214719952-Broto-2-1-1.pdf

i r u g í a d e cab ca b e za C y cu ello M a g d a l en a M . D a m o n t e

GENERALIDADES E l cu cuel ello se en en cu cuen en tra situ ad ado o en tre la cacab eza y el tó rax ax. . E l límite superior es el el b o rd e in ferio r d el m ax axi ilar in ferio r y se p ro lo n ga h ac aci ia at a trás hast h asta la la p ro tu b eran cia o ccip ital extern a. E l límite inferior es un a lín ea q u e se extien d e d esd sde e la ho h o rq u illa est estern al h asta la a ap ó fisis espi esp in o sa de d e la 7 vérteb ra ce cer rvica cal l. La co cue ello co con n siste en la consti nstituci tució ón óse sea a d el cu col co lu m n a cer cervical p o r d et etr rás y el h u eso h io id es po po r d elan ant te. El contenido in clu ye lo s co con n d u cto s far ari in go eso sof fág ági ico y lar ari in go traq u ea eal l, las gl glán ánd d u las tiro id es,p arat ati iro id es,p aró arót tid as,su sub b lin gu ales y sub m ax axi ilar ares es y el p aq aqu u et ete e vas va scu cul lo n er ervi vio so d el cu cue ello , fo rm ad o p o r la ar arteria caró carót tid a, la ven ven a yu yu gu lar ar, , el n ervio n eu m o gástrico y el tejid o lin fo gan glio n ar. E n la reg regi ió n ce cer rvi vical cal se en cu cuen en tran lo s m ú scu cul lo s su su p er erf ficiales, co com m o el cutáneo del cuello o p pla latti sma y el este sterr n ocle ocleii dom domasto astoii deo de o. E n la reg regi ió n h io id ea lo s m ú scu cul lo s se se d ivid en en su p rah ahi io id eo s e in frah ahi io id eo s. Los Lo s su su p rah ahi io id eo s so so n el digástrico, el esti sti-lohioideo, el milohioideo y el ge geni ni hi hio oi de deo o. Lo s in frah io id eo s so so n el est ste er nocle nocleii dohi dohio oi deo de o, el omohioideo, el est ste er noti notirr oi de deo o y el tirohioideo. P ara la realiza zaci ció n d e las ci ciru gías de d e esta espec esp eci ialid ad ser será á nec n ecesar esari io p rep ar arar ar u n a mesa bás básica ica de cu cuello ello co con n in stru m en ent tal co cor rto y d elicad cado o , la cual cu al estar ará á com co m p u esta po p o r:

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Instrumental • • • • • • • • • • • • • • • • • •

1 P in za po p o rta hi h iso p o . 6-8 68 P in zas H alsted d elicad as cur cu rva vas s o m osqui osquit to. 4 Pi P in zas H alsted com u n es cu cu rvas vas. . 2 Pi P in zas K o che cher r com u n es rectas as. . 4 P in za zas s A llis. 2 Pi P in zas B abco abcock. ck. 6-8 68 Pi P in zas B ackh ackhau aus s o 1 er cam po. 2 Sep Se p ar arad ado o res Farab Farabeu euf f an ango go sto s. 2 Sep Se p ar arad ado o res Farab Farabeu euf f an ancho cho s. 2 Separ Sep arado ado res d e Senn Sen n . 1 M an ango go d e bi b istu rí N o 4. 2 Pi P in zas D eB ake akey y cor co rtas as. . 1 Pi P in za A d so n con d ien ent te de d e rat rató n . 1 Pi P in za A d son sin d ien ent tes. 1 T ijer era a M etzen zenb b au aum m d elicad cada a cor co rta. 2 T ijer eras as de d e h ilo s tip o M ay ayo o o Le Let tzer zer. . 1 P in za d o b le u tilid ad d el eli ica cad d a co cor rta tip o R u m m el o H ar arr rin gt gto o n -Fin o ch chi ietto . 2 Po P o rtaagu jas co com m u n es co cor rto s tip o M ayo o M ay ayoo-H H ega egar r.

Suturas • •

•

Lin o 40, 70 y 100 100. . Su tu ra sin tética ab so sor rb ib le m u ltifilam en to 3-0 30 con co n agu aguj ja red redo o n d a 1/2 círcu cul lo d e 25 m m o sim ilar. N ailo n m o n o filam en ent to 33-0 0 con co n agu aguj ja rere3 ver ve rso co rtan te /8 de círculo d e 20 m m .

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In stru m en tació n q u irú rgi gica ca

P o lip ro p ilen o o n ailo n m o n o filam en to b lec ecen en u n a di d ivisió n virtu al en d o s ló b u lo s 3 4-0 40 con co n ag agu u ja rev rever erso so co rtan ant te /8 d e cí círcu cu- q u e, a lo s fin es qu q u irú rgico cos, s, se den d en o m in an lo de 19 19 m m . supe sup er fi ficial cial y p prr ofundo (fig. 1-2 -2). ). Su co con n d u cto ex excr cret eto o r es el conducto de d esem em bo ca en la bo ca a nivel Stteno S non, n, qu e des Materiales o d el 2 m o lar su su p er eri io r. ectr ro cau caut ter eri io m o n o p o lar. En tre am b os ló bu lo s, y en un p lano m ás • E lect • A sp iració n co con n cán cánu u la. p ro fu n d o q u e el n ervio fac aci ial al, , tran scu scur rre la • Jer eri ing nga a de B on neau (o de 20 m L) L). . vena yugular externa, m ien tras qu q u e la ar• H iso p o s pequ peq u eñ eño o s (gar garb b anzo anzos s). teria carótida externa lab ra u n tray ayec ect to en o • C lip s m et etál álico cos s N 100 o 200. el p ar arén énq q u im a del de l ló b u lo p ro fu n d o , d o n d e C ab abe e recor reco rd ar q u e el e l in stru m en tal, las su su - se di d ivi vid d e en e n tem p o ral sup erficial y m ax axi ilar tu ras y lo s m ater eri iales enu en u m er erad ado o s so lo co con n s- in tern a. titu yen la me ara a to d a ciru gía de de mesa sa bási bási ca p ar cabeza cab eza y cu cuel ello . D e acu acuer erd d o co con n la ciru gía Submax i lar especí esp ecífica qu q u e se llev eve e a cab cab o d eb er erán án ag agr regar arse se ot o tro s elem en to s qu e se d et etal allar arán án E s un u n a gl g lán d u la saliva val l p ar ar, , q u e se lo cal cali iop or ort tun am ent ente. e. za en la celd celd a sub m ax axi ilar, p o r d eb ebaj ajo d el b o rd e in ferio r d el m ax axi ilar in ferio r, so sob b re el m ú sculo m ilo h io id eo eo. . CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS Su co con n d u cto ex excr cret eto o r es el conducto de SALIVALES Wharton, q u e des d esem em b o ca en el p iso d e la b o ca a lo s lad ado o s del del fren illo d e la len gu a. La glán ánd d u la se rel relacio n a co n el nervio de Jaffé, An A natomía quirúrgica (fig. 1-1) o ram a sub su b m ax axi ilar d el n ervio facial, y co n la arterr i a faci arte faci al. Parótida •

E s un un a gl glán ánd d u la saliva val l p ar, q ue se ub u bica en en Subli ng ngua uall el co com m p ar art tim ien ent to o celd a par p aro o tíd ea y se enen cuen cu ent tra p or d eb ebaj ajo y p o r d elan ant te de d e las or orejas. Es u un n a gl g lán d u la salival p ar ar, , q u e se sitú a E l n ervio fac aci ial, o V II p ar ar, , y sus su s ram as en el p iso d e la bo b o ca p o r d elan ant te d e la len enatrav avi iesan el p ar arén én q u im a gl glan and d u lar y est esta- gu a, en el sur surco gin givo -lin gu al an terio r.

gica ca d e las glán glánd d u las Fig. 1-1. A n ato m ía q u irú rgi salivales.

arót tid a: relac aci ió n co con n el n ervio fac aci ial. Fig. 1-2. P aró

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In stru m en tació n q u irú rgi gica ca

P o lip ro p ilen o o n ailo n m o n o filam en to b lec ecen en u n a di d ivisió n virtu al en d o s ló b u lo s 3 4-0 40 con co n ag agu u ja rev rever erso so co rtan ant te /8 d e cí círcu cu- q u e, a lo s fin es qu q u irú rgico cos, s, se den d en o m in an lo de 19 19 m m . supe sup er fi ficial cial y p prr ofundo (fig. 1-2 -2). ). Su co con n d u cto ex excr cret eto o r es el conducto de d esem em bo ca en la bo ca a nivel Stteno S non, n, qu e des Materiales o d el 2 m o lar su su p er eri io r. ectr ro cau caut ter eri io m o n o p o lar. En tre am b os ló bu lo s, y en un p lano m ás • E lect • A sp iració n co con n cán cánu u la. p ro fu n d o q u e el n ervio fac aci ial al, , tran scu scur rre la • Jer eri ing nga a de B on neau (o de 20 m L) L). . vena yugular externa, m ien tras qu q u e la ar• H iso p o s pequ peq u eñ eño o s (gar garb b anzo anzos s). teria carótida externa lab ra u n tray ayec ect to en o • C lip s m et etál álico cos s N 100 o 200. el p ar arén énq q u im a del de l ló b u lo p ro fu n d o , d o n d e C ab abe e recor reco rd ar q u e el e l in stru m en tal, las su su - se di d ivi vid d e en e n tem p o ral sup erficial y m ax axi ilar tu ras y lo s m ater eri iales enu en u m er erad ado o s so lo co con n s- in tern a. titu yen la me ara a to d a ciru gía de de mesa sa bási bási ca p ar cabeza cab eza y cu cuel ello . D e acu acuer erd d o co con n la ciru gía Submax i lar especí esp ecífica qu q u e se llev eve e a cab cab o d eb er erán án ag agr regar arse se ot o tro s elem en to s qu e se d et etal allar arán án E s un u n a gl g lán d u la saliva val l p ar ar, , q u e se lo cal cali iop or ort tun am ent ente. e. za en la celd celd a sub m ax axi ilar, p o r d eb ebaj ajo d el b o rd e in ferio r d el m ax axi ilar in ferio r, so sob b re el m ú sculo m ilo h io id eo eo. . CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS Su co con n d u cto ex excr cret eto o r es el conducto de SALIVALES Wharton, q u e des d esem em b o ca en el p iso d e la b o ca a lo s lad ado o s del del fren illo d e la len gu a. La glán ánd d u la se rel relacio n a co n el nervio de Jaffé, An A natomía quirúrgica (fig. 1-1) o ram a sub su b m ax axi ilar d el n ervio facial, y co n la arterr i a faci arte faci al. Parótida •

E s un un a gl glán ánd d u la saliva val l p ar, q ue se ub u bica en en Subli ng ngua uall el co com m p ar art tim ien ent to o celd a par p aro o tíd ea y se enen cuen cu ent tra p or d eb ebaj ajo y p o r d elan ant te de d e las or orejas. Es u un n a gl g lán d u la salival p ar ar, , q u e se sitú a E l n ervio fac aci ial, o V II p ar ar, , y sus su s ram as en el p iso d e la bo b o ca p o r d elan ant te d e la len enatrav avi iesan el p ar arén én q u im a gl glan and d u lar y est esta- gu a, en el sur surco gin givo -lin gu al an terio r.

gica ca d e las glán glánd d u las Fig. 1-1. A n ato m ía q u irú rgi salivales.

arót tid a: relac aci ió n co con n el n ervio fac aci ial. Fig. 1-2. P aró

C iru gía de d e cab cab eza y cu ello

Patología

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u b icació n y tam tam añ año o , así co com m o la ex existen enci cia d e litiasis. La r ad adii ogr grafía afía ocl clusa usall es út ú til p ar ara a evi e vid d en ciar la li litiasis del d el co con n d u cto d e W h ar art to n en el p iso d e la bo b o ca. La tomografía computarizada se reserv reserva p ar ara a ev eval alu ar la ex e xten sió n y la rese esecab cab ilid ad d e lo s tu m o res m align gno o s. La biopsia por punción con aguja fina (PA A F) o frece u n d iag agn n ó stico cito ló gico en fo rm a m íni nim m am en ent te in vas vasi iva.

