PANDUAN RUJUKAN PASIEN
Panduan Rujukan Pasien
1
BAB I DEFINISI RUJUKAN Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan suatu kasuspenyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang lebih ahli . Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (Permenkes 9!""#$. %istem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.
'.
. . ).
Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi& Interval referral , pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya Collateral referral , menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita hanya untuk satumasalah kedokteran khusus saja Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya Split referral , menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter pemberi rujukan tidak ikut campur.
Sistem Informasi Rujukan *n+ormasi kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan kedokter tujuan rujukan, yang berisikan antara lain & nomor surat, tanggaldan jam pengiriman, status pasien P%, umum tujuan rujukan penerima,nama dan identitas pasien, resume hasil anamnesa, pemeriksaan +isik, diagnosis, tindakan dan obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang, kemajuan pengobatan dan keterangan tambahan yangdipandang perlu. *n+ormasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah menerima pasienrujukan dan setelah selesai merawat pasien tersebut mencatat in+ormasibalasan rujukan di surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada pengirimpasien rujukan, yang berisikan antara lain& nomor surat, tanggal, status pasien P%, umum, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien,hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatandan +ollow up yang dianjurkan kepada pihak pengirim pasien. *n+ormasi pengiriman spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi %urat Rujukan %pesimen, yang berisikan antara lain & nomor surat, tanggal, status pasien P%, umum, tujuan rujukan penerima, jenis! bahan spesimen dan nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen, jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien asal spesimen dan diagnos klinis. *n+ormasi balasan hasil pemeriksaan bahan ! spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan menggunakan +ormat yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
Panduan Rujukan Pasien
2
** R/01 2*013/P Kegiatan Yang Tercaku Da!am Sistem Rujukan
'. Pengiriman pasien Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap./nit pelayanan kesehatan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya. . Pengiriman spesimen atau penunjang diagnostik lainnya a. Pemeriksaan& ahan %pesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk,dikirimkan ke laboratorium atau +asilitas penunjang diagnostic rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau +asilitas penunjang diagnostik yang tepat b. Pemeriksaan 3on+irmasi %ebagian %pesimen yang telah di periksa di laboratorium Puskesmas,Rumah %akit atau laboratorium lainnya boleh dikon+irmasi ke laboratorium yang lebih mampu untuk divalidasi hasil pemeriksaan pertama. Jenis"jenis rujukan #menurut !ingku e!a$anan% &' Rujukan (e)ik adalah rujukan pelayanan yang terutama meliputi upaya penyembuhan (kuratif $ dan pemulihan (rehabilitatif $. 4isalnya, merujuk pasien puskesmas dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus$ ke rumah sakit umum daerah. a. Transfer Of Patient Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya untuk pelayanan tindak lanjut b. Transfer Of Specimen Pengiriman bahanbahan pemeriksaan bahan laboratorium dari strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu ke strata yang lebih mampu atau sebaliknya, untuk tindak lanjut. c. Transfer Of Knowledge/ personel Pengiriman dokter! tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata pelayanan kesehatan yang lebih mampu ke strata pelayanan kesehatan yang kurang mampu untuk bimbingan dan diskusi atau sebaliknya, untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan. *' Rujukan Kese+atan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan dengan upaya peningkatan promosi kesehatan ( promotif $ dan pencegahan ( preventif $. 5ontohnya, %urvey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau berjangkitnya penyakit menular, pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah, pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas terjadinya bencana alam. Rujukan dapat dilakukan secara vertikal dan horizontal. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan horizontal rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila& a. Permasalahan kesehatan pasien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanankesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dankewenangannya6 b. 3ompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedualebih baik dalam menangani pasien tersebut6
Panduan Rujukan Pasien
3
c. Pasien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani olehtingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alas an kemudahan, e+isiensi dan pelayanan jangka panjang6 dan!atau d. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengankebutuhan pasien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatandan!atau ketenagaan. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan +asilitas, peralatan dan!atau ketenagaan yang si+atnya sementara atau menetap. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila& a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik6 b. Perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengankebutuhan pasien karena keterbatasan +asilitas, peralatan dan!atau ketenagaan. Perujuk se,e!um me!akukan rujukan +arus-
'. 4elakukan pertolongan pertama dan!atau tindakan stabilisasi kondisipasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuktujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan6 . 4elakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwapenerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasiengawat darurat6 danmembuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada penerimarujukan. Surat engantar rujukan sekurang"kurangn$a memuata. *dentitas pasien6 b. 7asil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan +isik dan pemeriksaanpenunjang$ yang telah dilakukan6 c. 8iagnosis kerja6 d. erapi dan!atau tindakan yang telah diberikan6 e. ujuan rujukan6 dan +. 0ama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan. Ke.aji,an Fasi!itas Pe!a$anan Kese+atanPengirim Rujukana. 4emberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk6 b. 4elaksanakan kon+irmasi dan memastikan kesiapan +asilitas pelayanan kesehatan yang dituju sebelum merujuk6 c. 4embuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis6 d. 4encatat pada register dan membuat laporan rujukan e. %ebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan stabilitas pasiendipertahankan selama dalam perjalanan6 +. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasiensampai pasien tiba di tempat rujukan6 g. enaga 3esehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang berwenang di +asilitas pelayanan kesehatan tempat rujukan. h. %urat rujukan pertama harus dari +asilitas pelayanan kesehatan dasar (PP3 '$ kecuali dalam keadaan darurat6 i. 3etentuan-ketentuan yang ada pada P% tetap berlaku Ke.aji,an Sarana Pe!a$anan Kese+atan Yang (enerima Rujukan a. 4enerima surat rujukan danmembuat tanda terima pasien6 b. 4encatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan c. 4embuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan perawatan6 Panduan Rujukan Pasien
4
d. 4elaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan6 e. 4emberikan in+ormasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan6 +. 4embuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama6 g. 4embuat rujukan balik untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil.
