kojoj se neurotičaru pruča prilika da preko upoznavanja patoloških mehanizama odbrane, otkrivanja značaja Persone i Senke - "kako mogu da postojim, a da ne bacam senku", pita se s pravom Jung - zatim u daljem toku terapije, značaja i vrednosti Animusa i Anime, bude u stanju nešto aktivno da menja u stereotipiji svoje neuroze; najzad, psihoterapija mora da vodi računa i o budućnosti pacijenta koja može da bude naslućena ako se tačno i slikovito prate reakcije pacijentove psihe koje se mogu prepoznati i u njegovim snovima. Pre nego što bismo prešli na jedan primer Jungovog tumačenja snova, potrebno je napomenuti da je i Jung bio svestan, kao i ostali praktični psihoterapeuti, da ima neuroza kod pacijenta koje se ne mogu izlečiti. Dok su drugi psihoterapeuti skloni da ovakav neuspeh pripišu nedovoljnosti i slabosti psihoterapeutske tehnike ili nesposobnosti psihoterapeuta, doduše i karakternim anomalijama kod pacijenta,

163

Vladeta Jerotić

Jung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da nauči, ne samo kako će se otarasiti svoje neuroze, već i kako će je primiti na sebe i podneti. Ova Jungova opomena bila je značajna, ne samo zbog slučajeva neuroza koje se ne mogu, na žalost, nikakvom tehnikom izlečiti, već i zbog velike čovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost može još da stigne u pravi čas. Kakve je Jung dalje zaključke izvodio o neurozama, pacijentima koje je lečio i psihoterapeutima koji su se odlučivali na lečenje neurozom? Kao što je poznato, Jung je sve više, što su godine njegovog praktičnog rada odmicale, imao među svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini života. Njega su više zanimale one neuroze druge polovine života kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tražili smisao svoga života, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. Naravno, ovakvih pacijenata nije bilo na početku Jun-gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je Jung tačno uočio, što je život u Evropi postajao komplikovaniji i zagušljiviji, a naročito posle Drugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo starijih godina, koji su postavljali vrlo potresno i emotivno proživljeno pitanje o smislu postojanja i, naročito, smislu patnje, naglo je rastao.

Tehnika rada Sve neuroze, inače, Jung je delio, sa psihološkog, a ne sa kliničkog gledišta, u dve velike grupe: jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suviše pripojene uz neki kolektiv čija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotičnog signalasimptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjem; druga grupa neuroza obuhvata hipertrofirane individualiste čije je prilagođavanje kolektivu ostalo atrofično, a koji, takođe, ispoljavaju neke specifične neurotične signalesimptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. Nije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitički lečiti. Ima najpre priličan broj jednostavnijih slučajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

164

128_____________________________________________Vladeta Jerotić Jung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da nauči, ne samo kako će se otarasiti svoje neuroze, već i kako će je primiti na sebe i podneti. Ova Jungova opomena bila je značajna, ne samo zbog slučajeva neuroza koje se ne mogu, na žalost, nikakvom tehnikom izlečiti, već i zbog velike čovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost može još da stigne u pravi čas. Kakve je Jung dalje zaključke izvodio o neurozama, pacijentima koje je lečio i psihoterapeutima koji su se odlučivali na lečenje neurozom? Kao što je poznato, Jung je sve više, što su godine njegovog praktičnog rada odmicale, imao među svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini života. Njega su više zanimale one neuroze druge polovine života kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tražili smisao svoga života, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. Naravno, ovakvih pacijenata nije bilo na početku Jun-gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je Jung tačno uočio, što je život u Evropi postajao komplikovaniji i zagušljiviji, a naročito posle Drugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo starijih godina, koji su postavljali vrlo potresno i emotivno proživljeno pitanje o smislu postojanja i, naročito, smislu patnje, naglo je rastao.

Tehnika rada Sve neuroze, inače, Jung je delio, sa psihološkog, a ne sa kliničkog gledišta, u dve velike grupe: jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suviše pripojene uz neki kolektiv čija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotičnog signalasimptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjem; druga grupa neuroza obuhvata hipertrofirane individualiste čije je prilagođavanje kolektivu ostalo atrofično, a koji, takođe, ispoljavaju neke specifične neurotične signale-simptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. Nije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitički lečiti. Ima najpre priličan broj jednostavnijih slučajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

165

128_____________________________________________Vladeta Jerotić Jung je u svome radu sa pacijentima rano ukazao na to da pacijent treba da nauči, ne samo kako će se otarasiti svoje neuroze, već i kako će je primiti na sebe i podneti. Ova Jungova opomena bila je značajna, ne samo zbog slučajeva neuroza koje se ne mogu, na žalost, nikakvom tehnikom izlečiti, već i zbog velike čovekove sklonosti oholosti i egoizmu, pa mu jedan ovakav savet, koji ga opominje na skromnost i trpeljivost može još da stigne u pravi čas. Kakve je Jung dalje zaključke izvodio o neurozama, pacijentima koje je lečio i psihoterapeutima koji su se odlučivali na lečenje neurozom? Kao što je poznato, Jung je sve više, što su godine njegovog praktičnog rada odmicale, imao među svojim pacijentima one koji su se nalazili, po starosti, u drugoj polovini života. Njega su više zanimale one neuroze druge polovine života kod kojih su pacijenti, nes-vesno ili svesno, tražili smisao svoga života, postavljali glasno ili preko svojih snova i drugih nesvesnih tvorevina pitanja smisla krivice, straha i patnje. Naravno, ovakvih pacijenata nije bilo na početku Jun-gove psihijatrijske karijere mnogo, ali vremenom, ovo je Jung tačno uočio, što je život u Evropi postajao komplikovaniji i zagušljiviji, a naročito posle Drugog svetskog rata, kada su bile ozbiljno poljuljane mnoge do tada ustaljene norme vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo starijih godina, koji su postavljali vrlo potresno i emotivno proživljeno pitanje o smislu postojanja i, naročito, smislu patnje, naglo je rastao.

Tehnika rada Sve neuroze, inače, Jung je delio, sa psihološkog, a ne sa kliničkog gledišta, u dve velike grupe: jedna grupa neuroza se odnosi na one ljude suviše pripojene uz neki kolektiv čija individualnost nije dovoljno razvijena, a iz kojih progovara, u vidu nekog neurotičnog signala-simptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjem; druga grupa neuroza obuhvata hipertroflrane individualiste čije je prilagođavanje kolektivu ostalo atrofično, a koji, takođe, ispoljavaju neke specifične neurotične signale-simptome koji jasno ukazuju da i ovi ljudi nisu zadovoljni svojim stanjem. Nije potrebno svakog pacijenta iz ovih dveju grupa analitički lečiti. Ima najpre priličan broj jednostavnijih slučajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno i bez

166


129

ustručavanja ispriča terapeutu, možda prvi put u životu, ono što ga godinama pritiska, ne očekujući pri tome ispovedanju od lekara ništa drugo osim strpljivog i pažljivog slušanja. Ozbiljniji slučajevi neuroze zahtevaju reduktivnu analizu simptoma, u kojoj je nemoguće ne otkriti postojanje neurotičnih mehanizama koje su otkrili i opisali Frojd i Adler. Kad god u toku ovakve analize nastane dugi zastoj i monotonija u lečenju, i naročito kada se kod pacijenta spontano pojave arhetipski sadržaji koji ukazuju na aktiviranje dubljih slojeva nes-vesnog, potrebno je, na ovo upozorava Jung, napustiti dotadašnji anlitičko-reduktivan postupak u lečenju i preći na obrađivanje simbola na anagogno-sintetičan način koji će sada ubrzati proces individuacije. Sve dotle dok se sa pacijentom nije moglo preći na ovu uznapredo-valu, sintetičku fazu lečenja, Jung je sa svojim pacijentom održavao kontakt po četiri puta nedeljno. Kada je lečenje ulazilo u zreliju fazu, broj seansi smanjivao se na jednu do dve nedeljno, sa upućivanjem pacijenta sve više na traženje sopstvenog puta. Jungijanska analiza, uostalom, nikada ne ostavlja pacijenta pasivnog i prepuštenog samo zbivanjima u toku seanse. Beleženje snova, kasnije pribeležavanje asocijacija, pa i mogućih interpretacija koje se pacijentu spontano nameću, omogućavaju ovome aktivan rad na svom lečenju i dvostuku dobit: od seanse i od intervala između seansa. Dok je reč još uvek o tehnici psihoterapeutskog rada kod Junga, treba naglasiti da je on bio prvi, koji je pre Frojda tražio da svaki psihoterapeut koji želi da radi dubinsku terapiju sa pacijentima, treba da bude sam podvrgnut analizi od strane starijeg i iskusnijeg kolege. Po Jungovom mišljenju, može da se kaže bez preterivanja, da u svakoj psihoterapiji koja ne spada u tzv. malu psihoterapiju, u kojoj se deluje na pacijenta samo savetom, sugestijom ili razumnim objašnjenjem, već koja ide u terapeutske intervencije tzv. velike psihoterapije, skoro u polovini slučajeva ova terapija je ujedno i samoispitivanje lekara. Ne u šta je čovek uveren, već da je čovek uveren, delovalo je u svim vremenima, mudro kazuje Jung. Ovo, naravno, u prvom redu važi za psihoterapeuta, jer ovaj zaista može da pomogne pacijentu samo onoliko koliko ima stabilnosti i zrelosti u njemu samom. Uvek kada se govori o Jungu, njegovom učenju i analitičkoj psihoterapiji, nemoguće je zaobići Jungovo učenje o snovima i krupnom značaju koji ovaj analitičar pridaje snovima. I u snovima, kao i u drugim aktivnostima čovekovog nesvesnog života, Jung vidi još jedan

167

130_______________________________________________Vladeta Jerotić

izraz spontane, normalne, stvaralačke snage u formi slika i simbola. Mnogo je stvari oko nas i u nama koje čovek ne razume; zato se od uvek čovek služio slikom (točak) ili znakom (krst) kao simbolima. Ali, čovek stvara simbole spontano iz nesvesnog. "Snovi mogu biti", kaže Jung, "nemilosrdne istine, filosofske sentence, iluzije, divlje fantazije, secanja, planovi, anticipacije, pa čak telepatske vizije i iracionalni doživljaji". "Ja uzimam san za ono što on jeste. San je toliko teška i komplikovana stvar da se ja ne usuđujem da pretpostavim da u njemu može biti lukavstva ili prevare. San je prirodan događaj i dešava se kada su svest i volja prituljeni". Prema jednoj definiciji Jungovoj, snovi su spontano samopredstavljanje i samoopisivanje aktuelne situacije konstelirane u nesvesnom. Snovi, svojom komplementarnom i kompenzatornom ulogom u regulisanju odnosa između nesvesnog i svesnog života, značajni su pomagači čoveku u njegovom neprestanom naporu, ne samo da održi psihičku ravnotežu, već i da i dalje ojača u smislu rada na svojoj indi-viduaciji. Pojava arhetipskih snova, relativno retka i kod zdravih i kod bolesnih, značajan je signal u čovekovoj duši koji ukazuje, ili na krupne promene koje će uskoro da nastupe, bilo u duševnom, bilo u telesnom stanju čoveka, ili su pokušaji ispravljanja težih abnormalnosti kojima se čovek prepustio. Prema još jednoj definiciji, "san je spontana fantazija koja nastupa za vreme spavanja i koje se sećamo". Ima snova kojih se ne sećamo, zatim dnevnih snova i vizija. Postoje neke slike u snu koje svima nešto govore: letenje, penjanje uz brdo, hodanje go, železnica, automobil, stanica, ispadanje zuba, zmija. Tehnika tumačenja snova kod Junga složenija je od one kod Frojda samim tim što se simboli u snovima kod Junga (slikovit izraz psihičke energije - Sinnbild) raznovrsnije tumače zavisno od mnogih činilaca. Spomenimo samo aktuelnu životnu situaciju pacijenta, trenutno stanje transfera pacijenta u toku psihoterapije, tipovi i funkcije, doba starosti bolesnika itd. Koristeći i sam, kao i Frojd, slobodne asocijacije pacijenta u tumačenju nekog njegovog sna, Jung ipak pokušava da grupiše asocijativni materijal oko specifičnih detalja sna, izbegavajuši ovako, bekstvo ideja u nedogled. Nesposobnost pacijenta da asocira na neki svoj san, Jung ne objašnjava uvek otporom ili cenzurom, kako to čini Frojd, već smatra da zaista kod svakoga ima izvesnih snova koji ne izazivaju čoveka na aktivnost, najverovatnije

168


131

zbog toga što se radi o nekom psihičkom elementu u snu koji još uopšte nije došao u vezu sa našom svesti i našim Ja. U ovakvim i sličnim slučajevima terapeut se može koristiti metodom amplifikacije i praćenjem serije snova. Još je važnije da psihoterapeut obrati pažnju na tzv. inicijalni san koji je često i dijagnostičko i prognostičko merilo odnosa sa terapeutom. Da li neprotumačeni san ipak deluje na snevača? Jung misli da. Iznećemo sada jedan Jungov primer tumačenja inicijalnog sna kod jednog njegovog pacijenta, izložen u njegovom članku "Praktična upotrebljivost analize snova". San glasi: "U velikoj sam žurbi, pošto putujem. Hoću da se spakujem, ali ne nalazim stvari. Vreme leti, voz će uskoro poći. Najzad, uspevam da skupim ono malo svojih stvari, žurim na ulicu da bih otkrio da sam zaboravio torbu sa važnim papirima, bez daha trčim natrag, nalazim je, ponovo trčim na stanicu, ali jedva da se pomeram napred. Sa krajnjim naporom, utrčavam na peron da bih video kako voz upravo zamiče iza stanične hale. On vozi po čudnovatoj krivulji u obliku slova S, vrlo je dug, a meni pada na pamet da ako mašinovođa ne bude pazio i da punu paru čim dospe do prave linije, tada će se zadnji vagoni kompozicije još uvek nalaziti u krivini i biće, zbog ubrzanja, izbačeni iz koloseka. Užasna katastrofa. Budim se sa strahom". Nije potreban napor da bi se razumelo izlaganje sna, smatra Jung. San najpre pokazuje uzaludnu, nervoznu žurbu da se dospe još dalje. Ali, kako mašinovođa bezobzirno vozi napred, pozadi nastaje neuroza: kolebanje i ispadanje iz koloseka. Pacijent je očigledno u sadašnjem periodu svog života dostigao vrhunac, ali niže poreklo i napori dužeg uspona iscrpli su njegove snage. On je trebalo da se zadovolji sa postignutim, umesto toga njegovo častoljublje ga je nate-ralo dalje, sve više u područje sa, za njega, i suviše retkim vazduhom na koji se još nije navikao. Stoga ga je i snašla neuroza, pre kao opomena. Među retkim, ali ne i nemogućim snovima, spadaju prekogni-tivni snovi na koje je Jung, ozbiljan izučavalac parapsihologije, obraćao mnogo pažnje u toku svoje duge prakse. Jedan ovakav san ostao mu je naročito upečatljiv. Radilo se o njegovom kolegi, strasnom planinaru, koji se inače prilično podsmevao Jungovim bavljenjem snovima. Jednoga dana, kada ga je slučajno sreo, ovaj kolega ispričao je Jungu sledeći san: "Penjem se na visok breg ivicom strmog glečera.

169

132_______________________________________________Vladeta Jerotić

Penjem se sve više i više, vreme je vanredno lepo. Sto se više penjem tim mi je prijatnije, imam osecanje kao da bih mogao večito tako da se penjem. Moje osecanje sreće i moj zanos kada sam dospeo do vrha toliko su veliki da prosto osećam da bih mogao dalje da se penjem u svemir. Odjednom ovo sam u stanju i da učinim i dižem se u vazduh. Probudio sam se u punoj ekstazi". Intuitivni Jung vrlo se zabrinuo kad je saslušao ovaj san, ali je samo o/biljno upozorio svoga kolegu da se ne penje idući put sam i da bude obazriviji. Tri meseca kasnije, tokom jednog penjanja, bez vodiča, prilikom spusta kročio je preko jedne litice bukvalno u vazduh, pao na glavu prijatelja koji ga je čekao dole, da bi se obojca smrskani survali u ponor. Kada se govori o analitičkoj psihoterapiji nemoguće je ne po-menuti još dva metoda kojima se ova vrsta psihoterapije služi u leče-nju; to je metod tzv. aktivne imaginacije i korišćenje crteža i slika bolesnika u toku terapije pomoću kojih se aktiviraju podsvesni i nesvesni mehanizmi kod pacijenata i onda se ovi crteži i slike koriste u dijagnostičke, prognostičke i terapeutske svrhe. Dok je za mnoge mislioce, naročito filosofske, ali i brojne psihijatre, pripadnike starijih škola, mašta predstavljala nepoznanicu sumnjivog porekla i često negativnog dejstva, Jung je preuzeo na sebe zadatak ponovnog uspostavljanja vrednosti i važnosti mašte. U imaginaciji Jung vidi, ništa manje nego snagu koja vodi svet i prema tačnim recima Rolanda Kaena, najpoznatijeg francuskog analitičara Jungove škole, Jungova psihoterapija mogla bi se valjano definisati, rekavši da se ona sastoji u umetnosti stavljanja imaginacije u službu života i života u službu realizacije imaginacije. Polazeći od ovakve opšte ocene vrednosti mašte, Jung je izgradio svoj metod aktivne imaginacije.

Efikasnost

L _

Kako bismo na kraju mogli da zaključimo o vrednosti analitičkog metoda psihoterapije? Kao što je na početku rečeno, ovaj metod verno odražava osnovne teorijske, pa i filosofske stavove koje je otkrio i kojima se u svakodnevnom životu u lekarskoj praksi služio Karl Gustav Jung. Za nekoga ko nema unutarnjeg afiniteta za ove stavove, ne može ni njegov praktičan metod da bude od velike koristi ili značaja za savremenu psihoterapiju. Ovo isto, doduše, može da se

170


133

kaže i da ima sličnu važnost i za većinu drugih psihoterapeutskih škola, koje imaju solidnu teorijsku osnovu. Karl Gustav Jung zasnivao je svoj teorijski i praktični metod psihoterapije na prvobitnoj plodnoj zamisli sinteze Frojdovog i Adle-rovog učenja. Njemu je s pravom izgledalo nerealno i fanatično da zastupa samo jedan od ova dva psihološka pravca za koje je životna praksa očevidno pokazala da su i jedan i drugi primenjivi i prisutni u psihologiji zdravih i još više psihički izmenjenih ljudi. Kada je višegodišnji Jungov napor na stvaranju ove sinteze bio relativno okončan, Jung je sa prijatnim iznenađenjem uočio daje postigao mnogo više nego što je očekivao. Osim razumne i umerene prisutnosti osnovnih ideja Frojda i Adlera, u kompleksnoj ili analitičkoj psihologiji Junga, pojavili su se novi, izvanredno zanimljivi fenomeni koji su ne samo proširili i uvećali postojeće psihološko znanje o čoveku, već i koji su se pokazali životnim i energetski aktivnim i u praktičnoj psihoterapiji. Danas se u svetu Jungova psihoterapija uči kao i svaki drugi metod dubinske analize. Psihoterapeutsko školovanje i naročito, plodna primena u praksi, traže kompletnu ličnost terapeuta koji ne mora da bude samo lekar. Dobro poznavanje filosofije, mitologije i religije, uz neophodan dar introspekcije i nezagušenog vrela intuicije, sa životnim iskustvom koje za sobom ima, vrlo su poželjni kvaliteti za analitičkog psihoterapeuta. Njegova sopstvena strast da postavlja egzistencijalna pitanja i traži na njih odgovor, emotivna otvorenost i dublja empatična zainteresovanost za sudbinu drugog čoveka, približila bi ovakvog psihoterapeuta već i samoj ličnosti Karla Gustava Junga, ličnosti koja je zračila nepresušnom energijom i optimizmom, nepokolebljivo vero-vala u čoveka kao stvaraoca i psihoterapiju kao budući široko rasprostranjen metod lečenja.

Literatura Fierz, K. H. (1963): Klinik und Analytische Psvchologie, Rascher, Zurih/Stuttgart Frey-Rohn, L. (1969): Von Freud zu Jung, Rascher, Zurich/Stuttgart Jakobi, J. (1996): Jungov put individuacije, Medison, Beograd Jerotić, V. (1995) (priredio): Lavirint u čoveku, Ars Libri, Beograd Jung. C. G. (1950): Gestaltungen des Unbewussten, Rascher, Zurich

171

134

L _

Vladeta Jerotic

Jung. C. G. (1950): Seelenprobleme der Gegenwart, Rascher, Zurich Jung. C. G. (1971): Psychological Reflections, Routledge/Kagan, London Jung, K. G. (1977): Odabrana dela, I-V, Matica srpska, Novi Sad Popović, V. (1995): (priredio): Psihologija ženskog, Nolit, Beograd Psychoterapeutische Probleme (1964): Studien aus dem C. G. Jung-Institut, Rascher, Zurich/Stuttgart Samuels, A., Shorter, B., Plaut, F. (1986): A Critical Dictionary of Jungian Analysis, Routledge/Kagan, London, New York 172

Stein Jungian Psychoteharapy. In: Stein, S., Haigh, R. and Stein, , J. J. (Eds.): Essentials of Psychotherapy, Buttervvorth & Heinemann, (199 Oxford 9):

173

4.

Klajnijanska psihoanaliza Vida Rakic - Glišić

Uvod Termin klajnijanska psihoanaliza odnosi se na jednu od tri zasebne teorijske i kliničke grupe psihoanalize, nastale u Engleskoj, posle dolaska u London Sigmunda Frojda i njegove cerke Ane (1938), kao ishod poznatih kontroverznih rasprava u razdoblju između 1943. i 1944. godine. Nazvana je po imenu Melani Klajn, ali su i njeni brojni savremenici, saradnici i sledbenici značajno doprineli razvoju ovog pravca u okviru psihoanalize. Najznačajniji doprinosi Melani Klajn proistekli su iz njenog praktičnog psihoanalitičkog rada sa decom i dara da decu razume i da kod njih tumači psihičke procese, njihove konflikte, strahove, želje i odbrane. Taj praktični rad omogućio joj je da teorijski konceptualizuje prirodu unutrašnjih objekata, unutrašnji svet i nesvesne fantazije de-ce, primitivne psihičke procese - rascep (splitting) i projektivnu identifikaciju, paranoidno - shizoidnu i depresivnu poziciju, što su i najznačajnije karakteristike ovog pravca u psihoanalizi.

Istorija Melani Klajn, devojačko Rajzes (Reizes), rođena je u Beču 1882. godine. U 28. godini se preselila u Budimpeštu i prvi put došla u kontakt sa radovima Frojda, što je presudno uticalo da se opredeli za psihoanalizu. Završila je ličnu analizu kod

174

136_____________________________________________Vida RakićGlišić Šandora Ferencija, istaknutog predstavnika prve generacije psihoanalitičara. Kako je područje analize dece bilo malo istraženo, Ferenci je usmerio Klajnovu na tu oblast, procenjujući da ima dara za to. U 39. godini Melani Klajn se seli u Berlin, ulazi u ličnu analizu kod Karla Abrahama, koji joj je omogućio da nastavi započet put, duboko svestan važnosti analize dece. Najzad, u 44. godini Melani Klajn dolazi u London (1926) i tu, u toj sredini, potpuno razvija svoje koncepcije.

Slika 11 - Melani Klajn Učenje Melani Klajn nije zdušno prihvaćeno iako su se o njemu vodile velike rasprave, iz kojih su se formirale tri struje u Britanskom psihoanalitičkom društvu. Jednu su činili psihoanalitčari koji su se nazivali klajnijanskom grupom, drugu su činili psihoanalitičari koji su sebe nazivali savremenim Frojdovim sledbenicima, a treća grupa je bila sastavljena od psihoanalitičara koji su uvažavali stavove i Frojda i Klajnove i nazvani su nezavisnom ili srednjom grupom.

175

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 137 U određenju klajnijanske psihoanalize, zajedno sa Melani Klajn, mnogo su doprineli Herbert Rozenfeld (Herbert Rosenfeld, 1910-1986), Hana Sigal (Hanna Segal), Vilfred Bion, Beti Džozef (Betty Joseph), Ron Briton (Ron Britton), Džon Štajner (John Steiner) i drugi. Klajnijanska psihoanaliza danas ima jasan teorijski sistem, mnoge protagoniste i veliki uticaj na psihoanalitičare, psihoterapeute i psihijatre, širom sveta i kod nas.

Teorijski principi Klajnijanska psihoanaliza se razvijala u kontekstu Frojdovih otkrića. Suštinski doprinos Melani Klajn psihoanalizi sastoji se u tome što je ona usmerila pažnju na doživljavanja male dece preedi-palnog uzrasta i na njihove objektne odnose. Upravo takvi, najraniji, konflikti i anksioznosti, i sa njima povezani primitivni psihički procesi, postoje i kod dece i kod odraslih, i susreću se u svakodnevnom životu, ali i u analitičkoj situaciji. Teorijski principi klajnijanske psihoanalize odnose se na sledeče koncepcije: 1.Unutrašnji objekti i unutrašnji svet (M. Klajn); 2.Primitivni psihički procesi-splitting i projektivna identifika cija (M. Klajn); 3.Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija (M. Klajn); 4.Kontejnment (containment=sadržavanje) (V. Bion).

Unutrašnji objekti i unutrašnji svet Formulišuci koncepciju unutrašnjeg sveta i unutrašnjih objekata, Klajnova je postala jedan od utemeljivača teorije objektnih odnosa uz Donalda Vinikota, Ronalda Ferbrena i Hari Gantripa (Harry Guntrip, 1901-1975). Melani Klajn je smatrala da rani primitivni objektni odnosi postoje od samog rođenja i proističu iz međuigre realnosti i fantazije. Beba je od rođenja u interakciji sa spoljašnjim svetom putem introjek-tivnih i projektivnih procesa. Introjektivni procesi se odnose na psihološke procese unošenja elemenata objekata iz spoljašnjeg sveta u psihički aparat i njihovo smeštanje u svoj unutrašnji svet, koji postoji od samog rođenja i predstavljen je sposobnošću bebe da razlikuje sebe

176

138_____________________________________________Vida RakićGlišić

od osoba iz spoljašnjeg sveta - objekata sa kojima uspostavlja odnos. Tako se aktivnošću introjektivnih procesa, od samog rođenja bebe, stvaraju unutrašnji objekti. Istraživači, psihoanalitičari, i oni koji se bave razvojno psihološkim analizama interpersonalnog sveta odojčadi, beba i male dece, kao na primer Danici Stern (1985), potvrđuju ovo stanovište. Objekat se odnosi na reprezentaciju drugog, osobe iz spoljašnjeg sveta u psihičkom aparatu. Self se odnosi na reprezentaciju sebe, onoga što ja jesam. Pod unutrašnjim objektnim odnosima podra-zumeva se psihička reprezentacija odnosa između ljudi. Objektni odnosi se mogu uspostaviti sa parcijalnim objektima ili sa celovitim objektom. Termin parcijalni objekat se odnosi na objekat ili psihičku reprezentaciju osobe iz spoljašnjeg sveta koja je manje integrisana od celovite osobe. Na primer, pacijent u analitičkoj situaciji ili bilo koja osoba u svom svakodnevnom životu može da se oseti uhvaćenom u određeni aspekt odnosa sa nekom osobom tako da izgubi iz vidnog polja širu sliku, potpuniju i istinitiju, o složenosti odnosa i osobe o kojoj je reč. U tom trenutku, pacijent može da se odnosi samo prema jednom aspektu osobe, na primer samo prema njenoj sebičnosti. U psihi pacijenta taj, parcijalni, deo predstavlja celovitu osobu. Beba podstaknuta željama i strahovima stvara u fantaziji objektne odnose kojima se brani i ispunjava svoje želje. Fantazija je tačka preseka i ishod želja, strahova i odbrana od njih. Psihološka i telesna iskustva imaju psihičku reprezentaciju u obliku međuljudskih odnosa. Svoje prve unutrašnje objekte odojče stvara na osnovu svog doživljaja sopstvenih telesnih senzacija i impulsa. Beba, sa svojim primitivnim kapacitetom za prepoznavanje postojanja odnosa izmedju sebe, selfa, i osoba izvan selfa, teži da u svojoj psihi predstavi telesne doživljaje u obliku takvih odnosa. Neprijatna iskustva (glad, hladnoća, vrućina, bol, frustracije) doživljavaju se kao napad lošeg objekta, a ne kao odsustvo dobrog objekta. Prijatna telesna iskustva (sitost, toplina) doživljavaju se kao odnos sa dobrim objektom koji hrani i voli. Unutrašnji svet podrazumeva self u odnosu sa objektima, obuhvata reprezentacije ljudi i njihovih međusobnih odnosa u kojima učestvuje i self, izgrađene od rođenja kroz detinjstvo. Takav unutrašnji svet je po svojoj suštini interpersonalan, i odnosi se na način na koji svaka osoba živi u sopstvenoj verziji sveta, s obzirom da percepciju spoljašnje realnosti i interpersonalnih događaja boje ili čak obli-

177

Klajnijanska psihoanaliza

139

kuju reprezentacije objekata u psihi. Unutrašnje objekte beba doživljava sa izvesnim stepenom autonomije i odvojenosti od selfa, mada oni uvek postoje samo u odnosu na određenu reprezentaciju selfa. Isti doživljaj kasnije postoji u nesvesnom odraslih. Na primer, postoji nesvesna potreba da se prema nekome ko ima roditeljske karakteristike osoba odnosi kao da je dete.