La p ato lo gía m ás frecu ecuen en te de d e las glán ánd dulas salivales in cl clu u ye lo s tumo tumorr es y la litiasis. Son So n b en eni ign gno o s el 80% d e lo s tu m o res d e la p ar aró ó tid a, el 50 50% % d e lo s tu m o res de la sub m axilar y el e l 20% d e lo s tu m o res ori origin ad ado os en las gl g lán ánd d u las sub su b lin gu ales y las gl g lán ánd d u las saliva val les m en o res. Lo Los s tumores benignos m ás frecu ecuen ent tes so so n el tu m o r m ixto b en eni ign gno o o adeno ad eno m a pleom or orf fo y el cistoad oadeno eno m a p ap api ilar lin fo m ato so o tu m o r d e W h ar art tin . Lo Los s tumorr es mali tumo malign gno os m ás com un es son el ca car r- Tratamientos quirúrgicos cin o m a m u coep id er erm m oi oide de, , el carcino m a aden ad eno o q u ístico o cilin d ro m a, el tu m o r m ixt xto o P ar ot otii de dect ctom omíí a m align o y el e l car carci cin o m a acin acin ar ar. . E l trat atam am ien to q u irú rgico im p lica la la r ese E s la ex e xéresis de de la gl g lán d u la p ar aró ó tid a. La sección cción glandular y su estu d io h isto p at ato o ló gico in trao p erat ato o rio . parot parotii de dect cto omí a sup supe er fi ficial cial co consist nsiste e en extir extir-La litiasis se pr p ro d u ce po p o r u n d eseq esequ u ili- p par ar el el lób lóbulo sup upe er fi ficial cial, resp espet etan and d o el n er erb rio en la den d ens sid ad d e la saliva q u e p ro m u e- vi vio o fac aci ial y to d as sus sus ram as. E stá in d icad a en en ve la fo rm ació n d e cálcu cul lo s, la o b stru cció n cas caso o d e tu tu m o res ben ign o s del ló b u lo su p er erd el co con n d u cto ex excr cret eto o r y la con co n sigu ien te in - ficial (fig. 1-3 -3). ). flam ac aci ió n glan d u lar ar. . La litiasis es m ás hab h ab iLa p par aro oti de dect cto omí a total co con n siste en la tu al en la gl g lán ánd d u la sub m ax axi ilar ar, , ap ar aren en te- ab abl lació n co com m p let eta a d e la p ar aró ó tid a, p reser eserm en ent te po p o r la com p o sició n d e su secr secreci eció n y va van n d o el n ervio facial y to to d as su su s ram as. Se p o r la di d isp o sició n y lo n gi git tu d d e su con co n d u c- realiza en cas caso o d e tu tu m o res ben b eni ign o s del de l ló to excreto r. E l trat atam am ien to q u irú rgico d e la b u lo p ro fu n d o o tu m o res m align o s. E n este litiasis pu p u ed e co n sistir en la extirpación de ú ltim o caso se req req u iere la ex tir paci ació ón de un la glándula o en la p plá lássti ca duc ducttal co con exex- gangl ganglii o ce cervical rvical h o m o lateral y su an anál álisis tracció tracci ón de la lit li ti as asii s obs obstru truct ctii va a tr trav avés és del d el an anat ato m o p ato ló gico p o r con gelació n , ya qu q ue con co n d u cto ex excr cret eto o r y p reser eservaci vació n gl glan and d u lar. si se com p ru eb eba a su su com co m p ro m iso tu tu m o ral se d eb eber erá á ef efectu ar,ad adem em ás,el vaciamiento gan glionar glio nar ho homola latteral. Métodos diagnósticos P ar ara a est esta ciru gía se pr p rep ar arar ará á un u n a m esa La s exp p lo ració n rad adi io grá- b ásica d e cu cu ello , a la qu q u e se ag agr reg egar ará: á: sii al alo ogr grafía afía es la ex fica d e las gl glán d u las salival ale es; p erm ite o b - • E lectro ca cau u terio b ip o lar ar. . servar ser var la p er erm m eab ilid ad d el co con n d u cto ex excr cree- • C lip s de de ti titan io ch chi ico cos s (o (o p cio n al al) ). to r. P ara re real ali iza zar rla se ca can n u la el co con n d u ct cto o • D ren enaj aje d e P V C fin o tip o K -30 (o p cio n al). p rin cip al con u n a aguj agu ja de d e pu p u n ta ro ro m a o u n • N eu eur ro estim u lad ado o r (o p cio n al). cat ca téter fin o , se in yec ect tan en el sistem a d u ctal • In stru m en tal m icr cro o q u irú rgico (o p cio n al). 1 a 3 m L de d e sus sustan anci cia de d e con co n traste, se ap o - • N ailo n m o n o filam en ent to 99-0 0 al 1111-0 0 ya la la m ejilla sob so b re la p lac aca a radi rad io gráf áfi ica y se (o p cio n al). p ro yect yectan an lo s rayo ayos s des de sd e el lad ado o o p u esto . • M icr cro o sco cop p io (o p cio n al). Si la sialo grafía es bi b ilateral d eb e realiza zar rse con co n u n in tervalo d e 3 d ías p ara fac faci ilitar la Técnica quirúrgica evacu ev acu ació n d e la la sust su stan anci cia de d e co co n traste in in yect ye ctad ada a ant an ter eri io rm en te. C u an and d o el p acien ent te in gr gresa esa al q u iró fan ano o, La ecografía p erm ite con co n o cer la caract caractee- se le con feccio n a un u n tu rb an ant te con co n u n a com rística só sól lid a o q u ística d e lo lo s tu m o res, su p resa d e tel ela a n o estéril y se dej d eja al al d escu escu-

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Instrum en tación quirúrgica

Fig. 1-3. Resultado de u na p arotidectom ía superficial. Se observa el nervio facial con sus ram as y por deb ajo el lóbulo profundo de la p arótida.

bierto la oreja correspondien te a la glán dula a operar. Este turban te, que se ajusta con tela ad hesiva, se em plea para aislar del cam po quirúrgico el cabello del pacien te y para fijar firm em en te a él el tubo en dotraqueal por m edio de tela adhesiva. 1. Anestesia: gen eral. 2. Posición del paciente: decú bito dorsal, co n la cab eza lateralizada h acia el lad o contrario a la glán dula a operar. A ntes de p roced er a la antisepsia se co loca u n “ garban zo”en el oído p ara protegerlo de la san gre y del líquido an tisép tico (fig. 1-4A ). 3. Antisepsia y colocación de campos: se efectúa de m anera habitual, pero puede incluir un cam po de G illies si existe la posibilidad de vaciam ien to cervical. 4. Abordaje: las incisiones m ás usadas son en “ Y ”o en “ S”itálica (fig. 1-4B y C ). Se secciona la p iel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la glán dula, que se exp one en su totalidad por m edio de separadores de Senn o puntos de nailon m onofilam ento 3-0 con agu ja reverso cortan te 3/8 de círculo de 20 m m , que fijan los colgajos al cam po. Se controla la he-

m ostasia co n electrocauterio y pinzas D eB akey o A dson. 5. Localización del nervio facial: por delante del conducto auditivo se ubica el tronco del nervio facial, que se d iseca m ediante d ivulsión con una p inza H alsted delicada curva (fig. 1-5A ). 6. Divulsión glandular: se p rosigue la d isección de la cara an terior del facial y de cada u na de sus ram as seccionando la glándula con tijera M etzenbaum delicada, previa coagulación con electrocauterio bipolar (fig. 1-5B ). Se liga el conducto de Stenon con lino 40 o 70; los vasos se p ueden ligar con lino 70, lino 100, clips de titanio o bien electrocau terizar con bipolar. 7. Extirpación: se reseca el lóbulo superficial y se en vía a anatom ía patológica para la biopsia p or congelación. Si el tum or es m aligno, se extirpa el lóbulo profundo (fig. 1-6) y se extrae un gan glio cervical que se rem ite a b iopsia p or congelación. Si el gan glio evidencia m etástasis se deb erá realizar el vaciam iento de cuello hom olateral. 8. Cierre: se irriga el cam po con solución fisiológica (jeringa d e 20 m L) y se asegura

C irugía de cabeza y cu ello A

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A

B

B

Lóbulo superficial Nervio facial

C

Fig. 1-5. Parotidectom ía superficial. A. Extirpa-

ción de la p arótida p or en cim a d el nervio facial. B. D isección del nervio facial y sus ram as.

3-0. Se ap roxim a el tejido celular subcután eo con sutura sintética absorbible m ultifilam en to 3-0 co n aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m y la piel con puntos intradérm icos de n ailon m onofilam ento o Fig. 1-4. Parotidectom ía. A. Posición d el pacien sutura absorbible m ultifilam en to 4-0 con te. B. A bordaje en “ Y ”griega. C. A bordaje en “ S” itálica. aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 19 m m . 9. Observaciones: el neuroestimulador se la hem ostasia. Se p uede colocar un drepued e utilizar, even tualm en te, para favonaje de PV C (tipo K -30), que se exteriorecer la localización de las ram as del nerriza por contraabertura y se fija a la p iel vio facial. Por otra p arte, si este nervio se con un punto de nailon m on ofilam ento encuentra com prom etido p or el proceso


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Técnica quirúrgica

Fig. 1-6. Parotidectom ía total com pletada. Eventual an astom osis del nervio facial.

tum oral, se d eberá p roceder a su resec-

ción con posterior neurorrafia microquirúrgica (fig. 1-6).

Submaxilectomía C onsiste en la extirpación completa de la glándula submaxilar . Se efectúa cuando la glándula es asien to de tum ores o afecciones que trastornan su función. Para esta cirugía se prep arará una m esa básica de cu ello, a la que se agregará: • C lips de titan io chicos. • 1 D renaje de PV C fino tipo K -30 (eventual).

Fig. 1-7. Subm axilectom ía. A bordaje.