Panduan Rujukan Pasien
5
*** 23%0
Tata /ara Pe!aksanaan Sistem Rujukan A' (erujuk )an (enerima Rujukan Pasien Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. dapun kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari& '. 7asil pemeriksaan +isik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi. *' 7asil pemeriksaan +isik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyatatidak mampu diatasi. 0' 4emerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapipemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan. 1' pabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu. 8alam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihakyang terlibat yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukandengan rincian beberapa prosedur sebagai berikut & '. Prosedur standar merujuk pasien . Prosedur standar menerima rujukan pasien, . Prosedur standar memberi rujukan balik pasien, ). Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.
. Prosedur Standar Merujuk Pasien a. Prosedur 3linis& &' 4elakukan anamnesa, pemeriksaan +isik dan pemeriksaanpenunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosebanding. *' 4emberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus berdasarkan%tandar Prosedur :perasional (%P:$. 0' 4emutuskan unit pelayanan tujuan rujukan. 1' /ntuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas 4edis !Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui kondisipasien. 2' pabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atauambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasiendi *18 tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapatpelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan. b. Prosedur dministrati+& &' 8ilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan. *' 4embuat catatan rekam medis pasien. 0' 4emberikan *n+ormed 5onsernt (persetujuan!penolakan rujukan$ 1' 4embuat surat rujukan pasien rangkap . 2embar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yangbersakutan. 2embar kedua disimpan sebagai arsip. 2' 4encatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien. 3' 4enyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat tujuan rujukan. 4' Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang bersangkutan. ! . Prosedur Standar Menerima Rujukan Pasien. a. Prosedur 3linis& '. %egera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan sesuai%tandar Prosedur :perasional (%P:$. . %etelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elekti+ untuk perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yanglebih mampu untuk dirujuk lanjut. . 4elakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
Panduan Rujukan Pasien
6
b. Prosedur dministrati+& '. 4enerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasienyang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien. . pabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tandaterima pasien sesuai aturan masing-masing sarana. . 4engisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien. ). 4embuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuanrawat inap atau pulang paksa$. ;. %egera memberikan in+ormasi tentang keputusan tindakan !perawatan yang akan dilakukan kepada petugas ! keluarga pasienyang mengantar. <. pabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas !R%/8 yang bersangkutan$, maka harus merujuk ke R%/ yang lebihmampu dengan membuat surat rujukan pasien rangkap kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien. =. 4encatat identitas pasien di buku register yg ditentukan. ". Prosedur Standar Membalas Rujukan Pasien a. Prosedur 3linis& &' Rumah %akit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien ke R% ! Puskesmas ! Polindes!Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain& a' %esudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapipenyembuhan selanjutnya perlu di +ollow up oleh Rumah %akit !Puskesmas ! Polindes!Poskesdes pengirim. ,' %esudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat dilakukandi Rumah %akit ! Puskesmas ! Polindes ! Poskesdes pengirim. *' 4elakukan pemeriksaan +isik dan mendiagnosa bahwa kondisipasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah %akit ! Puskesmas tersebut dalam keadaan& a. %ehat atau %embuh. b. %udah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan. c. elum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain. d. Pasien sudah meninggal. . Rumah %akit ! Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan laporan ! in+ormasi medis ! balasan rujukan kepada Rumah %akit ! Puskesmas ! Polindes ! Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien keluar dari Rumah %akit ! Puskesmas. b. Prosedur dministrati+& '. Rumah %akit ! Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah %akit ! Puskesmas ! Polindes!Poskesdes yang mengirim pasien yang bersangkutan. . %urat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk memastikan in+ormasi balik tersebutditerima petugas kesehatan yan g dituju, dianjurkan berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon,handphone, +aksimili dan sebagainya. #. Prosedur Standar Menerima Balasan Rujukan Pasien a. Prosedur 3linis& &' 4elakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan+isik. *' 4emperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah%akit! Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.