Primitivni psihički procesi Mehanizmi splitinga i projektivne identifikacije su primitivni psihički procesi čija je funkcija odbrana od ranih, primitivnih, anksioznosti, zatim, uspostavljanje i održavanje psihičke ravnoteže, zasnovane na moći tih mehanizama da duboko menjaju stanja ega, kao i percepciji objekata i učestvovanje u oblikovanju objekata koji nastanjuju unutrašnji svet i određuju način na koji osoba doživljava spo-Ijašnji svet (Klajn, 1946). Na osnovu poznavanja dinamičkih učinaka ovih mehanizama otvoren je nov pristup u lečenju psihotičnih, shi-zoidnih i graničnih (borderline) pacijenata. On je zasnovan na objašnjenju kako se beba u borbi da obradi snažna i konfliktna osecanja zadovoljstva i nelagodnosti, ljubavi i mržnje, povremeno plaši da će loše nadvladati dobro u njenoj psihi, što nalaže bebi, kao osnovni zadatak, da zaštiti sebe i osigura preživljavanje kako za sebe tako i za objekte u sebi koje voli. O splitingu ega je pre Klajnove pisao Frojd, uvodeći taj termin u psihoanalitičku literaturu prvenstveno da bi objasnio kako dva međusobno suprotstavljena stava mogu da koegzistiraju u psihi. Frojd je, uglavnom, ego shvatao kao unitarnu strukturu, podložnu deformacijama kakve bi pod dejstvom pritiska zadobila gumena lopta, a kakve ego dobija u borbi da razreši pritiske koje vrši id s jedne, i superego, s druge strane. Melani Klajn je ustanovila da je u egu moguć rascep kao u komadu granita s prirodnim linijama rascepa. Takav spliting može da bude lokalizovan između dobrih i loših delova selfa, ili između agresivnosti i nežnih tendencija u selfu, i praćen je paralelnim splitingom u objektu. U svom najjednostavnijem obliku, spliting se koristi kao odbrana, tako što se otcepljuju oni aspekti selfa koji su opaženi kao loši. Međutim, pod pritiskom snažne, primitivne anksioznosti, dublji, patološki spliting dovodi do fragmentacije selfa i objekta u sićušne čestice. Takav spliting, mada je bio određen da

178

140_____________________________________________Vida RakičGlišič osobu oslobodi od nepodnošljivih doživljavanja, češće dovodi do produbljivanja anksioznosti i straha, pošto se self tada oseca ugroženim od brojnih proganjajućih objekata, i pri tom je takav spliting praćen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, što dovodi do kompleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podra-zumeva način na koji objekt ili sclf mogu da budu podcijeni i potom ponovo konstituisani u unutrašnjem svetu. Kada je reč o splitingu objekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri čemu svaka sadrži određene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jedno-stavniji oblik splitinga objekta je, slično splitingu selfa, njegova podcla na dobar i loš deo. Spliting objekta u unutrašnjem svetu je moguć samo uz odgovarajući spliting u selfu. Objektne reprezentacije sagledane kao suštinski povezane sa aspektima selfa, određuju deli-mično prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je sclf u odnosu. Projcktivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri kome se u unutrašnjem svetu deo selfa sa određenim karakteristikama otcepljuje i prcmešta ili projektuje u objekat, koji se tada doživljava kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa tim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da bude svesna hladnoće, ali oseća da je drugoj osobi koja je prisutna hladno. Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu na objekt određen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna identifikacija može da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom da se iz selfa ukloni određeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi s namerom komunikacije, kako bi se objektu saopštilo određeno psihičko stanje. U slučaju dubljeg psihičkog poremećaja, projektivna identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat, agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitičkoj situaciji psihoanalitičar može da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili napadnut psihičkim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postaje nemoguće da misli. Takve situacije odigravanja sreću se, naravno, i u svakodnevnom životu. Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni u unutrašnjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji između dvoje ljudi: u analitičkoj situaciji pacijent može da navede analitičara da odigra ulogu povezanu sa određenom projekcijom i tako stvara u spoljašnjoj realnosti doživljaj u kome je objekat (analitičar) identifikovan sa određenim karakteristikama kojih se pacijent priv-

179


141

remeno oslobodio, kao što se oslobodio i svakog saznanja o onome što se događa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno počinje da dolazi na seanse, izazivajući nesigurnost i anksioznost analitičara koji brine da pacijent nije pokušao suicid, a pacijent po dolasku na seansu saopštava da se oseća mnogo bolje,

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je uvela koncepciju pozicija, koje nisu identične sa fazama razvoja. Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristične anksioznosti, objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog procesa. Tokom prvih meseci života, beba je izložena anksioznostima koje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno biće koje se bori da preživi, da zaštiti svoje dobre unutrašnje objekte i dobre odnose. Izvor anksioznosti može da bude bebino doživljavanje te-lesnih senzacija, ali je to i unutrašnji izvor - nagon smrti. Frojd ga je opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snažnu mržnju i antiživotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju. Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objekt koji se doživljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvor spoljašnjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Pošto se dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao što je sitost, beba rešava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lošu, i bori se da u svoj unutrašnji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih objekata, od kojih svaki sadrži otcepljene aspekte dobrog i lošeg iskustva, zadovoljstva i bola, ima oblik noćne more u kojoj je sve crno belo, idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoid-noj poziciji, u kojoj loš objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self. U kliničkoj praksi se sreće u psihotičnim i graničnim stanjima. U analitičkoj situaciji objekt ili dojku predstavlja način na koji pacijent doživljava analitičara ili analitički odnos između sebe i analitičara, i to je ono o čemu analitičar govori. U analitičkoj situaciji je na sceni borba da se razume lični, međuljudski odnos, i da se razu-mevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume unutrašnji i spoljašnji svet u kome živi.

180

142

Vida RakićGlišić Praanoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uništeni^ i faa&mentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovlađujuce odbrane su fragmentacija, %^o^^^\<%)ii\NTv^ \fonYifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju, između 3. j 6. meseca života, karakteriše ambivalentan odnos sa celo-^ž-r ritfjčmm odjektom, praćen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja usmerenika istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokušaja da^ se objekt psihički uništi u unutrašnjem svetu. Na kraju beba doživljava snažnu želju za obnovom objeJrta. Depresivna

napadima cga, a para noidna anksioznost se odnosi na strah da će self biti oštećen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od pretežno psihotičnog ka neurotičnom funkcionisanju Međuljudski odnosi (u unutrašnjem i spoljašnjem svetu) postaju kompleksmji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavršenstvo. Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan poziciji deo razvoja deteta. U odraslom dobu ukazuje pomeranje od jedne ka drugoj na način na koji osoba doživljava spoljasnji i

. A -& *

\"

mnVnapSlhppatoJo^J/đ, stcpenu, postoji u

'-

^

u nekom

svakom čoveku. Svi ljudi imaju, manju ili veću, sklonost prema paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljašnjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije doživljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitičari koriste tu promenljivu ravnotežu da bi se orijentisali u odnosu na kliničko stanje pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitičaru i kakav je njegov doživljaj analitičara da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne perseku-torne prirode ili preovlađuje briga pacijenta povezana sa osecanjem krivice, tuge i željom za obnovom. Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima snažan uticaj na ličnost, boji percepciju i igra značajnu ulogu u određivanju onoga što se čini. Od rođenja postoji borba između omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Kulminaciju dostiže u depresivnoj poziciji u kojoj beba 181

prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljasnji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih osecanja. Fantaziju modifikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

182

142_____________________________________________Vida RakičGlišić

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uništenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovlađujuće odbrane su fragmentacija, spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju, između 3. i 6. meseca života, karakteriše ambivalentan odnos sa celo-vitim, voljenim objektom, praćen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokušaja da se objekt psihički uništi u unutrašnjem svetu. Na kraju beba doživljava snažnu želju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost se odnosi na strah da će objekt biti oštećen napadima ega, a paranoidna anksioznost se odnosi na strah da će self biti oštećen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od pretežno psihotičnog ka neurotičnom funkcionisanju. Međuljudski odnosi (u unutrašnjem i spoljašnjem svetu) postaju kompleksniji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavršenstvo. Paranoidnoshizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj poziciji ukazuje na način na koji osoba doživljava spoljašnji i unutrašnji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u svakom čoveku. Svi ljudi imaju, manju ili veću, sklonost prema paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljašnjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije doživljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitičari koriste tu promenljivu ravnotežu da bi se orijentisali u odnosu na kliničko stanje pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitičaru i kakav je njegov doživljaj analitičara da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne perseku-torne prirode ili preovlađuje briga pacijenta povezana sa osećanjem krivice, tuge i željom za obnovom. Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima snažan uticaj na ličnost, boji percepciju i igra značajnu ulogu u određivanju onoga što se čini. Od rođenja postoji borba između omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Kulminaciju dostiže u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljašnji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih osećanja. Fantaziju modifikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

183


143

postupcima, ne iskrivljavajući pri tom percepciju realnosti. Međutim, regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji realnosti i dovodi do pogrešnog razumevanja i pogrešne percepcije koje su u pozadini velikog dela kliničke patologije. Sa kliničkog gledišta, najdragocenije je praćenje, pažljivo i podrobno, izmena i pro-menljivosti između dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depresivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, konačno, omogućava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da ga internalizuje. Time se ublažava destruktivnost ranog superega, pomaže se integracija ega i povećava se njegova snaga.

Koncepcija kontejnmenta Bion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razumevanje najznačajniji uslovi da bi beba mogla da prevaziđe psihotične anksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da postoje određene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da razvije razumljive i dosledne reprezentacije između selfa i drugih objekata, i da bi mogla da misli o sadržajima sopstvene psihe. Zastrašujuće anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obrađene uz pomoć spoljašnjeg objekta koji stalno brine o bebi, što najčešće čini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripadaju paranoidnoshizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadržaje unutrašnjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili sata-nizovani, zloćudni, a praćeni su poremećenim doživljavanjem selfa i spoljašnje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba koja je sposobna da toleriše takva osećanja, koja je osećajna i emocionalno sadržavajuća (containing), beba će vremenom moći da introjektuje tu funkciju sadržavanja, razvijajući sopstveni kapacitet da sadrži takva osećanja i doživljavanja, krećući se ka integrisanijim doživljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovom modelu beba projektuje u dojku nepodnošljiva osećanja. Majka ih razrađuje i ako je njena reakcija primerena beba može da introjektuje dojku kao kontejner sposoban da obrađuje osećanja. Introjekcija takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne pozicije. Međutim, u projekciji su moguće mnoge stranputice: odnos između kontejnera (sadržalac) i kontejniranog (sadržanog) može da

184

144_____________________________________________Vida RakićGlišić

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujući, ali i obostrano kreativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija može da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremećen, odmah nastaje negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije. Teorijskom određenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni doprinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti Džozef, Ron Britona i Džon Štajnera. Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psihotičnih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, ta-kođe, ukazao na način na koji se autodestruktivni pacijenti okreću smrti, želeći da unište svaki doživljaj života i da nađu stanje bez bola i bez zadovoljstva (1971). Sigal je veoma brzo postala jedan od vodećih zastupnika ideja Melani Klajn, sa ličnim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih koncepcija. Ona je 1949. saopštila verovatno prvi opis primene nemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom u trenutku započinjanja lečenja. Osim toga Sigalova je ukazala na razliku između pravog simbola i onoga što se simboliše. Deo ega se identifikuje sa objektom, zbog čega se simbol izjednačava sa onim što simbolizuje, više ne predstavlja objekat već se prema njemu odnosi kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957). U analitičkoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u edukaciji, psihotičnim pacijentima i umetnicima koji su tražili pomoć zbog blokade stvaralaštva. To je omogućilo nastanak njenog poznatog rada o estetici i psihoanalitičkom razumevanju kreativnosti, u kome se nije ograničila na proučavanje psihologije umetnika, već je pokazala kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi umetnosti i prirodi razlikovanja između dobre i loše umetnosti. Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psihoanalitičkom razumevanju grupnih procesa i psihotičnih stanja, o razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za mišljenje, o ranim međuljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, stoje već opisano. Džozef je posebnu pažnju obraćala najfinijim nitima interakcije između pacijenta i analitičara u seansi, što je značajno uticalo na tehniku kliničkog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontra-transfera u analitičkoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na stanja bliska smrti" ona je ukazala da užas usled straha od uništenja ne mora da se projektuje napolje, u objekat, već pacijent može da

185


145

projektuje na analitičara svoje životne nagone, osećajući kako ga osvaja smrt i prepuštajući analitičaru pitanje preživljavanja (1982). Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne i nesvesne stavove i doživljavanja ne samo pacijenta prema analitičaru, već i analitičara prema pacijentu. Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On je ukazao da psihički prostor na početku Edipovog kompleksa postaje triangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru postoji elastičnost odnosa. Treći, isključeni, može da bude neprijateljski i remetilački raspoložen, bez obzira da li je to dete ili jedan od partnera, roditelja. Ali ukoliko je treći, isključeni, benevolentan, nastaje značajan deo psihičkog aparata, deo sklon razmišljanju, sposoban da opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takođe, deo psihičkog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost vezanu za spoljašnji svet. Najzad, Stajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitičkog razumevanja kompleksnih načina organizovanja odbrambenih sistema u manje ili više stabilna psihička skloništa.

Ciljevi Cilj klajnijanske psihoanalize je pomoć pacijentu da razvije dovoljnu snagu koja mu omogućava da toleriše suočavanje sa spoljaš-njom realnošću i sa sopstvenim unutrašnjim svetom, sa svojim ljubavima i mržnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na kraju novostečena snaga omogućila promenu ravnoteže između tih unutrašnjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prošlosti, mada i do nje dolazi, koliko istraživanje i korigovanje (kroz interpretaciju transfera) postojećih interpersonalnih objektnih odnosa, čime se stiče razu-mevanje o organizaciji unutrašnjeg sveta. Frojd je sažeto formulisao cilj psihoanalize kao pomoć pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti povezane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od anksioznosti, kao što su spliting i projektivna identifikacija, suštinski

186

146

Vida RakicGlišić

slabe i iscrpljuju ličnost i inhibiraju psihološki razvoj, intelektualni, emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da reintegriše otcepljene aspekte ličnosti - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajući, toleri-šući i razumevajuci projekcije pacijenta u analitičkoj situaciji, analitičar nudi pacijentu sadržavajucu (containing) funkciju koju on vremenom introjektuje. Ti aspekti analitičkog iskustva mogu da pomognu pacijentu da poveća svoj kapacitet, tako da izdrži anksioznosti depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom, analitičarem kao sa celovitim objektom.

Indikacije i kontraindikacije Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoanalize su iste kao i kada je reč o bilo kom psihoanalitičkom tretmanu. Indikacije se određuju na osnovu dinamičkog intervjua kojim se istražuje i vrši procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena prikladnosti analize za određenog pacijenta odnosi se na preliminarno istraživanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Procenjuje se i potencijalna šteta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naročito u slučajevima preteceg psihičkog sloma, a i potencijalna opasnost koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitičara. Opšti činioci prikladnosti - koji čine osobu podesnom za psihoanalizu jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihičko funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihičkog bola povezanog sa suočavanjem sa istinama o sebi. Posebno indikaciono područje čine one strukture ličnosti što ih karakterišu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili manjom učestalošću seansi, ostale nedodirnute, čak i učvršćene. Takođe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihičkog sloma kod pacijenata sa tešim psihičkim poremećajima, moguće je u nekim slučajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture psihoanalitičkog tretmana. Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje anksioznosti i psihičkih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju kod profesionalaca u različitim psihijatrijskim okolnostima (bolnički i vanbolnički setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-

187


147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu kada je reč o pacijentima sa psihotičnim, graničnim i drugim težim poremećajima ličnosti. Pošto svaki čovek ima određeni kapacitet za psihičko funkcioni-sanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, može i da oseti potrebu za psihoanalitičkim tretmanom, naročito ako poseduje i dovoljnu radoznalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje ličnosti i želi da je dublje istraži. Klajnijanska psihoanaliza može da se primeni u svakom uzrastu (deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostičke kategorije (relativno normalni, neurotični, granični i drugi poremećaji ličnosti, i psiho-tični).

Tehnika rada i problemi u primeni Središte analize u analitičkoj situaciji je ono što se dešava između pacijenta, analizanta i analitičara upravo onda kada se dešava. Rad na odnosu analizant analitičar ovde i sada omogućava pristup onom nivou unutrašnje organizacije i funkcionisanja koji bi inače ostao nepristupačan ili neprimećen. Koncepcija transfera ima centralno mesto u psihoanalitičkom istraživanju prirode interpersonalnih odnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo više nego rekonstrukcijom prošlosti i na osnovu nje objašnjenja sadašnjosti -mada se, naravno, bavi i time), i posledičnog razumevanja organizacije njegovog unutrašnjeg sveta. Suština transfera je u stavu da psihičke reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutrašnji objektni odnosi svake osobe određuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih odnosa. Analitičar doživljava u analizi ono što doživljavaju objekti u unutrašnjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje različite uloge i čini da oseća, a ponekad i radi, nešto što je specifično za odnos sa konkretnim analizantom. To se odnosi na današnju analitičku praksu uopšte, ne samo na klajnijansku. Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fantazija, neprijateljstva, agresije i mržnje koji su, prema Klajnovoj, najneposrednije povezani sa anksioznošću koja analizanta najviše ugrožava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativni aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

188

!48_____________________________________________Vida RakićGlišic

anksio/.nost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva osećanja komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za šta je potvrda upravo to što analitičar može da misli. Ovim se pomaže analizantu da ponovo integriše otcepljene aspekte selfa - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Kada je reč o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razume-vanje transfera može da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavniji način razmišljanja o transferu u analitičkoj situaciji podrazumeva odgovore na sledeća pitanja: koga ili šta predstavlja analitičar za analizanta u određenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloženje koje analizant stvara, šta analizant pokušava da učini analitičaru, šta analizant misli da analitičar pokušava da mu učini, kakva je situacija stvorena, u prostoriji, između analizanta i analitičara. Često je pogrešno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske psihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraživanja u analizi je ravnoteža između negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih sila. Istina je da analizanti ponekad mnogo teže i uz više neprijatnosti govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera. O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Džozef (1985). Danas mnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovih svesnih i nesvesnih doživljavanja analitičara i stavova prema njemu, već i analitičara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacije analizanta na neki način (po sadržaju, formi ili nameravanoj funkciji) odnose na prirodu transfera. Tokom analize neophodno je da analitičar dosledno diferencira svoja kontratransferna osecanja koja u njemu izaziva analizant -svesna osecanja nasuprot pretežno nesvesnim osecanjima, koja ako se ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psihoanalitičara. Model transferno-kontratransfernog odnosa između analitičara i analizanta može da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge nivoe funkcionisanja. Često je i pogrešno shvatanje klajnijanske analize da je svaka opservacija analizanta vezana za analitičara ili analitički proces zasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analize analizant upoznaje ličnost terapeuta, na manje ili više (ne) svesnom nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za analitičara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.

189


149

Pogrešno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku pažnju posvećuje unutrašnjem svetu, a da o spoljašnjoj realnosti vodi malo računa. Istina je da činjenice o spoljašnjoj realnosti analizanta analitičar ne može sa sigurnošću da zna i očekuje određena iskrivljenja spoljašnjih događaja u kliničkom materijalu analizanta, ali kontakt sa realnošću je izuzetno važan, i, ponekad je potrebno interpretirati usredsređenost analizanta na odnos sa analitičarem kao bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu 1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sirenama i bombama, već o osečanjima prema analitičaru.

Efikasnost O ishodu psihoanalitičkog tretmana je dosta pisano tokom proteklih sto godina, i ta je tema obrađena u drugom poglavlju ove knjige. Malo je literature koja se bavi upoređivanjem ishoda različitih psihoanalitičkih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom doživljavanju. Takođe, očigledne su teškoće u podvrgavanju psihoanalitičkog tretmana slučajnoj kontrolisanoj probi mada se danas sprovode takva istraživanja u velikim svetskim centrima. Najobimnija literatura u vezi sa efikasnošću psihoanalitičkih intervencija postoji u obliku istorije slučaja ili serije istorija slučaja. Sve su brojnija istraživanja koja se bave validnošcu psihoanalitičkih hipoteza i teorija. Međutim, danas se još uvek uglavnom smatra da je psihoanalitički metod sam po sebi istraživačko sredstvo za ispitivanje prirode unutrašnjeg sveta pojedinca i prirode međuljudskih iskustava.

Literatura Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: Four Works by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York Bion, W. (1967): A theory of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann, London Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Complex Today. Kornac Books, London Freud, S. (1917): "Mouraing and Melancholia", SE 14: 237-58, Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press (1950-74), London

190

150

Vida RakićGlišić

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19. Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Association Books, Lodon Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 447-454. Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of Betty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45, Routledge, London Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London Klein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and significance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London Milton, J. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS. Psychoanalytic Psychotherapy, 11, 47-58. Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, London Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of PsychoAnalysis 75: 359-401. Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New York

191

5.

Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija Petar Opalic

Uvod Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse rešavanja psihičkih problema, s druge strane, egzis-tencijalističa psihoterapija se šezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Državama Amerike, postavši izvorište ideja humanistički orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije. Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanalitički, i drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzistencijama analiza i logoterapija. Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 1883-1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji

192

152_______________________________________________Petar Opalic prostor tzv. objektivnom vremenu i fizičkom prostoru. Usvojili su daje u ljudskom životu primarno pojedinačno nad opštim, istorijsko nad fizičkim i subjekti i fenomeni nad pozitivističkim činjenicama. U psihološkom pogledu to je značilo prihvatanje idiografskog nasuprot no-motetskom metodu istraživanja, fenomenološkog nasuprot uzročnom objašnjenju, opisnog nasuprot konstruktivističkom prihopatološkom metodu, i najzad, u psihoterapijskom smislu, to je podvlačilo uvažavanje razumevanja pacijenta nasuprot tumačenju njegovog psihičkog sveta.

Egzistencijalistička psihoterapija je u teorijskom smislu bitno individualistička, holistička i teleološki usmerana. Ona je i dijalektička, pri čemu se misli pre svega, na stav da je individua upućena na to, da se ceo život suočava sa apsurdima postojanja i rešava ih u hodu, odnosno tokom terapije.

Daseinsanaliza Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada njen utemeljivač Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici kao što je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu čini učenje Medara Bosa (Medard Boss) i njegovih učenika i nastoji da pomiri psihoanalitički i egzistencijal-ontološki pristup u psihoterapiji. Treća grana se zasniva na učenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Geb-sattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha (Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistički orijentisanih antipsihijatara. Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na shvatanje ključnih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema i utemeljio egzistencijalističku psihoterapiju. Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opite psihologije" štampano je prvi put 1912, obrađuje odnos između prirodnih nauka i psihologije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne stavove izlaže međutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno u svojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog bića" (1953).

Ključni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se služi intuicijom ili apstrahujućom ideacijom, nekom vrstom nedosetil-nog iskustva nasuprot prostom opažanju realnih stvari i pojava koje

193

Petar Opalić

154

ljudskog postojanja, naglasivši da psihoterapeut, pri susretu sa pacijentom, treba najpre da odgovori na nekoliko ključnih pitanja: Na koji je način čovek poremećen? Koje mogućnosti odnosa između njega i pacijenta postoje? Koje područje bića obolelog je zahvaćeno poremećajem? (Da li pretežno prostorno, ili vremensko, telesno ili Mi-biće? Da li sloboda Tu-bića?).

L

194

Slika 12 - Medard Bos Bos smatra da neuroze predstavljaju posledicu potiskivanja ljudskih potencijala i razaranja različitih načina odnosa individue sa drugim ljudima. Sto se tiče metoda lečenja on piše o tzv. transfernoj ljubavi, prihvaćajući psihoanalitičko učenje o transferu kao i tezu o psihičkim instancama ličnosti, dovodeći ih u vezu sa daseinsanali-tičkim razumevanjem različitih načina postojanja pacijenta.

195

Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija

155

Pored neuroza Bos se bavio i istraživanjem psihosomatskih stanja i perverzija, dajući originalne doprinose ovim psihopatološkim stanjima sa egzistencijalističkih pozicija. Njegov savremeni nastavljač je Gion Kondrau (Gion Condrau, 1999).

Fenomenološka psihoterapija Izraz fenomenološka psihoterapija odomacen je u Francuskoj i frankofonsko orijentisanim intelektualnim krugovima. Onaj način razmišljanja i psihoterapijskog rada u Nemačkoj, sa izvesnim odstupanjima, naziva se analiza Tu-bića (Daseinsanalvse), a u SAD i anglosaksonskim zemljama, egzistencijalna analiza (Existential Analvsis). Neodvojivo je vezana za filozofske misli Huserla i donekle Anri Bergsona (Henri Bergson, 1859-1941). U našoj sredini prihvatili su je Radmilo Jovanović (1974), Svetomir Bojanin (1985) i drugi. Minkovski (1952), osnivač francuske fenomenološke škole psihoterapije, nudi fenomenološki opis depresije, analizirajući u prvom redu kategoriju vremena i Bergsonov pojam elan vital. On opisuje vreme kao kontinuiranu upućenost na budućnost, nasuprot egzisten-cijaliji prostora koja je u celini diskontinuirana i upućena na sadašnjost. U depresiji je, po njegovom mišljenju, vreme poremećeno na taj način da bolesnik ne može povezati aktuelne činjenice koje slede jedna za drugom. Depresivni čovek zapravo gradi prošlost, sadašnjost i budućnost na osnovu izopačenog doživljaja budućnosti. Drugačije rečeno, u depresiji je dimenzija vremena razorena tako daje oboleli preplavljen manjkavošću osećanja za vremenski kontinuitet, pa stoga živi u monotonoj jednoličnosti, čija je posledica između ostalog i ukrućeni i shematizovani doživljaj sebe i okoline. Vreme je, po Minkovskom, bitno nastajuće. Ono može da se doživi tek kao aktivnost, očekivanje, kao želja, nada, molba ili kao žrtvovanje. Empatiju, važnu psihoterapijsku kategoriju, definiše kao način usklađivanja pojedinačnog ili ličnog vremena sa tzv. kosmičkim vremenom elan vitala. Shizofrenom pacijentu, za razliku od depresivnog, smatra dalje Minkovski, manjka intuitivni doživljaj sveta. U njegovom postojanju je hipertrofirao prostorni element egzistencije, a s tim u vezi i različiti oblici racionalizacije. Autizam kao ekstremno shizofreno stanje predstavlja gubitak uticaja elan vitala na individuu. On izražava svojevrsnu formu življenja koja se ne može dalje redukovati na jednostavnije ideoafektivne elemente. Minkovski zaključuje da svaki psihički pore-

196

156_________________________________________________Petar Opalić

mećaj ima neku svoju egzistencijalnu strukturu, koja se prepoznaje u promenjenom doživljaju vremena i prostora, a prema kojoj se psihoterapeut ravna u konkretnim i specifičnim terapijskim situacijama.