1. Anestesia: general. 2. Posición del paciente: decúbito dorsal, con la cabeza lateralizad a hacia el lad o contrario a la glándula a operar. 3. Antisepsia y colocación de campos: de m anera conven cional, pero puede incluir un cam po de G illies. 4. Abordaje: se traza una incisión de 3 a 4 cm , recta o ligeram en te cu rva, a d os traveses de dedo por debajo del m axilar inferior y paralela a éste (fig. 1-7). Se secciona la piel, el tejido celular subcu tán eo y las fibras del m úsculo cutáneo del cuello. Se exp one la zona con sep aradores de Sen n o Farabeu f delicados y se realiza hem ostasia con electrocauterio m onopolar. 5. Localización glandular: se liga la vena yugu lar externa con lino 40 o 70 y se corta. Se incide la ap oneu rosis cervical superficial y se d eja expuesta la glándula. 6. Divulsión glandular: se co m ienza la disección glandular ligando la ven a y la arteria facial y el conducto de W harton con lino 40 o 70 y se los secciona. Se co m pleta la liberación de la glán dula, respetan do el nervio de Jaffé (fig. 1-8). 7. Extirpación: se reseca la glándula y se envía a an atom ía patológica para el exam en histopatológico p or congelación. Si se trata d e un tum or m aligno, se extirpa un ganglio cervical que se rem ite p ara su biopsia p or congelación. Si el gan glio se encuentra invad ido se deberá practicar el vaciam ien to de cuello hom olateral. 8. Cierre: se irriga el cam po con solución fisiológica (jeringa d e 20 m L) y se controla la h em ostasia. Se p ued e d ejar colocado un drenaje d e P V C (tip o K -30). Se afronta el tejido celular subcu tán eo co n sutura sintética ab sorbible m ultifilam ento 3-0 con aguja redonda 1/2 círcu lo de 25 m m y la p iel con puntos intradérm icos de n ailon m onofilam ento o sutura ab sorbible m ultifilam ento 4-0 con aguja reverso cortan te 3/8 de círculo de 19 m m .

C irugía de cabeza y cu ello

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Fig. 1-8. Subm axilectom ía. Liberación glandular.

Plásticas ductales Estos procedim ien tos quirúrgicos se llevan a cabo en ciertos casos de litiasis obstructiva ductal. La técnica quirúrgica consiste en extraer la litiasis a través del co nducto excretor de la glándula, m ediante u na vía de ab ordaje intrao ral. Lu ego, se realiza la m arsupialización del orificio ductal con puntos de sutura sintética ab sorbible m ultifilam ento 4-0 o 5-0 y agu ja red onda 1/2 círcu lo de 15 m m , con el objetivo de aum entar su diám etro. La glándula se preserva en todos los casos. Para esta cirugía se prep arará una m esa básica d e cuello, a la que se agregará: • 1 Estilete. • 1 Sonda acanalada. • 1 C ánula de aspiración m etálica fina. • 2 B ajalenguas. • 1 M ango de bisturí N o 3 con hoja N o 11 o 15. • Su tura sintética ab sorbible m ultifilam ento 4-0 o 5-0.

CIRUGÍA DE LA TRÁQUEA Anatomía quirúrgica La tráquea es la p orción del ap arato respiratorio que continúa a la laringe, por debajo del cartílago crico ides. Está co nstituida por los anillos cartilaginosos.Tien e una porción cervical y u na torácica q ue se b ifurca en dos ram as: los bronquios. La tráquea se sitúa delante del esófago y se extiende desde la 6 a vértebra cervical hasta la 4a o la 5 a dorsal. En el cuello se ubica en la m itad inferior y sobre la línea m edia; en el tórax (m ed iastino m edio o visceral) se lateraliza h acia la d erech a p or el cayado de la aorta, que se ap oya en su cara izquierda.

Tratamiento quirúrgico Tr aqueostomí a Es el abocam iento de la tráquea al exterior,a través de la p iel y los planos subyacen-


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tes, con el objeto de perm itir ellibre paso del aire hacia los pulm ones. Se clasifica en lateral (tem poraria) o terminal (definitiva). La traq ueo stom ía está indicada en caso de insuficiencia respiratoria aguda o crónica; ciertas afecciones de los centros nerviosos qu e co m p rom eten el centro respiratorio; afecciones de los m úsculos respiratorios; obstrucciones de la vía aérea superior; traum atism os de la cabeza, el cuello y el tórax; tum ores de la laringe, etc. Tam bién se lleva a cabo com o prevención de com plicaciones en cirugía oncológica m ayor de cabeza y cuello, enferm edades del sistem a nervioso central, com a, etc. Por otra parte, la traqueo stom ía se puede realizar en el posoperatorio de ciertas cirugías para facilitar la asistencia respiratoria m ecánica o la aspiración de secreciones. La traqueostom ía se p uede efectuar com o único tratamiento, habitualm ente en casos de u rgencia por obstrucción de las vías respiratorias, o asociada con otra cirugía, por lo general grandes resecciones de tum ores de la b oca, caso en el que es factible realizarla antes o después de la intervención. Las traqueostom ías p aliativas se ejecutan an te tum ores irresecables de la vía aérea.

I nstr umental y mater i ales • • • • • • • • • • • • • • • •

1 P inza porta hisopo. 4 P inzas H alsted delicad as curvas o m osquito. 4 Pinzas H alsted com unes curvas. 2 Pinzas K ocher com unes rectas. 2 Pinzas A llis. 1 Pinza B abcock. 6 P inzas B ackhaus. 2 Separadores Farabeuf ango stos. 2 Separado res de Senn. 1 M ango de bisturí N o 4. 2 Pinzas D eB akey cortas. 1 Pinza A dson con diente de ratón. 1 Pinza A dson sin dientes. 1 Tijera M etzenbaum delicada corta. 2 Tijeras de hilos tipo M ayo o Letzer. 1 Pinza doble utilidad delicad a corta tipo Rum m el o H arrington-Finochietto.

1 Portaagujas com ún corto tipo M ayo o M ayo-H egar. • Elem entos para anestesia local infiltrativa (even tual). • Lino 40. • Su tura sintética absorbible m ultifilam ento 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m . • N ailon m onofilam ento 3-0 con aguja reverso co rtan te 3/8 de círculo d e 20 m m . • C inta hilera. • Electrocauterio. • A spiración. • C atéter de aspiración traqueal tipo Robinson N o 14 o 16. • C ánulas de traqueostom ía. • Jeringa de 20 m L. Las cánulas de traqueostom ía están com puestas por una cánula externa, una interna y un m and ril. El tam año m edio para un adulto oscila entre el núm ero 7 y el 8. Existen 2 tipos de cánulas: metálica y plástica. La metálica recibe el nom bre de cánula de K rishab er (fig. 1-9). La plástica es descartable y es la m ás utilizada; la cán ula externa posee un m anguito inflable (fig. 1-10). •

Técni ca qui r úr gi ca 1. Anestesia: segú n el caso puede ser gen eral o local infiltrativa co n lidocaína al 1% . 2. Posición del paciente: decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión. 3. Antisepsia y colocación de campos: sistem áticas. 4. Abordaje: se traza u na incisión peq ueña, horizontal o vertical, por en cim a de la horquilla esternal. Se secciona la piel, el tejido celular subcután eo y las ap oneu rosis del cuello en tre los m úsculos pretraq ueales. 5. Localización de la tráquea: se reclina el istm o de la glán dula tiroides hacia arriba o hacia abajo; en su defecto, se lo divide entre p inzas H alsted y cad a cabo se sutura co n puntos de m aterial sintético ab sorbible m ultifilam ento 3-0 o se liga con lino 40. 6. Traqueotomía: una vez exp uesta la cara an terior de la tráq uea se inciden los pri-


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A

A

B

B

Fig. 1-10. Traqueostom ía. A y B. C án ula plástica descartab le.

Fig. 1-9. Traqueostom ía. A y B. C ánula m etálica de K rishaber.

m eros anillos traqueales en form a vertical o d e ventana.

CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES Anatomía quirúrgica

7. Fi jación de la tráquea y colocación de cáLa glándula tiroides es im par, m ed ia y sinula: se fijan los bordes de la tráquea a m étrica. Se sitúa en la p arte anterior delcuela piel con puntos separados de m aterial llo, en la región infrah ioidea. Se ubica por absorbible m ultifilam ento o nailon m ono- delante y a los lados de la tráquea (a nivel filam en to 3-0. Se introduce en la tráquea del 2o y el 3er an illo traq ueal) y del esófago, la cán ula externa con el m andril, que lue- alque está unido por el ligam ento de G rugo se reem plaza por la cánula interna y ber (fig. 1-11A y C ). se aspiran las secreciones endotraqueaEstá constituida por dos lóbulos laterales les. La cánula externa se fija al cuello del y un istmo central, del cual, en el 80% de paciente con una cinta hilera. Si la cánu- los casos, se desprende una p rolongación la es p lástica, el instrum entad or deb erá ascenden te denom inada lóbulo piramidal o verificar, previam ente, la integridad del pirámide de Lalouette, originada de una perm anguito inflable, inyectándole 10 m L de sisten cia del extrem o inferior del conducto aire co n una jeringa seca. tirogloso (fig. 1-11B ).

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Arteria tiroidea superior Arteria carótida primitiva

Arteria subclavia izquierda

Pirámide de Lalouette

Fig. 1-11. A natom ía quirúrgica d e la glán dula tiroides. A. V ista frontal. B. G lán dula tiroides. C. V ista lateral.

Es una glándula de secreción interna o peri ores son ram as de la carótida externa y endocrina. Secreta h orm onas tiroideas que las arteri as tiroideas inferi ores son ram as de se relacionan con procesos m etabólicos co- la subclavia. Las venas tiroideas se dividen m o tem peratura, crecim ien to, desarrollo se- en superiores, medias e inferiores y desem xual, desarrollo m ental, etcétera. bocan en la vena yugular interna (fig.1-11A ). Su irrigación está dad a por las arterias y Las arterias y las ven as tiroideas form an pelas venas tiroideas. Las arterias tiroideas su- dículos, los m ás im portantes de los cuales


son el superior y el inferior. El pedículo su perior está com puesto por la arteria tiroidea superior, sus ram as y las ram as venosas satélites; llega a la glán dula por sus polos superiores (fig. 1-12A ).El pedículo inferior está constituido por la arteria tiroidea inferior y las venas tiroideas inferiores; alcan za a la glándula p or sus p olos inferiores (fig. 1-12B ). A nivel del tercio m ed io de la cara lateral dellóbulo tiroideo, la arteria tiroidea inferior es cruzada por el nervio laríngeo inferior o recurrente. Este n ervio nace del neum ogástrico en el vértice del tórax; el izquierdo enlaza el cayado de la aorta y el derech o la subclavia. Se dirige de afuera a aden tro y de ab ajo a arriba, a los lad os de la tráq uea, hasta p enetrar en la laringe por el borde inferior del m úsculo cricotiroideo . El 0,5% de los pacientes presenta del lado derecho un trayecto no recurren te q ue se dirige directam ente d esde el neum ogástrico a la laringe. El nervio laríngeo superior, cuyo origen es cervical, se divide en dos ram as: la superior o interna, a nivel del hioides, y la inferior o externa, en relación con la arteria tiroidea superior. Lo s linfáticos dren an lateralm ente hacia los ganglios yugulares y hacia abajo a los ganglios recu rren ciales, pretraqueales y m ediastínicos superiores.

