SPONDILITIS TUBERKULOSA
ISMAIL SALIM 030.10.137 RSUD BEKASI 2016
DEFINISI
• Pott’s disease atau Tuberculous vertebral osteomyelitis
infeksi sekunder pada tulang vertebrae yang disebabkan oleh Microbacterium tuberculosa
• Terdapat : - penyempitan -
ruang diskus intervertebralis dan badan vertebra yang berdekatan runtuhnya elemen tulang belakang wedging anterior yang menyebabkan kifosis pembentukan gibbus
ANATOMI
EPIDEMIOLOGI •
Amerika Utara, Eropa dan Saudi Arabia, penyakit ini terutama mengenai dewasa, dengan usia rata-rata 40-50 tahun
•
Asia dan Afrika sebagian besar mengenai anak-anak (50% kasus terjadi antara usia 1-20 tahun). Pola ini mengalami penurunan
perubahan dan terlihat dengan adanya
insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak-anak di Hongkong
Etiologi Spondilitis TB disebabkan oleh bakteri:
•Mycobacterium tuberculosis •Mycobacterium bovis
Patogenesis Tuberculosis M.Tb masuk-> makrofag alveolus fagosit TB. Bila makrofag tidak dapat menghancurkan Tb-> Tb bereplikasi di makrofag-> makrofag lisis-> fokus primer Ghon. Imunitas seluler terbentuk-> Tuberkel
Bagian tengah tuberkel mengalami perkejuan (caseous center). Di dalam koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman -> fokus Simon. Imun ↓-> reaktivasi.
Tampak lesi nekrotik ditengah (perkejuan) dan dikelilingi oleh epiteloid dan Giant cell.
Paru: reaktivasi dapat sembuh tanpa bekas, sembuh dengan fibrosis dan kalsifikasi, atau kaverne. Luar paru: bisa ke tulang belakang, ginjal, sendi, otak, adrenal.
Patogenesis Inhalasi basil TB
Alveolus Basil TB berkembang biak
Resolu si
Kalsifika si
Fagositosis oleh makrofag
Destruksi basil TB
Destruksi makrofag Pembentukan tuberkel Perkejua n Peca h Lesi sekunder paru
Kelenjar Limfe Penyebaran hematogen
Lesi di hepar, lien , ginjal,TULANG, otak, dll
Penyebaran ke Vertebra
•Spondilitis TB merupakan hasil dari fase reaktivasi.
Vertebra yang paling sering Torakolumbal.
•Masuk melalui 3 jalur: 1.Jalur arteri 2.Jalur Vena 3.Jalur perkontinuitatum
Klasifikasi berdasarkan Lokasi Tipe Keterlibatan
Mekanisme
Gambaran Radiologis
Peridiskal
Menyebar melalui arteri
Melibatkan batas 2 vertebra yang berdekatan. Diskus intervertebralis akan menyempit
Central
Infeksi menyebar sepanjang plexus Batson
Melibatkan bagian tengah dari salah satu vertebra, proksimal dan diskus intervertebralis intak.
Anterior marginal
Perluasan abses melalui ligament longitudinal anterior dan periosteum
Dimulai dengan lesi destruktif pada salah satu margin anterior dari corpus vertebrae, hanya sedikit melibatkan diskus intervertebralis.
• Perjalanan penyakit spondylitis TB dibagi dalam 5 stadium:
1.Stadium implantasi 2.Stadium destruksi awal 3.Stadium destruksi lanjut 4.Stadium gangguan neurologis 5.Stadium deformitas residual
1.Stadium implantasi
Stadium destruksi awal
Stadium destruksi lanjut
Stadium gangguan neurologis
Stadium gangguan neurologis
Stadium gangguan neurologis & deformitas
Manifestasi Klinis • Nyeri punggung • Deformitas tulang belakang (kifosis) • Defisit neurologis (paraplegia, paresis, impaired sensation) • Cold abscess • Nyeri tekan • Spasme otot • Gerakan spinal yang terbatas • Gejala umum ( demam, keringat malam, penurunan berat badan, lemah, cepat lelah)
PEMERIKSAAN FISIK • Look Inspeksi pada pasien spondilitis kelihatan lemah, pucat, terdapat benjolan di punggung (gibbus) ,dan tulang belakang terlihat bentuk kifosis (membungkuk)
• Feel Ditemukan adanya gibbus pada area tulang yang mengalami infeksi
• Move
Motorik: C-5: Fleksi dari sendi siku C-6: Ekstensi dari pergelangan tangan C-7: Ekstensi dari sendi siku C-8: Fleksi dari distal phalang middle finger (jari tengah) T-1: Abduksi dari jari kelingking tangan L-2: Fleksi dari sendi pinggul L-3: Ekstensi dari sendi lutut L-4: Dorsofleksi dari sendi ankle L-5: Ekstensi dari ibu jari kaki S-1: Fleksi dari telapak kaki
PEMERIKSAAN PENUNJANG
•LABORATORIUM 1. Laju Endap Darah (LED) 2. Tuberculin skin test / Mantoux test 3. Pewarnaan Ziehl-Nielsen, Media Loweinstein-Jensen 4. PCR (Polymerase Chain Reaction)
Gold Standard CT scan - guided needle
biopsy
merupakan modalitas gold standard untuk diagnosis histopatologis awal dari spondylitis TB
Radiologi
• Foto polos : deformitas yang tampak seperti kifosis, fraktur
• CT scan : lesi diskus intervertrabralis dan abses paravertebral.