Egzistencijalna analiza

L .

Pored Rolo Meja (Rollo May, 1909-1994), rodonačelnika američkog egzistencijalističkog pristupa, ovoj psihoterapijskoj orijentaciji pripadaju brojna imena, koja su savremenu psihologiju i psihoterapiju zadužila originalnim terapijskim i praktičnim doprinosima, kao što su Gordon Olport (Gordon Allport, 1897-1967), Abraham Maslov (Abraham Maslovv, 1908-1978), Džordž Keli (George Kelly, 1905-1966) i drugi. Za sve njih, kao i za Meja, je karakteristično da su prihvatili, nazovimo tako, optimističku verziju evropske vizije egzistencijalizma tj. onaj dco diskursa egzistencijalne ontologije u psihoterapiji koji se odnosi na kreativnost, inicijativu pojedinca, na njegovu samosvojnost, slobodnu delatnost i orijentaciju na budućnost. Strogo teorijski prosuđujući za njihov pristup bi se moglo reci da je površniji, ali iz ugla praktičnog rada, mora im se priznati da su bili plodniji odnosno us-pešniji, i to u nekoj vrsti operacionalizacije osnovnih ideja egzisten-cijističkog teorijskog pristupa. Mej (1980), smatra da se ključne teme svake psihoterapije "us-redsređenost na sebe", zatim samopotvrđivanje selfa, participacija ili odlučnost da se ostane pri sopstvenom selfu, zatim svesnost, tačnije jasni doživljaj sopstvenih želja i odgovornost za njihovo ispunjenje, i najzad, osobine ličnosti koje se tiču egzistencijalne anksioznosti. Mej stoji na stanovištu da strepnja i osecanje krivice, kao i neka druga emocionalna stanja sa negativnim predznakom potvrđuju ljudsku slobodu. Krivica kao i tzv. religiozna tenzija pokazuju čoveku ono što on nije, a mogao bi da bude. Covek se rađa, razvija i sazreva prolazeći kroz antinomije tj. ljudske dileme. Na jednom polu ljudskih dvojbi stoji ponašanje uslovljeno determiniznom prirodnih i društvenih zakona, obeleženo odsustvom smisla i usamljenošcu, a na drugom, slobodno i odgovorno ponašanje pojedinca. Prvi pol dileme postojanja orijentisan je na opštepoznato Sa-biće, na učestvovanje i Susret, a drugi na neponovljivi subjektivitet. Po mišljenju Meja fenomenološki metod, nezaobilazan u egzistencijalnoj analizi, ima za cilj da otkrije način na koji egzistencija rea-

197

7. Kratka dinamička psihoterapija Ljubomir Erič

Definicija Kratka dinamička psihoterapija je oblik dinamičke psihoterapije koji se zasniva na principima i tehnici dugih analitički orijentisanih psihoterapija: terapijskom odnosu, koji se koristi za razumevanje psihopatoloških zbivanja zbog kojih se pacijent obraća za pomoć i promena koje nastaju u stanju obolelog tokom psihoterapijskog procesa, nesvesnom i postojanju nesvesnih konflikata koji su uzrok problema koje pacijent ispoljava. Međutim, dve osnovne postavke ovog oblika psihoterapije su specifične: prihvatanje vremenske granice terapije (određeno trajanje terapije, definisan broj seansi) i utvrđivanje ključnih problema, ili skupa problema pacijenta, koji obrazuju fokus lečenja. Drugi problemi se ili namerno odbacuju ili se povezuju sa izabranim fokusom.

Istorija Kratka psihoanalitička psihoterapija primenjuje se od uvođenja psihoanalize u praksu. Treba se setiti da se Frojdova reputacija delimično razvila baš zahvaljujući brzim psihoterapijskim intervencijama, jer je svoje prve slučajeve uglavnom lečio tokom nekoliko nedelja ili meseci. Da spomenemo samo slučajeve gospođice Lusi R. (Lucy R.), koja je lečena devet nedelja, gospođice Elizabet fon R. (Eliza-beth von R.), lečene između tri i četiri meseca i dirigenta Bruna Valtera (Bruno

198

Ljubomir Erič

180

\Vaiter) koji je bio izlečen u šest seansi (Freud i Breuer, 1894, Sterba, 1951). Najzad, u tu grupu spada i slučaj "Dora" (1905) čije lečenje je trajalo samo tri meseca. Kako je posle otkrića transfera psihoanaliza trajala veoma dugo, u periodu između 1920. i 1930. godine, tome su se suprotstavili neki psihoanalitičari smatrajući da lečenje mora da bude kraće i satnim t i m dostupnije i jeftinije

Slika 15 - Šandur Fcrenci Oto Rank (Otto Rank, 1884-1939) prvi je predložio vremensko ograničenje trajanja psihoanalitičkog lečenje, naglašavajući da terapeut treba da zauzme aktivniji, osecajniji, brižljiviji pristup u lečenju. On je, vremenski ograničavajući terapiju, ukazao na značaj njenog završavanja. To ga je navelo da posebno ukaže na povezanost procesa motivacije i individuacije, ili razvoj nezavisnog selfa, stoje doprinelo da ovi fenomeni postanu ključni za dalji razvoj terapijskog procesa. Vilhelm Štekel (Wilhelm Stekel, 1868-1940) osniva Institut za aktivnu analizu što je bio prvi organizovan pokušaj da se zasnuje nova tehnika u primeni psihoanalize. Najzad, Šandor Ferenci (Sandor Ferenczi, 1873-1933), takođe, zagovara aktivno lečenje, koje je podrazumevalo da terapeut prihvati angažovanu i kon-

199

Kratka dinamička psihoterapija

181

frontirajuću ulogu sa svojim pacijentima, pa je smatrao da lečenje ne treba da traje duže od šest nedelja (1920). Zajedno sa Oto Rankom inovirao je psihoanalitičku tehniku usmeravajući pažnju na pojam acting out-a koji je u ovom kontekstu oz načavao sklonost pacijenata da svoje nesvesne impulse izražavaju akcijom. Srna trao je da ovako ponašanje ne zahteva analizu ranih doživljaja već se može ra/.'«-meti na osnovu analize terapijskog odnosa "'ovde i sada" (Ferenczi i Rank, 1925) Navedene tehničke inovacije sistematizovali su Franc Aleksander i Toma'. Frenč (Thomas French, 1946) direktnim eksperimentisanjem uticaja na transfer varirajući učestalost seansi i naglašavajući intervju licem u lice. Oni su sugerisali da se u psihoterapiji treba koncentrisati na razumevonje tekućeg funkcionisanja pacijenta, pri čemu terapeut mora da prihvati fleksibilan, empirijski, pristup lečenju. Kao glavnu ulogu terapeuta videli su u korekciji emocionalnih problema da bi se kompenzovala negativna rana razvojna iskustva tako što će on biti drugačiji od pacijentovih roditelja. Pri tome pacijent treba da postane svestan svojih nesvesnih fantazija, koje određuju njegove tekuće stavove i ponašanje, tako što će se konfrontirati sa stvarnim doživljajima u terapiji. Shvatanja Aleksandera i Frenča izazvala su kontroverzne reakcije. Postavljalo se i pitanje da li je to uopšte psihoanaliza, pa je većina konzervativnih psihoanalitičara tvrdila da bi svako napuštanje strogo neutralnog interpretativnog stava terapeuta drastično ugrozilo lečenje. Suprotno njima, sugestije Aleksandera i Frenča široko su prihvaćene kao pozitivan pokušaj modifikovanja psihoterapijske tehnike. Kao rezultat, u periodu između 70. i 80. tih godina 20. veka, došlo je do naglog razvoja kratkih dinamičkih psihoterapija sa posebnim teorijskim i tehničkim pristupima. Oni su zadovoljavali nekoliko važnih ciljeva koji su se tada nametali u psihoterapijskom lečenju: da terapija bude jeftinija, da lečenje obuhvati veći broj pacijenata i najzad, da se sistematski prouči ishod psihoterapije. Mihael Balint, sa saradnicima (1961, 1972), razvija fokalni oblik psihoterapije, pod kojom podrazumeva sposobnost pacijenta i terapeuta da prilično brzo, u prvih nekoliko seansi, nađu psihopatološke jezgro (fokus) koje će kasnije biti cilj u lečenju. U tehničkom smislu Balint je definisao pravila kojih se dosledno i strogo pridržavao: pacijent donosi materijal, terapeut formuliše i određuje fokus i nudi ga pacijentu kao cilj lečenja, a pacijent prihvata fokus i na njemu dalje radi. Dejvid Malan (1963, 1976) najzaslužniji je autor u određenju strategije i taktike intenzivnog kratkog psihoterapijskog lečenja, kako ga je on nazvao. Ono se sprovodilo tako što je definisan ograničen cilj u lečenju, a pacijent se upozoravao da će lečenje trajati ograničeno vreme, sa ograničenim brojem seansi. Vremenski paralelno, ne znajući za koncepcije Malana, Sifnios razrađuje svoj oblik kratke psihoanalitičke psihoterapije koju naziva "anksiozno provoci-rajućom psihoterapijom" (1967, 1972). Njen najveći doprinos je isticanje značaja motivacije pacijenata za uspeh u primeni ovakvih oblika psihoterapije. Džems Man (James Mann, 1973) uvodi u praksu "vremenski ograničenu psihoterapiju", a Luis Volberg (Lewis Wolberg, 1973) "eklektičku kratku psihoterapiju". Najzad, Habib Davanlu (1978) koncipira sličan metod lečenja koji naziva "kratka dinamička psihoterapija širokog fokusa".

200

182

Ljubomir Eric

Osnovni principi Kratka dinamička psihoterapija ima iste osnovne principe kao i psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, s tim što uključuje i dva specifična pravila - vremensko ograničenje trajanja lečenja i odabir fokusa koji će postati glavni cilj u lečenju.

Vreme u terapiji Već smo istakli da je lečenje psihoanalizom, pa i psihoanalitičkom psihoterapijom, trajalo dugo. Prepoznati su i opisani činioci koji utiču na produžavanje terapijskog procesa (Tabl. 10). Tabl. 10 - Činioci koji produžavaju psihoterapijske lečenje

Činioci na strani pacijenta:

1. Otpor 3. Neophodnost prorade 5. Transfer 7. Negativan transfer

2. Višeznačnost simptoma 4. Koren neuroze u detinjstvu 6. Zavisnost 8. Transfer neuroza

Činioci na strani terapeuta: l. Tendencija ka pasivnosti 3. Osećanje bezvremenosti 5. Preokupacija ranijim doživljajima

2. Želja da se sledi pacijent 4. Terapijski perfekcionizam 6. Obezvređivanje uspeha u lečenju

Da bi se terapija vremenski skratila bilo je neophodno učiniti napor da se umanji značaj ovih činilaca. To je rezultiralo razvojem niza varijacija psihoterapije koja je kao osnovni princip imala ograničeno vremensko trajanje. Prvi problem odnosio se na ukupno vreme trajanja psihoterapije. Postignuta je saglasnost da trajanje lečenja ne bude duže od šest meseci. Pojedini psihoterapeuti insistiraju da se terapija vremenski ograniči, ali ne defmišu koliko (Wolberg 1965, Sifneos 1972), dok drugi veoma precizno limitiraju broj seansi i ukupno trajanje lečenja (Mann, 1973).

201


183

Drugi problem odnosi se na ukupan broj seansi i njihovo trajanje. Podaci iz literature su veoma kontroverzni, ali je, ipak, prevagnulo mišljenje da je za rešavanje raznovrsnih problema sa kojima pacijenti dolaze na lečenje potrebno između 5 i 40 seansi. U toj pro-ceni ne treba biti previše krut. Ako se prvobitan plan o dužini lečenja ne može ostvariti, treba činiti korekcije i kompromise i praviti nove planove koji neće strogo limitirati broj seansi i trajanje lečenja. I kada je reč o trajanju i učestalosti pojedinačnih seansi postoje oprečna mišljenja. Najveći broj autora smatra da je optimalno koristiti jednonedeljne seanse u trajanju od 45-50 minuta. Međutim, bilo je autora koji su predlagali da seanse traju samo 15 minuta ili, pak, da se primeni samo jedna seansa u trajanju od 10 sati. Osim toga, neki su autori smatrali da učestalost seansi treba da bude jednom nedeljno, dva puta nedeljno i šest puta nedeljno. Istraživanja su pokazala da česte i kratke seanse značajno ublažavaju strah, ali da jednonedeljne seanse najviše odgovaraju pacijentima i dovode do optimalne emocionalne katarze i redukcije simptoma, što je opšte prihvaćeno.

Izbor fokusa u lečenju Najkarakterističnija osobina kratke psihoterapije jeste identifikacija psihopatološkog fokusa, što se čini na početku terapije, ali se princip održava sve vreme trajanja lečenja. Prepoznavanje fokusa nije uvek lako. Postoji opšte slaganje da on treba da bude umereno ograničen, ali ne potpuno različit od drugih problema koji ne moraju biti deo izabranog fokusa. Isto tako fokus ne mora da bude onaj koji se poslednji razvio, iako on igra značajnu ulogu u pacijentovim aktuelnim teškoćama. Pri određenju i izboru fokusa sledeci elementi su važni: Fokus se mora operacionalno definisati. Fokus ili jezgro problema koji utiču na pojedinca i njegov odnos sa okolinom mora se operacionalno definisati. On treba da ima jedan ili više uzroka, razvojnu istoriju i izvesne posledice u određenim okolnostima. Man (1973) teži da izdvoji probleme koji se odnose na teškoće u postizanju emocionalne nezavisnosti, a Malan (1976) nesvestan psihološki konflikt koji se odnosi na edipalnu fazu razvoja, kojeg pacijent može brzo da postane svestan.

202

184________________________________________________Ljubomir Erić

Oko prirode fokusa mora da postoji slaganje između terapeuta i pacijenta. Terapeut mora smisleno da izdvoji i definiše fokus i da u tom nastojanju ostvari saglasnost sa pacijentom. Zapravo, fokus treba da se zasniva na osnovnim teškoćama pacijenta, koje i terapeut i pacijent osecaju i razumeju tako, pa se oko toga uvodi osećanje smisla i reda. Radeći na fokusu terapeut prevodi sopstvene pojmove u jezik razumljiv pacijentu što podrazumeva delikatno pregovaranje oko različitih i često suprotstavljenih vrednosnih sistema, koji na kraju rezultiraju stvaranjem osnove za radni savez. Fokus je rešiv u okviru vremenskog perioda određenog za le-čenje. Pretpostavlja se da će se fokus razrešiti u okviru vremena koje je predviđeno i usaglašeno između pacijenta i terapeuta. To je naročito važno kada je terapija strogo vremenski ograničena. Na žalost, kada je reč o tome ne postoje jasna pravila. Efikasno određenje i formulisanje fokusa, i njegovo razrešenje u kontekstu ovog kriterijuma uglavnom je stvar iskustva.

Ciljevi Ciljevi u primeni kratke psihoanalitičke psihoterapije su ambiciozni i ne razlikuju se mnogo od ciljeva u primeni duge psihoanalitičke psihoterapije. Primena ovog oblika lečenja može da dovede ne samo do ublažavanja ili otklanjanja simptoma već i do dalekosežnih poboljšanja, čak i kod pacijenata sa izraženim neurotskim smetnjama.

Indikacije i kontraindikacije Izbor pacijenata za primenu kratke dinamičke psihoterapije je najznačajnija procedura u primeni ovog oblika psihoterapije. To stoga, što od pravilnog odabira pacijenata direktno zavisi i njen upeh imajući u vidu da se radi kratko i ciljano, što nekim pacijentima veoma pogoduje, dok drugima ne odgovara. Imajući to u vidu, na žalost, još nije definitivno utvrđeno kome ovaj oblik lečenja najviše pomaže iako se koristi kod veoma širokog opsega psiholoških problema.

203

Kratka dinamička psihoterapija 185

Malan (1963, 1976) odabir pacijenata obavlja tako što sve poželjne kandidate dcli u dve grupe, A i B, a nepoželjne određuje na osnovu strogih kriterijuma. U grupu A svrstava pacijente koji su veoma pogodni za primenu kratke dinamičke psihoterapije, a u grupu B pacijente koji pokazuju spremnost i sposobnost da prihvate i razumeju psihoterapijsku interpretativnu delatnost, stupaju u interakciju sa terapeutom i terapeut sa njima (Tabl. 11 i 12 ). Tabl. 11 - Karakteristike pacijenta iz grupe A 1. Blaga i jasno ograničena psihopatološka stanja, na nivou genitalnog: Reaktivna stanja kod premorbidno zdravih osoba Reakcije prilagođavanja Konflikti tokom razvoja Patološka žalost i drugi definisani problemi Prolazna reaktivna stanja: upis na fakultet, demobilizacija Akutna neurotska dekompenzacija kod koje postoji određeni problem - konflikt fokus 2.U osnovi zdrava osoba

3.U prošlosti osobe postoje zadovoljavajući interpersonalni odnosi 4.Poremećaj kratko traje 5.Kod postojanja hroničnog poremećaja kratkotrajno pogoršanje zbog spoljašnjih ili unutrašnjih činilaca 6.Visoka motivacija za lečenje 7.Dobar kontakt s terapeutom i barem neki odgovor na interpretaciju Tabl. 12- Karakteristike pacijenta iz grupe B 1.Pacijentova spremnost i sposobnost da istražuje osećanja 2.Pacijentova spremnost i sposobnost da sarađuje u okviru terapijskog odnosa koji se zasniva na interpretacijama 3.Terapeutova sposobnost da oseća daje razumeo pacijentovproblem u okviru dinamičkih pretpostavki 4.Terapeutova sposobnost da formuliše vrstu određenog terapijskog plana

Kriterijume po kojima se pacijent procenjuje kao nepodoban za primenu kratke dinamičke psihoterepije su sledeci (Tabl. 13).

204

186________________________________________________Ljubomir Erić Tabl. 13 - Kriterijumi za isključivanje iz izbora za psihoterapiju Psihotični poremećaji (organske psihoze, shizofrenija, afektivni poremećaji) Granični i drugi poremećaji ličnosti Ozbiljan pokušaj samoubistva Zavisnici od droga i lekova Uverena homoseksualnost Dugotrajno bolničko lečenje Više od jednog serijskog lečenja elektrošokovima Alkoholizam Onesposobljavajući hronični opsesivni i fobični simptomi Upražnjavanje destruktivnog ili autodestruktivnog acting out-a Pacijent bez fokalnog problema i aktuelnih smetnji Pacijenti koji su više puta pokušavali lečenje kratkom dinamičkom psihoterapijom Kada duga terapija ima prednost i postoji potreba za ambicioznijim ciljevima Kada pacijent veruje u lekove.

Tehnika rada Kratka dinamička psihoterapija ne predstavlja jedinstveni pristup već obuhvata spektar modela lečenja čija je zajednička crta kratkoća i izvođenje fokusa na kome se radi. Terapijski odnos. Tradicionalan stav relativne pasivnosti terapeuta u psihoanalitički orijentisanom lečenju, u kratkoj dinamičkoj psihoterapiji, zamenjuje se mnogo aktivnijim ponašanjem. Terapeut mora da pruži uveravanja pacijentu da razume njegove probleme, da ohrabruje pacijenta, da terapijski interveniše i suočava ga sa problemima, da predupređuje regresivne reakcije pacijenta i stalno ga održava u realnosti. Njegova aktivnost posebno se ispoljava u stalnom naporu da ne dozvoli pacijentu da se udaljava od osnovnog konflikta ili fokusa koji je cilj terapije, s jedne, i spreči razvoj transfer neuroze i prevelike zavisnosti, s druge strane. Tim, aktivnim, ali nedirektivnim stavom, terapeut mora da ostvari uslove za uključivanje pacijenta u terapijski proces i njegov rad na popravljanju svoga stanja. Terapeut mora da bude stručan, iskusan, sa višegodišnjim iskustvom u psihoterapijskoj delatnosti. Limitiranje dužine i broja seansi u terapijskom

205


187

procesu terapeutu ne olakšava primenu psihoterapije, već, suprotno, više ga obavezuje. Transfer. Važnost i razumevanje transfera i u kratkoj dinamičkoj psihoterapiji je od velikog značaja, ali on ima neke posebnosti s obzirom na dužinu i ciljeve lečenja. Pojedini autori naglašavaju važnost negovanja transfera od samog početka lečenja, jer njegov rani razvoj i njegovo tumačenje pacijentu ima pozitivan uticaj na krajnji rezultat lečenja (Malan, 1963). Međutim, svi se slažu da razvoj transfer neuroze nije koristan, jer je taj tip regresije suprotan glavnim principima terapije. Intervencije. U primeni terapijskih intervencija postoje značajne razlike oko njihove vrste i smera. Izgleda verovatno da u kratkoj terapiji, uostalom kao i u dugim terapijama, blagotvorna promena može da nastane i kao rezultat delovanja drugih činilaca, nezavisno od terapeutovih intervencija, kao što su: lični kvaliteti terapeuta, biti sa pacijentom i slaganje između terapeuta i pacijenta. Međutim, postoje i određene preporuke za intervencije specifične za ovaj oblik psihoterapije: U ranoj fazi lečenja interpretiranje, u ograničenoj meri, ima poseban značaj. Veće poboljšanje kod pacijenata postiže se kada terapeuti koriste manje razjašnjavajućih i interpretativnih iskaza. Interpretacije koje se odnose na transfer od veće su vrednosti od onih koje se tiču, recimo, objašnjenja učinka prethodnih životnih događaja. Intenzitet terapeutovih intervencija i naročito kako on konfrontira svog pacijenta s njima, sačinjava osnovu definicije dva tipa kratke terapije, naime, one koja zataškava i one koja provocira strah. Izazivanje visokog nivoa emocionalnog uzbuđenja, katartički pristup, dovodi do boljih rezultata u poređenju sa tradicionalnim, analitičkim pristupom. Tumačenja se daju s ciljem konsolidovanja onoga što je već sređeno, naučeno i otkriveno u terapiji, a ne u smislu proširivanja oblasti istraživanja ili podsticanja daljeg otkrivanja. Interpretacije se započinju na nivou "ovde i sada" i koriste se da se postignu sledeći ciljevi: održavanje optimalnog nivoa uzbuđenja unutar terapijske seanse, razmatranje osećanja prema terapeutu koja bi mogla da naškode napretku lečenja, usmeravanje pažnje na pitanja koja se tiču završetka terapije i osvetljavanje pacijentovih teškoća i uspeha u svakodnevnom životu.

206

Ljubomir Erić

188

Psihoterapijski proces Svi oblici kratke dinamičke psihoterapije prolaze kroz određen broj faza, koje su mnogo izraženije nego u terapiji koja traje dugo. Radi jednostavnosti one se redukuju na tri, ali treba imati na umu da ne postoji uvek jasna podela između njih.

Početna faza Ova faza obično traje do tri seanse i obuhvata više zadataka: procenu, pripremu i terapijski dogovor. Praćena. Pošto je terapija vremenski ograničena terapeut posebnu pažnju poklanjaju procenjivanju psihopatologije pacijenta, što nije slučaj kada je reč o psihoanalizi ili psihoanalitičkoj psihoterapiji. Precizno osvetljavanje osnovnih psihopatoloških sadržaja duž više pravaca: razvoja (životni događaji povezani sa tekućim i prošlim problemima, usvojeni obrasci reagovanja na stres i probleme življenja); neoštećene oblasti života pacijenta (sposobnost da održi porodicu i društvene odnose i uticaj problema na rad i slobodno vreme), i si., omogućava terapeutu da se precizno opredeljuje, sačinjava plan leče-nja i eventualno predvidi njegov ishod. Postupak u procenjivanju ili dinamičkom dijagnostikovanju čini okosnicu u tehnici rada i odvija se na sledeci način: 1.Opis glavnih smetnji pacijenta i njihovo dinamičko razumevanje. Insistira se na preciznom utvrđivanju psihopatološkog prob lema zbog koga pacijent dolazi na psihoterapiju. Pri tome se utvrđuje postojanje konflikta i njegova priroda (koliko je on pod uticajem spoljašnjih, a koliko unutrašnjih snaga i koji činioci sudeluju u smislu precipitirajućeg dejslva). Naglasak se stavlja na utvrđivanje veze sa ranijim konfliktima (nuklearni konflikt), koji su posledica nepravilnog razvoja, traumatskih doživljavanja, specifičnih porodičnih odnosa i si., kao i to da li je sadašnji konflikt samo ponavljanje ustaljenih obra zaca ponašanja kao posledica nuklearnog konflikta, to jest da li postoji 207

podudarnost nuklearnog i sadašnjeg konflikta. 2.Postojanje značajnog odnosa pacijenta sa drugom osobom u prošlosti. Kratka dinamička psihoterapija se može sprovoditi samo

208


189

ako je pacijent imao bar jedan značajan interpersonalni odnos u de-tinjstvu. Kvalitet tog odnosa je garancija da pacijent ima sposobnost i kapacitet da uspostavlja odnos sa terapeutom koji se zasniva na istinitosti, poverenju, emocionalnom učestvovanju i radnom savezništvu sve vreme trajanja lečenja. Bez takvog odnosa pacijenta u njegovoj prošlosti on nije spreman niti sposoban za davanje i primanje, što je jedan od važnih činilaca u sprovođenju terapije. 3. Procena snaga ega pacijenta. Bez precizne i sveobuhvatne procene snaga i kapaciteta ega nije uputno otpočinjati primenu kratke dinamičke psihoterapije. To stoga, što su funkcije ega kao što su spo sobnost življenja pod stresom, odbrane od straha, seksualna prilagod ljivost, osecanje samopoštovanja, bitne za uspešno sprovođenje leče nja. Posebno se insistira na pacijentovoj samoproceni sopstvenih snaga, što ukazuje na moguće teškoće koje mogu da iskrsnu u terapiji. 4. Sposobnost pacijenta za interakciju sa terapeutom. Na početku i tokom lečenja terapeut stalno mora da definiše kako pacijent stupa u interakciju sa njim, kako uspostavlja kontakt i radni savez, da li ima sposobnost i kapacitet da razume sebe i svoje probleme u svetlosti kako ih terapeut interpretira, da li je spreman i sposoban za uče nje i menjanje, uspostavljanje pozitivnog transfera sa terapeutom i si. U vezi sa tim terapeut će dobiti korisne informacija istraživanjem pacijentovih odnosa sa prethodnim terapeutima (lekar opšte medicine, drugi psihoterapeuti) i prijateljima. Njihovo nekritičko preterano hvaljenje ili odbacivanje je često koristan pokazatelj mogućih teškoća u terapiji koja se predviđa. 5.Odgovor na interpretiranje. U prvim seansama terapeut mora detaljno da sagleda i način kako pacijent prima prve ili probne inter pretacije koje se odnose na psihološko poreklo simptoma i njegove konflikte, posebno nuklearni. Od tih sposobnosti pacijenta zavisi i mogućnost njegovog uključivanja u terapijski proces, jer kod nega tivne procene on se dovodi u pitanje, kao i brzina kojom će se odvijati lečenje, i najzad, i sam uspeh u lečenju. Konačno, važna je i procena pacijentovog stila razmišljanja, prepoznavanja i 209

verbalizacije osećanja, upotreba psiholoških pojmova, pri odgovoru na interpretaciju. 6.Uvid i motivacija. Uvid i motivacija pacijenta da se menja su uslovi bez kojih nije moguće sprovoditi psihoterapiju ovog usmerenja.