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A

B

Patología (cuadro 4-1) Las afecciones tiroideas se p ued en dividir en procesos tum orales,hipertiroidism o y en ferm ed ades inflam atorias. Los pr ocesos tumorales com prenden nódulos únicos o m últiples, ben ign os o m align os. D en tro de los tum ores ben ign os se en cuen tran los aden om as foliculares. Lo s tum ores m align os pued en ser papilares (60-70% ), folicu lares (15-20% ), indiferen ciados y m edulares (10-15% ). El hipertiroidismo es el aum ento de la secreción de horm ona tiroidea, que p uede producir trastornos orgánicos a nivel del sistem a nervioso cen tral, del m etabolism o y de las funciones cardiovascu lar, gastrointestinal

Fig. 1-12. Tiroides. A. Ped ículo superior. B. Rela-

ción del ped ículo inferior con el nervio recurren te.

y rep roductiva. Entre las patologías que provocan hipersecreción glandular se encuentran la enferm edad de G raves-B asedow , el bocio difuso h ipertiroideo, el bocio m ultinodular hipertiroideo o enferm edad de Plum m er y el adenom a tóxico. Entre las afecciones inflam atorias que afectan la glándula se p ueden nom brar la tiroiditis crónica de H ash im oto, la tiroiditis


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Cuadro 4-1. Patologí as tir oideas y tratamientos habituales Patología B ocio H ipertiroidism o

Tr atami ento Quirúrgico: tiroidectom ía total Médico: drogas an titiroideas Quirúrgico: tiroidectom ía subtotal bilateral o lobectom ía (en caso de u n nódulo hiperfuncionante)

H ipotiroidism o

Médico: horm onas tiroideas

Tu m or benigno

Quirúrgico: tiroidectom ía de la porción glandular que contien e el nódulo

Tu m or m aligno

Quirúrgico: tiroidectom ía total y even tual vaciam ien to ganglionar

subaguda de D e Q uervain, la tiroiditis de Riedel y la tiroiditis aguda supurad a. El tratam iento quirúrgico está d estinado a aliviar los síntom as com presivo s, elim inar la deform ación cervical o excluir la presencia de u n carcinom a.

Ter mi nologí a Tiroides lingual: es un a ano m alía del desarrollo que consiste en la ubicación ectópica de tejido tiroideo en la base de la lengua. Puede tener crecim iento progresivo y causar disfagia, disfonía y ser asiento de tum ores. Bocio: es el aum ento d e tam año de la glándula.D e acuerdo con su volum en puede provo car problem as estéticos o síntom as de com presión en las estructuras vecinas.

Bocio endotorácico, cervicotorácico o sumergido: es el bocio que crece por detrás de la horquilla esternal hacia el m ediastino. Pued e llegar a la vecindad del cayado aórtico en tre el tronco braq uiocefálico y la carótida izquierda. A m enudo se p uede extirpar a través de una cervicotom ía. Sin em bargo , en algu nos casos se req uiere una esternotom ía (fig. 1-13), caso en el que deb e p rep ararse una sierra eléctrica o esternótom o de Finochietto, cera para hem ostasia ósea, un separador torácico y alam bre p ara la síntesis esternal. Hipertiroidismo: es el increm ento de la secreción de horm ona tiroidea. Los síntom as son variables y consisten en an sied ad , lab ilidad em ocional, insom nio, calores, pérdida de peso, taquicardia, aum en to del peristal-

Fig. 1-13. B ocio cervicotorácico. A bordaje.


tism o, irregularidades m en struales, am en orrea secundaria, caída d el cabello, trastornos ocu lares, etcétera. Hipotiroidismo: es la d ism inución de la secreción de horm ona tiroidea. Se p uede originar com o consecuencia de una tiroidectom ía. Los síntom as en el adulto son los opuestos al hipertiroidism o. C uando es congén ito da lugar al cretinismo, enferm edad gen eralm ente endém ica que se m anifiesta con retraso m en tal, dism inución del desarrollo óseo, fascies cretinoides, baja estatura, abdom en prom inente, etcétera. Nódulos: son form aciones tum orales de la glándula. Pued en ser únicos o m últiples. Exoftalmia u oftalmopatía tiroidea: es la protrusión del globo ocular por la acum ulación de m ucopolisacáridos en el espacio retrorbitario. Se presen ta en casos graves de h ipertiroidism o com o la enferm edad de G raves-B asedow y, en casos extrem os, im pide cerrar los párpados, lo que p roduce úlceras de córnea que a veces producen ceguera.

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Ecografía: es un estudio no invasivo m ediante el cual se p ueden localizar nódulos tiroideo s y definir sus dim en siones. Perm ite distinguir lesiones sólidas o quísticas.

Tomogr afí a ax i al computar i zada.

Tratamientos quirúrgicos

nal de la glándula al determ inar el aum ento o la dism inución de la secreción horm onal.

La tiroidectom ía es la extirpación de la glándula tiroides. Según la porción a resecar se clasifica en: a) Total: im plica la ablación com pleta de la glándula. Es el tratam iento habitual para el carcinom a de tiroides y las patologías ben ignas que afectan la totalidad de la glándula. b) Parcial: es la exéresis de una p orción. Las sigu ien tes denom inaciones corresponden a las tiroidectom ías parciales m ás frecuentes. • Lobectomía o hemitiroidectomía: es la resección de un lóbulo; habitualm ente se efectúa cuando la patología es benigna e invo lucra solo un lóbulo. • Istmectomía: es la rem oción del istm o. • Tiroidectomía subtotal bilateral: consiste en la exéresis de la glándula, conservando do s pequ eñas porcion es a cada lado de la tráquea q ue, por lo general, corresponden a los polos inferiores. Los procedim ientos m encionados im plican ciertas varian tes técn icas. A los fines prácticos se describen a continuación dos tipos de resecciones tiroideas:la lobectomía y la istmectomía. Estas dos técnicas perm itirán ten er el conocim ien to necesario para realizar cualquiera de las extirpaciones glandulares. En todos los casos el instrum entad or circulante debe prep arar: • U na compresa de tela no estéril para confeccionar un ajustado turbante al pacien te. • U n rollo de tela m ediano y com pacto. • U n lápiz dermográfico p ara m arcar la incisión.

Punción biopsia de la glándula (PAAF): práctica que se realiza con una

I nstr umental y mater i ales

Métodos diagnósticos Para estab lecer el diagnóstico de las patologías tiroideas se utilizan diversos m étodos, por lo general com binados. Entre los m ás habituales cabe citar: Centellogr ama: consiste en la inyección intravenosa de yo do 131 radioactivo que, al ser captado por la glándula, pone de m anifiesto la presen cia de nódulos. Los nódulos que captan m ás yodo radioactivo se d enom inan calientes y son benigno s en su m ayoría. Los que tienen m enor capacidad para concentrar yo do radioactivo se llam an nódulos frí os y son m ayorm ente m aligno s.

D osaje de hor monas tir oideas en sang r e: deja estab lecido el trastorno funcio-

aguja fina y perm ite, por m ed io del análisis citológico de la m uestra, efectuar un diagnóstico preq uirúrgico.

Para esta cirugía se prep arará una m esa básica d e cuello.

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Fig. 1-14. Tiroidectom ía. A. A bordaje. B. Labrado del colgajo superior. C. A pertura de los m úsculos pretraqueales (rafe m ed io).

Lobectomía 1. Anestesia: general. 2. Posición del paciente: se ubica en decúbito dorsal, en posición de Fow ler, con am bos brazos a los lados del cuerpo. El rollo de tela se coloca d eb ajo de los

hom bros para que la hiperextensión del cu ello facilite el abordaje. 3. Antisepsia y colocación de campos: se practica antisep sia con yo dopovidona solución y se incluye el cuello, los hom bros y la p arte sup erior del tórax. Luego, se delim ita el cam po con un hisopo em bebido en líquido adhesivo (A dhesol�) y se procede a la colocación conven cional de los cam pos, que se fijan con pinzas y/o puntos de nailon m onofilam ento 3-0 con aguja reverso co rtante 3/8 de círculo de 20 m m . 4. Abordaje: si no se utilizó un láp iz derm ográfico p reviam ente, se puede m arcar el trazado con un lino 40 q ue despu és se descarta. C onsiste en una incisión transversal curvilínea en la zona anterior y m edia del cuello, a nivel del 2 o o el 3er anillo traqueal, en tre am bos m úsculos esternocleidom astoideo s (fig. 1-14A ). 5. Pr eparación de los colgajos: se incide el tejido celular sub cutáneo y el m úsculo cutáneo. Se tom a el borde sup erior con tres pinzas A llis y se lab ra el co lgajo respectivo hasta el cartílago tiroides co n tijera M etzen baum o electrocau terio (fig. 1-14B ). Luego, se rep ite la m aniobra en el borde inferior y se libera el co lgajo hasta la fosa supraesternal para favorecer la exposición del cam po. Se p uede efectuar la ligad ura de las venas yugulares an teriores con lino 70. 6. Incisión del plano fascio-muscular: un a vez retirad as las p inzas A llis se colocan dos sep aradores Farabeu f delicados y se secciona la línea blanca cervical o rafe m ed io en sentido longitudinal con electrocauterio,dejando parcialm ente expuesta la glándula (fig. 1-14C ).Se aísla el lóbulo de los m úsculos pretiroideo s, a través del plano de clivaje, con tijera M etzenbaum . Se realiza hem ostasia con electrocauterio y pinzas D eB akey o A dson sin dientes. 7. Ligadura del pedículo superior: se tom a la glándula con una pinza B abcock y, tras visualizar la ram a inferior del nervio laríngeo superior para evitar lesionarlo,


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Fig. 1-15. Tiroidectom ía. A. Ligadura del ped ículo sup erior. B. Ligad ura de los vasos m edios.

se identifica y liga el pedículo superior con una doble utilidad delicada y d oble ligad ura de lino 40 (fig. 1-15A ). 8. Individualización del nervio recurrente y de las paratiroides: se luxa ellóbulo hacia la línea m edia y se ligan los vasos m edios con lino 70 o con clips N o 100 o con 200 (fig.1-15B ).En la parte posterior dellóbulo se deben reconocer y respetar las glándulas paratiroides con su p edículo vascular; se las separa de la tiroides por m ed io de disección rom a delicada. C abe señalar que si una glándula paratiroides se extirpa en form a accidental, se puede reim plantar en el m ism o acto quirúrgico con m uy buenos resultados.Se la coloca en un recipien te con solución fisiológica y en el m om ento de su reim plante se la secciona en pequeño s fragm entos que se ubican en tre las fibras del m úsculo esternocleidom astoideo. Luego, m ediante divulsión y retracción de las estructuras fibrosas paratraqueales con una pinza H alsted delicada, se identifica el nervio recurrente, que debe preservarse (fig. 1-16A ). Para no lesionarlo se lo diseca hasta su ingreso en la laringe p or debajo del cricotiroideo. 9. Ligadura del pedículo inferior: se individualiza y se liga con una doble utilidad delicada y ligaduras de lino 40 o 70. 10. Divulsión glandular: una vez divididos los ped ículos se procede a d isecar el ló-

bulo de la tráquea con tijera M etzenbaum o electrocauterio. 11. Extirpación: se coloca una pinza H alsted en la unión dellóbulo con el istm o (fig.116B ), se secciona el parénquim a glandular con bisturí y en el borde rem anente se aplica una sutura hem ostática continua de m aterial sintético absorbible m ultifilam ento 3-0 con agu ja redonda 1/2 círculo de 25 m m . La p ieza quirúrgica se envía a anatom ía p atológica p ara la biopsia p or congelación que co nfirm e el diagnóstico preo peratorio. Si el tum or es m aligno, se com pleta la cirugía m ed iante la tiroidectom ía total, con la extracción de un ganglio yugu lar que se rem ite a biopsia p or congelación.Siel ganglio está com prom etido se deberá llevar a cab o el vaciam iento de cuello hom olateral, preferentem ente en el m ism o acto quirúrgico. 12. Cierre: se efectúa el lavado de la h erida con solución fisiológica y jeringa B onneau o de 20 m L. Se verifica en form a m inuciosa la h em ostasia. Si es necesario se deja colocado un drenaje de PV C (tipo K -30). Se afronta el rafe m edio y el tejido celular subcután eo con sutura sintética ab sorbible m ultifilam ento 3-0 y la piel con puntos intradérm icos de polipropileno o m aterial absorbible m ultifilam en to 4-0 co n aguja reverso co rtante 3 /8 de círculo d e 19 m m .