• MRI merupakan pemeriksaan radiologis terbaik untuk memvisualisasikan keterlibatan soft tissue dan canalis spinalis. MRI digunakkan juga untuk deteksi dini spondylitis TB
X Ray • Signs of infection with lytic lucencies in anterior portion of vertebrae
• Disk space narrowing • Erosions of the endplate • Sclerosis resulting from chronic infection • Compression fracture • Kyphosis; gibbous (severe kyphosis)
Radiographs: Erosions
• Lucent area in lateral aspect of adjacent vertebral bodies (erosions) • Loss of intervertebral disk space •Central lucency with surrounding sclerosis suggesting
Radiographs: Endplate Destruction
Radiographs: Osteosclerosis
Radiographs: Atypical feature
Features on CT Scan • Soft tissue findings abscess with calcification is diagnostic of spinal TB; CT is excellent modality to visualize soft tissue calcifications -
• Pattern and severity of bony destruction Pattern of vertebral body destructionframentary, osteolytic, localized and sclerotic -
• Used to guide needle in percutaneous needle biopsy of paraspinal abscess
CT : Calcification
Noncontrast axial CT Large psoas abscess with central calcification; these features are highly diagnostic of spinal TB
CT: Bony Destruction
Noncontrast axial CT Extensive vertebral body destruction causing bony fragments
MRI : Features • • •
Highly sensitive and specific for spinal TB
•
Features
Provides early detection Best to distinguish exact extent of spinal cord and soft tissue involvement
- Edema of vertebrae and disk space - Signs of spinal compromise i.e. cord compression - Note: poorly visualizes calcification in abscesses
MRI: Spinal Cord Involvement
Sagittal T2W (Images 1-3) and axial T1W(image 4) High intensity activity in T12 to L3 vertebrae indicative of infection. Complete destruction of vertebral bodies with osseous retropulsion into the spinal canal, causing cauda equina. On axial view, note destruction of vertebral body with loss of circular shape
MRI : Gibbus Formation
“Gibbus formation” in the thoraco-lumbar region of a patient with spinal TB (left). MRI shows spinal TB at T10-T12. Spinal TB causes the destruction, collapse of vertebrae, and angulation of verteral column.
Differential Diagnosis
KOMPLIKASI
• Spinal cord injury
• Sebab: tekanan ekstradural sekunder dari pus
tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis
• Ruptur abses paravertebral Sepsis
Complication
PENATALAKSANAAN • TUJUAN 1.Eradikasi infeksi 2 .Menghentikan/memperbaiki deformitas kifosis 3. Mencegah/mengobati defisit neurologis
• Prinsip Pengobatan • 1. Pemberian obat antituberkulosis (OAT). • 2. Dekompresi medulla spinalis. • 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi. • 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft).
1.Terapi konservatif • a. Tirah baring (bed rest). • b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra/ membatasi gerak vertebra.
• c. Memperbaiki keadaan umum penderita. • d. Pengobatan antituberkulosa .
Terapi OAT Spondilitis tuberkulosa kategori 1 1. Fase terapi intensif/ inisial kombinasi OAT: 2RHEZ 2. Fase terapi lanjutan kombinasi OAT: 7RH
2. Terapi operatif A. Tanpa komplikasi neurologis A. Kerusakan tulang progresif meskipun terapi OAT B. Kegagalan dalam terapi konservatif. C.Evakuasi abses paravertebral D.Alasan teknik: ketidakstabilan tulang belakang, kifosis. E. Pencegahan kifosis parah pada anak-anak F. Large paraspinal abscess
B. Dengan komplikasi neurologis
•-Komplikasi saraf baru atau perburukan atau kurangnya perbaikan dengan pengobatan konservatif. •-Paraplegia onset cepat atau paraplegia parah. •-Late-onset paraplegia. •-Neural arch disease. •-Nyeri paraplegia pada geriatri •-Spinal tumor syndrome
Prosedur Bedah (Jutte et all, 2006)
• Debridement lokasi yang terinfeksi. •
Pada operasi ini tidak ada upaya menstabilkan tulang belakang.
• Debridement dengan stabilisasi tulang
belakang (spinal rekonstruksi). • operasi dengan prosedur yang lebih luas • rekonstruksi dengan cangkok tulang • Stabilisasi: bahan baja, serat karbon, atau titanium.
Hong Kong Operation (debridement anterior dan strut grafting) + instrumentasi posterior Keterangan : Gambar (a,b) : X-ray pra operasi, (c): MRI praoperasi, (d,e) : X-ray post operas
Prognosis •
Prognosis spondylitis TB meningkat dengan diagnosis dan intervensi yang cepat
•
Pada umumnya, prognosis baik pada pasien tanpa defisit dan deformitas neurologis.
•
Studi varietas menunjukkan 82–95% kasus memberikan respon pada terapi medikamentosa tunggal dengan berkurangnya nyeri, peningkatan deficit neurologis dan koreksi deformitas
TERIMA KASIH
Tidak ada fungsi motorik atau sensorik yang utuh pada
Asegmen S4-5
Fungsi sensorik utuh, fungsi motorik tidak utuh di bawah
Bsegmen lesi neurologis dan segmen S4-5
Fungsi motorik masih utuh di bawah segmen lesi neurologis, dan lebih C dari separuh otot kunci* di bawah segmen lesi neurologis setidaknya memiliki kekuatan motorik di bawah 3
DSama seperti C, namun dengan kekuatan motorik di atas 3