210

190________________________________________________Ljubomir Erič

Sposobnost za uvid je osnovna pretpostvka za uspešnu primenu kratke dinamičke psihoterapije. Pacijent mora da bude svestan da su njegove smetnje izazvane psihološkim razlozima, da ima kapacitet da prati svoje psihičke procese, da uči i da se menja. Bez tih svojstava njegov zahtev da mu se pruži pomoć neće moći da bude ostvaren. Osim toga, pacijent mora da poseduje određeno razumevanje psihoterapije, čemu se nada da će postići i način na koji on očekuje da terapeut i on treba da budu uključeni u rad. Na primer, neki pacijenti o psihoterapiji razmišljaju pre kao o hirurgiji gde pacijent igra pasivnu ulogu a terapeut obavlja aktivan "posao". Drugi je zamišljaju kao visoko emocionalno nabijeno iskustvo u kojem se od njih očekuje da daju oduška snažnim i zastrašujućim osećanjima. Motivacija pacijenata da se menjaju je "nežna biljka". Ona varira u zavisnosti od sadašnjeg stanja pacijenta i promenljivosti same terapije. Na prvi pogled izgleda da skoro svi pacijenti koji traže pomoć žele da se promene, ali na nesvesnom nivou mnogi žele da održe status quo. Ova ambivalencija prema promeni leži u srcu pojma otpora i predstavlja jedan od glavnih izazova terapeutu. Stoga, procena motivacije jedna je od najvažnijih procedura pre otpočinjanja primene psihoterapije. Ona se izvodi iz sagledavanja više elemenata: razumevanja psihološke osnove simptoma, sposobnosti pacijenta da prepozna simptome kao izraz psiholoških a ne telesnih smetnji, sposobnost introspekcije, spremnost da razume sebe, spremnost da aktivno učestvuje u lečenju, spremnost i sposobnost da se menja, realno očekivanja od lečenja, spremnost na razumne i stvarne žrtve i ulaganje u lečenje (vreme, novac). Priprema. Tokom prve faze suštinski je važno pripremiti pacijenta za ono što će uslediti u terapijskom procesu. Istraživanja su pokazala da su pacijenti koji su sistematski bili pripremljeni za terapiju, intervjuom uvođenja u ulogu, u kome su dobijali informacije o terapijskom procesu i očekivanjima od njih, kao i ponašanju terapeuta, prošli mnogo bolje od kontrolnih pacijenata (Hoehn-Saric i sar., 1964). Priprema obuhvata i pažljivo objašnjenje nekih osećanja koja se mogu pojaviti u terapiji, posebno razvoj transfera, koja mogu da budu konfuzna ili čak zaplašujuća. Osim toga, nužno je definisati i vremensko ograničenje terapije i naglasiti fokalnu prirodu lečenja, čime se pacijentu daje na znanje da neki problemi neće biti uzeti u obzir.

211


191

Terapijski ugovor. Ne postoji jasna razlika između terapijskog ugovora i pripreme. Suština je u slaganju između pacijenta i terapeuta oko problema kojima se treba pozabaviti i povezanih ciljeva recima koje su razumljive i prihvatljive pacijentu. Terapeut treba da ima operacionalnu hipotezu zasnovanu na njegovom razumevanju psiho-dinamičke osnove problema, njegovog razvoja i sadašnjeg izražavanja. Sporazum je, takođe, potreban i u pogledu broja seansi i njihove učestalosti, čak iako tačna vremenska granica nije specifikovana. Aktivna faza Ova faza sastoji se od daljeg istraživanja i prorađivanja problema i njegovog razgranjavanja, naročito uključujući sam terapijski odnos, i najduže traje. Rani deo ove faze je obeležen obnavljanjem nade i popravljanjem samopoštovanja. Pacijent vredno radi na samoispitivanju i na postizanju postavljenih ciljeva. Mogu se steći značajni uvidi praćeni privremenim eksperimentisanjem novim, ponašanjem koje je prikladnije. Cesto postoji osećanje uzbuđenja u vezi sa seansama. Neiskusan terapeut može da zaključi da je problem rešen i da treba da smanji broj seansi, što se kasnije najčešće pokaže kao greška. U tim trenucima najznačajnija su dva događaja: iznanadno pogoršanje stanja posle početnog poboljšanja bolesti i bekstvo u zdravije. Iznenadno pogoršanje stanja i ponovno javljanje osnovnih smetnji zbog kojih je pacijent i zatražio lečenje, a posle perioda poboljšanja bolesti, objašnjava se početnim transfernim poboljšanjem koje nastaje zbog želje pacijenta da udovolji terapeutu, koje nije izdržalo "probu". Takva situacija može da nanese ozbiljan udarac pacijentovom samopoštovanju i otkrivenoj nadi u uspeh lečenja i obavezuje terapeuta da se njom pozabaviti sa velikom pažnjom. Psihoterapijsko iskustvo je pokazalo, što zvuči paradoksalno, da je recidiv tokom terapije često povezan sa boljim dugoročnim rezultatom, stoga, što ponovno susretanje sa prethodnim teškoćama omogućava pacijentu da isproba nove pristupe, uvide i tehnike rešavanja problema koje je razvio tokom ranijeg dela terapije. Bekstvo u zdravlje najčešće je posledica straha pacijenta da će se u terapiji možda otkriti zabranjeni sadržaji.

212

192________________________________________________Ljubomir Erić

Završna faza Završavanje lečenja može da postane problem u bilo kom trenutku tokom terapije. Za neke pacijente to je centralno pitanje već na prvoj seansi, a za većinu on se javlja otprilike na polovini lečenja i kasnije. Međutim, nezavisno od toga da li je pacijent pokrenuo pitanje završavanja lečenja ili nije, terapeut mora da se pozabavi njime, najkasnije posle dve trećine pređenog puta u terapijskom procesu. Kao i kod drugih oblika dinamičkih psihoterapija i kod primene kratke psihoterapije završavanje lečenja je povezano sa doživljavanjem straha. Takvo oscćanje može sam pacijent da saopšti, ili ga, pak, terapeut utvrđuje na osnovu povratka simptoma, pojačavanja izvornog problema, žalbi na nove probleme ili otvaranja novih tema, često povezanih sa doživljajima iz detinjstva, kojima pacijent nevesno pokušava da spreči neumitno razdvajanje od svog terapeuta. Strah od razdvajanja i završetka lečenja moguće je prepoznati i po drugim, manje indikativnim, fenomenima. Naime, pacijent može da demonstrira dodatno poboljšanje, dokaze o novim planovima i povećanu energiju. Dešava se čak da sam predloži da se terapija završi ranije nego stoje planirano. Najzad, valja obratiti pažnju i na poremećaj u toku odvijanja terapijskog procesa: pacijent propušta seansu i navodi veoma razumne razloge za to, zahteva izmenu vremena početka seanse, postaje veoma anksiozan u toku seanse, sa ponašanjem kao da je izgubio motivaciju za dalje leče-nje, počinje da idelizuje terapeuta i proces lečenja, ili, pak da bude povišeno kritičan, pa i ljut. Terapeut treba da shvati da iza tog i takvog ponašanja pacijenta leži strah od gubitka i razdvajanja. On mora da potraži način da se svemu tome odupre i spreči neuspešno završavanje lečenja, prvenstveno prepoznavanjem i svoga straha od razdvajanja, koji uvek postoji nezavisno koliko je on iskusan. Ne treba izbeći i konstataciju da terapeut u završnoj fazi mora da se suoči i sa mogućom kritikom od strane pacijenta, pa i stvarnim neuspehom u lečenju.

Problemi u toku terapije Kada psihoterapija ima ciljnu odrednicu da kratko traje, a da pri tome dovede do brze promene i osujeti razvoj zavisnosti pacijenta od terapeuta, onda problemi koji se javljaju tokom psihoterapijskog procesa mogu da budu brojni i ozbiljni. Zbog navedenih osobina kratka

213


193

dinamička psihoterapija izazovnija je i za pacijenta i za terapeuta koji u prvim seansama mora da proceni da li je baš taj oblik psihoterapije pogodan za određenog pacijenta ili bi se mogli primeniti dugi oblici dinamičke, ili neke druge, psihoterapije. Ništa manje važna procena nije ona koja se odnosi na budućnost terapijskog odnosa sa pacijentom: kako će terapeut pratiti njegovo stanje i da li će biti potrebno i neko dodatno lečenje. Najzad, problemi mogu da nastanu i zbog brzih dinamičkih izmena terapijskih ostvarenja, što nalaže terapeutu posebnu opreznost i fleksibilnost u procenjivanju. Poseban problem je završetak terapije i praćenje daljeg zdravstvenog stanja pacijenata. Man (1973), na primer ne viđa svoje pacijente posle kraja lečenja s obrazloženjem da bi im to stvaralo teškoće u razdvajanju od terapeuta. S druge strane, pojedini terapeuti smatraju daje nemoguće ne osvrnuti se na napredak svojih pacijenata, pa zato razumno planiraju sastanke u cilju praćenja njihovog zdravstvenog stanja, u periodu između dva i šest meseci, smatrajući da tako ne podrivaju učinke terapije, jer pacijenti takve sastanke mogu i da otkazu, boreći se za krhko osecanje nezavisnosti koje su ostvarili tokom lečenja. Dalji problem u primeni kratke dinamičke psihoterapije tiče se pacijenata koji recidiviraju. Psihoterapijsko iskustvo pokazalo je da izvestan broj pacijenata po završetku terapije ponovo doživljava zamah smetnji zbog kojih su se i obratili za pomoć. Odluka o tome šta da se onda radi jasno uključuje razumevanje razloga za recidiv, okolnosti u kojima se on desio i dobitaka ostvarenih u izvornoj terapiji. Najzad, kada se ostvari primarno postavljeni cilj psihoterapije, pacijent i terapeut mogu da otvore nov fokus, koji, takođe, zahteva psihoterapijsku intervenciju da bi se razrešio. U takvim situacijama strategija čekati i videti je najpogodnija. U tom smislu terapeut mora da zna da se stanje pacijenata po završetku lečenja, ponekad, popravlja na nepredvidljiv način i da je davanje prognoze u tom trenutku veoma delikatno, jer tok budućih događaja može da bude iznenađujući. Na kraju, veliki postotak pacijenata dobija snagu iz saznanja da terapeut smatra da treba završiti lečenje. Ipak, ako se pacijent obrati ponovo, sa novim zahtevom za lečenjem, sada drugog fokusa, treba ga prihvatiti. Čini se razumnim da kada je već jednom imao uspeha u lečenju da će to biti moguće i drugi put. Ovaj pristup je realističniji i verovatno od veće pomoći od neograničenog produžavanja lečenja.

214

194_____________________________________________Ljubomir Erič

Efikasnost Kratka dinamička psihoterapija efikasan je oblik lečenja, što je praksa nedvosmisleno pokazala. Mnoštvo studija sa prihvatljivom metodologijom sugeriše da je ona zaista korisna. Malan (1963) je proučavao 21 pacijenta koje su lečili obučeni i iskusni terapeuti. Pozitivan rezultat je saopšten u mnogim slučajevima a značajno poboljšanje je potrajalo i posle kraja terapije. Sifnios (1972) i Stjuart (Stewart, 1972) potvrđuju ove rezultate. Poredeći kratku sa dugom terapijom, veliki broj činjenica sugeriše da su one jednako efikasne, čak da je kratka i efikasnija, jer se poboljšanja javljaju ranije. Nedostatak očiglednih prednosti u smislu rezultata duge nad kratkom terapijom navelo je Strapa (Strupp, 1978) da kaže da bi kratka terapija trebalo da bude lečenje izbora za praktično sve pacijente, jer oko dve trećine njih pozitivno reaguje na njenu primenu. Šta leži u osnovi efikasnosti kratke dinamičke psihoterapije pitanje je koje je zanimalo mnoge autore. Najzanimljivije mišljenje saopštio je Džerom Frank (Jerome Frank, 1974) koji je podvukao da je buđenje nade u uspešno lečenje najznačajniji činilac efikasnosti ovog pristupa. Vremensko ograničenje terapije i aktivniji stav terapeuta, pun entuzijazma, snažno doprinosi tome. Strukturisanost kratke dinamičke terapije, takođe, može da bude od značaja. Na primer, mnoštvo studija dokazalo je da priprema pacijenata za kratku psihoterapiju pojačava rezultat omogućavajući im da procene od čega će se sastojati lečenje (McCaskill i McCaskill, 1983). Konačno, definicija jasnog fokusa i očekivanje promene, posebno entuzijazam terapeuta, mogu biti od pomoći pacijentu koji dolazi u stanju haosa i sa osećanjem bespomoćnosti.

Obučavanje Iako postoji nekoliko karakterističnih osobina kratke dinamičke psihoterapije, ona ima mnogo zajedničkog sa dugim terapijama i iz tog razloga obučavanje za njenu primenu treba da bude sasvim isto ili veoma slično.

215


195

To što se ovaj oblik lečenja naziva kratkim ne znači da je manje vredan i da se brže može naučiti u poređenju sa dugim terapijama. Ta zabluda mora biti zamenjena saznanjem da je mnogo toga od razumevanja terapijskog procesa poteklo iz proučavanja kratke dinamičke psihoterapije, a da ovladavanje veštinom identifikacije problema (fokus) i određenjem cilja lečenja, koji treba da se ostvari u kratkom vremenskom trajanju, veština koja zahteva veliko znanje i iskustvo. Praksa je pokazala da čak iskusni psihoterapeuti u dugim psihoterapijama ponekad mogu da imaju teškoće da se ograniče na fokus i da reaguju na brze promene koje su osnovna pravila u kratkoj dinamičkoj psihoterapiji.

Literatura Alexander, F. (1956): Psychoanalysis and Psychotherapy - Developments in Theory, Technique and Training, Norton, New York Alexander, F. and French, T. M. (1946): Psychoanalytic Therapy -Principles and Application, The Ronald Press Company, New York Antonijević, M. (1985): Indikacije i kontraindikacije za primenu kratke dinamičke psihoterapije, U: V. Jerotić i Lj. Erić (urednici): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr Dragiša Mišović, Beograd Balint, M. and Balint, E. (1961): Psychotherapeutic Techniques in Medicine, Tavistock Publication, London Balint, M., Ornstein, H. P. and Balint, E. (11972): Focal Psychotherapy, Tavistock publications, London Bellak, L. and Small, L. (1965): Emergency therapy and brief psychotherapy, Grune and Stratton, New York Clarkin, J. F. and Frances , A. (1982): Selection criteria for the Brief Psychotherapies. Amer. J. Psychot., Vol. XXXVI No 2 Davanloo, H. (1978): Basic Principes and Techniques in Short-Term Dynamic Psychotherapy, Medical and Scientific Books, New York Ferenczi, S. (1919): Technical Difficulties in the Analysis of a Čaše of Hysteria, Hogarth Press, London, 1950 Ferenczi, S. (1920): The Further Development of an Active Therapy in Psycho-analysis, Hogarth Press, London, 1950 Ferenczi, S. (1925): Contraindication to the "Active" Psychoanalytic Technique, Hogarth Press, London, 1950 Freud, S. (1895): Katharina. In: J. Breuer and S. Freud - Studies on Hysteria, Standard Edition, Vol. II, Hogarth Press, London Freud, S. (1919): Lines of Advance in Psycho-analytic Therapy, Standard Edition, Vol. XVII, Hogarth Press, London

216

196

Ljubomir Eiić

Klajn, V. i Jerotić, V. (1971): O metodimam kratke psihoterapije u nas, Anali Zavoda za mentalno zdravlje. Vol. III, No 2-3:1322 Malan, D. (1963): A study of Brief Psychotherapy, Tavistock Publications, London Malan, D. (1976): The Frontier of Brief Psychotherapy, Plenum Medical Book Company, New York Malan, D. (1976): Toward the Validation of Dynamic Psychotherapy, Plenum Medical Book Company, New York Malan, D. (1977): Terapijski faktori u analitički orijentisanoj kratkoj psihoterapiji. Psihoterapija, Vol. VII, No 1: 15-28 Malan, D. (1979): Individual Psychotherapy and Science of Psychodynamics, Butteworths Mann, J. (1973): Time-limited psychotherapy, Harvard Univeristy Press, Catnbridge Maimor, J. (1979): Short-Tenn Dvnamic Psychotherapy. Amer. J. Psychot. 136:2 Rosen B (1986): Brief focal psychotherapy. In: Bloch S (Ed): An Introduction to the Psychoterapies, Oxford University Press, Oxford Sifneos, P. (1972): Short-Tenn Psychotherapy and Emotional Crisis, Harvard Univ. Press, Cambridge, Massachusetts, London

217

8. Suportivna psihoterapija Vladan Starčević

Definicija Izvesno je da u psihijatriji i psihoterapiji ne postoji pojam koji se češće koristi od suportivne psihoterapije, a da se pri tome propušta da se kaže šta on označava. Najveća teškoća u brojnim pokušajima da se defmiše suportivna psihoterapija proističe iz sklonosti da se to učini tako što se ističe šta suportivna psihoterapija nije, a ne šta ona jeste. Tako, za suportivnu psihoterapiju se kaže da njen cilj nisu duboke, strukturne promene ličnosti pacijenta, da ona ne koristi psihoanalitičke tehnike kao što je interpretacija, ali da nije ni direktivna, poput bihejvioralne terapije. U okviru suportivne psihoterapije, pacijenti su u manje intenzivnom i ređem kontaktu sa terapeutom nego pacijenti u psihoanalitičkoj ili kognitivno-bihejvioralnoj terapiji, što obično znači jednom u dve, tri ili čak četiri nedelje, ponekad i još rede. Najzad, suportivna psihoterapija se određuje i kao oblik lečenja koji je pogodan za pacijente za koje nisu indikovani drugi, više specijalizovani ili bolje definisani oblici psihoterapije. No, staje, u stvari, suportivna psihoterapija? Ono što je zajedničko različitim i mnogobrojnim definicijama suportivne psihoterapije, jeste njeno određenje preko podrške koja se pruža pacijentu tokom kraćeg ili dužeg vremenskog perioda. Dakle,

218

Vladari Starčevic

198

suportivna psihoterapija je oblik psihoterapije u kojem je pružanje podrške ključni terapijski činilac. Podrška se pruža pomoću različitih terapijskih postupaka, koji se u velikoj meri oslanjaju na poseban odnos između pacijenta i terapeuta i veoma aktivnu ulogu terapeuta. Ciljevi suportivne psihoterapije su bolje funkcionisanje pacijenta, uspešnije rešavanje problema, lakše prilagođavanje na sredinu i ublažavanje simptoma. Bez obzira na teškoće u definisanju, nema sumnje da je suportivna psihoterapija najčešće korišćen oblik psihoterapije u kliničkoj praksi.

Istorija Oduvek se smatralo da jedna od ključnih uloga lekara, iscelitelja ili terapeuta jeste da pruže podršku i da ohrabre pacijenta, bez obzira da li je on oboleo od telesne ili psihičke bolesti. Ali, pružanje podrške je u terapijskom kontekstu obično shvatano kao nešto što se podrazumeva i što je samo usputna delatnost terapeuta. Delimično zbog toga, postojali su i dalje postoje veliki otpori da se su-portivnoj psihoterapiji dodeli status posebne terapijske delatnosti. Dakle, ne čudi što je suportivna psihoterapija najčešće bila potcenjivana i smatrana kao neka vrsta manje vrednog lečenja, pogodnog za one pacijente koji nisu podobni za oblike psihoterapije koji uživaju veću reputaciju. Suportivna psihoterapija je čak nazvana i Pepeljugom medu psihoterapijama (Winston i sar., 1986). Tokom razvoja suportivne psihoterapije, najviše polemika se odnosilo na njen odnos prema psihoanalizi i psihodinamičkoj psihoterapiji. Poredeći je sa psihodinamičkom psihoterapijom, Kraun (Crown, 1988) oduzima suportivnoj psihoterapiji status psihoterapije, svojom poznatom, mada kontroverznom izjavom: ako je suportivna, ona ne može da bude psihoterapija; ako je psihoterapija, ona ne može da bude suportivna. Ovakav stav podrazumeva da pružanje podrške nije i ne može biti sastavni deo psihoterapijskog procesa i da umesto podržavanja pacijenta i ublažavanja straha, depresivnosti i drugih neprijatnih emocionalnih stanja, terapeut treba da ih provocira, jer će tek uz takva ose-ćanja, pacijent biti motivisan za rad na sebi. Dakle, terapeut treba da bude konfrontativan ili u najmanju ruku, neutralan u odnosu na pacijenta, a nikako ne da ga podržava i da mu tako poput leka, posredno ili neposredno ublažava simptome. Očigledno je da je teorijsko, pa i filosofsko uporište ovako shvaćene psihoanalize i oblika psihoterapije koji su iz nje izvedeni, radikalno drugačije od osnova na kojima počiva suportivna psihoterapija. Međutim, neki savremeni psihoanalitičari (Kernberg, 1984; Pine, 1986; Wallerstein, 1986; Horvvitz i sar., 1996; Gabbard, 2000) smatraju daje dihotomija između suportivne i psihodinamičke psihoterapije veslačka. Prema ovim autorima terapijske intervencije u sklopu psihodinamičke psihoterapije mogu da se prikažu dimenzionalno, tako da se na jednom kraju nalazi ekspresivna, ili eksplorativna psihodinamička psihoterapija koja po tehnikama i ciljevima više odgovara kon-

219

Suportivna psihoterapija

199

cepcijama tradicionalne psihoanalitičke psihoterapije, dok je na drugom kraju su-portivna psihodinamička psihoterapija, koja se koristi postupcima kao što su potvrđivanje, davanje saveta, ohrabrivanje i vrednovanje pacijentovih doživljavanja preko empatije. Stanovište ovih autora je da savremena psihodinamička psihoterapija najčešće ima i ekspresivne i suportivne elemente, odnosno da kom-binuje odgovarajuće tehnike. Na taj način se suportivna psihoterapija u nekim krugovima psihoterapeuta održava kao modifikovana psihodinamička psihoterapija, a ne kao poseban oblik psihoterapije. Ključni razlozi za potcenjivanje i zanemarivanje suportivne psihoterapije mogu se naći u nesaglasnosti između psihoterapeuta u pogledu njenog značenja, zatim u propustu da se teorijski jače utemelji koncepcija podrške i suportivna psihoterapija teorijski i konceptualno odvoji od drugih psihoterapija i najzad, u nepostojanju pokreta ili udruženja suportivnih psihoterapeuta koji bi ovaj oblik psihoterapije promovisali. I dalje se nezvanično smatra da suportivnu psihoterapiju upražnjavaju oni terapeuti koji nisu dobro ovladali drugim psihoterapijskim tehnikama i/ili čija su teorijska znanja insuficijentna. Drugi stav koji se često može čuti jeste da je suportivna terapija suviše jednostavna i da ona predstavlja samo drugo ime za ćaskanje koje se zasniva na zdravom razumu, slušanju pacijenata i davanju saveta. Imajući u vidu ovakvu situaciju, iznenađuju izjave mnogih psihijatara i psihoterapeuta da često upražnjavaju suportivnu psihoterapiju. U jednoj anketi psihijatara koji su navodili kakve veštine i znanja treba da poseduje sav-remeni psihijatar, suportivna psihoterapija je rangirana kao osma po značaju, kratka dinamička psihoterapija kao petnaesta, a psihoanalitička psihoterapija je bila tek na 38. mestu (Langslev and Yager, 1988). Mesto suportivne psihoterapije i njena zvanična uloga zato i dalje ostaju kontroverzni i njen profesionlni status se nije bitno izmenio tokom poslednjih godina, uprkos povremenim publikacijama koje ukazuju da je psihoterapeuti danas više prihvataju (Novalis i sar., 1993: Rockland, 1993).

Teorijska osnova Suportivna psihoterapija nema čvrstu i koherentno postavljenu teorijsku osnovu, što se obično tumači kao pokazatelj njene manje vrednosti u odnosu na oblike psihoterapije koji proističu iz odgovarajućih teorijskih sistema. S druge strane, ovo je prednost suportivne psihoterapije, jer je čini primenjivom kod veoma različitih pacijenata i u cilju lečenja različitih problema i poremećaja. Neki autori smatraju da je suportivna psihoterapija u stvari skup terapijskih intervencija koje nisu vezane ni za kakvu teoriju, zbog čega je terapeutova teorijska orijentacija irelevantna, a tehnike suportivne psihoterapije mogu da se koriste u sklopu bilo kojeg teorijsko-terapijskog sistema (Pinsker, 1994).

220

200___________________________________________Vladan Starčevi Ipak, u teorijskom smislu je veoma važno da se razluči pružanje podrške kao komponente svih psihoterapija od suportivne psihoterapije kao posebnog oblika psihoterapije. U svakoj psihoterapiji, pružanje podrške se ispoljava kroz odnos terapeuta koji pacijentu signalizira pouzdanost, pružanje oslonea (do izvesne mere) i obezbeđuje kontinuitet u vremenu, odnosno postojanost terapijskog odnosa. Kada je pružanje podrške suština same psihoterapije, a ne samo način da se uspostavi i/ili učvrsti terapijski odnos, kako se teorijski može razumeti podrška kao ključni terapijski, ako ne i kurativni činilac? Iz perspektive ego-psihologije, ciljevi terapije su da pacijent prihvati sebe manje ili više takav kakav jeste i da se što bolje prilagodi okolnostima u kojima živi, više uvažavajući spoljašnju realnost i objektivnije sagledavajući svoje potrebe i mogućnosti da se te potrebe zadovolje. Da bi se ovi ciljevi ostvarili, pacijentu se pruža podrška. Ostvarenje tih ciljeva ima za posledicu ublažavanje simptoma, manje smetnje u ponašanju i bolje funkcionisanje. , Sa stanovišta teorije vezivanja, kod ljudi tokom čitavog života postoji psihobiološki determinisana potreba za vezivanjem za osobu koja pruža sigurnost, naročito u periodima kada imaju doživljaj da su pod stalnim stresom, da nisu u stanju da se sami izbore sa nedaćama i kada sebe doživljavaju slabim, nemoćnim i/ili bolesnim. Podrška koja se pacijentu pruža u psihoterapiji postaje razumljiva u svetlu te potrebe, pa je u konceptualnom okviru teorije vezivanja, psihoterapija bez podrške teško zamisliva. Podrška pomaže pacijentu da se oseti bezbedno u odnosu sa svojim terapeutom, a to dalje predstavlja pre-duslov za osamostaljivanje pacijenta u rešavanju svakodnevnih problema. Novija kretanja u psihoanalitičkoj teoriji i terapiji, naročito psihologija selfa, potenciraju postojanje deficita u razvoju kao osnove za mnoge oblike psihopatologije odraslih. Taj deficit se odnosi na izostanak odgovarajuće brige, pažnje i nege od strane roditeljskih figura. Tokom psihoterapije, deficit pokušava da se neutrališe pružanjem upravo onih činilaca kojih je pacijent bio lišen, ili je imao doživljaj da je lišen, u detinjstvu, a to se postiže postojanom, kontinuiranom i sveobuhvatnom podrškom. Socijalno-konstruktivistička teorija objašnjava efekte svih psihoterapija olakšavanjem pacijentu da za svoja iskustva nađe nova i pozitivna značenja, a to se postiže pružanjem posredne ili neposredne

221


201

podrške. U tom smislu, suportivna psihoterapija se može posmatrati kao neka vrsta generičke psihoterapije, čije su komponente, u manjoj ili većoj mcri, prisutne u svim oblicima psihoterapije (Gergen, 1985). Najzad, koncepcije podrške su odigrale važnu ulogu u integraciji različitih tehnika, ciljeva i oblika psihoterapije. Tako se pružanje podrške, kombinovano sa konfrontacijama i usmeravanjem pacijenata ka većoj samostalnosti pokazalo uspešnim u lečenju pacijenata sa težim oblicima psihopatologije, naročito onih sa graničnim poremećajem ličnosti. Drugim recima, pružanje podrške je bilo preduslov da bi došlo do bilo kakve ozbiljnije promene u ponašanju ili u strukturi ličnosti. Može se zaključiti da čak i veoma različiti teorijski sistemi određuju podršku kao značajan činilac u lečenju - ali, u okvirima koji su određeni tim teorijskim sistemima. Međutim, i dalje nema zaokruženog teorijskog stanovišta koje objašnjava podršku kao presudni terapijski činilac. U ovom trenutku je možda i nerealno da se očekuje formulisanje takve teorije. Zato bi bilo korisno, naročito sa aspekta kliničke prakse, integrisati razne koncepcije podrške u jednu koherentnu celinu koja bi suportivnoj psihoterapiji pružila jači teorijski oslonac.