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Fig. 1-16. Tiroidectom ía. A. Identificación del nervio recurrente. B. Liberación y p inzam iento del istm o.

I stmectomí a Esta cirugía está indicad a en pacien tes con nódulo ístm ico,en los qu e elresto de la glándula se encuentra sana. U na vez concretado el abordaje, se realiza el despegam iento ístm ico de la tráquea divulsionando el tejido con una pinza H alsted.Los vasos se ligan con lino 70 y se seccionan. C on ulterioridad se coloca una p inza H alsted en la unión de cada lóbulo con el istm o y se incide el parénquim a glandular con bisturí. En cada borde glandular rem anente se efectúa una sutura continua hem ostática con m aterial sintético absorbible m ultifilam en to 3-0. La p ieza quirúrgica se envía a anatom ía p atológica p ara el

exam en histológico por congelación y, de acuerdo con el resultado, se utiliza el criterio descrito en el punto precedente.

Complicaciones postiroidectomía •

H ematoma sofocante posoper atori o: se observa en ocasiones en casos de h em ostasia defectuosa. Provo ca d ificultad respiratoria obstructiva alta, cuya gravedad se relacionará con el volum en del sangrado. La acum ulación de sangre en la celda tiroidea por detrás de los m úsculos infrahioideos ocasiona com presión venosa y edem a laríngeo. La aparición de esta com plicación obliga a la revisión quirúrgica in-


•

•

•

m ed iata de la herida. La intervención es de urgencia y consiste en evacuar el hem atom a, individualizar y ligar los vasos san grantes y colocar un drenaje adecuado. Lesión de los nervios laríngeos: la lesión del nervio laríngeo superior , infrecuente, puede producir síntom as com o im posibilidad de em itir sonidos agudos, fonasten ia, etc. C on respecto al nervio laríngeo inferi or o recurrente,su lesión unilateral pued e cau sar disfonía, vo z bitonal y descon trol de agudos, que por lo gen eal se com pensan luego de seis m eses. Sin em bargo, si la lesión es bilateral, adem ás de los trastornos de la fonación el pacien te puede presentar un grave cuadro de insuficien cia respiratoria aguda, sien do necesario en algunos casos la realización de una traqueostom ía de urgencia. Hipoparatiroidismo: se pued e deb er a una isquem ia glandular por lesión de su ped ículo o a la extirpación inadvertida d e las glándulas paratiroides, que se encuen tran en íntim a relación con los bordes posteriores de la glándula tiroides. C om o consecu en cia, el pacien te m an ifiesta signos clínicos de h ipocalcem ia, parestesia peribucal o calam bres en los dedos que pueden dism inuir con un tratam iento m éd ico y u na dieta hipercálcica y fosfórica. Sin em bargo, la graved ad de esta com plicación se vinculará co n la cantidad de glándulas paratiroides resecadas o lesionadas y a veces llega a la tetania en los casos m ás graves. Crisis hipertiroidea: es poco frecuente; ocurre en pacientes que n o fueron debidam en te tratados con drogas an titiroideas antes de la intervención quirúrgica. El tratam iento es m édico.

CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES Anatomía quirúrgica Las paratiroides son pequeñas glándulas de color m arrón am arillento. A m enudo son

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cuatro y se encuentran ubicadas por detrás de los polos superiores e inferiores de la glándula tiroides; sin em bargo, se pued en hallar paratiroides aberrantes localizadas dentro de la glán dula tiroides, detrás del esófago o en el m ed iastino. Son irrigadas, en su m ayoría, por ram as de la tiroidea inferior y, en m enor m edida, por ram as de la tiroidea superior (fig. 1-12). Las paratiroides intervien en en el m etabolism o del calcio y del fósforo a través de la p arathorm ona, que reab sorbe el calcio del hueso, increm en ta el filtrado renal de fósforo y aum enta la ab sorción de calcio en el intestino.

Patología La p atología que afecta estas glándulas es el hiperparatiroidismo ,que consiste en el exceso de secreción de horm ona paratiroidea. Esta hiperfunción puede ser pri maria, cuando se origina en la propia glándula, o secundaria, cuando se produce por una enferm edad que no asienta en estas glándulas pero provoca el exceso de la secreción horm onal. El hiperparatiroidism o puede deberse a un adenoma (85% ), a una hiperplasia (14% ) o a un carcinoma (1% ). El tratam iento es quirúrgico y consiste en una cervicotom ía exploradora y paratiroidectom ía. El adenoma es la cau sa m ás frecuente del hiperparatiroidism o prim ario y, en general, se p resenta com o el aum ento de tam año de u na sola glándula debido a la presencia tum oral; el tratam iento quirúrgico consiste en la extirpación de la glándula adenom atosa, la con firm ación del tam año norm al del resto de las glándulas y la norm alidad anatom opatológica de una de ellas. En la hiperplasia todas las glándulas se encuentran aum entadas de tam año , por lo que esta p atología es com ún en los casos de hiperparatiroidism o secundario. El tratam iento quirúrgico consiste en la rem oción total de tres glán dulas y la exéresis parcial de la restan te. El cuadro clínico dep enderá de la gravedad de la patología y puede resum irse en

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fracturas patológicas por dism inución de cal- cierre de los planos tegum entarios de la m iscio en los huesos, pancreatitis por aum ento m a m anera que en la cirugía de tiroides, pude calcio en sangre que estim ula la secreción diéndose dejar un drenaje de PV C (tipo K -30). pancreática, litiasis renal recidivante por auPara favorecer la localización de las glán m ento de calcio en la orina, dism inución del dulas se p ued e u tilizar la técnica d e cirugía tono m uscular y calcificación de órganos. radioguiada. Ésta co nsiste en inyectar al El hipoparatiroidismo es la dism inución pacien te una sustan cia rad iactiva (sulfuro de la secreción de horm ona paratiroidea y,en coloidal de tecnecio) que será cap tada p or general, se m anifiesta com o consecuencia de las paratiroides y, luego, m edir la radiactiviuna cirugía por hiperparatiroidism o o debido dad en los tejidos cervicales con una cámaa una tiroidectom ía con extirpación acciden- ra gamma manual (N eoprobe). Este ap aratal de las p aratiroides. Puede ser transitorio to perm ite detectar la sustan cia radiactiva hasta que el tejido glandular rem anente form e acum ulada en las paratiroides. La cámara hiperplasia com pensatoria o permanente. El gamma manual con sta de una con sola y un cuadro clínico dependerá del grado de hipo- sensor. La consola evidencia el registro raparatiroidism o, por lo que el paciente puede diactivo a través de u na escala num érica presentar hiperexitabilidad m uscular, tetania, que expresa el núm ero de cuentas radiactisensación de horm igueo, hiperexitabilidad vas po r segundo, una escala lum ínica y una del facial,etc. Eltratam iento es m éd ico y con- escala sonora. El m ayor registro determ ina siste en la adm inistración de una d ieta rica en la m ayor proxim idad a la fuen te radiactiva . calcio y p obre en fósforo. El láp iz sensor se conecta a la co nsola y se coloca den tro de la funda de cám ara estéril, ajustada con ban das elásticas, para perm itir Tratamientos quirúrgicos su inclusión en el cam po quirúrgico.

Técni ca quir úr gi ca Teniendo en cuenta la u bicación anatóm ica d e las paratiroides cab e señalar que la an estesia, la posición del paciente, la an tisepsia, la colocación de cam p os y el abordaje son los m ism os que p ara una tiroidectom ía. Para esta cirugía se prep arará una m esa básica d e cuello. Se realiza la localización y el aislam iento de las p aratiroides; para ello se libera el lóbulo tiroideo , se lo reclina co n la ayu da de una p inza B abcock y se individualiza la glándula p atológica. En caso d e adenoma habitualm ente se evidencia una glándula au m entada de tam año. Se d iseca, se liga su pedículo con lino 70 o 100 o clips m etálicos y, una vez extirpada, se envía a b iopsia p or congelación a fin de co nfirm ar su d iagnóstico. A continuación se efectúa una biopsia incisional de otra p aratiroides para excluir la presen cia d e hiperplasia. Si la anatom ía p atológica no la confirm a, se proced e a lavar la herida, verificar la hem ostasia e iniciar el

CIRUGÍA DEL QUISTE TIROGLOSO Anatomía quirúrgica El conducto tirogloso p erm ite la m igración em brionaria d e la glándula tiroides desde la base de la len gua hasta la región pretraqueal.

Patología Elconducto tirogloso norm alm ente se debe obliterar, pero cuando no lo hace origina una form ación quística, de contenido coloide gelatinoso, denom inado quiste tirogloso. Esta afección congénita, dada por la persistencia del conducto tirogloso luego de la m igración tiroidea, puede fistulizar a nivel del agujero ciego en la “ V ”lingual y form ar una fístula tiroglosa. El quiste tirogloso se puede ubicar en cualquier sitio del conducto, que se extiende desde la base de la lengua hasta la región pretraqueal. H abitualm ente el quiste está en íntim a


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relación con el hueso hioides,pudiéndose localizar por delante, por detrás o en la m asa ósea del hueso. El tratam ien to es quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico C onsiste en la extirpación del quiste y la eventual fístula, junto con la p orción central del hueso hioides p ara evitar recidivas.

I nstr umental y mater i ales Para esta cirugía se prep arará una m esa básica de cu ello a la q ue se le agregará una cizalla delicada.

Técni ca quir úr gi ca 1. Anestesia: gen eral. 2. Posición del paciente: se u bica en decúbito dorsal, en posición de Fow ler, con am bos brazos a los lados del cuerpo y el cuello en hiperextensión. 3. Antisepsia y colocación de campos: convencional. 4. Abordaje: se lleva a cabo una cervicotom ía tran sversala nivel delquiste.U na vez hallad o,se diseca con electrocauterio y tijera M etzenbaum . 5. Extirpación: liberad o el quiste, se reseca la porción del hueso h ioides qu e está adherida a él con una cizalla delicada o una tijera fuerte, de m odo que se extirpan am bas estructuras en bloque (fig. 1-17A ). Si hay presencia de una fístula, ésta se d iseca y reseca junto con el quiste, previa colocación proxim al de u na ligad ura al aire de lino 70 o un punto por transfixión de m aterial sintético absorbible m ultifilam ento 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m (fig. 1-17B ). Si la fístula se extien de h asta el agujero ciego, pued e ser necesario descender la base de la lengu a ejercien do presión con el ded o en la “ V” lingual a través de la boca. 6. Cierre: luego de irrigar la herida y asegurar la hem ostasia, se suturan los plan os en la form a habitual, pudiéndose colocar un drenaje de PV C .