Panduan Rujukan Pasien
7
0' 4elakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakatdan memantau (+ollow up$ kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur dministrati+& '. 4eneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat in+ormasi tersebutdi buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tandatanggal!jam telah ditindaklanjuti. . %egera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima. B' (erujuk )an (enerima Rujukan Secimen )an Penunjang Diagnostik 5ainn$a Pemeriksaan %pesimen dan Penunjang 8iagnostik lainnya dapat dirujukapabila pemeriksaannya memerlukan peralatan medik!tehnik pemeriksaan laboratorium dan penunjang diagnostik yang lebih lengkap.%pesimendapat dikirim dan diperiksa tanpa disertai pasien yang bersangkutan.Rumah sakit atau unit kesehatan yang menerima rujukan specimen tersebut harus mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah diperiksanya. Prosedur Standar Pengiriman Rujukan Spesimen dan PenunjangDiagnostik ainn!a a. Prosedur 3linis& &' 4enyiapkan pasien!spesimen untuk pemeriksaan lanjutan. *' /ntuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yangakan dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasipenularan penyakit, keselamatan pasien dan orang lain sertakelayakan untuk jenis pemeriksaan yang diinginkan. 0' 4emastikan bahwa pasien!spesimen yang dikirim tersebut sudahsesuai dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas. b. Prosedur dministrati+& '. 4engisi +ormat dan surat rujukan spesimen!penunjang diagnostic lainnya secara cermat dan jelastermasuk nomor surat dan status P%, in+ormasi jenis spesimen!penunjang diagnostic lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dandiagnosa sementara serta identitas pengirim. . 4encacat in+ormasi yang diperlukan di buku register yang telahditentukan masing-masing intansinya. . 4engirim surat rujukan spesimen!penunjang diagnostik lainya kealamat tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip. ). 4encari in+ormasi perkiraan balasan hasil rujukan spesimen!penunjang diagnostik lainnya tersebut. Prosedur Standar Menerima Rujukan Spesimen dan Penunjang Diagnostik ainn!a a. Prosedur 3linis '. 4enerima dan memeriksa spesimen!penunjang diagnostic lainnya sesuai dengan kondisi pasien!bahan yang diterimadengan memperhatikan aspek & sterilisasi, kontaminasi penularanpenyakit, keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untukpemeriksaan. . 4emastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untukdiperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan . 4engerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis danpenunjang diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuaidengan jenis dan cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim. b. Prosedur dministrati+ '. 4eneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostic lainnya yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomorsurat dan status P%, in+ormasi pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dandiagnosa sementara serta identitas pengirim.
Panduan Rujukan Pasien
8
. 4encacat in+ormasi yang diperlukan di buku register ! arsip yangtelah ditentukan masing-masing instansinya. . 4emastikan kerahasiaan pasien terjamin. ). 4engirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan+ormat standar masing-masing sarana kepada pimpinan institusipengirim. Prosedur Standar Mengirim Balasan Rujukan "asil Pemeriksaan Spesimen Dan Penunjang Diagnostik ainn!a. a. Prosedur 3linis& '. 4emastikan bahwa permintaan pemeriksaan yang tertera di suratrujukan specimen! Penunjang diagnostik lainnya yang diterima, telahdilakukan sesuai dengan mutu standar dan lengkap . 4emastikan bahwa hasil pemeriksaan bisa dipertanggung jawabkan. . 4elakukan pengecekan kembali (double check$ bahwa tidak adatertukar dan keraguan diantara beberapa spesimen.
b. Prosedur dministrati+& '. 4encatat di buku register hasil pemeriksaan untuk arsip. . 4engisi +ormat laporan hasil pemeriksaan sesuai ketentuan masingmasinginstansi. . 4emastikan bahwa hasil pemeriksaan tersebut terjaga kerahasiaannyadan sampai kepada yang berhak untuk membacanya. ). 4engirimkan segera laporan hasil pemeriksaan kepada alamatpengirim, dan memastikan laporan tersebut diterima pihak pengirimdengan kon+irmasi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan.
Panduan Rujukan Pasien
9
*> 8:3/4?0%* '. 2embar %P: Pengiriman Rujukan . 2embar %P: Rujukan 3e @asilitas 3esehatan 2ain
Panduan Rujukan Pasien
10