Ciljevi Ciljevi suportivne psihoterapije se razlikuju od jednog do drugog pacijenta i zavise od njihove psihopatologije, svojstava ličnosti, motivacije, socijalnih okolnosti, godina starosti, itd. Međutim, zajednički ciljevi suportivne psihoterapije su sledeći: 1.Uspostavljanje što višeg nivoa funkcionisanja; 2.Bolja prilagođenost okolini u kojoj živi pacijent, što često uključuje i realniji odnos prema okruženju pacijenta i njegovoj život noj situaciji, tako da on može jasno da razluči šta je moguće i ostva rivo i u skladu sa njegovim mogućnostima; 3.Jačanje samopouzdanja pacijenta podržavanjem njegovih po tencijala i sposobnosti; 4.Uspešnije savladavanje svakodnevnih teškoća i sticanje veće otpornosti prema efektima stresa; 5.Prihvatanje sebe kroz prihvatanje simptoma i ograničenja i život uz simptome, a ne protiv njih; 222

Vladan Starčević

202

6.Osamostaljivanje pacijenta, tako da on ni od koga ne mora da zavisi u rešavanju problema svakodnevnog života, kao i da može da se osloni na sebe; 7.Sprečavanje komplikacija i/ili pogoršanja, koja bi mogla da negativno utiču na dalji tok lečenja.

Indikacije i kontraindikacije Obično se smatra da je suportivna psihoterapija indikovana u lečenju pacijenata sa jednom ili više sledecih karakteristika: 1.Slabija introspektivnost, odnosno niska motivacija za razumevanje porekla problema i tegoba; 2.Izrazite teškoće u podnošenju stresa i prilagođavanju na no vonastale životne okolnosti; 3.Primarna zainteresovanost da se ublaže simptomi, savlada krizna situacija ili da se pacijent bolje nosi sa posledicama hroničnog psihičkog poremećaja od kojeg boluje. Ovakvo određenje indikacija za suportivnu psihoterapiju je problematično, jer terapeutu često prepušta da proceni introspektivnost i motivaciju pacijenta, kao i njegovu zainteresovanost i potrebe. Ta procena može u priličnoj meri da bude subjektivna ili pod uticajem kontratransfernih osecanja. Zbog toga se ponekad čini da pacijenti koji ne ispunjavaju određene kriterijume terapeuta budu kažnjeni tako što im se propiše suportivna psihoterapija kao manje vredan oblik lečenja. Osim toga, navedene indikacije upućuju na zaključak da su osobe koje se lece suportivnom psihoterapijom zaista pacijenti drugog reda, jer im nedostaju neke bitne osobine koje bi im omogućile da se kod njih primene prestižniji oblici psihoterapije. To doprinosi širenju elitizma u psihoterapijskim krugovima, čime se nanosi šteta i pacijentima i profesiji. Suportivna psihoterapija može da koristi introspektivnim pacijentima koji nemaju dovoljno snage i sigurnosti da donesu određenu odluku ili se teško snalaze u konkretnoj kriznoj situaciji. Takvi pacijenti mogu čak da imaju i dobar uvid, ali traže pomoć da bi resili problem. Zbog toga bi indikacije za primenu suportivne psihoterapije, kao i svakog drugog oblika psihoterapije, trebalo postaviti na osnovu jasno izraženih potreba i očekivanja pacijenata.

223


203

U svakom slučaju, indikaciono područje suportivne psihoterapije je veoma široko i obuhvata sva neurotska stanja i poremećaje, uključujući poremećaje prilagođavanja i reakcije na stres, odnosno traumu, poremećaje ličnosti, ali i teža psihička oboljenja, kao što su shizofrenija i drugi oblici psihoza i svi poremećaji raspoloženja. Uz određene modifikacje, suportivna psihoterapija je često indikovana i kod suicidalnih pacijenata. S obzirom na ovako različite indikacije, razumljivo je što na primer, primena suportivne psihoterapije kod pacijenata sa neurotskim poremećajem izgleda sasvim različito od suportivne psihoterapije u maničnodepresivnoj bolesti. Dok kod prvih težište suportivne psihoterapije može da bude na jačanju sigurnosti i samopouzdanja, kod drugih je fokus često na prihvatanju odgovarajuće farmakoterapije u cilju sprečavanja recidiva. Nisu određene jasne kontraindikacijc za suportivnu psihoterapiju, ali to ne znači da je ona univerzalno primenjiva. Na primer, valja biti oprezan kod pacijenata koji pokazuju veću sklonost ka zavisnosti, jer suportivna psihoterapija može da ojača takvu sklonost i učini ih zavisnim od terapeuta. Suportivnu psihoterapiju ne treba koristiti kao osnovno sredstvo u lečenju alkoholizma i zloupotrebe droga. Pošto suportivna psihoterapija, kao uostalom i druge psihoterapije, zahteva saradnju između pacijenta i terapeuta, razumljivo je da se ona ne može sprovoditi kod agresivnih, akutno uznemirenih ili maničnih pacijenata, kao ni kod pacijenata koji su preplavljeni psihotičnim doživljavanjima ili se nalaze u katatonom ili depresivnom stuporu.

Tehnike i postupci Pajn (Pine, 1986) se poslužio slikovitom analogijom da bi predočio šta je suština suportivne psihoterapije: kao što detetu koje je uznemireno i plače, roditelj najbolje pomaže tako što će najpre da ga umiri, a tek posle, kada se situacija stiša, potrudiće se da razume šta ga je toliko uznemirilo, tako će i pacijentu u suportivnoj terapiji, terapeut prvo pomoći da se smiri (pomoću vežbi opuštanja, ohrabrivanjem ili lekovima), a tek će posle, u mirnijoj atmosferi, da se vrati na povode i uzroke uznemirenosti i pokušati da ih zajedno sa pacijentom bolje razume, a potom nastojati da smanji njihov nepovoljan efekat

224

204________________________________________________Vladan Starčevič

pružanjem podrške pacijentu. Iako se ova analogija na prvi pogled može učiniti uvredljiva, jer pacijenta svodi na ravan deteta, pacijent u suportivnoj psihoterapiji jeste u regresivnoj poziciji i kao i detetu, nedostaje mu, privremeno ili trajno, sposobnost da samog sebe smiri i da sebi pomogne. Ako je pružanje podrške pacijentu suština suportivne psihoterapije, postavlja se pitanje načina na koji se podrška najoptimalnije pruža. Da li će se i u kojoj meri pacijent osetiti podržanim i ohrabrenim, zavisi od okolnosti u kojima se sprovodi suportivna psihoterapija, kao i od ponašanja terapeuta, karakteristika samog pacijenta, prirode njihovog odnosa i primenjenih terapijskih tehnika.

Okolnosti i terapijski ambijent

L

Već je naglašen /načaj pacijentovih potreba i očekivanja. Dok je nekim pacijentima podrška dragocena, drugi je mogu doživeti kao terapeutov pokroviteljski stav ili tutorisanje. Neobično je važno da terapeut kreira odgovarajući terapijski ambijent upravo na osnovu toga šta pacijent očekuje s jedne strane i šta on treba i realno može da mu pruži, s druge. Od samog početka terapije, terapeut ima ključnu ulogu da zajedno s pacijentom definiše ciljeve i strukturiše terapijske seanse. Pacijent treba da zna koliko često će imati terapijske seanse, koliko će one trajati i šta će mu stajali na raspolaganju između tih seansi. Ta-kođe, korisno je da pacijent otprilike zna koliko dugo će trajati terapija, odnosno posle koliko vremena može da očekuje ispunjenje bar nekih od ciljeva terapije. Ako se sa suportivnom psihoterapijm započne u bolnici ili u dnevnoj bolnici, poželjno je da se ona sprovodi intenzivnije i češće, dok u vanbolničkim uslovima postoji daleko veća fleksibilnost u pogledu intenziteta, učestalosti i trajanja terapije. Mada se trajanje suportivne terapije ne ograničava strogo na određen broj seansi ili na izvesni vremenski period, ipak je poželjno da pacijent već od početka /na da ispunjenje postavljenih terapijskih ciljeva označava i kraj terapije. Taj kraj obično nije formalan, nikada nije nagao i nenajavljen i ne postavlja se u apsolutnom smislu, jer se pacijentu ostavlja mogućnost kasnijih kontakata po potrebi. Ipak, u cilju podsticanja samo-

225

Suportivna psihoterapija________________________________________205

stalnosti pacijenta, poželjno je ostaviti vrata otvorena (za buduće kontakte), ali istovremeno predočiti pacijentu da terapeut od njega očekuje da tu opciju (otvaranje vrata) što manje koristi.

Ponašanje terapeuta Terapeut je aktivan u seansama i on im obično daje pečat, ali se istovremeno prilagođava zahtevima i potrebama pacijenta i ne dozvoljava da pacijent preuzme sasvim pasivnu ulogu. Terapeut obično ima inicijativu u razgovoru i tokom terapijskih seansi su retki periodi ćutanja. Mada je i u suportivnoj psihoterapiji važno da terapeut održi asimetričan odnos utoliko što neće iznositi detalje iz svog privatnog života, izvesna fleksibilnost je moguća ako terapeut proceni da je potrebno da sebe manje skriva, odnosno da bude manje neutralan. To nikako ne znači mešanje privatnog i profesionalnog kod terapeuta, već njegovu veću direktivnost i angažovanost. Takav terapeut pacijentu izgleda stvarniji i konkrctniji i pacijentu olakšava da se veže, uspostavi odnos poverenja, pa i da se s njim u izvesnoj meri identifikuje. Terapeut najčešće pruža podršku pacijentu direktno, tako što ispravlja neke njegove zablude, uverava ga da su njegove brige i sumnje preterane ili neosnovane, pruža mu neophodna objašnjenja, podstiče ga i ohrabruje. Ispravljanje zabluda, uveravanje i razuveravanje pacijenta. Ispravljanje zabluda u suportivnoj psihoterapiji ne znači da pacijentu ne treba pružiti odgovarajuće argumente i očekivati da će pacijent prihvatiti svako mišljenje terapeuta samo zato što je ono pokriveno tera-peutovim autoritetom. S druge strane, korigovanje zabluda nije tako kompleksan proces kao u kognitivnoj psihoterapiji i cilj ove intervencije nije da pacijent promeni način razmišljanja, već da se oseti ohrabrenim pošto i od terapeuta dobije potvrdu da greši u nečemu što ga brine ili u načinu na koji brine. Kada uverava ili razuverava pacijenta (na primer, da nema razloga da misli da će da izgubi razum, da brine za svoju neposrednu budućnost, strepi za svoje zdravlje ili da stalno strepi o tome kako ga drugi doživljavaju), terapeut mora prethodno da empatiše s pacijentom i da razume razlog, smisao i značenje njegovih specifičnih briga. Terapeut treba da pacijentu na način koji je njemu primeren, saopšti

226

206___________________________________________Vladan Starčević kako ga on razume. Samo će uz takvo razumevanje, terapeutovo uve-ravanje moći da bude delotvorno i da ima efekat veći od običnog prijateljskog saveta da ne brine, jer to nije važno! Pružanje objašnjenja. Dok pacijentu pruža objašnjenja, terapeut to čini pre svega zato da bi ta objašnjenja bila neka vrsta protivteže zabludama, sumnjama i brigama kojih treba da se oslobodi. Drugim recima, objašnjenja koja se daju pacijentu u okviru suportivne psihoterapije bitno se razlikuju od interpretacija u okviru psihoanalize, ali i jedan i drugi postupak mogu da pomognu da pacijent ne samo bolje razume situaciju u kojoj se nalazi, nego i da stekne dublji uvid u poreklo svog ponašanja i svojih problema. Objašnjenja koja se pružaju pacijentu obično su praktične prirode, odnose se na situaciju ovdc i sada i pomažu da se pacijent bolje snađe u realnosti svakodnevnog života, da se uspešnije nosi sa problemima i da mu olakšaju prilagođavanje. Primeri takvih objašnjenja odnose se na pacijentove simptome, prirodu poremećaja koji ima i efekte koje taj poremećaj proizvodi, način lečenja, sprečavanje pogoršanja i recidiva i tumačenje pacijentovog ponašanja od strane okoline. Podsticanje i ohrabrivanje pacijenta. Podsticanje i ohrabrivanje pacijenta se ne čini bez pokliča već na osnovu procene njegovih potencijala i kapaciteta. Terapeut mora da vodi računa i ne preceni pacijentove sposobnosti i da ne bude preterano ambiciozan kada je u pitanju ono stoje pacijent u stanju da uradi ili promeni u svom životu. Najviše efekata ima ohrabrivanje pacijenta u konkretnim situacijama i pri rešavanju konkretnih problema. Ohrabrivanje korak po korak, takođe, daje bolje rezultate nego podsticanje pacijenta da odmah pre-duzme nešto veliko. Terapeut mora da vodi računa da ne nameće svoje stavove i gledišta i da podstakne pacijenta da sam donosi odluke. Ohrabrivanje i podsticanje pacijenta ne znače da se od njega očekuje da uradi nešto što bi priželjkivao terapeut.

Karakteristike pacijenta Bez obzira koliko je kvalitetna ili vredna podrška koja se pruži pacijentu, njen konačan efekat određuje pacijent. Kliničko iskustvo ukazuje da pacijenti sa određenim karakteristikama, na primer oni sa narcističkim ili paranoidnim crtama, teže prihvataju podršku od strane terapeuta. Za narcističke pacijente, suportivna psihoterapija već sama

227


207

po sebi može da predstavlja neku vrstu traume, odnosno suočavanje sa sopstvenim neuspehom. Paranoidni pacijenti su nepoverljivi prema psihoterapiji uopšte, a prema suportivnoj psihoterapiji posebno: oni se često pitaju da li im je podrška zaista potrebna, a i ako jeste, zašto bi je prihvatili od terapeuta u koga nemaju poverenja?

Odnos između pacijenta i terapeuta Odnos između pacijenta i terapeuta je ključni činilac od kojeg zavisi ishod svake psihoterapije, a naročito suportivne. Kakav odnos između pacijenta i terapeuta karakteriše suportivnu psihoterapiju? Kao i suportivnu psihoterapiju u celini, i odnos između pacijenta i terapeuta karakteriše osnovna orijentacija na ovde i sada. To znači da je poželjno da njihov odnos bude više nalik na radni savez, gde su najvažniji saradnja na određenju i postizanju terapijskih ciljeva i postavljanje i održavanje jasno definisanih uloga. Terapeut u suportivnoj psihoterapiji treba da bude doživljen od strane pacijenta kao pouzdana figura, kojoj on može ne samo da se poveri, nego i koja će pacijentu biti uvek dostupna, makar simbolično. To nikako ne znači da terapeut treba da bude na raspolaganju pacijentu 24 časa 365 dana u godini, ali znači da terapeut na početku treba jasno da predoči pacijentu kome i kako može da se obrati za pomoć i šta može da očekuje, kada sam terapeut nije direktno dostupan. U tom smislu je važno da se pacijent ne vezuje samo za terapeuta, nego i za ustanovu u kojoj terapeut radi, pa privremeno i za druge terapeute. To je način da se spreči preterana zavisnost pacijenta od terapeuta i da se pacijent podstakne da traži pomoć i od drugih, a najzad i da se više oslanja na sebe, sve i dok istovremeno zna da mu je pomoć dostupna i kome može da se obrati za pomoć. U suportivnoj psihoterapiji podržava se pozitivni transfer pacijenta, ali se na njemu ne insistira previše, niti se on interpretira. Terapeut funkcioniše kao dobar objekt, koji pruža pouzdanost i kontinuitet i osigurava bezbednost terapijske situacije uopšte. Terapeut podržava pacijenta u nastojanjima da internalizuje one funkcije terapeuta koje mu pomažu da ojača samopouzdanje i stekne veću sigurnost. Terapeutov zadatak je da na vreme otkrije elemente negativnog transfera pacijenta, da ga razume, ublaži i ako je moguće, otkloni bez

228

208 _____________________________________Vladan Starčević direktne intervencije. Isto tako, terapeut mora da vodi računa o svom kontratransferu. Kontratransferna osećanja se mogu pojaviti kao pos-ledica doživljaja terapeuta da pacijent preteruje u svojim očekivanjima od terapeuta, da se previše na njega oslanja ili da pacijent testira granice u terapiji. Ovakvi doživljaji mogu da kod terapeuta izazovu ljutnju, želju da pacijenta odbaci ili da ga kazni (na primer, redim zakazivanjem seansi).

Tehnika primene Više nego u drugim oblicima psihoterapije, u suportivnoj psihoterapiji je teže odvojiti terapijske tehnike od terapijskog odnosa i ponašanja terapeuta. Pa ipak, suportivna psihoterapija se odlikuje nekim specifičnim postupcima, odnosno tehnikama. Rad sa okruženjem pacijenta. Okolina u kojoj živi pacijent, direktno ili indirektno, utiče na njegovo stanje, a pacijenti u suportivnoj psihoterapiji su posebno osetljivi na efekte okoline. To znači da su takvi pacijenti podložni pogoršanjima i dekompenzacijama ako se na primer, poremete okolnosti na poslu i l i u braku i porodici. Zadatak terapeuta je da ove okolnosti ne samo u/me u obzir, nego i da pokuša da na njih utiče, kako bi se pospešio oporavak pacijenta. Sta terapeut može da učini? Najočigledniji domen terapeutove intervencije jesu odnosi u porodici pacijenta. Uključivanjem bračnih partnera ili drugih članova porodice u terapijski proces, terapeut njima, kao i pacijentu, stavlja do znanja da rešenja valja tražiti u kolaboraciji, koja uključuje otvorenu komunikaciju, identifikovanje problema i zajedničke napore da se ti problemi ublaže ili otklone. Cilj intervencija sa porodicom jesu i da porodica ima više sluha za pacijenta i obezbeđivanje da pacijent u budućnosti može lakše da nađe pomoć i podršku u okviru porodice. Terapeut može sam ili u saradnji sa drugim članovima terapijskog tima da se više angažuje na rešavanju drugih problema (kao što su konflikti na radnom mestu) ili u povezivanju pacijenta sa odgovarajućim socijalnim institucijama koje bi mu omogućile da se bolje nosi sa teškoćama u svakodnevnom životu. Ohrabrivanje emocionalnog pražnjenja. Bez obzira što emocionalno pražnjenje u vidu otvorenog ispoljavanja različitih, neprijatnih i

229


209

bolnih osećanja ne mora da ima direktni terapijski efekat, važno je da pacijent zna da je takvo pražnjenje tokom seansi dozvoljeno, pa u nekim situacijama i poželjno. Već samo saznanje pacijenta da može da bude slobodan i nesputan u izražavanju osecanja, doprinosi kvalitetnijem odnosu sa terapeutom, dok katarzički efekat emocionalnog pražnjenja može da bude iskorišćen da se odgovarajuća osecanja demistifikuju, bolje ra/umeju i adekvatnije obrade. Davanje saveta i sugestija. Ovo je najkontroverzniji aspekt su-portivne psihoterapije zbog mogućnosti da terapeut sugeriše pacijentu šta treba da radi ili kakvu odluku da donese. Zato je bilo kakvo davanje saveta ili sugestija opravdano samo ako je van sfere terapeu-tovih interesa i u potpunosti podređeno pacijentu. U praksi to znači da direktne savetc i sugestije treba davati veoma retko, i to u situacijama koje su sasvim neutralne u odnosu na terapeuta. Na primer, pacijentu se može sugerisati na koje načine da zatraži pomoć kada se nađe u situaciji da mu je pomoć potrebna, a sam sebi ne može da je pruži. Pa i tada, pacijentu valja objasniti zašto sugcrisani načini traženja pomoći imaju veću vcrovatnocu da budu bolje prihvaćeni i da olakšaju pacijentu da tu pomoć i dobije. U najvećem broju situacija terapijski je opravdano da se umesto davanja saveta i sugestija, sa pacijentom razgovara o različitim opcijama i da se pacijentu predoče i dobre i loše strane svake opcije, a konačna odluka i mišljenje prepuste pacijentu. Dakle, uloga terapeuta je samo da olakša pacijentu u njegovoj, često parališucoj neodlučnosti, dok za konačnu odluku pacijent treba da snosi punu odgovornost.

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja Glavni problem u suportivnoj psihoterapiji odnosi se na moguću preteranu zavisnost pacijenta od terapeuta. Ovaj problem je jednim delom posledica same prirode suportivne psihoterapije, gde nije uvek jednostavno postaviti granicu između poželjnog pružanja podrške i takvog stepena podrške koji u stvari ometa terapijski proces, jer podstiče pasivnost pacijenta, smanjuje njegovu odgovornost i otežava mu osamostaljivanje. Terapeut mora na vreme da uoči eventualnu tendenciju pacijenta da se preko svake mere oslanja na njega i da spreči dalji razvoj takve

230

210______________________________________________Vladan Starčević

zavisnosti tako što će osim sebe, ponuditi pacijentu i druge figure ili institucije na koje može da se osloni. Osim toga, zavisnost ne treba da bude zabranjena tema o kojoj terapeut ne može otvoreno da razgovara s pacijentom i terapeut može da ublaži stepen zavisnosti pacijenta proređivanjem terapijskih seansi i opštim smanjivanjem kontakta, naravno uz pružanje odgovarajućih objašnjenja pacijentu (na primer, da to ne znači odbacivanje pacijenta, već podsticanje njegove samostalnosti). Sprečavanje da pacijent postane previše zavisan od terapeuta važno je i zbog sprečavanja dekompenzacija i pogoršanja stanja pacijenta u slučaju iznenadnog ili planiranog odlaska terapeuta i pacijentovog doživljaja da je napušten ili da je izgubio jedini oslonac u životu. Neki terapeuti mogu da podstaknu zavisnost pacijenta i iz sopstvenih narcističkih potreba, naročito iz potrebe da budu idealizovani ili doživljeni kao neophodni za opstanak pacijenta. Gratifikacije terapeuta u suportivnoj terapiji su obično manje nego u drugim oblicima psihoterapije, jer je suportivna psihoterapija po svojim ciljevima manje ambiciozna i ne podiže ugled terapeuta. To može da demorališe terapeuta, ali i pacijenta čiji je terapeut frustriran malim napretkom, zastojima i padovima, pa i monotonijom u lečenju.

Efikasnost Efikasnost suportivne psihoterapije je vrlo malo proučavana, što je posledica većeg broja činilaca: nepostojanja konsenzusa oko definicije i obuhvatanja pojma suportivne psihoterapije, njene heterogenosti i dijagnostički veoma različitih pacijenata koji se na ovaj način lece, neujednačenosti u primeni (odnosno nepostojanje strukturisanih protokola za sprovođenje terapijskih postupaka, kao i korišcenja veoma različitih i/ili nedovoljno jasno određenih tehnika), istovremenog korišcenja drugih terapijskih sredstava (na primer, lekova), nedovoljne zaintergsovanosti za istraživanja od strane protagonista suportivne psihoterapije, kao i opštih teškoća u merenju ishoda psihoterapije. Zbog svega toga, danas nije moguće sa naučnom pouzdanošću tvrditi da li je i koliko suportivna psihoterapija efikasna, a još je teže odrediti njenu efikasnost u odnosu na druge oblike psihoterapije.

231


211

Status suportivne psihoterapije u domenu istraživanja odražava i činjenica da se u mnogim istraživanjima efikasnosti bihejvioralne i kognitivne terapije, pacijenti lečeni varijanatama suportivne psihoterapije svrstavaju u kontrolnu grupu: tu se proizvoljno pretpostavlja da suportivna psihoterapija daje rezultate koji su analogni efektima placeba u farmakoterapiji. Ipak, bez obzira na metodološke nedostatke, preliminarna istraživanja ukazuju da suportivna psihoterapija pokazuje dobre rezultate u lečenju veoma široko definisanih graničnih pacijenata (Wallerstein, 1986), kao i pacijenata sa slabijim egom koji prolaze kroz proces tugovanja posle smrti bliske osobe (Horovvitz i sar., 1984). Jedno istraživanje je pokazalo da je u odnosu na pacijente koji nisu lečeni suportivnom psihoterapijom, suportivna psihoterapija kod pacijenata pre i posle baj-pas operacije na srcu bila povezana sa kraćim trajanjem hospitalizacije i adekvatnijim korišcenjem analgetika (Schindler i sar., 1989). Kod heterogene grupe pacijenata koji su lečeni suportivnom grupnom psihoterapijom, simptomi su posle pet godina bili manje izraženi, njihova sposobnost rešavanja problema poboljšana, a učestalost psihijatrijskih hospitalizacija smanjena (Masnik i sar., 1980). Slična istraživanja sprovedena su i kod pacijenata sa drugačijom psihopatologijom, pri čemu su korišcene veoma različite tehnike pod zajedničkim imenom suportivna psihoterapija.

Edukacija Edukacija iz određene psihoterapije podrazumeva postojanje istaknutih, ponekad i harizmatičnih terapeuta i škola koje se identiflkuju sa tom psihoterapijom. Kada je reč o suportivnoj psihoterapiji, malo je terapeuta koji bi sebe nazvali suportivnim (bez obzira što mnogi priznaju da upražnjavaju suportivnu psihoterapiju), a institucije koje pružaju formalnu edukaciju iz suportivne psihoterapije, sa odgovarajućim kursevima i diplomama, ne postoje. Među psihoteraputima se praktično podrazumeva da je svako kvalifikovan za suportivnu psihoterapiju i da zato neka posebna edukacija nije ni potrebna. Naravno, ovaj stav je pogrešan i predstavlja samo još jedan pokazatelj ranga koji ima suportivna psihoterapija, ali i nepoznavanja njene suštine i potcenjivanja podrške kao ključnog terapijskog činioca.