Fig. 1-17. Q uiste tirogloso. A. Extirp ación de quiste y p orción de h ueso hioides. B. C ierre de fístula.

CIRUGÍA DE FÍSTULAS Y QUISTES BRANQUIALES Anatomía quirúrgica El feto posee arcos y bolsas branquiales a nivel cervical, que luego del nacim ien to se obliteran . Los vestigios o la falta de obliteración de estas estructuras dan lugar a la for-

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m ación de quistes branquiales con la presencia de fístula o sin ella.

Patología y tratamiento quirúrgico El quiste b ranquial se m anifiesta co m o un tum or cervical de tam año variable, ubicado a m enudo en el borde anterior del m úsculo esterno cleidom astoideo . Para esta cirugía se prep arará una m esa básica d e cuello. El tratam iento quirúrgico de esta p atología co nsiste en la remoción

del quiste y la posible fístula.

TUMORES MALIGNOS Generalidades Ten iendo p resente que un tum or m aligno es de crecim iento desordenado, anárquico, infiltrativo y que pued e dar m etástasis a distan cia la resección oncológi ca consiste en la

extirpación del tumor y los tejidos adyacentes con un margen de seguridad de tejido sano y eventual vaciamiento ganglionar en bloque. Estadísticam en te los tum ores m alignos son m ás frecuen tes en los hom bres y, en su m ayo ría, se asocian con factores de irritación local. La frecu encia relativa de carcinom a d el tracto aerodigestivo superior es: cavidad oral 40% , laringe 25% , orofaringe e hipofaringe 15% , glándulas salivales 7% y dem ás sitios 13% . Frente a una lesión sospechosa y antes de p roceder con cualquier terapéutica se debe realizar una biopsia. Ella será factible con pinza sacab ocad os a través de fibrolaringoscop ia o por m edio de una aguja fina de punción. Si la lesión fuera gran de, fija o ulcerada se p odrá efectuar una biopsia incisional o por punción con agu ja gruesa tipo Tru-C ut®. El tratam ien to dep enderá de la u bicación y estadio del tum or y del estado general del paciente. La frecuen cia de la ap arición de metásta sis tumorales (tum ores secundarios) dep ende d e la exten sión del tum or prim ario, su

grado de m alignidad, su localización y su tipo histológico. En la m ayoría de los casos el tratam ien to quirúrgico es la terap éutica m ás efectiva. La resección rad ical dep enderá de la localización, la extensión y el resultado histopatológico del tum or, por lo que se requiere en la m ayoría de los casos la obten ción de varias m uestras para su análisis intrao peratorio por m edio de cortes por congelación. En ciertos tum ores se p uede indicar radioterap ia o quim ioterap ia asociadas con la cirugía; en otros, su indicación será co m o único tratam ien to con objetivo curativo o paliativo. La radioterap ia es efectiva sobre todo en tum ores iniciales. La quim ioterapia se indica sobre todo en algu nas lesiones avan zadas para dism inuir la m asa tum oral previam en te a la cirugía y en casos de tratam ien to paliativo . Se denom ina asepsia oncológi ca al conjunto de norm as táctico-técnicas que debe adoptar el eq uip o quirúrgico ten dien tes a evitar la contam inación y la d isem inación neo plásica. La contaminación es la im p lan tación de células neo plásicas en tejido sano tran sportad as, gen eralm en te, por instrum entos que han estado en íntim o co ntacto con el tum or. La diseminación es la vehiculización de células tum orales a través de los vasos sangu íneos por com presión o m anipulación. Las principales norm as de asepsia oncológica se pueden resum ir en el aislam iento del tum or y los tiem pos oncológicam ente “ sucios” . Para preven ir la contam inación neo plásica se d eb e d escartar el instrum en tal que haya estado en contacto directo con la m asa tum oral. El riesgo de disem inación se reduce de m anera notable evitando la m anipulación innecesaria y realizando m aniobras quirúrgicas adecuadas com o la ligad ura de pedículos vasculares. Se preparará una m esa básica de cuello; sin em bargo, se debe tener en cuenta que en estas cirugías es factible la resección ósea y por ello se debe contar eventualm ente con: • C era para hueso. • Sierra eléctrica oscilante.


D estornillad or. • Tornillos. • Placas. • A lam bre quirúrgico. • Perforador. • A licate. • Pinza de D avier (para la extirpación de p iezas dentarias). • Escoplos lam inares finos. • M artillo. El abordaje puede ser cervical, endooral o combinado; en los dos últim os casos será necesario prep arar: • 1 A breboca. • 1 B ajalen gua. • 1 P inza tiralen gua.

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•

Vaciamiento cervical Los tum ores m align os de cabeza y cuello req uieren con frecuencia la resección am plia de la lesión prim aria y la extirpación de los ganglios linfático s cervicales. Este procedim iento brinda un adecuado control de la enferm edad. La ablación de las estructuras linfogan glionares es factible en el m ism o acto quirúrgico en el que se efectúa la resección de la lesión prim aria o en un acto quirúrgico posterior. El vaciam ien to cervical pued e ser unilateral (en tum ores de lateralidad franca) o bilateral (en tum ores m ediales o bilaterales); la cadena ganglionar a rem over se relacionará con la ubicación anatóm ica del tum or prim ario y su resultado histológico. En un va-

ciamiento cervical convencional se deben extraer todas las estructuras linfoganglionares desde el maxilar inferior por arriba hasta la clavícula por debajo y desde la lí nea media del cuello por delante hasta el borde anterior del trapecio por detrás. A m enudo la pieza quirúrgica está com puesta por los gan glios linfático s cervicales, la glándula subm axilar, el tercio inferior de la p arótida y el m úsculo om ohioideo. En otros casos incluye, adem ás, el m úsculo esternocleidom astoideo , la vena yu gular interna, el vien tre posterior del digástrico y el estilohioideo.

Fig. 1-18. G anglios cervicales. G rupos linfoganglionares.I. Sub m enton iano . II. Y ugular sup erior. III. Y ugular m edio. IV. Y ugular inferior. V. D el trián gulo posterior.

Lo s grup os linfogan glionares qu e suelen co nsiderarse en esta cirugía son (fig. 1-18): a) Grupo I submentoni ano. b) Grupo II yugular superior. c) Gr upo III yugular medio. d) Gr upo IV yugular inferi or. e) Grupo V del triángulo posterior. Según la técnica quirúrgica ap licada el vaciam iento de cuello puede ser: • Radical: se realiza en casos de tum ores m ás agresivo s; incluye la exéresis del m úsculo esternocleidom astoideo, la ven a yu gular interna y el nervio espinal. Se extirpan los grupos I al V. • Radical modificado: se efectúa en casos de tum ores m enos agresivos; se respeta el m úsculo esternocleidom astoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Se resecan los grupos I al V. • Supraomohioideo: se rem ueven los grupos I al III. • Yugular lateral: se extirpan los grupos II al IV. • An ter olateral: se resecan los grup os I al IV . • Posterolateral: se rem ueven los grupos II al V.

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I nstr umental y mater i ales Para esta cirugía se prep arará una m esa básica d e cuello. H abitualm ente se coloca com o d renaje un hem osuctor m ediano.

Técni ca quir úr gi ca 1. Anestesia: gen eral. 2. Posición del paciente: éste se ubica en decú bito dorsal y pued e req uerir, según el caso, posición de Fow ler e h iperexten sión cervical, com o se describió con an terioridad . 3. Antisepsia y colocación de campos: la antisepsia d e la p iel se deb e extender m ás allá de los lím ites d el vaciam iento. La colocación d e cam pos incluye el em pleo de un cam po de G illies con feccionado con dos sábanas. 4. Abordaje: las vías de abordaje son variadas. Para los vaciam ien tos unilaterales se utilizan las cervicotom ías a través de dos incisiones transversales paralelas, una por debajo del m axilar inferior y otra p or en cim a de la clavícula. Para los vaciam ien tos bilaterales, en general, se realiza una incisión curva, que se extiende desde u na ap ófisis m astoidea hasta la otra, pasando por el hueco supraesternal (fig. 1-19). 5. Preparación de los colgajos: una vez incidida la p iel y el tejido celular subcutáneo se disecan am pliam ente los colgajos cutáneos y se traccionan con pinzas B ackhaus. 6. Extirpación ganglionar: se com ienza a resecar en bloque la caden a ganglionar

Fig. 1-19. A bordajes para vaciam iento de cuello. A. Vaciam iento bilateral. B. Vaciam ien to unilateral.

y se ligan los vasos con lino 70 o clips m etálicos. Se libera la p ieza quirúrgica con bisturí siguiendo la vaina de la arteria carótida y respetando el nervio hipogloso para no producir parálisis irreversible de la len gua. Si se trata de u n vaciam iento rad ical, a n ivel de la clavícu la se secciona la p arte distal del m úsculo esterno cleidom astoideo con electrocau terio, se liga la vena yugular interna co n lino 20 o seda gruesa y se refuerza la ligadura con un punto por transfixión de p oliéster o polipropilen o 3-0 o 4-0 co n aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m . Esta m aniobra se repite a n ivel proxim al. Se vacía la celda subm axilar y se p reservan los nervios de Jaffé y lingual. El espécim en se en vía a anatom ía p atológica para su estudio diferido. 7. Cierre: se irriga la herida co n abundante solución fisiológica y se controla la h em ostasia. Se coloca com o drenaje u n hem osuctor y se sutura el tejido celular sub cutáneo y la piel.

Tumores de labio Por su ubicación son m ás frecuentes los laterales y los del 1/3 m ed io del labio inferior. A nte la p resencia de u na lesión ulcerosa que n o cicatriza entre los 15 y 20 días se debe efectuar una biopsia y resección. El tratam iento quirúrgico dep enderá de la extensión de la lesión. U n tum or de hasta 1/3 de labio se p uede tratar m ed iante una resección en cuña con cierre sim ple (fig. 1-20). B ajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 1% co n epinefrina se extirpa el tum or con m argen de tejido sano co n bisturí, se controla la h em ostasia con electrocau terio y se suturan los bordes de la herida en uno o dos planos con m aterial sintético ab sorbible m ultifilam ento 3-0 o 4-0 co n agu ja redonda 1/2 círculo d e 25 m m . U n tum or de 2/3 req uiere una resección en cuñ a m ás am plia y la reconstrucción del labio con colgajos de la vecindad según técnica de A bbe-Estlander.


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Fig. 1-20. N eo plasia d e labio. A. Resección en cuña. B. C ierre sim ple.

Para los tum ores que com prom eten la totalidad del lab io se realizará la o peración de B urow , reconstruyen do el labio con colgajos deslizad os de la vecindad. Si hay ganglios cervicales invad idos se requerirá el vaciam ien to cervical.