232

212__________________________________________Vladan Starčević Edukacija i/, suportivne psihoterapije bi u stvari najpre bila edukacija iz osnovnih tehnika psihoterapije uopšte i edukacija iz psihoterapijskog pristupa koji je svojstven i drugim oblicima psihoterapije. U drugom delu, edukacija iz suportivne psihoterapije bi trebalo da se odnosi na njene specifičnosti i učenje tehnika pomoc'u kojih se pruža podrška i ostvaraju ciljevi te terapije. U tom delu je važno da terapeut nauči da primcnjuje i odgovarajuće tehnike preuzete iz drugih oblika psihoterapije (u mcri u kojoj je to potrebno da bi se postigli ciljevi lečenja), kao i da svoj terapijski pristup prilagodi psihopatologiji različitih pacijenata kod kojih se ovaj vid lečenja koristi. Suportivnu psihoterapiju bi uz odgovarajuću edukaciju, mogli da upražnjavaju ne samo psihijatri, psiholozi, socijalni radnici i psihijatrijske sestre i tehničari, nego i osobe sa drugačijim obrazovanjem ili osnovnim zanimanjem, na primcr lekari opšte prakse, učitelji i nastavnici, ostali pedagozi, radni terapeuti i drugi.

Zaključak Uprkos pokušajima da se preciznije dcfiniše, suportivna psihoterapija i dalje predstavlja veoma heterogeni skup tehnika koje se primenjuju kod pacijenata sa najrazličitijim oblicima psihopatologije. Zajedničko svojstvo svih vrsta suportivne psihoterapije jeste pružanje podrške pacijentima, ali priroda te podrške se jako razlikuje od jednog do drugog pacijenta i zavisi od njihovih specifičnih potreba. Da bi podrška pacijentu bila delotvorna, preduslovi su postojanje odgovarajućeg odnosa između pacijenta i terapeuta, aktivnije i direktivnije ponašanje terapeuta uz korišcenje odgovarajućih tehnika i prijemči-vost pacijenta za podršku koja mu se pruža. Budućnost suportivne psihoterapije leži u njenom jasnijem određenju, preciznijem odvajanju od drugih oblika psihoterapije i ispitivanju njene efikasnosti. Osim toga, suportivnoj psihoterapji je potrebna čvršća teorijska utemeljenost, bolji opis tehnika koje su proistekle iz teorije i doslcdno primcnjivanje tih tehnika. Samo će na taj način da se zaustavi proizvoljno korišcenje suportivne psihoterapije i da joj se omogući da u porodici psihoterapija zauzme mesto koje joj pripada. Takođe, za budućnost mogu se predvideti prožimanje suportivne psihoterapije sa drugim oblicima psihoterapije, pa se već sada mogu videti obrisi suportivno-dinamičke i suportivno-kognitivne psihotera-

233


213

pije. Izvcsno je da će se i unutar suportivne psihoterapije razvijati oblici koji se koriste u različitim poremećajima i imaju posebne karakteristike, pa će na primer, postojati suportivna psihoterapija shizofrenije, suportivna psihoterapija u kriznim stanjima i suportivna psihoterapija poremećaja ličnosti.

Literatura Crovvn S (1988): Supportive psychotherapy: A contradiction in tertns? British Journal of Psychiatry, 152:266-269. Gabbard GO (2000): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Third Edition. American Psychiatric Press, VVashington, DC. Gergen K (1985): The social constructionist movement in psychology. American Journal of Psychology, 40:266-275. Horovvitz M, Marmar C. Weiss D, et al (1984): Brief Psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to outcome. Archives of General Psychiatry, 41:438-448. Horvvitz L, Gabbard GO, Allen JG, et al (1996): Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient. American Psychiatric Press, Washington. DC. Kernberg O (1984). Severe Personality Disorders. Vale University Press, New Haven. Langsley D, Yager J (1988): The definition of a psychiatrist: Eight years later. American Journal of Psychiatry. 145:469-475. Masnik R, Olarte S, Rosen A (1980): Coffee groups: A nine-year follow-up study. American Journal of Psychiatry, 137:91-93. Novalis PN, Rojcevvicz SJ. Peele R (1993): Clinical Manual of Supportive Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington, DC. Pine F (1986): Supportive psychotherapy: A psychoanalytic perspective. Psychiatric Annals 16:526-529. Pinsker H (1994): The role of theory in teaching Supportive psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 48:530-542. Rockland LH (1993): A revievv of Supportive psychotherapy, 1986-1992. Hospital and Community Psychiatry, 44:1053-1060. Schindler BA, Shook J, Schwartz GM (1989): Beneficial effects of psychiatric intervention on recovery after coronary bypass graft surgery. General Hospital Psychiatry, 11:358-364. Wallerstein R (1986): 42 Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. Guilford, New York. Winston A, Pinsker H, McCullough L (1986): A review of supportive psychotherapy. Hospital and Community Psychiatiy, 37:1105-1114.

234

Suportivna psihoterapija_________________________________________213

pije. Izvesno je da će se i unutar suporlivne psihoterapije razvijati oblici koji se koriste u različitim poremećajima i imaju posebne karakteristike, pa će na primer, postojali suportivna psihoterapija shizofrenije, suportivna psihoterapija u kriznim stanjima i suportivna psihoterapija poremećaja ličnosti.

Literatura Crown S (1988): Supportive psychotherapy: A contradiction in terms? British Journal of Psychiatry, 152:266-269. Gabbard GO (2000): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Third Edition. American Psychiatric Press, Washington, DC. Gergen K (1985): The social constructionist movement in psychology. American Journal of Psychology, 40:266-275. Horovvitz M, Marmar C. Weiss D. et al (1984): Brief Psychotherapy of bereavement reactions: The relationship of process to outcome. Archives of General Psychiatry, 41:438-448. Horvvitz L, Gabbard GO, AIlen JG, et al (1996): Borderline Personality Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient. American Psychiatric Press, Washington, DC. Kernberg O (1984). Severe Personality Disorders. Vale University Press, Nevv Haven. Langsley D, Vager J (1988): The definition of a psychiatrist: Eight years later. American Journal of Psychiatry, 145:469-475. Masnik R, Olarte S, Rosen A (1980): Coffee groups: A nine-year follow-up study. American Journal of Psychiatry, 137:91-93. Novalis PN, Rojcevvicz SJ. Peele R (1993): Clinical Manual of Supportive Psychotherapy. American Psychiatric Press, VVashington, DC. Pine F (1986): Supportive psychotherapy: A psychoanalytic perspective. Psychiatric Annals 16:526-529. Pinsker H (1994): The role of theory in teaching Supportive psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 48:530-542. Rockland LH (1993): A revievv of supportive psychotherapy, 1986-1992. Hospital and Community Psychiatry, 44:1053-1060. Schindler BA, Shook J, Schvvartz GM (1989): Beneficial effects of psychiatric intervention on recovery after coronary bypass graft surgery. General Hospital Psychiatry, 11:358-364. Wallerstein R (1986): 42 Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy. Guilford, New York. Winston A, Pinsker H, McCullough L (1986): A revievv of supportive psychotherapy. Hospital and Community Psychiatiy, 37:1105-1114.

235

236

237

Grupna analitička psihoterapija

217

kuloze. U grupi od 15-20 bolesnika, koja se sastojala dva puta nedeljno, on je držao predavanja o tuberkulozi ohrabrujući obolele u pogledu povoljnog ishoda njihove bolesti. U grupu je dovodio i pacijente čije je lečenje dobro napredovalo da bi izneli svoja pozitivna iskustva. Iako Pratovo grupno lečenje ne nalikuje na današnju grupnu psihoterapiju, ono je zabeleženo kao prvi pokušaj da se pacijenti navedu da raspravljaju o zajedničkom problemu i uče jedni od drugih u okviru grupne situacije. C. Marš i E. Lazel (C. Marsh i E. Lazell) prvi su psihijatri koji su, nezavisno jedan od drugoga, dvadesetih godina ovoga veka, uveli grupni rad u bolničkom lečenju shizofrenih bolesnika, držeći im predavanja o njihovoj bolesti. Poboljšanja koja su uočili kod pacijenata tumačili su ublažavanjem straha i boljom socijalizacijom kroz međusobne kontakte. Marš je organizovao i diskusione grupe sa osobljem koje se mogu smatrati pretečama terapijske zajednice . Istih godina, Trigant Barov (Trigant Burrow), analiziran od strane Junga, veliki pobornik psihoanalize i jedan od osnivača Udruženja psihoanalitičara Amerike, osnovao je zajednice od dvadesetak ljudi, studenata, saradnika i pacijenata koji su živeli zajedno i bavili se istraživanjem interakcija između članova zajednice, posebno promena koje u odnosima nastaju pod uticajem različitih socijalnih uloga i njihovih ponašajnih aspekata. Šilder i Volf, 30. tih i 40. tih godina u Sjedinjenim Državama Amerike počeli su da primenjuju psihoanalitičke principe u grupnoj situaciji, a grupe su sačinjavali pacijenti koji su prethodno bili kod njih na individualnoj analizi. S. Slavson (S. Slavson, 1956), inženjer, pobornik psihoanalize, 1948. osnovao je Udruženje grupnih psihoterapeuta Amerike. On je 30. tih godina organizovao grupe sa poremećenom decom i adolescentima, podstičući njihove spontane interakcije unutar grupe i smatrajući da otvoreno izražavanje hostilnih ose-ćanja može delovati kao korektivno emocionalno iskustvo. Razvoj grupne psihoterapije u Sjedinjenim Državama Amerike posle drugog svetskog rata uglavnom je obeležen razilaženja između "grupnih dinamičara" koji su se pod uticajem Kurta Levina (Kurt Lewin, 1890-1947) i njegove teorije polja bavili eksperimentalnim proučavanjem grupe kao celine, i analitičkih grupnih terapeuta koji su primenjivali klasične psihoanalitičke principe ne uzimajući u obzir grupnu dinamiku. Ove nesuglasice su poslednjih decenija prevaziđene kroz doprinose škole Salivena, škole objektnih odnosa, kao i opšte teorije sistema. U Velikoj Britaniji, gde je grupna analitička psihoterapija, takođe, počela da se razvija posle drugog svetskog rata, od početka su postojale dve škole. Osnivač i predstavnik Tavistock škole grupne terapije, Bion je psihoanalitičar klajni-janskog usmerenja. Osnovno obeležje ove škole je da se kao objekt tretira grupa kao celina. Ovaj način vođenja grupe danas se uglavnom koristi samo kao deo procesa profesionalne edukacije. Osnivač druge škole, koja se pokazala mnogo vitalnijom i iz koje se kasnije razvio Institut za grupnu analizu u Londonu, Fuks, ujedinio je klasičnu psihoanalitičku koncepciju sa koncepcijom grupe kao celine, razvijajući terapijsku tehniku namenjenu lečenju pojedinca u grupi uz korišćenje specifičnih grupnih fenomena.

238

218

Ivanka JovanovićDunjić

U bivšoj Jugoslaviji grupna psihoterapija počinje sa primenom sedamdesetih godina 20. veka u Centru za psihološku medicinu u Zagrebu (Eugenija Cividini, 1926-, i Edvard Klein, 1935-) i Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu (Milan Popović, 1924- ). Kasnije, mnogi psihijatri završavaju edukaciju u inostranstvu ili u zemlji uz superviziju engleskih grupnih terapeuta koje je predvodio Džordž Renton (George Renton, 1925-2000), stiču internacionalna zvanja grupnih terapeuta i prava za dalje obrazovanje i školovanje profesionalaca iz ovog domena u našoj sredini.

Slika 16 - Milan Popovic

Teorijski okviri Grupna psihoterapija se oslanja na više idejnih izvora: socijalnu psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i opštoj teoriju sistema.

239


219

Doprinos socijalne psihologije Tokom razvoja filosofije, počevši od Aristotela (384-322 pre n. e.), koji je govorio o "čoveku kao soeijalnoj životinji", filosofi su se bavili fenomenom grupe i pokušavali da objasne razliku između individualnog i grupnog ponašanja. Intcresovanje sociologa i filozofa za ovu oblast je posebno poraslo u 19. i početkom 20. vcka, o čemu svedoče radovi Ogista Komptea (August Comte, 1798-1857), Emila Dirkhajma (Emile Durkheim, 1858-1917) i drugih. Francuski socijalni psiholog Gistav le Bon (Gustav le Bon) objavio je knjigu "Gomila, proučavanje grupnog uma" (1896). Kao i njegovi savremenici on se bavio velikom grupom ili gomilom. Bio je impresioniran primitivnim, regresivnim i necivilizovanim ponašanjem gomile, u kojoj kultivisani pojedinac silazi nekoliko stepenika niže na civilizacijskoj lestvici i postaje varvarin. Pojedinci u grupi gube ose-canje odgovornosti, a kontrolu preuzima grupni um, koji je sličan umu divljaka i dece. Pripadnost gomili delujc kao neka vrsta hipnotičke sile, koja kod članova grupe uslovljava sugestibilnost i podložnost emocionalnoj zarazi, osecanju velike moći i nepobcdivosti. Godine 1920. Englez Viljem Mek Dugal (Williem Me Dougall) objavio je knjigu "Grupni um". Njegovo viđenje velikih neorganizo-vanih grupa bilo je dosta pesimističko, slično Bonovom. Smatrao je da je glavna karakteristika ponašanja u grupi zaraznost, koja dovodi do pojačavanja grupnih emocija i do ekscesivnog, impulsivnog, nestalnog i ekstremnog ponašanja. Međutim, on je prvi teoretičar koji je govorio i o pozitivnim potencijalima grupe i njenoj moći da ponašanje pojedinaca menja na bolje. Da bi moć grupe mogla da se pretvori u pozitivnu snagu neophodna je organizacija koja se suprotstavlja de-gradirajucim, primitivnim, težnjama gomile. Uslov za postizanje organizacije i podizanje funkcionisanja grupe na viši nivo jeste postojanje jasno definisanog zajedničkog cilja unutar grupe. Oba autora su se bavila uticajem grupe na pojedinca. Oni su utvrdili sledece važne pojave: moć grupe da utiče na ponašanje pojedinca, prisustvo "zaraznosti" ili kapaciteta grupe da u svakom pojedincu pokrene snažne afekte i važnost organizacije grupnog sporazuma i ciljeva. Rad Sigmunda Frojda (1921) "Grupna psihologija i analiza ega" bio je inspirisan Bonovim i Mek Dugalovim radovima. On je pokušao

240

220 _____________________________________Ivanka JovanovicxDunjić

da produbi ra/umevanje grupne psihologije i objasni na koji način od skupa pojedinaca nastaje grupa i kakve se promene ulaskom u grupu dešavaju u individualnom psihološkom doživljaju. Frojd je smatrao da kohezivne sile u grupi počivaju na procesima poistovecivanja i iibidnog vezivanja, a grupna dinamika se zasniva na transferu članova grupe prema vođi kao Edipskoj očinskoj figuri. Veza između članova grupe zasniva se na uzajamnoj identifikaciji kroz zajedničku ljubav prema vođi. Istovremeno članovi grupe svoj ego ideal zamenjuju vođom. Posledica ovakvog uzajamnog poistovecivanja jeste regresija i gubitak identiteta pojedinaca, koji se svodi na zajednički cilj grupe. Tako se objašnjava i privlačnost grupe i strah od ulaska u nju. Frojd je svoje mišljenje potkrepio primerima dve velike grupe koje čine crkva i vojska.

Doprinos psihoanalize

L

Svi pioniri grupne analitičke terapije: Fuks, Bion, Volf, Jalom, bili su psihoanalitičari. Oni su na razne načine pokušavali da svoja iskustva iz individualne psihoanalize primene na grupu. Grupna analiza se oslanja na osnovne psihoanalitičke teorijske i tehničke postavke: nesvesnu motivisanost ponašanja i simptoma, topografski i strukturalni model, analizu otpora, transfera i snova, prilagođavajući njihovu primenu grupnoj situaciji. Značajan doprinos razvoju grupne analitičke teorije i tehnike dali su novi psihoanalitički pravci koji su sa teorije nagona naglasak pomerili na odnose sa objektima. Klasična psihoanaliza posmatra ličnost kao zatvoren sistem u kome su nagonski impulsi jedini izvor motivacije i pokretač razvoja, a psihički život razultat je konflikta između nagona i odbrana. Savremene analitičke teorije, kao što su škola objektnih odnosa i self psihologija zastupaju mišljenje da se psihički aparat strukturiše kroz odnose sa objektima i da se psihičke strukture uvck sastoje iz reprezentacija selfa u odnosu sa pounutrenim objektima, čime je prevaziđena dvojnost između individualne i grupne psihologije. Mnoge koncepcije ovih škola, koje je grupna analiza prihvatila praktično su koncepcije interpersonalnih odnosa: projektivna identifikacija (Melani Klajn), container-contained (Bion), holding (Donald Vinikot), self-objekti (Hajnc Kohut).

241


221

Doprinosi saznanja o grupnoj dinamici Grupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je početkom 30. tih godina počela da se razvija u Sjedinjnim Državama Amerike, čiji je predmet interesovanja fenomen grupnog ponašanja i grupe kao celine. Ova oblast obuhvata teorijske doprinose i istraživanja iz različitih nauka: sociologije, socijalne psihologije i antropologije koje je povezivalo proučavanje grupnog ponašanja i formulacija osnovnih principa koji njime upravljaju, zajedno sa mogućnošću primene ovih znanja u politici, industriji, edukaciji i drugim oblastima. Kroz ova istraživanja prikupljeno je mnogo iskustvenih podataka o grupnom ponašanju. Sociolozi su se bavili proučavanjem institucija, psiholozi eksperimentalnim grupama. Jedan od pionira u ovoj oblasti i tvorac izraza "grupna dinamika" bio je Levin (1951). Njegova osnovna postavka je da su pojedinac i grupa samo različiti aspekti istog fenomena i da se nalaze u stalnoj interakciji. Grupa je entitet po sebi, sa posebnim i jedinstvenim svojstvima i kvalitativno je drugačija od prostog zbira svojih delova. Pojedinci u grupi čine međusobno zavisne delove jedne celine. Na članove u grupi deluje grupni pritisak koji mcnja njihovo ponašanje, kao što i obratno, pojedinac svojim ponašanjem utiče na grupu. Oni zajedno čine celinu ili geštalt. Jedan od osnovnih doprinosa, pozajmljen iz fizike, je Levinovo učenje o teoriji polja. Ponašanje i individualna psihodinamika su rezultat kompleksnog delovanja koegzistirajucih činilaca dinamičkog polja. Pro-mena ponašanja u bilo kom delu polja, menja ćelo polje. Levin, istovremeno istraživač i teoretičar, osnovao je istraživačke centre za grupnu dinamiku u kojima je eksperimentisao sa grupama istražujući moć donošenja odluka i načine povećanje grupne efikasnosti i grupnog morala. On je smatrao da se ličnost ne može objasniti individualnom psihodinamikom već prirodom socijalnih sila koje deluju u polju u kome je ona izložena, koje je nazvao životnim prostorom. Kasnije, njegovi učenici su u okviru istraživačkih centara razvili praksu takozvanih T grupa ili "sensitivity" grupa, čiji cilj je da se poboljša individualna efikasnost i usmerenost na cilj. Učesnici koji borave u centrima po nekoliko nedelja, bave se ispitivanjem interakcija ljudi. Cilj ovih grupnih iskustava nije terapija, već podsticanje rasta i razvoja, kroz učenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povišne samosves-nosti i ostvarenja humanih potencijala.

242

999

L


Kao što je već pomenuto, grupna dinamika i grupna psihoterapija više decenija su koegzistirale u Sjedinjenim Državama Amerike, bez većeg uzajamnog uticaja, više kroz antagonizam, jer su vodeći američki grupni analitičari Slavson i Volf smatrali da grupna dinamika nije od /.načaja za terapiju. Za razliku od njih Fuks je od početka svog rada sa grupama prihvatio koncepciju grupe kao dinamičke ce-line, odnosa pojedinca i grupe 243

kao figu re i poz adi ne, zna čaj tum ače nja dog ađaj a "ov de i sad a", kao i post ojan je koh eziv nih i destrukt ivnih sila unut ar grup e.

Dop

rinos opšte teorije sistema Opšta teorija sistema pruža nov način gledanja na kliničke činjenice i daje okvir za konstruisanje sveobuhvatnijeg modela grupne psihoterapije, koji zadržava psihoanalitički model kao centralni pod-sistcm. Za razliku od psihoanalize koja se bavi sadržajem, opšta teorija sistema se bavi strukturom hijerarhijski poredanog niza sistema, unutar koga važi pravilo izomorfizma, što znači da nadređeni nadsistemi dele iste strukturalne i funkcionalne karakteristike sa podsistcmima. Sistem se definiše kao proizvod delova koji imaju uzajamni utacaj na promenu jedni drugih. Ako grupu, pojedinog člana i intrapsihičku strukturu posmatramo kao podsisteme, jedan unutar drugog, onda terapeut intervenišuci na nivou jednog od njih proizvodi promenu i u druga dva podsistema, zanemarujući različitost sadržaja. Osnovna aktivnost terapeuta sastoji se u regulisanju propustljivosti granica između podsistema. Granice sistema treba da budu dovoljno propustljive da bi obezbedile razmenu informacija i dovoljno defini-sane da zaštite integritet sistema. Poseban doprinos na ovom polju vezuje se za biologa fon Bertlanfia (Von Bertlanffy, 1969) i psihijatra J. G. Milera (J. G. Miller, 1969). Bertlanfi je definisao osobine živih sistema, koji se razlikuju od statičkih homeostatskih sistema. Živi sistemi imaju dinamičku strukturu, otvoreni su, jer su im granice propustljive i u stalnoj su razmeni energije i informacija sa spoljašnjom i unutrašnjom sredinom. Pored toga oni su autonomni, jer imaju sopstveni kapacitet kontrole granica. Oni mogu da svaku svoju granicu zatvore i smanje ulaz ako im je stabilnost ugrožena, ili da je po potrebi otvore i dobiju priliv nove ener-

244


223

gije i informacija. Živi sistemi su aktivni, utiču na okolinu i ona na njih i stvaralački su, jer mogu da obrade energiju i informacije da bi se reor-ganizovali na viši nivo. Oni, takođe, poseduju svojstvo dinamičke ravnoteže, koja osigurava stabilnost sistema tokom stalnih preobražaja. Za razliku od Frojda, čije su se metapsihološke koncepcije nagona zasnivale na prvom zakonu termodinamike zakonu o održanju energije, Bertlanfi smatra da se živi sistemi ponašaju shodno drugom zakonu termodinamike, koji kaže da su bez primene energije u vidu rada sistemi podložni entropiji, njihova organizacija se kvari i sve više približava haotičnosti. Živi sistemi imaju sposobnost da se suprotstavljaju entropiji uzimajući energiju iz okoline. U okviru opšte teorije sistema disfunkcionalne osobe se mogu posmatrati kao osobe sa problemima granica koje su nedeovoljno zatvorene ili previše rigidne. Ova disfunkcionalnost regulisanja granica predstavlja osnovu za razvoj transfernih i odbrambenih obrazaca interakcije, koji će u terapijskoj grupi oživeti i postati podložni promeni. U tom smislu osvešcivanje nesvesnih procesa više se ne posmatra kao cilj, već kao sredstvo da se poveća propustljivost granica intrapsi-hičkog podsistema. Analiziranje transfera i odbrambenog ponašanja u odnosu sa drugim članovima je, takođe, način otvaranja granica i pod-sticanja promene i rasta. Terapeut privremeno preuzima ulogu reorga-nizujućeg podsistema koji, takođe, privremeno preuzima odgovornost za regulaciju propustljivosti granica. Bilo da izabere da interveniše na nivou grupnog nadsistema, na nivou pojedinog člana ili na nivou podsistema strukture ličnosti, uticaj rezultirajućih promena biće kružan i odraziće se na svim pomenutim nivoima. Novi doprinos opšte teorije sistema psihoanalizi sastojao se i u tome što insistira na kapacitetima rasta, autonomije i stvaralaštva, kao na osobinama živih sistema koje se održavaju kroz regulaciju optimalne ravnoteže na granicama. U humanim i socijalnim živim sistemima ekvivalent razmene energije i informacija su razmena emocionalnih i kognitivnih sadržaja.

Doprinos pojedinih grupnih analitičara Vilfred Bion se smatra jednim od najkreativnijih i najoriginalnijih nastavljača klajnijanske škole psihoanalize. Iako se grupnom psihoterapijom bavio samo nekoliko godina, njegovo ime je sinonim za metod grupne psihoterapije, poznat kao "Tavistok grupe".

245

224


Bion je teorijske koncepcije klajnijanskc škole o psihotičnim anksioznostima i ranim mehanizmima odbrane primcnio na grupu. Smatrao je da grupa regredira na rane stadijume psihičkog funkcio-nisanja, gde se aktiviraju psihotične anksioznosti i odbrane od njih, rascep i projektivna identifikacija. Ulazak u grupu podstiče bespomoćnost, tendenciju ka fragmentaciji i razvoj preplavljujćc anksioznosti, koja je karakteristična za najraniji period života i odnos sa prvim parcijalnim objektom - dojkom. Nastanak i razvoj psihotične

Slika 17 - V ili red Bion anksioznosti Bion smatra osobinom grupe, a ne ispoljavanjcm indivi-daulne psihopatologije njenih članova. Napetost u grupi proizilazi iz arhaičnog socijalnog nesvesnog, gde je primitivan strah od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. Bionova gledišta su u suprotnosti sa Frojdovim shvatanjima, koji je mehanizme u grupi smatrao neurotskim i edipskim. Bion smatra da je čovek grupno biće i da se ni jedna osoba, čak i kada je izolovana od grupe ne može posmatrati odvojeno od grupne

246


225

psihologije. Ispoljavanja grupne psihologije su ponekad nevidljiva, a ulaskom u grupu postaju očigledna. Iz sopstvenog iskustva učesnika i posmatrača u grupama, Bion je zapa/io da sve grupe u odnosu na planirane ciljeve ispoljavaju dva nivoa funkcionisanja, koje je nazvao "radnom grupom" i "grupom osnovnih pretpostavki". Kada se određeni broj ljudi skupi da bi obavio neki zadatak, uvek se mogu zapaziti dve tendencije, jedna koja je usmercna na ostvarivanje cilja i druga koja se tome suprotstavlja. Radna grupa predstavlja psihičko stanje grupe koje implicira kontakt sa realnošću, korišćenje logičkog mišljenja i naučnih metoda kao i kooperativni napor članova grupe. Na primer, ako se radi o iskustvenoj grupi, aktivnosti radne grupe usmerene su na bavljenje sobom, kontakt sa osccanjima, njihovo verbalno izražavanje, nasuprot pražnjenju. Istovremeno u grupi postoji i drugi nivo funkcionisanja sa stavovima i ponašanjima koji ne vode postizanju cilja. Na ovom nivou, koji je Bion nazvao grupnim mentalitetom, koji je nastao od anonimnih i nesvesnih doprinosa članova, grupa funkcioniše kao celina. Karakterističan je po smanjenom kritičkom rasuđivanju, intelektualnom siromaštvu i često je u konfliktu sa svesnim stavovima svakog pojedinog člana. Nesvesne fantazije koje su sadržaj grupnog mentaliteta Bion je nazvao osnovnim pretpostavkama. One izražavaju zajedničku fantaziju omnipotentnog magijskog tipa i predstavljaju od-branu od frustracije učenja iz iskustva, koje implicira napor, bol i kontakt sa realnošću. U osnovnim pretpostavkama ne koristi se mišljenje već akcija, a govor koji je lišen svakog komunikacijskog kvaliteta, takođe, pretstavlja oblik akcije. Osnovne pretpostavke nemaju pojam o vremenu, a zajedničko im je neprijateljstvo sa kojim se suprotstavljaju svakom podsticaju za rast i razvoj. Bion je opisao tri vrste osnovnih pretpostavki: zavisnosti, borba ili bekstvo i sparivanja. One se mogu smenjivati u kratkim intervalima, ili trajati mesecima, ali nikada u jednoj grupi ne postoje istovremeno. Osnovna pretpostavka zavisnosti izražava nesvesno kolektivno uverenje da postoji spoljašnji objekt čija je funkcija da obezbedi sigurnost za grupu kao za nezreo organizam. Grupna očekivanja su okrenuta svemoćnom i sveznajućem zaštitniku, čija se dobrota, mudrost i moć ne dovode u pitanje.