Tumores de la cavidad oral D e lengua Los tum ores de lengua son m ás frecuen tes que los de labio; pued en alterar la d eglución y la fonación. Se asocian con el tabaco; el alcohol; los traum atism os por piezas den tarias; las co m idas calientes, frías o picantes; la sífilis; la cirrosis hepática, etcétera. Los tum ores de la p arte anterior o m óvil ocasionan poca alteración de la d eglución; son m en os agresivo s, m ás fáciles de tratar y se detectan tem prano porque producen dolor o hem orragias. Se pueden disem inar a los gan glios subm entonianos y sub m axilares.El tratam iento quirúrgico dep en derá de cada caso y p ued e co nsistir en : a) resección en cuña; b) hemiglosectomía; c) glosectomía total con vaciamiento cervical o sin él (figs. 1-21 a 1-23). En estas cirugías es necesario

Fig. 1-21. G losectom ía. Resección parcial. A. Exéresis con tijera. B. C ierre con puntos separados.

contar con abrebocas, bajalengu as y una pinza tiralen gua. C om o sutura específica se utiliza m aterial sintético absorbible m ultifilam ento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m .

Fig. 1-22. H em iglosectom ía.

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Fig. 1-23. H em iglosectom ía. A. H em iglosectom ía con resección m arginal de m andíbula. B. H em iglosectom ía con resección segm entaria de m andíbula. C. H em iglosectom ía con m and ibulotom ía y osteosíntesis con placa y tornillo.

Tumor es del pi so de la boca El piso de la boca se extien de d esde los alvéo los dentales p or delan te hasta la inserción de la len gua p or detrás. Por ser un espacio estrecho las lesiones se p rolongan con rap idez hacia los alvéolos den tarios y la len gua. El tratam ien to dep en de de la extensión de la lesión. Puede consistir en la resección del tum or con m argen de seguridad jun to con la exéresis del segm ento de m axilar próxim o al tum or y el vaciam ien to cervical hom olateral; en este caso puede ser necesaria la reconstrucción por m edio de colgajos ped iculados o libres. Para los tum ores de m enos de 2 cm sin adenopatías y p oco infiltran tes es factible una extirpación local en-

dooral. Si no h ay com prom iso ó seo, se puede reducir la m asa tum oral por m edio de radioterapia. El vaciam ien to cervical se p odrá efectuar en cualquiera de los casos,según el com prom iso gan glionar y la agresividad del tum or.

Tumor es de meji lla ( mucosa yug al) El tratam ien to quirúrgico de los tum ores de m ejilla d ep en de de la localización y la extensión tum oral. Las lesiones m ucosas pequeñ as y p oco infiltrantes se pued en tratar por m edio de una resección endooral y un cierre sim ple o even tual utilización de u n injerto para favorecer el cierre del defecto. En caso de lesiones m ayores qu e involucren todo el espesor de la m ejilla p ued e requerirse


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la reco nstrucción m ed ian te co lgajos ped icu lad os o libres. El vaciam iento cervical se podrá efectuar en cualquiera d e los casos, según el com prom iso ganglionar y la agresividad del tum or.

Tumor es de paladar Los tum ores de p aladar suelen ser lesiones ulceradas de bordes netos. En el paladar duro se realiza la resección am plia del tum or, incluidas la extirpación ósea y la rem oción de la m ucosa del seno m axilar. En tum ores del paladar blando se p uede p racticar la resección del tum or con radioterap ia coad yu vante. El vaciam ien to cervical se supeditará al com prom iso ganglionar y la agresividad del tum or.

Tumor es de encía Estas lesiones se fijan ráp idam ente al hueso. El tratam ien to quirúrgico consiste a m enudo en la resección de la lesión con reborde alveolar y vaciam ien to cervical. En el m axilar inferior pued e ser necesario el alam brado óseo.

Fig. 1-24. Resecciones m andibulares. A. Resección m arginal. B. Resección segm entaria.

• • • •

Tumores de max i lar i nfer i or ( ameloblastoma) Los tum ores de m axilar se tratan quirúrgicam ente por m edio d e resecciones m and ibulares y, en algunos casos, se req uiere el reem plazo óseo con costilla, cresta ilíaca, peroné o prótesis m etálica. La resección marginal co nsiste en extirp ar el m argen superior de la m andíbula (fig. 1-24A ). La resección segmentaria con siste en rem over p or com pleto un segm en to m andibular (fig. 1-24B ), con reem p lazo óseo para restaurar la an atom ofuncionab ilidad . Para la resección m andibular será necesario contar con: • Escoplos lam inares finos. • M artillo. • Legras d elicad as. • G ubia.

C izalla. Sierra eléctrica oscilante. Perforador. M aterial de osteosíntesis.

Tumor es de or ofar i nge El tratam ien to quirúrgico consiste en una resección am plia co n extirpación de la faringe y reconstrucción de la vía d igestiva con un colgajo pediculado o libre d e yeyu no. En caso de laringectom ía se realizará una traqueo stom ía term inal definitiva.

Operación comando Se deno m ina o p eración com ando a la ablación de los tum ores m align os de cabeza y cuello, con extirp ación del m axilar inferior o sin él y vaciam ien to gan glionar en bloque. En la m ayo ría d e los casos las resecciones am p lias req uieren la reco nstrucción de las estructuras luego de la extirpación tum oral, por lo que intervien en cirujanos plástico s.

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Consi der aciones gener ales Instrumental


piel por m edio de un punto de seda, nailon o lino 40 con aguja triangular. Pr otección ocular: su objetivo es preven ir la abrasión corneal duran te la cirugía. Los ojos se deben lubricar con una pom ada oftálm ica y se m antendrán cerrados m ediante un punto de polipropileno 5-0 o 6-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 16 m m aplicado en el borde de los párpado s o con gasa y tela adhesiva hipoalérgica.

Se p rep arará una m esa básica de cuello, a la que se agregará: • A breb oca, bajalen gua y p inza tiralen gua. • Instrum en tal óseo delicado: - Sierra de G igli. - Sierra eléctrica oscilante. - Perforad or. - Pinza D avier. Antisepsia y colocación de campos - G ubias. - Legras. El cam po quirúrgico es extenso. A m enu- C uretas. do se dejan descubiertas, adem ás de la zona - Escoplos lam inares finos. quirúrgica, posibles áreas dadoras en el tó- M artillo. rax, el abdom en o los m iem bros para extraer - A licate. injertos o colgajos que se u tilizarán en la re• Instrum ental vascu lar: construcción. Para facilitar la antisepsia de la - C lam ps delicados. región posterior del cuello el instrum entador - Tijera de Potts. circulante deb e levantar la cabeza del pacien- Pinzas D eB akey. te tom ándolo de am bas orejas con com presas • Instrum en tal y m ateriales p ara m icrocirude gasa. En los casos en que la cabeza puegía (eventual): da cubrirse se em plea un cam po de G illies - Tijeras. con feccionado con dos sábanas dobles: una - Pinzas de pren sión elástica. de ellas contiene un cam po plástico estéril y - Portaagujas. se coloca debajo de la cabeza y sobre la m e- C lam ps vasculares tipo B ulldog sim - sa de operaciones; con la otra sábana se en ples y dobles (plásticos). vuelve la cabeza a m odo de turbante y se fi- Funda estéril para m icroscopio. ja con una pinza de cam po.La colocación d el - Jeringa de vidrio con aguja para irriga- resto de los cam pos difiere según el tipo de ción. cirugía y su even tual reconstrucción, tenien - 1 m L de heparina diluida en 50 m L so- do en cuenta que se requ ieren com o m ínim o lución fisiológica y jeringa de 10 m L. seis sábanas.La fijación de cam pos se efectúa - Plancha de látex de color de 3 × 3 cm . con pinzas, puntos y solución adhesiva. - N ailon m onofilam ento 8-0 al 10-0. • Palan gan a estéril. Vías de abordaje • C era para hueso. • D renaje hem osuctor. Las vías de abordaje dependerán de cada • Poliéster o polipropilen o 3-0 o 4-0 con caso en particular. 1 aguja redonda /2 círculo d e 25 m m . • V ía transm andibular. - C onservadora con osteotom ía y posterior osteosíntesis m an dibular. Anestesia - C on resección m andibular y reconsSe em plea anestesia gen eral. Según la trucción con placa o con placa m ás ubicación tum oral la intubación puede ser colgajo. orotraqueal, nasotraqueal o a través de una • V ía transbucal (sim ple). traqueostom ía p revia. En todos los casos es • V ía transbucal y sub m andibular com binaaconsejab le fijar el tubo endotraqueal a la da o “ pull-through” .

C irugía de cabeza y cu ello A

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B

Fig. 1-25. Injerto de piel. A. O bten ción con navaja d e Finochietto. B. O btención con d erm átom o eléctrico .

Reconstrucciones U na reconstrucción adecuada luego de una gran resección oncológica debe acelerar la recuperación posop eratoria, lograr un a funcionalidad razonable, tener un porcen taje acep table d e b uen os resultados y ser lo suficientem ente estética para perm itir la reinserción social del pacien te con la m en or alteración posible del esquem a corporal. D entro de los variados tipos de reconstrucciones se encuen tran los injertos, los colgajos pediculados y los colgajos libres.

Injerto Se deno m ina injerto al im plan te d e tejido desprendido totalm ente de su lugar de origen y que no posee p edículo nutricio. Los injertos se p ueden clasificar en homoinjertos y heteroinjertos. Lo s homoinjertos son los m ás usado s y se obtienen del m ism o paciente, m ien tras que los heteroinjertos se logran de otro paciente. Según su com posición pueden ser de piel o de hueso, aun que en general se ap lican injertos de piel. El injerto de piel se obtiene por m edio de un derm átom o. Los m ás utilizado s son la navaja de Finochietto (m anual) y el derm átom o de Padget (eléctrico) (fig. 1-25). U na vez conseguido de la zona dadora el injerto se conserva en un pote con solución fisiológica hasta el m om ento de su im plante. El im plan te se realiza suturan do el injerto a la zo-

na receptora con puntos de nailon m onofilam ento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de círculo de 20 y 16 m m de diám etro, respectivam en te.

Colgajo pediculado El colgajo pediculado es un im plante de tejido ligado al lugar de o rigen por m edio de su pedículo. Puede ser derm ograso, m iocutáneo, con hueso o sin él. D entro de estos colgajos se encuentran el de pectoral (figs. 1-26 y 1-27), de dorsal ancho y de trap ecio. La técnica quirúrgica consiste en tallar el colgajo en la zo na d adora y fijar el espesor con puntos de m aterial sintético absorbible m ultifilam ento 3-0 con aguja redonda 1/2 círcu lo de 25 m m y luego tunelizarlo hasta la zona receptora d onde se lo sutura al defecto.

Fig. 1-26. C olgajo m iocutáneo de p ectoral.

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Fig. 1-27. C olgajo m iocutáneo de p ectoral. A. M arcación. B. Fijación del espesor. C. Tallad o. D. Tunelización. E. Fijación. F. C ierre.

Colgaj o libr e El colgajo libre es un im plante d e tejido desprendido totalm ente d e su lugar de o rigen que conserva su p edículo, el cual debe anastom osarse en la región receptora a través de m icrocirugía. La am plia varied ad de estos colgajos proporciona distintas alterna-

tivas reconstructivas entre las que se incluye la utilización de órganos abdom inales com o el yeyuno p ara reconstrucciones de faringe. Para el im plan te d e u n colgajo libre se deb e d isponer de m ateriales específicos tales com o m icroscop io, instrum en tal vascular delicad o, instrum en tal de m icrocirugía, jeringa co n aguja fina para irrigar el


cam po y suturas de nailon 8-0 al 10-0 p ara las an astom osis. Para la elección del tip o de co lgajo libre a em p lear se deb e ten er en cuen ta la m agnitud del defecto a reco nstruir, las características del área recep tora y el grad o y el tip o de reh ab ilitación funcional requeridos. Entre las p rincip ales co m plicaciones d e estos colgajos se encuentran la n ecrosis total o p arcial, que es una com plicación grave que se pued e m an ifestar en los prim eros días del posop eratorio; la trom bosis arterial o venosa d el p ed ículo, que pued e derivar en la n ecrosis del co lgajo; la infección y la hem orragia. Estas com p licaciones pued en conducir al fracaso d el colgajo, req uirién dose su desm antelam ien to y p osterior reem plazo , lo que a veces afecta seriam en te los resultad os. Las cirugías en las qu e se em plean colgajos libres com o m étodo reco nstructivo co nstan de tres p asos principales: 1) resección tum oral; 2) m arcación, tallad o y extirp ación del co lgajo libre d e la zo na d adora; 3) anastom osis e im p lante del colgajo libre en la zo na receptora. La resección tum oral se realiza en bloque junto con los ganglios linfático s ad yacentes. Si bien la m arcación del colgajo se p ued e efectuar al com ien zo de la cirugía, su tallad o se puede efectuar junto con la ablación tum oral o posterior a ella, garantizando así un tam año adecuado al defecto rem anen te. La extirp ación del colgajo libre d e la zo na d adora se d eb e realizar luego de la p rep aración del ped ículo en la zona recep tora, a fin de m inim izar el tiem p o de isquem ia del co lgajo. En la actualidad existen distintos tip os de co lgajos libres; los tres prim eros son los que se utilizan con m ayor frecu en cia: • Rad ial. • Escapular. • C on yeyuno. • Inguinal con cresta ilíaca. • D e do rsal ancho. • D e recto anterior del abdom en. • D e p eroné (fig. 1-28).

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Hueso Pedículo Colgajo

Fig. 1-28. C olgajo libre osteocutáneo de p eroné. Colgajo radi al, li bre de antebrazo o colgajo chino Posee m últiples aplicaciones y es m uy eficaz para las reconstrucciones com plejas. Está com puesto por una isla de p iel y tejido celular sub cutáneo ; a veces contiene u na porción de hueso radial. Su pedículo está form ado por la arteria radial, una ven a superficial (por lo general la vena cefálica) y, eventualm en te, la ram a cutánea d el nervio rad ial. D entro de los colgajos rad iales existen distintas variantes: a) Simple: no contien e h ueso (fig. 1-29). • Ú nico. • G em inado : se em plea p ara la recon strucción sim ultán ea de superficies cu táneas y m ucosas, aun en plano s contrap uestos (ejem plo: piel del cuello y piso de la b oca; superficie cu tánea y m ucosa de la m ejilla). La sep aración de las islas de piel se logra con la desep itelización. • En tándem : se usa para rep arar superficies cutáneas y m ucosas alejadas unas de otras. Las islas solo están unidas por su p ed ículo vascular. b) Compuesto: contiene hasta 13 cm de hueso radial (fig. 1-30).

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A

B

Único

Germinado

Tándem

Fig. 1-29. C olgajo libre radial sim p le (sin hueso ). A. To m a de injerto. B. T ipos de co lgajos libres radiales.

El colgajo radial tien e n um erosas ventajas: a) pedículo constante d e b uen diám etro y longitud; b) puede incluir hasta 13 cm de hueso vascularizado; c) posee textura y color sim ilar a la p iel de la cara; d) se p uede utilizar gem inado, m ultigem inado o en tándem ; e) perm ite cubrir defectos extensos ya que se p ueden obtener entre 30 y 180 cm 2 de colgajo. Entre las desven tajas cabe m encionar: 1) posible fractura d e rad io; 2) req uerim ien to de un equipo quirúrgico entrenado en cirugía de m ano y m icrocirugía; 3) obtención de un colgajo piloso, que carece d e m úsculo y tiene un com plejo com portam iento hem odinám ico venoso. El m iem bro superior dado r debe qu edar incluido en el cam po quirúrgico. Se coloca en abdu cción sob re una m esa adecuada para cirugía de m ano. C on el lápiz derm ográ-

fico y la ayuda d e la regla se realiza la m arcación del colgajo. Se levanta el colgajo fasciocutáneo de distal a proxim al. Se identifica la arteria radial y se clam pea p ara evaluar que la p erfusión de la m ano por el arco palm ar, dependiente de la arteria cubital, sea su ficiente; en caso contrario se deb e reem plazar la arteria radial por un injerto de vena safen a interna. Se procede a d isecar el ped ículo vascular, ligan do todos los vasos colaterales. Si se requiere una porción ósea, se llega h asta el radio y se secciona en sentido longitudinal con cuidado de n o fracturar el hueso. Lu ego de la extirpación total del colgajo, en la zo na dadora se realiza la tunelización de los tendones exp uestos y se coloca un injerto libre de piel que se sutura con nailon m onofilam ento 4-0 y aguja reverso cortante 3 /8 de círculo d e 20 m m .

Marcación del colgajo

Colgajo Hueso radial

Fig. 1-30. C olgajo libre radial com puesto.

Pedículo


Colgajo libre subescapular (fig. 1-31) Este co lgajo está com puesto por una isla de piel y tejido celular subcutáneo ; even tualm ente contiene una porción de hueso escap ular. Su ped ículo está constituido por la ram a cu tánea de la arteria subescap ular y una vena satélite. Entre sus ventajas se destacan: a) su característica derm ograsa, siendo ideal para el rellen o de zo nas dep rim idas; b) bajo índice de secuelas en la zona d adora; c) pedículo constante y de buen calibre; d) pued e incluir hueso vascularizado del borde externo de la escápula. D entro de las desventajas cabe m encion ar qu e en person as ob esas pued e tener un espesor excesivo . Si el colgajo es m ayor de 10 cm puede d ificultar el cierre p rim ario de la zon a dado ra. Su pedículo no excede los 6 cm de largo y no lleva inervación. La m arcación se debe realizar con el pacien te de pie. Para el tallado del colgajo el paciente se coloca en posición de decúbito lateralcon el brazo en abducción de 90 o.Elcol-

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gajo celulocutáneo se eleva desde la región m ed ial de la espalda h acia la región axilar. Se identifica el pedículo, se libera y se secciona.

Defecto faríngeo

Tubo endotraqueal en laringe

Escápula

Marcación del colgajo Hueso escapular

Fig. 1-31. C olgajo libre escapular.

Fig. 1-32. A plicación de colgajo libre yeyunal en una faringolaringectom ía total. A. Tub o end otraqueal en la vía aérea y defecto faríngeo .B. Resección del asa yeyu nal con su p edículo. C. Im plante delco lgajo libre para restab lecer el trán sito deltubo d igestivo .


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Colgajo libre con yeyuno Perm ite reem plazar la faringe. Se puede utilizar en form a tubular , abierto (parche) o parcialmente abierto. A través de una lap arotom ía m ed iana se extirp a el asa yeyunal que se em p leará co m o colgajo y se reco nstruye el trán sito intestinal. Se ap lica el im p lan te en la zo-

na recep tora y, con ayu da del m icroscop io quirúrgico, se efectúan las an astom osis vasculares del p ed ículo yeyu nal con los vasos del cuello con p olip rop ilen o 80. Las anastom osis del yeyu no con la faringe o el esófago se confeccionan con m aterial sintético ab sorbible m ultifilam ento 3-0 con aguja redonda 1/2 círculo de 25 m m (fig. 1-32).

BIBLIOGRAFÍA A tkinson L y Fortunato N . Técnicas de Q uirófano.8 a ed. España: Editorial H arcourt B race; 1998. C asiraghi JC y C ol. A natom ía del C uerpo H um ano Funcional y Q uirúrgica, tom o 3. B uen os A ires: Editorial U rsino; 1985. C lose L, Larson D y Sh ah J. Essentials of head and neck on cology. U SA : Thiem e; 1998. Ferraina P y O ría A . C irugía de M ichans.5 a ed. B ueno s A ires: Editorial El A ten eo ; 1997.

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AUTOEVALUACIÓN 1. R elaci one la columna de la izqui erda con la columna de la der echa. Coloque al

lado de cada letr a el númer o cor r espondiente. Cada númer o puede ser uti liz ado una vez, var i as o ningu na. A . Parótida. . . . . . . . . . . . . . . . 1. Por debajo del borde interno del m axilar inferior. 2. G lándula par. 3. C onducto de Stenon. 4. C on du cto de W harton . 5. Lóbulo superficial y profundo. 6. Por deb ajo y por delante de la oreja. B . Subm axilar. . . . . . . . . . . . . 7. Secreción externa. 8. Secreción interna. 9. N ervio facial. 10. N ervio de Jaffé.

Conteste ver dader o o falso según cor r esponda. 2. H abitualm en te la traqueostom ía lateral es tem poraria y la term inal es definitiva. V {} F {} 3. La glándula tiroides se ubica en la región sup rahioidea. V {} F {}


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4. La glándula tiroides es una glándula de secreción interna. V {} F {}

Completar . 5. El ........................ es el aum ento de tam año de la glándula tiroides. 6. La patología en la cual la glán dula tiroides crece por detrás de la horquilla esternal y se dirige al tórax se denom ina..................................................... 7. El .................................. es el aum ento de secreción de horm ona tiroidea. 8. El .................................. es la dism inución de la secreción de horm ona tiroidea. 9. U n ................................ es una form ación tum oral de la glándula tiroides.

Conteste ver dader o o falso según cor r esponda. 10.Para u na tiroidectom ía el paciente se ubica en decúbito dorsal con el cuello girado hacia el lad o co ntrario a la incisión. V {} F {} 11.La vía de abordaje p ara una tiroidectom ía es un a cervicotom ía transversa anterior. V {} F {}

Mar que con una cr uz la r espuesta cor r ecta. 12.¿C uál de estas com plicaciones no es posible en una cirugía p ostiroidectom ía? ❒ ❒ ❒ ❒

A .Lesión de los nervios laríngeo s. B .H ipotiroidism o residual. C .N eum otórax. D .H em atom a sofocante.

Conteste ver dader o o falso según cor r esponda. 13.En caso d e aden om a de p aratiroides se extirpa la glándula afectada y se realiza una biopsia incisional de o tra. V {} F {} 14.En caso de hiperplasia se extirpan totalm en te 3 paratiroides y parcialm en te la restante. V {} F {} 15.El conducto tirogloso es perm eable en el feto pero luego del nacim iento debe obliterarse. V {} F {} 16. El quiste y/o la fístula tiroglosa no tien en relación con el hueso hioides. V {} F {}

Completar . 17.La ................................ consiste en la adm inistración de drogas por vía intravenosa para el tratam iento de ciertas neoplasias. 18.La im plantación de células tum orales transportadas altejido sano por instrum en tal, com presas u otros elem entos se d enom ina ........................... neoplásica.

214719952-Broto-2-1-1.pdf

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