247

9. Grupna analitička psihoterapija Ivanka Jovanović - Dunjic

Definicija Grupna analitička psihoterapija je oblik lečenja pojedinaca u grupi, sa ciljem da se postigne promena njihovog neprilagođenog ponašanja. Grupu sastavlja i vodi edukovani grupni psihoterapeut. Naglasak terapije je usmeren na pomoć pojedincu, a sama grupa predstavlja jedan od glavnih terapijskih činilaca. Aktivnosti u grupi su ograničene isključivo na verbalnu razmenu, za razliku od grupnih okupacionih terapija i grupnih terapijskih aktivnosti koje koriste pokret i dodir. Analitički orijentisane grupne psihoterapije pored osnovnih elemenata psihoanalitičke tehnike: analize otpora, transfera, uvida i prorade, koriste terapijske potencijale grupne situacije. Oblik verbalne komunikacije na grupi je nestrukturisana slobodno lebdeča diskusija, ekvivalent slobodnih asocijacija u psihoanalizi, a sadržaji izneti na grupi, kao i interakcije između članova grupe, stalno se podvrgavaju analizi, uzimajući u obzir i njihovo latentno - nesvesno značenje. Terapijski cilj nije samo u postizanju simptomatskog poboljšanja kroz ventilaciju i razumevanje, već u postizanju promena u struk-

248

216____________________________________Ivanka JovanovićDunjić turi ličnosti, na osnovu prorade nesvesnih konflikata i pomeranja naglaska sa odigravanja na verbalnu komunikaciju. U okviru analitički orijentisanih grupnih psihoterapija postoji više škola i pravaca koji se međusobno razlikuju po tome na koju psihoanalitičku teoriju se oslanjaju: klasičnu Frojdovu, interpersonalnu Salivenovu, teoriju objektnih odnosa ili, pak, self psihologiju. Način na koji je obavljena integraciju između individualne psihoanalize i grupne dinamike uslovio je postojanje tri glavna pravca u određenju analitičkih grupnih psihoterapija. To su: grupna analitički psihoterapija, psihoanaliza u grupi i psihoanaliza grupe. Grupna analitička psihoterapija, koju je utemeljio Sigmund Henrih Fuks (Sigmund Heinrich Foulkes, 18981976), definiše se kao lečenje pojedinca u grupi uz pomoć grupe. I ako je pojedinac u centru pažnje, terapeut uvek ima u vidu grupni kontekst i činjenicu da grupna situacija bitno menja terapijski proces i doprinosi mu specifičnim fenomenima. Teorijsku osnovu ovog pristupa Fuks je nazvao grupnom analizom. Psihoanaliza u grupi odvija se kroz psihoanalizu pojedinih članova u grupnoj situaciji, pri čemu se uticaj grupne dinamike na terapijski proces ne koristi. Utemeljivači ove analitičke grupne psihoterapije su američki psihoanalitičari Pol Silder i Aleksandar Volf (Alexander Wolf, 1949-1950). Psihoanaliza grupe je pristup u kome terapeut grupu tretira kao celinu, stvarajući dijadni odnos terapeut - grupa i pri tome koristi iste principe kao u individualnoj psihoanalizi. Terapeut daje isključivo transferne interpretacije, na nivou ovde i sada, upućene grupi kao ce-lini. Utemeljivač ove analitičke grupne psihoterapije je Vilfred Bion.

Istorija Grupna psihoterapija počela je da se razvija u prvim decenijama ovoga veka u Sjedinjenim Državama Amerike. U tom periodu uglavnom je bila reč o sporadičnim pokušajima psihijatara i psihoanalitičara da svoja iskustva iz individualnog rada sa pacijentima primene u grupi. Pravi zamah u pogledu razvoja i masovne primene grupne psihoterapije beleži se posle drugog svetskog rata, paralelno, u početku gotovo nezavisno u Sjedinjenim Državama Amerike i Engleskoj. Jozef Prat (Joseph Pratt, 1905), lekar specijalista interne medicine iz Bostona, prvi je stručnjak koji je primenio grupnu terapiju u lečenju obolelih od tuber-

249


217

kuloze. U grupi od 15-20 bolesnika, koja se sastajala dva puta nedeljno, on je držao predavanja o tuberkulozi ohrabrujući obolele u pogledu povoljnog ishoda njihove bolesti. U grupu je dovodio i pacijente čije je lečenje dobro napredovalo da bi izneli svoja pozitivna iskustva. Iako Pratovo grupno lečenje ne nalikuje na današnju grupnu psihoterapiju, ono je zabeleženo kao prvi pokušaj da se pacijenti navedu da raspravljaju o zajedničkom problemu i uče jedni od drugih u okviru grupne situacije. C. Marš i E. Lazel (C. Marsh i E. Lazell) prvi su psihijatri koji su, nezavisno jedan od drugoga, dvadesetih godina ovoga veka, uveli grupni rad u bolničkom lečenju shizofrenih bolesnika, držeći im predavanja o njihovoj bolesti. Poboljšanja koja su uočili kod pacijenata tumačili su ublažavanjem straha i boljom socijalizacijom kroz međusobne kontakte. Marš je organizovao i diskusione grupe sa osobljem koje se mogu smatrati pretečama terapijske zajednice . Istih godina, Trigant Barov (Trigant Burrow), analiziran od strane Junga, veliki pobornik psihoanalize i jedan od osnivača Udruženja psihoanalitičara Amerike, osnovao je zajednice od dvadesetak ljudi, studenata, saradnika i pacijenata koji su živeli zajedno i bavili se istraživanjem interakcija između članova zajednice, posebno promena koje u odnosima nastaju pod uticajem različitih socijalnih uloga i njihovih ponašajnih aspekata. Šilder i Volf, 30. tih i 40. tih godina u Sjedinjenim Državama Amerike počeli su da primenjuju psihoanalitičke principe u grupnoj situaciji, a grupe su sačinjavali pacijenti koji su prethodno bili kod njih na individualnoj analizi. S. Slavson (S. Slavson, 1956), inženjer, pobornik psihoanalize, 1948. osnovao je Udruženje grupnih psihoterapeuta Amerike. On je 30. tih godina organizovao grupe sa poremećenom decom i adolescentima, podstičući njihove spontane interakcije unutar grupe i smatrajući da otvoreno izražavanje hostilnih ose-ćanja može delovati kao korektivno emocionalno iskustvo. Razvoj grupne psihoterapije u Sjedinjenim Državama Amerike posle drugog svetskog rata uglavnom je obeležen razilaženja između "grupnih dinamičara" koji su se pod uticajem Kurta Levina (Kurt Lewin, 1890-1947) i njegove teorije polja bavili eksperimentalnim proučavanjem grupe kao celine, i analitičkih grupnih terapeuta koji su primenjivali klasične psihoanalitičke principe ne uzimajući u obzir grupnu dinamiku. Ove nesuglasice su poslednjih decenija prevaziđene kroz doprinose škole Salivena, škole objektnih odnosa, kao i opšte teorije sistema. U Velikoj Britaniji, gde je grupna analitička psihoterapija, takođe, počela da se razvija posle drugog svetskog rata, od početka su postojale dve škole. Osnivač i predstavnik Tavistock škole grupne terapije, Bion je psihoanalitičar klajni-janskog usmerenja. Osnovno obeležje ove škole je da se kao objekt tretira grupa kao celina. Ovaj način vođenja grupe danas se uglavnom koristi samo kao deo procesa profesionalne edukacije. Osnivač druge škole, koja se pokazala mnogo vitalnijom i iz koje se kasnije razvio Institut za grupnu analizu u Londonu, Fuks, ujedinio je klasičnu psihoanalitičku koncepciju sa koncepcijom grupe kao celine, razvijajući terapijsku tehniku namenjenu lečenju pojedinca u grupi uz korišćenje specifičnih grupnih fenomena.

250

218


U bivšoj Jugoslaviji grupna psihoterapija počinje sa primenom sedamdesetih godina 20. veka u Centru za psihološku medicinu u Zagrebu (Eugenija Cividini, 1926-, i Edvard Klein, 1935-) i Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu (Milan Popović, 1924- ). Kasnije, mnogi psihijatri završavaju edukaciju u inostranstvu ili u zemlji uz superviziju engleskih grupnih terapeuta koje je predvodio Džordž Renton (George Renton, 1925-2000), stiču internacionalna zvanja grupnih terapeuta i prava za dalje obrazovanje i školovanje profesionalaca iz ovog domena u našoj sredini.

Slika 16 - Milan Popović

Teorijski okviri Grupna psihoterapija se oslanja na više idejnih izvora: socijalnu psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i opštoj teoriju sistema.

251


219

Doprinos socijalne psihologije Tokom razvoja filosofije, počevši od Aristotela (384322 pre n. e.), koji je govorio o "čoveku kao socijalnoj životinji", filosofi su se bavili fenomenom grupe i pokušavali da objasne razliku između individualnog i grupnog ponašanja. Interesovanje sociologa i filozofa za ovu oblast je posebno poraslo u 19. i početkom 20. veka, o čemu svedoče radovi Ogista Komptea (August Comte, 1798-1857), Emila Dirkhajma (Emile Durkheim, 1858-1917) i drugih. Francuski socijalni psiholog Gistav le Bon (Gustav le Bon) objavio je knjigu "Gomila, proučavanje grupnog uma" (1896). Kao i njegovi savremenici on se bavio velikom grupom ili gomilom. Bio je impresioniran primitivnim, regresivnim i necivilizovanim ponašanjem gomile, u kojoj kultivisani pojedinac silazi nekoliko stepenika niže na civilizacijskoj lestvici i postaje varvarin. Pojedinci u grupi gube ose-canje odgovornosti, a kontrolu preuzima grupni um, koji je sličan umu divljaka i dece. Pripadnost gomili deluje kao neka vrsta hipnotičke sile, koja kod članova grupe uslovljava sugestibilnost i podložnost emocionalnoj zarazi, osećanju velike moći i nepobedivosti. Godine 1920. Englez Viljem Mek Dugal (Williem Me Dougall) objavio je knjigu "Grupni um". Njegovo viđenje velikih neorganizo-vanih grupa bilo je dosta pesimističko, slično Bonovom. Smatrao je da je glavna karakteristika ponašanja u grupi zaraznost, koja dovodi do pojačavanja grupnih emocija i do ekscesivnog, impulsivnog, nestalnog i ekstremnog ponašanja. Međutim, on je prvi teoretičar koji je govorio i o pozitivnim potencijalima grupe i njenoj moći da ponašanje pojedinaca menja na bolje. Da bi moć grupe mogla da se pretvori u pozitivnu snagu neophodna je organizacija koja se suprotstavlja de-gradirajucim, primitivnim, težnjama gomile. Uslov za postizanje organizacije i podizanje funkcionisanja grupe na viši nivo jeste postojanje jasno definisanog zajedničkog cilja unutar grupe. Oba autora su se bavila uticajem grupe na pojedinca. Oni su utvrdili sledece važne pojave: moć grupe da utiče na ponašanje pojedinca, prisustvo "zaraznosti" ili kapaciteta grupe da u svakom pojedincu pokrene snažne afekte i važnost organizacije grupnog sporazuma i ciljeva. Rad Sigmunda Frojda (1921) "Grupna psihologija i analiza ega" bio je inspirisan Bonovim i Mek Dugalovim radovima. On je pokušao

252

220


da produbi razumevanje grupne psihologije i objasni na koji način od skupa pojedinaca nastaje grupa i kakve se promene ulaskom u grupu dešavaju u individualnom psihološkom doživljaju. Frojd je smatrao da kohezivne sile u grupi počivaju na procesima poistovećivanja i libidnog vezivanja, a grupna dinamika se zasniva na transferu članova grupe prema vođi kao Edipskoj očinskoj figuri. Veza između članova grupe zasniva se na uzajamnoj identifikaciji kroz zajedničku ljubav prema vođi. Istovremeno članovi grupe svoj ego ideal zamenjuju vođom. Posledica ovakvog uzajamnog poistovećivanja jeste regresija i gubitak identiteta pojedinaca, koji se svodi na zajednički cilj grupe. Tako se objašnjava i privlačnost grupe i strah od ulaska u nju. Frojd je svoje mišljenje potkrepio primerima dve velike grupe koje čine crkva i vojska.

Doprinos psihoanalize Svi pioniri grupne analitičke terapije: Fuks, Bion, Volf, Jalom, bili su psihoanalitičari. Oni su na razne načine pokušavali da svoja iskustva iz individualne psihoanalize primene na grupu. Grupna analiza se oslanja na osnovne psihoanalitičke teorijske i tehničke postavke: nesvesnu motivisanost ponašanja i simptoma, topografski i strukturalni model, analizu otpora, transfera i snova, prilagođavajući njihovu primenu grupnoj situaciji. Značajan doprinos razvoju grupne analitičke teorije i tehnike dali su novi psihoanalitički pravci koji su sa teorije nagona naglasak pomerili na odnose sa objektima. Klasična psihoanaliza posmatra ličnost kao zatvoren sistem u kome su nagonski impulsi jedini izvor motivacije i pokretač razvoja, a psihički život razultat je konflikta između nagona i odbrana. Savremene analitičke teorije, kao što su škola objektnih odnosa i self psihologija zastupaju mišljenje da se psihički aparat strukturiše kroz odnose sa objektima i da se psihičke strukture uvek sastoje iz reprezentacija selfa u odnosu sa pounutrenim objektima, čime je prevaziđena dvojnost između individualne i grupne psihologije. Mnoge koncepcije ovih škola, koje je grupna analiza prihvatila praktično su koncepcije interpersonalnih odnosa: projektivna identifikacija (Melani Klajn), container-contained (Bion), holding (Donald Vinikot), selfobjekti (Hajnc Kohut).

253


221

Doprinosi saznanja o grupnoj dinamici Grupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je početkom 30. tih godina počela da se razvija u Sjedinjnim Državama Amerike, čiji je predmet interesovanja fenomen grupnog ponašanja i grupe kao celine. Ova oblast obuhvata teorijske doprinose i istraživanja iz različitih nauka: sociologije, socijalne psihologije i antropologije koje je povezivalo proučavanje grupnog ponašanja i formulacija osnovnih principa koji njime upravljaju, zajedno sa mogućnošću primene ovih znanja u politici, industriji, edukaciji i drugim oblastima. Kroz ova istraživanja prikupljeno je mnogo iskustvenih podataka o grupnom ponašanju. Sociolozi su se bavili proučavanjem institucija, psiholozi eksperimentalnim grupama. Jedan od pionira u ovoj oblasti i tvorac izraza "grupna dinamika" bio je Levin (1951). Njegova osnovna postavka je da su pojedinac i grupa samo različiti aspekti istog fenomena i da se nalaze u stalnoj interakciji. Grupa je entitet po sebi, sa posebnim i jedinstvenim svojstvima i kvalitativno je drugačija od prostog zbira svojih delova. Pojedinci u grupi čine međusobno zavisne delove jedne celine. Na članove u grupi deluje grupni pritisak koji menja njihovo ponašanje, kao što i obratno, pojedinac svojim ponašanjem utiče na grupu. Oni zajedno čine celinu ili geštalt. Jedan od osnovnih doprinosa, pozajmljen iz fizike, je Levinovo učenje o teoriji polja. Ponašanje i individualna psihodinamika su rezultat kompleksnog delovanja koegzistirajučih činilaca dinamičkog polja. Pro-mena ponašanja u bilo kom delu polja, menja ćelo polje. Levin, istovremeno istraživač i teoretičar, osnovao je istraživačke centre za grupnu dinamiku u kojima je eksperimentisao sa grupama istražujući moć donošenja odluka i načine povećanje grupne efikasnosti i grupnog morala. On je smatrao da se ličnost ne može objasniti individualnom psihodinamikom već prirodom socijalnih sila koje deluju u polju u kome je ona izložena, koje je nazvao životnim prostorom. Kasnije, njegovi učenici su u okviru istraživačkih centara razvili praksu takozvanih T grupa ili "sensitivitv" grupa, čiji cilj je da se poboljša individualna efikasnost i usmerenost na cilj. Učesnici koji borave u centrima po nekoliko nedelja, bave se ispitivanjem interakcija ljudi. Cilj ovih grupnih iskustava nije terapija, već podsticanje rasta i razvoja, kroz učenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povišne samosves-nosti i ostvarenja humanih potencijala.

254

222_______________________________________Ivanka JovanovićDunjić

Kao što je već pomenuto, grupna dinamika i grupna psihoterapija više decenija su koegzistirale u Sjedinjenim Državama Amerike, bez većeg uzajamnog uticaja, više kroz antagonizam, jer su vodeći američki grupni analitičari Slavson i Volf smatrali da grupna dinamika nije od značaja za terapiju. Za razliku od njih Fuks je od početka svog rada sa grupama prihvatio koncepciju grupe kao dinamičke ce-line, odnosa pojedinca i grupe kao figure i pozadine, značaj tumačenja događaja "ovde i sada", kao i postojanje kohezivnih i destruktivnih sila unutar grupe .

Doprinos opšte teorije sistema

L

Opšta teorija sistema pruža nov način gledanja na kliničke činjenice i daje okvir za konstruisanje sveobuhvatnijeg modela grupne psihoterapije, koji zadržava psihoanalitički model kao centralni pod-sistem. Za razliku od psihoanalize koja se bavi sadržajem, opšta teorija sistema se bavi strukturom hijerarhijski poredanog niza sistema, unutar koga važi pravilo izomorfizma, što znači da nadređeni nadsistemi dele iste strukturalne i funkcionalne karakteristike sa pod-sistemima. Sistem se definiše kao proizvod delova koji imaju uzajamni utacaj na promenu jedni drugih. Ako grupu, pojedinog člana i intrapsihičku strukturu posmatramo kao podsisteme, jedan unutar drugog, onda terapeut intervenišuci na nivou jednog od njih proizvodi promenu i u druga dva podsistema, zanemarujući različitost sadržaja. Osnovna aktivnost terapeuta sastoji se u regulisanju propustljivosti granica između podsistema. Granice sistema treba da budu dovoljno propustljive da bi obezbedile razmenu informacija i dovoljno definisane da zaštite integritet sistema. Poseban doprinos na ovom polju vezuje se za biologa fon Bertlanfia (Von Bertlanffy, 1969) i psihijatra J. G. Milera (J. G. Miller, 1969). Bertlanfi je definisao osobine živih sistema, koji se razlikuju od statičkih homeostatskih sistema. Živi sistemi imaju dinamičku strukturu, otvoreni su, jer su im granice propustljive i u stalnoj su razmeni energije i informacija sa spoljašnjom i unutrašnjom sredinom. Pored toga oni su autonomni, jer imaju sopstveni kapacitet kontrole granica. Oni mogu da svaku svoju granicu zatvore i smanje ulaz ako im je stabilnost ugrožena, ili da je po potrebi otvore i dobiju priliv nove ener-

255


223

gije i informacija. Živi sistemi su aktivni, utiču na okolinu i ona na njih i stvaralački su, jer mogu da obrade energiju i informacije da bi se reor-ganizovali na viši nivo. Oni, takođe, poseduju svojstvo dinamičke ravnoteže, koja osigurava stabilnost sistema tokom stalnih preobražaja. Za razliku od Frojda, čije su se metapsihološke koncepcije nagona zasnivale na prvom zakonu termodinamike zakonu o održanju energije, Bertlanfi smatra da se živi sistemi ponašaju shodno drugom zakonu termodinamike, koji kaže da su bez primene energije u vidu rada sistemi podložni entropiji, njihova organizacija se kvari i sve više približava haotičnosti. Živi sistemi imaju sposobnost da se suprotstavljaju entropiji uzimajući energiju iz okoline. U okviru opšte teorije sistema disfunkcionalne osobe se mogu posmatrati kao osobe sa problemima granica koje su nedeovoljno zatvorene ili previše rigidne. Ova disfunkcionalnost regulisanja granica predstavlja osnovu za razvoj transfernih i odbrambenih obrazaca interakcije, koji će u terapijskoj grupi oživeti i postati podložni promeni. U tom smislu osvešćivanje nesvesnih procesa više se ne posmatra kao cilj, već kao sredstvo da se poveća propustljivost granica intrapsi-hičkog podsistema. Analiziranje transfera i odbrambenog ponašanja u odnosu sa drugim članovima je, takođe, način otvaranja granica i pod-sticanja promene i rasta. Terapeut privremeno preuzima ulogu reorga-nizujućeg podsistema koji, takođe, privremeno preuzima odgovornost za regulaciju propustljivosti granica. Bilo da izabere da interveniše na nivou grupnog nadsistema, na nivou pojedinog člana ili na nivou podsistema strukture ličnosti, uticaj rezultirajućih promena biće kružan i odraziće se na svim pomenutim nivoima. Novi doprinos opšte teorije sistema psihoanalizi sastojao se i u tome što insistira na kapacitetima rasta, autonomije i stvaralaštva, kao na osobinama živih sistema koje se održavaju kroz regulaciju optimalne ravnoteže na granicama. U humanim i socijalnim živim sistemima ekvivalent razmene energije i informacija su razmena emocionalnih i kognitivnih sadržaja.

Doprinos pojedinih grupnih analitičara Vilfred Bion se smatra jednim od najkreativnijih i najoriginal-nijih nastavljača klajnijanske škole psihoanalize. Iako se grupnom psihoterapijom bavio samo nekoliko godina, njegovo ime je sinonim za metod grupne psihoterapije, poznat kao "Tavistok grupe".

256

224


Bion je teorijske koncepcije klajnijanske škole o psihotičnim anksioznostima i ranim mehanizmima odbrane primenio na grupu. Smatrao je da grupa regredira na rane stadijume psihičkog funkcio-nisanja, gde se aktiviraju psihotične anksioznosti i odbrane od njih, rascep i projektivna identifikacija. Ulazak u grupu podstiče bespomoćnost, tendenciju ka fragmentaciji i razvoj preplavljujće anksioznosti, koja je karakteristična za najraniji period života i odnos sa prvim parcijalnim objektom - dojkom. Nastanak i razvoj psihotične .N.OTpfr/VV .'<

r

i

••^X'A\ ;^*<*c^ ivi.- ' Slika 17 - VilfredBion anksioznosti Bion smatra osobinom grupe, a ne ispoljavanjem indivi-daulne psihopatologije njenih članova. Napetost u grupi proizilazi iz arhaičnog socijalnog nesvesnog, gde je primitivan strah od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. Bionova gledišta su u suprotnosti sa Frojdovim shvatanjima, koji je mehanizme u grupi smatrao neurotskim i edipskim. Bion smatra da je čovek grupno biće i da se ni jedna osoba, čak i kada je izolovana od grupe ne može posmatrati odvojeno od grupne

257


225

psihologije. Ispoljavanja grupne psihologije su ponekad nevidljiva, a ulaskom u grupu postaju očigledna. Iz sopstvenog iskustva učesnika i posmatrača u grupama, Bion je zapazio da sve grupe u odnosu na planirane ciljeve ispoljavaju dva nivoa funkcionisanja, koje je nazvao "radnom grupom" i "grupom osnovnih pretpostavki". Kada se određeni broj ljudi skupi da bi obavio neki zadatak, uvek se mogu zapaziti dve tendencije, jedna koja je usmerena na ostvarivanje cilja i druga koja se tome suprotstavlja. Radna grupa predstavlja psihičko stanje grupe koje implicira kontakt sa realnošću, korišćenje logičkog mišljenja i naučnih metoda kao i kooperativni napor članova grupe. Na primer, ako se radi o iskustvenoj grupi, aktivnosti radne grupe usmerene su na bavljenje sobom, kontakt sa osećanjima, njihovo verbalno izražavanje, nasuprot pražnjenju. Istovremeno u grupi postoji i drugi nivo funkcionisanja sa stavovima i ponašanjima koji ne vode postizanju cilja. Na ovom nivou, koji je Bion nazvao grupnim mentalitetom, koji je nastao od anonimnih i nesvesnih doprinosa članova, grupa funkcioniše kao celina. Karakterističan je po smanjenom kritičkom rasuđivanju, intelektualnom siromaštvu i često je u konfliktu sa svesnim stavovima svakog pojedinog člana. Nesvesne fantazije koje su sadržaj grupnog mentaliteta Bion je nazvao osnovnim pretpostavkama. One izražavaju zajedničku fantaziju omnipotentnog magijskog tipa i predstavljaju od-branu od frustracije učenja iz iskustva, koje implicira napor, bol i kontakt sa realnošću. U osnovnim pretpostavkama ne koristi se mišljenje već akcija, a govor koji je lišen svakog komunikacijskog kvaliteta, takođe, pretstavlja oblik akcije. Osnovne pretpostavke nemaju pojam o vremenu, a zajedničko im je neprijateljstvo sa kojim se suprotstavljaju svakom podsticaju za rast i razvoj. Bion je opisao tri vrste osnovnih pretpostavki: zavisnosti, borba ili bekstvo i sparivanja. One se mogu smenjivati u kratkim intervalima, ili trajati mesecima, ali nikada u jednoj grupi ne postoje istovremeno. Osnovna pretpostavka zavisnosti izražava nesvesno kolektivno uverenje da postoji spoljašnji objekt čija je funkcija da obezbedi sigurnost za grupu kao za nezreo organizam. Grupna očekivanja su okrenuta svemoćnom i sveznajućem zaštitniku, čija se dobrota, mudrost i moć ne dovode u pitanje.

258

226____________________________________Ivanka JovanovičDunjić Osnovna pretpostavka "borba ili bekstvo" izražava nesvesno uverenje da postoji neprijatelj, koji se mora napasti ili izbeći. Loš objekat je spoljašnji, a jedina odbrambena aktivnost je njegovo uništenje ili izbegavanje. Osnovna pretpostavka sparivanja zasniva se na nesvesnom uverenju grupe, da ma kakvi da su sadašnji problemi, neko u budućnosti, možda još nerođen, će doći da ih resi. Nade grupe su investirane u par, čije nerođeno dete će biti mesija, spasitelj. U svakoj grupi istovremeno postojanje radne grupe i grupe osnovnih pretpostavki predstavlja izvor stalnog konflikta . Bion navodi tri velike grupe koje su usmerile delovanje osnovnih pretpostavki u skladu sa svojim radnim ciljevima. To su crkva, kroz pretpostavku o idealizovanom vođi od koga svi zavise, vojska koja se obučava za borbu protiv neprijatelja, kao i aristokratija, kojoj rađanje princa naslednika obezbeđuje sledeću generaciju privilegovanih vođa. Kada je reč o tehnici rada, Bion svoje vođenje grupe zasniva na opservaciji i interpretaciji. Terapeut ne treba da ispunjava očekivanja grupe već da ih interpretira i posmatra efekte ovih intervencija. Nikada se ne daju individualne interpretacije, već su one upućene grupi kao celini. Kao psihoterapijski metod Bionova tehnika vođenja grupa izaziva preveliku anksioznost kod članova i veliki broj otpadanja iz grupe. Zbog toga se uglavnom koristi na seminarima i radionicama u vidu iskustvenih grupa. Sigmund Henrih Fuks je britanski analitičar, poreklom nemački Jevrejin, koji je psihoanalitičko školovanje završio u Frankfurtu. Tokom svog školovanja došao je u kontakt sa frankfurtskom sociološkom školom i radovima Froma, Markuzea i Adorna, kao i sa Levi-novom geštalt psihologijom. Zahvaljujući ovim uticajima, on je napravio jedinstvenu integraciju između psihoanalitičkih i geštalt psiholoških koncepcija, na kojoj se zasniva grupna analitička psihoterapija. Fuks smatra da je neurotična osoba relativno izolovana unutar socijalne mreže, na prvom mestu unutar socijalne grupe porodice kojoj pripada i iz koje se razvija njena ličnost i identitet. Neurotična osoba predstavlja povređeni, izolovani deo organizma. Neurotična pozicija je visoko individualistička i ometajuća je za grupu i nastala je

259


227

kao rezultat inkopatibilnosti između pojedinca i njegove originalne grupe. Simptomi i neurotsko ponašanje su sami po sebi autistični, nepogodni za deljenje sa drugima. Cilj terapijskog procesa je da ih pretvori u nešto komunikativno, omogućavajući im verbalnu ekspresiju. Pretvaranjem nerazumljivog i autističnog u artikulisano i komunikativno, dolazi do napretka članova i grupe kao celine, uz oslobađanje potencijala za kreativni razvoj. Za Fuksa neurotični i psihotični problemi se uvek javljaju u okviru mreže interpersonalnih odnosa i nikada se ne mogu posmatrati odvojeno. Jedan od ključnih pojmova Fuksove teorije je pojam matriksa, koji definiše kao zajednički prostor unutar koga se određuje krajnji smisao i značenje svih događaja. To je totalno polje interakcija u kome se dešavaju svi odnosi i komunikacije od centralnog značaja za terapijsko delovanje. Ajrvin Jalom je sledbenik Salivenove škole psihoanalize, a u grupnoj psihoterapiji predstavnik je interpersonalnog pristupa, koji suštinu terapijske promene vidi kroz interakciju "ovde i sada" u grupnoj situaciji. Kroz ponavljanje iskustava u grupnoj situaciji, članovi uče o svojim maladaptivnim interpersonalnim interakcijama koje izazivaju negativne i neželjene reakcije drugih. Učenje se odvija kroz uzajamni efekat povratne sprege članova ili konsenzualnu validaciju i samoposmatranje. Kroz ovaj proces stiče se uvid da anksioznost potiče iz perceptualnih distorzija i da je neosnovana. I ako Jalom smatra da se razvija transfer prema terapeutu kao roditeljskoj figuri, i članovima kao braci i sestrama, interpretiranje transfera je manje značajno u odnosu na korektivno emocionalno iskustvo, i autentične interakcije unutar grupe. Sam transfer se, takođe, shvata kao interper-sonalna perceptualna distorzija. Zadatak terapeuta je da pomogne da se razvije kohezivnost grupe i samoposmatrajući stav i grupna kultura, unutar koje se ispituje interpersonalno ponašanje. Njen operativni princip je "samoposmatrajuca petlja", koja se sastoji iz više delova: kako me vide drugi, šta radim u odnosu sa drugima, zašto to radim i na kraju iz genetskog uvida, tj. povezivanja situacije "ovde i sada" sa "tamo i onda". Jalom ne isključuje delovanje grupnih fenomena na nivou grupe kao celine, ali ih smatra sekundarnim u odnosu na značaj interpersonalnog.

260

228_________________________________________Ivanka Jovanović'Dunjić

Terapijski činioci u grupi Veliki broj istraživanja koja su se bavila cvaluacijom efekata grupne psihoterapije poka/uje da većina osoba po sopstvenoj proceni smatra da je imala koristi od ovog iskustva, na planu otklanjanja i smanjenog ponovnog javljanja simptoma, poboljšanog kvaliteta inter-personalnih odnosa, smanjenog i/ostajanja sa posla i poboljšanja kvaliteta života. Međutim, s obzirom na činjenicu da je terapijska promcna izuzetno kompleksan proces koji nastaje kroz interakciju različitih činilaca, nije lako preci/no ustanoviti i definisati suštinu mehanizama koji dovode do promne i rasta u psihoterapijskoj grupi. Na osnovu obimne studije rađene u Sjedinjenim Državama Amerike, kao i na osnovu sopstvenog iskustva Jalom je napravio listu od jedanaest terapijskih činilaca u grupnoj psihoterapiji. On smatra da ovi činioci uvck đeluju isprcpletano, prisutni su u svakoj grupi, mada se njihov odnos i pojedinačni uticaj razlikuju od grupe do grupe. Uvođenje nade. Krucijalni činilac /.a svaki terapijski proces, neophodan da bi pacijent ostao u terapiji, jeste uvođenje nade. Zahvaljujući činjenici da se u grupi nalaze članovi u različitim fazama lečenja, veliko ohrabrenje predstavljaju pacijenti koji su imali slične simptome a sada ih više nemaju. Terapeut koristi ovaj činilac i naglašava ga. Univerzalnost. Mnogi pacijenti pre započinjanja terapije misle da su jedini koji pate od neprihvatljivih simptoma, misli i impulsa, što povećava njihovu socijalnu izolovanost. U terapijskoj grupi kroz is-povcsti drugih članova razuvcravaju se u svoju posebnost u negativnom smislu, što dovodi do značajnog olakšanja koje se često izražava kiišcom "svi smo mi u istom čamcu". Članovi grupe u početku više istražuju međusobne sličnosti. Sticanje informacija. Iako u analitičkim grupama terapeut nikada nema direktnu didaktičku funkciju, članovi grupe kroz sopstveno iskustvo uče o psihičkom funkcionisanju, značenju simptoma, inter-personalnoj i grupnoj dinamici. U drugoj vrsti grupa kao što su različite grupe samopomoci: anonimni alkoholičari, pacijenti na hemodija-lizi, žrtve silovanja i si., sticanje informacija je najvažniji terapijski činilac koji se bazira na razmeni iskustava ili na predavanjima stručnjaka.

261


229

Altruizam. U terapijskoj grupi članovi stiču iskustvo da su od velike pomoći jedni drugima, kroz podršku, ohrahrenje i uvide koje nude jedni drugima. Većina pacijenata terapiju započinje sa obcshra-hrujučim doživljajem da u sebi nemaju ništa vredno što bi mogli da ponude drugima. U terapijskoj grupi uče se da dobijaju dajući, ne samo zbog reciprociteta davanja i uzimanja, već kroz čin davanja sam po sebi. Korektivna rekapitulacija primarne porodične grupe. Grupa delujc kao "vremeplov", dovodeći kroz transferne distorzije do oživljavanja ranih iskustava iz primarne porodice. Terapeut i članovi grupe postaju personifikacija roditeljskih figura, drugih autoritativnih figura, brace i sestara. Ovo transferno ponavljanje utiče na ulogu koju će pojedinac imati u grupi i na odnose koje će razviti prema terapeutu i drugim članovima. Iako većina grupnih terapeuta ne daje "istorijske interpretacije", tj. ne povezuje aktuelne manifestacije sa "tamo i onda", već interveniše na nivou "ovde i sada", članovi grupe često izjavljuju da su kroz iskustvo na grupi uspeli da sagledaju i ponovo prožive iskustva iz svojih primarnih porodica, kao i da razumeju konflikte koje su imali sa roditeljima, braćom i sestrama. Razvoj socijaliziraj ući h tehnika. Kroz interpersonalnu povratnu spregu dobijaju se informacije o neprilagođenim obrascima, na primer konfuznom izražavanju, mimici i gestikulaciji, čime se podstiče socijalno učenje i razvoj socijalnih veština. Imitacija i identifikacija. U terapijskoj grupi aktiviraju se difuzni imitacioni i identifikacioni procesi. Članovi mogu da isprobavaju, prisvajaju i odbacuju različite aspekte ponašanja drugih članova. Intcrpersonalno učenje. Jalom ovaj činilac smatra posebno značajnim i kompleksnim i poredi ga sa uvidom i proradom transfera u individualnoj terapiji. Grupa predstavlja socijalni mikrokosmos, gde u ncstrukturisanoj situaciji članovi vrlo brzo počinju da ispoljavaju svoje neprilagođene interpersonalne odnose, tako da se njihova patologija odigrava ovde i sada, pred našim očima. U takvim okolnostima moguće je proživeti korektivno emocionalno iskustvo (Franc Alek-sander). Proživljavajući u terapiji intenzivna osećanja, pacijent stiče iskustvo da se katastrofa, koje se u fantaziji nesvesno plašio (napad, odbacivanje, uništenje drugih, gubitak identiteta), nije dogodila, što mu omogućava bolje testiranje realnosti, otkrivanje do tada nepo-

262

2 .'iQ_____________________________________Ivanka JovanovićDunjic /.uaiih deJova sebe, slobodniju interakciju sa drugima i dublje istraživanje svojih interpersonalnih odnosa. Kohezivnost. Ovaj činilac je u istraživanjima bio visoko vrednovan od članova grupe. U visoko kohezivnim grupama ukupan terapijski ishod je bolji i postiže se značajan nivo samootkrivanja. Katarza. Činilac koji, takođe, pacijenti visoko vrednuju u istraživanjima. Sam po sebi bez uvida i prorade nema veliki potencijal /'d podsticanje promcne.

Specifični grupni terapijski činioci po Fuksu Fuks smatra da pored terapijskih elemenata preuzetih iz psihoanalizc u grupi deluju specifični grupni terapijski činioci koji nastaju samim postojanjem grupe, a zadatak terapeuta je da ih iskoristi i potencira njihovo delovanje: Socijalizacija. Fuks je smatrao da je neurotski simptom posledica konflikta koji proizilazi iz izolovanosti individue unutar socijalne mreže kojoj pripada i da je sam po sebi autističan i nepodesan za komunikaciju. U terapijskoj grupi kroz doživljaj uzajamnog razume-vanja i prihvačenosti simptom dobija verbalnu ekspresiju i komunikacioni značaj. Ogledanje. Članovi grupe bivaju sučeljeni sa različitim aspektima svoje psihološke, socijalne i telesne slike, koji se reflektuju u ponašanju drugih članova grupe, kao u ogledalu. Kroz identifikacione i projektivne mehani/me oni postaju svesni do tada nepoznatih, potisnutih ili otcepljenih delova sebe i u stanju su da ih reintegrišu. Kondenzator. Mehanizam koji se odnosi na mogućnost iznenadnog pražnjenja jako dubokog nesvesnog materijala na grupi, zahvaljujući nagomilavanju asocijacija i uzajamnim interakcijama članova koje smanjuju otpor. Kao da se emocionalni naboj grupe prikuplja i "kondcnzuje" na kolektivnom nesvesnom nivou, a zatim iznenada pod uticajem nekog grupnog događaja prazni. Pražnjenje može imati oblik grupnog sna, fantazije ili afekta. Ova koncepcija slična je Bionovoj koncepciji osnovnih pretpostavki i Ezrielovoj zajedničkoj grupnoj napetosti. Fenomen lanca. U kohezivnim grupama slobodno lebdeca grupna diskusija poprima oblik lančane aktivnosti, u kojoj svaki član dop-

263


231

rinosi na sopstveni idiosinkratičan način. To se obično dešava kada se na grupi pokrene neka bitna tema kao što je zlostavljanje, strah od podsmeha, zapostavljanje. Ovaj fenomen obično dovodi do produbljivanja komunikacija na grupi, a zadatak terapeuta je da u tim situacijama ostane po strani. Rezonanca. U različitim emocionalno visoko investiranim grupnim situacijama, svaki član grupe reagovace u skladu sa sopstvenim razvojnim defektom ili tačkom fiksacije u psihoseksualnom razvoju. Na dolazak novog člana, odlazak starog, bolest terapeuta ili letnju pauzu neki članovi će reagovati oralnim, neki analnim, a neki kastra-cionim fantazijama i strahovima .

Mehanizam terapijske promene Značajan doprinos razumevanju mehanizma terapijske promene na grupi dala je teorija objektnih odnosa, posebno pojam projektivne identifikacije. Interakcije na grupi se odvijaju na tri paralelna nivoa, koje je opisao Fuks. Prvi je realni, interpersonalni nivo. Na drugom, transfernom nivou, ili nivou celovitih objekata, terapeut i članovi predstavljaju transferne figure, personifikacije objekata iz edipske faze - roditelja, brace i sestara. Treći nivo je projektivni ili nivo parcijalnih objekata, gde terapeut, članovi i grupa kao celina predstavljaju prijemnike za projekciju otcepljenih delova sebe. Na ovom nivou deluju primitivni mehanizmi odbrane, rascep i projektivna identifikacija. Mnogi savremeni grupni terapeuti smatraju da samo intervencije na ovom, trećem, nivou dovode do trajnih strukturalnih pro-mena dok intervencije na transfernom nivou dovode do poboljšanja interpersonalnog funkcionisanja ali ne i do dubljih promena (Horo-witz, 1977).

Grupna analitička situacija i osnovi tehnike Okvir terapijske situacuje kao i osnovni elementi tehnike biće opisani na modelu male analitičke grupe, koja ima defmisano indi-kaciono područje i terapijske ciljeve slične drugim analitičkim terapijama. Uz modifikaciju selekcije, kompozicije i tehnike grupni analitički principi mogu se primeniti u vođenju grupa mnogo šireg indi-

264

232_______________________________________Ivanka JovanovićDunjić

kacionog područja - u bolničkim uslovima, u radu sa psihotičnim, graničnim, kao i teškim hroničnim somatskim bolesnicima.

Grupna analitička situacija Grupna analitička situacija definisana je terapijskim okvirom, principima poželjnog ponašanja, o kojima terapeut obaveštava članove grupe pre ulaska u grupu, kao i grupno analitičkom kulturom koju terapeut postepeno uvodi. Terapijski ola'ir ili setting je definisan nizom konstantnih uslova na koje članovi grupe nemaju uticaja, ali su o njima informisani i na njih pripremljeni pre ulaska u grupu: Oblik grupe. Grupa može biti zatvorena, što znači da svi članovi započinju i završavaju terapiju istovremeno, posle unapred dogovorenog vremena, ili može imati "sporo otvorenu formu", što znači da trajanje grupe nije unapred ograničen i da se u grupu povremeno uključuju novi članovi, a odlaze stari koji su završili lečenje (prvi oblik je češći za iskustvene i didaktičke grupe, a drugi za terapijske). Članovi se međusobno ne poznaju pre ulaska u grupu. Soba i način sedenja - dovoljno velika soba sa jednostavnim, jednakim i pokretnim stolicama, često sa malim okruglim stolom u sredini koji simbolično predstavlja centar kruga. Broj stolica odgovara uvek broju članova grupe; Scdenje u krugu - omogućava najbolji kontakt licem u lice, situaciju u kojoj su svi jednaki i gde svi članovi mogu da vide jedni druge i terapeuta. Terapeut obično seda na istu stolicu čime uvodi osecanje tradicije, a istovremeno može da posmatra i dinamički tumači promene rasporeda sedenja članova tokom grupnog procesa; Broj članova grupe - smatra se da je idealan broj članova za malu analitičku grupu 7, ali se preporučuje započinjanje grupe sa 8 članova, zbog verovatnoce da neko otpadne ili prerano napusti grupu. Grupa koja ima 9 do 12 članova po veličini je srednja grupa, i ovaj broj članova odgovara grupi s ciljem, tj. grupi koja ima timski zadatak. Svaka grupa koja ima preko 15 članova, do 70-80, jeste velika grupa, sa posebnim dinamičkim karakteristikam. Skup od preko 100 članova ne predstavlja grupu već masu ili gomilu; Trajanje i učestalost seansi - standardna dužina grupne analitičke seanse je jedan i po sat, a učestalost jednom ili dva puta ne-

265


233

dcljno. Za jednu grupu od početka do kraja, trajanje, učestalost, vremc i mesto sastajanja su nepromenljivi. Principi poželjnog ponašanja odnose se na ponašanje koje se od članova grupe očekuje i o čemu su članovi, takođe, obavešteni tokom pripremnih razgovora pre ulaska u grupu. Odstupanje od ovih zahteva ima dinamički značaj, predstavlja otpor i predmet je analiziranja i prorade. U ove principe spada redovno dolaženje, tačnost, diskrecija, uzdržavanje od svih oblika akcije (pušenja, jedenja, dodirivanja) tokom seanse, uzdržavanje od kontakta sa članovima grupe van seanse kao i uzdržavanje od velikih životnih odluka dok traje terapija. Uvođenje grupne analitičke kulture predstavlja način na koji terapeut uvodi opisane karakteristike grupne situacije i rukuje njima. Članovi grupe je postepeno prihvataju identifikujuči se sa terapeutom i na taj način grupna analitička kultura postaje prihvaćena tradicija određene grupe. Terapeut podstiče verbalnu komunikaciju u formi slobodno lebdece grupne diskusije, koja je ekvivalent slobodnim asocijacijama u psihoanalizi.

Selekcija pacijenata Kako je grupna analitička terapija dugotrajna terapija sa ambicioznim ciljevima koji se pored otklanjanja simptoma usmeravaju i na dublje strukturalne promene, i kako proroda terapijskog procesa od članova grupe zahteva kapacitet da povremeno tolerišu značajani intenzitet anksioznosti, možemo smatrati da su kriterijumi za selekciju slični onima u drugim analitičkim terapijama i da zahtevaju određene ego snage. Međutim, teško je govoriti o preciznim kriterijumima za selekciju, i mnogo je lakše precizno definisati negativne kriterijume, tj. kritrijume za isključivanje. Apsolutne kriterijume za isključivanje čine pacijenti koji s obzirom na svoju psihopatologiju (dijagnostičku kategoriju) nisu u stanju da se uključe u grupni proces i da u njemu učestvuju ili to mogu da rade na način destruktivan za sebe i druge članove. Tu spadaju: psihoorganski bolesnici, paranoidni poremećaji, akutno psihotični poremećaji, hipohondrijski poremećaji, bolesti zavisnosti i sociopatski poremećaji. Pacijenti iz ovih kategorija mogu ponekad da imaju koristi od homogenih ili intrabolničkih grupa.

266

234____________________________________Ivanka JovanovićDunjic Kuo pomoć kriterijumima za selekciju mogu se smatrati istraživanja pacijenata koji su napustili grupu u početnim fazama (otpali). Ustanovljeno je da pacijenti sa visokim rizikom za rano napuštanje jesu: -osobe sa izraženim problemima intimnosti, osobe sa strahom od emocionalne zaraze, osobe sa nemogućnošću da dele terapeuta. Ovi pacijenti obično u prvim intervjuima reaguju intenzivnim strahom na predlog da se uključe u grupu. Međutim, svi nabrojani problemi prisutni u blagoj formi predstavljaju indikaciju za grupnu terapiju; -osobe koje zbog prirode posla ili udaljenosti stanovanja mogu imati probleme u redovnom dolažanju; -osobe u akutnoj životnoj krizi, na primer nedavni značajan gu bitak, kada su od veće pomoći specifične suportivne intervencije. Kriterijumi za uključivanjenje obuhvataju probleme za čije se rešavanjc grupna terapija pokazala izuzetno efikasnom. Tu spadaju očigledni problemi u interpersonalnoj sferi, kao što su povučenost, sti-dljivost, usamljenost, strah od intimnosti, nemogućnost da se deli, kompetitivnost, zavisnost i strah od autoriteta. Pored toga postojanje motivacije, spremnost da se preuzme odgovornost za svoj problem i želja za promenom, povezani su sa dobrim terapijskim ishodom. Smatra se, takođe, da je grupa efikasnija od individualne terapije za pacijente sklone izraženoj intelektualizaciji, blage forme shizoidnih poremaćaja i poremećaji ličnosti sa ponašanjem izbegavanja.

Kompozicija U procesu kompozicije grupe terapeut nastoji da planirajući sastav grupe stvori najoptimalniju terapijsku klimu, tj. odgovarajuću ravnotežu između osecanja sigurnosti, sa jedne, i postojanja dovoljno anksioznosti i provokacija neophodnih za promenu, sa druge strane. U tom procesu on se rukovodi principima heterogenosti i homogenosti. U maloj analitičkoj grupi poželjno je da pacijenti budu heterogeni po polu, uzrastu (u određenim granicama), a posebno po repertoaru odbrana koje koriste, po načinu izražavanja emocija i interpersonalnom stilu (introvertnost/ekstrovertnost). Poželjno je, takođe, da se kompozicijom grupe izbegne postojanje devijantnog člana, koji će se po nekoj osobini razlikovati od svih ostalih, na primer biti jedini predstavnik pola, nacionalnosti ili starosne grupe (jedini adolescent među

267


235

sredovečnim osobama). Devijantni član u grupi često je tretiran kao stereotipni predstavnik svoje grupe i često je u ulozi žrtvenog jarca, sa visokim rizikom ispadanja iz grupe. Poželjna homogenost u grupi odnosi se na nivo ranjivosti članova, tj. na njihovu sposobnost tolerancije anksioznosti (\Vhitaker, 1985). Najčešće se smatra da većina pacijenata u analitičkoj grupi treba da bude neurotične strukture uz uključivanje jednog ili najviše dva člana sa graničnom organizacijom. Poseban oblik grupa čine homogene grupe u kojima se lece pacijenti sa istim poremećajima: bolestima zavisnosti, poremećajem ishrane, delinkvencijom ili sličnim životnim problemima, pacijenti na dijalizi, osobe koje prolaze kroz razvod i si. U ovim grupama koriste se principi grupne dinamike, ali je tehnika prilagođena sa prevagom suportivnih elemenata.

Faze grupnog procesa Svaka grupa ima svoj jedinstven razvojni tok. U literaturi postoje pokušaji da se utvrde određene faze paralelne fazama individualnog razvoja, psihoseksualnim ili separaciono individuacionim. Jalom je dao jednostavnu, ali klinički korisnu shemu faza grupnog procesa: Početna ili faza dezorijentacije karakteriše se potragom za strukturom, nesigurnim granicama, zavisnošcu od vođe i dilemom "unutra ili napolju". Druga ili faza konflikata obeležena je borbom za dominaciju, temama vezanim za moć i kontrolu i dilemom "na vrhu ili na dnu". Treća ili faza rane kohezivnosti, koja se postiže na račun zanemarivanja razlika. Četvrta ili faza zrele kohezivnosti povezana je sa mogućnošću da se prihvate razlike, prorađuju osećanja gubitka i krivice.

Transfer U grupnoj situaciji se obično razvijaju kompleksni transferni obrasci. Svaki član može razviti transferne odnose prema terapeutu, drugim članovima i grupi kao celini. Postoje dva mehanizma stvaranja transfernih odnosa: mehanizam pomeranja, zreliji, kojim se sa unutrašnjih celovitih objekata iz edipske faze, na terapeuta, članove grupe

268

236____________________________________Ivanka JovanovićDunjić i grupu prenose želje, fantazije i anksioznosti, tako da se sadašnji odnosi doživljavaju kroz prizmu infantilnih obrazaca. Cesto se citira Fuksovo viđenje da se terapeut doživljava kao očinska figura, autoritet zadužen za zabrane i zaštitu, dok se na grupu kao celinu prenose majčinski kvaliteti, prihvatanje, briga i hranjenje. Istovremeno na primitivnijem nivou kroz stalno aktivan mehanizam rascepa i projek-tivne identifikacije, na članove grupe i grupu kao celinu prenose se otcepljeni aspekti selfa i ranih parcijalnih objekata.

Otpori Kao i u drugim analitički orijentisanim terapijama pod otporom se smatraju sve manifestacije koje se suprotstavljaju terapijskom procesu, tj. sticanju uvida i koriščenju uvida za promenu. Za grupnu situaciju je karakteristično da se otpori najčešće izražavaju kroz smetnje u slobodnoj interakciji sa drugim članovima i da su najčešće manifestacija straha od intimnosti. Neki autori govore o otporu grupe kao ccline čije manifestacije nazivaju G situacijom. To su situacije kada ćela grupa postane nepristupačna terapeutovim intervencijama, bilo kroz dugotrajno cutanje ili neki oblik acting-out ponašanja (stvaranjem podgrupa, zajedničkim sastajanjem van seanse). Dok neki autori smatraju da ovakav grupni otpor predstavlja odbranu grupe od nepodnošljive anksioznosti i da zhteva intervenciju terapeuta na nivou grupe kao celine (Whitaker, 1985), drugi smatraju da on nastaje konvergencijom individualnih otpora i da ga treba interpretirati kroz proradu specifičnog doprinosa svakog od članova (Ezriel, 1950).

Interpretacije Cilj interpretacija u grupnoj trapiji je kao i u individualnoj -osvešcivanje nesvesnih sadržaja, razumevanje otpora i transfernih odnosa. Terapeut interpretaciju upućuje pojedinačnim članovima, pod-grupi ili grupi kao celini, ali uvek ima u vidu celokupni grupni kontekst, trudeći se da obuhvati za grupu najrelevantnije emocionalno iskustvo u situaciji ovde i sada. Najčešće i najkorisnije grupne interpretacije odnose se na tekuće interaktivne procese u grupi kao i na konflikte koji se ponavljaju.

269


237

Fuks smatra daje neophodno kontinuirano interpretirati tzv. "granične incidente", događaje koji se odigravaju na dodirnim tačkama između grupne situacije i života van grupe. Na grupi se, takođe, razvija i podstiče interpretativna kultura, tako da i članovi grupe mogu da daju interpretacije, ponekad korisne, a ponekad odbrambenog karaktera. Što se tiče uvremenjenosti interpretacije, Bion smatra da terapeut treba da interpretira tek kada je "već svima jasno o čemu se radi a niko to ne izgovara".

Literatura York

Bach, G. R. (1954): Intensive Group Psychotherapy, Ronald Press, New

Bertlanffy, von L. (1969): General System Theory and Psychiatry; An Overvviev. In: W. Gray et al.: General System Theory Little Brown, Boston Bion, W. R. (1983.): Iskustva u radu s grupama, Naprijed, Zagreb Durkin, H. (1972): The Group in Depth, International University Press , New York Ezriel, H. (1950): A Psychoanalytic Aproach to Group Treatment, Brit. J. Med. Psychol. Vol. 23: 59-74 Foulkes, S. H. (1964): Therapeutic Group Analysis, International University Press, New York Foulkes, S. H. (1975): Group Analytic Psychotherapy: Method and Principles, Gordon & Brach, London Foulkes, S. H. and Antony, E. J. (1957): Group Psychotherapy : The Psyhoanalytic Aproach, Pengvuin, London Freud, S. (1921): Group Psychology and the Analysis of the Ego, Hogarth Press, London, 1950. Lewin, K. (1951): Field Theory in Social Science, Harper, New York Miller, J. G. (1969): Living Systems: Basic Concepts, In: W. Gray et al. (Eds.): General Systems Theory and Psychiatry, Little Brown of Group Psychother. Vol. 27: 423-439, Boston Schilder, P. (1938): Psychotherapy, Norton, NewYork Scheidlinger, S. (1982): Presidential Adress: On Scape -goating in Group Psychotherapy, International Journal of Group Psyhotherapy, Vol. 32: 131-143 Stock Whitaker, D. (1985): Using Groups to Help People, Routledge & Kogan Paul, London and New York Wolf, A. (1949-1950): The Psychoanalysis in Groups, Am. J. of Psychotherapy, Vol. 3: 525-558 Yalom, I. D. (1970): The Theory and Practice of Group Psychotherapy, Basic Books, New York

270

28758754-Ljubomir-Erić-Psihoterapija

Recommend Documents